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ENTREVISTA
CLINICA
PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA MADRE Y
MAESTRA
Facultad de Ciencias de la Salud
Departamento de Medicina
ENTREVISTA
CLÍNICA
Medicina Familiar y Comunitaria I
Ramari Rodríguez
Miguel Aragonés
Diosmayra Peralta
Edwin Espinal
Dianny Tavárez
Jazmín Gómez
2005-0004
2006-0037
2006-0294
2006-0484
2006-1011
2006-2076
Santiago de los Caballeros, Rep. Dominicana
Introducción
• El MF realiza alrededor de 200-400 mil consultas durante su vida
profesional; intervención más utilizada en la práctica médica.
• La misión del médico es ser lo más objetivo posible; su función
es diagnosticar (meta) la enfermedad e indicar el Tx
correspondiente.
• Uno de los principales problemas en el fracaso del Tx es la
imposibilidad de los pacientes y sus familias de sostener
cambios a lo largo del tiempo.
• La efectividad del Tx se logra si el MF está entrenado para
estimular la participación del paciente y su familia en el diseño
de los planes de cambio.
PROBLEMAS EN LA
RELACIÓN MÉDICO-PCTE
• Se están agudizando cada día más.
• Algunos de estos problemas pueden ser
consecuencia del modo en que se obtiene la
información clínica o de la discusión de cómo debería
manejarse el problema del paciente.
• Falta de habilidades del entrevistador
• Pueden enumerarse de la siguiente manera:
a) Diferentes razones por las cuales
los pacientes consultan a los médicos
•
Los estudios muestran que un 50% de
los problemas psicosociales y
psiquiátricos se pasan por alto, que
los médicos interrumpen a los
pacientes a los 18 segundos, pasando
por alto el problema actual.
•
Se dice que el 54% de los problemas
y el 45% de las preocupaciones no se
toman en cuenta en la consulta del
paciente.
•
En el 50% de los casos los pacientes
y los médicos no coinciden en el
problema principal que provoca la
consulta.
b) Recolección de la información
• Los médicos prefieren adoptar un
enfoque “centrado en el médico”,
cerrado, para recolectar
información de los pacientes, lo
que provoca la insatisfacción de
éstos y los desalienta a que
cuenten sus problemas.
• El médico raras veces le pide a
sus pacientes que expresen sus
ideas.
• Esta falta de comunicación puede
provocar una falta de
entendimiento, de adherencia, de
satisfacción, e incluso, resultados
poco satisfactorios en el manejo
de los problemas.
c) Explicación
• Por lo general los médicos brindan poca información a
sus pacientes, mientras que éstos desean recibir más.
• Se dedica aproximadamente un 90% del tiempo a la
explicación y el pronóstico deurante la consulta. El
problema es que muchas de estas cosas el paciente
las olvida o las confunde.
• Los pacientes le dan mas importancia al pronóstico,
diagnóstico y etiología, mientras que el médico se
preocupa más por explicar bien el Tx farmacológico.
d) Adherencia del paciente
• Es muy frecuente que los pacientes no
cumplan el Tx o no se adhieran a el.
• Se estima que el 50% no toma los
medicamentos o lo hace de forma incorrecta.
• Esto resulta costoso, no tanto en lo
económico, sino en la calidad de vida
y sufrimiento personal y familiar.
e) Temas médico-legales
• La ruptura de la comunicación entre pacientes y
médicos constituye un factor crítico que origina
juicios por mala praxis.
f) Falta de empatía y entendimiento
• Existen muchos problemas en la formación médica, lo
que se manifiesta en un problema al momento de
consolidar la relación médico-paciente.
• Es erroneo pensar que todos tenemos la capacidad
innata para saber comunicarse empáticamente con
sus pacientes.
Indicadores
objetivos de calidad
de atención médica:
• Proceso de la entrevista: cuanto mas tiempo
espere el médico para interrumpir al paciente,
mayores serán las probabilidades de que se
puedan conocer todos los temas que aquél quiere
tratar.
• Al médico lo favorece las preguntas abiertas y no
las cerradas.
• Cuanto mayor sea la información que el paciente
pida, mayor sea la información que obtenga.
Indicadores
objetivos…
• Satisfacción del paciente: conocer y reconocer
las expectativas del paciente mejora la satisfacción
de este último.
La comunicación no verbal del médico (visual),
postura, inclinación de la cabeza y distancia
adecuada tiene relación positiva con la
satisfacción del paciente.
• Retención y comprensión por parte del
paciente: al pedir a los pacientes que repitan con
sus propias palabras lo que entienden, es bueno.
• Adherencia: recibir un trato cordial, buena
información sobre el tratamiento y ayuda
para entender su enfermedad, se manifiestan
en mayor adherencia.
• Resultados: la resolución de los síntomas
está relacionado con lo emocional. Los
pacientes quienes se les estimula para que
pregunten y “negocien” con su médico,
obtienen mayor información y logran un
mejor control de su enfermedad.
EL MARCO TEÓRICO
• Es un “mapa” que aplicado a diferentes situaciones o
fenómenos sirve para hacer observaciones en forma
organizada y sistemática, uniformar el lenguaje
utilizado, posibilitar un análisis integral de la
información recogida, calsificar los problemas, generar
soluciones y realizar investigación científica.
• A continuación algunos modelos que sirven de
fundamento y facilitan la comprensión del marco
teórico que aplicaremos a la relacion medico-paciente:
El modelo
biopsicosocial
• Desarrollado por George Engel para
comprender y facilitar el manejo de los
problemas de sus pacientes.
• Aqui los factores psicosociales y los
biológicos aparecen en el mismo nivel y
tienen un rol fundamental, no solo en el
mantenimiento de la salud sino en la
aparición de la enfermedad.
El modelo
biopsicosocial
Ejemplo, modelo
biopsicosocial
Carolina tiene asma grave desde los 4 años. Cumplió
13 años y acaba de tener una nueva internación (la
cuarta) debido a una intensa crisis asmática que no
revertía. Sus padres consultan al médico porque,
según dicen “esta chica los tiene con el corazón en la
boca”. Tienen otros dos hijos menores que
aparentemente no generan problemas. Durante la
entrevista, comienzan a discutir acerca de quién es el
culpable del último ataque de asma. En ese momento,
Carolina comienza con una nueva crisis asmática, la
discución se detiene y su madre le aplica el aerosol,
mientras que su padre se siente culpable y calla.
El modelo
colaborativo
• Desarrollado por Susan McDaniel, plantea que un
sistema terapéutico debe estar orientado a la
colaboración entre todos los actores que participan en
él. Esto implica que los pacientes, las familias y los
profesionales deben desarrollar habilidades y
actitudes relacionadas con la cooperación.
• Este modelo promueve el reconocimiento de las
diferencias y su resolución a través de la negociación:
entre los médicos y los pacientes, entre los propios
miembros de las familias y entre los distintos
profesionales de la salud.
Ejemplo, modelo
colaborativo
El médico debería ser capaz de
crear un espacio para que la
niña y sus padres pudieran
hablar de los problemas
detectados, estimular el
reconocimiento de diferencias
de opinión entre los padres (por
ejemplo, quien debería hacerse
responsible de los aerosoles) y
permitir el desarrollo de una
negociación para llegar a un
acuerdo, sin comprometer a
Carolina en el conflicto entre
ellos.
Relación MédicoPacienteFamilia
Características Generales:
• Es multilateral
• Tres componentes básicos
Paciente
Médico
Familia
Relación médico
- paciente
• Se le conoce como la relación de transferencia
– contratransferencia.
• Transferencia: proceso por el cual una
paersona desarrolla patrones de conducta y
reacciones actuales que tienen su origen en la
interacción con figuras de su infancia.
• Contratransferencia: lo mismo pero desde el
lugar del médico.
Relación médico
- familia
• La calidad de esta puede tener una
influencia crucial en la cooperación que se
desarrolla entre el profesional y su
paciente.
Relación médico
- familia
• La familia tiene un rol terapéutico muy
importante.
• Cada uno de los componentes de la
relación puede intervenir sosteniendo o
desalentando las relaciones entre los
otros participantes.
Actitudes que
mejoran la calidad
de la atención
• Estimular a los pacientes a que expresen sus
preocupaciones.
• Alentar a los pacientes para que manifiesten sus
deseos y necesidades.
• Animar a los pacientes a que expresen sus
propias explicaciones y dudas sobre la
enfermedad.
• Facilitar la manifestación de los sentimientos.
• Informar al paciente
• Comprometer a los pacientes y a la familia en el
plan de tratamiento.
Entrevista
médica
Clima de la entrevista.
Control de la entrevista.
Recolección de la información.
Definición del problema.
Mantenimiento de la relación terapéutica.
Promoción del autocuidado.
El clima de la
entrevista
Es el tono o la atmósfera en la que se desenvuelve la
entrevista.
Es el proceso que facilita o dificulta la creacion de un contexto
colaborativo con el objeto de reconocer diferencias o barreras y
la necesidad de resolverlas a traves de la negociacion.
Para ser efectivo el medico debe establece:
Distancia interpersonal ideal
Transferencia – Contratransferencia adecuada.
Barreras que pueden comprometer el
clima de las entrevistas
Barreras Sociales
Barreras Culturales
Barreras Lingüísticas
** La capacidad del medico para demostrar interés y respeto por los
pacientes y sus opiniones, estimularlos para que expresen sus dudas y
preocupaciones y generar en ellos compromiso permite que el clima de
la entrevista sea mas colaborativo.
EL CONTROL DE
LA ENTREVISTA
Es la manera en la cual el estilo del medico influye en el ritmo y
en el foco de la entrevista.
Si la efectividad de la entrevista se pudiera medir el control
representaría las unidades de cuidado de salud producidas por
tiempo.
Estilo del liderazgo:
Directivo
Democrático
No directivo
La recolección de
la información
Proceso por el cual el médico recoge la información sobre el
paciente, su contexto microsocial y macrosocial, su motivo de
consulta, etc. con el objetivo de elaborar un diagnóstico y formular
hipótesis utilizando un razonamiento hipotético-deductivo.
Habilidades básicas del medico para lograr una recolección eficaz
de la información:
Desarrollar una escucha activa en múltiples niveles.
Interpretar la información transmitida por el lenguaje no verbal.
Atender a los propios sentimientos.
Organizar y jerarquizar la información.
Definición del
Problema
El médico, el paciente y su familia negocian cual es el problema y
establecen un contrato terapéutico.
Dar nombre a la enfermedad y una explicación que tenga sentido
para ellos.
Es una de las estrategias fundamentales para mejorar la
satisfacción de los pacientes y la adherencia a los tratamientos,
hace posible establecer un contrato terapéutico entre los
participantes del triángulo.
Confianza
Empatía
Capacidad de identificar las diferencias entre los miembros del
triángulo terapéutico y negociarlas. (Clima)
Cuando la negociación
no prospera
Toma de decisiones unilateral, que lleva un mal
cumplimiento y a la insatisfacción en los pacientes y/o
los médicos.
La coerción, que solo es aplicable o aceptable en
casos de pacientes incapaces o con trastornos
psiquiátricos serios.
El arbitraje, que no se usa en la practica del
consultorio.
Conductas que
ayudan a definir el
problema
Utilizar preguntas reflexivas y tríadicas.
Generar una relación de confianza y una distancia operativa
adecuada.
Enfatizar el rol activo del paciente.
Reconocer y expresar las diferencias de la definición del problema
entre el médico y/o el paciente y/o familia.
Negociar las diferencias.
Expresar el acuerdo (contrato terapéutico).
Mantenimiento de
la relación
terapéutica
Es el desarrollo de una relación de colaboración entre el médico, el
paciente y/o familia con el objetivo de alcanzar y mantener el contrato
terapéutico negociado en la definición del problema.
La Promoción
del autocuidado
Son los abordajes que el medico puede realizar para motivar al
paciente y a su familia comprometiéndolos en la identificación de
los problemas y en cuanto actuar según sus propias necesidades.
Los objetivos son:
Lograr que el paciente sea un participante activo
Mayor independencia
Cambios de conducta
Motivación interna continua
Conductas y actitudes para
estimular efectivamente el
autocuidado
Dar tiempo para la respuesta.
Establecer un tiempo para que el paciente cuente sus
necesidades y deseos.
Reconocer, expresar y negociar las diferencias de la definición
del problemas entre el medico, el paciente y la familia.
Expresar el acuerdo o contrato terapéutico.
sociodrama