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Facultad de Odontología Departamento del niño y Ortopedia Dentomaxilar Seminario N°2 Principales Enfermedades Infecciosas y/o Contagiosas de la Infancia. Rotavirus y Adenovirus. Docente Responsable: Dr. José Hassi. Integrantes: Javiera Aguirre. Álvaro Aliaga. Ricardo Álvarez. Nicolás Améstica. Valentina Aranda. Laura Aranda. Francisco Araya. Gianfranco Arce. Matías Bahamondes. Cristián Bersezio. Abril, 2009 1 Índice Introducción…………………………………………………………….. Pág. 3 Definición y clasificación del Rotavirus según origen y etiología.... Pág. 3 Prevalencia del Rotavirus......……………………………………….... Pág. 3-4 Signos y síntomas generales y posibles manifestaciones bucales del rotavirus...……………………………………………….... Pág. 4-5 Tratamiento del Rotavirus…………………………………..…........... Pág. 5 Precauciones a tomar con los niños que presenten Rotavirus…… Pág. 6 Definición y clasificación del Adenovirus según origen y etiología.. Pág. 7 Prevalencia del Adenovirus……….………………………………….. Pág. 7-8 Signos y síntomas generales y posibles manifestaciones bucales del adenovirus………………………………...……….……. Pág. 8 Tratamiento de las manifestaciones bucales del Adenovirus……. Pág. 9 Precauciones a tomar con los niños que presenten adenovirus.... Pág. 10 Conclusión……………...………………………………………….…… Pág. 10 Cuadro comparativo Adenovirus – Retrovirus como resumen….... Pág. 11 Bibliografía……………………………………………………..………. Pág. 12 2 Introducción El Rotavirus y Adenovirus causan en Chile las enfermedades virales de mayor prevalencia en la población infantil; es por esto que como profesionales de la salud es imprescindible conocerlas, saber como identificarlas y como prevenir su transmisión. A continuación se expondrán algunas características principales sobre dichos virus y sus consecuentes enfermedades. Rotavirus Definición y clasificación del Rotavirus según origen y etiología Rotavirus es un género de virus perteneciente a la familia Reoviridae. Se han identificado siete grupos, res de los cuales (Grupo A, B y C) infectan a los humanos. El grupo A es el mas común y el mas esparcido, causando el 90 % de las infecciones. Su nombre proviene de la raíz latina “rota” o rueda, por el significado de rotación que se le otorga debido a la apariencia característica de las partículas virales al ser examinadas usando el microscopio de electrones. Hay siete especies de rotavirus, designadas como A, B, C, D E, F y G. Los humanos son infectados por los tipos A, B y C pero debemos tener especial cuidado con el A, que es el que con mayor frecuencia nos afecta. Prevalencia de rotavirus Los rotavirus son la causa más común de gastroenteritis y deshidratación graves en los niños pequeños. Un análisis patrocinado por la OMS de estudios relativos al rotavirus reveló que 20-70% de las hospitalizaciones y 20% de las defunciones por diarrea fueron atribuibles al rotavirus (De Zoysa y Feachem 1985). Estudios recientes han calculado que entre 500 000 y 600 000 niños mueren cada año a causa de la gastroenteritis por rotavirus (Miller y McCann 2000, Molbak et al. 2001). En muchos países la carga de morbilidad y la epidemiología de las infecciones por el rotavirus se desconocen debido a la ausencia de datos adecuados o porque no se ha realizado ningún estudio recientemente. La falta de datos es notable en los países en desarrollo. (1) Estudios de cohortes han permitido observar que prácticamente todos los niños presentan al menos una infección por rotavirus antes de cumplir los 5 años, y sobre 90% antes de los 3 años, independientemente del nivel socioeconómico . Cada año, el rotavirus causa alrededor de 111 millones de episodios de gastroenteritis (GE) aguda 3 que requieren cuidado domiciliario, 25 millones de consultas médicas, 2 millones de hospitalizaciones y, al menos, 440.000 muertes en niños menores de 5 años. El 82% de estas muertes ocurren en los países más pobres del mundo, primordialmente en África y Asia en Chile, un estudio estimó que anualmente rotavirus sería responsable de alrededor de 53.000 consultas médicas de urgencia y 8.000 hospitalizaciones en niños menores de 3 años. Estas estimaciones se basaron en datos prospectivos obtenidos a partir de las consultas en sólo un hospital de la Región Metropolitana. Si bien no se ha estudiado dirigidamente, en Chile es infrecuente que ocurran muertes debido a diarrea por cualquier causa. (2) Signos y síntomas generales y posibles manifestaciones bucales del Rotavirus La gastroenteritis viral es una causa importante de diarrea grave. (3) La diarrea aguda se define sobre la base de síntomas y signos del paciente, y un trastorno en la magnitud de la pérdida fecal de electrolitos. Clínicamente, se reconoce por la presencia de deposiciones más frecuentes, más blandas o de mayor volumen que lo habitual. (4) Produce una diarrea acuosa, sin pus ni sangre, que puede ir desde leve hasta grave y que puede ser tan deshidratante que obligue a la hospitalización. (4) Es muy común que se acompañe de vómitos frecuentes, que en general preceden a la diarrea, aunque a veces sólo se presenta con vómitos, sin diarrea. Se acompaña de fiebre no muy alta. (4) Los síntomas son: cólicos abdominales, dolor abdominal, diarrea, náuseas y vómitos. Estos generalmente aparecen al cabo de 4 a 48 horas después de la exposición al agua o alimentos contaminados con el virus. deshidratación y muerte (5), (3) La diarrea aguda puede conducir a la por lo tanto el médico buscará signos de deshidratación, como: Boca seca o pegajosa, letárgico o comatoso (deshidratación severa), desmayos, vértigo, confusión, hipotensión arterial, ausencia o baja diuresis (la orina concentrada luce de color amarillo oscuro), puntos blandos (fontanelas) notoriamente hundidos en la parte superior de la cabeza de un bebé, ausencia de lágrimas cuando llora, ojos hundidos. (3) Dentro de los signos adicionales están: escalofríos, piel fría y húmeda, sudoración excesiva, rigidez articular, dolores musculares, vómitos con sangre, pérdida de peso, fiebre, filtración (incontinencia) de heces y alimentación deficiente. (3) 4 Signos y Síntomas Diarrea Vómito Deshidratació n Muerte Hospitalización Signos Síntomas Presión sanguínea baja Frecuencia cardíaca rápida Boca pegajosa o reseca Disminución o ausencia de producción de orina, orina concentrada amarillo oscuro Turgencia deficiente de la piel Ausencia de producción de lágrimas Demora en el llenado capilar Ojos hundidos Shock Fontanelas bastante hundidas en el bebé Estado letárgico o comatoso Tratamiento Rotavirus Los principales objetivos del tratamiento son la prevención de la deshidratación, de la acidosis metabólica y de los trastornos hidroelectrolíticos, sin descuidar el estado nutricional del paciente. (6) En la mayoría de los casos, la rehidratación se logra por vía oral, siendo el tratamiento de primera línea, las soluciones de rehidratación contienen las concentraciones necesarias de sodio y glucosa, facilitando la absorción en el intestino, este tratamiento ha mostrado ser efectivo en más del 90 % de los casos. (7,8) Otros líquidos como las sodas y las bebidas deportivas no son las adecuadas para la terapia de rehidratación ya que no contienen las concentraciones necesarias. (7) Una vez lograda la rehidratación se ha comprobado que reestablecer la dieta acorde a la edad favorece una recuperación más rápida de la gastroenteritis. (7) En casos de una deshidratación grave o que por alguna circunstancia la rehidratación no se pueda realizar por vía oral comos sería el caso de niños con vómitos rebeldes, se puede recurrir a la rehidratación por vía intravenosa. (8) 5 Precauciones que se deben tomar en niños que presenten infección por rotavirus: Dentro de las medidas que se deben tomar para controlar y prevenir el rotavirus, se encuentran: (9) 1- Educar sobre el lavado de manos con abundante agua y jabón después de defecar o cambiar pañales, antes de preparar alimentos o antes de dar de comer a los niños. 2- Cocine bien los alimentos. 3- Consumir agua potable o en caso de agua no tratada hierba el agua. 4- Continuar con lactancia materna. 5- Disposición adecuada de excretas. 6- Deposite la basura y pañales desechables en recipientes adecuados. 7- Lavar bien las frutas y verduras, principalmente las que se consumen crudas. 9- No consuma alimentos preparados en la calle o de dudosa procedencia. 10- Evitar la automedicación con antibióticos, antidiarreicos, antiespasmódicos y antieméticos. 11- Educar a la población sobre la importancia de consultar tempranamente en caso de diarrea o vómitos. También se puede prevenir mediante una vacuna que contiene 3 cepas reordenadas y una de retrovirus no alterado (Rotashield®). La vacuna del rotavirus fue aprobada en 1998 para la administración oral a los lactantes a los 2, 4 y 6 meses de edad. En 1999, los análisis preliminares de la vigilancia post comercialización que se estaban llevando a cabo sobre los efectos adversos identificaron varios casos de invaginación intestinal en receptores de la vacuna contra los rotavirus que, en general, tuvieron lugar durante la primera semana después de la vacunación y habitualmente tras la primera dosis. En julio de 1999 se suspendió la vacunación. (7) Luego de seis años de intensa investigación, el mundo celebra la licencia de dos nuevas vacunas que, a pesar de ser diferentes en su formulación y forma de administración, han demostrado ser seguras y no asociadas a invaginación intestinal, en estudios de Fase III de gran magnitud, que enrolaron más de 60.000 niños. Estas dos vacunas, Rotarix® de Glaxo SmithKline Biologicals y Rotateq® de Merck Sharp & Dohme son altamente eficaces contra el rotavirus de los serotipos más prevalentes en el mundo. (10) 6 Adenovirus Definición y clasificación del Adenovirus según origen y etiología. Adenoviridae (adenovirus) es una familia de virus que infecta tanto a humanos como a animales. Los adenovirus fueron aislados en las adenoides (amígdalas) de los humanos, de donde deriva el nombre. Poseen un genoma ADN bicatenario por lo que son clasificados en el Grupo I bajo el esquema de la Clasificación de Baltimore. Son de tamaño medio (90-100nm), sin envoltura y con forma icosaédrica. Los capsómeros de su cápsula tienen forma hexagonal y pentagonal. Los adenovirus son los virus sin envoltura más grandes y tienen el tamaño máximo factible para ser transportados a través del endosoma (por lo que no precisan la fusión de la envoltura con la membrana celular). El virión también tiene una única “punta” o fibra asociada con cada base pentona de la cápside que ayuda a unir el virus a la superficie de la célula hospedante vía el receptor coxsackie del adenovirus. Existen 51 serotipos adenovirus inmunológicamente distintos (6 especies: adenovirus humano A a F) que pueden causar infecciones en seres humanos desde enfermedad respiratoria (mayoritariamente especies HAdV-B y C) y conjuntivitis (HAdV-B y D) a gastroenteritis (HAdV-F serotipos 40 y 41). La forma más común es una enfermedad respiratoria; sin embargo, también pueden causar otras enfermedades como gastroenteritis, conjuntivitis, cistitis y erupciones en la piel, dependiendo del serotipo de adenovirus que cause la infección. Epidemiología de las infecciones por adenovirus. Los adenovirus son responsables del 5-20% de las gastroenteritis en niños pequeños y representan el segundo agente viral más común causante de diarrea después de los rotavirus. La infección por adenovirus se observa en varios países sin considerarse endémica de alguna zona en particular, infectando de igual forma a niñas y niños en cualquier época de año ya que no se han presentado patrones de estacionalidad para la infección. En países como China, Guatemala y Estados Unidos se han reportado del 5 al 18% de infecciones causadas por este agente viral y en menor porcentaje (2%) en Tailandia y Brasil. (La transmisión del virus es por vía fecal-oral y de persona a persona, presenta un período de incubación de 8-10 días y la enfermedad dura de 5-12 días, sin embargo se puede prolongar por más de 2 semanas, generalmente la diarrea es acuosa y más prominente que en otras infecciones gastrointestinales) (5) 7 En Chile, las infecciones por adenovirus representan 3% a 5% de los ingresos hospitalarios por infección respiratoria aguda (IRA) baja. Los serotipos 3, 7 y 21 son los más asociados con este tipo de infecciones, y, en niños hospitalizados chilenos, predominan los serotipos 7, 2 y 1, según datos obtenidos en el Hospital Roberto del Río y descritos por Avendaño (19). El ADV afecta principalmente a menores de cinco años y corresponde a la segunda causa de IRA que requiere hospitalización, en Chile. Conlleva un alto riesgo de contagio nosocomial y la excreción viral puede demorar hasta dos semanas o incluso meses; además, existe correlación entre la gravedad y el tiempo de excreción viral. Como ya se mencionó, se presenta durante todo el año, a diferencia de otros virus, y con cierta frecuencia se observa en brotes de infecciones hospitalarias, cuya tasa de ataque secundaria en Chile puede llegar a un 55% (Ped Infect Dis J 2000 Jun; 19(6):527-31). La evolución de algunos casos puede ser grave, hasta mortal, o dejar secuelas pulmonares importantes. Lo anterior ocurre principalmente en América del Sur (Chile, Argentina, Brasil), donde se ha descrito el tipo genómico 7H. (11) Signos y síntomas generales y posibles manifestaciones bucales del Adenovirus. De forma general presenta síntomas en el tracto gastrointestinal y de las vías respiratorias, en las cuales los síntomas se pueden presentar de 2 a 14 días después de la exposición, en cambio los síntomas en vías gástricas se pueden desarrollar de 3 a 10 días después de la exposición (16). Los síntomas generalmente se producen en los niños menores de 4 años y pueden durar de 1 a 2 semanas. (18) Signos: Goteo nasal, aparición repentina de diarrea acuosa, fiebre, sensibilidad abdominal, tos severa, vómitos, inflamación de ganglios linfáticos, tos "ronca" e improductiva, Infección oído medio abdominales (17), (17), problemas respiratorios inferiores micción frecuente con ardor, dolor y/o sangre (17), (17), calambres conjuntivitis, queratoconjuntivitis y ojos rojos Síntomas: Dolor de garganta, dolor de cabeza, sensación de malestar Las manifestaciones orales de la infección por rotavirus y adenovirus son secundarias a la enfermedad, es decir, son consecuencia del efecto sistémico del patógeno. Como ejemplo en adenovirus tenemos la inflamación de las amígdalas y aumento de las secreciones bronquiales que se pudiesen apreciar en la cavidad oral. Como causa de la diarrea aguda, se produce deshidratación, que se traduce en una boca seca y pegajosa 8 Tratamiento de adenovirus (12,13,14,15) El adenovirus como enfermedad, se manifiesta en el niño en diferentes niveles de su organismo, provocando así problemas a nivel respiratorio, conjuntivo o gastrointestinal (en especial serotipos 40 y 41), en gran parte dado por la amplia gama de serotipos que la enfermedad presenta. Ahora bien, la identificación de estos serotipos, y en definitiva el diagnóstico de la enfermedad, se realiza por medio de la detección directa del virus por microscopía electrónica, por medio de la detección de inmunoglobulinas específicas, o bien por la detección directa de las proteínas virales realizando ELISA o aglutinación en látex. El adenovirus no tiene ningún tipo de tratamiento capaz de sanar al individuo, sino en cambio, todos los tratamientos enfocados a la enfermedad están abocados a poder apalear los signos y síntomas que la enfermedad conlleve. Si bien se han probado tanto in vitro como in vivo muchos tratamientos, tales como el uso de análogos de nucleótidos y análogos de nucleósidos, no se ha logrado conseguir la terapia exacta para combatir esta enfermedad. Ahora entonces, y en especial para la fase sintomática de la enfermedad que no suele durar más de dos semanas, se recomienda una buena hidratación del niño(dados los episodios periódicos de diarrea), el uso de antipiréticos, analgésicos y broncodilatadores. Es precisamente en este último punto, donde se pone mayor énfasis en el tratamiento, dado que el mayor número de secuelas que esta enfermedad deja es a nivel pulmonar. La transformación de un adenovirus agudo a uno de mayor gravedad, está dado en la presentación de bronconeumonía en el paciente. Esta bronconeumonía, puede afectar directamente el parénquima pulmonar del niño, pudiendo transformar incluso al paciente en oxigeno-dependiente por el resto de su vida. Por todo lo anterior, además del énfasis en la paliación de síntomas, el tratamiento de la enfermedad se aboca a la prevención de la misma. Para esto, se recomienda el lavado minucioso de manos tanto para el paciente como para los que entren en contacto con él, además de evitar la exposición de niños sanos a individuos enfermos y su ambiente. 9 Precauciones a tomar con los niños que presenten Adenovirus. Los pacientes deben ser colocados en habitación individual o compartida con otro paciente infectado con el mismo germen. Los trabajadores de la salud deben usar guantes cuando tienen contacto con el paciente infectado. Deberán ser cambiados si al atender al paciente se toca material que contenga altas concentraciones de microorganismos. Mientras permanece aún en la habitación el trabajador de la salud debe quitarse los guantes y lavar sus manos con un agente antiséptico. Debe tratar de no contaminar sus manos antes de retirarse. Deberá usar ropa de protección (delantal) si entra en contacto cercano con el paciente o el medio ambiente cercano al paciente. También cuando existe riesgo incrementado de contacto con material potencialmente infectado (paciente incontinente, con diarrea, colostomía, ileostomía, secreciones, de herida que no sea contenida por la curación). Deberá sacarse el delantal dentro de la habitación, evitando contaminar su vestimenta antes de abandonar el cuarto. Los elementos utilizados en el paciente infectado no deben ser usados en otros pacientes. En caso de necesidad de compartirlos deberán ser lavados y desinfectados previamente. Conclusiones Como profesionales de la salud es crucial conocer dichos virus, pues son altamente prevalentes en la población infantil. Debemos reconocerlos para estar alerta y tomar las precauciones necesarias para evitar su transmisión a nuestros pacientes. Además debemos estar alerta a sus manifestaciones bucales las que, al ser de nuestro territorio somos nosotros quienes debemos tratarlas. 10 Cuadro comparativo Adenovirus-Retrovirus a modo de resumen Tipo Virus Etiología Tratamiento Exámenes Rotavirus Virus ARN o monocatenario. Pertenece a la familia Reoviridae. Son 7 tipos de los cuales solo el A, B y C afectan a humanos. Replicación al interior de la célula humana formando ADN a partir de ARN mediado por la enzima transcriptasa reversa, para luego seguir infectando a más células del organismo. Rehidratación con concentraciones necesarias de sodio y glucosa y restablecimiento de la dieta Inmunofluoresencia, PCR, Detección directa del virus por microscopía electrónica. Adenovirus Virus ADN o bicatenario. Existen 51 serotipos adenovirus inmunológicamente distintos. De la A la F causan infección en humanos. Introducción a célula huésped a través del endosoma, luego pasa al citoplasma, entra al núcleo y expresa sus genes virales en el ADN celular. Sintomático: aumento de ingesta de líquidos, fármacos broncos dilatadores, rehidratación. Detección directa del virus por microscopía electrónica, por medio de la detección de inmunoglobulinas específicas, o bien por la detección directa de las proteínas virales realizando ELISA o aglutinación en látex Prevalencia 90% de los niños a los 3 años. 5-20% de niños menores de 3 años. Vacuna Existe: La primera dosis se No existe debe administrar a una edad entre 6 y 14 semanas, y la segunda dosis entre 14 y 24 semanas de edad. Signos y Diarrea aguda, vómitos Gran compromiso de vías aéreas, síntomas frecuentes, cólicos diarrea aguda, fiebre, sensibilidad abdominales, dolor abdominal abdominal, tos severa, vómitos, dolor de náuseas, deshidratación y cabeza, sensación de malestar, dolor de muerte. garganta. Transmisión Contacto oral-fecal y aerosoles Fecal-oral y aerosoles respiratorios respiratorios. Periodo de Aproximadamente 2 días. Entre 8 y 10 días. incubación 11 Bibliografía (1) Protocolos Genéricos para la Vigilancia Hospitalaria Dirigida al Calculo de la Carga de la Gastroenteritis por Rotavirus en Niños. OMS, 2002 (2) Vergara F, Rodrigo et al. Impacto de gastroenteritis severa por rotavirus en niños chilenos menores de 3 años de edad. Rev. méd. Chile, Ago 2007, vol.135, no.8, p.975981. ISSN 0034-9887. (3) http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000252.htm (4) Generalidades Sobre la Diarrea Aguda Infecciosa Dra. Elba Wu http://www.medwave.cl/congresos/2001ped1/2.act (5) Infecciones del tracto gastrointestinal: Rotavirus, Adenovirus y Astrovirus: Herlinda García Lozano -Laboratorio de Rotavirus, InDRE, SSA. http://www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/virologia/inf_tracto_gastro.php (6)Revista de pediatría electrónica , Probióticos en niños con diarrea aguda, Drs. María Verónica Contardo, Gonzalo Bustamante y Jaime Rodríguez, Vol 2, N° 3, Diciembre 2005. (7) Nelson: Tratado de Pediatría, Behreman, Kliegman, Jonson, McGraw-Hill Interamericana, 16º Edición, 2001, capitulo 256, pag. 1095, volumen I (8) http://www.medscape.com/viewprogram/4007 (Rotavirus: Identification, Treatment, and Prevention CME/CE). Release Date: April 15, 2005; Valid for credit through April 15, 2006. (9) http://www.ministeriodesalud.go.cr/protocolos/lineavacunrotavirusfeb2005.pdf (10) Vacunas anti-rotavirus: Al fin una realidad, Miguel O’Ryan, Rev Chil Infect 2005; 22 345-354. 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