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Abordaje y manejo de la paciente
con falla cardíaca y embarazo
Ana G. Múnera Echeverri
Medicina Interna-Cardiología U.P.B
Ecocardiografía – CES
Presidente Comité de la Mujer Sociedad Colombiana de Cardiología
Servicio Cardiologia no Invasiva
Hospital General de Medellín
Alteraciones Ecocardiográficas
Introducción
• Enfermedad Cardiovascular
0.5-4% embarazos
• Cardiomiopatía es causa 11%
muertes maternas.
• Síntomas del embarazo.
Cambios del Embarazo
•
•
•
•
Reducción resistencia vascular sistémica.
Aumento gasto cardíaco
Activación eje Renina-Angiotensina-Aldosterona.
Relajación vascular: Estrógenos, progesterona,
relaxina.
• Remodelamiento cardíaco. Angiogénesis
• Riesgo trombosis
• Reprograma el metabolismo.
European Heart Journal (2015) 36, 1090–1097
Caso clínico
Paciente de 34 años, secundigestante.
33 semanas de gestación. Ingresa con disnea,
edemas. Clase funcional II-III. No historia
personal ni familiar de falla cardíaca.
Normotensa. Taquicárdica. Impulso apical
desviado a la izquierda. Escasos crépitos
bibasales. Edema de m. Inferiores.
Cuál es la
causa de la
falla cardíaca?
Caso Clínico
•
•
•
•
Electrocardiograma
Rx. Tórax (<0.01 mGy)
Pro BNP
Ecocardiografía:
Fracción Eyección 10%
Diámetro diastólico 68 mm
Acortamiento 12%
PSP 50 mmHg
La paciente sufre una
cardiopatía dilatada idiopática o
Cardiomiopatía periparto? U
otra forma de falla cardíaca
inducida por el embarazo?
Causas Falla Cardíaca
• Enfermedad Valvular, congénita, isquémica.
• Complicaciones hipertensivas del
Embarazo.
• Formas genéticas Cardiomiopatía.
• Falla cardíaca desencadenada por
patógenos.
• Cardiomiopatía periparto
European Heart Journal (2015) 36, 1090–1097
Cardiomiopatía Periparto
Asociación de Falla Cardíaca de la ESC 2010
• Cardiomiopatía idiopática. No familiar. No genética
• Falla cardíaca sedundaria a disfunción ventricular izquierda.
• Final del embarazo o meses luego parto.
• No se identifica causa de falla cardíaca.
• Diagnóstico de exclusión.
• Fracción de expulsión menor 45%
F. EXPULSION < 45%
ACORTAMIENTO < 30%
DFD > 2.7 cm/m2
European Journal of Heart Failure (2010) 12, 767–778
Momento Diagnóstico
Cardiomiopatía Periparto
J Am Coll Cardiol 2011;58:659–70
Fisiopatología
•
•
•
•
•
•
•
Inflamación
Infecciones virales.
Respuesta inmune.
Apoptosis e inflamación
Suceptibilidad Genética
Parte de la Cardiomiopatía Dilatada
Factores ambientales.
Cleveland Clinic Journal 2009. Vol.76. N.5. 289-296
Heart 2010;96:1352e1357
PROLACTINA, CATEPSINA D, 16 kda
prolactina
European Heart Journal (2015) 36, 1090–1097
Heart 2010;96:1352e1357
Cómo se podría
estimar el riesgo
cardiovascular de
eventos en una
mujer
embarazada?
Predictores de riesgo materno para
complicaciones cardíacas.
ESTUDIO CARPREG
Episodio cardíaco previo .
Clase funcional basal de la NYHA > II o cianosis.
Obstrucción del corazón izquierdo.
Función sistólica ventricular Izquierda reducida.
(fracción de eyección < 40%)
0:5%
1:27% >1:75%
Clasificación Modificada de la OMS ESC
Clase de Riesgo
Riesgo del Embarazo
I
Sin aumento de riesgo de mortalidad materna.
II
Riesgo ligeramente aumentado de mortalidad
materna
III
Riesgo considerablemente aumentado de
mortalidad materna o morbilidad grave.
Orientación de un especialista. Se necesita
monitorización cardiaca y obstétrica intensiva por
especialistas durante todo el embarazo, el parto y
el puerperio.
IV
Riesgo extremadamente alto de mortalidad
materna o morbilidad severa.
Riesgo de Embarazo OMS IV
Hipertensión Arterial Pulmonar por cualquier causa.
Disfunción Ventricular Sistémica grave (FEVI < 30%, NYHA III-IV).
Miocardiopatía periparto previa con deterioro residual de la función VI.
Lesiones Obstructivas Corazón Izquierdo: Estenosis mitral severa,
estenosis aórtica sintomática severa, coartación nativa severa.
Síndrome de Marfan con aorta dilatada > 45 mm
Dilatación aórtica > 50 mm asociada a válvula aórtica bicúspide.
European Heart Journal (2011) 32, 3147–3197
Cuál
tratamiento
farmacológico
iniciar durante
el embarazo?
Manejo Cardiomiopatía Periparto
DURANTE EMBARAZO
• ACE-ARB-Antagonistas Aldosterona:
contraindicado.
• Diuréticos: Congestión y edemas
• Betabloqueadores: Metoprolol
• Digoxina y vasodilatadores (Nitratos).
• Inotrópicos
Anticoagulación.
• Riesgo que persiste hasta 6 semanas postparto.
• Indicada:
Embolismo sistémico.
Disfunción ventricular izquierda FE < 35%
Trombos cardíacos
Fibrilación auricular.
POSTPARTO
• Guías de falla cardíaca.
• Antagonistas receptor mineralocorticoides:
evitar durante lactancia. Pacientes
FE<40%
SOPORTE VENTRICULAR-ICD-TRC
TRANSPLANTE
Bromocriptina
• Estudio piloto Sur Africa
• Registro Alemán MCPP (96%) mejoraron.
2-5 mg día.57 pacientes.
• Estudio Alemán: ClinicalTrials.gov study
number: NCT00998556). 44 pacientes
• ESC EURObservational Research
Programme. 75 pacientes
European Heart Journal (2015) 36, 1090–1097
European Journal of Heart Failure(2014) 16, 583–591
Curr Opin Crit Care 2013;19:397–403
Cuál debería ser el momento
y vía del parto?
Momento y vía del parto
• Parto Vaginal Espontáneo: Paciente estable con
feto sano.
• Cesárea Urgente: Falla cardíaca avanzada con
inestabilidad hemodinámica.
• Monitoreo hemodinámico.
• Monitoreo fetal.
• Trabajo de parto: Anestesia Epidural
• Cesárea: Anestesia espinal continua,
combinación de anestesia epidural y espinal.
European Journal of Heart Failure (2010) 12, 767–778
La paciente se va a
recuperar?
• Mortalidad 0-19%
• Se normaliza la función en > 50% mujeres, entre
2-6 meses luego del diagnóstico.
• Mayor probabilidad de recuperación:
Diámetro diastólico < 55-60 mm
Fracción de expulsión > 30-35%
Acortamiento fraccional > 20%
Sin elevación troponinas
Niveles bajos de BNP
J Am Coll Cardiol 2011;58:659–70
La paciente
podría volver a
embarazarse?
Riesgo futuras gestaciones
44%
31%
25%
21%
21%
19%
14%
N Engl J Med 2001; 344: 1567–71.
Cómo hacer seguimiento?
Cuanto tiempo debe recibir
tratamiento?
Duración Terapia
• Recibir terapia de falla cardíaca por lo menos 12
meses.
• Continuar terapia completa (BB, IECA,ARM) 6
meses luego total recuperación.
• Suspender por 6 meses ARM. Luego disminuir y
suspender IECA y por último betabloqueador.
• Seguimiento ecocardiográfico
European Heart Journal (2015) 36, 1090–1097
Resonancia Magnética
Gadolinium:
No emplear antes del parto.
No contraindica lactancia.
Repetir a los 6 meses y al año
Corazones Responsables
Esperanza de vida colombia
Corazones Responsables
Causas de mortalidad
Corazones Responsables
Causas de mortalidad en Mujeres
Tasas ajustadas
de mortalidad por
100 mil
habitantes en
mujeres, según
grandes grupo de
causas. Colombia
2008 - 2010
Corazones Responsables
GRACIAS!