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Manejo del recién nacido en estado
de shock
Dr. David Enrique Barreto García
Jefe de Urgencias Pediátricas
Hospital Juárez de México
Definición de sepsis en pediatría
 La sepsis se define como un Síndrome de Respuesta Inflamatoria
Sistémica (SRIS) en presencia, o como resultado, de infección
sospechada o confirmada.
Goldstein B; Giroir B; Randolph A; Members of the International Consensus Conference on
Pediatric Sepsis. International Pediatric sepsis consensus conference: Definitions for
sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005;6: 2-8.
Definición
 El espectro clínico de la
sepsis comienza cuando una
infección sistémica o una
infección localizada
producen una afectación
sistémica, y pueden
progresar desde una sepsis a
sepsis grave, a shock séptico
y por último a la muerte
Infección
 Infección sospechada o
probada (por cultivo
positivo o reacción cadena
polimerasa) causada por
cualquier patógeno o
síndrome clínico asociado a
alta probabilidad de
infección.
Evidencia de infección
 Hallazgos en el examen clínico
 Imagen
 Pruebas de laboratorio:
 Presencia de leucocitos en líquido normalmente estéril
 Perforación visceral
 Radiografía compatible con neumonía
 Exantema petequial o purpúrico
 Púrpura fulminante
Bacteremia
 Presencia de bacterias viables en
sangre.
 No se debe considerar sinónimo de
sepsis porque la bacteriemia puede
ser transitoria y asintomática.
 Además, bacterias viables en sangre
solo se encuentran en el 50% de los
casos de sepsis graves y shock sépticos
Síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica
 Dos o mas de los siguientes criterios:
 Temperatura corporal central > 38,5°C o < 36°C ( rectal, vesical,
oral o sonda central)
Taquicardia
 Taquicardia, definida como una elevación >2 DE
(desviaciones estándar) de la media para su edad en
ausencia de estímulos externos, medicación o estímulo
doloroso.
 Elevación persistente inexplicable durante 0,5-4 horas
Bradicardia
 Bradicardia < percentil 10 para su edad en ausencia de estímulo
vagal, medicación beta-bloqueante o cardiopatía congénita.
 Disminución de la frecuencia inexplicable durante más de 0,5 horas
Taquipnea
 Frecuencia respiratoria > 2 DE sobre la media para la edad, o
ventilación mecánica para un proceso agudo no relacionado con
enfermedad neuromuscular o anestesia general.
Leucocitosis - leucopenia
 Recuento leucocitario
elevado o disminuido para
su edad (no secundario a
quimioterapia) ó >10% de
neutrófilos inmaduros.
Concepto de sepsis
 SIRS en presencia, o como
resultado, de infección
sospechada o confirmada.
 Los hallazgos de SIRS no
deben ser explicados por
otras causas.
Sepsis grave
 SEPSIS y uno de: disfunción cardiovascular o síndrome de distrés
respiratorio agudo (PaO2/FiO2 ≤ 200, infiltrado bilateral agudo,
no evidencia de fallo cardíaco izquierdo) o dos o más disfunciones
del resto de órganos
Shock séptico
 Sepsis y disfunción orgánica cardiovascular
Definición
 Se define como un Síndrome de Respuesta Inflamatoria
Sistémica (SRIS) en la presencia o como resultado de
infección probada o sospechada durante el primer mes de
vida extrauterina
Clasificación de la sepsis
 Sepsis temprana, si aparece en los primeros 3 días de vida
que es debida generalmente a microorganismos adquiridos
de vía materna.
 Sepsis tardía, la cual se presenta después de los 3 días de vida
extrauterina y es causada frecuentemente por
microorganismos adquiridos después del nacimiento
Sepsis tardía
 Sepsis adquirida en la comunidad
 Sepsis nosocomial
Incidencia
 En México y otros países en vías de desarrollo, se informan
tasas de15 a 30 por cada 1000 RN con una letalidad entre 25
a 30%.
Etiología
 Klebsiella pneumoniae, Escherichia Coli , Pseudomonas
aeruginosa y Salmonella.
 De los microorganismos gram positivos, el estreptococo del
grupo B (principalmente en Estados Unidos y Europa),
Staphylococcus aureus, estafilococos coagulasa negativo y
Listeria Monocytogenes son los más comunmente aislados
Factores de riesgo
 Ruptura prematura y prolongada (más de 18 horas) de






membranas
Corioamnionitis
Colonización del tracto genital con Estreptococo del Grupo
B
Infección de vías urinarias
Edad de gestación menor de 37 semanas
Restricción en el crecimiento intrauterino
Asfixia al nacimiento y sexo masculino, lo cual puede estar
relacionado con genes inmunorreguladores ligados al
cromosoma X
Signos de alarma - OMS
 Convulsiones
 Rechazo al alimento
 Dificultad respiratoria
 Hipoactividad
 Polipnea
Signos de sepsis neonatal











Distermias
Dificultad respiratoria
Ictericia
Apneas (con más frecuencia en
prematuros)
Distensión abdominal
Hepatomegalia
Letargia
Sangrados
Hipoactividad
Palidez
Oliguria











Cianosis
Piel marmórea
Crisis convulsivas
Irritabilidad
Esplenomegalia
Vómito
Diarrea
Hipotensión arterial
Petequias o equimosis
Trombocitopenia
Acidosis.
Diagnostico
 Sospecha clínica
 Estudios de laboratorio
 Estudios de imagen
 Estudios especiales
 Cultivos
Tratamiento de la sepsis y choque
séptico en neonatos
Valoración inicial
Manejo del paciente con sepsis y choque séptico
“ SE REQUIERE UN ALTO INDICE DE SOSPECHA PARA
HACER EL DIAGNOSTICO TEMPRANO DE SEPSIS”
Apariencia
 Postrado
 Quejoso
 Hipotónico
 Obnubilado
 Irritable
 Ansioso
Respiración
 Taquipnea
 Cualquier signo de
dificultad respiratoria.
Circulación
 Shock “caliente”
 Piel seca y caliente
 Mínimo retraso en el relleno capilar o relleno capilar acelerado
 Aumento de la presión diferencial
 Pulsos amplios y saltones
 Presión diastólica baja
 Extremidades calientes
 Diuresis normal o disminuida.
Circulación
Shock “frío”
 Piel fría, pálido-grisácea o cianótica,
 Relleno capilar enlentecido (> 2 seg) o ausente
 Extremidades moteadas con gradiente térmico >3º C
 Pulsos periféricos débiles
 Oliguria (disminución de la diuresis < 1 ml/kg/h )
El tiempo es vital….
 Frecuentemente el médico
quisiera tener la evidencia
para - clínica de la sepsis
para iniciar manejo.
 Esta conducta es errónea
 El tiempo es ORO al
momento de tratar a un
paciente grave
Exámenes de laboratorio
Pruebas complementarias
Anamnesis
 Antecedentes patológicos relevantes.
 Enfermedades crónicas.
 Situaciones clínicas que pueden implicar inmunodepresión
 Medicaciones que ha recibido el paciente
 Alergias medicamentosas
 Tratamientos antibióticos previos
 Colonizaciones previas por gérmenes potencialmente patógenos.
Manejo del choque séptico.
RECUERDA
SOY UN
NEONATITO
NO UN NIÑO
GRANDE !!!
Valoración cardiorrespiratoria
Estado de hidratación
Frecuencia y ritmo cardiaco
Uresis
Respiración y oximetría
Presión arterial
Estado de conciencia
Llenado capilar
Estado Acido - Base
Circulación
Shock “frío”
 Piel fría, pálido-grisácea o cianótica,
 Relleno capilar enlentecido (> 2 seg) o ausente
 Extremidades moteadas con gradiente térmico >3º C
 Pulsos periféricos débiles
 Oliguria (disminución de la diuresis < 1 ml/kg/h )
Circulación
 Shock “caliente”
 Piel seca y caliente
 Mínimo retraso en el relleno capilar o relleno capilar acelerado
 Aumento de la presión diferencial
 Pulsos amplios y saltones
 Presión diastólica baja
 Extremidades calientes
 Diuresis normal o disminuida.
Primer minuto
Vía aérea
permeable
Verificar ventilación
Ventilación
adecuada
Ventilación
ineficiente
Administre oxígeno en
casco
Asista la
ventilación
Intube
“LA VIA AEREA ES PRIMERO”
0 min
5min
Reconozca los datos de mala perfusión,
dificultad respiratoria, mantener vías
endovenosas permeables
Administrar bolos de
solución salina 10 mL kg
Hasta 60 mL kg o que mejore la perfusión o
se presente hepatomegalia
10min
Corregir hipoglucemia a
hipocalcemia
15min
Comience antibióticos.
Comience prostaglandina hasta que se descarte
cardiopatía congénita ductus dependiente.
Revaloración
 El paciente no mejora sus
datos de perfusión
 Se determina que el neonato
cursa con un estado de
choque refractario a líquidos
15 min
30min
60 min
Choque séptico refractario a líquidos:
Titule dopamina 5-9 mcg / kg / min.
Añadir dobutamina hasta 10 mcg / kg / min.
Choque refractario dopamina-resistente a fluidos:
Valorar epinefrina 0,05 a 0,3 mcg / kg / min
Coque resistente a catecolaminas:
Monitorizar en la UCIN,
Alcanzar TAM – PVC normal
ScvO2> 70%,
Flujo de la VCS> 40 ml /kg / min
Índice cardiaco de 3.3 l/m2/min
60 min
Coque resistente a catecolaminas:
Monitorizar en la UCIN,
Alcanzar TAM – PVC normal
ScvO2> 70%,
Flujo de la VCS> 40 ml /kg / min
Índice cardiaco de 3.3 l/m2/min
Choque en frío con
presión arterial normal y evidencia de
falla ventricular izquierda
Si ScvO2 <70%
Flujo de la VCS <40 ml / kg / min
o IC <3,3 l/m2/min,
Añadir vasodilatador
(Iniciar un inodilatador como milrinona)
Preacargar adecuadamente al paciente
Choque en frío con
presión arterial baja y
evidencia de disfunción del VD
Si hay HAPP ScvO2 <70%
Flujo de la VCS <40 ml / kg / min
o IC <3,3 l/m2/min,
Añadir óxido nítrico inhalado
Considerar milrinona,
Considerar iloprost inhalado
o adenosina IV
Choque caliente con
presión arterial baja
Añada volumen y norepinefrina.
Considere la posibilidad de vasopresina,
terlipresina o angiotensina.
Utilice inotrópicos para mantener
ScvO2> 70%,
Flujo de la VCS> 40 ml / kg / min
y IC3,3 l/m2/min
Choque refractario:
Descartar y corregir derrame pericárdico,
neumotórax.
Utilice hidrocortisona para la insuficiencia adrenal
absoluta, y T3 para el hipotiroidismo.
Comience pentoxifilina si es un recién nacido de
peso muy bajo al nacer.
Considere la posibilidad de cierre de la PCA si es
hemodinámicamente significativa.
ECMO
GRACIAS !!!