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Juan Pablo Horcajada
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CASO 1
Mujer de 76 años con antecedentes de hipertensión arterial,
diabetes mellitus y artritis reumatoide seropositiva. Sigue
tratamiento habitual con prednisona 2.5 mg/d, metotrexate,
enalaprilo, metformina.
Ingresa en el hospital el 10/2/2014 para colocación de prótesis
total de rodilla derecha.
El 17/2/2014 sus
traumatólogos nos informan
de que desde hace 48 horas la
paciente presenta signos
inflamatorios en la herida
quirúrgica, con dehiscencia
parcial de la misma, eritema y
edema en los bordes de la
herida, y secreción purulenta.
La paciente presenta buen estado general, febrícula 37.3ºC y la
exploración física es normal por lo demás.
Los análisis de sangre muestran leucocitosis 12.500 cels/µL (85%
segmentados), Hb 10.0 g/dL, VCM 85 fL, perfil renal y hepático
normales, proteína C reactiva (PCR) 206 mg/L.
Se ha realizado una Rx que
muestra una prótesis bien
posicionada y sin signos de
aflojamiento.
Pregunta 1.1 – ¿Con cuál de las siguientes afirmaciones está más de acuerdo?
a)
Es difícil discernir si se trata de una infección de herida superficial o asociada
a la prótesis articular. Una gamma-grafía podría ayudarnos.
b)
Es difícil discernir si se trata de una infección de herida superficial o asociada
a la prótesis articular. Una ecografía o un TAC podrían ayudarnos.
c)
Es difícil discernir si se trata de una infección de herida superficial o asociada
a la prótesis, pero en cualquier caso necesita antibióticos – tomaría muestras
de exudado de la herida quirúrgica y comenzaría a tratar.
d)
Es difícil discernir si se trata de una infección de herida superficial o asociada
a la prótesis. El único modo fiable de progresar es realizar una exploración
quirúrgica de la prótesis y tomar muestras profundas para microbiología.
Después puede iniciarse una antibioterapia empírica.
e)
A todas luces es una infección de prótesis articular. Dadas las características
de la paciente, la mejor opción es tomar muestras a pie de cama e iniciar un
tratamiento antibiótico de forma indefinida y con intención supresiva.
Pregunta 1.1 – ¿Con cuál de las siguientes afirmaciones está más de acuerdo?
a)
Es difícil discernir si se trata de una infección de herida superficial o asociada
a la prótesis articular. Una gamma-grafía podría ayudarnos.
b)
Es difícil discernir si se trata de una infección de herida superficial o asociada
a la prótesis articular. Una ecografía o un TAC podrían ayudarnos.
c)
Es difícil discernir si se trata de una infección de herida superficial o asociada
a la prótesis, pero en cualquier caso necesita antibióticos – tomaría muestras
de exudado de la herida quirúrgica y comenzaría a tratar.
d)
Es difícil discernir si se trata de una infección de herida superficial o asociada
a la prótesis. El único modo fiable de progresar es realizar una exploración
quirúrgica de la prótesis y tomar muestras profundas para microbiología.
Después puede iniciarse una antibioterapia empírica.
e)
A todas luces es una infección de prótesis articular. Dadas las características
de la paciente, la mejor opción es tomar muestras a pie de cama e iniciar un
tratamiento antibiótico de forma indefinida y con intención supresiva.
Comentario 1.1
• Puede ser difícil distinguir una infección superficial de una infección de
órgano/espacio, en este caso asociada a prótesis articular.
•Las pruebas de imagen no suelen ser concluyentes, y hacen perder tiempo
• la gammagrafía no es una prueba a realizar en un contexto postquirúrgico precoz
• el TAC dará lugar a múltiples artefactos del espacio articular
• la ecografía puede mostrar derrame articular, pero difícilmente podrá
establecer diferencias claras entre cambios post-quirúrgicos y una
infección precoz.
• En conjunto, lo más eficiente es una exploración quirúrgica, que es a la vez
diagnóstica y terapéutica.
• Sobre la indicación de antibioterapia previa a la exploración quirúrgica:
• la paciente difícilmente se curará si no es con cirugía
• salvo en situación de sepsis o bacteriemia, el antibiótico será poco
beneficioso para la infección
• interferirá en el resultado de los cultivos
• podría dar una falsa sensación de mejoría y diferir aún más la cirugía.
Pregunta 1.2 – Tras debatir las mejores opciones, los traumatólogos se avienen
a realizar un tratamiento quirúrgico inicial. ¿Cuál es la mejor opción, a su juicio,
para esta paciente?
a) Retención de la prótesis con intención curativa: desbridamiento por
artrotomía, recambio de componentes móviles (ej. polietileno), toma de
muestras profundas y antibioterapia.
b) Retención de la prótesis con intención curativa: desbridamiento por
artroscopia, toma de muestras profundas, antibioterapia.
c) Intención curativa con retirada de la prótesis, toma de muestras, y colocación
de una nueva prótesis en el mismo acto quirúrgico, seguida de antibioterapia
d) Intención curativa con retirada de la prótesis, toma de muestras, colocación de
un espaciador impregnado en antibióticos, seguida de antibioterapia para, en
una segunda cirugía, colocar una nueva prótesis
e) Retención de la prótesis con intención no curativa: desbridamiento, con o sin
recambio de componentes móviles, toma de muestras profundas y
antibioterapia indefinida.
Comentario 1.2
La paciente cumple los criterios de
Zimmerli para intentar una estrategia
retentiva con intención curativa:
• infección de carácter aguda
• duración de síntomas <21 días
• prótesis estable
• buena condición de partes blandas.
No sabemos si la infección puede ser
debida a un microorganismo
multirresistente, pero tampoco
tenemos evidencia de lo contrario. El
abordaje debe ser idealmente por
artrotomía: ello permite un
desbridamiento más exhaustivo, y
facilita además el recambio de
componentes móviles
Desbridamiento de prótesis de
rodilla por infección por S. aureus.
La retirada de la pieza de polietileno
permite una mejor limpieza del
platillo tibial, donde se aprecian
detritus tisulares (flecha)
Pregunta 1.3 – En cualquiera de los casos anteriores, y teniendo en cuenta los
datos microbiológicos de que disponemos hasta ahora (es decir, ninguno), ¿qué
antibioterapia empírica propondría?
a) Vancomicina y rifampicina
b) Daptomicina
c) Cloxacilina y ciprofloxacino
d) Vancomicina y levofloxacino
e) Daptomicina y Cefepime
Comentario 1.3
Se trata de una infección post-quirúrgica precoz, y por tanto en un contexto nosocomial.
Eso obliga a ofrecer una cobertura antibiótica amplia: estafilococos, y también bacilos
gran-negativos, incluyendo P. aeruginosa. La epidemiología local de cada centro debe
ser tenida en cuenta a la hora de escoger los antibióticos.
Otros dos aspectos deben ser tenidos en cuenta:
• Inicialmente el tratamiento debe ser activo no sólo frente a bacterias adherentes, sino
también frente a bacterias en crecimiento y división (planctónicas). Las combinaciones
deben buscar sinergia en la medida de lo posible
•En estas primeras fases (presencia de drenajes quirúrgicos, herida en sus primeros
estaios de cicatrización, posibilidad de nuevas cirugías en función de la evolución clínica),
es preferible optar por grupos terapéuticos con menor posibilidad de seleccionar
resistencias. En este sentido, los β-lactámicos, los glucopéptidos o los lipopéptidos en
combinación pueden ser una opción razonable. Las fluoroquinolonas y rifampicina, de
excelente actividad frente a biofilm pero más susceptibles a la selección de
microorganismos resistentes, deben ser reservados para una fase más tardía.
Pregunta 1.4 – En el acto quirúrgico se confirma la presencia de secreciones
seropurulentas en contacto con el material protésico. Se constata la estabilidad
de la prótesis y tras realizar un desbridamiento amplio, con sinovectomía y
recambio del polietileno, se logra un cierre primario de la herida quirúrgica. Se
recogen 3 muestras profundas, donde se aísla un Staphylococcus aureus
resistente a meticilina, penicilina, gentamicina, clindamicina, eritromicina y
levofloxacino. Han pasado ya 5 días desde el desbridamiento quirúrgico, ¿cómo
continuaría el tratamiento?
a)
Vancomicina durante 7-10 días más, seguido de linezolid
b) Daptomicina y rifampicina durante 7-10 días más, seguido de
cotrimoxazol y rifampicina
c)
Daptomicina en solitario durante 7-10 días más, seguido de linezolid
d) Daptomicina y cloxacilina durante 7-10 días más, seguido de linezolid
e) Vancomicina y rifampicina durante 7-10 días más, seguido de
moxifloxacino y rifampicina
Comentario 1.4
En la infección estafilocócica manejada con retención del implante, la
combinación de rifampicina con una fluoroquinolona es el tratamiento de
elección.
En este caso no se puede usar el segundo grupo antibiótico, y la elección de
un compañero para rifampicina queda abierta. Los modelos de infección
experimental sugieren que la combinación de altas dosis de daptomicina y
rifampicina es la que tiene mayor actividad, y existe cierta experiencia clínia
con este tratamiento. No obstante, la necesidad de administrar daptomicina
por vía parenteral limita en cierta medida su administración prolongada por
lo que, tras unos días de tratamiento, puede buscarse un sustituto. En estas
situaciones, no hay estudios clínicos comparativos que ayuden a decidirse
por un régimen particular basado en rifampicina.
• Referencias bibliográficas y Guia GEIO
• CRÉDITOS de formación continuada
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