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 Caso práctico
CASO F
- Anamnesis:
- Nombre: F
- Sexo: Femenino
- Edad actual: 49 años
- Profesión: Ama de casa
- Diagnóstico hospitalario: Ictus isquémico en territorio ACM izquierda de posible origen
cardioembólico.
-Datos informes médicos:
La paciente ingresó en mayo de 2008 por presentar pérdida del habla y de la fuerza en
extremidades derechas. No existía alteración del nivel de conciencia ni otros síntomas
asociados. En la exploración practicada por el neurólogo se observa que la paciente tiene una
ligera tendencia al sueño, ha padecido una afasia global densa. Tiene una ligera tendencia a
mirar hacia la izquierda. Padece hemiplejia derecha. También se le realizaron pruebas
complementarias, de las que cabe destacar el TAC cerebral en el que aparece un borramiento
de surcos en área parietotemporal izquierda. Por lo que refiere al angio- RMN cerebral se
observa una extensa área de isquemia aguda en territorio de ACM izquierda con afectación
cortical y profunda parietal.
Durante su ingreso en planta, se inició un tratamiento rehabilitador en el que se
produjo una mejoría aunque lenta, del déficit que presentaba a su ingreso. Emitía alguna
palabra sencilla con parafasias y la hemiparesia seguía siendo severa con fuerza 1/5. El 2 de
junio de 2008 es dada de alta.
-
Evaluación en consulta:
El primer día de consulta se procede a realizar una pequeña evaluación de la paciente para
observar qué áreas estaban preservadas y cuáles estaban afectadas.
En la primera prueba se realizó una evaluación de la comprensión, en la que se usó el test de
fichas de Token. Este consiste en una serie de fichas de diferentes colores y tamaños los cuales
al paciente debe colocar como se le ordena. Debido a que esta prueba la realizó sin ninguna
dificultad, se puede afirmar que la comprensión está preservada.
La segunda prueba consistía en mostrar una serie de secuencias temporales en las que la
paciente debía describir las diferentes viñetas. La paciente fue incapaz de unir las palabras
clave con los verbos, y con otras palabras, por lo que se demuestra que el habla espontánea
está alterada.
En tercer lugar, se realizó una evaluación de la lectura mediante un lectura de frases cortas, y
separándolas en sílabas. Como no hubo ningún problema en la realización de la misma, la
lectura está relativamente preservada. Decimos relativamente, porque debido al ictus
cerebral, la musculatura facial se ha visto alterada, con la consiguiente afectación de la
articulación.
Por último, se evaluó la repetición de frases cortas en las que la paciente mostró únicamente
dificultades en la articulación. Por lo tanto, la repetición está preservada.
En cuanto al campo motor, destacar que presenta una hemiplejia derecha.
-
Diagnóstico:
Por todas las características que presenta la paciente en la evaluación, padece una Afasia
Motora Transcortical
-
Tratamiento:
El tratamiento se inició en octubre de 2008. Se realizan dos sesiones semanales de media hora
cada una. Al principio realizaba estas sesiones de forma individual, pero ahora las realiza con
otro paciente de disartria.
Praxias faciales
Debido a la hemiplejia y a la flacidez en los músculos faciales y bucofonatorios, derivados del
ictus cerebral, la paciente presenta su mayor dificultad en la articulación de los fonemas. El
procedimiento a seguir sería el de la explicación del movimiento que debe realizar,
acompañándolo de un ejemplo para que la paciente pueda imitar. Será necesaria la utilización
de un espejo para que observe sus movimientos.
Ejercicios de grafomotricidad
En la segunda parte del tratamiento se realizan unos ejercicios para ayudar a la movilidad de
las manos, sobretodo de la que está paralizada. Comentar que la paciente era diestra, con lo
que la mano que ella utilizaba para escribir ahora la tiene paralizada. Se realizan estos
ejercicios para que la pueda volver a utilizar.
La paciente deberá copiar los trazos que se proponen, primero con una mano y después con la
otra. Al principio será muy dificultoso por lo que podrá ayudar la mano paralizada con la otra
mano.
Escritura por copia y dictado.
Una vez practicado el trazo, se realizan ejercicios de escritura. Cabe indicar que éstos se
realizarán con la mano que no tiene paralizada. Con la ayuda de ejercicios de Fisioterapia y de
grafomotricidad, poco a poco escribirá con la otra mano. La escritura se puede realizar de dos
formas, por copia o por dictado. Para la escritura por copia, se facilitan a la paciente
progresivamente palabras y luego frases que deberá copiar en su libreta. En el otro caso, se
dictan palabras o frases que ella debe procesar y copiar.
Escritura y articulación de fonemas
Aunque en el ejercicio anterior la paciente ya escribía palabras, en este ejercicio lo que más
nos interesa es la articulación. Para ello, la logopeda escribirá en la hoja una consonante y la
primera vocal, la “a”. Con esto, la paciente deberá copiarlo y además escribir lo mismo con el
resto de las vocales. Una vez terminado, se procederá a su lectura. Como es normal, la
paciente realizará muchos errores, que la logopeda deberá corregir indicándole como es la
realización correcta. Por ejemplo, con la letra “m”, le indicará que debe juntar los dos labios y
apretar fuerte para que salga este fonema, mientras ella también lo hace (MA)
Este ejercicio tiene muchas variaciones, con las que se deberá ir jugando para no hacer tan
monótono el ejercicio. Estas son algunas de las combinaciones posibles: vocal + consonante
(AM); consonante + vocal + consonante (MAM); vocal + consonante + vocal (AMA), etc.
Lectura de frases y textos
Como todos los anteriores, este ejercicio también debe seguir una progresión en su nivel de
dificultad. Por lo tanto, primero se empieza con una serie de frases para continuar en sesiones
más avanzadas con la lectura de textos. Indicar que aunque la lectura esté preservada, estos
ejercicios atienden más a la articulación.
Para la realización del ejercicio, se presentan unas frases escritas, para luego pasar a textos
cortos y finalmente con un capítulo de un libro de lectura. Cuando se produzca algún error en
la articulación, la logopeda deberá corregir inmediatamente a la paciente, así como indicarle
como se pronuncia correctamente.
Refuerzo de la sintaxis
Tomando en cuenta las alteraciones básicas de la paciente, se establece el objetivo de reforzar
la relación del sustantivo con el verbo, identificando previamente una serie de verbos de alta
frecuencia, tales como caminar, comer, tomar, beber, lavar, dormir, leer, escribir, observar,
ver, hablar, etc.
Para ello, se colocan varios dibujos que representan las acciones que se han nombrado
anteriormente. Mediante la copia en su libreta, la paciente debe observar el dibujo y escribir
en su libreta la acción como la realizaría ella, es decir, en primera persona. Por ejemplo: televeo; agua-bebo; libro-leo, etc.
A continuación, para trabajar el aspecto semántico de los verbos, a la paciente se le facilitaban
palabras relacionadas con éstos, que debe escribir luego en su libreta. Por ejemplo: se
presenta el dibujo del verbo comer y fichas de comida, con lo que el paciente debe copiar
comer- fruta, helado, galletas. Así con todos los verbos posibles. De esta forma también se
refuerza el vocabulario de la paciente.
El paso siguiente es el trabajo con frases que incluyen verbos nuevos y sustantivos conocidos.
Para ello se elige un material verbal y cuadros, en los cuales, con un mismo objeto (o sujeto de
la acción) se realizan acciones diferentes. Así, para las palabras niño, sopa y ropa se eligen los
dibujos de las acciones siguientes:
niño - duerme, come, corre, canta
sopa - como, preparo, llevo, sirvo
loza -lavo, seco, rompo, compro, coloco
Con el objeto de reforzar la relación del verbo con un sustantivo en papel de sujeto u objeto
gramatical de la oración, es necesario trabajar con la mayor cantidad posible de fiases, las
cuales en esencia representan oraciones con una construcción del tipo S - P (sujeto predicado), o también del tipo S - P - O (sujeto - predicado - objeto). En la construcción básica
S - P - O, S es la primera persona o la tercera persona del singular y del plural; P - tiempo
presente o pasado; y O – objeto directo o indirecto.
Respecto a la estructura gramatical de la frase, un aspecto importante es la utilización de las
preposiciones. Las más utilizadas son "en", "encima de", "hacia", "desde", "debajo de" y
"sobre". Para ello, se presentan fichas con dibujos que representen estas preposiciones, así
utilizando las fichas de verbos, de nombres y de preposiciones, ayudamos a la paciente en la
realización de la oración. Por ejemplo, presentando las fichas de niño - leer- debajo de – la
mesa, la paciente debe decir: “El niño lee debajo de la mesa”. Finalmente, se intenta presentar
un dibujo donde esto se produzca.
4.1.1.1.1.
Pautas para la familia:
La familia puede hacer las siguientes cosas para colaborar con el tratamiento del paciente:

Simplificar el lenguaje a través del uso de oraciones cortas y sin complicaciones.

Repetir el contenido de las palabras o señalar palabras claves para aclarar el
significado de la oración según sea necesario.

Mantener un tipo de conversación natural y apropiada para un adulto.

Minimizar al máximo las distracciones, como por ejemplo el ruido de una radio,
siempre que sea posible.

Incluir a la persona con afasia en las conversaciones.

Preguntar y valorar la opinión de la persona con afasia, especialmente con respecto a
los asuntos familiares.

Estimular cualquier tipo de comunicación, ya sea hablada, gestual, señalando o
dibujando.

Evitar corregir el habla del individuo.

Permitirle a la persona con afasia todo el tiempo que necesite para conversar.

Ayudar al individuo a participar en actividades fuera del hogar. Busque grupos de
apoyo como las comunidades de personas que han sufrido un accidente
cerebrovascular.

Prestar más atención a todos los elementos comunicativos de naturaleza no verbal
que el paciente pueda transmitirnos.