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Fiebre Reumática Dra. Lucía Martínez Hernández Definición Es una enfermedad inflamatoria autoinmune que resulta como una complicación tardía de una infección del tracto respiratorio superior por Streptococcus bhaemolyticus del grupo A Carapetis, J. Lancet 2005;366: 155-67 Fiebre reumática Afección sistémica Corazón Articulaciones SNC Piel Carditis reumática: enfermedad cardiovascular adquirida más frecuente e importante en niños y adolescentes y principal causa de muerte en <40 años en países en desarrollo Guzman-Cottrill, J. Clin Applied Immunol Rev 2004;4:263-76 Historia Siglo XVI: Baillou • Reumatismo articular agudo Siglo XVII: Sydenham • Distinción entre gota y FR y describió la corea Wells y Meynet • Describieron los nódulos Siglo XIX: Bouilliaud • Integró la entidad nosológica Trousseau • “Lame las articulaciones y muerde el corazón” Historia Siglo XX: Pirquet y Schick • Enfermedad postinfección 1945: Lancefield, Coburn, Rammelkamp • Infección faríngea por estreptococo Cavelti, Kaplan y Zabriskie • Patogenia inmunológica Epidemiología 20 millones de personas afectadas en países en desarrollo 15.6 millones de personas cursan con CR Principal causa de muerte cardiovascular en las primeras 5 décadas de la vida A nivel mundial 470 mil nuevos casos Incidencia 19/ 100 mil habitantes, menor en países en desarrollo por el uso de antibióticos y medidas de higiene Cepas reumatogénicas Únicamente serotipos M (3,5,6,14,18,18,24 y 29) implicados en brotes de FR Carapetis J. Lancet 2005;366: 155-67 Odete, M. Best Prac Reserch Clin Rheumatol 2002;16:481-94 Epidemiología Carapetis, J. Lancet 2005;366: 155-67 Carapetis, J. Lancet 2005;366: 155-67 Epidemiología Entre 5-18 años: Más susceptibles Común en países del 3er mundo, medio socio económico bajo Raro en < 3 años Factores ambientales: hacinamiento, pobreza Reactivación 2 a 3 años después del episodio inicial, raro después de 5 años Niños y adolescentes Niñas > Niños Mayor incidencia: Otoñoinvierno Inicio: 3 semanas después de la infección. Soto López ME, et al. Arch Cardiol Méx. 2001;71:127-35 Tibazarwa KB et al. Heart. 2008; 94: 1534-40 Epidemiología: México FR:Casos nuevos: 1,243. Enfermedades estreptocócicas: 118.1/100,000 Información Epidemiológica sobre morbilidad 2005. SSA Epidemiología: México Soto, ME. Arch Inst Cardiol Mex 2001; 71: 127-135 Etiología • Respuesta inmune exagerada a determinados epiítopes bacterianos en un huésped susceptible • Faringitis estreptocócica Bisno, AL. Lancet Inf Dis 2003; 3: 191-200 Estreptococo β hemolítico del grupo A Cocos Gram positivos Beta hemolisis en agar sangre Antígenos constituyentes Carbohidrato C : Antígeno de la pared célula Base para el agrupamiento en los grupos de Lancefield (A - U). Proteina M. Bisno, AL. Lancet Inf Dis 2003; 3: 191-200 Estreptococo B hemolítico del grupo A Proteína M Virulencia 80 serotipos Serotipos M 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19, 27 y 29 Cepas reumatogénicas. División en A-C faringitis D infecciones piel E cualquier sitio Girish MM. In: Hochberg, editor. Rheumatology. 2008;p.1071-80 Bisno, AL. Lancet Inf Dis 2003; 3: 191-200 Estreptococo B hemolítico del grupo A Faringitis Impétigo Celulitis Escarlatina Sepsis puerperal Fascitis Necrotizante Miositis Choque tóxico No-supurativas Lancet Infect Dis 2003;3:191-0 Clin Microbiol Rev 2000;470-511 Fiebre reumática Glomerulonefritis Patogenia Patogenia Respuesta inmunitaria Factores relacionados con el huésped Factores relacionados con el microorganismo Patogenia Lesión a tejidos Huésped susceptible Estreptococo A Reacción inmunitaria • Reactividad cruzada entre epítopos del organismo y hospedador Factores ambientales Medio ambiente Pobreza y hacinamiento Paises en desarrollo Facilidad de propagación Brotes en países desarrollados(80’s) Clase media Cambios en la virulencia de EGA Carapetis J. Lancet 2005;366: 155-67 Odete, M. Best Prac Reserch Clin Rheumatol 2002;16:481-94 Genética 3-6 % de la población es suceptible Agrupamiento familiar HLA- DR4 en caucásicos HLA-DR2 en Afroamericanos HLA-DR1 y DRw6 en Sudafricanos HLA-DR7 daño valvular FR con CR en Mexicanos mestizos: HLA-DR16*1602 HLA-DQA1*0501 HLA-DQB1*0301 Aloantígenos en Cel B: 883 D8/17 v Ac. Útil para establecer el diagnóstico Monoclonal Expresión del 100% en px con FR Odete, M. Best Prac Reserch Clin Rheumatol 2002;16:481-94 Hernández-Pacheco, G. Int J Cardiol 2003;92:49-54 Frequency of the D8/17 No. % Positive New York 43/45 93 New Mexico 30/31 97 Utah[∗] 18/18 100 Russia (Georgian) 27/30 90 Russia (Moscow) 50/52 96 Mexico 35/39 89 Chile 45/50 90 Russia 4/78 5 New York 6/68 8 Chile 8/50 16 Mexico 6/72 8 Rheumatoid arthritis 2/42 4 Ischemic heart disease 0/10 0 Multiple sclerosis 1/25 4 LES 1/12 9 Rheumatic Fever Patients Normals Other Diseases Gibofsky A. In: Kelly, editor. Rheumatology. 2009;p.1771-83 Respuesta Inmune Mimetismo molecular Inmunidad humoral y celular anormales ( superantigeno) LT CD4+ predominan en lesiones cardiacas Carapetis J. Lancet 2005;366: 155-67 Odete, M. Best Prac Reserch Clin Rheumatol 2002;16:481-94 Guilherme, L. Autoimmunity Reviews 2002: 261-266 Reacción Cruzada Ácido hialurónico N-acetil glucosamina Proteína M Carbohidratos (laminina) Lipoproteínas (Protoplasma) Ácido hialurónico del tejido articular Tropomiosina Miosina Glucoproteinas Tejido valvular Tejido Neurológico Ganglios de la base (Caudado y putamen) Girish MM. In: Hochberg, editor. Rheumatology. 2008;p.1071-80 Respuesta Inmune Los LT periféricos activados por la proteína M Reacción cruzada con antígenos cardiacos Migran al corazón e inician el daño tisular después de su activación Nódulos de Aschoff: foco central de material fibrinoide y corona de histiocitos Carapetis J. Lancet 2005;366: 155-67 Odete, M. Best Prac Reserch Clin Rheumatol 2002;16:481-94 Respuesta inmune La proteína M actúa como superantígeno induciendo una respuesta inmune exagerada y autoinmunidad Carapetis J. Lancet 2005;366: 155-67 Odete, M. Best Prac Reserch Clin Rheumatol 2002;16:481-94 Bisno, AL. Lancet Inf Dis 2003; 3: 191-200 Anticuerpos vs miosina, troponina, núcleo caudado Respuesta Inmune Humoral Síntesis de Citocinas TNF, INF, IL, 1,2 , 6, 8 Respuesta Inmune Celular Girish MM. In: Hochberg, editor. Rheumatology. 2008;p.1071-80 Respuesta Inmune Citocinas: TNF muy elevado en FRA IL-1, IL-2 , TNF e IFN-g correlación con la progresión de Nódulos de Aschoff en válvulas en FR Kalil, J. Autoimmunity Reviews 2004; 581-582 Guilherme, L. Autoimmunity Reviews 2002: 261-266 Patología Todos los tejidos pasan por una o más fases Fase edematosa : Necrosis fibrinoide, edema e infiltración por linfocitos (artritis , corea, carditis) Fase granulomatosa: Nódulos.(nódulos subcutaneos, carditis) Miocardio: Nódulos de Aschoff • Área central: Necrosis fibrinoide rodeada de células gigantes de Aschoff y células de Antischkow Fase cicatricial (bandas de fibrina que afectan válvulas cardíacas) Girish MM. In: Hochberg, editor. Rheumatology. 2008;p.1071-80 Patología Articulación Edema de la membrana sinovial Necrosis focal en la capsula articular Edema e inflamación del tejido periarticular Estos cambios son reversibles Girish MM. In: Hochberg, editor. Rheumatology. 2008;p.1071-80 ETIOPATOGENIA Faringitis estreptocóccica 2-4 sem Fiebre reumática aguda Repetitivas Fiebre Exudados amigdalas Ausencia de tos Linfadenopatía cervical Cultivos + Rápida detección de Ag 1-3% Evolucionará a FR * 1/3 no hay evidencia de infección faringea Manifestaciones clínicas Manifestaciones clínicas Fiebre y mal estar general Duración 6 a 14 semanas Carditis Artritis Corea Eritema marginado Nódulos subcutáneos Artritis 80% Poliartritis migratoria: Muy Dolorosa Monoartritis (25%) Rodilla (76%), tobillo (50%), codos, carpos, coxofemoral y articulaciones pequeñas de los pies (12 – 15 %), hombros y articulaciones pequeñas de los pies (7-8%) Gibofsky A. In: Kelly, editor. Rheumatology. 2009;p.1771-83 Carapetis JR, et al. MJA. 2007;186: 581-86 Artritis Raro: Columna lumbo-sacra (2%), cervical (1%) y esternoclavicular (0.5%) Autolimitada (2 – 3 semanas) Sin secuelas Buena respuesta al tratamiento con salicilatos u otros AINE (12 – 24 hr) Carditis 50-60% de casos Mayor mortalidad y morbilidad Soplo mesodiastólico apical (De Carey Coombs) transitorio. Da diagnostico de valvulitis mitral Soplo diastólico basal: de insuficiencia aortica. Muy suave, intermitente. Ataque inicial subclínico, recurrencias sintomáticas EF: Soplos de insuficiencia mitral o aórtica Carapetis J. Lancet 2005;366: 155-67 Odete, M. Best Prac Reserch Clin Rheumatol 2002;16:481-94 Guzman-Cottrill, J. Clin Applied Immunol Rev 2004;4:263-76 Carditis Pancarditis: endocardio, miocardio y pericardio Endocarditis: es el más frecuente y significativo sitio de inflamación: valvulitis mitral y/o aórtica Regurgitación valvular(aguda) con soplos Estenosis valvular(crónica) Carditis 1. 2. 3. 4. • SOPLO ORGANICO • 75 % aparecen en la primera semana. • CARDIOMEGALIA • PERICARDITIS • INSUFICIENCIA CARDIACA Carditis Miocarditis: Taquicardia Arrítmias Cardiomegalia Insuficiencia cardiaca Pericarditis: Derrame pericárdico y/o frote Cuando la carditis es leve desaparece sin secuelas en 6575% Carapetis J. Lancet 2005;366: 155-67 Odete, M. Best Prac Reserch Clin Rheumatol 2002;16:481-94 Guzman-Cottrill, J. Clin Applied Immunol Rev 2004;4:263-76 Carditis PATOLOGÍA Endocarditis: Engrosamiento valvular con pequeñas vegetaciones a lo largo de su superficie de cierre Edema Infiltrado mononuclear Miocarditis: Infiltrado de células mononucleares Vasculitis Cambios degenerativos Nódulos de Aschoff 30-40% de las biopsias Carapetis J. Lancet 2005;366: 155-67 Odete, M. Best Prac Reserch Clin Rheumatol 2002;16:481-94 Cardiopatía Reumática Inactiva 10 – 20 años después del ataque inicial. Ataque inicial 50%, recaída 100% Mitral Estenosis mitral (65%) Doble lesión (30%) Insuficiencia mitral (5%) Aórtica Tricúspide Pulmonar Valvulitis (fase aguda) válvulas afectadas. Cicatrización y calcificación de la o las Gibofsky A. In: Kelly, editor. Rheumatology. 2009;p.1771-83 Marijon E, et al. N Eng J Med. 2007;357:470-6 Carditis Nódulos de Aschoff Carditis Corea de Sydenham 10 - 30% Extra-piramidal Femenino (2:1) Inicio súbito, 3 meses después Movimientos involuntarios rápidos, clónicos, arrítmicos y bruscos Labilidad emocional, hipotonía muscular Unilateral (Hemicorea) Gibofsky A. In: Kelly, editor. Rheumatology. 2009;p.1771-83 Carapetis J R, et al. Lancet. 2005; 366: 155-68 Corea de Sydenham Persiste: Reposo Desaparece: Sueño Exacerba: Estrés emocional 1era manifestación: Dificultad para la escritura, lenguaje y marcha. Gesticulaciones y risa inapropiada. Benigno Resolución 2 – 3 meses Corea de Sydenham Reacción cruzada con neuronas de ganglios basales Alteraciones neuropsiquiátricas: Obsesivo-compulsivo, depresión, tics, hiperactividad con déficit de atención Carapetis J. Lancet 2005;366: 155-67 Odete, M. Best Prac Reserch Clin Rheumatol 2002;16:481-94 Kurlan, R. Pediatrics, 2004; 113: 883 - 886. Eritema marginado Ocurre en < 2% de los pacientes Lesiones maculares serpinginosas con centro claro. Inicia como áreas de eritema Aparecen inicialmente en tronco y extremidades, respeta cara Carapetis J. Lancet 2005;366: 155-67 Odete, M. Best Prac Reserch Clin Rheumatol 2002;16:481-94 Eritema marginado No pruriginoso Aparece en cualquier momento del curso de FR Transitorio Intensificación con calor Se asocian con CR Nódulos subcutáneos <1% de los casos Son más frecuentes en pacientes con CR Firmes, no dolorosos. 1-2 cm Carapetis J. Lancet 2005;366: 155-67 Odete, M. Best Prac Reserch Clin Rheumatol 2002;16:481-94 Nódulos Subcutáneos Localizados en prominencias óseas, vainas tendinosas. Resolución en un mes No secuelas Otras manifestaciones Fiebre >39°C Artralgias Prolongación del segmento P-R Neumonitis Encefalopatía: necrosis microvascular con hemorragia y nódulos en sustancia gris Carapetis J. Lancet 2005;366: 155-67 Odete, M. Best Prac Reserch Clin Rheumatol 2002;16:481-94 Diagnóstico Criterios de Jones MAYORES MENORES Carditis Artralgias Artritis Fiebre Corea Prolongación de P-R Eritema marginado Elevación de VSG y PCR Nódulos subcutáneos 2 mayores ó 1 mayor +2 menores + infección EGA Corea y carditis indolente no requieren evidencia de infección EGA Episodios recurrentes: 1 mayor o manifestaciones menores graves + infección EGA Jones Criteria, updated 1992. JAMA 1992; 268: 2069-2070 Criterios de la OMS para el diagnóstico de fiebre reumática y cardiopatía reumática Categorías diagnósticas Criterios Episodio primario de fiebre reumática 2 manifestaciones mayores ó 1 mayor y 2 menores más evidencia de infección por estreptococo grupo A Ataque repetido de fiebre reumática en paciente sin cardiopatía reumática 2 manifestaciones mayores ó 1 mayor y 2 menores más evidencia de infección por estreptococo grupo A Ataque repetido de fiebre reumática en paciente con cardiopatía reumática 2 manifestaciones menores más evidencia de infección por estreptococo grupo A Corea reumática Otras manifestaciones estreptococo grupo A infección por Lesiones valvulares crónicas de cardiopatía reumática (se presentan por primera vez con No necesitan otros criterios para diagnóstico de cardiopatía reumática ser estenosis mitral pura o enfermedad mitral mixta o aórtica) de WHO expert consultation on rheumatic heart disease 2004:Geneve,Switzerland Criterios de Jones: México Soto, ME. Arch Inst Cardiol Mex 2001; 71: 127-135 Hallazgos de Laboratorio Biometría Hemática: Anemia normocítica normocrómica Leucocitosis Trombocitosis Reactantes de fase aguda Cultivo del exudado faríngeo Negativo el 75% Anticuerpos antiestreptolisina Antiestreptolisina O (AELO): > 250 U Todd (80%) Anti-DNAsa B (95 %) Anti-hialuronidasa (95%) Anti-estreptocinasa Anti-NADasa Gibofsky A. In: Kelly, editor. Rheumatology. 2009;p.1771-83 Hallazgos de Laboratorio Anticuerpos monoclonales D8/17 •90% •Elevación de Linfocitos B D8/17 •Fase aguda Gibofsky A. In: Kelly, editor. Rheumatology. 2009;p.1771-83 Electrocardiograma PR prolongado ( 25%). Taquicardia sinusal desproporcionada y durante el sueño Trastornos de la conducción AV hasta bloqueo AV completo, bloqueos de rama Elevación difusa del ST con alteración de la onda T (pericarditis). Arritmias auriculares o ventriculares. QT prolongado Kaplan E. Circulation. 2005;88:1964-76 Radiografía de Tórax Kaplan E. Circulation. 2005;88:1964-76 Ecocardiograma ETAPA AGUDA: Insuficiencias valvulares M-A-T-P. Disfunción sistólica y/o dilatación ventricular. Engrosamiento pericardico,derrame moderado (raro el taponamiento). ETAPA CRONICA: Lesiones cicatrizales (estenosis y/o insuficiencias valvulares). Engrosamiento pericardico c/s adherencias (no constricción) Kaplan E. Circulation. 2005;88:1964-76 Diagnóstico Diferencial Carapetis J, et al. Lancet. 2005;366:155-68 Tratamiento Tratamiento Secuelas Ataque agudo Prevención de recurrencias Gibofsky A. In: Kelly, editor. Rheumatology. 2009;p.1771-83 Tratamiento: Ataque agudo Antibióticos 10 días Penicilina: Erradicación del Estreptococo Penicilina G benzatínica IM DU Niños ó peso < 27 kg: 600,000 U Adultos ó peso > 27 kg: 1, 200 000 U Penicilina V potásica o Amoxicilina VO Niños: 250mg c/12 hrs Adultos: 500 mg c /8 hrs Carcellar AB. An Pediatr. 2007; 67:1-4 Tratamiento: Ataque Agudo AINE: • Ácido acetilsalicílico (ASA) • Niños: 80 – 100 mg/kg/día • Adultos: 4 a 8 g/día • Nivel terapéutico: 20 – 30 mg/dL • Duración: Variable • Desaparición de las manifestaciones clínicas y normalización de los reactantes de fase aguda • Naproxeno • 10-20mg/kg/día Mishra S, et al. Indian Pediatrics. 2008;45:565-573 Tratamiento: Ataque agudo Carditis grave: IC, Cardiomegalia, Bloqueo AV 3er grado Glucocorticoide Prednisona: 2mg/kg/día (1 – 2 semanas) Continuar con ASA Iniciar 1 semana antes de suspender el Glucocorticoide Valvulopatias: Cambio valvular cuando sx de ICC no mejorar con tratamiento mèdico Carditis inactiva Carcellar AB. An Pediatr. 2007; 67:1-4 Tratamiento: Ataque agudo Corea Leve: Reposo Diacepam o fenobarbital VO No respuesta: Haloperidol: O.25 - 0.5 mg/kg/día Valproato de Sodio: 15 - 20mg/kg/día Carbamacepina: 7 - 20mg/kg/día Tratamiento: continuar 2 – 4 semanas después sin síntomas No respuesta Plasmaferesis Gamma-globulina IV Mishra S, et al. Indian Pediatrics. 2008;45:565-573 Profilaxis Penicilina V potásica VO • Niños: 250mg c/12 hrs. • Adultos: 500 mg c/8hrs. Penicilina G benzatínica IM • Niños: 600, 000 U cada 3-4 semanas • Adultos:1,200 000 U cada 3-4 semanas Alérgico Penicilina •Eritromicina 250 mg c/12hrs. Carcellar AB. An Pediatr. 2007; 67:1-4 Mishra S, et al. Indian Pediatrics. 2008;45:565-573 Profilaxis Duración de la profilaxis Categoría de paciente Duración de la profilaxis Px sin carditis demostrada 5 años después del último ataque o 18 años de edad Paciente con carditis 10 años después del último ataque 0 25 años de edad Valvulopatía grave De por vida Cirugía valvular De por vida