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Trastornos de conducta
alimentaria
Dra. Alejandra López Porras
Psiquiatra H.M.P
Evolución histórica
• Contrario a lo que suele pensarse, los TCA no
son patologías propias de los últimos años.
• A.C y en edad media: Religiosas que se
sometían a ayunos extensos para purificarse o
como símbolo de pasión religiosa.
• Siglo XVIII y XIX en las ferias de circo se
presentaban “Los artistas del hambre o
esqueletos vivientes”, encerrados en jaulas
expuestos a la vista del público.
Evolución histórica
• En los primeros siglos d.C. Existía la tradición
de inducirse el vómito en el curso de los
banquetes romanos. Una vez saciados acudían
al vomitorium
DATOS
ESTADÍSTICOS
EEUU y Europa Occidental
• Tasa de prevalencia promedio de 0.3% para AN, de 1% para BN
en mujeres jóvenes y 0.1% para BN en hombres jóvenes.
En adolescentes españolas se ha reportado una
prevalencia:
• Fluctuante entre 0.3 y 0.45% para AN, 0.41 y 0.8% para BN, 3.1
y 4.71% para los TANE; entre 4.1 y 5.17% de la población total
sufre un TCA .
Se presentan con una razón de prevalencia:
• hombre/mujer de entre 1:6 a 1:10.
Respecto de la incidencia de AN
• Tasa global es de por lo < 8 por 100 000 años persona y de BN
12 por 100.000 años persona
Bulick CM. 2004
El riesgo suicida en AN
con tasas reportadas en Estados Unidos hasta de 12
por 100,000 por año.
El riesgo suicida en BN
• Tasa cruda de mortalidad reportada en los Estados
Unidos asciende al 2%.
DSM5, 2013
FACTORES ASOCIADOS A LA
ENFERMEDAD
Predisponentes
• Rc particular de serotonina el 5HT 2A el cual se ha encontrado
en niveles anormales aún en pacientes recuperados.
• No ha sido posible establecer una clara conclusión en torno a
la contribución de los genes y el ambiente en los TCA.
• Obesidad pre mórbida  Insatisfacción de la imagen corporal
 7 a un 20% previo a AN y de un 18 a 40% previo a BN
• Menarca temprana  factor de riesgo sobretodo por su
asociación con  del tejido adiposo y consecuente
insatisfacción corporal.
Collier ,2004 y NICE , 2004
Precipitantes
Estresores severos
a lo largo de la
vida han sido
implicados
directamente con
el inicio de los TCA
70% de los casos
Sobretodo cuando
se relacionan con
problemas
familiares.
NICE 2004
Factores de Riesgo
•
•
•
•
•
Bailarinas
Luchadores
Corredores
Gimnasia
Modelaje
Etiologia
• Multifactorial
• Genética
– Herencia de rasgos, rigidez conductual,
perfeccionismo, evitación del daño
– Factores genéticos son activados por adolescencia
Etiología
• Dieta:
– Personas que hacen dieta tiene de 5 a 18 veces
mas riesgo de desarrollar trastornos de
alimentación.
Algunas hipotesis
• Muchos de los casos de AN se desarrollan en
adolescentes con cierto sobrepeso y baja autoestima,
las cuales intentan realizar dietas para perder peso.
• Reciben halagos por familiares y amigos, generando en
ellas una sensación de auto control y de cumplimiento
de metas planteadas.
• Fenómeno de “reforzamiento condicionado” .
Walsh, 2013
• Durante la II guerra Mundial; gran evidencia
en relación a sujetos previamente sanos que
experimentan una pérdida substancial en el
peso.
• Posterior a los cual desarrollan una tendencia
a realizar hábitos compulsivos irracionales, lo
cual se revierte con la ganancia de peso.
Keys A, 1950
Mk semejante a dependencia
• Pérdida de peso promueve el mismo sistema de
recompensa que el abuso de sustancia y “regula a la
alta” los mecanismo de plasticidad sináptica en el
núcleo acumbens.
• Tanto en AN como en el trastorno por abuso de
sustancias, los individuos están enfocados en un punto
(pérdida de peso- adquisición de la droga
respectivamente)
• Al punto de incurrir en exclusión de actividades
ocupacionales o sociales que previamente realizaban y
sacrificar su salud física para obtener la meta.
Carr KD y col, 2010
• Los anteriores modelos hipotéticos van
dirigidos a explicar exclusivamente una parte
de estos trastornos.
• No se lo logra explicar con estos la
importancia de la “vulnerabilidad”.
• No tod@s l@s jóvenes que realizan dietas en
la adolescencia desarrollan TCA.
• No existe aún un modelo que logre explicar en
su totalidad la génesis de esta compleja
enfermedad
FACTORES
GENETICOS
ANOREXIA
FACTORES
AMBIENTALES
EXPERIENCIAS
PERSONALES
Según DSM 5
CONCEPTUALIZACIÓN
La Anorexia Nerviosa
B. Miedo a ganar peso
o ser obeso/ conductas
que interfieran con el
 de peso
A. Restricción
energética
persistente
C. Alteración de la
imagen corporal
(peso)
3
características
esenciales:
AN
• Para Dx de toma en
cuenta cuadro de los
últimos 3 m
• Subtipos:
1. Tipo restrictivo
2. Tipo con atracones/
purgas
Severidad por IMC:
•
•
•
•
Leve: > 17
Moderado 16-16.99
Severo: 15-15.99
Extremo < 15
La Bulimia Nerviosa
5 características
esenciales:
A. Episodios
recurrentes de
atracones
E.La alt. No ocurre
durante episodios
de AN
D. La evaluación personal
está influenciada por peso e
imagen corporal
B. Recurrentes conductas
compensatorias inadecuadas para
prevenir  de peso
C. Estos ocurren 1
vez por semana
por 3 meses
Se especifica severidad según se
presenten las conductas
compensatorias inadecuadas
• Leve: 1-3 episodios de conductas compensatorias
inapropiadas por semana
• Moderado: 4-7 episodios de conductas
compensatorias inapropiadas por semana
• Severo: 8-13 episodios de conductas compensatorias
inapropiadas por semana
• Extremo: 14 o + episodios de conductas
compensatorias inapropiadas por semana
El ciclo que se reproduce constantemente y esto es lo
que debemos trabajar en terapia, con el fin de
interrumpir en alguno de sus segmentos.
Dieta y
restricción
Culpa
Atracón
Trastorno por atracón
Característica
esencial:
Episodios recurrentes de
atracones, los cuales ocurren
en promedio 1 vez por
semana por mínimo 3 meses
Trastorno de alimentación no
especificado
Anorexia atípica
• Se cumplen todos los criterios para AN , pero el peso se
encuentra dentro del rango normal
Bulimia nerviosa: ( baja frecuencia o duración
limitada)
• Se cumplen criterios de BN, excepto que los atracones suceden
< de 1 vez por semana o durante < de 3 meses
Trastorno por atracón: ( baja frecuencia o duración
limitada)
Trastorno por purga
• Conductas tipo purgas recurrentes para bajar de peso en ausencia de
atracones
Trastorno de alimentación no
especificado
• Se Dx con > frecuencias: hasta en un 50 %
• Probablemente por lo rígido de los criterios diagnósticos y
por la dificultad de estos para englobar al total de la población
que presenta distorsión de su imagen corporal.
Joel Y, 2006
DETECCIÓN DE LOS TCA
Subdiagnóstico
1. Escaso conocimiento de los médicos generales en el tema
2. Falta de tiempo en las consultas para profundizar en la
atención integral de estos pacientes
3. Poca asistencia en la adolescencia a citas de atención
primaria
4. Falta de consciencia de enfermedad de priva en este tipo de
trastorno
SCOFF
• 5 preguntas dicotómicas (Sí/No) que valoran la pérdida de
control sobre la ingesta, las purgas e insatisfacción corporal.
• El rango de puntuación oscila de 0 a 5 puntos (No=0 y Sí=1),
una puntuación total de 2 o más puntos identifica personas
de riesgo de TCA.
• La sensibilidad en Anorexia y Bulimia Nerviosa es del 100%;
mientras que la especificidad para Anorexia es del 85% y
para Bulimia del 80%.
• Tasa de falsos positivos: 7,3% para Anorexia y 8% para
Bulimia.
Morgan y col. 1999
Encuesta SCOFF
1. ¿Tiene la sensación de estar enfermo/a porque
siente el estómago tan lleno que le resulta
incómodo? Si/ no
2. ¿Está preocupado porque siente que tiene que
controlar cuanto come? Si/no
3. ¿Ha perdido recientemente más de 6 kg en un
período de tres meses? Si/ no
4. ¿Cree que está gordo/a aunque otros digan que
está demasiado/a delgado/a? Si/no
5. ¿Diría que la comida domina su vida? Si/ no
Rol de atención primaria
Detección:
En revisiones anuales de peso y talla
Patrón de preocupación excesiva por el peso
Dietas inadecuadas
Perdida de peso
Confirmar cambios ploteando P-T-IMC
Diagnóstico
• Historia clínica
Padecimiento actual/Antecedentes
• Buscar inconsistencias
• Mayoría de adolescentes tienen insatisfacción con su
cuerpo
• Cerciorarse con padres sobre historias
• Tienden a esconder información
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Diagnostico diferencial
Enfermedades medicas
• Todas aquellas enfermedades que cursen con perdida de peso
Diagnóstico diferencial
• Tumores cerebrales (involuntarios precedidos por
náuceas)
• SD. Kleine –Levin (♂, en ingesta, hipersexualidad,
hipersomnolencia)
• Sd. Prader-Willi
• Acalasia (falta relajación esfínter esofágico)
• DMID e hipertiroidismo son predisponentes.
ABORDAJE
TERAPÉUTICO
Normalización
biológica
Abordaje
familiar
4 pilares
básicos del tx
Recuperación
ponderal
Abordaje
psicológico
González A y col, 2009
Pasos en el abordaje
1. Historia Clínica
• Historia específica de los patrones de conducta
alimentaria, hábitos, tipo de alimentos consumidos,
conductas compensatorias o restrictivas, patrón de
ejercicio, presencia de conductas purgativas y
percepción de la imagen corporal.
• Recolectar HF de patología psiquiátrica y TCA
incluyendo obesidad
• Establecer cuál es la actitud de la familia ante el
problemas y buscar posibles estresores psicosociales
2. Examen físico
•
•
•
•
Peso, Talla, IMC
Piel , mucosa, cavidad oral
CV: ECG
Respiratorio: vómitos autoinducidos podrían
generar neumotórax o incluso neumonía por
aspiración
• Exploración neurológica: Detección de posibles
polineuropatías sec por déficits vitamínicos,
detección de síntomas neurológicos secundarios
a hipopotasemia y detección de intoxicación
acuosa.
IMC< a 16 /conductas purgativas
1.
Signos vitales (frecuencia cardiaca, presión arterial, frecuencia
respiratoria y temperatura corporal)
2. Nivel de glicemia
3. Nivel de electrolitos (sodio, potasio, cloro y magnesio)
4. Amilasemia
5. Hemograma completo
6. Pruebas de función tiroidea ( T3, T4 y TSH)
7. Albúmina, transferrina y proteínas totales
8. Pruebas de función renal (nitrógeno uréico y creatinina)
9. Examen general de orina
10. Pruebas de función hepática
11. Electrocardiograma
12. Velocidad de eritrosedimentación
• En pacientes con amenorreas de más de 6
meses: importante valorar densidad ósea
• Pcts con conductas purgativas mediante
vómitos: es esencial la valoración por
odontología
Estabilización
Rehabilitación
Medica
Nutricional
Mejor
pronostico a
Corto plazo
3. REHABILITACIÓN NUTRICIONAL Y DEL PESO
• La restauración del peso no significa
recuperación.
• Con el proceso de rehabilitación nutricional se
promueve la normalización de los problemas
médicos y metabólicos asociados.
• Tbn permite al pct el alcance de funciones
cognitivas necesarias para entender y responder
a las intervenciones psicoterapéuticas.
Grilo C, Mitchell J, 2010)
Trabajo conjunto con nutrición
• El consenso clínico sugiere que el promedio de
peso que se debe ganar semanalmente en
pacientes hospitalizados es de 0,5 a 1 kg y de
o,5 kg semanales para manejos ambulatorios,
esto mediante una dieta de 3500 a 7000
calorías extras por semana.
(National Collaborating Centre of Mental health, 2004)
4. Intervenciones psicosociales
• Psicoeducación
• terapia individual
• terapia familiar
• El abordaje psicológico es la base fundamental
del tratamiento.
• Los pacientes deben de reestructurar
creencias, pensamientos y actitudes.
• Así como detectar las emociones alteradas
que son los precipitantes y después
mantenedores del trastorno alimentario.
González y col., 2009
Objetivos establecidos para la intervención de la
AN
 Modificar : pensamientos, actitudes y sentimientos
inadecuados relacionados al trastorno.
 Tx los trastornos psiquiátricos asociados: alt. del estado de
ánimo,  autoestima y control conductual.
 Conseguir apoyo familiar y brindar asesoramiento
 Prevenir recaídas
Pérez et al 2010
Las metas específicas para el tX
de pacientes con BN:
 Reducir en lo posible o eliminar las conductas de atracones y
purgas.
 Tratar las complicaciones físicas
 Mejorar la cooperación de los pacientes para que colaboren en la
restauración de patrones alimentarios saludables y que participen
del proceso.
 Proveer de educación en torno a patrones de alimentación
saludables
Yager y col 2006
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Antidepresivos
• Susceptibilidad a la hipotensión y arritmias
cardiacas, sobretodo en relación a la
prolongación del intervalo QT. Yager J, Powers P, 2007
• Falta de respuesta podría estar relacionada con el
estado hiposerotoninérgico en el que se
encuentran los cerebros en inanición, esto 2ario a
la baja ingesta de triptófano, lo cual genera que el
sustrato de serotonina in vivo no este accesible
para que los ISRS actúen sobre él. Holtkamp K, Konrad K, Kaiser
N et al., 2005
Antidepresivos
• fluoxetina es el fármaco más estudiado y el único
oficialmente aprobado por la FDA como medicación para
Bulimia  Dosis 80 mg
• Bupropion en 1988 fue ampliamente estudiado a pasar de
R/ prometedores en relación a la de las purgas y
atracones, 4 de 55 participantes experimentaron
convulsiones de gran mal, llevando a la contraindicación de
este fármaco en los TA.
Yager y Powers 2007
Anticonvulsivantes/ reguladores
• Litio y Valproato, han demostrado  de peso en los
pacientes, no hay evidencia de su uso, solo si hay
comorbilidad con TAB
• Litio no se recomienda en pacientes con bulimia y su uso
podría estar asociado con intoxicación, tbn se advierte su
uso por el potencial riesgo de deshidratación
• Topiramato tiene estudios pequeños han demostrado la
eficacia en  de purgas y atracones, se ha asociado a  de
peso en comparación con placebo.
APA guidelines 2006
Antipsicóticos
• Primera generación de estos fármacos, no mostró
ninguna mejoría y predispuso a  del umbral
convulsivo y prolongación del intervalo QT. Yager J,
Powers P, 2007
• Estudio con olanzapina en el manejo de
pacientes ambulatorios con bajo peso, con buena
R/. Pese a que aún no hay evidencia definitiva y
contundente se debe de valorar su uso en casos
individuales y como terapia coadyuvante no
como tx único. Attia E, Kaplan AS, Schroeder L, et al., 2005
Olanzapina
• Estudios abiertos, sin controles
• Algunos indican que la Olanzapina puede ayudar en el
aumento de peso para AN
• Sobretodo anoréxicas restrictivas que ocupan manejo
intrahospitalario
• En niños solo hay reportes de casos
• Hombres y adolescentes se incluyen poco en las muestras
Ondansetrón
• Antagonista periférico de 5-HT3
• Fue evaluado como tratamiento potencial
para Bulimia
• El grupo de investigadores propone que los
pacientes con Bulimia tienen defectos en la
saciedad que pueden ser atribuidos a la
actividad vagal post vómito.
Faris y col ,2000
Agentes prokinéticos
• Pacientes con Anorexia suelen reportar sensación
de saciedad temprana y regurgitación durante la
realimentación.
• Estudios con metoclopramida y domperidona , en
los cuales los pacientes han reportado mejoría
inicial
• Se debe de estar alerta del potencial riesgo por
efecto extrapiramidal
Yager J, Powers P, 2007
Ciproheptadina
• Antihistamínico
• En la actualización no se ha encontrado nueva
evidencia evidencia científica.
Otros
• Suplementos como calcio, vitamina D, estrógeno
y progesterona se utilizan regularmente para
disminuir y minimizar la osteopenia u
osteoporosis
• No se ha demostrado que prevengan realmente
el deterioro en el esqueleto
• La única intervención eficaz es la rehabilitación
nutricional mientras se este aún en periodo de
crecimiento
Golden NH, Lanzkowsky L, Schebendach J, et al., 2002
CONCLUSIONES
 Los TCA son de interés en salud pública, no se ha logrado
desarrollar una real cobertura en la atención óptima de
estos trastornos, se cuenta con poco personal especializado
y pocos recursos para su atención en centros.
 4 pilares básicos del tratamiento son la normalización
biológica, la recuperación ponderal, el abordaje psicológico y
familiar
 El único fármaco aprobado por FDA para el tx específico de
la BN es la Fluoxetina.
Gracias