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INSUFICIENCIA CARDÍACA
Blanco Flores Gabriela Berenice
Castañeda Hernández Karen Marysol
Cardiología
Dr. Gutiérrez Leal Ricardo
6º C
DEFINICIÓN
Condición en la que el daño estructural difuso de las
miofibrillas o una sobrecarga hemodinámica excesiva provoca
disminución en la fuerza contráctil del corazón (por lo tanto la
fracción de eyección) y consecuentemente aumenta los
volúmenes ventriculares con o sin reducción del gasto
cardiaco.
Guadalajara José Fernando, Cardiología, Méndez Editores, Sexta edición, México D.F., 2006, págs. 463-535
Síndrome clínico complejo que se debe a alteraciones en la
estructura o función cardiacas (heredadas o adquiridas) que
deterioran la capacidad del ventrículo izquierdo de llenarse de
sangre o bombearla.
Braunwald Eugene, Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, págs. 509-725
PATOGENIA
Douglas L. Mann., Braunwald: Tratado de cardiología, Elsevier,
Octava edición, Madrid España, 2009, págs. 509-725
PATOGENIA
Causas frecuentes de insuficiencia cardiaca debido a enfermedad del músculo del
corazón
•
Enfermedad coronaria cardiaca
–
•
frecuentemente asociada hipertrofia
ventricular izquierda y fracción de
eyección preservada
familiar/genética o no familiar/genética
(incluyendo adquirida, Ej., miocarditis)
hipertrofica, dilatada, restrictiva,
ventricular derecha arritmogenica y no
clasificada
Drogas:
–
•
–
muchas manifestaciones
•
betabloqueadores, antagonistas del
calcio, antiarrítmicos, agentes citotóxicos
•
deficiencia de tiamina, selenio, carnitina.
obesidad, caquexia
Infiltrativa;
–
•
Diabetes mellitus, hipo/hipertiroidismo,
síndrome de Cushing, insuficiencia
adrenal, excesiva hormona del
crecimiento, feocromocitoma
Nutricional:
–
Miocardiopatias:
–
•
Endocrinas:
Hipertensión arterial:
–
•
•
sarcoidosis, amiloidosis, hemocromatosis,
enfermedad del tejido conectivo
Otras:
–
enfermedad de Chagas, infección por VIH,
cardiomiopatia periparto, insuficiencia
renal en etapa final
Toxinas:
–
alcohol, medicamentos, cocaína, huellas
de elementos (mercurio, cobalto,
arsénico)
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008.
The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008
of the European Society of Cardiology. European Heart Journal (2008) 29, 2388–2442
FISIOPATOLOGÍA
Douglas L. Mann., Braunwald: Tratado de cardiología, Elsevier,
Octava edición, Madrid España, 2009, págs. 509-725
REESTRUCTURACIÓN
GENERALIDADES DE LA REESTRUCTURACIÓN
DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO
Alteraciones en la biología del miocito
Expresión de genes (fetales) de cadena pesada de la miosina
Hipertrofia
Miocitólisis
Proteínas del citoesqueleto
Cambios miocárdicos
Pérdida de miocitos
Necrosis
Apoptosis
Autofagia
Alteración en la matriz extracelular
Degradación de la matriz
Fibrosis miocárdica
Alteraciones en la geometría de la cámara del ventrículo izquierdo
Dilatación del VI
Aumento de la esfericidad del VI
Adelgazamiento de la pared del VI
Incompetencia de la válvula mitral
Douglas L. Mann., Braunwald:
Tratado de cardiología, Elsevier,
Octava edición, Madrid España,
2009, págs. 509-725
REESTRUCCTURACIÓN: HIPERTROFIA DEL
MIOCITO CARDÍACO
Douglas
L.
Mann.,
Braunwald: Tratado de
cardiología,
Elsevier,
Octava edición, Madrid
España, 2009, págs.
509-725
ALTERACIONES EN LA ESTRUCTURA DEL VI
Reestructuración
del VI
Aumento
del uso de
la energía
Estiramiento
miocárdico
Hipertrofia
mal adaptada
Factores de
crecimiento
Generación de
ATP reducida
Degradación
de la MEC
Dilatación
progresiva
Apoptosis
Agotamiento de la
energía
Necrosis
Douglas L. Mann., Braunwald: Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, págs. 509-725
EVALUACIÓN CLÍNICA
Características indispensables de la HISTORIA CLÍNICA en pacientes con insuficiencia cardiaca
Síntomas
–
–
–
Falta de aire
Fatiga
Angina, palpitaciones, sincope
Ortopnea, disnea paroxística nocturna
Cansancio, agotamiento
Eventos cardiovasculares
–
Enfermedad coronaria cardiaca
•
•
•
–
–
Infarto al miocardio
Intervención
Otras cirugías
Trombolisis
Intervención coronaria percutanea
Bypass (injerto) de arteria coronaria
Stroke o enfermedad vascular periférica
Enfermedad o disfunción valvular
Perfil de riesgo
–
–
–
–
–
Historia familiar
Tabaquismo
Hiperlipidemia
Hipertensión
Diabetes mellitus
Respuesta a terapia previa y actual
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008.
The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008
of the European Society of Cardiology. European Heart Journal (2008) 29, 2388–2442
EVALUACIÓN CLÍNICA
SÍNTOMAS DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA
Síntomas principales
Síntomas secundarios
Disnea
Pérdida de peso
Ortopnea
Tos
Disnea paroxística nocturna
Nicturia
Edema en los tobillos
Palpitaciones
Edema pulmonar
Cianosis periférica
Astenia
Depresión
Intolerancia al ejercicio
Caquexia
Otto M. Hess, Braunwald: Tratado de cardiología, Elsevier, Octava
edición, Madrid España, 2009, págs. 509-725
EVALUACIÓN CLÍNICA
OBSERVACIONES FÍSICAS EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA
SÍNTOMAS PRINCIPALES
SÍNTOMAS SECUNDARIOS
Taquicardia
Insuficiencia mitral
Presión venosa elevada
Cardiomegalia
Reflujo hepatoyugular positivo
Esplenomegalia
Crapitantes pulmonares
Hipotensión
Taquipnea
Extrasístoles
Tercer tono cardíaco
Fibrilación auricular
Hepatomegalia
Pérdida de peso
Edema en los tobillos
Ascitis
Derrame pleural
Otto M. Hess, Braunwald: Tratado de cardiología, Elsevier, Octava
edición, Madrid España, 2009, págs. 509-725
EVALUACIÓN CLÍNICA
Características indispensables de el EXAMEN CLÍNICO en
pacientes con insuficiencia cardiaca
Apariencia
Alerta, estado nutricional, peso
Pulso
Frecuencia, ritmo y características
Presión sanguínea
Presión pulso, sistólica, diastolica
Sobrecarga de líquidos
Presión de vena yugular
Edema periférico (sacro, tobillo)
hepatomegalia, ascitis
Pulmones
Frecuencia respiratoria
Estertores
Derrame pleural
Corazón
Desplazamiento del Ápex
Ritmo de galope, tercer ruido cardiaco
Murmullo sugerente de disfunción valvular
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008.
The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008
of the European Society of Cardiology. European Heart Journal (2008) 29, 2388–2442
CLASIFICACIÓN
Clasificación de insuficiencia cardiaca por anormalidad estructural (ACC/AHA), o por síntomas relacionados
a la capacidad funcional (NYHA)
Etapas de insuficiencia cardiaca ACC/AHA
Clasificación funcional NYHA
Etapa de insuficiencia cardiaca basada en la estructura y
daño del músculo cardiaco
Basada en la severidad de los síntomas y actividad física
Etapa A
Etapa B
Etapa C
Etapa D
Alto riesgo para desarrollar insuficiencia cardiaca.
Clase I
Ninguna anormalidad estructural o funcional
identifica; ningún signo o síntoma.
Enfermedad cardiaca con desarrollo estructural esta
Clase II
fuertemente asociada con el desarrollo de insuficiencia
cardiaca, pero sin signos o síntomas
Insuficiencia cardiaca sintomática asociada con
Clase III
enfermedad cardiaca fundamentalmente estructural
Enfermadad cardiaca estructural avanzada y síntomas
marcados de insuficiencia cardiaca en reposo a pesar
de máxima terapia medica
Clase IIV
No hay limitación de la actividad física. La actividad física
ordinaria no causa fatiga excesiva, palpitaciones o disnea.
Ligera limitación de la actividad física. Confortable en
reposo, pero la actividad física ordinaria resulta en fatiga,
palpitaciones, o disnea
Marcada limitación de la actividad física. Confortable en
reposo, pero la menor actividad física a la ordinaria
resulta en fatiga, palpitaciones, o disnea
Incapaz de realizar cualquier actividad física sin malestar.
Síntomas en reposo. Si cualquier actividad física esta
comprometida , el malestar esta aumentado
ACC: American College of Cardiology; AHA: American Heart Association
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008.
The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008
of the European Society of Cardiology. European Heart Journal (2008) 29, 2388–2442
CLASIFICACIÓN
Dos clasificaciones de la severidad de insuficiencia cardiaca en el contexto de infarto agudo al miocardio
Clasificación de Killip - Kimpball
Clasificación de Forrester
Designado para proveer una estimación clínica de la severidad del trastorno
circulatorio en el tratamiento del infarto agudo al miocardio
Designado para describir el estado clínico y
hemodinámico en el infarto agudo al miocardio
Etapa I
No hay insuficiencia cardiaca
Ningún signo clínico de descompensación cardiaca
Etapa II
Insuficiencia cardiaca
Criterio diagnostico incluye estertores, galope S3, hipertensión venosa
pulmonar. Congestión pulmonar con húmedos en la mitad inferior de
los campos pulmonares
1. Presión en cuña pulmonar y perfusión normal
(PCWP – presión de enclavamiento capilar
pulmonar)
2. Pobre perfusión y baja PCWP (hipovolemia)
3. Presión de perfusión cerca de lo normal y alta PCWP
(edema pulmonar)
4. Pobre perfusión y alta PCWP (choque cardiogenico)
Etapa III
Insuficiencia cardiaca severa
Franco edema pulmonar con estertores en todo el campo pulmonar
Etapa IV
Choque cardiogenico
Los signos incluyen hipotensión (presión sistólica <90 mmHg), y
evidencia de vasoconstricci{on periferica tales como oliguria,
cianosis y diaforesis
Killip T 3rd, Kimball JT. Am J Cardiol 1967 ; 20: 457-464.
Forrester JS. Diamond GA. Swan HJ. Am J Cardiol 1977;39:137-145
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008.
The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008
of the European Society of Cardiology. European Heart Journal (2008) 29, 2388–2442
Diagnostico
Eugene Braunwald
Capítulo 216. Insuficiencia cardíaca y cor pulmonale
Diagnostico
Paraclinicos
Objetivos:
• Determinar que hay alguna anomalía en la
estructura o función cardíaca que expliquen los
síntomas del paciente.
• Idéntica anomalías que puedan conducir a
intervenciones especificas
• Determinar la gravedad y pronostico de la IC
Braunwald Eugene, Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, págs. 509-725
Diagnostico
Pruebas de laboratorio:
• Bh: anemia
• QS: trastorno electrolítico
• Pruebas de funcionamiento hepático: ATS y ATL
elevadas
Marcadores biológicos:
• Péptidos natriuréticos ↑
• Proteína C-reactiva, receptor del TNFa y acido úrico ↑
• Creatina cinasa y troponima: moderadamente elevadas
en IC grave
Braunwald Eugene, Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, págs. 509-725
Diagnostico
Braunwald Eugene, Tratado de
cardiología, Elsevier, Octava edición,
Madrid España, 2009, págs. 509-725
Radiografía de tórax
• Evaluar tamaño y forma del corazón
• Estructura y perfusión del pulmón
• Cardiomegalia
• Signos de
hipertensión venosa
pulmonar
• Derrame pleural
Pruebas de ejercicio
•Pacientes de alto riesgo: VO2
menor de 10 mL/kg por minuto
Diagnostico
Electrocardiograma
• Ondas Q patológicas
• Hipertrofia del VI con tensión
• Bloqueo de rama derecha o izquierda
• Bloqueo AV
• Cambios en onda T
• Taquiarritmias supraventriculares
• FA
• Extrasistoles ventriculares
Guadalajara José Fernando, Cardiología, Méndez Editores,
Sexta edición, México D.F., 2006, págs. 587-621
Rick A. Nishimura, Raymond J. Gibbons, James F. Glockner, A. Hamil Tajik
Ténicas incruentas de imagen: ecocardiografía, cardiología nuclear, tomografía y
resonancia magnética. 17 Ed. Harrison Principios de Medicina Interna. Capitulo 222.
Pág.: 1397 – 1405.
Diagnostico
Ecocardiografía
• Características anatómicas y la función del corazón
• Miocardio y pericardio
• Movimiento regional de la pared en reposo y durante
la sobrecarga
Disfunción sistólica
•FEVI reducida <45%
•Aumento del tamaño del VI
•Pared del VI delgada
•Reestructuración excéntrica del VI
Braunwald Eugene, Tratado de
cardiología, Elsevier, Octava
edición, Madrid España, 2009,
págs. 509-725
Diagnostico
• Angiografía coronaria
• Tomografía computarizada: embolia
pulmonar, disección aortica, enfermedad
pericardica o tumores
• Resonancia magnética
Braunwald Eugene, Tratado de
cardiología, Elsevier, Octava
edición, Madrid España, 2009,
págs. 509-725
TRATAMIENTO
• Objetivos:
Reducir los
síntomas
Prolongar la
supervivencia
Evitar la
progresión de
la enfermedad
Mejorar la
calidad de vida
• Tratamiento
etiológico
Guadalajara José Fernando, Cardiología, Méndez
Editores, Sexta edición, México D.F., 2006, págs.
587-621
Tratamiento etiológico
Miocarditis
Destrucción
del virus
Sobrecarga de
volumen
↓
Sobrecarga
de volumen
Anemia
Mejorar
cifras del
hematocrito
Prevenir la
extensión del
tejido muerto
en el infarto
Angioplastia
primaria
↓ Poscarga
Taquicardia
supraventricular
Ablación del
circuito de
re-entrada
↓
Hematocrito
Bradicardia por
bloqueo AV
completo
crónico
Marcapasos
definitivo
bicameral
Hipertensión,
embolia
pulmonar
Hiperviscodisad
Guadalajara José Fernando, Cardiología, Méndez Editores, Sexta edición, México D.F., 2006, págs. 587-621
Medidas generales
• Tratar enfermedades concomitantes: HTA, DM2,
anemia, trastornos del sueño, dislipidemias
• Disminuir el consumo de tabaco y alcohol
• Evitar temperaturas extremas
• Evitar ejercicio intenso
• Evitar AINES
• Aplicación de vacunas contra influenza y neumococo
• Ejercicio: caminar o montar una bicicleta fija
• Restricción dietética de Na
Guadalajara José Fernando, Cardiología, Méndez
Editores, Sexta edición, México D.F., 2006, págs.
587-621
Tratamiento Digital
↓ Norepinefrina
Bloqueo del SRA
↑ GC
Bloqueo de la
bomba Na-K ATPasa
Estimula
secreción vagal
↓ FC
Guadalajara José Fernando, Cardiología, Méndez
Editores, Sexta edición, México D.F., 2006, págs.
587-621
↓ Sistema
adrenérgico
Vasodilatación
arteriolar
↓ Poscarga
↓ MVO2
Restaura función de
los barorreceptores
↓ Cardiomegalia y
congestión
pulmonar
Tratamiento Digital
Digoxina
• Dosis de impregnación: 0.75 mg c/8h por 2 dias
• Dosis de mantenimiento: 0.25 mg
• Concentración sérica menor a 1 ng/mL
• Vida media de 36-48 h
Digoxin Investigator
Group (DIG)
• Efectos adversos: estrecho margen terapéutico y
toxico, síntomas neurológicos y digestivos
Guadalajara José Fernando, Cardiología, Méndez Editores, Sexta edición, México D.F., 2006, págs. 587-621
Braunwald Eugene, Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, págs. 509-725
DIURETICOS
•
•
•
•
Reducción de las presiones venosas yugulares
Disminución de la congestión pulmonar
Disminuye el edema periférico
Disminuye el peso corporal
Braunwald Eugene, Tratado de cardiología,
Elsevier, Octava edición, Madrid España,
2009, págs. 509-725
Diuréticos
Fármaco
Dosis inicial (mg)
Dosis máxima (mg)
Furosemida
20-40
250 a 500
Bumetamida
0.5 a 1
10
Torasemida
5 a 10
100-200
Espironolactona
25 a 50
100-200
Hidroclorotiazida
25
50-75
• En pacientes sintomáticos deben usarse siempre combinados con
antagonistas neurohormonales
• IC moderada a grave se utilizan diuréticos de asa
• Iniciar con dosis bajas
• Dos veces al día
Braunwald Eugene, Tratado de
• IV para aliviar la congestión de forma aguda
cardiología, Elsevier, Octava edición,
Madrid España, 2009, págs. 509-725
Diuréticos
• Complicaciones
Trastornos electrolíticos:
hipopotasemia,
hiponatremia, alcalosis
metabólica,
hipomagnesemia
hiperuricemia
Hipotensión y astenia
Activación del sistema
neurohormonal
Ototoxicidad
Guadalajara José Fernando, Cardiología, Méndez Editores, Sexta edición, México D.F., 2006, págs. 587-621
Guadalajara José Fernando, Cardiología,
Méndez Editores, Sexta edición, México
D.F., 2006, págs. 587-621
IECA
En pacientes sintomáticos y asintomáticos
Bloqueo SRA
Estimulación
de la síntesis
de colágeno
↓ Angiotensina
II
IECA
Vasopresina
Inhibe
cinasa II
Estimulación
de apoptosis
de miocitos
↑ Bradicinina
Cardioprotector
↓ Poscarga
Aldosterona
Bloqueo
peptido
natriuretico
↓ Retención
de líquidos
IECA
Indicaciones
• Miocardiopatia dilatada: con tx digital y diuréticos
• Posinfarto
• Insuficiencias valvulares
Efectos colaterales:
• Hipotensión arterial
• Hiperazoemia
• Tos seca 10 – 15% de pacientes
• Angioedema 1% de los pacientes
Guadalajara José Fernando, Cardiología, Méndez
Editores, Sexta edición, México D.F., 2006, págs.
587-621
IECA
Fármaco
Dosis diaria inicial (mg)
Dosis diaria máxima total
Captopril
6.25 mg 3 veces al día
50 mg
Enalapril
2.5 mg 2 veces al día
10 mg
Lisinopril
2.5 – 5 mg una vez al día
20 – 35 mg
Ramipril
1.25 – 2.5 mg 2 veces al día
2.5 – 5 mg
Perindopril
2 mg 1 vez al día
8 – 16 mg
Fosinopril
5 – 10 mg 1 vez al día
40 mg
Braunwald Eugene, Tratado de
cardiología, Elsevier, Octava edición,
Madrid España, 2009, págs. 509-725
Bloqueadores del receptor de
angiotensina
• Pacientes sintomáticos y asintomáticos con una FE menor del 40%
que no toleran los IECA
• Efectos: bloqueo del receptor de angiotensina II
Fármaco
Dosis diaria inicial
Dosis diaria máxima
Losartan
12.5 mg 1 vez al día
50 mg
Valdartán
40 mg 2 veces al día
160 mg
4 mg 1 vez al día
32 mg
Candesartán
Complicaciones:
• Hipotensión
• Hiperazoemia
• Hiperpotasemia
• Angioedema
Hidralacina y nitrato oral
Braunwald Eugene, Tratado de
cardiología, Elsevier, Octava edición,
Madrid España, 2009, págs. 509-725
Betabloqueadores
• Bloqueo de los receptores beta1 → ↓ FC
• Aumento de contractibilidad
• Regresión de la hipertrofia
• Instalación del efecto vagal
• Restaura la función de los barorreptores
• Protege a la célula miocardia del efecto toxico de
las catecolaminas
Braunwald Eugene, Tratado de
cardiología, Elsevier, Octava edición,
Madrid España, 2009, págs. 509-725
Betabloqueadores
• No deben usarse en pacientes con
insuficiencia cardiaca aguda o en la fase
sintomática de la insuficiencia cardiaca crónica
Fármaco
Dosis diaria inicial
Dosis diaria máxima
Carvedilol
3.125 mg 2 veces al día
25 mg
Bisoprolol
1.25 mg 2 veces al día
10 mg
Metroprolol
12.5-25 mg 1 vez al día
200 mg
Braunwald Eugene, Tratado de
cardiología, Elsevier, Octava edición,
Madrid España, 2009, págs. 509-725
Estadio A
Riesgo alto de
IC pero sin
cardiopatía
estructural
Tratamiento
Objetivos:
•Tratar la HTA
•Abandono de
tabaco
•Tratar trastornos
lipidicos
•Ejercicio
• ↓Consumo de
alcohol
Fármacos:
IECA o BRA
Estadio B
Cardiopatía
estructural,
sin signos ni
síntomas de
IC
Tratamiento
Objetivos:
Todas las medidas
del estadio A
Fármacos:
IECA o BRA
Betabloqueadores
Estadio C
Cardiopatía
estructural
con síntomas
previos o
actuales de IC
Estadio D
IC refractaria
que exige
intervencione
especiales
Tratamiento
Tratamiento•Reposo en posición semi
Objetivos
Objetivos:
Fowler
•Todas la medidas
•Todas las medidas
•Oxigeno continuo a razón de 2
de los estadios A, B
del A y B
a 4 litros por min
yC
•Restricción de sal
•Dieta blando hiposodica
•Tx digital (0.25 mg c/24 h)
Medidas:
Fármacos:
•Tx diuretico VI
•Trasplante cardiaco
•Diuréticos
•Dopamina
•Inotrópicos
•IECA •Inotropicos no digitalicos
positivos
•Betabloqueadores
(dobutamida, amrinona y
•Apoyo mecánico
•Marcapasos
milrinona
permanente
biventricular•Balon de contrapulsación
•Cirugía
intraórtico
Braunwald Eugene, Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, págs. 509-725
Braunwald Eugene, Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, págs. 509-725