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Sepsis y choque séptico
Sepsis
•
•
•
•
•
•
Respuesta orgánica a la infección
Implica alteraciones:
Hematológicas
Inmunoinflamatorias
Metabólicas
Evoluciona a disfunción orgánica múltiple y
muerte
Epidemiología
•
Incidencia entre 200-300 casos por
cada 100.000 habitantes al año, con
un incremento anual del 8%.
•
Aproximadamente el 2% de los
pacientes hospitalizados y hasta el
75% de los pacientes en las Unidades
de Cuidados Intensivos (UCI)
desarrollan Sepsis y shock séptico.
•
La incidencia es mayor en hombres,
siendo máxima en la séptima década
de la vida. La mortalidad varía entre
el 20-50%, siendo mayor cuanto más
grave es la enfermedad.
Factores de riesgo
(FR
independiente)
 Edad avanzada
 Inmunosupresión
 Bacteriemia
 NAC
Historia Natural
4. CHOQUE SÉPTICO
2. SEPSIS
3. SEPSIS
SEVERA
- Choque séptico
refractario
- Disfunción
orgánica
múltiple
- Muerte
1. SIRS
- Infección
- Bacteremia
Recuperación
1. Síndrome de Respuesta inflamatoria
Sistémica
• Respuesta de la
inmunidad innata a un
disparador
Criterios
de diagnóstico
•
1. Temperatura corporal > 38°C ó <
36°C.
•
2. Frecuencia cardiaca > 90 lpm.
•
3. Hiperventilación evidenciada por
frecuencia respiratoria > 20/min o
PaCO2 < 32 mmHg.
•
4. Cuenta leucocitaria > 12,000 cel/μL
o < 4,000 μL o bandas > 10%.
2.
Infección
Sepsis
SRIS
3. Sepsis grave
4. Choque séptico
• Falla circulatoria aguda que se distingue por
hipotensión persistente secundaria a sepsis y
no explicable por otras causas
• TAS < 90 mmHg
• TAM < 60 mmHg
Etiología….
• Los focos de origen de las bacteriemias más frecuentes son
el tracto urinario, las vías respiratorias, la cavidad
abdominal, la herida quirúrgica y los catéteres
intravasculares.
15-25% de los casos de bacteriemia se
desconoce el foco de origen y que el
30-40% de los cuadros de sepsis
cursan con hemocultivos negativos
Los diez microorganismos más frecuentemente aislados en sangre según EPINE 2008
Cuadro clínico
•
•
•
•
•
Fiebre 60%
Hipotensión – taquicardia
Oliguria
Palidez, frialdad cutánea
Alteración del nivel de consciencia
•
•
•
•
•
•
COMPLICACIONES.
Respiratorias
Digestivas
Hematológicas
Acidosis metabólica
Renales
Diagnóstico
• La sepsis se diagnostica en base a la historia
clínica y los hallazgos de la exploración física,
apoyado por resultados de las pruebas de
laboratorio tales como el recuento
leucocitario y el examen y cultivo de fluidos
orgánicos.
• La evaluación diagnóstica debe efectuarse al
mismo tiempo que la reanimación cuando se
sospeche sepsis. Los esfuerzos de resucitación
no deben ser retrasados por la historia clínica,
examen físico, pruebas de laboratorio o de
imagen.
Esquema de la aproximación diagnóstica a la sepsis/shock séptico
SRIS: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.
Survival Sepsis Campaign lideradas por la European Society of Intensive Care
Medicine, el Internacional Sepsis Forum y la Society of Critical Care Medicine
•
1. Medición del lactato sérico.
•
2. Obtención de hemocultivos antes de iniciar el tratamiento antibiótico.
•
3. Inicio precoz del tratamiento antibiótico (en la primera hora).
•
4. En presencia de hipotensión o lactato > 4 mmol/l se debe iniciar la resucitación
con un mínimo 20 ml/kg de cristaloides. Asimismo, se utilizarán vasopresores para
tratar la hipotensión durante y después de la resucitación con líquidos. La
sobrecarga de fluidos puede repetirse en base a la respuesta y a la estimación de
la volemia.
•
5. En presencia de shock séptico o lactato > 4 mmol/l se debe medir la presión
venosa central (PVC) y mantenerla ≥ 8 mmHg. Igualmente es deseable mantener
una saturación venosa de oxígeno (SvcO2) ≥ 70% o una saturación venosa mixta
de oxígeno (SvO2) > 65%. Si tras el uso de fluidoterapia y vasopresores no se
consigue, debe realizarse una transfusión de hematíes (si el hematocrito es < 30%)
y/o administrar dobutamina (si el hematocrito es > 30%).
Survival Sepsis Campaign lideradas por la European Society of
Intensive Care Medicine, el Internacional Sepsis Forum y la
Society of Critical Care Medicine.
1. Corticoides en el shock séptico refractario. En pacientes con shock séptico
refractario (no se utilizan en pacientes con sepsis grave) se puede administrar
corticoides a dosis bajas (50 mg/6 horas durante 5 días) que se suspenderán si el
paciente deja de precisar vasopresores para su estabilización hemodinámica
2. Proteína C activada. En pacientes con sepsis grave o shock séptico y alto riesgo de
muerte se debe administrar proteína C activada. La dosis recomendada es de 24
μg/kg/hora, administrado de forma endovenosa y continua durante 96 horas. La
indicación de este medicamento precisa de disfunción aguda de al menos 2
órganos y un score APACHE II > 24 puntos.
3. Control estricto de la glucemia plasmática. Mantener la glucemia por encima del
límite inferior de la normalidad y por debajo de 150 mg/dl. El control estricto de
la glucemia parece asociarse a un descenso en la mortalidad en los pacientes
graves.
4. Ventilación mecánica invasiva protectora. En los pacientes que reciben ventilación
mecánica, se debe realizar una ventilación protectora con un volumen tidal de 6
ml/kg y una presión meseta ≤ 30 cm H2O. Este tipo de ventilación reduce la
mortalidad en pacientes sépticos con lesión pulmonar o SDRA
Estabilización hemodinámica.
• La estabilización hemodinámica es el objetivo
fundamental en la fase de resucitación del
paciente con sepsis grave o shock séptico.
• El objetivo hemodinámico inicial es:
1. Una tensión arterial media (TAM) > 65 mm Hg.
2. Una presión venosa central entre 8-12 mm Hg.
3. Una diuresis de al menos 0,5 ml/kg/hora.
4. Una saturación venosa central > 70% o una saturación venosa
mixta > 65%.
Algoritmo de actuación en el manejo hemodinámico del paciente con sepsis grave o
shock séptico.
CVC: catéter venoso central; Hto: hematocrito; IOT: intubación orotraqueal; PCA: proteína C activada; PVC: presión venosa central; SvcO2: saturación venosa
central de de oxígeno; TAM: tensión arterial media; TAS: tensión arterial sistólica. Fuente: León-Gil C