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Tema 11 - Terapias de Tercera
Generación
Fundamentos y principios básicos
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Las TTG fundamentan su actuación en un paradigma
contextual que explica el comportamiento humano (normal o
anormal) en términos interactivos, funcionales y contextuales.
El trastorno no se encuentra dentro de la persona, sino que es
la persona la que se encuentra en unas circunstancias o
situación problemática.
Los trastornos psicológicos son posibilidades del ser humano,
en tanto que no existe un déficit en el individuo que sea la
causa de su trastorno, sino los problemas derivados de la
interacción con el contexto actual, a partir del contexto
histórico
La diferencia en relación a las dos generaciones anteriores de
terapias cognitivo-conductuales es que las dos generaciones
anteriores adoptan un modelo de déficit, un modelo de salud
mental internalista y mecanicista, con elaboración de
protocolos de tratamiento altamente estructurados para
intervenir sobre los elementos dañados que hay en los
diferentes trastornos.
La tercera generación de la terapia de conducta se muestra
particularmente sensible el contexto y las funciones del evento
psicológico y no tanto a su forma.
Los dos grandes principios de las TTG
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Aceptación El abandono de la búsqueda
permanente del bienestar y por tanto la
aceptación de los síntomas y el malestar
como experiencia vital normal
Activación Si la atención, los recursos de la
persona ya no se dirigen hacia la evitación de
los síntomas, es posible promover un cambio
conductual hacia persecución de objetivos
valiosos en la vida. La eficacia no se mide por
la cantidad de síntomas eliminados, sino por
los logros personales del paciente partir la
clarificación de los valores
El contextualismo funcional.
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Utiliza como metáfora raíz (concepción del mundo y acercamiento a la
realidad) el acto-en-el-contexto.
Es sensible al papel del contexto para la comprensión y análisis de la
naturaleza y función de un evento.
Utiliza el pragmatismo como criterio de verdad de la ciencia, es decir, la
utilidad que tiene un explicación para influir en el comportamiento objeto del
análisis.
Especifica los objetivos científicos los cuales son aplicados bajo el criterio de
verdad pragmática.
Las acciones son históricas y contextuales, por lo que han de contemplarse
dentro del entorno en que se producen.
El contextualismo funcional recupera el interés por el análisis funcional,
teniendo en cuenta la conducta verbal.
Ningún pensamiento, sentimiento o recuerdo es inherentemente problemático,
patológico o disfuncional, sino que dependerá de su función en el contexto
Se intenta comprender para qué le sirve al sujeto una determinada forma de
comportarse, por qué necesita comportarse así y que gana o pierde a corto y
a largo plazo
Cuando un contexto incluye la fusión cognitiva y la evitación experiencial, los
pensamientos, sentimientos y recuerdos, suelen funcionar de forma dañina,
sin embargo, en un contexto de defusión y aceptación, los mismos
pensamientos, sentimientos o recuerdos tienen menor impacto, pueden seguir
siendo dolorosos pero no interfieren en el desarrollo de una vida valiosa
TERAPIA DE ACEPTACIÓN Y COMPROMISO.
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Es una forma de psicoterapia basada en la
Teoría de los Marcos Relacionales, la cual
considera las cogniciones como conductas y,
sujetas a las mismas leyes que cualquier otro
comportamiento.
La ACT se estructura en torno a dos
conceptos centrales:
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Evitación experiencial: da cuenta del
mantenimiento de los trastornos.
Valores personales: considerados como guías de
actuación para caminar en la dirección de la
realización personal.
Premisas de la ACT
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El problema del cliente no es tener pensamientos o sentimientos que
se valoran negativamente, sino el modo en que la persona reacciona
ante ellos.
Se considera el malestar psicológico como parte de la vida, por lo que
tener una actitud de evitación experiencial es una elección restrictiva
que puede resultar destructiva.
La salud psicológica se entiende como el desarrollo y mantenimiento
de patrones de comportamiento valiosos en las diferentes áreas
importantes de la vida de una persona.
Los pacientes pretenden que la terapia les ayude a resolver sus
problemas dentro de la dirección infructuosa que ellos han intentado,
será necesario enseñarles que ese camino es inútil e improductivo y
será preciso cambiar de planes.
Los problemas psicológicos vienen dados por el control que adquieren
los contenidos perturbadores sobre la conducta, dirigiendo las
elecciones de la persona quien relega a un segundo plano sus valores
fundamentales.
Define el rol de terapeuta como la persona que acompaña, ayuda y
cuida al paciente en su camino personal hacia la realización de su
vida.
Marco teórico y conceptual de ACT.
Teoría de los marcos relacionales
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La TMR es un enfoque conceptual de clara vocación pragmática que trata de
dar cuenta de las conductas humanas complejas,
Se centra en la conducta verbal, específicamente focaliza su interés en el
fenómeno de las relaciones de estímulo derivadas, para explicar la conducta
gobernada por reglas.
El aprendizaje relacional es el punto clave de la conducta verbal, pues
responder de forma relacional es responder a un estímulo en términos de otro.
El punto básico es tener en cuenta que los humanos tenemos especial facilidad
para relacionar eventos de forma arbitraria
La teoría de los Marcos relacionales señala tres tipos de relaciones que se
establecen entre los estímulos, entre otras,
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Relaciones de vínculos mutuos,
Relaciones de vínculo combinatorio,
Transformación o transferencia de funciones. Las funciones adquiridas por un
estímulo se puede transferir a otro estímulo con el que se mantenga algún tipo de
relación
En resumen, los pensamientos pueden tomar la función del estímulo o la
situación que representan, generando en la persona una reacción similar ante
lo que piensa como si fuera real. Esto se llama literalización del lenguaje. La
desliteralización tiene como objetivo minimizar el valor de las palabras, reducir
la fijación entre palabras y función, situándolas en lo que son y, por tanto,
desmantelando su poder funcional
Conceptos principales de ACT
La evitación experiencial.
 En la ACT la conducta no se califica de patológica ya que se entiende
como producto de la historia de contingencias que se despliega ante
las variables contextuales actuales.
 La concepción de la psicopatología se basa en el trastorno por
evitación experiencial, que se define por la ineficacia de la conducta
de evitación para conseguir bienestar, no sirviendo la conducta a otra
función que la perpetuación y agravamiento del malestar o problemas
existentes.
 La evitación experiencial consiste en evitar el sufrimiento a toda
costa, tratando de controlar aquello que lo genera.
 En coherencia con la perspectiva contextual, la evitación experiencial
sólo será patológica cuando acabe limitando lo que la persona quiere
hacer con su vida, y no lo será si no produce un desajuste entre lo
que un hace y a lo que aspira de acuerdo con sus valores.
Los valores personales.
 Son reforzadores establecidos vía verbal que tienen que ver con
aquello a lo que las personas dan más importancia en su vida.
 Los valores están constituidos a través del comportamiento verbal
relacional y simbólico.
Estructura de ACT
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Se formula el caso mediante el análisis funcional,
determinando cuáles son los valores del paciente y
su compromiso con ellos y a partir de ahí se fijan los
objetivos terapéuticos.
El objetivo general de ACT será producir una mayor
flexibilidad psicológica en situaciones donde la
evitación experiencial prevalece y no permite a la
persona vivir con plenitud.
La flexibilidad psicológica es la habilidad para
contactar con el momento presente para cambiar o
persistir en lo que se está haciendo, pero siempre
encaminado a los valores deseados.
La ACT No tiene una forma de proceder estructurada,
si no flexible y adaptada a cada caso y momento
Procesos centrales que se movilizan y abordan
durante la intervención con ACT
Desesperanza creativa.
 Se trata de que el paciente tome conciencia acerca de la inutilidad de sus
estrategias de solución de problemas y que son parte intrínseca del problema.
 Posibilita que genere creativamente otras alternativas más beneficiosas para
llevar a cabo una vida gratificante.
 El paciente tiene que tener claro que es la estrategia la que no tiene remedio,
no que sea él el que no tiene remedio.
 Una de las metáforas que comúnmente se utiliza para este fin es la metáfora
de las arenas movedizas.
Orientación hacia valores.
 Ayudar a clarificar las metas que el paciente tiene en la vida en términos de
valores
 Alterar las relaciones entre sentir-pensar-actuar que le alejan de lo que quiere
en su vida.
 Se pide al paciente que indique qué terrenos le son valiosos y qué dirección y
camino cree que serían los adecuados para llegar a ellos. Los valores sirven
como direcciones para la propia conducta.
 Luego se le pide que especifique qué razones dirigen sus acciones y que tome
conciencia de hasta qué punto están generando o no un coste personal a largo
plazo.
 Una estrategia para clarificar los valores es pedir que escriba un elogio breve
sobre sí mismo basado en lo que le gustaría ser recordado.
Procesos centrales que se movilizan y abordan
durante la intervención con ACT
Abordar que el control es el problema.
 Se intenta demostrar al paciente que sus intentos de control
son el propio problema y ayudarle a que se dé cuenta de lo
inútil que resultan sus estrategias de control.
La aceptación.
 Consiste en abrirse a la experiencia de los pensamientos,
sentimientos, emociones y sensaciones sin hacer nada para que
desaparezcan.
Defusión cognitiva.
 Se trata de hacer un cambio en el uso normal del lenguaje y las
cogniciones de tal manera que el proceso de pensamiento se
hace más evidente y las funciones de los productos de
pensamiento se amplían. Se anima a ver los pensamientos
como pensamientos, las emociones como emociones y los
recuerdos como recuerdos, pero ellos son eventos mentales
que van y vienen. Un ejercicio que se utiliza en este proceso es
el de ver las nubes que pasan.
Procesos centrales que se movilizan y abordan
durante la intervención con ACT
El yo como contexto.
 Se trata de que la persona busque su sentido de
identidad personal más allá de sus pensamientos y
sentimientos. La persona es algo más de lo que
piensa y siente. Una metáfora que se suele usar es la
de la casa y los muebles.
La acción comprometida.
 Implica definir metas con aceptación y a pesar de los
obstáculos que puedan ocurrir en el camino. La
acción comprometida es un patrón de
comportamiento constructivo regulado por los
valores y se mantiene por sus consecuencias en
correspondencia con los valores.
Recursos clínicos en ACT
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Metáforas: las mejores metáforas son las que cumplen los
siguientes criterios:
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Contienen elementos que han partido de los pacientes.
Poseen propiedades no arbitrarias, relacionadas con leyes físicas
(e.j. limpiar un vaso sucio).
Tienen algo en común al problema del paciente.
El paciente tiene experiencia directa con sus contenidos, o con algo
similar.
Ejercicios de exposición: exposición a los sentimientos y
pensamientos más dolorosos y las situaciones más
desagradables.
Mindfulness: con esto se intenta conseguir la defusión y
aceptación.
El terapeuta debe ser un agente activo del contexto del
paciente, que debe aplicarse los principios de ACT en su
proceso de desarrollo personal. Para aclarar al paciente cual va
a ser la ayuda del terapeuta se suele emplear la metáfora de
las dos montañas.
LA TERAPIA DIALÉCTICA CONDUCTUAL
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Surge de la necesidad de elaborar un tratamiento eficaz de la conducta
parasuicida en individuos con trastorno límite de personalidad.
Recoge en su proceder elementos de la terapia cognitivo conductual
tradicional, pero posee aspectos diferenciadores en relación a ella, estos
aspectos son:
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Se basa en una perspectiva dialéctica que tiene como características:
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La importancia que se da a la aceptación y a la validación de la conducta tal como se
presenta en el momento presente.
La importancia de trabajar con las conductas que interfieren en la terapia.
La consideración de la relación terapéutica como parte esencial del tratamiento.
La consideración de la acción en función de los procesos dialécticos.
La interrelación que se da en la realidad (entendida como una totalidad).
La oposición de fuerzas de distinto signo (tesis y antítesis) de cuya síntesis surge un
nuevo grupo de fuerzas.
El cambio o proceso (más que el contenido o la estructura), como naturaleza
fundamental de la realidad.
El principio dialéctico fundamental de la TDC es el que se establece entre
cambio y aceptación.
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La necesidad de aceptarse a si mismo y la necesidad de cambiar.
La tensión entre obtener lo que necesita y perder el apoyo si se hace más
competente.
La confirmación de los puntos de vista del cliente sobre sus dificultades y ver que
necesita aprender las habilidades que le alivian el sufrimiento.
Fundamentos teóricos de la TDC
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Se apoya en la perspectiva dialéctica y en la teoría biosocial del
TLP
El principal trastorno del TLP es la desregulación emocional,
producida por una extrema vulnerabilidad emocional y un
contexto invalidante.
Vulnerabilidad emocional: alta sensibilidad y labilidad ante
estímulos negativos, manifestando una reactividad de gran
intensidad, con fácil activación de emociones intensas en
situaciones en las que no es esperable que aparezcan, y una
recuperación muy lenta de la calma. Este proceso de
sufrimiento se experimenta como insoportable y aparece la
necesidad de aliviarlo de forma urgente y perentoria.
Contexto invalidante: en estos contextos se responde a la
comunicación de preferencias, pensamientos y emociones con
respuestas disonantes. Contribuye a la desregulación emocional
porque fracasa a la hora de enseñar a poner nombre a estados
emocionales y a modular la activación, tolerar el malestar y
confiar en sus propias respuestas emocionales como
interpretaciones válidas de los eventos.
Fundamentos teóricos de la TDC
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La interacción de la vulnerabilidad emocional y contexto
invalidante daría lugar a un déficit en la habilidad para regular
las respuestas emocionales caracterizado por:
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Dificultades para inhibir conductas poco eficaces que aparecen en
respuesta a emociones negativas.
Dificultades para aquietar la activación fisiológica resultante de una
fuerte emoción.
Dificultades para concentrarse en presencia de una fuerte emoción.
Las conductas explosivas (ej: parasuicida) son entendidas
como intentos de aliviar el malestar producido por la intensidad
y duración de las emociones negativas. Estas conductas tienen
como función proporcionar una reducción de la ansiedad y
otros estados emocionales negativos.
Como consecuencia directa de la dificultad en regular las
emociones se produce una marcada interferencia en las
relaciones sociales, originando relaciones caóticas, basadas en
la impulsividad y los estallidos de emociones negativas
extremas que impiden la creación y el mantenimiento de
relaciones estables.
Estructura y procedimiento de intervención de
TCD
Fase de pretratamiento: los objetivos de esta fase son:
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La orientación del paciente hacia la terapia
El establecimiento de la relación terapéutica.
Fijar las metas y los compromisos básicos, explicitando las reglas
de funcionamiento del programa para desentrañar cualquier idea
errónea y para obtener su aprobación y firma del contrato de
terapéutico.
Fase de tratamiento, se desarrolla en dos formatos:
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Formato grupal: con estructura claramente establecida con
sesiones de dos horas y media de duración, una vez por semana,
durante al menos un año. Grupos: 6-8 pacientes y 2 terapeutas.
Se enseñan y entrenan habilidades básicas.
Formato individual: una hora de duración, una vez por semana. Se
trabaja la motivación y se promueve la generalización de
habilidades a situaciones de la vida de paciente. Se tratan también
los posibles problemas de estrés postraumático.
Fase de postratamiento: incluye grupos de autoayuda para
reducir la probabilidad de crisis. Se trabaja el establecimiento y
consecución de objetivos vitales y el mantenimiento de los
logros obtenidos y la prevención de recaídas.
Habilidades que se entrenan en TDC
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Habilidades de atención plena o midfulness
Habilidades de tolerancia del malestar: las personas
que padecen TLP suelen utilizar como estrategias de
evitación del malestar la autolesión, el consumo de
drogas… que se refuerzan negativamente
Habilidades de regulación emocional:
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Identificar y etiquetar las emociones
Identificar obstáculos para el cambio emocional,
aprendiendo a realizar análisis funcionales de las
contingencias que refuerzan las emociones desadaptativas.
Reducir la vulnerabilidad emocional: mediante el cambio de
hábitos disfuncionales.
Incrementar la ocurrencia de acontecimientos emocionales
positivos:
Habilidades de eficacia interpersonal
Procedimientos de mindfulness utilizados en TDC
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Habilidades qué: experimentar los eventos vitales sin conciencia es
una característica de las conductas impulsivas y dependientes
características del TLP, para modificarlo se proponen las siguientes
habilidades:
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Observar: atender a los hechos, emociones, etc sin intentar cambiarlos.
Describir: describir los hechos y las respuestas personales con palabras,
para que la persona aprenda a no tomar las emociones y pensamientos de
manera literal. (experimentar miedo no tiene porque ser causa de
amenaza).
Participar: meterse de lleno en una actividad, identificarse con ella y
activar una conducta espontánea y fluida.
Habilidades cómo: detallar como se atiende, describe y se participa,
sin juzgar, adoptando una postura centrada en una sola cosa en cada
momento y con efectividad.
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No juzgar: estas personas tienden a juzgar de manera exagerada, se
trataría de considerar sin evaluar las consecuencias de la conducta y de los
acontecimientos.
Centrarse en una sola cosa: centrarse en la actividad que se está llevando
a cabo en cada momento, sin dividir la atención entre varias actividades o
entre la actividad actual y otros pensamientos. Se tratarñia de no
distraerse en preocupaciones del pasado o del futuro.
Efectividad: reducir la tendencia a estar preocupados por lo que está bien,
y hacer lo necesario en cada situación.