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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL
“LISANDRO ALVARADO”
CENTRO CARDIOVASCULAR CENTROOCIDENTAL
ASCARDIO
GRUPO 4
Dr. Jose Alejandro Peña Diaz (R3)
Dr. Miguel Hidalgo (R2 – Relator)
Dra. Marta Guevara (R1)
Dra. Ivette D´amelio (R1)
FEBRERO 2017
ENERO 2016
INTRODUCCION
Los programas de rehabilitación cardíovascular (RC) son
reconocidos como parte fundamental de la atención integral de
los pacientes con cardiopatía coronaria
Recomendación
Clase I
Las directrices internacionales recomiendan la provisión de
rehabilitación integral que incluye la educación, aporte
psicológico centrado en la salud, cambio de estilo de vida,
modificación del factor de riesgo y el bienestar psicosocial
INTRODUCCION
Primeras revisiones sistemáticas y metanálisis de RC
Inquietudes sobre la aplicabilidad de sus resultados a la
planificación de políticas y la prestación de servicios de RC
 Reducción de 20% a 25% en la mortalidad por
todas las causas y cardiovascular (CV)
 Base de datos 22 ensayos controlados aleatorios
(ECA)
 Más de 4.300 pacientes.
INTRODUCCION
Primeras revisiones sistemáticas y metanálisis de RC
INQUIETUDES
Los grandes avances en el manejo médico de la EC pueden haber llevado
a una reducción en el efecto incremental sobre la mortalidad de la RC
basada en el ejercicio en comparación con el cuidado habitual solo
o Inclusión de ECA pequeños y de mala calidad
o Reclutamiento casi exclusivo de hombres de bajo riesgo,
de edad media, de infarto de miocardio
Sobrestimación de los beneficios de la RC y asi
reduce la generalización de sus hallazgos a la
población más amplia de pacientes con EC
INTRODUCCION
OBJETIVO.
Actualizar sistemáticamente los metanálisis existentes
para reevaluar los efectos de la RC basada en el ejercicio
en pacientes con cardiopatía coronaria en términos de
mortalidad, morbilidad, calidad de vida relacionada con
la salud (CVRS) y costo-efectividad.
METODOS
Se realizo e informo esta revisión sistemática de
acuerdo con la declaración PRISMA y el Manual
Cochrane para Revisiones Intervencionales.
El protocolo se publicó en la Base de Datos Cochrane de
Revisiones Sistemáticas
METODOS
BUSQUEDA DE DATOS Y FUENTES.
Se actualizaron los términos de búsqueda de la revisión Cochrane de 2011
CENTRAL (Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados)
DARE (Base de Datos de Resúmenes de Revisiones de Efectos)
HTA (Health Technology Assessment)
MEDLINE y Medline en Proceso (Ovid)
(1970 a junio de 2014)
EMBASE (Ovid)
CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) Plus
(EBSCO)
Bibliografías de revisiones sistemáticas y
Ejercicio
registros
de
ensayos
(la
Plataforma
Terapia
de
ejercicios
Internacional de Registro de Ensayos Clínicos
de laRehabilitación
Organización Mundial de la Salud (OMS)
Infarto de miocardio
y Clinicaltrials.gov).
Enfermedad coronaria.
No limitacion de idioma
METODOS
SELECCIÓN DEL ESTUDIO.
Ensayos controlados aleatorios que compararon la RC basada en el ejercicio con
un control y tuvieron un período de seguimiento de al menos 6 meses.
Criteriosnecesarios
de Inclusión
de
Pacientes
Estudios
para
informar
uno
o más de los siguientes resultados
RC BASADA EN EL
EJERCICIO.
DEFINICIÓN
Dos revisores
(L.A. y R.S.T.)
evaluaron
de forma independiente todos los títulos /
Mortalidad
total
oo CV
Intervención
supervisada
nocualquier
supervisada edad
para pacientes
Ambos
Sexos,
IMhospitalizados,
resúmenes identificados para posible inclusión, concon
cualquier
desacuerdo
ambulatorios, comunitarios o domiciliarios que incluía algún tipo de
resuelto por la discusión.
entrenamiento
o además de intervenciones psicosociales y / o
IM físico,
mortalyaosea
no solo
mortal
educativas.
Revascularizados (Qx o ICP)
En caso necesario, los estudios se tradujeron al inglés.
Revascularizaciones (CABG o PCI);
COMPARADOR
Angina de pecho
Hospitalizaciones
Podría incluir atención médica estándar e
intervenciones psicosociales y / o educativas,
Calidad
de
vida relacionada
a salud
EAC
definida
por angiografia
pero no
cualquier entrenamiento
estructurado
Costos y costo efectividad
METODOS
EXTRACCIÓN Y GESTIÓN DE DATOS.
REVISORES
L.A. y R.S.T
(L.A.)
o Extrajo el estudio y las
características del paciente
o Detalles de la intervención y el
comparador
o Datos de los resultados de los
estudios incluidos usando un
formulario estandarizado de
recolección de datos
(R.S.T.)
o Comprobó su exactitud
o Los desacuerdos se
resolvieron por consenso.
Las publicaciones duplicadas del
mismo estudio se evaluaron para
obtener datos adicionales y se
estableció contacto con los
autores, cuando fue necesario,
para proporcionar información
adicional
METODOS
METODOS
EVALUACIÓN DEL RIESGO DE SESGO Y CALIDAD GENERAL DE EVIDENCIA.
El riesgo de sesgo se evaluó utilizando el riesgo central de la
Colaboración Cochrane.
Se evaluaron otros 3 puntos que se
consideraron relevantes para esta revisión
o Si los grupos de estudio estaban equilibrados al inicio
o Si ambos grupos recibieron atención comparable (aparte
del componente de ejercicio de la intervención)
o Si se realizó un análisis por intención de tratar
METODOS
EVALUACIÓN DEL RIESGO DE SESGO Y CALIDAD GENERAL DE EVIDENCIA.
GRADEpro [computer program]. Version 3.2 for Windows.
Para evaluar calidad global de la evidencia para cada resultado
recopilado en base a los siguientes factores:
o Evidencia indirecta
o Heterogeneidad inexplicada
o Sesgo de publicación
o Riesgo de sesgo debido a limitaciones del diseño del estudio
o Imprecisión de los resultados
METODOS
SÍNTESIS Y ANÁLISIS DE DATOS.
Los resultados dicotómicos se expresaron como riesgos relativos (RR)
con intervalos de confianza del 95% (IC).
El metaanálisis de cada resultado se estratificó según la duración del
seguimiento del estudio
o 6 a 12 meses [a corto plazo]
o 13
36 meses [medio
plazo]
Las puntuaciones de CVRS
se aexpresaron
como diferencias
de
medias.
o > 36 meses [a largo plazo].
Utilizando
el seguimiento
máslos
largo,
se estratifico
metanálisis
La heterogeneidad
entre
estudios
se exploró
cualitativapara
y
explorar
la heterogeneidad
y examinar
posibles
modificadores
cuantitativamente
(utilizando
la prueba
de chi-cuadrado
y eldel
I2).
efectoestadístico
del tratamiento
Los datos de cada estudio se agruparon utilizando un modelo
conservador de efectos aleatorios meta-análisis.
METODOS
SÍNTESIS Y ANÁLISIS DE DATOS.
Se probaron 9 hipótesis a priori de que puede haber diferencias en el efecto de
la RC basada en el ejercicio en los resultados del seguimiento más largo en los
siguientes subgrupos
Mezcla de casos CHD (ensayos MI-sólo frente a otros ensayos)
Tamaño de la muestra
Tipo de RC (RC solo de ejercicio versus RC global)
Ajuste (CR basado en el hogar o en el centro)
N° de semanas
x Promedio de sesiones/semana x
Dosis de
deentrenamiento
la intervenciónfísico
de ejercicio
Duración promedio
de lasesgo
sesión en min (>1,000 U vs. <1,000 U)
Riesgo de
Período de seguimiento
Ubicación del estudio (continente).
Año de publicación
METODOS
SÍNTESIS Y ANÁLISIS DE DATOS.
Prueba de Egger
Diagrama de embudo
Examinar el sesgo
de estudio pequeño
Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando Review
Manager 5.3 Software y STATA versión 13.0 (StataCorp, College
Station, Texas)
RESULTADOS
34
29
n: 14.486
<15%
24
38
1
RESULTADOS
RESULTADOS
NNT: 15
NNT: 37 (22 – 140)
NNT: 17 (11 – 36)
R
E
S
U
L
T
A
D
O
S
RESULTADOS
R
E
S
U
L
T
A
D
O
S
No hubo evidencia de diferencias en
los efectos del RC versus el
tratamiento de control a través de
los resultados de mortalidad y
morbilidad en cualquier paciente,
intervención o características del
estudio
R
E
S
U
L
T
A
D
O
S
DISCUSION
El estudio muestra una reducción de la mortalidad CV combinada (10,4%
a 7,6%, número necesario para tratar: 37) y la hospitalización (30,7% a
26,1%, número necesario para tratar: 22)
No hubo diferencia entre grupos en la mortalidad total o el riesgo
de IM mortal o no fatal, CABG o PCI
Los efectos de los resultados fueron consistentes en todos los ECA,
independientemente de la combinación de casos de pacientes
DISCUSION
Hubo pruebas de niveles más altos de CVRS después de la RC
basada en el ejercicio en comparación con los sujetos control, y
también que la RC basada en el ejercicio puede ser un uso
rentable de los recursos de atención de salud
En contraste con los metanálisis anteriores, no se observó una
reducción estadísticamente significativa en la mortalidad por
todas las causas con el ejercicio basado en RC.
LIMITACIONES DEL ESTUDIO
El nivel generalmente bajo de presentación de informes en los ECA
incluidos dificultaba la evaluación de su calidad metodológica y, por tanto,
juzgaba su riesgo de sesgo
Los hallazgos del metanálisis fueron consistentes cuando se limitaron a
estudios con un menor riesgo de sesgo. Sin embargo, la escasez general de
los informes nos llevó a rebajar la calidad GRADE de la evidencia para los
resultados a baja o moderada
Se reconoce que el seguimiento mediano de los resultados de 12 meses es
limitado cuando se evalúa el efecto sobre las medidas de resultado de
mortalidad y morbilidad
LIMITACIONES DEL ESTUDIO
La asimetría del diagrama de embudo para el riesgo de infarto de
miocardio y admisión hospitalaria es indicativo de posible sesgo de
publicación
Los ECA incluidos no informaron de manera consistente todos los
resultados relevantes para esta revisión
La minoría de los ensayos informó causas no CV de muerte. Sólo estudios
más recientes han comenzado a informar de forma consistente los datos
sobre las hospitalizaciones, pero a menudo aún no diferencian entre las
admisiones nuevas y recurrentes, mientras que la CVRS y los datos sobre
los costos todavía se recogen con poca frecuencia.
LIMITACIONES DEL ESTUDIO
Por último, se buscó clasificar los diagnósticos de los participantes del
estudio de acuerdo con un marco más detallado sobre la base de la
clasificación de EAC de Braunwald para estudiar si el efecto de la RC
basada en el ejercicio difiere según la presentación, sin embargoLa
información limitada de los criterios de inclusión y exclusión y las
características de los participantes nos impidieron aplicar esta
categorización.
CONCLUSION DEL ESTUDIO
Entre los pacientes con cardiopatía coronaria
establecida, la provisión de RC basada en ejercicios
proporciona importantes beneficios para la salud que
incluyen la reducción de la mortalidad por CV, la
hospitalización y mejoras en la CVRS. Sobre la base de
un metaanálisis de ECA, estos resultados respaldan la
recomendación de Clase I de las actuales guías clínicas
internacionales de que la RC debe ofrecerse a los
pacientes con EC.
CONCLUSION DEL GRUPO
Es clara la indicacion del programa de rehabilitacion
cardiovascular en pacientes post IM, sin embargo, se deben
realizar estudios que incluyan pacientes que sean
estratificados según su riesgo (bajo, moderado y alto), con
comorbilidades asociadas, asi como incluir pacientes del
sexo femenino de forma representativa.
LISTA DE COTEJO - METAANALISIS
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