Download Carditis reumática

Fiebre Reumática
Dra. Lucía Martínez Hernández
Definición
Es una enfermedad
inflamatoria autoinmune que
resulta como una
complicación tardía de una
infección del tracto respiratorio
superior por Streptococcus bhaemolyticus del grupo A
Carapetis, J. Lancet 2005;366: 155-67
Fiebre reumática
 Afección sistémica




Corazón
Articulaciones
SNC
Piel
 Carditis reumática: enfermedad cardiovascular
adquirida más frecuente e importante en niños y
adolescentes y principal causa de muerte en <40 años
en países en desarrollo
Guzman-Cottrill, J. Clin Applied Immunol Rev 2004;4:263-76
Historia
 Siglo XVI: Baillou
• Reumatismo articular agudo
 Siglo XVII: Sydenham
• Distinción entre gota y FR y describió la corea
 Wells y Meynet
• Describieron los nódulos
 Siglo XIX: Bouilliaud
• Integró la entidad nosológica
 Trousseau
• “Lame las articulaciones y muerde el corazón”
Historia
 Siglo XX: Pirquet y Schick
• Enfermedad postinfección
 1945: Lancefield, Coburn, Rammelkamp
• Infección faríngea por estreptococo
 Cavelti, Kaplan y Zabriskie
• Patogenia inmunológica
Epidemiología
 20 millones de personas afectadas en países en desarrollo
 15.6 millones de personas cursan con CR
 Principal causa de muerte cardiovascular en las primeras 5
décadas de la vida
 A nivel mundial 470 mil nuevos casos
 Incidencia 19/ 100 mil habitantes, menor en países en
desarrollo por el uso de antibióticos y medidas de higiene
 Cepas reumatogénicas
 Únicamente serotipos M (3,5,6,14,18,18,24 y 29) implicados en
brotes de FR
Carapetis J. Lancet 2005;366: 155-67
Odete, M. Best Prac Reserch Clin Rheumatol 2002;16:481-94
Epidemiología
Carapetis, J. Lancet 2005;366: 155-67
Carapetis, J. Lancet 2005;366: 155-67
Epidemiología
 Entre 5-18 años: Más
susceptibles
 Común en países del 3er
mundo, medio socio
económico bajo
 Raro en < 3 años
 Factores ambientales:
hacinamiento, pobreza
 Reactivación
 2 a 3 años después del
episodio inicial, raro después
de 5 años
 Niños y adolescentes
 Niñas > Niños
 Mayor incidencia: Otoñoinvierno
 Inicio: 3 semanas después de la
infección.
Soto López ME, et al. Arch Cardiol Méx. 2001;71:127-35
Tibazarwa KB et al. Heart. 2008; 94: 1534-40
Epidemiología: México
 FR:Casos nuevos: 1,243.
 Enfermedades
estreptocócicas:
118.1/100,000
Información Epidemiológica sobre morbilidad 2005. SSA
Epidemiología: México
Soto, ME. Arch Inst Cardiol Mex 2001; 71: 127-135
Etiología
• Respuesta inmune exagerada
a determinados epiítopes
bacterianos en un huésped
susceptible
• Faringitis estreptocócica
Bisno, AL. Lancet Inf Dis 2003; 3: 191-200
Estreptococo β hemolítico del grupo A
 Cocos Gram positivos
 Beta hemolisis en agar
sangre
 Antígenos constituyentes
 Carbohidrato C :
 Antígeno de la pared
célula
 Base para el
agrupamiento en los
grupos de Lancefield
(A - U).
 Proteina M.
Bisno, AL. Lancet Inf Dis 2003; 3: 191-200
Estreptococo B hemolítico del grupo A
Proteína M
 Virulencia
 80 serotipos
 Serotipos M 1, 3, 5, 6, 14,
18, 19, 27 y 29
 Cepas
reumatogénicas.
 División en
 A-C  faringitis
 D infecciones piel
 E cualquier sitio
Girish MM. In: Hochberg, editor. Rheumatology. 2008;p.1071-80
Bisno, AL. Lancet Inf Dis 2003; 3: 191-200
Estreptococo B hemolítico del grupo A
Faringitis
Impétigo
Celulitis
Escarlatina
Sepsis puerperal
Fascitis Necrotizante
Miositis
Choque tóxico
No-supurativas
Lancet Infect Dis 2003;3:191-0
Clin Microbiol Rev 2000;470-511
Fiebre reumática
Glomerulonefritis
Patogenia
Patogenia
Respuesta
inmunitaria
Factores
relacionados
con el
huésped
Factores
relacionados con el
microorganismo
Patogenia
Lesión a tejidos
Huésped
susceptible
Estreptococo A
Reacción
inmunitaria
• Reactividad
cruzada entre
epítopos del
organismo y
hospedador
Factores ambientales
 Medio ambiente
 Pobreza y hacinamiento
 Paises en desarrollo
 Facilidad de propagación
 Brotes en países desarrollados(80’s)
 Clase media
 Cambios en la virulencia de EGA
Carapetis J. Lancet 2005;366: 155-67
Odete, M. Best Prac Reserch Clin Rheumatol 2002;16:481-94
Genética
 3-6 % de la población es
suceptible
 Agrupamiento familiar
 HLA- DR4 en caucásicos
 HLA-DR2 en
Afroamericanos
 HLA-DR1 y DRw6 en
Sudafricanos
 HLA-DR7 daño valvular
 FR con CR en
Mexicanos mestizos:



HLA-DR16*1602
HLA-DQA1*0501
HLA-DQB1*0301
 Aloantígenos en Cel B:
 883
 D8/17 v  Ac.
Útil para establecer
el diagnóstico
Monoclonal
 Expresión del 100%
en px con FR
Odete, M. Best Prac Reserch Clin Rheumatol 2002;16:481-94
Hernández-Pacheco, G. Int J Cardiol 2003;92:49-54
Frequency of the D8/17
No.
% Positive
New York
43/45
93
New Mexico
30/31
97
Utah[∗]
18/18
100
Russia (Georgian)
27/30
90
Russia (Moscow)
50/52
96
Mexico
35/39
89
Chile
45/50
90
Russia
4/78
5
New York
6/68
8
Chile
8/50
16
Mexico
6/72
8
Rheumatoid arthritis
2/42
4
Ischemic heart disease
0/10
0
Multiple sclerosis
1/25
4
LES
1/12
9
Rheumatic Fever Patients
Normals
Other Diseases
Gibofsky A. In: Kelly, editor. Rheumatology. 2009;p.1771-83
Respuesta Inmune
 Mimetismo molecular
 Inmunidad humoral y celular anormales
( superantigeno)
 LT CD4+ predominan en lesiones cardiacas
Carapetis J. Lancet 2005;366: 155-67
Odete, M. Best Prac Reserch Clin Rheumatol 2002;16:481-94
Guilherme, L. Autoimmunity Reviews 2002: 261-266
Reacción Cruzada
Ácido hialurónico
N-acetil glucosamina
Proteína M
Carbohidratos
(laminina)
Lipoproteínas
(Protoplasma)
Ácido hialurónico del tejido
articular
Tropomiosina
Miosina
Glucoproteinas
Tejido valvular
Tejido Neurológico
Ganglios de la base
(Caudado y putamen)
Girish MM. In: Hochberg, editor. Rheumatology. 2008;p.1071-80
Respuesta Inmune
 Los LT periféricos activados por la proteína M
 Reacción cruzada con antígenos cardiacos
 Migran al corazón e inician el daño tisular después de su
activación
 Nódulos de Aschoff:
 foco central de material fibrinoide y corona
de histiocitos
Carapetis J. Lancet 2005;366: 155-67
Odete, M. Best Prac Reserch Clin Rheumatol 2002;16:481-94
Respuesta inmune
 La proteína M actúa como
superantígeno induciendo
una respuesta inmune
exagerada y autoinmunidad
Carapetis J. Lancet 2005;366: 155-67
Odete, M. Best Prac Reserch Clin Rheumatol 2002;16:481-94
Bisno, AL. Lancet Inf Dis 2003; 3: 191-200
Anticuerpos vs miosina,
troponina, núcleo
caudado
Respuesta Inmune Humoral
Síntesis de Citocinas
TNF, INF, IL, 1,2 , 6, 8
Respuesta Inmune
Celular
Girish MM. In: Hochberg, editor. Rheumatology. 2008;p.1071-80
Respuesta Inmune
 Citocinas:
 TNF muy elevado en FRA
 IL-1, IL-2 , TNF e IFN-g correlación con la progresión de
Nódulos de Aschoff en válvulas en FR
Kalil, J. Autoimmunity Reviews 2004; 581-582
Guilherme, L. Autoimmunity Reviews 2002: 261-266
Patología
Todos los tejidos pasan por una o más
fases
Fase edematosa : Necrosis fibrinoide,
edema e infiltración por linfocitos (artritis ,
corea, carditis)
Fase granulomatosa: Nódulos.(nódulos
subcutaneos, carditis)
Miocardio: Nódulos de Aschoff
• Área central: Necrosis
fibrinoide rodeada de células
gigantes de Aschoff y células de
Antischkow
Fase cicatricial (bandas de fibrina que
afectan válvulas cardíacas)
Girish MM. In: Hochberg, editor. Rheumatology. 2008;p.1071-80
Patología
 Articulación
 Edema de la membrana sinovial
 Necrosis focal en la capsula articular
 Edema e inflamación del tejido periarticular
 Estos cambios son reversibles
Girish MM. In: Hochberg, editor. Rheumatology. 2008;p.1071-80
ETIOPATOGENIA
Faringitis
estreptocóccica
2-4 sem
Fiebre reumática aguda
Repetitivas
Fiebre
Exudados amigdalas
Ausencia de tos
Linfadenopatía cervical
Cultivos +
Rápida detección de Ag
1-3%
Evolucionará
a FR
* 1/3 no hay evidencia de infección faringea
Manifestaciones clínicas
Manifestaciones clínicas
Fiebre y mal estar general
Duración 6 a 14 semanas
Carditis
Artritis
Corea
Eritema
marginado
Nódulos
subcutáneos
Artritis
 80%
 Poliartritis migratoria: Muy
Dolorosa
 Monoartritis (25%)
 Rodilla (76%), tobillo (50%),
codos, carpos, coxofemoral
y articulaciones pequeñas
de los pies (12 – 15 %),
hombros y articulaciones
pequeñas de los pies (7-8%)
Gibofsky A. In: Kelly, editor. Rheumatology. 2009;p.1771-83
Carapetis JR, et al. MJA. 2007;186: 581-86
Artritis
 Raro: Columna lumbo-sacra
(2%), cervical (1%) y
esternoclavicular (0.5%)
 Autolimitada (2 – 3 semanas)
 Sin secuelas
 Buena respuesta al
tratamiento con salicilatos u
otros AINE (12 – 24 hr)
Carditis
 50-60% de casos
 Mayor mortalidad y
morbilidad
 Soplo mesodiastólico apical
(De Carey Coombs)
transitorio. Da diagnostico
de valvulitis mitral
 Soplo diastólico basal: de
insuficiencia aortica. Muy
suave, intermitente.
 Ataque inicial
subclínico,
recurrencias
sintomáticas
 EF: Soplos de
insuficiencia mitral o
aórtica
Carapetis J. Lancet 2005;366: 155-67
Odete, M. Best Prac Reserch Clin Rheumatol 2002;16:481-94
Guzman-Cottrill, J. Clin Applied Immunol Rev 2004;4:263-76
Carditis
 Pancarditis: endocardio, miocardio y
pericardio
 Endocarditis: es el más frecuente y significativo sitio
de inflamación: valvulitis mitral y/o aórtica
 Regurgitación valvular(aguda) con soplos
 Estenosis valvular(crónica)
Carditis
1.
2.
3.
4.
• SOPLO ORGANICO
• 75 % aparecen en la primera semana.
• CARDIOMEGALIA
• PERICARDITIS
• INSUFICIENCIA CARDIACA
Carditis
 Miocarditis:

Taquicardia

Arrítmias

Cardiomegalia

Insuficiencia cardiaca
 Pericarditis:

Derrame pericárdico
y/o frote
Cuando la carditis es leve
desaparece sin secuelas en 6575%
Carapetis J. Lancet 2005;366: 155-67
Odete, M. Best Prac Reserch Clin Rheumatol 2002;16:481-94
Guzman-Cottrill, J. Clin Applied Immunol Rev 2004;4:263-76
Carditis
 PATOLOGÍA
 Endocarditis:
 Engrosamiento valvular con pequeñas vegetaciones
a lo largo de su superficie de cierre
 Edema
 Infiltrado mononuclear
 Miocarditis: Infiltrado de células mononucleares
 Vasculitis
 Cambios degenerativos
 Nódulos de Aschoff 30-40% de las biopsias
Carapetis J. Lancet 2005;366: 155-67
Odete, M. Best Prac Reserch Clin Rheumatol 2002;16:481-94
Cardiopatía Reumática
Inactiva
 10 – 20 años después del ataque inicial.
 Ataque inicial 50%, recaída 100%
 Mitral
 Estenosis mitral (65%)
 Doble lesión (30%)
 Insuficiencia mitral (5%)
 Aórtica
 Tricúspide
 Pulmonar
 Valvulitis (fase aguda)
válvulas afectadas.
Cicatrización y calcificación de la o las
Gibofsky A. In: Kelly, editor. Rheumatology. 2009;p.1771-83
Marijon E, et al. N Eng J Med. 2007;357:470-6
Carditis
Nódulos de Aschoff
Carditis
Corea de Sydenham
10 - 30%
Extra-piramidal
Femenino (2:1)
Inicio súbito, 3 meses después
Movimientos involuntarios rápidos,
clónicos, arrítmicos y bruscos
Labilidad emocional, hipotonía
muscular
Unilateral (Hemicorea)
Gibofsky A. In: Kelly, editor. Rheumatology. 2009;p.1771-83
Carapetis J R, et al. Lancet. 2005; 366: 155-68
Corea de Sydenham
 Persiste: Reposo
 Desaparece: Sueño
 Exacerba: Estrés emocional
 1era manifestación:
Dificultad para la escritura,
lenguaje y marcha.
 Gesticulaciones y risa
inapropiada.
 Benigno
 Resolución 2 – 3 meses
Corea de Sydenham
 Reacción cruzada con neuronas de ganglios basales
 Alteraciones neuropsiquiátricas: Obsesivo-compulsivo,
depresión, tics, hiperactividad con déficit de atención
Carapetis J. Lancet 2005;366: 155-67
Odete, M. Best Prac Reserch Clin Rheumatol 2002;16:481-94
Kurlan, R. Pediatrics, 2004; 113: 883 - 886.
Eritema marginado
 Ocurre en < 2% de los
pacientes
 Lesiones maculares
serpinginosas con centro
claro.
 Inicia como áreas de
eritema
 Aparecen inicialmente en
tronco y extremidades,
respeta cara
Carapetis J. Lancet 2005;366: 155-67
Odete, M. Best Prac Reserch Clin Rheumatol 2002;16:481-94
Eritema marginado
 No pruriginoso
 Aparece en
cualquier momento
del curso de FR
 Transitorio
 Intensificación con
calor
 Se asocian con CR
Nódulos subcutáneos
<1% de los casos
Son más
frecuentes en
pacientes con CR
Firmes, no
dolorosos. 1-2 cm
Carapetis J. Lancet 2005;366: 155-67
Odete, M. Best Prac Reserch Clin Rheumatol 2002;16:481-94
Nódulos Subcutáneos
Localizados en
prominencias
óseas, vainas
tendinosas.
Resolución en un
mes
No secuelas
Otras manifestaciones
 Fiebre >39°C
 Artralgias
 Prolongación del segmento P-R
 Neumonitis
 Encefalopatía: necrosis microvascular con hemorragia y
nódulos en sustancia gris
Carapetis J. Lancet 2005;366: 155-67
Odete, M. Best Prac Reserch Clin Rheumatol 2002;16:481-94
Diagnóstico
Criterios de Jones
 MAYORES
 MENORES
 Carditis
 Artralgias
 Artritis
 Fiebre
 Corea
 Prolongación de P-R
 Eritema marginado
 Elevación de VSG y PCR
 Nódulos subcutáneos
2 mayores ó 1 mayor +2 menores + infección EGA
Corea y carditis indolente no requieren evidencia de infección EGA
Episodios recurrentes: 1 mayor o manifestaciones menores graves
+ infección EGA
Jones Criteria, updated 1992. JAMA 1992; 268: 2069-2070
Criterios de la OMS para el diagnóstico de fiebre reumática y
cardiopatía reumática
Categorías diagnósticas
Criterios
Episodio primario de fiebre reumática
2 manifestaciones mayores ó 1 mayor y 2
menores más evidencia de infección por
estreptococo grupo A
Ataque repetido de fiebre reumática en
paciente sin cardiopatía reumática
2 manifestaciones mayores ó 1 mayor y 2
menores más evidencia de infección por
estreptococo grupo A
Ataque repetido de fiebre reumática en
paciente con cardiopatía reumática
2 manifestaciones menores más evidencia
de infección por estreptococo grupo A
Corea reumática
Otras manifestaciones
estreptococo grupo A
infección
por
Lesiones valvulares crónicas de cardiopatía
reumática (se presentan por primera vez con
No necesitan otros criterios para
diagnóstico de cardiopatía reumática
ser
estenosis mitral pura o enfermedad mitral mixta o
aórtica)
de
WHO expert consultation on rheumatic heart disease 2004:Geneve,Switzerland
Criterios de Jones: México
Soto, ME. Arch Inst Cardiol Mex 2001; 71: 127-135
Hallazgos de Laboratorio
 Biometría Hemática:
 Anemia normocítica
normocrómica
 Leucocitosis
 Trombocitosis
 Reactantes de fase
aguda
 Cultivo del exudado
faríngeo
 Negativo el 75%
 Anticuerpos
antiestreptolisina
 Antiestreptolisina O
(AELO): > 250 U Todd
(80%)
 Anti-DNAsa B (95 %)
 Anti-hialuronidasa
(95%)
 Anti-estreptocinasa
 Anti-NADasa
Gibofsky A. In: Kelly, editor. Rheumatology. 2009;p.1771-83
Hallazgos de Laboratorio
Anticuerpos
monoclonales D8/17
•90%
•Elevación de Linfocitos B
D8/17
•Fase aguda
Gibofsky A. In: Kelly, editor. Rheumatology. 2009;p.1771-83
Electrocardiograma
 PR prolongado ( 25%).
 Taquicardia sinusal desproporcionada y
durante el sueño
 Trastornos de la conducción AV hasta bloqueo
AV completo, bloqueos de rama
 Elevación difusa del ST con alteración de la
onda T (pericarditis).
 Arritmias auriculares o ventriculares.
 QT prolongado
Kaplan E. Circulation. 2005;88:1964-76
Radiografía de Tórax
Kaplan E. Circulation. 2005;88:1964-76
Ecocardiograma
ETAPA AGUDA:
 Insuficiencias valvulares M-A-T-P.
 Disfunción sistólica y/o dilatación ventricular.
 Engrosamiento pericardico,derrame moderado
(raro el taponamiento).
ETAPA CRONICA:
 Lesiones cicatrizales (estenosis y/o insuficiencias
valvulares).
 Engrosamiento pericardico c/s adherencias (no
constricción)
Kaplan E. Circulation. 2005;88:1964-76
Diagnóstico Diferencial
Carapetis J, et al. Lancet. 2005;366:155-68
Tratamiento
Tratamiento
Secuelas
Ataque
agudo
Prevención
de
recurrencias
Gibofsky A. In: Kelly, editor. Rheumatology. 2009;p.1771-83
Tratamiento: Ataque agudo
Antibióticos
10 días Penicilina: Erradicación del Estreptococo
Penicilina G benzatínica IM DU
 Niños ó peso < 27 kg:
600,000 U
 Adultos ó peso > 27 kg: 1, 200 000 U
Penicilina V potásica o Amoxicilina VO
 Niños: 250mg c/12 hrs
 Adultos: 500 mg c /8 hrs
Carcellar AB. An Pediatr. 2007; 67:1-4
Tratamiento: Ataque Agudo
AINE:
• Ácido acetilsalicílico (ASA)
• Niños: 80 – 100 mg/kg/día
• Adultos: 4 a 8 g/día
• Nivel terapéutico: 20 – 30 mg/dL
• Duración: Variable
• Desaparición de las manifestaciones clínicas y
normalización de los reactantes de fase aguda
• Naproxeno
• 10-20mg/kg/día
Mishra S, et al. Indian Pediatrics. 2008;45:565-573
Tratamiento: Ataque agudo
Carditis grave: IC, Cardiomegalia, Bloqueo AV 3er grado
 Glucocorticoide
 Prednisona: 2mg/kg/día (1 – 2 semanas)
 Continuar con ASA
 Iniciar 1 semana antes de suspender el Glucocorticoide
Valvulopatias:
 Cambio valvular cuando sx de ICC no mejorar con
tratamiento mèdico
 Carditis inactiva
Carcellar AB. An Pediatr. 2007; 67:1-4
Tratamiento: Ataque agudo
Corea
 Leve:
 Reposo
 Diacepam o fenobarbital VO
 No respuesta:




Haloperidol: O.25 - 0.5 mg/kg/día
Valproato de Sodio: 15 - 20mg/kg/día
Carbamacepina: 7 - 20mg/kg/día
Tratamiento: continuar 2 – 4 semanas después sin síntomas
 No respuesta
 Plasmaferesis
 Gamma-globulina IV
Mishra S, et al. Indian Pediatrics. 2008;45:565-573
Profilaxis
Penicilina V potásica VO
• Niños: 250mg c/12 hrs.
• Adultos: 500 mg c/8hrs.
Penicilina G benzatínica
IM
• Niños: 600, 000 U cada 3-4
semanas
• Adultos:1,200 000 U cada 3-4
semanas
Alérgico
Penicilina
•Eritromicina
250 mg
c/12hrs.
Carcellar AB. An Pediatr. 2007; 67:1-4
Mishra S, et al. Indian Pediatrics. 2008;45:565-573
Profilaxis
Duración de la profilaxis
Categoría de paciente
Duración de la profilaxis
Px sin carditis demostrada
5 años después del último
ataque o 18 años de edad
Paciente con carditis
10 años después del último
ataque 0 25 años de edad
Valvulopatía grave
De por vida
Cirugía valvular
De por vida