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CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR
HYPOTHYROIDISM IN ADULTS: COSPONSORED BY THE AMERICAN ASSOCIATION
OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND THE
AMERICAN THYROID ASSOCIATION 2012
¿Cuándo deben medirse los
anticuerpos antitiroideos?
• La medición de TPOAb debe ser
considerada cuando se evalúan
pacientes con hipotiroidismo
subclínico.
• La medición de TPOAb debe
considerarse con el fin de identificar
tiroiditis autoinmune cuando se
sospecha que la enfermedad tiroidea
nodular se debe a enfermedad
tiroidea autoinmune.
• La medición de TPOAb debe
considerarse cuando se evalúan
pacientes con abortos involuntarios
recurrentes con o sin antecedente de
infertilidad.
• La medición de TSHRAb debe ser
considerada en pacientes hipotiroideas
embarazadas con historia de
enfermedad de Graves que fueron
tratadas con yodo radioactivo o
tiroidectomía antes del embarazo.
Dicha medición puede hacerse
inicialmente a las 20-26 semanas de
gestación o durante el primer trimestre
y si están elevados otra vez a las 20-26
semanas de gestación
¿Cuál es el papel de los sistemas de
puntuación clínica en el diagnóstico de
pacientes con hipotiroidismo?
• Los sistemas de puntuación clínica
no deben ser usados en el
diagnóstico de hipotiroidismo
¿Cuál es el papel de las pruebas
diagnósticas diferentes al nivel de TSH y
al nivel sérico de hormona tiroidea en la
evaluación de pacientes con
hipotiroidismo?
• Pruebas como el tiempo de
relajación del reflejo, colesterol y
enzimas musculares no debes
usarse para el diagnóstico de
hipotiroidismo.
Cuáles son las hormonas tiroideas
preferiblemente medidas, además de la
TSH en la evaluación de pacientes con
hipotiroidismo?
• A parte del embarazo, la medición de
T4 Libre sérica puede hacerse en
lugar de la T4 total en la evaluación
de hipotiroidismo. La medición de T4
libre incluye el índice de T4 Libre
(FTI) o la estimación de T4 libre
(FTE) y el inmunoensayo directo de
T4 Libre sin separación física
usando aticuerpos anti T4.
• La medición de T4 libre y TSH debe
considerarse para monitorizar la
terapia con L-tiroxina
• En el embarazo, la medición de T4
total o FTI además de la TSH debe
hacerse para evaluar el estado
tiroideo. Debido a la amplia variación
en los resultados de los ensayos de
T4 libre, el inmunoensayo directo de
T4 debe emplearse solo cuando
estén disponibles rangos de
referencia método-específicos o
trimestre-específicos
• La medición sérica de T3 total o T3
libre no debe hacerse para
diagnosticar hipotiroidismo
• La medición de TSH en pacientes
hospitalizados debe hacerse sólo si
hay un índice de sospecha de
disfunción tiroidea.
• En pacientes con hipotiroidismo
central debe medirse T4 libre o FTI
en lugar de TSH para realizar
diagnóstico y guiar el tratamiento de
hipotiroidismo.
¿Cuándo deben medirse los niveles de
TSH en pacientes que están recibiendo
tratamiento contra hipotiroidismo?
• Los pacientes que están recibiendo
tratamiento contra hipotiroidismo
(diagnosticado) deben realizarse una
prueba de TSH sérica a las 4-8
semanas luego de iniciar el tratamiento
o luego de cambiar la dosis de
tratamiento. Una vez que se haya
determinado la dosis de reemplazo
adecuada, deben realizarse mediciones
periódicas de TSH 6 meses después y
luego a intervalos de 12 meses, o más
frecuentemente si la situación clínica
dicta otra cosa.
¿Cuál debe ser considerado el límite
superior del intervalo normal de los
valores de TSH?
• El rango de referencia de cada
laboratorio debe determinar el límite
superior del ensayo de TSH de
tercera generación. El rango normal
de TSH cambia con la edad. Si el
rango normal del ensayo de TSH de
tercera generación no está
disponible para una edad en un área
yodo suficiente, el límite normal
superior será 4,12.
• En el embarazo el límite superior del
rango normal debe ser trimestreespecífico para cada laboratorio. Si
el rango de referencia para TSH
trimestre-específico no está
disponible en el laboratorio deben
considerarse los siguientes límites
normales superiores:
• Primer trimestre: 2.5mU/L
• Segundo trimestre: 3.0mU/L
• Tercer trimestre: 3.5mU/L
¿Quiénes deberían ser tamizados
para hipotiroidismo?
• El tamizaje universal no se
recomienda para pacientes
embarazadas o que planean estarlo.
• La « Búsqueda agresiva de casos »
debería considerarse en pacientes
que planean embarazo.
• El tamizaje de hipotiroidismo debe
considerarse en pacientes mayores
de 60 años.
• La « Búsqueda agresiva de casos »
debería considerarse en quienes
tengan un alto riesgo de
hipotiroidismo.
Recomendaciones sobre tamizaje de
diferentes organizaciones
*
*
*
*
*
*
¿Qué pacientes con niveles de TSH por
encima del valor de referencia deberían
ser considerados para tratamiento con LTiroxina?
• Los pacientes cuyos niveles séricos
de TSH exceden 10 mIU/L tienen un
aumento en el riesgo de falla
cardiaca y mortalidad
cardiovascular y deberían ser
considerados para tratamiento con
L-tiroxina.
• El tratamiento basado en factores
individuales con niveles de TSH entre el
límite superior de un valor de referencia
dado por un laboratorio y 10 mIU/L debe
considerarse particularmente si hay
síntomas que sugieren hipotiroidismo,
anticuerpos contra TPO positivos o
evidencia de enfermedad
arterioesclerótica o cardiovascular,
falla cardiaca o factores de riesgo
asociados para estas condiciones.
• En pacientes con hipotiroidismo que
no están embarazo, el objetivo debe
ser el rango normal de una prueba
de TSH de tercera generación. Si
ésta no está disponible, en áreas sin
insuficiencia de yodo debe
considerarse un rango de 0,45-4,12
mIU/L.
¿Cuál debería ser el rango objetivo de
TSH en pacientes embarazadas que
reciben tratamiento con L-Tiroxina?
• En pacientes en embarazo con
hipotiroidismo, el objetivo de TSH
debería basarse en rangos de
laboratorio específicos para cada
trimestre.
¿Qué pacientes con niveles de TSH
normales deberían considerarse para
tratamiento con L-Tiroxina?
• El tratamiento con L-tiroxina debería
considerarse en mujeres en edad
fértil con niveles de TSH entre 2,5
mIU/L y el límite superior del valor de
referencia del laboratorio si está en
el primer trimestre de gestación o
planeando embarazo en el futuro
inmediato. En mujeres en el
segundo o tercer trimestre debe ser
considerado si la TSH es mayor a 3
mIU/L.
• El tratamiento con L-Tiroxina debería
considerarse en pacientes de edad
fértil con niveles de TSH normales si
están en embarazo o planean estarlo
(incluyendo la reproducción asistida),
si tienen o han tenido niveles
positivos de anticuerpos contra
TPO, particularmente si hay historia
de aborto o hipotiroidismo.
• Mujeres en edad fértil que están en
embarazo o planean estarlo
deberían ser tratadas con L-tiroxina
si tienen o han tenido niveles
positivos de anticuerpos contra TPO
y su TSH es mayor a 2,5 mIU/L.
• Mujeres con niveles positivos de
anticuerpos contra TPO y TSH > 2,5
mIU/L que no reciben tratamiento
con L-tiroxina deberían ser
evaluadas cada cuatro semanas
en las primeras 20 semanas de
gestación para detectar desarrollo de
hipotiroidismo.
¿Cómo deberían ser tratados y
monitorizados los pacientes con
hipotiroidismo?
• Los pacientes con hipotiroidismo
deberían ser tratados con L-tiroxina
como monoterapia.
• La evidencia no apoya el uso de
combinaciones de L-tiroxina y LTriyodotironina para tratar el
hipotiroidismo.
Dosis inicial de L-tiroxina empleada
en ECC *
Nivel de TSH
(mIU/L)
Dosis de L-tiroxina
(mcg/día)
4-8
25
8 - 12
50
> 12
75
*-Teixeira PF, Reuters VS, Ferreira MM, Almeida CP, Reis FA, Melo BA, Buescu A, Costa AJ,
Vaisman M 2008 Treatment of subclinical hypothyroidism reduces atherogenic lipid levels in a
placebo-controlled double-blind clinical trial. Horm Metab Res 40:50-55.
• Las combinaciones de L-tiroxina y
L-Triyodotironina no deberían ser
administradas en pacientes
embarazadas o que planean estarlo.
• No hay evidencia que apoye el uso
de extractos de tiroides en
preferencia a la monoterapia con Ltiroxina en el tratamiento del
hipotiroidismo, por lo tanto estos
primeros no deberían emplearse.
• El ácido triyodoacético (TRIAC) no
debería ser usado en el tratamiento del
hipotiroidismo primario o central debido
a reportes de daño en la literatura.
• Los pacientes que reinician la terapia
después de su interrupción (menor a 6
semanas) y sin eventos cardiacos
intercurrentes o marcada pérdida de
peso pueden reinciar con su dosis de
reemplazo habitual completa.
• Si se inicia tratamiento en adultos jóvenes
sanos con hipotiroidismo, debería ser
considerado el uso inicial de la dosis total de
reemplazo.
• En pacientes con hipotiroidismo subclínico
la dosis de L-tiroxina es generalmente menor
a la requerida para el tratamiento del
hipotiroidismo manifiesto. Una dosis de 25 –
75 mcg debería ser considerada,
dependiendo del grado de elvación en la
TSH. Los ajustes ulteriores deberían ser
guiados por la respuesta clínica y
paraclínica.
• Cuando se inicia tratamiento en
pacientes mayores de 50-60 años
sin evidencia de enfermedad
coronaria, una dosis diaria de 50
mcg debería ser considerada.
• El tratamiento con glucocorticoides
en pacientes con insuficiencia
suprarrenal e hipotiroidismo debe
preceder al tratamiento con Ltiroxina.
• La L-tiroxina debe ser tomada con
agua 30 a 60 minutos antes del
desayuno, o antes de acostarse 4
horas después de la última comida.
Debe ser almacenada
apropiadamente y no debe ser
tomada con sustancias o
medicamentos que interfieran con su
absorción.
• En pacientes con hipotiroidismo
central, la medición de la T4 libre
debería guiar la terapia y apuntar a
exceder el rango medio normal para el
test empleado.
• En pacientes embarazadas con
hipotiroidismo y tratadas con L-tiroxina,
la TSH debería ser prontamente medida
después de la concepción y la dosis
deberá ser ajustada con un objetivo de
TSH menor a 2,5 en el primer trimestre.
• La TSH (y T4 total) deberán ser evaluadas
cada cuatro semanas durante la primera
mitad del embarazo y al menos una vez
entre las semanas 26 y 32, ajustando las
dosis de L-tiroxina como se ha indicado.
• En pacientes con hipotiroidismo recibiendo
tratamiento con L-tiroxina, la medición de
la TSH sérica debe realizarse a las 4 – 8
semanas de iniciado el tratamiento con
drogas que disminuyan la
biodisponibilidad o alteren la disposición
metabólica de la dosis de L-tiroxina.
Sustancias que alteran el metabolismo de las
hormonas tiroideas
• Aparte de las pacientes
embarazadas con hipotiroidismo
tratadas con L-tiroxina, la evidencia
no apoya la búsqueda de objetivos
específicos de TSH dentro del
rango normal de referencia.
• Los médicos que no son
endocrinólogos, pero que están
familiarizados con el diagnóstico y
tratamiento del hipotiroidismo
deberían poder atender a la mayoría
de pacientes con hipotiroidismo
primario. Sin embargo, los pacientes
en las siguientes categorías
deberían ser vistos en consulta por
un endocrinólogo:
¿Cuándo consultar al
endocrinólogo?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Paciente pediátrico.
Pacientes en los que es difícil lograr y
mantener un estado eutiroideo.
Embarazo.
Mujeres que planean embarazo.
Enfermedad cardiaca.
Presencia de bocio, nódulo u otros cambios
estructurales en la glándula.
Presencia de otra enfermedad endocrina como
los desórdenes adrenales o pituitarios.
Pruebas de función tiroidea con resultados
inusuales.
¿Qué pacientes NO deberían ser
tratados con hormona tiroidea?
• Las hormonas tiroideas no deberían
ser usadas para tratar síntomas que
sugieran hipotiroidismo sin una
confirmación bioquímica del
diagnóstico.
• Las hormonas tiroideas no se deben
usar para el tratamiento de la
obesidad en pacientes eutiroideos.
• No hay suficiente evidencia que
apoye el uso de hormonas tiroideas
en el tratamiento de la depresión en
pacientes eutiroideos.
¿Cuál es el papel de la suplementación de
yodo, los suplementos dietarios y
nutracéuticos en el tratamiento del
hipotiroidismo?
• La suplementación de yodo,
incluyendo algas y otros alimentos, no
debería ser usada en el manejo del
hipotiroidismo en áreas sin
insuficiencia de yodo.
• El suplemento de yodo en forma de
algas u otros productos marinos no
debería ser usado para tratar la
deficiencia de yodo en mujeres
embarazadas.
• El selenio no debería ser usado para
prevenir o tratar el hipotiroidismo.
• Los pacientes que consumen suplementos
dietarios o nutracéuticos para el
hipotiroidismo deben ser advertidos de que
los productos comerciales disponibles no
son un remedio para el hipotiroidismo y
deben ser aconsejados sobre los
potenciales efectos secundarios de
varias preparaciones, particularmente las
que contienen yodo y aminas
simpaticomiméticas, y aquellas marcadas
como “soporte tiroideo”, que pueden estar
adulteradas con L-tiroxina o Ltriyodotironina.
¿Qué áreas quedan pendientes para
investigar en el futuro?
• Beneficio cardiovascular del tratamiento
del hipotiroidismo subclínico.
• Beneficio cognitivo del tratamiento del
hipotiroidismo subclínico.
• Terapia combinada de L-tiroxina y Ltriyodotironina.
• Monoterapia con L-triyodotironina.
• Análogos de las hormonas tiroideas.
• Tamizaje de hipotiroidismo en el
embarazo.