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Caso Clínico
Hospital Ángeles del Pedregal
Iliana González Pezzat
Residente de Tercer año
Cirugía General
Ficha de Identidad

Nombre: CIMA

Edad: 31 años

Estado Civil: Soltera

Religión: Católica

Ocupación: Chef

Fecha de ingreso: 12 de agosto 2010
Antecedentes Heredofamiliares

Padre: Cáncer de próstata

Hermanos: 1 finada a los 32 años por leucemia
linfocítica

Abuela materna: finada por cáncer de mama

Tía materna: leucemia

Abuelo paterno: finado por cáncer no determinado
Antecedentes Personales no
Patológicos

Originaria y residente de Veracruz, ver.

Hábitos higiénicos adecuados

Alimentación adecuada en cantidad y calidad.

Convivencia con animales negada

COMBE negativo

Grupo O RH positivo

Esquema de vacunación básico completo

Tabaquismo, alcoholismo y otras toxicomanías negadas
Antecedentes Personales
Patológicos

Alérgicos, traumáticos y transfusionales negados

Niega enfermedades cronicodegenerativas

Niega ingesta de medicamentos en forma diaria como aspirina y
antiinflamatorios

Quirúrgicos: Rinoplastia por sinusitis a los seis años y lipoescultura
hace dos años. Donación de médula ósea a su hermana hace dos
años.
Antecedentes Ginecoobstétricos

Menarca a los 13 años, ciclos regulares sin dismenorrea.

Fecha de última menstruación: 8 de mayo 2010

Gestas: 1 con embarazo actual de 10 semanas de gestación.

Partos: 0 Abortos:0 Cesáreas: 0

Método de planificación familiar: Ninguno
Padecimiento Actual

Lo inició nueve meses antes de su ingreso con trastornos de la
digestión caracterizados por sensación de plenitud postprandial y
dolor abdominal difuso más aparente en epigastrio y cuadrantes
derechos de tipo opresivo, punzante e intermitente. Fue manejada
con procinéticos e inhibidores de la bomba de protones. Sin
remisión de la sintomatología
Padecimiento Actual

Esta sintomatología se acompañó de dolor en región lumbar
derecha de tipo punzante, intermitente, que se irradiaba a
hipocondrio ipsilateral, que no se modificaba con la posición. En
la última semana este dolor se intensificó. No se presentó
sintomatología agregada. Por este motivo su médico tratante le
realizó ultrasonido de control prenatal.
Padecimiento Actual

US abdominal: masa en riñón derecho, que se extiende
a tejidos adyacentes con cambios en la grasa perirrenal
y probable afectación de la vena cava ipsilateral.
Embarazo
alteraciones.
de
10
semanas
de
gestación
sin
Signos Vitales

Presión arterial: 110/70mmhg

Frecuencia Cardiaca: 80ppm,

Frecuencia Respiratoria: 20rpm

Temperatura: 36.5°C.

Peso: 65Kg

Talla: 1.60

IMC: 25.2
Exploración Física

Paciente de edad aparente igual a la cronológica,
angustiada, fascies dolorosa con actitud libremente
escogida,
palidez
de
mucosas
y
tegumentos,
neurológicamente íntegra, orientada en las tres esferas,
cabeza y cuello sin alteraciones, torax simétrico
adecuados movimientos de amplexión y amplexación,
murmullo vesicular presente
Exploración Física

Abdomen globoso asimétrico con aumento de volúmen en
hipocondrio y flanco derecho con red venosa colateral congestiva.
A la palpación blando depresible, se identifica masa en región
lumbar e hipocondrio derecho de consistencia dura, dolorosa y fija
a planos profundos que llega hasta el borde de la cresta iliaca
anterosuperior ipsilateral. Giordano derecho positivo.
Exploración Física

Se palpa útero aumentado de volúmen por embarazo
de 10 semanas de gestación. Peristalsis presente sin
datos de irritación peritoneal. Extremidades con edema
++ eutróficas sin otras alteraciones.
Manejo

Se decide realizar Legrado uterino instrumentado el día
10 de agosto 2010 sin complicaciones.

la paciente presenta dolor intenso en región lumbar
derecha y hematuria.
Biometría Hemática

Hgb: 9.3g/dL

Hct: 27.6%

Plaquetas: 362.000u/L

Leucocitos: 10.4u/L (81/8)

Bandas:0

Metamielocitos, anisocitosis y microcitosis
SMA 18

Ca: 7.2mg/dL

K: 3.4mEq/L

P:3.23mg/dL

Cl: 105mEq/L

Mg: 1.8mg/dL

Alb. 2.9g/dL

Gluc: 151mg/dL

Bilirrubinas: 0.49mg/dL

BUN: 5.7mg/dL

FA: 57U/L

Urea:12.1mg/dL

TGP:30.1 U/L

TGO:76.3U/L

DHL436U/L

Cr: 0.82mg/dL
Gonadotrofina Fracción Beta

2589 mUI/mL
Tiempos de Coagulación

Tiempo de protrombina 12.2seg

INR: 1.00

Tiempo parcial de tromboplastina: 25seg

Tiempo de tromboplastina: 24.10seg
Agregometría

ADP: 59% *

Epinefrina:31% *

Colagena: 9% *

Ristocetina: 99%
Manejo

Se decide su ingreso a hospitalización el 12 de agosto 2010 donde fue
valorada por oncología quirúrgica

Paciente angustiada con palidez de tegumentos abdomen globoso a
expensas de distensión abdominal y panículo adiposo, a la palpación
bimanual con tumor en fosa renal derecha que se extiende hasta espina
iliaca anterosuperior ispilateral. Peristalsis presente, sin datos de irritación
peritoneal. Extremidades con congestión venosa y edema. Godete positivo
hasta el tercio medio.
Resonancia magnética
Datos de proceso neoplásico que afecta el
cuerpo y polo inferior del riñón derecho, con
afectación de la cápsula, la grasa perirrenal y
vena renal derecha. Con presencia de
ganglios intracavoaórtico. Estadio IIIb
Manejo

Se
solicita
Cavografía
con
arteriografía
y
embolización renal.

Se coloca catéter central subclavio derecho y
epidural para control del dolor
Cavografía

Previa asepsia y antisepsia se realiza cavografía
inferior
sin
encontrar
evidencia
de
trombo
posteriormente angiogragía bilateral encontrando el
riñón izquierdo en condiciones normales y el derecho
con presencia de masa tumoral que cuenta con
vasculatura que proviene de dos arterias una en el polo
inferior y una en el superior. Las cuales son ocluidas
con Gelfoam y coils con disminución significativa de la
vasculatura de la masa
cirugía

Exploración
retroperitoneal
con
linfadenectomía
retroperitoneal selectiva y estudio transoperatorio

Nefrectomía radical

Tiempo quirúrgico: 5hrs

Balance neutro

Sangrado cuantificado 200ml
Cirugía

Postoperatorio
inmediato:
La
paciente
presentó
hipoxemia posterior a la extubación por lo que se
decide reintubar para apoyo mecánico ventilatorio, .
SaO2: 84%

A su ingreso a UTI : Acidosis metabólica hiperclorémica
PaO2% 69 TA:90/65mmHg FC: 90ppm
T36.8°C
FR 16rpm
Laboratorios

Hgb:10.7g/dL

Hct 32.2%

PLt:362.000

Leuc: 18.3

Tiempos: En límites normales
Manejo en UTI

Intubación en modo asistocontrolado

Se extubó después de 10hrs. sin complicaciones.

Se transfundió 1 PG

Permaneció 48hrs. Se decide su egreso debido a que la
paciente se mantuvo con estabilidad hemodinámica.
Patología

Ganglio linfático retoperitoneal; 1.2x0.6x0.3cm para
estudio transoperatorio.
Patología

Producto de nefrectomía radical derecha; se incluye
riñón, grasa perirrenal, y segmento de uretero de 6cm.
Peso:740grs
al
corte
se
observa
tumoración
intracapsular de 14x10x11 de color rosado con zonas
de necrosis
Reporte de Patología

Ganglio linfático retroperitoneal sin lesión neoplásica

Carcinoma renal de tipo cromófobo masivo de 17cm de
diámetro (14x10x11 + extensión con segundo tumor de
3x2cm) en el polo inferior, intracapsular, vena renal, pelvecilla
y uretero sin alteraciones.

Grasa perirrenal sin lesión neoplásica

Tumor y corteza renal con infartos recientes secundarios a
tromboembolización.

Límites quirúrgicos libres de lesión.
Manejo hospitalización

La paciente evolucionó satisfactoriamente.

Creatinina de 1.6mg/dL el día 18 de agosto, fue
valorada por nefrología, se incrementó el aporte hídrico
y el último valor reportado fue de 0.8mg/dL.

Fue valorada por Psiquiatría y Oncología Médica

Fue dada de alta sin complicaciones
Revisión bibliográfica:
Manejo de los tumores renales
Tumores Cromófobos
Iliana González Pezzat
Residente de Tercer Año
Cirugía General
Hospital Ángeles Pedregal
Generalidades

En Europa es la neoplasia número 17 en frecuencia.

Tabaco, obesidad y dieta baja en fibra

Historia familiar de cáncer renal

LA triada clásica: dolor, masa renal y hematuria 9%

30% de los pacientes tienen metástasis durante el
diagnóstico
Critical Reviews in Oncology/Hematology 64 (2007) 247–262
Epidemiología

Pacientes de clase socioeconómica alta.

Raro antes de los 40 años y después de esa edad
es dos veces más frecuente en hombres que en
mujeres.

Sobrevida al año del 72% y a los cinco años 54%
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Etiología y Factores de Riesgo

El tabaco duplica el riesgo de cáncer renal (dosisefecto)

Obesidad

Dieta baja en verduras y alta en carnes rojas

El te negro, café y alcohol no incrementan el riesgo

Acetaminofen

Factores ambientales: Hierro, Acero e hidrocarburos
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Screening

Hasta ahora no hay estudios recomendados
para vigilancia del cáncer renal.
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Biología molecular

Patrón de herencia autosómico dominante

Translocación entre el brazo corto del cromosoma 3 y
el brazo largo del 8

Oncogen c-myc

Deleción del cromosoma 6

Pérdida de la función del gen supresor VHL
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Tipos Histológicos

Término hipernefroma; tejido adrenocortical ectópico

Epitelio tubular renal proximal

Trabecular, papilar, túbulopapilar y quístico.

Células claras 68%

Cromofóbico

Cromofílico

Células en huso

Túbulos colectores

oncocítico
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Presentación clínica

Crecimiento inadvertido

Metástasis: pulmón 75%, tejidos blandos 36%, hueso
20%, hígado 8%, piel y SNC 8%

Síntomas sistémicos: Anemia, fiebre,
hepática, hipercalcemia y policitemia

Anemia hipocrómica, hemólisis y hematuria: 29-88%

Síndrome de Staufer

Disfibrinogenemia
disfunción
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Estudios de Imagen

Ultrasonido 60-85% de sensibilidad

Pielografía intravenosa solo en tumores del urotelio

Tomografía sensibilidad del 90%: densidad heterogénea e
incrementada

Resonancia magnética??

Arteriografía: vena renal

Gamagrama Óseo
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Clasificación de Robson

I: tumor confinado al riñón

II: Se extiende a través de la cápsula renal pero sin salir
de la fascia de Gerota

IIIa: invade la vena renal o la cava inferior

IIIb: Invade nódulos linfáticos regionales

IV: metástasis locales o a distancia
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Tratamiento

Quirúrgico:

Radical quirúrgico

Nefrectomía paliativa

Resección quirúrgica de las metástasis

Inmunoterapia

Quimioterapia

Tratamiento hormonal

Agentes antiangiogénicos e inhibidores de la tirosin cinasa

Tratamiento adyuvante

Radioterapia
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Tratamiento quirúrgico

Nefrectomía radical: Riñón, glándula suprarrenal, grasa
perirrenal y linfadenectomía regional.

Adrenalectomía opcional

La linfadenectomía no ha demostrado aumentar la
sobrevida de los pacientes.

Nefrectomía paliativa

Resección de las metástasis: 25%
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Tratamiento no Quirúrgico



Inmunoterapia:

Interleucina 2

Interferón alfa
Quimioterapia

Fluoxoridina

5FU

Vinblastina
Terapia hormonal: anitestrógenos, progestágenos o
testosterona
Critical Reviews in Oncology/Hematology 64 (2007) 247–262
Actualizaciones

El tamaño del tumor no predice su comportamiento

Retrasar el tratamiento quirúrgico no mejora la
sobrevida
Actualizaciones


La sobrevida es igual en pacientes con tumores de
4-7cm haciendo nefrectomia parcial o total
Se recomienda la nefrectomía parcial en pacientes
con tumores mayores a los 7cm
Actualizaciones

Las complicaciones son similares en
procedimientos abiertos y en laparoscópicos
Actualizaciones

Gac Méd Méx Vol.138 No. 5, 2002
Carcinoma renal de células cromófobas. Un
estudio clínico patológico de 36 casos

En México el tumor de celulas cromófobas
representa el 14% de todos los tumores
primarios de riñón.

Se relaciona con mejor pronóstico
Tumores cromófobos

Es una entidad rara, más frecuente en mujeres

Tumor derivado de las células del túbulo renal
distal

Pronóstico favorable

5% de las masas renales primarias

Diagnóstico diferencial con el Oncocitoma

Sexta década de la vida
Actas Urol Esp. 2008;32(6):662-665
Tumores cromófobos

Mejor pronóstico

Diagnostico diferencial con el Oncocitoma

Células intercaladas de la corteza renal

Asintomáticos:58%,
masa
palpable:30%,
hematuria:19%

Hipervascularidad
Diagnostic Surgical PAthology VoI II Darryl Carter pp1760-1765
Histología

Citoplasmas grandes

Núcleos
binucleados
hipercromáticos

Bien delimitados

No encapsulados

Color beige pálidos

Necrosis
Arch. Esp. Urol., 59, 2 (209-214), 2006
Histología

Patrón de crecimiento sólido

Septos fibrovasculares

Citoplasma perinuclear

Necrosis y clacificaciones

Citoplasma eosinofílico

Núcleo hipercromático

Inmunohistoquímica: EMA, CAM 5.2, AE1, CK7, c-kit.
Diagnostic Surgical PAthology VoI II Darryl Carter pp1760-1765
Tratamiento

El tratamiento de elección es la nefrectomía radical

La mayoría de estos tumores se detecta en etapas
tempranas

Las metástasis son raras

La quimioterapia sistémica no ha demostrado mejoría
en la sobrevida
Chinese Medical Journal 2009;122(15):1826-1830