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Rocio Smith, Area Board 5
Anastasia Bacigalupo, Area Board 9
California State Council on Developmental Disabilities
Medicaid & Medi-Cal: Primos Hermanos
 Medicaid es un programa federal de derechos para ciudadanos de
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Estados Unidos de bajos ingresos.
El programa de Medicaid es parte de la Enmiendas del Titulo XIX
del Acto del Seguro Social que se hizo ley en 1965.
Guías federales definen el alcance de servicios, grado de
cubrimiento y ciertos requisitos administrativos.
Los estados administran el programa, determinan el criterio de
ingreso para ser elegible dentro de ciertos requerimientos
federales, especifica los servicios cubiertos, como administrar el
programa y los métodos/niveles de pago.
Medi-Cal es el programa de Medicaid en California. Es seguro
medico con fondos de California y el gobierno federal..
Medi-Cal cubre a niños, ancianos, discapacitados, los que
reciben Supplemental Security Income (SSI) , y otras personas
de bajos ingresos o con necesidades medicas.
Elegibilidad General para Medi-Cal
 Una persona es elegible para Medi-Cal cuando cumple los requisitos de
elegibilidad para una categoría de Medi-Cal, que también se llaman programas.
 Hay muchos programas de Medi-Cal, cada uno con sus reglas especiales. Los
programas de MediCal usados mas frecuentemente por personas que reciben
servicios de centros regionales son:
 (1) Vinculado a SSI
 (2) Nivel de Pobreza Federal para Ancianos y Discapacitados
 (3) 250% Discapacitados que Trabajan
 (4) Anciano, Ciego y Discapacitado- Necesidades Medicas
 Si quiere saber sobre otras categorías de elegibilidad, hable con un planeador de
beneficios o un trabajador de elegibilidad de MediCal.
 Se puede ser elegible para MediCal basado e requisitos de ingreso o si califica
como discapacitado. Para saber si califica basado en ingresos, cheque
www.dhcs.ca.gov para los requisitos de ingresos y como aplicar.
Como califica un niño para Medi-Cal?
 Para recibir Medi-Cal como un niño discapacitado,
debe tener problemas severos físicos y/o mentales que
no dejan al niño hacer actividades diarias.
 Puede checar www.dhcs.ca.gov para saber si su niño
cumple los requisitos de MediCal como persona
discapacitada.
Consideración (“Deeming”) de
Ingreso/Propiedad para Medi-Cal
 En el programa de Medi-Cal, el único ingreso o
propiedad que puede ser considerado “deemed” con
propósito de determinar elegibilidad del solicitante
son su propio ingreso y propiedad y el de sus padres,
esposo(a) o de otro individuo con responsabilidad
financiera y legal sobre el individuo.
 Esto significa que el ingreso y propiedades de abuelos o
parientes que lo cuidan, novio(a)s, socios domésticos e
hijos no puede ser considerado cuando se determina si
el solicitante califica para Medi-Cal.
Consideración Institucional “Deeming”
 Consideración (deeming) institucional quiere decir que los
estados pueden solicitar excepciones o “waivers” de los
requisitos federales de Medicaid. Estas excepciones
permiten a los estados cubrir los servicios que ayudarían a
vivir en su casa o la comunidad a la persona quien, de otra
forma tendría que estar en una institución.
 Estos waivers se llaman Home and Community-based
Waivers (HCBWs). (Excepciones con base en Casa y la
Comunidad)
 California tiene varios HCBWs, y muchos grupos que
representan a las personas con discapacidades y los
ancianos apoyan HCBWs porque los waivers promueven
independencia y dan los servicios y apoyo que permiten a
las personas vivir fuera de instituciones.
Waiver del Departmento de Servicios de
Desarrollo (DDS)
 Este HCBW es para personas con discapacidades de desarrollo para que
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reciban los servicios que les permitan vivir en casa en lugar de un ICFDD (intermediate care facility for the developmentally disabled).
Para participar en el DDS waiver, tiene que tener “full-scope” Medi-Cal.
El condado determina la elegibilidad para Medi-Cal
Si la persona no es elegible para Medi-Cal sin compartir gastos bajo el
criterio normal, entonces la persona es evaluada bajo el criterio de
“institutional deeming”(consideración institucional)
Para un menor, el ingreso y los recursos de los padres no se cuentan,
aun si el menor vive en casa. El centro regional local determina
elegibilidad para el waiver.
El centro regional también provee, coordina o contrata los servicios
para la persona. Los servicios bajo el DDS waiver incluyen ayudante de
salud en casa, habilitación, transporte, equipo y productos médicos
especializados, ayuda para vivir en casa, servicios de intervención en
crisis y empleo con apoyo.
Como aplicar para Medi-Cal
 Se puede aplicar al programa de Medi-Cal en varias formas;
se puede completar una solicitud en el DHCS o el
Departamento de Servicios Sociales local, se puede mandar
la solicitud por correo o aplicar en ciertos hospitales y
centros de salud que califican federalmente. (FQHCs).
 Las mujeres embarazadas y los niños pueden completar
una forma corta en hospitales que sirven a muchos pobres
o los FQHCs.
 Las instalaciones de detención juvenil del condado (County
juvenile detention facilities) deben asistir a completar la
solicitud para Medi-Cal cuando un menor esta detenido
para que los muchachos elegibles salgan de detención con
la elegibilidad para Medi-Cal aprobada.
Proceso de Aplicación para Medi-Cal
 Una solicitud por escrito debe ser completada por el solicitante o alguien que actúa en su
nombre.
 Se les pedirá un numero de Seguro Social a los solicitantes y deben darlo o explicar que
están en proceso de aplicación.
 Los otros miembros del hogar que no están solicitando Medi-Cal para ellos no tienen que
dar numero de Seguro Social ni se les debe pedir.
 La fecha de la solicitud es la fecha en que el departamento de welfare del condado recibe
la solicitud completa. Si el beneficiario es elegible, su elegibilidad para Medi-Cal
empieza el primero del mes en que presento su solicitud.
 Las personas que se determinan ser discapacitados y elegibles para Supplemental
Security Income (SSI) califican automáticamente para beneficios de Medicaid. Estas
personas no tienen que hacer una solicitud separada para Medi-Cal, el Seguro Social
determina SSI y también Medi-Cal.
 Medi-Cal requiere que las determinaciones de elegibilidad se hagan en tiempo razonable.
Las decisiones que no son basadas en discapacidad se deben hacer en 45 días y las
decisiones basadas en discapacidad en 90 días.
¿Que beneficios provee Medi-Cal?
 Medi-Cal cubre visitas al doctor, hospitalización,
medicinas con receta, rehabilitación y otros servicios
médicos.
 Algunos programas de Medi-Cal cubren todos estos
servicios (full-scope Medi-Cal), mientras que otros
solo cubren algunos (partial-scope Medi-Cal).
“Full-scope Medi-Cal” incluye:
(1) Servicios de hospitalización (exámenes,
cirugías, procedimientos)
(2) Servicios de paciente externo
(3) Doctores
(4) Servicios médicos y quirúrgicos dentales
(5) Servicios de Enfermera
(6) Cuidado de Salud en casa
(7) Planeación familiar
(8) Clínicas rurales y servicios ambulatorios
(9) Laboratorio y rayos x
(10) Servicios pediátricos y de enfermera familiar
(11) Servicios de partera
(12) Examen temprano periódico de
evaluación diagnostico y tratamiento
(EPSDT)
(13) Servicios prenatales y de parto
(14) Servicios ambulatorios para personas
institucionalizadas
(15) Servicios de Salud en Casa
(16) Servicios Clínicos
(17) Servicios de Nursing facility (casa
asilo)(menores de 21 años)
(18) Intermediate care facility/mentally retarded
(ICF-DD) (residencias para personas con
discap0acidades)
(19) Optometrista y lentes
(20) Medicamentos con receta
(21) Servicios relacionados a tuberculosis para
personas infectadas.
(22) Prótesis
(23) Servicio Dental (para menores)
(24) Servicios rehabilitativos y de Prevención
(25) Trabajador(a) social
(26) Enfermera privada
(27) Servicios respiratorios en casa
(28) Servicios de cuidado personal
(29) Home and community based waivers
(30) Equipo medico
(31) Examen diagnostico
¿Que es Examen Temprano y Periódico de
Evaluación, Diagnostico y Tratamiento (EPSDT)?
 Examen Temprano y Periódico de Evaluación,
Diagnostico y Tratamiento(EPSDT) es una obligación
que impone el gobierno federal que requiere que los
estados den mas beneficios además de los servicios de
MediCal a los menores de 21 años.
 Los exámenes incluyen evaluaciones completas de salud,
que son exámenes y evaluaciones de la salud física y mental
en general, desarrollo y estatus nutricional de infantes,
niños y jóvenes, y servicios de visión, oído y dental.
 Bajo EPSDT, los estados deben proveer los servicios de
salud, diagnostico y tratamiento para corregir o aminorar
defectos y enfermedades físicas o mentales que se
descubren durante los exámenes.
¿Que servicios son posibles a través de
EPSDT?
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Terapia individual
Terapia de grupo
Terapia de familia
Servicios de salud mental de EPSDT para problemas de
alcohol y drogas
Consejería de crisis
Trabajador social
Programas especiales de día
Medicinas para salud mental
Servicios de Comportamiento Terapéuticos
Autorización Previa o Pedido de Autorización para
Tratamiento (TAR)
 De acuerdo con el programa de Medi-Cal, se puede requerir autorización previa para
todos o ciertos servicios. Por ejemplo, Medi-Cal requiere autorización previa para la
mayoría de servicios de podiatría y todos los servicio de terapia física.
 El proveedor presenta una forma TAR con documentación de la necesidad del
beneficiario respecto al servicio, medicina o equipo. Hoy en día, casi todos los TAR se
mandan electrónicamente pero se puede mandar por teléfono, fax o correo.
 La documentación tiene que explicar la razón por la que se necesita el servicio para
proteger la vida, prevenir enfermedad o discapacidad o para aminorar dolor severo. El
proveedor tiene que presentar justificación medica completa con el TAR porque ese es el
documento que los analistas de Medi-Cal revisan cuando deciden aprobar o no el TAR.
 Un proveedor que receta un servicio no puede firmar un TAR hasta que ha examinado al
paciente y el TAR contiene la siguiente información: 1) identificación del beneficiario; 2)
identificación del proveedor; 3) diagnostico y otra información pertinente; y 4) que el
servicio o articulo que se pide es necesario medicamente.
TAR Proceso/Aprobación /Negación
 El programa de Medi-Cal debe actuar sobre un TAR dentro de 5 días de
recibirlo. Si Medi-Cal no responde dentro de 30 días de recibir el TAR,
se considera aprobado por ley. Medi-Cal puede aprobar, negar o
modificar un TAR o pedir mas información. Medi-Cal puede “deferir”
un TAR y regresarlo al proveedor por mas información. Si se pide y
somete mas información, Medi-Cal considera como si fuera un nuevo
TAR respecto a fechas. Si Medi-Cal no defiere un TAR dentro de 30
días de haberse recibido, el TAR se considera aprobado.
 Medi-Cal regresara el TAR al proveedor con la aprobación o negación y
la razón porque se niega. Medi-Cal también debe mandar a
beneficiario notificación cuando el TAR es negado, retrasado,
modificado o reducido con las razones e información de como puede
apelar. Si el proveedor no esta de acuerdo con la negación, también
puede apelar la decisión con el Departamento y, si todavía no esta
satisfecho, puede buscar remedio jurídico
Cuando se debe llenar una Receta
Inmediatamente…
 En el programa de Medi-Cal, medicinas recetadas en
caso de emergencia no necesitan autorización previa si
el medico o el farmaceuta preparan una declaración
completa firmada que apoya que existe una
emergencia
 En caso de emergencia, el farmaceuta puede dispensar
suficiente medicina par a72 horas al beneficiario.
 Si Medi-Cal niega el TAR, tanto el farmaceuta como el
beneficiario deben recibir aviso explicando porque se
negó el TAR y el beneficiario puede pedir una
audiencia rápida.
Negación de Elegibilidad para Medi-Cal
 El solicitante de Medi-Cal tiene derecho a que se le avise y a una
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audiencia administrativa si se les niega su solicitud o si no se actúa en
tiempo razonable.
Si se niega la solicitud de un individuo, se les debe dar suficiente
tiempo para pedir audiencia administrativa no mas de 90 días de la
fecha en que se manda la negación..
En California, se puede solicitar audiencia administrativa con llamar al
La División de Audiencias del Departamento de Servicios Sociales
(DSS) at 1-800-952-5253 o mandando por fax o por correo una petición
por escrito al esa oficina o al departamento de welfare del condado..
Si el beneficiario tiene un aviso de acción que dice que su solicitud fue
negada, simplemente pueden llenar la parte de atrás del aviso y
mandarlo al departamento de welfare o la División de Audiencias en la
dirección en la forma. La audiencia será presidida por un juez
administrativo de la División de Audiencias del Estado del
DHCS.
Otros Recursos
 National Health Law Program: phone (310) 204-6010;
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
website www.healthlaw.org
California Department of Health Services: Medi-Cal
Eligibility phone (916) 552-9200; website
www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal
Disability Rights California: phone (800) 776-5746; website
www.disabilityrightsca.org
Western Center on Law and Poverty: phone (916) 442-0753;
website www.wclp.org
Bet Tzedek: phone (323)939-0506; website
www.bettzedek.org