Download PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

Mujer joven con dolor torácico y
disnea
Dra. Nagore Horrillo
Dra. Isabel Garcia
Dr. Pedro Perez
Dr. David Rodrigo
Dra. Yolanda Vitoria
Caso Clínico: Antecedentes personales
 Mujer de 24 años
 Sin alergias medicamentosas conocidas.
 Fumadora de 10-15 cigarrillos/día.
 No HTA. No DM. No dislipemia.
 Nuligesta. Uso de MAC de barrera.
 TVP 2009. TVP de EII y TEP subsegmentario en 2010
 Estudio trombofilias: AL positivo (DRRV) y aCL en títulos medioaltos: Sd antifosfolípido
 En seguimiento en CCEE de Neumología. 19 meses de acenocumarol
 AAS 300 mg/día
 Medicación de uso habitual: AAS 300 mg/día.
Caso Clínico: Enfermedad actual
• Ingreso en Hospital de Cambridge del 21 al 30 de mayo/2014:
▫ Dolor pleurítico en hemitorax izdo y disnea
▫ RX de tórax: Condensación en LII. Cardiomegalia ++ y
datos de HTVP.
▫ TC protocolo TEP: Negativo para TEP. Cardiomegalia.
Condensación del LII.
▫ ETT: VI dilatado, con FEVI 30-35%. IM moderada. IT
moderada-severa. Imagen sugestiva de trombo en Vi.
Disfunción sistólica moderada-severa del VD. Probable
HTP.
• ATB parenteral + diurético + Dabigatran
• Alta voluntaria para continuar estudio en país de procedencia.
Caso clínico: Servicio de Urgencias
• Urgencias de medicina: anamnesis, EF, ECG, analítica,
Rx tórax
• Consulta a U. Coronaria:
▫ Estable
▫ ACP: Soplo sistólico IV/VI en foco mitral. BVG. Edemas
I/IV maleolares.
▫ ECG: TQ sinusal con datos de sobrecarga diastólica.
▫ RX tórax: Cardiomegalia. Leves datos de HTVC
▫ Analítica: BQ y MDM sin alteraciones. HRF; Hb 10,
plaquetas 50,000
Ingreso en planta de cardiología.
RX tórax al ingreso:
ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO
Dilatación de aurícula izquierda
Vi moderadamente dilatado: DDVI
6,7 cm
Movilidad regional y FEVI conservada
Insuficiencia mitral en plano
paraesternal
I. Mitral severa excéntrica
I. Tricúspide severa. VD moderadamente dilatado con función sistólica
conservada. HTP moderada 84 mmHg.
ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO:
MASA DE DENSIDAD
HOMOGÉNEA EN ÁPEX,
QUE ENGLOBA A AMBOS
MÚSCULOS PAPILARES.
ETT con contraste
GAMMAGRAFIA VENTILACIÓN/PERFUSION
Defectos de perfusión en
LII, con ventilación
preservada, compatible
con TEP sin poder precisar
antiguedad
Caso Clínico: Pruebas complementarias
Interconsulta al servicio de M. Interna:
ESTUDIO DE AUTOINMUNIDAD:
 ANA positivo a título 1:100 (patrón moteado)
 Ac. Anti DNA: Negativo
 ENAS: Negativo
 Ac. Anti TPO: 376 UI
 Ac. aCL Ig G > 120 GPL
 Ac. aCL Ig M 35 MPL
.
Diagnostico de Síndrome Antifosfolípido.
Diagnostico diferencial de masa
cardiaca
• TUMORES CARDÍACOS:
▫ Primarios:
 Benignos.
 Mixoma
 Malignos.
▫ Metastáticos.
• TUMORES PERICÁRDICOS:
▫ Quiste pericárdico.
▫ Teratomas pericárdicos.
▫ Mesoteliomas pericárdicos.
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Antecedentes de
TEP + SAF + masa
en VI… ¿Trombo
intracavitario en
VI?
TROMBOS.
VEGETACIONES.
MATERIAL IATROGÉNICO.
VARIANTES NORMALES.
ESTRUCTURAS EXTRACARDÍACAS.
Caso Clínico: Pruebas complementarias
Para confirmar la sospecha…
• RMN cardiaca
• TAC triple rule-out
RESONANCIA MAGNÉTICA DE CORAZÓN
Dilatación del VI con extenso trombo apical de bordes espiculados.
VI: VTD 178; VTS 107; FE 40; Diametro 64
RESONANCIA MAGNÉTICA DE CORAZÓN
Dilatación moderada de ambas aurículas.
Trombo en VI de 47x33x42.
Trombo en VD de 24x25mm rodeando la banda moderadora
RESONANCIA MAGNÉTICA DE CORAZÓN
Realce tardío en territorio proximal de DA
Dilatación de la Arteria Pulmonar.
TC TRIPLE RULE OUT
Ausencia de ateromatosis coronaria, pero se observa arteria DA filiforme e irregular.
TC TRIPLE RULE OUT
TEP subsegmentario en base pulmonar izquierda con infarto pulmonar.
Sesión clínica con M. Interna:
Es un trombo!
Hay que hacer cate
terismo derecho
IM severa + VI d
ilatado, eso es q
uirurgico!
Anticoagulación con Heparina sódica durante 10 días y repetición de pruebas
de imagen….
Mínima o nula
disminución del
tamaño de la
masa tras 1
semana de
tratamiento.
Sin cambios significativos respecto a estudio previo.
Persiste pequeño TEP posterobasal izquierdo con infarto
asociado, sin cambios.
Cardiología
Hematología
M. Interna
Tratamiento quirúrgico
Radiología
Cirugía cardiaca
Hallazgos quirúrgicos…
• Cardiomegalia muy severa de cavidades derechas, con
arteria pulmonar muy dilatada.
• No existen trombos a nivel del VD aunque si una zona
fibrosada en la banda moderadora
• AI severamente dilatada
• Ventrículo izquierdo con cavidad ocupada por aparato
subvalvular de grandes dimensiones: Válvula mitral en
hamaca con un trombo de unos 2x2 cm sobre los
"músculos papilares" y otro pequeño trombo en el TSVI.
Múltiples zonas de áreas anacaradas-fibrosadas sobre
el endocardio
• Válvula tricúspide severamente dilatada, con dos tres
músculos papilares a nivel de la banda moderadora
• Trombectomia, resección de toda la válvula
mitral y musculatura papilar, así como sección
de las zonas de miocardio fibrosadas.
• Implantación de la válvula mitral según técnica
habitual.
• Implante de anillo tricúspide con puntos sueltos.
ETT al alta:
Vi no dilatado ni
hipertrófico con FE
conservada (DDVI 5,5;
Septo 1,3; FEVI 56,2%)
Dilatación y
disfunción sistólica
de VD (TAPSE 11)
Anillo tricuspideo.
Dilatación de
tronco pulmonar.
PAPs 70 mmHg
Prótesis mitral mecánica
ecocardiograficamente normal. IM
intraprotésica residual.
Dilatación
ligera de AI (AI
44,8)