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TRASTORNOS DEL
MOVIMIENTO DE ORIGEN
NEOPLÁSICO Y
PARANEOPLASICO
Dr. José Manuel Fernández C.
Agosto 2014
karnikos
5/12 pacientes con temblor tenían otros signos parkinsonianos, todos con compromiso bilateral
y tumores de línea media que afectaban a ambos tálamos y al mesencéfalo.
Temblor Neoplásico


Mujer 71 años con
historia de temblor
unilateral izquierdo de
7años de evolución.
Temblor en reposo de
baja frecuencia (5 Hz),
que aumenta con la
postura y la intensión,
sin otros signos
parkinsonianos.
Temblor Neoplásico

Temblor de Holmes:
 Temblor
en reposo e intensión de presentación
irregular. Muchas veces se asocia a temblor postural.
 Baja frecuencia, generalmente bajo 4.5 Hz
 Latencia entre desarrollo de la lesión e inicio del
temblor entre 4 semanas y 2 años.
 Generalmente secundario a una lesión del SNC
(mesencéfalo, cerebelo, tálamo)
¿Es el temblor talámico una entidad distinta al temblor de Holmes?
Video
Parkinsonismo Neoplásico

< 90 casos descritos en la literatura.
 Tumores
primarios: Glioma, Linfoma no Hodgkin B,
Craneofaringeomas, Meningeomas.
 Metástasis: CA colon, Linfoma no Hodgkin B y T
Hombre 41 años con antecedentes de LNH T con metástasis cerebrales y Sd Parkinsoniano
Pandit et al, 2013
Hombre de 57 con CA Colon con metástasis hepáticas que desarrolla un Sd Parkinsoniano
bilateral rápidamente progresivo
Hortelano et al, 2010
Parkinsonismo Neoplásico


Hipótesis:
Sugieren un parkinsonismo asociado a enfermedad
neoplásica:
 Parkinsonismo
rápidamente progresivo.
 Bilateral en casos de metástasis, unilateral en casos de
TU primarios.
 Asociación a signos piramidales.
 Poca respuesta a levodopa.
 Respuesta parcial a corticoides
 Mejoría en algunos casos tras resección tumoral.
¿Menor reserva dopaminérgica previa en estos pacientes?
Síndromes Paraneoplásicos del SN


Grupo heterogéneo de trastornos neurológicos no
relacionadas a progresión tumoral o metastásica,
déficit nutricionales, infecciones ni coagulopatías
asociada un cáncer primario.
Poco frecuente, <1%
Cáncer pulmonar de células pequeñas 3-5%
 Timoma 15-20%
 Linfoma no Hodgkin células B 3-10%


70% se desarrollan antes del diagnóstico de cáncer.
Síndromes Paraneoplásicos del SN

Generalmente, cuando se manifiesta un SPN, el
cáncer primario es pequeño, localizado y no
metastásico.
JCO Aug 1, 1997:2866-72

Puede afectar cualquier porción del SNC y SNP
•
•
•
•
Corteza
Ganglios basales
Cerebelo
Tronco
•
•
•
•
Médula
Nervios periféricos
Unión neuromuscular
Músculo
Dalmau J, Lancet Neurol 2008; 7:327-40
Grant R. Mov Dis 2009
Movimientos anormales y SPN

Movimientos anormales paraneoplásicos incluyen:
 Síndromes
Cerebelosos
 Síndrome Opsoclonus-Mioclonus
 Stiff person Syndrome
 Alteraciones de los Ganglios Basales
 Otros.
Degeneración Cerebelosa
Paraneoplásica

Síndrome cerebeloso progresivo de instalación en
semanas que lleva a la discapacidad total en pocos
meses.
 Inicio
con síntomas inespecíficos (nauseas, mareos)
 Inestabilidad de la marcha
 Ataxia asociada a diplopia, disartria, disfagia
 Se asocia a nistagmo vertical, lentitud de los
movimientos oculares de persecución y opsoclonus.
Grant R. Mov Dis 2009
Degeneración Cerebelosa
Paraneoplásica

4 patrones clínicos:
 Síndrome
 anti
 Mujer
 anti
 Sd.
Hu +  SCLC
con Sd. Cerebeloso puro
Yo +  Cáncer de mama o teratoma ovárico
Cerebeloso puro con LH conocido
 Más
 Sd.
cerebeloso + Encefalitis límbica
en hombre (3:1), Ab anti Tr +
Cerebeloso + Sd. Lambert Eaton
 Menos
frecuente ocurre sin LEMS pero con Ab anti canal de
Ca+ voltaje dependiente +
 Se asocia a SCLC.
Grant R. Mov Dis 2009
Degeneración Cerebelosa
Paraneplásica

Imágenes normales al inicio, luego
se puede encontrar ensanchamiento
cortical, captación de contraste
cortical / meníngeo y finalmente
atrofia cerebelosa.
Dalmau J, Lancet Neurol 2008; 7:327-40
Degeneración Cerebelosa
Paraneplásica

Estudio de LCR:
 Aumento
de proteínas y linfocitos
 Puede haber BOC +
 12% tiene Proteína 14-3-3 positivo.
Ausencia de células de Purkinje en un paciente con PCD con anti Hu +
La flecha muestra “nidos” de LT neurofágicos que posiblemente destruyen las células de
Puerkinje
Grant R. Mov Dis 2009
PET scan muestra lesión tumoral en la axila derecha en una paciente con degeneración
cerebelosa con anti Yo +. La biopsia de la lesión tumoral demuestra que las células
cancerígenas contienen nódulos que reaccionan con los Ab anti Yo
Degeneración Cerebelosa
Paraneplásica

Tratamiento:
 Mal
pronóstico: Una vez instalada la ataxia es
generalmente irreversible, incluso tras tratar el tumor
primario.
 Inmunosupresión (corticoides) y plasmaferesis no han
mostrado beneficio.
 Tratamiento sintomático  BDZ para la ataxia?
Síndrome Opsoclonus-Mioclonus

Movimientos oculares involuntarios
 Sacadas
conjugadas de gran amplitud en todas las
direcciones


Mioclonías.
En algunos casos se asocia a temblor, ataxia o
encefalopatía.
Video 1
Video 2
Síndrome Opsoclonus-Mioclonus

Niños
 Más
frecuente en niñas entre 6 meses y 3 años
 Etiología postinfecciosa o paraneoplásica
 Neuroblastoma (50%)  anti Hu + ocacionalmente.

Adultos
 Post
infecciosa: promedio de edad 66 años
 Paraneoplásica: promedio de edad 50 años.
 Se
asocia a encefalopatía
 Cáncer de mama, pulmón, vejiga  anti Ri+
Síndrome Opsoclonus-Mioclonus

Fisiopatología:

Alteración en las neuronas de omnipausa en el nucleo
interpósito del troncoencéfalo.
Estas células normalmente inhiben las neuronas paroxísticas
promotoras, encargadas de controlar el inicio de los movimientos
sacádicos (estimulándolos e inhibiéndolos).
 No se ha evidenciado alteraciones patológicas en pacientes con
O-M y Ca de pulmón.
 Lesión provocada de estas neuronas no causa O-M


Desinhibición del N. Fastigio
Pérdida de células de Purkinje en estos pacientes
 RM funcional muestra hiperactividad del Fastigio.

Arroyo et al; 2009
Síndrome Opsoclonus-Mioclonus

Tratamiento:
 Buena
respuesta al tratamiento primario e
inmunosupresor.
 O-M cede espontáneamente en algunos pacientes
 70% resulta con secuelas propias del tumor primario,
en niños estas consisten en alteraciones neurológicas
secundarias al Neuroblastoma.
Stiff Person Syndrome



Rigidez de la musculatura axial +
Espasmos musculares intermitentes y dolorosos
Aumentan con el estrés emocional y mejoran
durante el sueño.
Video 1
Stiff Person Syndrome

3 tipos:
Autoinmune  antiGAD
 Paraneoplásico  anti Amphiphysina
 Idiopático



Ab anti Amphiphysina se asocia a CA mama y pulmón
Fisiopatología propuesta: disminución actividad GABA,
disminuiría inhibición central de la actividad motora.
Stiff Person Syndrome

Diagnóstico:
Sospecha clínica
 EMG  potenciales motores continuos, similar a actividad
motora voluntaria.
 PL: Aumento de linfocitos, proteinas. BOC + 70%
 RM normal en la mayoría de los casos
 Determinación de Ab.


Tratamiento:
BDZ / Baclofeno
 Inmunoglobulina ha resultado efectiva en algunos pacientes.

Otros

Se han descrito múltiples trastornos asociados a
síndromes paraneoplásicos:
 Sindromes
Parkinsonianos
 Corea
 Hemibalismo
 PSP
- like
Conclusiones




Los trastornos del movimiento de origen neoplásico
o paraneoplásico son raros.
En el caso de los paraneoplásicos, generalmente
preceden el diagnóstico de cáncer.
Tienen un origen inmune de carácter humoral en la
mayoría de los casos.
Son difíciles de tratar y tiene mal pronóstico
funcional.