Download Casos Clínicos - Discusión chagas

Ricardo Ariel Floridia
Germán Ronchi
2015
Caso Clínico
Nº1

Paciente de sexo femenino de 3 años de edad,
concurre acompañada por su madre a un centro
de salud del interior de la provincia del Chaco.
Antecedentes Familiares
 Condiciones sanitarias precarias:
 Vivienda construida de caña y
barro
 Sin servicios de agua potable
 Animales conviven con el grupo
familiar, y posee gallineros muy
cercanos a la casa
 Grupo familiar compuesto por Padres
y seis hijos cuyas edades son 16, 13,
10, 8, 6, y 3 años.

La consulta es realizada debido a que la niña
presenta una inflamación notable en el ojo izquierdo
de aproximadamente dos días de evolución que ha
llegado a ocluir totalmente la visión de ese ojo.
 La madre auto-medicó a la niña desde hace dos días con anti-
inflamatorios pero la inflamación no ha cedido.
 Presentó
hace dos meses un cuadro de angina, sin
complicaciones.
 Estado de salud previo muy bueno.
Preguntas
1
¿Cuál sería su diagnóstico presuntivo?
2
¿Qué otro signo podría encontrar para reafirmar su diagnóstico?
3
¿Qué pedido de análisis realizaría?
 El
médico examina a la paciente y determina la
presencia de un ganglio pre-auricular, y decide
efectuar una serie de análisis.
 La madre comenta al especialista que había observado la
presencia de insectos en la cercanía de la cama de niña y había
capturado algunos.
Ejemplar 1
Ejemplar 2
Preguntas
4
¿Podría usted decir si se tratan de Triatominos (Vinchucas)?
5
¿Podría especificar su estado del ciclo, y lo que significa su presencia?
Si observa un esquema de la proboscis de cada insecto.
¿Podría identificarlos?
Ejemplar 1
Ejemplar 2
Pregunta
6
¿Podría asegurar ahora qué clase de insectos son, especifíquelo?






Glucemia : 90 mg/dl
Uremia : 16 mg/dl
Hepatograma : Normal
Hemograma: Normal
Strout: Negativo
Serología para Chagas:
 HAI: No reactivo
 ELISA: No reactivo
(VR: 70 -110 mg/dl)
(VR: 15 a 50 mg/dl)
Pregunta
7
¿ Como sigue el caso? ¿ Solicita nuevos análisis? ¿Cuáles?
8
¿Los resultados son compatibles con el caso? ¿Que piensa y
por qué?
El médico cita a la paciente en 12
días y repite solo Strout y
hemograma.
 Obteniendo los siguientes
resultados:



Hemograma normal
Strout
Pregunta
9
¿ Qué se observa en la imagen? ¿Cuál es el resultado del strout?
10
¿ Cúal es el diagnóstico de la enfermedad?
A
11
12
13
14
la paciente se le realizan los estudios
correspondientes,
para
comenzar
con
el
tratamiento. En la vivienda se realiza la inspección
y la fumigación para luego de un periodo de tiempo
implementar la vigilancia epidemiológica.
¿ Que
otras causas podrían haber provocado la inflamación en el
ojo?. El complejo oftalmoganglionar que característica tiene?
¿ Porqué el médico solicita en los primeros estudios serología
para chagas? Que otra prueba serológica conoce, y como y
cuantas pruebas deben dar positivas para caracterizar a un
paciente de infectado por este parasito?
Respecto al grupo familiar : ¿ Que se debe hacer con ellos?
(Análisis). En caso de resultar infectados todos los hijos: ¿se
deben tratar todos: explique?
¿ Dé al menos un nombre de la droga con la cual se los podría
tratar?
Caso Clínico
Nº2
Enfermedad de Chagas aguda, en un adulto tratado
con benznidazol (Rochagan®) en Costa Rica
Víctor M. Montenegro 1, Jorge A. Castro-Ugalde 2, Rodrigo Zeledón 1.

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
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
Paciente, masculino de 48 años. Vive en una zona rural.
El inmueble es de buena construcción, de madera. No se
encontró chinches dentro de la casa. A 2 metros de esta
existe una bodega para guardar leña de café allí el dueño
encontró las chinches.
Convive con su esposa y 5 hijos. En la bodega permanecen
amarrados 2 perros (hembra y macho), los cuales arrojaron
resultados positivos, para las pruebas de ELISA, IFI y HAI de
Chagas.
Al remover parte de la leña, se encontraron 16 chinches (T
dimidiata) de todos los estadios, y 6 infectados con T. cruzi.
El señor GAM, fue accidentalmente salpicado en un ojo con
orina de Triatoma dimidiata al tratar de matar una ninfa con
un "palito" de café. Una semana después no podía abrir el ojo
y tenía fiebre alta. Consultó y fue internado en el Hospital
durante ocho días, de donde salió sin diagnóstico. Recurrió a
otro centro de salud.
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
Presenta signo de Romaña derecho.
Sin adenopatías, ni adenitis preauricular.
Sin hepatoesplenomegalia. Presentaba taquicardia
sinusal (120/min) confirmada mediante un
electrocardiograma. El ecocardiograma fue normal.
Una radiografía de tórax mostró cardiomegalia grado
1, a expensas del ventrículo izquierdo.
Se confirmó el diagnóstico por el laboratorio (15 días
posteriores a la infección).
Se inicio el tratamiento con Rochagan®.
A los 10 días posteriores a iniciar el tratamiento
presentó mejoría (la fiebre y el edema del ojo
comenzó a ceder).


Se realizó un examen de sangre a fresco, y se hizo
cultivo en medio Senekjie, un xenodiagnóstico con 10
ninfas de 5º estadio de Rhodnius prolixus, y por
último, se inocularon 3 ratones machos Balb/c con
sangre del paciente.
En el examen de sangre a fresco se confirmó la
presencia de Trypanosoma cruzi en sangre periférica.
El medio de cultivo se revisó 9 días después de
cultivado y se encontró positivo. Las pruebas
serológicas (IFI, HAI Y ELISA) resultaron positivas. Las
ninfas utilizadas para el xenodiagnóstico eliminaron
parásitos en sus heces 22 días después de ingerir
sangre del paciente, y los ratones inoculados
presentaron T cruzi en sangre periférica, 15 días
después del inóculo.



Se decidió iniciar el tratamiento con
benznidazol, a razón de 6.25 mg/kg de
peso/diarios, durante 60 días.
Durante el tratamiento, el paciente fue
evaluado periódicamente con serología. A los
60 días pos-tratamiento se decidió extenderlo
por un mes más, ya que los títulos de
anticuerpos no habían disminuido lo suficiente.
Una caída significativa en los títulos de
anticuerpos se nota hasta los noventa y cinco
días en que las reacciones se toman negativas.
Como
reacciones
colaterales,
presentó,
parestesia y calambres que no impidieron
finalizar el tratamiento.
1
¿Cuál fue la vía de infección?
 2 ¿Qué evaluación se le debe realizar a su
familia?
 3 ¿Cuál es la importancia de la infección de
los perros?
 4 El diagnóstico de laboratorio fue excesivo
¿Cuáles serían las pruebas mínimas a realizar
y por qué?
 5 ¿Fue correcto prolongar el tratamiento por
la causa manifestada?
Caso Clínico
Nº3



Recién nacido pre-término de bajo peso
(37 sem. /2.450 g)
Producto de un embarazo no controlado.
Al examen físico de ingreso presentó:





Ictericia generalizada
Hepatoesplenomegalia
Retardo pondo estatural.
Anemia, plaquetopenia e hiperbilirrubinemia
sin
incompatibilidad
que
requirió
exanguinotransfusión.
Se estudió para infección intrauterina,
sepsis
neonatal
y
trastorno
hematológico.
 Ingreso:

Glóbulos blancos 4.800 mm3 (Ns 53 Nc 2),
plaquetas 47.000 mm3, Hto 33%, tiempo de
protombina 33%, KPTT 32 seg, bilirrubina total
17,4 mg/dl, bilirrubina directa 6 mg/dl,
Fosfatasa alcalina 980 UI/l, GOT 242 UI/l, GPT
63 UI/l), Hemocultivos negativos, cultivo de LCR
normal.
 Se


realizó serología materna:
VDRL (NR), Toxoplasmosis (ELISA -), HbsAg (-),
HIV (Elisa NR),
Rubéola IgG (-), Chagas HAI 1/128, Elisa (+).


Strout negativo.
Dentro de las pruebas diagnósticas por imágenes se realizó:







Ecografía abdominal: Hepatoesplenomegalia.
Ecocardiografía:Normal.
Fondo de ojo normal y estudio de Punción medular:Normal.
Serología IgG (Positiva) e IgM (negativa)
En la segunda semana de vida: parasitemia positiva. Se hizo
diagnóstico de Chagas congénito.
Se trató con Benznidazol a 10 mg/kg/día (25 mg/día) con
negativización de parasitemia a la segunda semana de iniciado
el tratamiento.
En el aspecto nutricional recuperó el peso de nacimiento a los
17 días de vida, con peso al momento del alta de 3.200 g.
Actualmente buen estado general. La reacción en cadena de la
polimerasa (PCR) a T. cruzi fue negativa, y la serología positiva
(HAI y ELISA) a los 80 días del tratamiento.
 1)
¿ Cual es el diagnóstico de la patología?
 2) ¿ Qué métodos son los que se deben usar para
el diagnóstico de Chagas Congénito? Y ¿Porqué?
 3) La serología que se realizó previo al
diagnóstico ¿Qué valor tiene?
 4) ¿ Cuales son las causas por las que el primer
strout resultó negativo?
 5) Por medio de los estudios de PCR realizados a
los 80 días ¿se puede considerar al bebe
curado?. ¿Qué significa la serología positiva?
Caso Clínico
Nº4
Enfermedad de Chagas: manifestación
cutánea en un paciente con trasplante
hepático. Reactivación






Varón de 65 años de edad. Hipertensión de 5 años de evolución en
tratamiento con atenolol, dislipidémico controlado con dieta y
actividad física.
Antecedente de serología positiva para virus de hepatitis C que en
los últimos 10 años evolucionó a cirrosis hepática presentando
como complicaciones de la misma varices esofágicas, hemorragia
digestiva alta en diversas oportunidades.
Evoluciona con fallo hepático severo decidiéndose como
terapéutica el trasplante del órgano.
En los exámenes de laboratorio preliminares al trasplante de
hígado se informaron serologías positivas para enfermedad de
Chagas y citomegalovirus.
El paciente fue trasplantado, como inmunosupresión recibió
tratamiento con ciclosporina 500 mg/día, micofenolato mofetil 2
g/día, deltisona 12 mg/día.
Permaneció 30 días internado sin complicaciones, no presentó
infecciones, los controles serológicos para citomegalovirus y
parasitologico para Tripanosoma Cruzi fueron negativos.



A los 60 días del alta hospitalaria el
paciente presentó mal estado general,
fiebre, abdomen tenso y alteración de la
función renal.
Se
internó
nuevamente
presentando
rechazo moderado del injerto, recibió tres
pulsos de 500 mg de metilprednisona por
vía endovenosa y monitoreo de la función
hepática y renal.
Presentaba en escápula derecha y a nivel de
columna
dorsal
máculas
eritemato
purpúricas de 6 por 4 cm de extensión con
bordes poco definidos dolorosas a la
palpación y en miembros inferiores placas
eritemato violáceas de bordes imprecisos
levemente infiltradas de tamaños.



Se tomaron muestras de la piel afectada
para estudio histopatológico, micológico,
bacteriológico directo y cultivo.
En la histopatología se pudo evidenciar la
presencia
de
amastigotes
formando
principalmente nidos y otros dispersos
infiltrando espacios intercelulares de la
epidermis, dermis subpapilar y profunda,
afectando de igual manera glándulas
sudoríparas, músculo piloerector y a fibras
nerviosas. En hipodermis los amastigotes se
disponían en los tabiques interlobulillares y
espacios intercelulares de los lobulillos.
Beznidazol 5 mg/kg de peso diario, presentó
buena evolución y a 25 días desaparición de
las lesiones cutáneas.
 1)
¿ Puede considerarse reactivación de la
Enfermedad de Chagas de una infección
previa lo que le sucedió al paciente? ¿Porque
piensa que sucedió ?
 2) ¿Además de la biopsia que otros estudios
podría haber realizado para evidenciar esta
recaída de la enfermedad del paciente?
 3) Esta reactivación ¿a que estado natural de
infección (Aguda o crónica) se asemeja?.
¿Qué riesgos tiene? ¿ Se deben efectuar otros
estudios?
Caso Clínico
Nº5






Paciente sexo masculino, 26 años, albañil.
Portador de VIH, con CD4 de 73 células, sin tratamiento.
Tuberculosis pulmonar y ganglionar. Histoplasmosis
cutánea.
Ingresa por convulsiones. Con historia de 28 días de
cefalea de intensidad progresiva, paresia de miembro
superior derecho.
IgG para Chagas negativo.
Al ingreso: PA: 90/60, FC: 76x, FR: 20x´, TºAx: 36°,
confuso, Glasgow (GW)14/15, leve rigidez de nuca. Resto
sin datos de valor. GB: 4900 Ne: 90 Lc: 10 Hb: 13 Hto: 40.
TAC de cráneo simple: imagen hipodensa en la región
temporoparietal izquierda, extensa con gran efecto de
masa.



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

Se inicia tratamiento antitoxoplasmosis
En su 1ra semana de internación cefalea,
deterioro del sensorio, desmejoría clínica
gradual, nueva TAC de cráneo contrastada:
amplia área de hipodensidad en región
temporoparietal izquierda.
Leve mejoría se realiza una punción lumbar
donde se observan formas tripomastigotes de
Trypanosoma cruzi.
Se agrega al tto benznidazol 600mg/día,
Sufre
alteraciones
cardiacas,
derrame
pericardio leve, derrame pleural izquierdo
leve, febril, deterioro neurológico progresivo,
hasta el coma y muerte 24hs post inicio de tto
para Chagas.
Se
realiza
autopsia:
Tripanosomiasis
generalizada, con compromiso del SNC,
corazón, hígado y pulmones y Sarcoma de
Kaposi en piel de región inguinal izquierda.




Los pacientes con enfermedad avanzada debida al VIH lo más
frecuente es el compromiso del SNC bajo la forma clínica de
masas
cerebrales
ocupantes
(chagomas)
o
la
meningoencefalitis aguda difusa.
La enfermedad de Chagas puede reactivarse en pacientes con
sida e inmunodeficiencia severa. Con menor frecuencia
también se presentan episodios de miocarditis aguda.
El diagnóstico precoz y el tratamiento específico pueden
mejorar el pronóstico de estos pacientes. La enfermedad de
Chagas debe incluirse entre las complicaciones oportunistas
en pacientes con enfermedad HIV/SIDA avanzada y sobre todo
en aquellos con recuentos de linfocitos T CD4+ de menos de
100 cél/μl.
No existen neuroimágenes patognomónicas del Chagas. Los
granulomas chagásicos son lesiones únicas o múltiples, de
gran tamaño, con importante edema perilesional,
indistinguibles de la toxo cerebral, de difícil el diagnostico.
 1)
¿Por qué causa la serología de ingreso dio
negativa?
 2) ¿Como se debe actuar respecto a la
serología para Chagas en estos pacientes?
 3) ¿Qué otras prueba parasitológica se
pueden realizar y en que material?
 4) ¿ Qué desventaja tiene no reconocer que
se trata de una reactivación chagásica
cerebral, y tratarlo como toxoplasmosis
cerebral? ¿Cómo evoluciona con y sin
tratamiento?
Caso Clínico
Nº6
 Sexo
masculino, 6 años de edad.
Procedente de zona de endemia media
para la enfermedad de Chagas.
Evaluación clínica
 Presenta eritema y aumento de volumen bipalpebral.
 Inicialmente el paciente fue tratado con antibiótico oral sin mejoría,
 Al examen físico el niño presentó limitación de la apertura palpebral,
edema con rubor y calor, de consistencia firme, no doloroso, sin
afectación de conjuntiva bulbar, córnea y movimientos oculares. Se
apreciaba secreción serosa.
 Se observó también adenomegalia en ángulo mandibular derecho.
 Hepatomegalia, con incremento de edema y fiebre de 38 y 39 ºC.



Métodos parasitológicos: Los métodos parasitológicos directos tales
como; examen de sangre al fresco, extendido de sangre periférica
coloreado con Giemsa y técnica de Strout, así como los métodos
parasitológicos indirectos, xenodiagnóstico artificial y hemocultivo,
permitieron evidenciar las formas evolutivas características de T.
cruzi.
Métodos inmunológicos: Se realizó la detección de anticuerpos anti-T.
cruzi mediante las técnicas de hemaglutinación indirecta y ELISA, (IgG
e IgM) resultando estás dos técnicas positivas.
Métodos moleculares: Se realizó Reacción en Cadena de la Polimerasa
(PCR) empleando los cebadores específicos TCZ1 (cebador directo) y T
C Z 2 (cebador reverso), los cuales permitieron la amplificación de una
región repetida de 188 pares de bases (pb) del ADN satélite de T.
cruzi. Además se realizó la detección de ADN de minicírculo de
kinetoplasto de T. cruzi, empleando los cebadores específicos: 121
(cebador directo) y 1 2 2 (cebador reverso), los cuales permitieron la
amplificación de una banda de 330 pb característica del ADN de
minicírculo.
 Al
principio al paciente se le dio el
diagnóstico de celulitis ocular, tratándolo con
un antibiótico, no siendo efectivo.
 Posteriormente por el hallazgo de parásitos
(T. cruzi) en la sangre y estudios serológicos
y moleculares
que evidenciaron esa
patología, se lo trata con benznidazol a dosis
de 5 mg/kg día durante 30 días.
 Evolucionó favorablemente.
 1)
¿ Cual es el diagnóstico en este paciente?
 2) ¿ Que se debe hacer frente a un paciente
que trae ese cuadro en el ojo, en una zona
endémica para la patología?
 3) ¿ Que clínica en este paciente acompaña
al edema bipalpebral y que es importante de
destacar para esta patología?
 4) ¿ La PCR en la actualidad está avalada
para
determinar
diagnóstico
de
tripanosomiasis en este tipo de paciente?
 5) ¿ El uso de IgM frente a IgG en estos
pacientes tiene alguna ventaja?
Caso Clínico
Nº7
 Niña
de 6 años, oriunda de la ciudad de
Lima Perú.
 Habita una vivienda de escaso recursos.
 Cercano a la misma están los corrales de
los animales criados por la familia para el
consumo familiar.
 La paciente convive con los padres y seis
hermanos.
Presenta cuadro febril de un mes de evolución (39ºC).
Con malestar general, hiporexia e irritabilidad. Había
recibido
antibióticos
por
infección
urinaria
(pielonefritis), sin mejoría.
 Presenta taquicardia y taquípnea. No se evidenció
edemas, ni alteraciones en la piel. Presentó poliadenitis
cervical e inguinal de 0,5 cm de diámetro, y
hepatoesplenomegalia importante no dolorosa. El
hemograma tuvo 15100 leucocitos con 3% de
abastonados, 38% de segmentados y 56% de linfocitos; la
Hb en 11,8%, (GPT) estaba en 183 U/L, bilirrubinas
normales y el examen de orina mostró presencia de
urobilinógeno y pigmentos biliares. Las pruebas de
aglutinación para salmonelosis y Brucelosis fueron
negativas. La radiografía de tórax mostró cardiomegalia
leve.
 Ante la sospecha de malaria se le realiza gota gruesa y frotis de sangre
periférica detectándose abundantes formas trypomastigotes de T. cruzi.
La evaluación serológica para detectar anticuerpos anti Trypanosoma cruzi
por ELISA e IFI fue reactiva. Posteriormente, realizamos el hemocultivo y
xenodiagnóstico para aislar el parásito y caracterizarlo molecularmente.


El diagnóstico de la paciente fue Chagas agudo con miocarditis
chagásica leve, se le inició tratamiento con benznidazol a una
dosis de 5mg/kg/d, logrando remisión de fiebre al décimo día de
tratamiento, posteriormente, presentó evolución clínica favorable.

Se investigó la vivienda del caso, la presencia de vectores y
crianza de animales domésticos. La búsqueda de triatominos se
efectuó en el intra y peridomicilio durante el día y la noche. La
vivienda había sido rociada con insecticida 30 días antes del caso.

El xenodiagnóstico aplicado a dos perros de la vivienda, fue
negativo a Trypanosoma al examen del contenido intestinal en la
lectura a los 30 y 60 días después de la alimentación de las ninfas.

Dentro de la vivienda se encontró triatominos adultos, ninfas,
huevos, mudas. Dos de los especímenes recolectados fueron
positivos para el parásito.

Estas cepas han sido aisladas para su posterior caracterización
genética.
1) ¿ Cual es la importancia de los antecedentes
epidemiológicos?. ¿Por qué se evaluó la serología
de los perros que conviven con la familia?
 2) ¿ Qué representa la presencia de los distintos
estadios de vectores dentro de la vivienda?
 3) ¿ El grupo familiar deberá ser estudiado?
¿Cuáles serán los estudios de laboratorio a
realizar?
 4) La vivienda fue desinfectada en forma
química 30 días antes. ¿ Porque se encontraron
vectores dentro de ella? ¿ Que se debe hacer con
ellos?

Caso Clínico
Nº8





Paciente M.L sexo masculino. Edad 45 años. Vive
en la ciudad de Buenos Aires desde hace 25 años.
Nació en La Rioja donde vivió hasta los 20 años,
y luego se trasladó a Buenos Aires.
Buen estado de salud. Sin enfermedades previas.
No consume drogas, nunca recibió una
transfusión de sangre.
Concurrió a un Hospital de la ciudad de Buenos
Aires para efectuar una donación de sangre para
un amigo accidentado.
Al día siguiente le informaron que no podía ser
donante y que concurriera a un centro de salud
para efectuarse una revisión médica y los
estudios correspondientes.
 1)
¿ Que importancia tiene el cuestionario
previo de donación?
 2)
¿ Que análisis relacionados con
enfermedades infecciosas deberá realizarse
el paciente?
 3) Si el cuadro fuera infección por T. cruzi.
¿En que etapa deduce usted que podría
encontrarse? ¿Por qué?
Caso Clínico
Nº9
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
Paciente C.T. . Sexo masculino. Edad 23 años.
Oriundo de la provincia de San Juan.
A la edad de 14 años debido a un estudio poblacional
efectuado en la escuela a la que concurría se le
descubre que estaba infectado por el parásito T.
cruzi. Por su edad ingresa dentro del programa
Ramón Carrillo y es tratado con benznidazol durante
60 días. Desde hace 9 años se efectúa serología
control anual (HAI y Elisa). Esta serología fluctua
entre resultados positivos y negativos.
En la actualidad decide tomar un trabajo de
oficinista donde le exigen los estudios clínicos prelaborales que incluyen análisis de Chagas. El se niega
a realizarlos y decide iniciar acciones legales
amparado en la ley 26281.
1) ¿ En que estadio de la enfermedad puede
encontrarse el paciente?
 2) ¿ De que se trata el programa Ramón Carrillo?
 3) ¿ La fluctuaciones en los anticuerpos anuales
son posibles?, o son causas de errores analíticos.
 4) ¿ Que se busca determinar con la evaluacion
anual de anticuerpos?
 5) ¿ Es un acto de discriminación incluir en el
pre-ocupacional este test? ¿ Cuales son las
ventajas o desventajas? ¿ Quien tiene razón
según la ley de Chagas 26281?

Caso Clínico
Nº10





Grupo de personas que realizó viaje de vacaciones a Brasil y a su
regreso a Buenos Aires comienza a tener graves complicaciones
miocárdicas.
Presentan fiebre diaria 39-40°C, decaimiento, mareos, vómitos,
astenia, mialgias, hepatomegalia, edema. Los exámenes de
laboratorio mostraron linfomonocitosis, serologías negativas para
mononucleosis y dengue. En el frotis sanguíneo se encontró un
tripomastigote de Trypanosoma cruzi.
Serología para Chagas ELISA y HAI, fueron negativos, a los 10 días
se volvieron a realizar y las pruebas dieron positivas. Strout
positivo.
Se estableció el vínculo epidemiológico que permitió reconocer el
origen de la infección. Los pacientes infectados habían
consumido jugo de caña. En el interior de la caña se encontraba
vectores triatominos y materia fecal de los mismos. Esta caña fue
molida para prepara el jugo en conjunto con los vectores,
produciendo la infección.
Los pacientes fueron tratados con benznidazol. Muchos de los
pacientes murieron por miocarditis graves.
 1)
¿ Como es la clínica de la infección oral en
relación a una vectorial?
 2) ¿ Que pruebas se deben realizar todas
aquellas personas que tuvieron contacto con
la exposición?
 3) ¿ Cual es la importancia de la investigación
epidemiológica en estos casos?