Download Presentación de PowerPoint
Document related concepts
no text concepts found
Transcript
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” CENTRO CARDIOVASCULAR CENTROOCIDENTAL ASCARDIO GRUPO 4 Dr. Jose Alejandro Peña Diaz (R3) Dr. Miguel Hidalgo (R2 – Relator) Dra. Marta Guevara (R1) Dra. Ivette D´amelio (R1) FEBRERO 2017 ENERO 2016 INTRODUCCION Los programas de rehabilitación cardíovascular (RC) son reconocidos como parte fundamental de la atención integral de los pacientes con cardiopatía coronaria Recomendación Clase I Las directrices internacionales recomiendan la provisión de rehabilitación integral que incluye la educación, aporte psicológico centrado en la salud, cambio de estilo de vida, modificación del factor de riesgo y el bienestar psicosocial INTRODUCCION Primeras revisiones sistemáticas y metanálisis de RC Inquietudes sobre la aplicabilidad de sus resultados a la planificación de políticas y la prestación de servicios de RC Reducción de 20% a 25% en la mortalidad por todas las causas y cardiovascular (CV) Base de datos 22 ensayos controlados aleatorios (ECA) Más de 4.300 pacientes. INTRODUCCION Primeras revisiones sistemáticas y metanálisis de RC INQUIETUDES Los grandes avances en el manejo médico de la EC pueden haber llevado a una reducción en el efecto incremental sobre la mortalidad de la RC basada en el ejercicio en comparación con el cuidado habitual solo o Inclusión de ECA pequeños y de mala calidad o Reclutamiento casi exclusivo de hombres de bajo riesgo, de edad media, de infarto de miocardio Sobrestimación de los beneficios de la RC y asi reduce la generalización de sus hallazgos a la población más amplia de pacientes con EC INTRODUCCION OBJETIVO. Actualizar sistemáticamente los metanálisis existentes para reevaluar los efectos de la RC basada en el ejercicio en pacientes con cardiopatía coronaria en términos de mortalidad, morbilidad, calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) y costo-efectividad. METODOS Se realizo e informo esta revisión sistemática de acuerdo con la declaración PRISMA y el Manual Cochrane para Revisiones Intervencionales. El protocolo se publicó en la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas METODOS BUSQUEDA DE DATOS Y FUENTES. Se actualizaron los términos de búsqueda de la revisión Cochrane de 2011 CENTRAL (Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados) DARE (Base de Datos de Resúmenes de Revisiones de Efectos) HTA (Health Technology Assessment) MEDLINE y Medline en Proceso (Ovid) (1970 a junio de 2014) EMBASE (Ovid) CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) Plus (EBSCO) Bibliografías de revisiones sistemáticas y Ejercicio registros de ensayos (la Plataforma Terapia de ejercicios Internacional de Registro de Ensayos Clínicos de laRehabilitación Organización Mundial de la Salud (OMS) Infarto de miocardio y Clinicaltrials.gov). Enfermedad coronaria. No limitacion de idioma METODOS SELECCIÓN DEL ESTUDIO. Ensayos controlados aleatorios que compararon la RC basada en el ejercicio con un control y tuvieron un período de seguimiento de al menos 6 meses. Criteriosnecesarios de Inclusión de Pacientes Estudios para informar uno o más de los siguientes resultados RC BASADA EN EL EJERCICIO. DEFINICIÓN Dos revisores (L.A. y R.S.T.) evaluaron de forma independiente todos los títulos / Mortalidad total oo CV Intervención supervisada nocualquier supervisada edad para pacientes Ambos Sexos, IMhospitalizados, resúmenes identificados para posible inclusión, concon cualquier desacuerdo ambulatorios, comunitarios o domiciliarios que incluía algún tipo de resuelto por la discusión. entrenamiento o además de intervenciones psicosociales y / o IM físico, mortalyaosea no solo mortal educativas. Revascularizados (Qx o ICP) En caso necesario, los estudios se tradujeron al inglés. Revascularizaciones (CABG o PCI); COMPARADOR Angina de pecho Hospitalizaciones Podría incluir atención médica estándar e intervenciones psicosociales y / o educativas, Calidad de vida relacionada a salud EAC definida por angiografia pero no cualquier entrenamiento estructurado Costos y costo efectividad METODOS EXTRACCIÓN Y GESTIÓN DE DATOS. REVISORES L.A. y R.S.T (L.A.) o Extrajo el estudio y las características del paciente o Detalles de la intervención y el comparador o Datos de los resultados de los estudios incluidos usando un formulario estandarizado de recolección de datos (R.S.T.) o Comprobó su exactitud o Los desacuerdos se resolvieron por consenso. Las publicaciones duplicadas del mismo estudio se evaluaron para obtener datos adicionales y se estableció contacto con los autores, cuando fue necesario, para proporcionar información adicional METODOS METODOS EVALUACIÓN DEL RIESGO DE SESGO Y CALIDAD GENERAL DE EVIDENCIA. El riesgo de sesgo se evaluó utilizando el riesgo central de la Colaboración Cochrane. Se evaluaron otros 3 puntos que se consideraron relevantes para esta revisión o Si los grupos de estudio estaban equilibrados al inicio o Si ambos grupos recibieron atención comparable (aparte del componente de ejercicio de la intervención) o Si se realizó un análisis por intención de tratar METODOS EVALUACIÓN DEL RIESGO DE SESGO Y CALIDAD GENERAL DE EVIDENCIA. GRADEpro [computer program]. Version 3.2 for Windows. Para evaluar calidad global de la evidencia para cada resultado recopilado en base a los siguientes factores: o Evidencia indirecta o Heterogeneidad inexplicada o Sesgo de publicación o Riesgo de sesgo debido a limitaciones del diseño del estudio o Imprecisión de los resultados METODOS SÍNTESIS Y ANÁLISIS DE DATOS. Los resultados dicotómicos se expresaron como riesgos relativos (RR) con intervalos de confianza del 95% (IC). El metaanálisis de cada resultado se estratificó según la duración del seguimiento del estudio o 6 a 12 meses [a corto plazo] o 13 36 meses [medio plazo] Las puntuaciones de CVRS se aexpresaron como diferencias de medias. o > 36 meses [a largo plazo]. Utilizando el seguimiento máslos largo, se estratifico metanálisis La heterogeneidad entre estudios se exploró cualitativapara y explorar la heterogeneidad y examinar posibles modificadores cuantitativamente (utilizando la prueba de chi-cuadrado y eldel I2). efectoestadístico del tratamiento Los datos de cada estudio se agruparon utilizando un modelo conservador de efectos aleatorios meta-análisis. METODOS SÍNTESIS Y ANÁLISIS DE DATOS. Se probaron 9 hipótesis a priori de que puede haber diferencias en el efecto de la RC basada en el ejercicio en los resultados del seguimiento más largo en los siguientes subgrupos Mezcla de casos CHD (ensayos MI-sólo frente a otros ensayos) Tamaño de la muestra Tipo de RC (RC solo de ejercicio versus RC global) Ajuste (CR basado en el hogar o en el centro) N° de semanas x Promedio de sesiones/semana x Dosis de deentrenamiento la intervenciónfísico de ejercicio Duración promedio de lasesgo sesión en min (>1,000 U vs. <1,000 U) Riesgo de Período de seguimiento Ubicación del estudio (continente). Año de publicación METODOS SÍNTESIS Y ANÁLISIS DE DATOS. Prueba de Egger Diagrama de embudo Examinar el sesgo de estudio pequeño Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando Review Manager 5.3 Software y STATA versión 13.0 (StataCorp, College Station, Texas) RESULTADOS 34 29 n: 14.486 <15% 24 38 1 RESULTADOS RESULTADOS NNT: 15 NNT: 37 (22 – 140) NNT: 17 (11 – 36) R E S U L T A D O S RESULTADOS R E S U L T A D O S No hubo evidencia de diferencias en los efectos del RC versus el tratamiento de control a través de los resultados de mortalidad y morbilidad en cualquier paciente, intervención o características del estudio R E S U L T A D O S DISCUSION El estudio muestra una reducción de la mortalidad CV combinada (10,4% a 7,6%, número necesario para tratar: 37) y la hospitalización (30,7% a 26,1%, número necesario para tratar: 22) No hubo diferencia entre grupos en la mortalidad total o el riesgo de IM mortal o no fatal, CABG o PCI Los efectos de los resultados fueron consistentes en todos los ECA, independientemente de la combinación de casos de pacientes DISCUSION Hubo pruebas de niveles más altos de CVRS después de la RC basada en el ejercicio en comparación con los sujetos control, y también que la RC basada en el ejercicio puede ser un uso rentable de los recursos de atención de salud En contraste con los metanálisis anteriores, no se observó una reducción estadísticamente significativa en la mortalidad por todas las causas con el ejercicio basado en RC. LIMITACIONES DEL ESTUDIO El nivel generalmente bajo de presentación de informes en los ECA incluidos dificultaba la evaluación de su calidad metodológica y, por tanto, juzgaba su riesgo de sesgo Los hallazgos del metanálisis fueron consistentes cuando se limitaron a estudios con un menor riesgo de sesgo. Sin embargo, la escasez general de los informes nos llevó a rebajar la calidad GRADE de la evidencia para los resultados a baja o moderada Se reconoce que el seguimiento mediano de los resultados de 12 meses es limitado cuando se evalúa el efecto sobre las medidas de resultado de mortalidad y morbilidad LIMITACIONES DEL ESTUDIO La asimetría del diagrama de embudo para el riesgo de infarto de miocardio y admisión hospitalaria es indicativo de posible sesgo de publicación Los ECA incluidos no informaron de manera consistente todos los resultados relevantes para esta revisión La minoría de los ensayos informó causas no CV de muerte. Sólo estudios más recientes han comenzado a informar de forma consistente los datos sobre las hospitalizaciones, pero a menudo aún no diferencian entre las admisiones nuevas y recurrentes, mientras que la CVRS y los datos sobre los costos todavía se recogen con poca frecuencia. LIMITACIONES DEL ESTUDIO Por último, se buscó clasificar los diagnósticos de los participantes del estudio de acuerdo con un marco más detallado sobre la base de la clasificación de EAC de Braunwald para estudiar si el efecto de la RC basada en el ejercicio difiere según la presentación, sin embargoLa información limitada de los criterios de inclusión y exclusión y las características de los participantes nos impidieron aplicar esta categorización. CONCLUSION DEL ESTUDIO Entre los pacientes con cardiopatía coronaria establecida, la provisión de RC basada en ejercicios proporciona importantes beneficios para la salud que incluyen la reducción de la mortalidad por CV, la hospitalización y mejoras en la CVRS. Sobre la base de un metaanálisis de ECA, estos resultados respaldan la recomendación de Clase I de las actuales guías clínicas internacionales de que la RC debe ofrecerse a los pacientes con EC. CONCLUSION DEL GRUPO Es clara la indicacion del programa de rehabilitacion cardiovascular en pacientes post IM, sin embargo, se deben realizar estudios que incluyan pacientes que sean estratificados según su riesgo (bajo, moderado y alto), con comorbilidades asociadas, asi como incluir pacientes del sexo femenino de forma representativa. LISTA DE COTEJO - METAANALISIS X X X LISTA DE COTEJO - METAANALISIS X X X LISTA DE COTEJO - METAANALISIS X X X LISTA DE COTEJO - METAANALISIS X X