Download Algunas herramientas para optimizar la entrevista clínica

ALGUNAS HERRAMIENTAS PARA OPTIMIZAR LA ENTREVISTA
CLÍNICA
A) INTRODUCCIÓN
Se estima que un médico de familia o de atención primaria realiza, a lo largo de su vida profesional
(40 años), entre 200.000 y 400.000 consultas, constituyéndose ésta en la intervención utilizada con
más frecuencia en la práctica médica. Existe un amplio consenso con respecto a que la relación
médico-paciente es uno de los pilares del cuidado de la salud de las personas. A pesar de esto, en
nuestro país la formación en este aspecto tanto en pregrado y como en postgrado ha sido
fragmentada, sin sistemática e incluso considerada como una parte “blanda” del entrenamiento, en
comparación con la formación en otras áreas como anatomía, semiología o farmacología.
La relación médico-paciente aparece como algo difícil de caracterizar, relacionado con “lo
psicológico” y aparentemente antagónico a “lo médico” que, a su vez se presenta como más
concreto y referido a lo biológico y a las enfermedades.
Según el paradigma clásico, el médico debería ser lo más objetivo posible (mirar desde afuera sin
contaminar el fenómeno, o sea, el paciente). Su función es diagnosticar la enfermedad e indicar el
tratamiento correspondiente, pero no busca producir cambios en el paciente y en su familia. De
este modo el médico tiene un rol de “diagnosticador o detective” (cuanto más raros son los
diagnósticos que hace, más prestigioso es). El diagnóstico se convierte en la meta principal de la
tarea médica y lo que pase luego de realizarlo, pierde relevancia. Por ejemplo, en este paradigma el
objetivo es diagnosticar asma e indicar aerosoles pero no se considera como fundamental la
reacción del paciente y su familia ante el diagnóstico, los temores que éste desencadena, si el
grupo puede producir cambios para llevar adelante el tratamiento, etc.
Como se ha visto en diferentes temas tratados en el PROFAM (Hipertensión Arterial, Diabetes,
Depresión u otras enfermedades crónicas), uno de los principales problemas en el fracaso de los
tratamientos es la imposibilidad de los pacientes y sus familias de sostener cambios a lo largo del
tiempo. El paradigma clásico no nos da herramientas útiles para producir estos cambios, por lo
tanto, intentaremos desarrollar un marco teórico que nos sirva para este fin.
La efectividad del tratamiento se asegura si el médico de familia está entrenado en estimular la
participación del paciente y su familia en el diseño de los planes de cambio y los involucra en las
decisiones a tomar. Esto hace necesario un cambio en el marco teórico en la relación médico paciente tradicional.
B) OBJETIVOS
1)
2)
3)
Comprender la importancia de la relación médico-paciente-familia.
Analizar la entrevista clínica en función de un nuevo marco teórico.
Aportar conocimientos para optimizar la entrevista y la relación médico-paciente-familia.
C) CONTENIDOS
1)
2)
3)
4)
5)
Problemas en la relación médico-paciente-familia.
El marco teórico.
La relación médico-paciente-familia.
La entrevista médica.
El aprendizaje de la entrevista clínica.
1) PROBLEMAS EN LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE-FAMILIA
Existe creciente evidencia de que la relación entre los profesionales de la salud y los pacientes
tiene problemas. Algunos de estos problemas pueden surgir de la forma en que se obtiene la
información clínica o de la discusión sobre la manera en que debería manejarse el problema del
paciente. Otros problemas surgen de una falta de habilidades para entrevistar ya sea por parte del
médico como del paciente.
En términos generales, las dificultades en la comunicación y la relación entre el médico, el paciente
y su familia pueden enumerarse de la siguiente manera:
a) Razones por las cuales los pacientes consultan a los médicos
Los estudios muestran que el 50% de los problemas psicosociales y psiquiátricos se pasan por alto,
que los médicos interrumpen a los pacientes a los 18 segundos en promedio mientras relatan su
problema actual, que el 54% de los problemas de consulta y el 45% de las preocupaciones del
paciente no son tenidas en cuenta por el médico o no son reveladas por el paciente. Es más, los
pacientes y los médicos no coinciden en el problema principal que provoca la consulta en el 50% de
los casos. Esto nos remite a la idea que, en general, en esta particular relación los profesionales de
la salud tienen un modelo más orientado a sus propias necesidades que a las de los pacientes. Es
decir, utilizan un modelo centrado en el profesional más que en el paciente. Esta observación tiene
impacto en los diferentes dominios de la relación y en la entrevista clínica.
b) Recolección de la información
Los médicos prefieren adoptar un enfoque “centrado en el médico”, cerrado, para recolectar
información del paciente lo que provoca la insatisfacción de estos últimos y los desalienta a que
cuenten su historia o preocupaciones. Los médicos, por su parte, raras veces les piden a sus
pacientes que expresen sus ideas, en realidad a menudo evaden esas ideas e inhiben a sus
pacientes de expresarlas. Es más, si no se reconoce la existencia de algún tipo de discordancia
entre las ideas del médico y del paciente, de las opiniones con respecto a la enfermedad, es
probable que se origine una falta de entendimiento, de adherencia, de satisfacción, e incluso,
resultados poco satisfactorios en el manejo de los problemas.
En general, los médicos prefieren adoptar un enfoque centrado en el médico y no en el paciente o
su familia. Este modelo dificulta que el paciente revele su problema principal (muchas veces
psicosocial) o que el médico lo tome en cuenta. Esta falta de comunicación origina disminución de
la capacidad diagnóstica, de la adherencia y de la satisfacción del médico, del paciente y de su
familia.
c) Explicación
Generalmente los médicos brindan escasa información a sus pacientes, mientras que los pacientes
desean obtener más información por parte de sus médicos. Además, los médicos sobreestiman el
tiempo que dedican a la explicación y pronóstico durante una consulta en hasta un 90%. Existen
problemas significativos con respecto a lo que el paciente recuerda y entiende sobre la información
que recibe de su médico. Los pacientes y los médicos no tienen las mismas opiniones sobre la
importancia de comunicar diferentes tipos de información médica: los pacientes dan más peso a la
información sobre el pronóstico, diagnóstico y causa de su condición mientras que los médicos
sobreestiman el deseo de sus pacientes de recibir información sobre el tratamiento y la terapia
farmacológica. Existen problemas significativos sobre lo que el paciente recuerda y entiende de la
información que recibe de su médico.
d) Adherencia del paciente
Es muy frecuente que los pacientes no cumplan o no se adhieran al tratamiento que da el médico.
Se estima que cerca del 50% no toma los medicamentos o lo hace en forma incorrecta. El hecho de
que el paciente no cumpla con el tratamiento resulta muy costoso, no sólo en términos económicos
(ya que es más caro tratar complicaciones que prevenir), sino también en calidad de vida y
sufrimiento personal y familiar.
e) Temas médico-legales
La ruptura de la comunicación entre pacientes y médicos constituye un factor crítico que origina
juicios por mala praxis.
f) Falta de empatía y entendimiento
En la educación médica existen muchos problemas en el desarrollo de habilidades y actitudes para
la consolidación de la relación médico-paciente. Es erróneo asumir que los médicos poseen la
capacidad innata de comunicarse empáticamente con sus pacientes o que la adquirirán en forma
espontánea durante su formación médica tradicional.
Como vemos las dificultades que existen para establecer una adecuada relación médico-pacientefamilia son muchas. Las habilidades para entrevistar adecuadamente y las habilidades y actitudes
para consolidar una adecuada relación médico-paciente no son ni enseñadas ni estimuladas ni en
la formación de pregrado ni en la de posgrado. Debido a estas dificultades se deteriora la calidad de
atención ya que se afectan elementos esenciales para lograr una relación médico-paciente-familia
óptima (el interrogatorio, el diagnóstico, la adherencia, la confianza, etc.).
La mayor parte de estos datos provienen de países de fuera de América Latina. Sin embargo, en la
región existe evidencia sobre problemas en la relación médico-paciente. En el ámbito ambulatorio
de un hospital académico de Argentina, se observó que los médicos interrumpen a los pacientes en
promedio a los 24 segundos de su relato espontáneo. Esto es muy similar a los hallazgos en otros
países (promedio 18 segundos). Otro estudio llevado a cabo en Córdoba, Argentina, evaluó las
habilidades para entrevistar de los médicos de atención primaria en 61 consultas realizadas en un
centro de atención ambulatoria. En el análisis de las entrevistas se observaron deficiencias al
restarle importancia a las creencias, valores y aspectos biopsicosociales de los pacientes. Los
pacientes consideran a la falta de empatía como el aspecto más significativo y determinante de la
falta de satisfacción con sus médicos. En Cuba, en un estudio sobre la evaluación de las fallas de
la consulta médica entre los internos de un hospital universitario se observó una tendencia a utilizar
predominantemente preguntas cerradas.
Los problemas existentes en la comunicación médico-paciente están presentes en diversos
contextos culturales y son merecedores de nuestra atención. Una parte muy importante de los
efectos del cuidado médico (positivos o negativos) están relacionados con los procesos que
ocurren en la relación médico-paciente y en la entrevista clínica. Es responsabilidad de los médicos
y otros profesionales de la salud comprender el estado de la relación con el paciente y la familia e
implementar cambios en la misma para producir efectos que produzcan calidad (es decir, salud).
Ante esta realidad se comenzó a investigar cómo se podrían resolver las dificultades en la
entrevista médica y mejorar la relación médico-paciente-familia. Durante los últimos 25 años
muchos estudios demostraron que el desarrollo de las habilidades para entrevistar puede producir
un cambio importante en los siguientes indicadores objetivos de calidad de atención médica:
- Proceso de la entrevista: a mayor cantidad de tiempo que el médico espera para interrumpir al
paciente al comienzo de la entrevista, hay mayor probabilidad de que pueda conocer todos los
temas que el paciente quiere tratar y menor es la probabilidad de que surjan nuevos inconvenientes
al finalizar la entrevista. El uso de preguntas abiertas en lugar de preguntas cerradas y la aplicación
de una escucha atenta favorece una mayor apertura por parte del paciente para hablar sobre sus
preocupaciones más importantes. Cuanto mayor sea la información que el paciente puede pedir al
médico, mayor será la información que éste obtenga.
- Satisfacción del paciente: una entrevista más centrada en el paciente lleva a una mayor
satisfacción del paciente. Es decir, conocer y reconocer las expectativas del paciente mejora la
satisfacción de este último. La comunicación no verbal del médico (contacto visual, postura,
inclinación de la cabeza, distancia adecuada, comunicación de las emociones con la cara o la voz)
tiene una relación positiva con la satisfacción del paciente.
- Retención y comprensión por parte del paciente: pedirle a los pacientes que repitan en sus
propias palabras lo que entienden de las indicaciones de sus médicos aumenta la retención de la
información recibida.
- Adherencia: los pacientes que reciben un trato cordial, información sobre las bases del
tratamiento y ayuda para entender su enfermedad presentan una mayor adherencia. Los médicos
pueden aumentar la adherencia a los tratamientos solicitando explícitamente a sus pacientes
información sobre sus conocimientos, creencias, preocupaciones y actitudes sobre sus propias
enfermedades.
- Resultados: la resolución de los síntomas de una cefalea crónica está más relacionada con los
sentimientos sobre la enfermedad que el paciente puede compartir con su médico en la primera
consulta que con el diagnóstico, investigación, prescripción de medicamento o la derivación a un
especialista. Los pacientes que son incentivados para preguntar y “negociar” con su médico no sólo
obtienen más información sino que logran un mejor control de su presión arterial, en el caso de los
hipertensos, y menor nivel de glucosa en los pacientes diabéticos.
El desarrollo de las habilidades para entrevistar mejora el proceso de entrevista, la adherencia, la
satisfacción y los resultados de los problemas de los pacientes. El conocimiento y uso de esta
herramienta es fundamental en la práctica diaria del médico de familia.
2) EL MARCO TEÓRICO
Teniendo en cuenta esta realidad del estado de la relación médico- paciente y de la entrevista
clínica, presentaremos a continuación un marco teórico integrador y basado en la evidencia para
mejorarla.
Un marco teórico es un “mapa” que, aplicado a diferentes situaciones o fenómenos, sirve para
realizar observaciones en forma organizada y sistemática, uniformar el lenguaje utilizado, posibilitar
un análisis integral de la información recogida, clasificar los problemas, generar soluciones y
realizar investigación científica. El disponer de un mapa permite que podamos transitar la entrevista
y la relación médico- paciente por caminos conocidos, aunque no debemos olvidar que el mapa no
es el camino.
Presentamos a continuación algunos modelos que sirven de fundamento y facilitan la comprensión
del marco teórico que aplicaremos a la relación médico – paciente en este capítulo y que creemos,
debería aplicar diariamente el médico de familia en su consultorio.

El modelo biopsicosocial
Este modelo fue desarrollado por George Engel (médico internista) para comprender y facilitar el
manejo de los problemas de sus pacientes, intentando sortear las limitaciones que el paradigma
clásico le imponía. En este modelo, los factores psicosociales y los biológicos aparecen en el
mismo nivel y tienen un rol fundamental, no sólo en el mantenimiento de la salud sino en la
aparición de la enfermedad.
El modelo biopsicosocial cuestiona la presunción de que la salud o la enfermedad dependen
solamente de factores biológicos y jerarquiza la importancia de los factores psicosociales dando
relevancia al contexto en el que el paciente y su familia se hallan inmersos.
Al manifestarse, la enfermedad atraviesa todas las áreas de la vida de una persona presentadas en
la siguiente figura:
Biosfera
Sociedad- nación
Cultura- subcultura
Comunidad
Familia
Dos personas
(relación médico-paciente)
Persona
Sistema nervioso
Organos y sistemas
Tejidos
Células
Organelas
Moléculas
Estas áreas están jerárquicamente organizadas como un sistema. Cada nivel del sistema
(subsistema) incluye al anterior, pero no constituye la mera sumatoria de las partes sino que tiene
propiedades nuevas y diferentes. Un cambio en un nivel produce cambios en los otros y viceversa.
La interacción entre los diferentes niveles implica una retroalimentación continua y recíproca. Es
decir, para comprender la enfermedad, el médico no sólo debe hacer diagnósticos en el nivel de los
órganos y los sistemas, sino también en el tipo de personalidad del paciente, la estructura de su
familia, la cultura de la comunidad en la que vive, etc. La enfermedad atraviesa todos los niveles y
puede ser evaluada en cada uno de ellos permitiendo la planificación e implementación de un
tratamiento más integral.
Veamos el siguiente ejemplo
Carolina tiene asma grave desde los 4 años. Cumplió 13 años y acaba de tener una nueva
internación (la cuarta) debido a una crisis asmática severa que no revertía. Los padres de Carolina
consultan al médico porque, según refieren: “esta chica los tiene con el corazón en la boca”. Tienen
otros dos hijos menores que aparentemente no generan problemas. Durante la entrevista,
comienzan a discutir acerca de quién es el culpable del último ataque de asma. En ese momento,
Carolina comienza con una nueva crisis asmática, la discusión se detiene y su madre le aplica el
aerosol mientras que su padre se siente culpable y calla.
En este ejemplo, la enfermedad a nivel de órganos y sistemas es el asma bronquial. Si
consideramos otros niveles podremos realizar otros diagnósticos. En el nivel de la persona,
Carolina podría ser capaz de manejar su aerosol pero es su madre quien se lo aplica, lo que habla
de falta de autonomía para una chica de su edad; en el nivel familiar, los padres discuten un
conflicto que no pueden solucionar debido al ataque de asma de su hija, es decir, se pone de
manifiesto una imposibilidad de resolver un conflicto en el subsistema parental.
Al hacer diagnósticos en diferentes niveles aplicando el modelo biopsicosocial, el médico puede
estimular el desarrollo de conductas orientadas a establecer procesos que modifiquen la
enfermedad o generen más salud.
El modelo biopsicosocial es considerado un paradigma de la práctica médica, sin embargo existe
un divorcio entre la teoría y la práctica. Durante la formación médica en el pregrado y en muchos
entrenamientos de postgrado, el foco de atención y trabajo se dirige fundamentalmente, hacia los
aspectos biomédicos y, “si queda tiempo”, se consideran los aspectos psicosociales.
La tarea médica está habitualmente dirigida a evaluar y manejar los problemas en forma aislada y
con poca integración con los aspectos psicosociales. Por otro lado, algunos profesionales, en el
intento de considerar otros aspectos, quedan “somáticamente o psicológicamente fijados”, es decir,
sólo reconocen una parte de los aspectos del problema y no lo abordan de modo integral. Esto
dificulta el proceso diagnóstico y principalmente, el terapéutico.
El diagnóstico médico es multidimensional, el médico de familia hace diagnósticos biopsicosociales
(en el nivel orgánico, en el nivel familiar, comunitario, personal, etc.) y a través de una adecuada
relación médico – paciente – familia, organiza los cuidados teniendo en cuenta todos estos
diagnósticos situacionales.

El modelo colaborativo
Este modelo, desarrollado por Susan McDaniel, plantea que un sistema terapéutico debe estar
orientado a la colaboración entre todos los actores que participan en él. Esto implica que los
pacientes, las familias y los profesionales deben desarrollar habilidades y actitudes relacionadas
con la cooperación. Este modelo promueve el reconocimiento de las diferencias y su resolución a
través de la negociación: entre los médicos y los pacientes, entre los propios miembros de las
familias y entre los distintos profesionales de la salud.
La aplicación del modelo colaborativo implica el desarrollo de algunas habilidades, entre las que se
destacan la facultad de comprometer al paciente y a su familia como “socios responsables” en el
cuidado de la salud y la capacidad de atender y trabajar en objetivos como los siguientes:

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Promover el acceso universal a la salud.
Colaborar en el mejoramiento de la salud de las comunidades a través del intercambio social.
Discutir, monitorear y manejar asuntos relacionados con el poder compartido entre
profesionales, y entre profesionales, pacientes y familias.
Aprender a cumplir funciones no sólo de líder sino de seguidor.
Fortalecer, educar y aprender de las familias.
Valorar la interdependencia de los participantes.
Crear espacios para que cada uno tenga un lugar en el discurso.
Desarrollar el manejo de los problemas basados en las necesidades del paciente y su contexto.
Desarrollar la actitud y la habilidad de hablar de las diferencias.
Destacar las capacidades y no los déficits.
Aprender a estimular el desarrollo de competencias o habilidades en los otros.
Enseñar a cada profesional y a cada individuo a conocer y aceptar sus limitaciones.
Aprender a “contratar” cómo y cuánto comunicar acerca de los pacientes a otros profesionales.
Estar atento a las cuestiones del desarrollo del psiquismo médico.
Apliquemos el modelo colaborativo al caso de Carolina:
El médico debería ser capaz de crear un espacio para que la niña y sus padres puedan hablar de
los problemas detectados, estimular el reconocimiento de diferencias de opinión entre los
padres (por ejemplo, quién debería hacerse responsable de los aerosoles de Carolina) y permitir el
desarrollo de una negociación para llegar a un acuerdo, sin comprometer a Carolina en el
conflicto entre ellos. El modelo colaborativo también se aplica a la relación entre los profesionales:
el neumonólogo y el médico de familia deberían ser capaces de trabajar en equipo identificando
sus diferencias y potenciando sus capacidades para poder acordar las líneas de tratamiento y
evitar que la familia quede atrapada en medio del conflicto entre los mismos médicos (repitiendo el
modelo de funcionamiento familiar de Carolina y sus padres).

Otros modelos
En la Universidad de Stanford de EE.UU. se desarrolló un programa de formación para profesores
de medicina (especialmente en atención primaria) basado en los principios de la Teoría de la
autodeterminación con una orientación interpersonal en la cual las personas en posición de
autoridad (profesores, médicos, padres) toman en cuenta la perspectiva de los otros, proveen la
información relevante y las oportunidades para elegir y estimulan a los otros a aceptar más
responsabilidad por sus propias conductas.
Como veremos, este programa orientado a la capacitación de médicos que tienen un rol docente en
la enseñanza clínica, comparte muchos puntos en común con el marco de la relación médicopaciente-familia (soporte de la autonomía, motivación a partir de la expresión de las propias
expectativas, negociación) y permite comprender esta relación utilizando categorías similares como
base (ver luego). Además de los modelos mencionados, para el desarrollo de este capítulo se ha
considerado el aporte de otros autores respecto a la relación médico-paciente desde diferentes
perspectivas entre los que se destacan Ian McWhinney, Michael Balint, Enrique Pichón-Riviere y
Salvador Minuchin.
3) LA RELACIÓN MÉDICO–PACIENTE–FAMILIA
La relación médico-paciente es multilateral, es decir, aunque la mayor parte de las consultas
ocurren sobre la base de uno a uno (médico-paciente), el sistema terapéutico opera por lo menos
sobre tres componentes: el paciente, la familia o soporte social y el médico. Esta relación puede ser
graficada del siguiente modo:
Paciente
Médico
Familia
El triángulo terapéutico en medicina, modificado de Doherty William et al (1983). Family therapy and family medicine:
toward the primary care of families. The Guilford Press, New York.
Desde luego, existen otros miembros en el sistema terapéutico como enfermeras, especialistas,
otros familiares y amigos, pero este sistema de tres partes constituye la estructura básica para
entender las relaciones multilaterales. Aunque el médico o el paciente no hagan referencia a este
tercero (la familia), diferentes situaciones harán que ésta se ponga en evidencia e influya positiva o
negativamente en las decisiones terapéuticas.
Veamos un ejemplo
Siguiendo con el ejemplo anterior, si la familia de Carolina tiene la creencia de que el uso de
aerosoles y nebulizaciones puede predisponer a problemas cardíacos, probablemente la
adherencia al tratamiento sea escasa y éste resulte en un fracaso. Si el médico es capaz de
detectar esta creencia, hablar de esta diferencia, negociarla con la familia y alcanzar un contrato
terapéutico, los resultados serán mejores.
Del mismo modo, cuando un médico le indica a un paciente hipertenso realizar una dieta
hiposódica, está dando una indicación sistémica: para que el paciente pueda comer sin sal es
necesario que se produzcan cambios en las costumbres de la familia y no sólo en las del paciente.
Las opciones son varias: todos los miembros de la familia pueden modificar su dieta y comer sin
sal, seguir con sus hábitos alimentarios porque no están de acuerdo con la indicación médica,
decidir preparar dos comidas diferentes (una con sal y otra sin sal), etc. Es por esto que la dieta
hiposódica tiene baja adherencia: el médico puede pensar que se trata de una cuestión de toma de
conciencia del paciente, pero en realidad, está dando una indicación que tiene un impacto
estructural e implica cambiar hábitos de funcionamiento individual y familiar.
Durante la consulta o con su accionar, el médico siempre está comprometido en el triángulo
terapéutico que lo incluye a él, al paciente y a la familia. Por esta causa se habla de relación
médico-paciente-familia y no sólo de relación médico-paciente. En el consultorio siempre hay tres
sitios: el del médico, el del paciente y el de la familia (físicamente presente o no). Es un buen
ejercicio acostumbrarse a pensar qué reacción tendría la familia ante las opiniones médicas si “esa
silla” estuviera ocupada.
Como puede observarse en la figura presentada anteriormente, existen tres componentes de la
relación. Cada uno de ellos interacciona con los otros dos componentes determinando los lados del
triángulo. Habitualmente los médicos nos formamos en la “ilusión de la díada médica”, priorizando
casi con exclusividad el lado del triángulo que corresponde a la relación médico-paciente.
El modelo médico tradicional ignora la importancia de los lados del triángulo que corresponden a las
relaciones paciente-familia y médico-familia en el resultado de las intervenciones médicas
(satisfacción, éxito o fracaso de los tratamientos, juicios, etc.). Es así como pueden generarse
disbalances “entre los lados” que conduzcan a la pérdida de la eficacia e incluso a la iatrogenia.
Hay suficiente evidencia de que los procesos judiciales contra los médicos están directamente
relacionados con la satisfacción que el paciente y la familia perciben en su relación con el médico.
Veamos algunas características de los lados del triángulo que forman el médico, el paciente y su
familia.

Relación médico-paciente
Ésta ha sido siempre la parte más estudiada de la estructura. Ha recibido muchos nombres, pero
se la conoce principalmente por los aportes del psicoanálisis: la relación de transferenciacontratransferencia. La transferencia es el proceso por el cual una persona desarrolla patrones de
conductas y reacciones emocionales actuales originadas de la interacción con figuras significativas
en su infancia. Se refiere a los aspectos emocionales que el paciente pone en su relación con el
médico. La contratransferencia es el mismo proceso pero desde el lugar del médico. Se refiere a
los aspectos emocionales y sesgos del propio médico en su relación con el paciente. La relación
transferencia- contratransferencia es sumamente dinámica e impone las características que el
vínculo tendrá en el futuro. El hecho de conocer sus características contratransferenciales le
permite al médico operar con una mayor efectividad: el propio psiquismo del médico es el
instrumento con que se opera y se hacen los diagnósticos.
Siguiendo con el ejemplo, la transferencia y contratransferencia podrían operar en la relación de
Carolina y el médico de diferentes formas: por experiencias pasadas y reactualizadas en esta
relación, Carolina puede sentir que “este médico” no la comprende ni podrá comprender nunca su
situación. Esto puede influir negativamente en su tratamiento. Por otra parte, si la transferencia (es
decir los aspectos emocionales que esta relación genera en Carolina) fuera más positiva, la
confianza de la niña en el médico sería mayor y la adherencia y éxito del tratamiento podrían
aumentar.
Del mismo modo, el médico puede sentir que “Carolina es una niña caprichosa” y decidir “que a él
no lo manejará como a sus padres”, al contrario, que es “víctima de unos padres posesivos y
egoístas” o cualquier otra sensación relacionada con sus propias experiencias pasadas, que influirá
en la relación médico – paciente. Si el médico puede detectar estas características
contratransferenciales, podrá utilizarlas como herramientas en su relación con la paciente y “no
bailar la misma danza que están bailando todos” (por lo menos, podrá hacerlo pero como parte de
una estrategia).

Relación médico-familia
La calidad de la relación entre el médico y la familia del paciente puede tener una influencia crucial
en la cooperación que se desarrolla entre el médico y el paciente. El ejemplo más claro es el
triángulo terapéutico que ocurre entre el médico, el niño como paciente y sus padres: la relación
entre el médico y la madre predice la adherencia al tratamiento, según lo demostrado mediante un
estudio realizado en los años ‘60 en una clínica ambulatoria con pacientes pediátricos. Si el
paciente es adulto, la buena relación con la familia permite obtener información provechosa para el
cuidado del paciente así como contar con un soporte terapéutico eficaz para el manejo de
patologías crónicas (como la diabetes, el alcoholismo o el asma en el caso de Carolina).

Relación paciente-familia
La familia o las personas que conviven con el paciente tiene un rol terapéutico muy importante. La
familia actúa como asistente de tiempo completo: los encuentros de los pacientes con sus médicos
son episódicos, mientras que los tratamientos médicos son llevados a cabo en casa, en el ambiente
familiar. La literatura ilustra en forma abundante y concluyente el pronóstico adverso en los
pacientes con patologías crónicas y psicosociales cuando el sistema familiar no interviene.
La relación entre cada lado del triángulo, es decir, entre el médico y el paciente, el paciente y su
familia y la familia con el médico determina el proceso diagnóstico y terapéutico. Los pacientes, la
familia y el médico son componentes que siempre forman parte del sistema terapéutico.
Además, el accionar de cada uno de los componentes de la relación puede intervenir sosteniendo o
desalentando las relaciones entre los otros participantes. El médico puede estimular o desalentar la
relación entre el paciente y su familia ya que por el lugar que ocupa (el del saber), puede influir
positiva o negativamente en el sistema familiar. Una relación médico – paciente muy intensa y
positiva puede debilitar las relaciones familiares y poner en riesgo la efectividad terapéutica. Por
otro lado, las familias evalúan la competencia y el prestigio de sus médicos y en base a esta
evaluación, apoyan o no su vínculo con el paciente. Muchas veces, la familia desalienta la relación
médico-paciente para proteger los intereses de sus miembros. Además, al desconocer cómo es la
relación familiar y los códigos que en ella se manejan (secretos, alianzas, etc.), el médico puede
tomar conductas incorrectas o estrategias no aceptadas por la familia, lo que conducirá a una
pérdida de eficacia en su tarea. Finalmente, también el paciente evalúa la relación que el médico
sostiene con su familia. Si el paciente considera que el médico tiene una relación más importante
con la familia que con él, puede decidir no contarle más sus problemas o sentir que el médico es un
instrumento de la familia o que las decisiones que éste tome se basarán más en el bien de la
familia que en el suyo propio.
El médico de familia debe ser capaz de censar el estado del triángulo médico-paciente-familia en
cada momento de la entrevista ya que las actitudes de cada uno de los miembros de esta relación y
los vínculos establecidos entre ellos, pueden afectar el proceso diagnóstico y terapéutico,
dificultándolo o facilitándolo.
Sigamos con nuestro ejemplo
Carolina y el médico han logrado establecer una estrecha alianza. En la entrevista, el médico, con
el objeto de hacer más responsable a la paciente en el cuidado de su salud, le dice que tiene que
cuidarse ella misma, no depender de su madre para usar el aerosol y no prestar atención a las
discusiones que tienen sus padres porque puede empeorar su cuadro. Es probable que Carolina (y
sus padres) no vuelvan más a la consulta ya que a pesar de tener una buena relación médicopaciente, el hecho de no haber incluido a la familia en las decisiones y haber desafiado sin negociar
la forma de hacer que tiene la familia produjo la ruptura del sistema terapéutico. El estado del
triángulo, en este caso, podría graficarse de la siguiente manera:
Paciente
Médico
Padres
En el lado de la relación médico- paciente, el grosor de la línea indica una alianza estrecha. Sin
embargo, en el lado de la relación médico – padres, la línea punteada indica la poca importancia
que el médico otorgó al peso de los padres de Carolina en el sistema terapéutico. En este caso, la
situación es más compleja aún porque Carolina es una paciente adolescente y la importancia de la
familia es mucho mayor.
La aplicación de ciertas actitudes en la relación médico-paciente-familia ha demostrado mejorar la
calidad de atención. Algunas de ellas son:
-
Estimular a los pacientes para que expresen sus principales preocupaciones: la evidencia
científica mostró que los pacientes o familiares que pudieron discutir, hablar o expresar sus
preocupaciones sobre el problema que presentaban, tenían un mejor control y evolución de la
patología y sentían una mayor satisfacción.
-
Alentar a los pacientes para que expresen sus deseos y necesidades: estudios realizados
en servicios de psiquiatría y de medicina familiar han demostrado que el hecho de alentar a los
pacientes a comentar sus anhelos y necesidades se asoció a un aumento de su satisfacción.
-
Animar a los pacientes a que expresen sus propias explicaciones y dudas sobre la
enfermedad: esta actitud favorece la adherencia al tratamiento.
-
Facilitar la expresión de los sentimientos: se ha demostrado que la expresión de las
emociones aumentó la probabilidad de mejoría de los pacientes (principalmente en aquellos
que padecen una enfermedad crónica).
-
Informar al paciente: la explicación acerca de la enfermedad, el tratamiento o la cirugía no
sólo aumentó la satisfacción sino que redujo el uso de analgésicos.
-
Comprometer a los pacientes y sus familias en el plan de tratamiento: esta actitud
demostró favorecer la adherencia de los pacientes a los controles médicos.
En conclusión, podemos decir que la calidad y eficacia en la atención médica incluye mucho más
que el conocimiento de los aspectos técnicos del manejo de una enfermedad (cuándo y cómo
tratar, cuándo hacer el rastreo, etc.). Es decir, una relación médico-paciente-familia frágil o
desfavorable no puede ser reparada o mejorada por todos los demás componentes del sistema
(confort, secretarias, renombre de la institución, tipo de instalaciones, etc.) y la calidad de atención
será deficitaria.
4) LA ENTREVISTA MÉDICA
Como mencionamos, tomando como base los fundamentos teóricos expuestos hasta aquí, se
diseñó un marco teórico integrador con el objeto de comprender el complejo fenómeno de la
relación médico-paciente-familia y generar un instrumento accesible para operar en forma concreta
sobre la entrevista clínica. Este modelo incluye la consideración de seis categorías que iremos
desarrollando a lo largo de este capítulo: el clima de la entrevista, el control de la misma, la
recolección de la información, la definición del problema, el mantenimiento de la relación
terapéutica y la promoción del autocuidado. Cada una de ellas está estructurada en base de
conductas del médico. Estas conductas fueron seleccionadas debido a que existe evidencia de que
su implementación por parte del médico mejora la efectividad de los resultados (satisfacción del
paciente y su familia, adherencia, mejoría en el control de las enfermedades etc.). El uso de estas
categorías tiene fines docentes y de investigación.
En este modelo, el diagnóstico es multidimensional: el médico de familia hace diagnósticos en el
nivel biomédico, psicológico, familiar, comunitario, de la relación médico- paciente- familia, del
contexto del sistema donde trabaja, etc. y organiza los cuidados teniendo en cuenta todos estos
diagnósticos situacionales. Sin embargo, es importante destacar que la efectividad de una
entrevista no se limita a que el médico exhiba determinadas conductas, sino que implica considerar
que él es, en primer lugar, el propio instrumento de diagnóstico y tratamiento. Esto es así porque:
1. El médico es, en sí mismo, terapéutico. Este poderoso efecto está perfectamente estimado en
todos los ensayos clínicos randomizados en los que se evalúa la eficacia de una droga (es lo
que se conoce como efecto placebo y corresponde al 30%).
2. Las decisiones médicas se basan en los factores cognitivos y en los no cognitivos: lo que el
médico siente hacia los pacientes puede ser un determinante tanto o más poderoso que lo que
sabe o piensa para tomar decisiones.
3. La práctica de cada médico está influenciada por su particular historia personal, la cultura de su
comunidad de origen, los roles que ha jugado en su familia, etc.
4. La manera en cómo el médico resuelve sus problemas personales y familiares se relaciona con
la manera en cómo encara su vida profesional. Esto da lugar a “escotomas” en la práctica con
determinado tipo de pacientes que pueden referir a los médicos a situaciones personales o
familiares no resueltas. En algún punto, la frase de que “cada médico tiene los pacientes que se
merece” es cierta.
5. Cuánto mayor es el reconocimiento del estado de estas variables personales y familiares por
parte del médico, mayor es la adaptibilidad y el uso de recursos en la práctica clínica.
En síntesis, la efectividad de la entrevista clínica depende no sólo de conocer las “técnicas” de la
comunicación con los pacientes y sus familias, sino también, del “calibrado” del instrumento que el
médico utiliza para el diagnóstico y el tratamiento, es decir, su propio psiquismo. Teniendo en
cuenta el triángulo terapéutico y con la idea de mejorar la efectividad de la relación médicopaciente-familia, el énfasis para producir cambios en este sistema debe ponerse en primer lugar en
el vértice del médico, a través de actividades que le permitan aprender a objetivar sus propias
características y de un entrenamiento específico en el uso de las técnicas de la entrevista clínica. El
médico debería ser más versátil.
Para darle a las categorías una comprensión gráfica, se utilizará el siguiente esquema:
Familia
Contexto
P
Médico
Paciente
El triángulo terapéutico se desarrolla en un contexto que afecta toda la estructura. La P es el
problema y su definición está determinada por la perspectiva del médico, el paciente y su familia.
Describiremos a continuación las características de las seis categorías que constituyen este
modelo.
a) El clima de la entrevista
Esta categoría se refiere al tono o la atmósfera en la que se desenvuelve la entrevista. Incluye el
tipo de comunicación que allí se establece: si permite el flujo multidireccional de información, si
posibilita el desarrollo de confianza y la identificación y expresión de diferencias o barreras. El clima
de la entrevista es el proceso que facilita (o a veces dificulta) el origen de un contexto colaborativo
con el objeto de reconocer diferencias o barreras y la necesidad de resolverlas a través de la
negociación.
Para ser efectivo el médico deberá establecer: 1) Distancia interpersonal ideal y 2) Joining (del
inglés join, que significa unión) o una relación de transferencia - contratransferencia adecuada.
1) La distancia interpersonal ideal es aquella que le permite al médico, al paciente y a su familia
operar efectivamente. Esta distancia se modifica con cada triángulo terapéutico. 2) La relación
transferencia – contratransferencia requiere del desarrollo de una atmósfera de confianza en la
que el médico pueda ponerse en una posición de liderazgo para producir cambios. Sin una relación
adecuada no existe “engrudo” para que las partes del triángulo terapéutico entren en contacto y
funcionen.
Al mismo tiempo es necesario atender a la presencia de algunas barreras que pueden
comprometer el clima de la entrevista:
- Barreras sociales: son aquellas relacionadas con la percepción que el paciente o el médico
tienen de las clases sociales, la edad, el sexo o la raza. Ambos traen a la consulta actitudes y
estereotipos de determinadas clases sociales, razas o culturas. Es importante que los profesionales
de la salud examinen cómo sus propias actitudes, prejuicios y valores afectan su práctica. Un
ejemplo de una barrera social frecuente es la costumbre de tutear o no al paciente. En esta
situación siempre debe considerarse cuál es la distancia interpersonal ideal, teniendo en cuenta
que el tuteo estrecha esa distancia y una vez introducido en la relación, es difícil volver atrás.
Volvamos a nuestro ejemplo de Carolina. Supongamos que los padres de la paciente son mayores
y se dirigen al médico sin tutearlo. Si éste los tutea, los padres pueden sentir que se les falta el
respeto. En este caso la distancia interpersonal es muy estrecha y afecta el clima de la entrevista.
Por el contrario, si el médico tratara de “usted” a Carolina (que es adolescente) se colocaría a una
distancia tan lejana que la relación podría verse dificultada.
- Barreras culturales: cuando el médico y el paciente tienen bagajes culturales diferentes aumenta
la posibilidad de alteraciones en la comunicación. En algunas culturas se espera que el paciente
sea más pasivo (aceptando las indicaciones médicas) y en otras más activo (participando en las
decisiones). El conocimiento de las expectativas de los pacientes en relación al sistema médico es
de fundamental importancia para aumentar la efectividad de la relación médico-paciente.
Retomemos nuestro caso, si los padres de Carolina están acostumbrados a dar su opinión y a
participar en la toma de decisiones con respecto al tratamiento de su hija, probablemente reciban
negativamente la indicación médica de “hacer todo lo que se les manda”.
- Barreras lingüísticas: la comunicación está seriamente amenazada si el médico y el paciente no
comparten un lenguaje común. Pero, aún compartiendo la misma lengua, algunos términos
comúnmente utilizados en medicina pueden resultar incomprensibles para los pacientes (ataque
cardíaco, síncope, demencia, etc.) o tener diferente significado para el público y los médicos
(tumoración, depresión, estrés, histeria, etc.).
El clima de la entrevista incluye todo aquello que el médico debe hacer con el objeto de generar un
encuadre adecuado para que los pacientes y sus familias puedan expresar sus ideas, fantasías,
explicaciones y quejas en relación con el cuidado de su salud. Esto implica reducir las barreras
identificadas y establecer una distancia interpersonal y una relación que permita el contexto
colaborativo.
Por otro lado, el desarrollo de ciertas conductas médicas actúan en forma favorable sobre el clima
de la entrevista. La mayoría de ellas están dirigidas a estimular la expresión de las necesidades del
paciente generando un compromiso con su tratamiento en un ambiente de interés y respeto.
Conductas que estimulan la expresión de necesidades y deseos de los pacientes
- Mostrar entusiasmo por el relato.
- Exhibir interés a través del lenguaje no verbal.
- Desarrollar la entrevista en un ambiente físico favorable
- Utilizar una aproximación que permita registrar los juicios de valor propios del médico y de los
pacientes.
Conductas que producen compromiso en el paciente (implican la capacidad del médico de
ceder el protagonismo)
- Mirar, escuchar y estimular la participación de los pacientes y sus familiares.
- Evitar monopolizar la discusión.
- Demostrar respeto por las opiniones divergentes.
- Evitar ser dogmático (es decir, intentar imponer la opinión propia como la única y mejor).
- Comunicar seriedad profesional (a través de la forma de vestirse, los modales, el conocimiento de
la historia previa del paciente, la calidad y relevancia de los comentarios, etc.).
Conductas que demuestran interés y respeto
- Denominar al paciente por su nombre.
- Evitar el uso de lenguaje técnico y difícil de comprender.
- Realizar el examen físico (cuando corresponde).
- Evitar las esperas prolongadas.
- Invitar a los pacientes a dar sus opiniones.
- Evitar ridiculizarlo, intimidarlo o interrumpirlo.
- Cuidar la privacidad y la intimidad de los pacientes.
- Proveer un espacio físico y administrativo adecuado para la atención.
- Adecuar el tuteo según el paciente.
En síntesis, la capacidad del médico en demostrar interés y respeto por los pacientes y sus
opiniones, en estimular a que expresen sus dudas y preocupaciones y en generar compromiso en
el paciente, permiten que el clima de la entrevista sea más colaborativo.
b) El control de la entrevista
Esta categoría se refiere a la manera por la cual el estilo del médico influye en el ritmo y en el foco
de la entrevista. El control está en relación con la efectividad de la entrevista. Si ésta se pudiera
medir, el control representaría las unidades de cuidado de salud producidas por tiempo. El tiempo
de los pacientes y del sistema de salud es escaso y debe ser aprovechado lo más efectivamente
posible con el objetivo de producir el mayor “número” de unidades de salud por tiempo.
El control de la entrevista está en relación con el estilo de liderazgo del médico y el foco y ritmo
establecidos. Existen diferentes estilos de liderazgo del médico. Una entrevista puede conducirse
utilizando tres estilos diferentes: el directivo, el democrático y el no directivo. En el estilo directivo, el
médico toma el rol dominante al decidir qué hacer, cuándo y cómo en la entrevista. En el
democrático, colabora con los pacientes en la toma de decisiones. En el no - directivo el médico
permite que la entrevista se autogestione.
No existe un estilo mejor que otro, sino que la decisión de qué estilo utilizar se modifica en función
de otras variables como las necesidades de los pacientes, la personalidad del paciente y del
médico, el tiempo disponible, etc.
Por ejemplo, durante una crisis asmática de Carolina sería más conveniente que el médico asuma
un estilo directivo ya que es él el que determina el foco ante la urgencia. En cambio, ante una
consulta programada, podría asumir un liderazgo democrático y negociar la agenda y el foco de la
entrevista.
El foco se refiere al tema o problema sobre el que hay que dedicar la máxima concentración en la
entrevista. La elección del foco terapéutico es de máxima importancia ya que supone un
diagnóstico y una negociación con los pacientes sobre la comprensión del problema. El foco que
determina el paciente puede ser diferente al que el médico quiere tratar.
Por ejemplo, los padres de Carolina pueden estar más preocupados por el broncoespasmo
mientras que al médico le preocupa más la dependencia de la adolescente y la relación entre sus
padres.
El ritmo: alude a la cantidad de información que se elabora en la unidad de tiempo (ritmo lento,
adecuado o rápido).
La efectividad del control aumenta a medida que el médico exhibe mayor número de las siguientes
conductas y actitudes:
Conductas relacionadas con el foco de la sesión
- Determinar una agenda: esto implica establecer las prioridades en relación a los temas a ser
tratados en la entrevista o en relación al tiempo disponible. Se puede establecer una agenda en la
que se contrate tratar un número determinado de problemas (la literatura sugiere no más de tres o
cuatro por vez) o un tiempo para hablar sobre un problema en particular.
- Evitar la dispersión o pérdida del foco decidido.
- Mantenerse en el tópico y pedir a los pacientes que ayuden en el establecimiento del foco.
Conductas relacionadas con el ritmo de la sesión
- Atender al tiempo disponible.
- Acelerar o desacelerar la discusión.
- Tratar todos los temas programados.
- Pedir a los pacientes que colaboren en el establecimiento del ritmo de la sesión.
Como conclusión podemos decir que un médico entrenado para dar a la sesión un estilo y un ritmo
adecuados a las necesidades del paciente y capaz de establecer junto con éste el foco de trabajo
futuro, optimiza el control de la entrevista y en consecuencia, la eficacia de su función.
Las dos categorías presentadas (el clima y el control de la entrevista) son los pilares sobre los
cuales se levantan las otras categorías. Si las primeras fallan, las otras no pueden construirse en
forma efectiva.
c) La recolección de la información
Esta categoría se refiere al proceso por el cual el médico recoge la información (sobre el paciente,
sobre su contexto micro y macrosocial, sobre su motivo de consulta, etc.) con el objetivo de elaborar
un diagnóstico y formular hipótesis utilizando un razonamiento hipotético-deductivo.
La mayor parte de los médicos han aprendido que el proceso de diagnóstico es inductivo, es decir,
primero se recolectan todos los datos y recién después se plantean las impresiones diagnósticas. Sin
embargo, más que recolectar toda la información posible antes de hacer diagnósticos, los médicos
formulamos hipótesis tempranamente en el curso de la entrevista y las utilizamos para guiar la
recolección de más información. A medida que esta tarea avanza, las hipótesis son refinadas
progresivamente hasta que se selecciona aquella que más probablemente represente la causa de los
síntomas del paciente o la familia. Esta serie de pasos cognitivos se conoce como proceso hipotéticodeductivo (ver PROFAM I: Introducción a la Epidemiología Clínica). La importancia de esta categoría,
sumamente relacionada con la comunicación entre el médico y los pacientes, radica en que se ha
estimado que el 54% de los síntomas y el 45% de las preocupaciones que los pacientes tienen, no
son reveladas al médico por falta de estímulo para hacerlo. Este hecho atenta contra la relación
médico-paciente, limita el proceso diagnóstico y obviamente, afecta el plan terapéutico.
El médico debería contar con las siguientes habilidades básicas para lograr una recolección eficaz
de la información:
- Desarrollar una escucha activa en múltiples niveles: esto implica tener habilidad para
identificar las palabras clave en el discurso de los pacientes. Estas palabras tienen que ver con el
marco teórico que el médico utiliza para el análisis del discurso.
En el caso de Carolina, en el siguiente relato se puede recoger información en diferentes niveles:
“.....cada vez que mi marido y yo discutimos, esta chica se empieza a ahogar, se pone azul y
tenemos que salir corriendo al hospital para que la internen...”. Un primer nivel de interpretación
podría ser el textual, es decir, la hija tiene un asma grave pero al escuchar en otros niveles, se
podría pensar que el asma de la hija impide hablar y resolver el conflicto entre los padres.
- Interpretar la información transmitida por el lenguaje no verbal: una cantidad muy importante
de información es transmitida a través del lenguaje no verbal (lenguaje corporal y gestual). El
médico debe entrenarse para entender esta forma continua de comunicación y aumentar la
efectividad en la recolección de datos pero además, debe saber detectar si existe incongruencia
entre la información vertida a través de los diferentes lenguajes (verbal y no verbal). La información
transmitida gestualmente es menos específica por lo tanto las hipótesis generadas por esta vía
deben ser confirmadas por otros medios.
Esto podría ejemplificarse si al preguntarle a la madre de Carolina cómo es la relación con su
esposo, ella respondiera que se llevan muy bien, mientras mira al piso y suspira poniendo de
manifiesto la incongruencia. Generalmente, el mensaje verdadero se transmite por la vía no verbal.
- Atender a los propios sentimientos: las emociones y sensaciones del médico, relacionados con
su propia historia personal y familiar o con sentimientos que los pacientes despiertan en él, pueden
intervenir favorable o negativamente en la consulta. El conocimiento de estos sentimientos por
parte del médico permitirá una recolección objetiva de la información evitando que ésta se tiña de
sensaciones propias y no de las del paciente.
Si el médico que trata a Carolina padeció una enfermedad prolongada durante su infancia, puede
experimentar sensaciones de tristeza o desesperanza frente a la niña. El médico debería ser capaz
de discriminar si esas emociones son propias o de Carolina.
- Organizar y jerarquizar la información: los datos obtenidos son confrontados con las hipótesis
diagnósticas a través del razonamiento hipotético-deductivo.
Durante la entrevista médica, la recolección de información y el desarrollo de hipótesis diagnósticas
están relacionados con la historia personal del médico y con su capacidad de tener una escucha
activa a diferentes niveles y de organizar jerárquicamente los datos obtenidos a través del lenguaje
verbal y no verbal.
La recolección de datos puede realizarse a través de diferentes mecanismos: las bases de datos
sistematizadas o autocuestionarios y el genograma o mapa familiar recolectan gran cantidad de
información acerca del paciente y su familia. Además, la información surgida a partir de entrevistas
realizadas por otros profesionales, en entrevistas a familiares del paciente o durante visitas
domiciliarias le permite al médico entender el medio familiar y social en el que el paciente está
inmerso. Sin embargo, el interrogatorio es una de los instrumentos más importantes con los que
cuenta el médico para recolectar datos y confirmar o descartar una hipótesis diagnóstica.
El interrogatorio o anamnesis puede estar basado en preguntas abiertas o cerradas. Las primeras
no tienen una respuesta determinada y le permiten al paciente dar sus explicaciones y expresarse.
Son preguntas del tipo de ¿Qué? ¿Cómo? y ¿Por qué? Utilizándolas, el médico puede recolectar
los datos concretos que el paciente brinda y simultáneamente observar la forma en la que se
expresa, detectar sus juicios de valores, descubrir las características de su personalidad, recoger
información a través del lenguaje no verbal, etc. Las preguntas cerradas son aquellas que tienen
una respuesta específica y pueden ser contestadas con una palabra: si o no.
El uso de preguntas abiertas hace que el paciente se exprese con más libertad, (produciéndole una
sensación de satisfacción) y permite obtener información de un modo más efectivo. Las preguntas
cerradas ayudan a definir las hipótesis surgidas a partir de las preguntas abiertas.
El uso de preguntas facilita la recolección de datos pero además pueden tener un efecto
terapéutico cuando están cuidadosamente diseñadas. Estas preguntas pueden ser de dos tipos:
reflexivas o triádicas. Las preguntas reflexivas hacen que el paciente reflexione acerca de él
mismo y de los otros desafiando creencias y conductas familiares o culturales. Estas preguntas
tienen por objeto estimularlo a volver a pensar sobre una situación determinada, producir
conexiones entre episodios que parecían desconectados y descubrir nuevas soluciones. Este tipo
de preguntas puede generar un circuito de nuevas preguntas a partir de las respuestas del paciente
en un proceso circular y su riqueza y efecto es mayor cuando se hacen durante la entrevista
familiar. El uso de preguntas triádicas tiene el objetivo de estimular a los diferentes miembros de la
familia a comentar sus impresiones acerca de los comentarios, pensamientos, conductas y
relaciones de los otros miembros de la familia.
Algunas de las siguientes preguntas reflexivas y triádicas podrían utilizarse en la entrevista con los
padres de Carolina:
¿Qué piensa del hecho de que su hija se descomponga cada vez que ustedes discuten?
¿Qué piensa de lo que dice su mujer?
¿Qué piensa que pasaría si Carolina súbitamente dejara de tener crisis asmáticas?
¿Cómo piensan que Carolina ve la relación entre ustedes dos?
¿Cómo se explican las diferencias de perspectivas que ambos tiene de su propia relación?
El médico puede utilizar el interrogatorio para recolectar datos y simultáneamente usarlo como una
herramienta terapéutica sumamente útil mediante la inclusión de preguntas reflexivas y triádicas.
Aunque se ha documentado la importancia de estimular a los pacientes a contar su historia
espontáneamente durante los primeros momentos de la entrevista, es frecuente que los médicos
dejemos hablar a los pacientes sólo por unos segundos. Un estudio midió el tiempo transcurrido
desde que los médicos hacían una pregunta abierta a los pacientes al principio de la consulta hasta
que lo interrumpían. El tiempo promedio transcurrido hasta la interrupción fue de 18 segundos. Sin
embargo, este estudio también halló que aquellos pacientes que no fueron interrumpidos,
raramente usaron más de un minuto y nunca más de tres minutos para completar su relato. Esto
pone de manifiesto que la interrupción precoz del relato espontáneo del paciente produce pérdida
de información de problemas biopsicosociales y coloca al paciente en un rol pasivo.
Las siguientes son algunas de las actitudes que se relacionan con una mayor capacidad de
recolectar información durante la entrevista médica:
Manejar adecuadamente el tiempo de la entrevista
- Generar un tiempo para que el paciente cuente sus necesidades y deseos.
- Comenzar la sesión con preguntas abiertas y utilizar preguntas cerradas para refinar las
hipótesis.
- Dar tiempo suficiente para la respuesta.
Detectar el lenguaje no verbal
- Atender lenguaje gestual y corporal.
- Observar la congruencia del lenguaje verbal con el no verbal.
- Discriminar la información expresada mediante este lenguaje.
Atender a las emociones
- Considerar las sensaciones que tiene el paciente.
- Observar los sentimientos que el paciente despierta en el médico
Emplear la información a medida que se recolecta
- Confirmar o descartar las hipótesis ante la aparición de nuevos datos verbales, no
verbales y/o emocionales (razonamiento hipotético-deductivo).
Utilizar el interrogatorio con fines terapéuticos
- Utilizar preguntas reflexivas y triádicas.
d) La definición del problema
Esta cuarta categoría es el proceso por el cual el médico, el paciente y su familia negocian cuál es
el problema y establecen un contrato terapéutico. La mayor parte de los pacientes necesitan un
“nombre” para su enfermedad o sufrimiento o, al menos, una explicación que tenga sentido para
ellos. Sin un acuerdo acerca de la naturaleza de lo que está mal, es difícil para el paciente y el
médico coincidir en un tratamiento aceptable para ambos.
Teniendo en cuenta el modelo colaborativo, la definición del problema debe establecerse con el
acuerdo del médico (o del equipo de salud), del paciente y de la familia. Esta es una de la
estrategias fundamentales para mejorar la satisfacción de los pacientes y la adherencia a los
tratamientos (especialmente, los de las enfermedades crónicas), permitiendo establecer un
“contrato terapéutico” entre los participantes del triángulo.
La definición del problema se basa en el desarrollo de una relación médico-paciente-familia basada
en la confianza. Por esta razón, es fundamental que el médico tenga una actitud empática con el
paciente. La empatía es una de las más potentes intervenciones terapéuticas. Se podría definir
como una respuesta cognitiva del médico para comprender, en su totalidad y sin juicios de valor, las
experiencias positivas o negativas de otra persona. La empatía debe distinguirse de la simpatía que
es una respuesta emocional en el intento compartir el sufrimiento de otra persona y aliviarla. La
simpatía implica compartir emociones (“me apena lo que le pasa”), mientras que la empatía
significa compartir una comprensión (“entiendo cómo se siente”). El acto de la empatía no sólo
incluye comprender sino tener la capacidad de transmitir al paciente esa comprensión de forma tal
que se sienta comprendido. El sentimiento de ser comprendido por otra persona es intrínsecamente
terapéutico, funciona como un puente hacia la soledad de la enfermedad y ayuda a restaurar el
sentido de conexión con el medio que el paciente necesita para sentirse completo.
Pero la definición del problema también requiere de la capacidad de identificar las diferencias entre
los miembros del triángulo terapéutico y negociarlas. En esta etapa el médico, el paciente y/o la
familia identifican un conflicto (sobre el problema, los objetivos y métodos del diagnóstico y del
tratamiento o sobre la relación establecida), confrontan, negocian y llegan a un acuerdo. De este
modo es posible redefinir el problema o las características de la relación, reorientándolos hacia a un
foco exitoso y común a todos. Las características del paciente (tipo de personalidad, la etapa del
ciclo vital personal en que se halla, la cultura de la comunidad a la que pertenece); de su familia; del
médico (historia personal, familiar, etc.) y del sistema de salud (otros médicos, recursos físicos,
comunitarios, forma de pago, etc.) pueden influir en la definición del problema.
La definición del problema es un punto esencial de la entrevista. A medida que el médico aumenta
su capacidad de empatía, de detección y discusión de las diferencias y, por sobre todo, de
confrontación y negociación, el éxito terapéutico aumentará. Es importante recordar que para poder
negociar es fundamental haber generado un clima de la entrevista que permita y estimule al
paciente y a su familia la expresión de ideas, emociones y fantasías.
Durante las entrevistas es frecuente el conflicto entre los médicos, los pacientes y las familias:
cuando las prioridades y los objetivos difieren, la única alternativa para la resolución de los
conflictos es la negociación. Para que ésta prospere, es fundamental que el médico sea
respetuoso y que el paciente perciba que está interesado, comprometido y se esfuerza en el
cuidado de su salud. Pero además, el paciente necesita sentir que el médico es un experto, es
decir, que comunica la calidad de seriedad profesional. Sin esa percepción, la mayor parte de las
negociaciones están destinadas a fracasar. Por su parte, el médico debe tener satisfechas sus
propias necesidades en relación a seguridad laboral, prestigio, respeto, soporte emocional y
compensación económica para ser un negociador efectivo.
En las entrevistas es frecuente que exista una alta frecuencia de conflicto entre los médicos, los
pacientes y las familias. A pesar que las prioridades y los objetivos pueden ser diferentes entre el
médico y el paciente o su familia, la única alternativa para la resolución de los conflictos es la
negociación. Si esta no prospera se puede definir el problema a través de tres maneras: 1) La toma
de decisiones unilateral que lleva a una mala compliance e insatisfacción en los pacientes y/o en
los médicos; 2) La coerción que sólo es aplicable o aceptable en casos de pacientes incapaces o
con trastornos psiquiátricos serios o 3) El arbitraje que no se usa en la práctica de consultorio.
En el ejemplo de Carolina, el estado del sistema terapéutico en relación a la definición del problema
podría esquematizarse de la siguiente manera:
Padres
Carolina no es capaz de cuidarse
Carolina está triangulada
No me gusta que mis padres peleen
P
Médico
Carolina
Como se observa, en este triángulo terapéutico, cada participante tiene una definición del problema.
Los padres sostienen que Carolina es una nena y no puede cuidarse sola (esto es, administrarse
los aerosoles cuando los requiera), Carolina siente que no tolera que los padres discutan y el
médico considera que existe un conflicto que los padres no pueden resolver que además coloca a
Carolina en el medio. El primer objetivo de trabajo en este caso debería ser llegar a una definición
del problema que involucre a las tres partes de manera que ninguna sienta que perdió luego de
identificar las diferencias y negociarlas.
En todas las entrevistas clínicas hay definiciones diferentes de un mismo problema pero con
frecuencia el conflicto no se manifiesta porque rápidamente se llega al acuerdo o es el médico
quien define el problema. O a veces, nunca se llega a un acuerdo porque hay médicos, pacientes y
familias que nunca negocian y la relación se transforma en una pulseada con la consiguiente
posibilidad de daño o “lesiones”.
Las conductas del médico que facilitan la definición del problema son:
- Utilizar preguntas reflexivas y triádicas.
- Generar una relación de confianza y una distancia operativa adecuada.
- Enfatizar el rol activo del paciente.
- Reconocer y expresar las diferencias de la definición del problema entre el médico y/o el paciente
y/o la familia.
- Negociar las diferencias.
- Expresar el acuerdo (contrato terapéutico).
e) El mantenimiento de la relación terapéutica
Esta quinta categoría se refiere al desarrollo de una relación de colaboración entre el médico, el
paciente y/o la familia con el objetivo de alcanzar y mantener el contrato terapéutico negociado en
la definición del problema. Normalmente, un médico dedica cerca del 24% del tiempo de la
entrevista a dar información, educar y aconsejar a sus pacientes. Estas actividades de educación
producen mejoras en la salud y reducen las conductas de riesgo y la morbimortalidad. Sin embargo,
aunque los médicos reconocemos la importancia de educar a los pacientes, las estrategias
utilizadas para producir cambios son inadecuadas e incluso, frustrantes.
Los médicos debemos idear estrategias útiles para optimizar el tiempo de la consulta dedicado a la
educación y al consejo de los pacientes y lograr que los cambios que se generan sean más
permanentes.
Para comprender cómo se pueden mejorar las estrategias de cambio y aprendizaje en los
pacientes es útil considerar cómo se producen los cambios en la conducta. Para ello repasaremos
la teoría transteórica (de Prochaska) presentada en la entrega II de PROFAM en el capítulo
dedicado a Alcoholismo y Tabaquismo.
El proceso de cambio ocurre en los seis estadios diferentes representados en la siguiente figura:
Precontemplación
Contemplación
Recaída
Acción
Mantenimiento
Terminación
En la precontemplación, los individuos no están alertas de su problema. En la contemplación,
toman conciencia del problema y quieren cambiar. En la acción, los pacientes experimentan con el
cambio, lo que estimula el sentimiento de poder seguir con él. Durante el mantenimiento, los
individuos incorporan el cambio de conducta a su vida diaria y aprenden a prevenir la recaída. En la
terminación, la nueva conducta se transforma en un hábito, mientras que en la recaída, el
individuo vuelve a la conducta original, retornando nuevamente a las etapas de precontemplación
o de contemplación y reingresando una vez más en el circuito. Este modelo reencuadra la recaída
no como un fracaso sino como una importante información acerca de la experiencia de aprendizaje.
Los cambios de conducta duraderos ocurren cuando se producen cambios en los siguientes
dominios: 1) El Cognitivo: es el relacionado con el entendimiento del problema e incluye
actividades dirigidas a estimular la comprensión (explicaciones del médico, material impreso,
videofilmaciones, clases, etc.); 2) El Actitudinal: es el relacionado con las creencias y los valores
de los pacientes. En este caso el médico puede clarificar ideas, emociones y creencias de los
pacientes acerca del problema, evaluar su predisposición al cambio y establecer un contrato
terapéutico luego de la negociación; 3) El Instrumental: es el relacionado con el desarrollo de
habilidades. Aquí el médico puede construir, junto con el paciente y la familia, habilidades para
reducir riesgos, optimizar la salud y manejar los problemas (por ejemplo, enseñar a Carolina a
utilizar los aerosoles en un proceso de ensayo – error); 4) El de Planeamiento: es el relacionado
con la adopción y mantenimiento de las nuevas conductas y 5) El del Sostén familiar y social: es
el relacionado con la identificación y movilización de recursos en el medio del paciente para
mantener el cambio y evitar la recaída.
Los individuos adultos aprenden poniendo en juego su propia iniciativa y generando sus propios
proyectos. En este modelo, el médico no asume el rol del maestro que dirige el aprendizaje sino el
de un facilitador que estimula y sostiene el cambio, ofreciendo recursos al paciente para que el
aprendizaje sea eficaz.
Las conductas que refuerzan el mantenimiento de la relación terapéutica son:
Conductas que refuerzan el dominio cognitivo
- Exponer claramente el objetivo del cambio (en lo posible por escrito).
- Aclarar los riesgos.
- Ofrecer material impreso, sonoro o visual (videos).
- Ejemplificar y reiterar los conceptos importantes.
Conductas que refuerzan el dominio actitudinal
- Explorar las ideas o fantasías de los pacientes en relación a los cambios.
- Confrontar y discutir las ideas.
- Negociar un plan terapéutico.
Conductas que refuerzan el dominio instrumental
- Demostrar los cambios.
- Ofrecer oportunidades para la práctica de las habilidades aprendidas por el paciente
- Proveer devolución acerca de la ejecución de esas habilidades (supervisión).
Conductas que refuerzan el dominio del planeamiento
- Establecer estrategias de automonitoreo.
- Anticipar los problemas.
- Diseñar estrategias para resolver las dificultades.
Conductas que refuerzan el dominio del sostén social
- Evaluar el soporte familiar y social para los cambios.
- Considerar la respuesta de la familia ante los cambios producidos.
- Promover modificaciones en la familia para sostener los cambios logrados.
Esta categoría trata del sostenimiento de los cambios una vez alcanzado el contrato terapéutico. En
el caso de Carolina, la definición del problema fue que Carolina es una adolescente y no una nena
malcriada. Desde este punto de vista, el contrato terapéutico fue que Carolina iba a hacerse
responsable paulatinamente del manejo de los aerosoles y que los padres no discutirían enfrente
de ella. El médico debería informar a Carolina sobre qué es el asma y los beneficios de su
tratamiento adecuado (dominio cognitivo), ayudar a los padres a que no discutan enfrente de su hija
(dominio actitudinal) y enseñar a la niña a utilizar los aerosoles, estimulándola a probarlos en el
consultorio optimizando su uso (dominio instrumental). Además, el grupo debería planear qué hacer
si en una crisis los síntomas no mejoran o empiezan a discutir delante de ella (dominio del
planeamiento) y el médico debería evaluar la respuesta de los padres ante los cambios producidos,
es decir, si los estimulan o los viven como un nuevo problema (dominio del sostén social).
f) La promoción del autocuidado
Esta categoría trata de los abordajes que el médico puede realizar para motivar al paciente y a su
familia comprometiéndolos en la identificación de los problemas y en actuar según sus propias
necesidades (con o sin asistencia) utilizando los recursos disponibles.
Los objetivos de la promoción del autocuidado son lograr que el paciente sea un participante activo,
alcanzando una mayor independencia del médico y que los cambios de conducta logrados sean
relevantes para las necesidades del paciente y provean una motivación interna continua.
Las conductas y actitudes que refuerzan la promoción del autocuidado son las mencionadas en las
categorías previas de las que ésta es una consecuencia natural. Sin embargo, las que
necesariamente deberían estar presentes para que se estimule efectivamente el autocuidado son:


Dar tiempo para la respuesta.
Establecer un tiempo para que el paciente cuente sus necesidades y deseos.




Reconocer las diferencias de la definición del problema entre el médico y/o el paciente y/o la
familia.
Expresar las diferencias de la definición del problema entre el médico y/o el paciente y/o la
familia.
Negociar las diferencias.
Expresar el acuerdo (contrato terapéutico).
5) EL APRENDIZAJE DE LA ENTREVISTA CLÍNICA
Los pacientes tienen problemas cada vez más complejos, el tiempo del médico es paulatinamente
más escaso, los recursos se racionalizan progresivamente, las demandas por la contención de los
costos son cada vez mayores y el trabajo burocrático aumenta día a día. Es lícito que el médico se
preguntar cómo practicar la medicina con una aproximación humanística y centrada en el paciente
en un contexto como el actual. El tiempo de cada consulta debería ser el suficiente para poder
desarrollar este modelo. Algunos estudios muestran que una aproximación como la que
presentamos demanda sólo un minuto más que la aproximación del modelo convencional.
Las consultas en las que se tratan problemas psicosociales son más largas, sin embargo, los
pacientes cuyos problemas son oídos y reconocidos hacen menos visitas y menos juicios al
médico. La investigación sugiere que este tiempo es variable según la especialidad, la cultura, la
forma de pago, el nivel de entrenamiento, etc. Las entrevistas pueden variar entre 7 minutos (en el
Reino Unido), 30 minutos (en consultorios de medicina interna general en EE.UU.) ó 9 minutos (en
consultorios de atención primaria en Canadá). En nuestro país, las visitas en atención primaria se
programan cada 15 o 20 minutos.
El tiempo de cada consulta debería ser el suficiente para desarrollar una aproximación humanística
y centrada en el paciente. Los pacientes que sienten que su médico reconoce sus problemas y los
escucha hacen menos visitas y se sienten más satisfechos.
La historia clínica no se construye en una sola vez ni es necesario (ni posible) tratar todos los
problemas en una consulta. El conocimiento del paciente y su familia se va construyendo a lo largo
del tiempo. Es más importante negociar la prioridad de los problemas y acordar un plan terapéutico
que tratar de resolverlos todos simultáneamente. De la misma manera, el médico debe ser capaz
de reconocer cuándo un paciente requiere más tiempo y programarlo, crear una atmósfera que
permita la expresión de todos los problemas y evitar la situación frustrante en la puerta del
consultorio de “...a propósito, Doctor, sabe que el otro día...” ya que, generalmente, ésta suele ser la
principal preocupación del paciente. Para lograrlo, el médico de cuenta con una herramienta
sumamente útil: el seguimiento prolongado y a largo plazo de los pacientes.
El trabajo en equipo es universalmente declamado como la mejor forma de hacer medicina. Pero,
en lo concreto, suena más a declaración de principios que una realidad a la que se apunte en las
organizaciones. El trabajo en equipo puede ser construido de diferentes maneras:
a) El médico como coordinador: organiza la provisión de servicios a los pacientes entre
diferentes profesionales y delega la responsabilidad de las diferentes áreas en las diferentes
especialidades. Se evita la duplicación de servicios. Las desventajas son que se
compartimentaliza la atención, asignando a cada grupo diferentes responsabilidades o tareas.
Significa un enorme esfuerzo para la coordinación de todos los actores. Desde el paciente, la
atención puede ser fragmentada e incluso el acceso y el uso de recursos, confuso.
b) La cooperación: se produce el intercambio de ideas e información entre todos los
profesionales acerca de los pacientes y las familias (funciona como un ateneo clínico). Cada
profesional trabaja independientemente pero en consonancia con otros profesionales y se
dedica a un problema en particular. Tiene dos desventajas, la primera es que es específico
para cada caso y la segunda es que demanda gran esfuerzo de negociación para definir el rol
de cada profesional en cada caso.
c) La colaboración: es más flexible y cruza las fronteras entre las especialidades. Requiere una
distribución más equitativa de responsabilidad y poder. Las separaciones entre los miembros
del equipo se hacen menos nítidas y la acción de cada uno depende de quién es el que mejor
responde a las necesidades del paciente o la familia en ese momento. Crítico para el desarrollo
de este modelo es la participación del paciente y su familia en el todas las fases de
planeamiento e implementación de los cuidados: ellos son vistos como participantes con la
misma jerarquía y responsabilidad que cualquier otro miembro del equipo.
El manejo del tiempo y la oportunidad de acordar el foco con los pacientes y las familias, así como
la organización del trabajo en equipo (pensamos que el modelo colaborativo es el más efectivo)
permite al médico de atención primaria sentirse más aliviado en la responsabilidad y el esfuerzo del
cuidado de los pacientes. El cuidado pasa de ser una cuestión de buena voluntad, con riesgo de
que se agote rápidamente y produzca estrés en el médico, a ser una cuestión estructural en
relación a cómo se cuidan a los pacientes desde el sistema de salud.
Enseñanza de la entrevista médica
La entrevista constituye la unidad del tiempo médico, algunos pocos minutos para ayudar al
paciente a resolver sus problemas. Para lograr una consulta efectiva, los médicos necesitan poder
integrar cuatro componentes de su trabajo que, juntos, determinan su competencia clínica: 1)
Conocimiento, 2) Habilidades para entrevistar, 3) Resolución de problemas y 4) Examen físico.
Estos cuatro componentes esenciales se encuentran estrechamente ligados: el conocimiento
profundo de uno solo de ellos no es suficiente. Las habilidades y destrezas de la comunicación
constituyen una destreza clínica central y no una opcional extra.
Para lograr realizar consultas efectivas el médico necesita poder integrar cuatro componentes:
conocimiento, habilidades para entrevistar, resolución de problemas y examen físico. El
conocimiento de uno solo de ellos no es suficiente. De los cuatro, las habilidades para entrevistar
son las menos desarrolladas en el pregrado, debiendo ser aprendidas en el posgrado.
Existe gran variedad de evidencia sobre el efecto positivo del entrenamiento en las habilidades para
entrevistar. Los estudios aleatorizados demostraron que tanto profesionales como estudiantes de
medicina, odontología o enfermería pueden aprender las habilidades para entrevistar cuando se
entrenan. Sin embargo, en lo que se refiere a la educación y a la atención médica en Argentina, la
atención real que se le presta a este tipo de habilidades y actitudes es bastante limitada. En
Córdoba (Argentina), alrededor del 50% de 172 médicos de una zona rural admitieron que no
recibieron ningún tipo de capacitación o entrenamiento en habilidades para entrevistar antes o
después de terminar los estudios universitarios. Sin embargo, consideran que dichas habilidades y
actitudes de la comunicación constituyen una parte determinante de los resultados que se obtienen
con los pacientes. En Chile también se demostró los beneficios y la efectividad de capacitar y
entrenar a los estudiantes mediante un curso práctico. Después del entrenamiento, el grupo de
intervención mejoró enormemente sus habilidades para entrevistar en comparación con el grupo
control.
Las habilidades para entrevistar pueden ser aprendidas con entrenamiento. Su aprendizaje
optimiza las entrevistas y mejora la comunicación con los pacientes.
En Argentina, la Escuela de Psicoanálisis logró un gran desarrollo y obtuvo un reconocimiento
mundial. Es muy importante la influencia de esta escuela sobre los conceptos y entrenamiento de la
relación médico-paciente. En las carreras médicas se dedica mucho tiempo al estudio de las
teorías psicodinámicas de Freud, cuya efectividad cuando es aplicada a la práctica real del médico
aún no ha sido demostrada. En este enfoque del entrenamiento de las habilidades para entrevistar,
se establece que un “bloqueo” en la comunicación con el paciente no se debe al pobre desarrollo
de las habilidades mismas sino, en un nivel más profundo, a las actitudes y emociones que se
generan en el médico. Por lo tanto, el aprendizaje de las habilidades se concentra en la exploración
de los pensamientos y emociones del médico en relación a sus pacientes, mediante el análisis del
origen de dichos pensamientos y emociones y el efecto que éstos puedan tener en la interacción
médico-paciente.
En las facultades de medicina de nuestro país se está reconociendo paulatinamente la importancia
del entrenamiento de las habilidades y destrezas de la comunicación y, los expertos, recomiendan
la inclusión de dicho entrenamiento en los planes de estudios de las carreras médicas. Una de las
estrategias más poderosas para estimular el aprendizaje de estas habilidades tanto en pre como en
posgrado es que sean evaluadas.
Debido a que en Argentina es escaso el entrenamiento formal en habilidades para entrevistar (tanto
en el pregrado como el posgrado) y a que dicho entrenamiento no está sistematizado es
fundamental desarrollar un sistema de evaluación de las entrevistas clínicas. La implementación de
un sistema de evaluación de entrevistas clínicas ofrece oportunidades para mejorar el
entrenamiento ya que:
1. Sienta las bases para brindar una retroalimentación efectiva del docente sobre el desempeño
del alumno o “feedback” (como se lo conoce en la literatura) y motiva el aprendizaje del
estudiante.
2. El estudiante toma conciencia de la importancia del tema: el estudiante no percibe al tema
como un requisito esencial de la práctica clínica a menos que sea parte de la evaluación; si no
está incluido, lo considera un tema secundario de poca importancia. Además, el instrumento
podría emplearse en la evaluación formativa y sumativa. El uso del instrumento como base
para la autoevaluación, la evaluación de los pares y certificación de profesionales promueve el
entendimiento abierto entre los docentes y los alumnos en relación a los estándares utilizados y
que no sea sólo materia de opinión de los docentes.
3. Motiva la aceptación del tema en el caso de aquellos docentes escépticos encargados de la
reforma del plan de estudios. Según se mencionara anteriormente, debido a que la influencia
del psicoanálisis es tan categórica, un enfoque en “habilidades y destrezas” para el
entrenamiento de las habilidades para entrevistar podría provocar un cambio en los conceptos
que constituyen la base del diseño de los planes de estudio.
El aprendizaje de esta área de la medicina requiere poner en juego partes del psiquismo del médico
que en el modelo tradicional no es rescatado como importante (el médico está afuera del
fenómeno). Implica el aprendizaje de conocimientos (los modelos teóricos, el lenguaje técnico,
etc.), habilidades (reconocer en qué categoría se desarrolla la mayor dificultad en la entrevista,
cómo interrogar desde este modelo, razonamiento médico, etc.), destrezas (uso del lenguaje
corporal, etc.), y actitudes (la necesidad de querer tratar los problemas de los pacientes desde lo
biopsicosocial, valorar la aproximación colaborativa al trabajo en equipo, etc.). Para el aprendizaje
de este modelo, son necesarias algunas condiciones:

Un ambiente con recursos adecuados: número de pacientes, tiempo y espacio. El sistema
de salud debe estar organizado para facilitar una práctica de la medicina centrada en el
paciente (historia clínica orientada al problema, turnos programados cada 15 o 20 minutos,
reconocimiento académico y económico de los profesores, etc.).

Modelos de rol: los profesores o supervisores deben ser un modelo a imitar por los
estudiantes. En ellos, deben reflejarse en lo que se pretende llegar a ser. Es una de las
condiciones más importantes para el aprendizaje de actitudes.

Entrenamiento con pacientes simulados o de situaciones simuladas: es fundamental
ofrecer posibilidades de práctica en condiciones seguras a los que se inician. Practicar estas
habilidades con pacientes reales, es como ponerse a pilotear un avión real luego de haber
tomado algunas clases de aerodinamia. Existen universidades en el mundo con gran
experiencia en el entrenamiento de estas habilidades. En estos lugares, existen pacientes
simulados que son personas que se entrenan para representar diferentes roles como si fueran
reales en ambientes reales de consulta. El que se está entrenando puede mostrar diferentes
conductas en al entrevista de estos pacientes que serán analizadas posteriormente junto con el
tutor o ser videofilmadas y en segunda instancia, analizadas con otros pares y el supervisor. Es
fundamental que el análisis sea realizado aplicando el marco teórico previamente definido. De
otra manera, el análisis de la entrevista se vuelve materia de opinión sin fundamento teórico. La
experiencia sola es mala consejera para el aprendizaje de estas habilidades. Al final del
contenido se ofrece una lista de cotejo para evaluar entrevistas clínicas basada en el marco
teórico presentado anteriormente. Este instrumento de evaluación ha sido validado con una
población de pacientes ambulatorios y muestra aceptable confiabilidad y validez.

Actividades que permitan la reflexión sobre el desempeño en la entrevista clínica: para
ello se pueden utilizar diferentes recursos como presentación de casos clínicos y discusión en
grupo (tratando de identificar los aspectos personales del médico que lo “traban” en la
resolución del problema), videofilmación de entrevistas y análisis posterior solo o en grupo,
supervisión en directo o diferido de las entrevistas por un supervisor experimentado ofreciendo
feedback adecuado a las conductas observadas y cursos estructurados de enseñanza de
relación médico-paciente-familia con una base teórica y demostración de conductas a través de
role playings.
El aprendizaje es continuo, como la medicina misma. Uno debería poder aprender con cada
paciente con el objetivo de ser más versátil, es decir, tener mayor número de recursos para tratar a
loa pacientes y para disminuir el stress profesional al mínimo. El observar entrevistas propias (a
través de videofilmaciones, por ejemplo) produce un sistema de garantía de calidad sobre la propia
práctica.
Lista de cotejo para la evaluación de las entrevistas clínicas
(instrumento BAIRES)
Nombre del Médico:
Video Nº:
Evaluador:
Fecha:
Consulta Nº:
EL CLIMA DE LA ENTREVISTA
Estimulación de deseos y necesidades
Compromiso en el paciente
Interés y respeto
1
1
1
EL CONTROL DE LA ENTREVISTA
Ritmo de la sesión
Foco de la sesión
Estilo del médico
2
2
2
3
3
3
4
4
4
5
5
5
NE
NE
NE
1
2
1
2
Directivo
3
3
4
5
4
5
No directivo
NE
NE
NE
LA RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN
Establecer un tiempo
Interrogando
Leyendo el lenguaje corporal y emociones
Preguntas reflexivas y triádicas
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
5
5
5
5
NE
NE
NE
NE
LA DEFINICIÓN DEL PROBLEMA
La definición del problema
1
2
3
4
5
NE
EL MANTENIMIENTO DE LA RELACIÓN TERAPÉUTICA
Dominio cognitivo
1
2
3
Dominio actitudinal
1
2
3
Dominio instrumental
1
2
3
4
4
4
5
5
5
NE
NE
NE
Dominio del sostén social
1
2
3
4
5
NE
PROMOCIÓN DEL AUTOCUIDADO
Promoción del autocuidado
1
2
3
4
5
NE
D) RESUMEN FINAL
La relación médico-paciente-familia es el pilar fundamental sobre el que se apoya la
práctica de la medicina asistencial. Además de manejar conceptos técnicos tales como
cuándo y cómo estudiar un paciente de la manera más costo-efectiva o cuál es el
tratamiento más adecuado para este paciente en particular, preguntas que muy bien nos
enseña a responder la epidemiología clínica y la medicina basada en la evidencia, el
manejo de las estrategias de la interacción entre el médico, el paciente y su familia es
indispensable para mejorar la efectividad y la calidad de un sistema de salud.
El presente marco teórico tiene por objetivo acercar un instrumento que permita una
comprensión integral de este complejo fenómeno y una ayuda para la docencia y la
investigación. La división en las seis categorías (el clima, el control, la recolección de
información, la definición del problema, el mantenimiento de la relación terapéutica y la
promoción del autocuidado) tiene fines didácticos y permite enfocarnos sobre un aspecto
particular de la entrevista. La incorporación y el manejo de estrategias en la relación
médico-paciente no sólo mejora la calidad de atención de los pacientes sino que,
también, apunta a mejorar la calidad de vida de los médicos. El estrés entre los médicos,
especialmente entre los que hacen Atención Primaria, es alto como muestran diferentes
indicadores: la tasa de suicidio es de 2 a 3 veces más alta entre los médicos que en la
población general, la adicción a drogas puede ser de 30 a 100 veces más frecuente, los
matrimonios y las relaciones sexuales son insatisfactorias aunque los divorcios no
parecen ser más frecuentes.
A partir de la adquisición de conocimientos, habilidades y actitudes que le permitan
comprender claves de la subjetividad de los pacientes y las familias (transferencia) y de la
suya propia (contratransferencia, self), puede organizar su trabajo clínico en función de
sus posibilidades y el estrés puede disminuir. Si el estrés disminuye, la calidad de
atención es mejor y su calidad de vida, también.
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