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Tratamiento antibiótico “supresor”
(TAS)
Javier Cobo Reinoso
Servicio de Enfermedades Infecciosas
Hospital Ramón y Cajal
Guión
1.
2.
3.
4.
Introducción y Concepto TAS
Indicaciones del TAS
¿Es eficaz el TAS?
Cuestiones prácticas:
 ¿desbridamiento previo?
 ¿tratamiento endovenoso inicial?
 ¿qué antibióticos utilizar?
 ¿tratamiento intermitente?
 ¿cuál es la seguridad?
5. Reflexiones
Principios generales
• Clasificar el tipo de IPA
– “distintas enfermedades”
• Establecer objetivos concretos
– no exactamente (no solo) “curar la
infección”
OBJETIVOS
• Establecer un plan terapéutico
– Cooperación multidisciplinar
1.Evitar el dolor
2.Mantener la función
3.Erradicar la infección
No siempre es posible conseguir los tres…
Opciones quirúrgicas generales
• Retención de la prótesis con intención curativa
• Recambio
de la prótesis
Corta duración, implante estable,
• 1 tiempo disponibilidad de
quinolonas/rifampicina, tejidos blandos
• 2 tiempos
en buena situación…
• Retirada de la prótesis sin reprótesis
– Artrodesis (rodilla)/Girdlestone (cadera)




Resuelve el dolor
Mantiene la función
Cura (a menudo) la infección
Bajo “coste”
Opciones quirúrgicas generales
• Retención de la prótesis con intención curativa
• Recambio de la prótesis
• 1 tiempo
• 2 tiempos
Infeccionesde
crónicas,
aflojamiento
implante, fracaso
• Retirada
la prótesis
sindelreprótesis
del tratamiento conservador…y posibilidad de
reconstrucción y reimplante
– Artrodesis (rodilla)/Girdlestone (cadera)




Resuelve (casi siempre) el dolor
Mantiene (en general) la función
Cura (casi siempre) la infección
Alto “coste”
Opciones quirúrgicas generales
• Retención de la prótesis con intención curativa
• Recambio
la prótesis
Infecciones de
crónicas,
aflojamiento del implante, fracaso del
•tratamiento
1 tiempoconservador…sin posibilidad de reimplante o de
recuperación funcional
• 2 tiempos
• Retirada de la prótesis sin reprótesis
– Artrodesis (rodilla)/Girdlestone (cadera)




Resuelve el dolor
No mantiene la función
Cura (casi siempre) la infección
“Coste” variable
Opciones quirúrgicas generales
• Retención de la prótesis con intención curativa
• Recambio de la prótesis
• 1 tiempo
• 2 tiempos
• Retirada de la prótesis sin reprótesis
– Artrodesis (rodilla)/Girdlestone (cadera)
• Retención de la prótesis con intención “no curativa”
– Tratamiento antibiótico “supresor”




No resuelve el dolor (si lo había)
Mantiene la función
No cura NUNCA la infección
“Coste” bajo
Definición
estrategia alternativa en pacientes cuyo tratamiento
quirúrgico no se realiza o es insuficiente para
asegurar la curación, y que consiste en la
administración de antibióticos, de manera indefinida
y con intención “no-curativa”, con el objetivo de
evitar o reducir los síntomas y demorar o impedir la
progresión.
La curación no es posible
Indicaciones
1. Presencia de otra
enfermedad o condición
que hace aconsejable
demorar sustancialmente la
intervención
2. Expectativa corta de vida
3. Contraindicación quirúrgica
mayor
4.
5.
Resultados funcionales
anticipados no aceptables
Secuelas o riesgos
quirúrgicos
desproporcionados a los
síntomas
6. Negativa del paciente a
la intervención
El fracaso es muy probable (y/o peligroso)
Otras posibles indicaciones
(en general, sobrevenidas)
1. IPA crónica con recambio parcial de los componentes …
2. IPA aguda manejada con DAIR y graves consecuencias o
alto riesgo de fracaso
 Inmunodepresión, enfermos con tumores óseos a los que se va a
administrar QT…
 No recambio de componentes móviles
 Antibioterapia subóptima
CONDICIONES




Diagnóstico microbiológico fiable
Bacteria sensible a antibióticos orales
Prótesis estable
Posibilidad de seguimiento clínico
Guión
1. Introducción y concepto de TAS
2. Indicaciones del TAS
3. ¿Es eficaz el TAS?
4. Cuestiones prácticas:
 ¿desbridamiento previo?
 ¿tratamiento endovenoso inicial?
 ¿qué antibióticos utilizar?
 ¿tratamiento intermitente?
 ¿cuál es la seguridad?
5. Conclusiones
Dificultades para la interpretación
1. Diferentes criterios para iniciar TAS
2. Diferentes criterios para evaluar TAS
3. Inclusión de infecciones “agudas” potencialmente
curables sin TAS
4. Carácter restrospectivo: posibles sesgos de inclusión
(mala tolerancia o cumplimiento inicial)
5. Ausencia de comparadores
6. Seguimientos insuficientes
Principales series sobre TAS
Ref
Tipo y
seguimiento
5%
Criterio
(N) % éxito
Goulet
1988
Cohorte
retrospectivo 4,1 a.
Necesidad de retirada o
recambio protésico
Tsukayama
1991
Cohorte,
restrospectivo
8%3,1 a.
Necesidad de recambio protésico (13) 23,1%
Segreti
1998
Cohorte
restrospectivo 4,1 a.
Control de síntomas+ retención
del implante
(12, excluyendo agudas) 84%
Rao
2003
Cohorte
restrospectivo 5,1 a.
Control de síntomas+ retención
del implante
(36) 86% (hay agudas)
Pavoni,
2004
Cohorte,
restrospectivo 1 a.
Control de los síntomas. No
cirugía
(22, excluyendo agudas) 71,4%
Marculesc
u2006
Cohorte
restrospectivo 1,9 a.
Persistencia o reaparición de la
infección
(88, excluyendo suspensiones)
53%
Byren,
2009
Cohorte 36%
restrospectivo 2,3 a.
(35, excluyendo agudas) 69%
Prendky,
2014
Cohorte,
restrospectivo 2 a.
Necesidad de cirugía por
cualquier causa o evidencia de
infección
“Estar libre de eventos”.
(19) 63,2%
(38) 84%
Experiencia en HRyC
•
•
•
•
36 casos: mujeres 26 (72%)
Edad: media 73; mediana 78,5
Tipo of prótesis: Cadera (18); Rodilla (16); Hombro (2)
Tipo of infección:
– Crónica -tardía: 30 (83%)
– Precoz o hematógena: 6 (17%)
• 3 recaídas tras la suspensión del tratamiento
• 3 por persistencia de los síntomas después de 3 mes
• Seguimiento (de los tratados exitosamente): 983 días(2,7 años)
Razones para administarar TAS
Resultados anticipados de cirugía no aceptables
24 (66.7%)
Containdicación quirúrgica
7 (19.4%)
Decisión del paciente
5 (13.9%)
Resultados
Definiciones
13.9 (2.6-25.2 %)
Éxito
Asintomático; no cirugía
Éxito parcial
Control parcial de los
síntomas. No cirugía
Fallo
Persistencia de los síntomas
o cirugía
S.aureus (13 casos); éxito: 62%
Otros microorgansimos (23 casos);
éxito: 70%
Mal cumplimiento (1), resistencia en
microorganismo no aislado
anteriormente (2)
Además…
• Observación de fracasos al abandonar TAS
• Observación de “rescates” al reiniciar el TAS
• Dos estudios de cohortes…
One hundred and twelve infected arthroplasties treated
with ‘DAIR’ (debridement, antibiotics and implant retention):
antibiotic duration and outcome. Byren, JAC 2009
• Serie retrospectiva de 112 IPAS tratadas mediante DAIR
–
–
–
–
–
–
Implantes estables
69% primeros 3 meses (“precoces”)
42% S.aureus (8% MRSA)
Duración del tratamiento antibiótivo: “al menos” 1 año
Éxito a 2,3 años: 82% (75%-89%); excluyendo agudas 69%
Fallos asociados lavado artroscópico, S.aureus y prótesis
secundarias
Byren, JAC 2009
Discusión
Byren, JAC 2009
 Tasa de fracaso x 4 tras la suspensión de los antibióticos
 Pero el fracaso sólo ocurre en un porcentaje bajo de los casos
 Ello sugiere que DAIR con antibioterapia prolongada cura a
muchos pacientes y mantiene “suprimida “ la infección en un
subgrupo que recae cuando se suspenden los antibióticos
 La duración del tratamiento administrado antes de la
suspensión no parece afectar a los resultados.
 La mayor parte de las recaídas ocurren en los 4 meses tras la
suspensión.
J Bone Joint Surg Am 2015
Objetivo: comparar la evolución de los pacientes que reciben o
no reciben TAS después de una intervención por IPA
Métodos
Diseño
• Retrospectivo de cohortes
• “Propensity-score” (3:1)
–
–
–
–
–
Edad, sexo
Nº revisiones previas
Tipo intervención
S.aureus
Charlson
• Fallo
– Fístula o dolor
– Necesidad de cirugía por infección
– Muerte por IPA en el primer año (?)
Criterios para TAS
• Decisión “individualizada”
• Tratados mediante DAIR ó mediante
recambio en dos tiempos (??) si
tenían factores de riesgo de fracaso
– Múltiples infecciones previas
– Fallos de tratamiento quirúrgico
por IPAs previas
– Inmunosupresión
– Retención de implantes (?)
• Al menos 6 meses de antibioterapia
oral después de la iv
Seguimiento medio 5,7 años
Tratamiento antiestafilocócico en las
primeras 6 semanas (grupo TAS)
Tratamiento antiestafilocócico en las
primeras 6 semanas (grupo control)
68,5%
41,1%
Duración media tratamiento iv: 6 semanas
Duración media TAS: 5 años
Desbridamiento+retención
Recambio en dos tiempos
Prótesis de cadera
Prótesis de rodilla
Comentarios
• El estudio aplica TAS a un tipo de pacientes que
probablemente no trataríamos (con los criterios “europeos”)
mediante TAS
– No determinan con claridad criterios que anticipen con alta
probabilidad el fracaso (de hecho el 40% de los no tratados mediante
TAS no fracasa)
• Sorprende la escasa utilización de rifampicina en las
infecciones estafilocócicas lo que tal vez explique, al menos
parcialmente, los pobres resultados en el grupo tratado
mediante DAIR que no recibió TAS
Comentarios
• Con estas reservas el estudio respalda, sin duda, la eficacia
del TAS en circunstancias en las que se prevé una elevada
probabilidad el fracaso del tratamiento
• Dos cuestiones clave pendientes (dado que recibir
antibióticos durante periodos tan prolongados no es una
decisión banal)
– ¿cómo predecir con precisión el fracaso?
– ¿cómo funciona el TAS como “rescate”, es decir, iniciándolo cuando
ocurre el fracaso?
Guión
1. Concepto de Tratamiento antibiótico “supresor” (TAS)
2. Indicaciones del TAS
3. ¿Es eficaz el TAS?
4. Cuestiones prácticas:
 ¿desbridamiento previo?
 ¿tratamiento endovenoso inicial?
 ¿qué antibióticos utilizar?
 ¿tratamiento intermitente?
 ¿cuál es la seguridad?
5. Reflexiones
Conclusiones provisionales de la
Guía para el tratamiento de las
IPAs (grupo de trabajo de
infecciones sobre prótesis
articulares. REIPI- SEIMC/GEPSAL)
Siempre que sea posible es recomendable realizar un
desbridamiento quirúrgico antes de instaurar el TAS (CIII)
Se recomienda disponer de una buena muestra para
cultivo microbiológico antes de iniciar el TAS (CIII)
No es necesario administrar antibióticos por vía intravenosa
de forma prolongada cuando se instaura un TAS (CIII)
En la elección del TAS debe tenerse en cuenta, la sensibilidad del
microorganismo causal, la seguridad y el cumplimiento terapéutico.
Salvo en las fases iniciales del TAS, estos aspectos deben prevalecer
sobre la optimización del tratamiento antimicrobiano. (BIII)
Con la excepción de casos particulares no se recomienda el uso de
combinaciones de antibióticos y por tanto el uso de rifampicina (D-III)
No se recomienda establecer periodos predeterminados sin tratamiento
antibiótico(BIII). Si es preciso, por efectos adversos, cambiar los
antibióticos, no es conveniente suspenderlos de manera prolongada.
(DIII)
La indicación y el control de un TAS debe ser llevado a cabo por un
médico experto en antibioterapia que monitorizará mediante el
seguimiento clínico periódico la aparición de efectos adversos (BIII).
Linezolid no debe emplearse como TAS dados los
riesgos elevados de toxicidad que comporta su
utilización prolongada (EI)
Se recomienda la administración preferente de antibióticos betalactámicos o cotrimoxazol a dosis bajas y de manera alternativa
otros como doxiciclina o clindamicina (C-III)
Reflexiones
• El TAS es útil en pacientes con IPAs
– Mejor que un “no tratamiento”
• El reto fundamental es establecer con mayor precisión cuáles
son sus indicaciones concretas
• El TAS debe valorarse como una alternativa posible más que
como una opción terapéutica validada
– El TAS no debería servir de “excusa” para no acometer tratamientos
quirúrgicos complejos pero eficaces