Download La guía 2015 solo avala su uso durante el paro - medicina

SEMINARIO: MANEJO DE PARO CARDIORESPIRATORIO
Definiciones
-Paro cardiorrespiratorio: (PCR) cese súbito e inesperado
de la actividad del corazón confirmada por la
ausencia de los pulsos detectables, inconsciencia o
detención de la respiración, en una persona que
inmediatamente antes parecía estar completamente
sana. (Navarro et al, 2015)
Imagen 1: Algortimo de paro cardiaco para
profesionales que proporcionan SVB/BLS
-Reanimación cardiopulmonar básica: (RCP) intento
de restaurar la circulación eficaz utilizando
compresiones torácicas externas e insuflación de los
pulmones con aire espirado o de alguna fuente de
oxígeno (mediante respirador manual). (Navarro et
al, 2015)
-Inconsciencia: situación que se presenta cuando una
persona está sin sentido, no responde al llamado ni a
los estímulos, está insensible y sin reflejos,
desconectada del medio ambiente. (Navarro et al,
2015)
Epidemiología
USA y Canada
-Enfermedades coronarias causan 350.000 muertes
por año ( la mitad fuera del hospital) (Navarro et al,
2015)
-Incidencia de paro cardiaco extrahospitalario
atendida por los sistemas de emergencias 5055/100.000 personas/año. De estas 25% se
presentan con arritmias ventriculares sin pulso, los
cuales tienen mejor pronostico que la actividad
eléctrica sin pulso y la asistolia. (Navarro et al, 2015)
-Enfermedad isquémica cardiaca es la principal causa de muerte en el mundo. (Navarro et al, 2015)
-Paro cardiaco súbito es responsable del 60% de muertes en adultos por enfermedad cardiaca coronaria. (Navarro
et al, 2015)
-Sobrevida de paro extrahospitalario <8% (Navarro et al, 2015)
-Zonas donde se aplican los programas de RCCP y desfibrilación externa por parte de reanimadores legos y
respondedores iniciales en aeropuertos y casinos, y de agentes de policía, han reportado tasas de sobrevida tras
un paro cardiaco por fibrilación ventricular con testigos tan altas que oscilan entre el 49 y el 74% (Navarro et al,
2015)
A continuación los principales cambios realizados en la guía 2015 con respecto ala guía 2010: (Kleinman et al,
2015)
Aspecto
Guía 2010
Guía 2015
Razón
Aspecto
Guía 2010
Guía 2015
Razón
Reconocimiento
y
activación inmediatos
del
sistema
de
respuesta
a
emergencias
Comprobar si el pte
responde
mientras
lo
examina para determinar si
ha dejado de respirar o no
respira con normalidad
Solicitar ayuda ante una
víctima que no responde.
conveniente que personal de
salud continuase evaluando
respiración y pulso antes de
activar totalmente el sistema
de emerg
Reducir los retrasos y promover una
evaluación simultánea y una
respuesta rápida y eficiente, en
lugar de un abordaje paso a paso
lento y metódico
ayor énfasis en las Razonable que toda víctima
compresiones
de paro cardiaco reciba
torácicas
compresiones torácicas y
ventilaciones de rescate
Razonable
realizar
compresiones torácicas y
ventilaciones a todos los
pacientes adultos en paro
cardiaco, tanto si el paro
tiene un origen cardiaco
como si no. Además adaptar
la secuencia de rescate
según la causa más probable
del paro
Prioridad para el profesional,en
especial si interviene solo, es el de
activar el sistema de respuesta a
emergencias
y
realizar
compresiones torácicas
Prioridad
de
las Si no se ha presenciado el
descargas frente a la paro
extrahospitalario,
RCP
iniciar
RCP
mientras
comprueba el ritmo con el
DEA
y
prepara
la
desfibrilación. Siempre que
haya 2 o más reanimadores,
deben realizar la RCP
mientras se prepara el
desfibrilador, durante un
período de un minuto y
medio a tres.
RCP se inicie mientras se
intenta conseguir y aplicar el
desfibrilador.
La
desfirbrilación
se
debe
intentar en cuanto el
dispositivo esté listo para
usarse.
Numerosos estudios han abordado
si se obtiene algún beneficio
realizar compresiones torácicas
durante un periodo de tiempo
determinado (1.5-3min) antes de la
administración de la descarga, en
comparación con la administración
de la descarga en cuanto el DEA
está preparado, y no se ha
observado ninguna diferencia en la
evolución clínica
Frecuencia de
compresiones
torácicas
100-120 cpm
Una amplia serie de registros indicó
que, por encima de 120 cpm, la
profundidad de las compresiones
disminuye cuanto más aumenta la
frecuencia
5-6 cm (2-2,4 pulgadas)
En un reciente estudio se sugiere
que una profundidad excesiva de la
compresión torácica (más de 6 cm)
podría ocasionar lesiones, aunque
ninguna de ellas arriesga la vida de
la víctima
las Al menos 100 cpm
Profundidad de la Al menos 5 cm (2 pulgadas)
compresión torácica
Aspecto
Guía 2010
Guía 2015
Razón
Descompresión
torácica
Favorecer
una
descompresión
torácica
completa después de cada
compresión para permitir
que el corazón se llene
totalmente antes de la
siguiente compresión
Evitar apoyarse sobre el
tórax de la víctima entre las
compresiones para permitir
la descompresión de la
pared torácica completa
Apoyarse sobre la pared torácica
entre las compresiones impide la
descompresión de la pared torácica.
Una descompresión incompleta
eleva la presión intratorácica y
reduce el retorno venoso, la presión
de perfusión coronaria y el flujo de
sangre del miocardio
educir al mínimo las Reiteración
del
2010:
interrupciones de las minimizar la frecuencia y
compresiones
duración
de
las
torácicas
interrupciones
de
las
compresiones con el fin de
brindar el mayor número de
compresiones spor minuto
RCP sin un dispositivo
avanzado para la vía aérea,
realizar la RCP con la
finalidad de conseguir la
fracción de compresión
torácica más alta posible,
fijando un objetivo de al
menos el 60%
La fracción de compresión torácica
es una medición de la proporción
del tiempo total de reanimación en
el que se llevan a cabo las
compresiones. La incorporación de
una fracción de compresión
objetivo tiene por finalidad limitar
las
interrupciones
en
las
compresiones y maximizar la
perfusión y el flujo sanguíneo
coronarios durante la RCP
Retroalimentación de Nuevos dispositivos de
las
compresiones retroalimentación de RCP
torácicas
pueden resultar útiles para
el
entrenamiento
de
reanimadores, y también
como parte de una
estrategia general para
mejorar la calidad de la RCP
en
situaciones
de
reanimación reales
Utilizar
dispositivos
de
retroalimentación
audiovisuales durante la RCP
para la optimización en
tiempo real del rendimiento
Monitorización,
registro
y
retroalimentación en tiempo real de
la calidad de la RCP brinda datos
importantes que se pueden usar
durante la reanimación. El uso de la
retroalimentación de la RCP puede
resultar efectiva para modificar las
frecuencias de compresión torácica
demasiado rápidas. Sin embargo, en
los estudios realizados hasta la
fecha no se ha demostrado una
mejora
significativa
de
los
resultados neurológicos favorables
o de supervivencia tras el alta
hospitalaria con el uso de
dispositivos de retroalimentación
de RCP
Aspecto
Guía 2010
Retraso
de
ventilación
la
Guía 2015
Razón
Paro
cardiaco
extrahospitalario con ritmo
desfibrilable: los sistemas de
SEM
con
respuesta
multinivel
basada
en
prioridades deben retrasasar
la VPP empleando una
estrategia de hasta 3 ciclos
de
200
compresiones
continuas con insuflación
pasiva
de
oxígeno
y
dispositivos para la VA
Aumento de las tasas de
supervivencia
con
estado
neurológico favorable entre las
víctimas de paro cardíaco con
testigos presenciales o ritmo
desfibrilable
Ventilación durante la Ventilación cada 6 a 8
RCP con un dispositivo segundos
sin
intentar
avanzado para la VA
sincronizar las ventilaciones
entre compresiones (el
resultado será
de 8-10
ventilaciones por minuto)
Administrar 1 ventilación Más sencilla de aprender, recordar
cada 6 segundos (10 y aplicar
ventilaciones por minuto)
mientras se realizan las
compresiones
torácicas
continuas
eanimación
en
equipo:
principios
básico
Actualización de las Guías de
2015 ofrece flexibilidad para
la activación de la respuesta
a emergencias y el manejo
posterior con el fin de
obtener
una
mejor
adaptación al entorno clínico
del profesional
Los algoritmos actualizados de SVB/
BLS para los profesionales de la
salud tienen por objetivo comunicar
el momento y el lugar en los que
resulta
apropiado
aportar
flexibilidad a la secuencia
Técnicas alternativas y dispositivos auxiliares:
Consiste en el uso de una serie de dispositivos y alternativas a la RCP convencional con el fin de mejorar el gasto
cardíaco durante la reanimación tras un paro cardíaco. A continuación las principales recomendaciones con
respecto a estas técnicas según AHA 2015 con sus respectivos niveles de evidencia:
Técnica
Recomendación
CPR a tórax
abierto
No hay suficiente evidencia de beneficio o daño para recomendar el uso rutinario de la RCP a tórax
abierto
La RCP a tórax abierto puede ser útil si se desarrolla un paro cardíaco durante la cirugía cuando el
pecho o el abdomen ya está abierto, o en el período postoperatorio temprano después de la
cirugía cardiotorácica . (Clase IIa , LOE C2 )
La toracotomía de resucitación para facilitar la RCP a tórax abierto puede ser considerada en
circunstancias muy selectas para adultos y niños con paro cardiaco EH por trauma penetrante con
tiempos cortos de transporte (Clase IIb , LOE C )
Técnica
Recomendación
Compresiones abdominales
Puede ser considerado durante la reanimación IH cuando el personal está
suficientemente entrenado en su uso (Clase IIb , LOE B )
Cough CPR
No es útil para las víctimas que no responden y no se les debe enseñar a
los reanimadores legos." Se puede considerar en entornos tales como el
laboratorio de cateterismo cardíaco para pacientes conscientes , en
posición supina , y supervisadas si el paciente puede ser instruido y
entrenado a toser con fuerza cada 1 a 3 segundos durante los segundos
iniciales de un paro cardiaco arrítmico
CPR prono y golpe torácico
No hay evidencia suficiente para su uso IH y mucho menos fuera del
hospital (III- C) *
La AHA no recomienda el uso rutinario de dispositivos de compresión torácica mecánicos, pero en algunos casos
especiales como una ambulancia en movimiento, parocardiaco hipotérmico o RCP prolongado.
Soporte vital avanzado en el adulto:
La recomendación mundial y no solo de la AHA es la utilización de oxígeno a dosis máxima
Para el caso del control ventilatorio se recomienda Tanto la mascarilla como el dispositivo avanzado de vía aérea
(tubo endotraqueal o dispositivos supra glóticos) durante la RCP en el tanto en el hospital como fuera de el, sin
embargo solo profesionales capacitados debería usar estos últimos como manejo inicial de la RCP.
Fármacos:
El objetivo principal de la terapia farmacológica durante el paro cardiaco es facilitar la restauración y el
mantenimiento de un ritmo espontáneo de perfusión. Los principales fármacos ulizados en estos casos son los
antiarritimicos, y vasopresores, se han reocmendado otros como los esteroides, beta bloqueadores y la atropina.
Amiodarona
Puede ser considerada para la FV / pVT que no responde a la RCP, desfibrilación y a terapia con vasopresores. Sin
embargo los niveles de evidencia de algunos de estos estudios son pobres y es difícil lograr establecer una
recomendación clara acerca del uso de amiodarona, cabe destacar que la mayoría de estos estudios utilizan
lidocaína como control.
Lidocaína Y B-bloqueadores y magnesio:
Es menos efectiva que la amiodarona para mejorar las tasas de ingreso hospitalario en el parocardiaco
extrahospitalario, al igual que la amiodarona no aumenta la sobrevida por lo que se puede considerar como una
alternativa a la amiodarona para la FV / pVT que no responde al RCP, la desfibrilación, y la terapia vasopresor. No
se recomiendan ni el magnesio ni los betabloqueadores ya que su evidencia es muy pobre.
Vasopresores:
La guía 2015 solo avala su uso durante el paro y se ha encontrado evidencia de que estos fármacos aumentan el
retorno venoso postparo. ( Link, Berkow, & Ku, 2015)
Epinefrina y vasopresina.
El uso combinado de vasopresina y adrenalina no ofrece ninguna ventaja frente al uso de la adrenalina en dosis
estándar para el tratamiento del paro cardíaco. Además, la vasopresina no ofrece ninguna ventaja con respecto al
uso de la adrenalina sola. Así pues, para simplificar el algoritmo, se ha suprimido la vasopresina de la actualización
del algoritmo de paro cardíaco en adulto de 2015. Se recomienda el uso de epinefrina de una dosis de 1 mg de
IV / IO cada 3 a 5 minutos durante el paro cardiaco adulto ( Link, Berkow, & Ku, 2015).
Los estudios no encontraron ningún beneficio en el uso de dosis altas de epinefrina por lo que no se recomienda
su uso sobre la dosis estándar excepto en casos que se sospeche de intoxicación por beta bloqueadores o
bloqueadores de canales de calcio
Intervenciones farmacológicas no recomendadas
• Atropina
• Bicarbonato de sodio
• Calcio
• Fibrinólisis
• Fluidos IV
• Esteroides
Los esteroides pueden aportar cierto beneficio cuando se administran conjuntamente con la vasopresina y la
adrenalina en el tratamiento del paro cardíaco intrahospitalario. Aunque no se recomienda su uso de forma
rutinaria (a la espera de las conclusiones de los estudios de seguimiento.
Manejo de PCR en casos especiales
(están solo las recomendaciones finales que fue a lo que el dr medio le presto atención)
Embarazo:
 Dentro de las medidas del BLS realizar desplazamiento lateral izquierdo del útero para disminuir la
compresión aorto-cava puede ser beneficioso si el fondo uterino sobrepasa la cicatriz umbilical
(recomendación clase I).
 Como parte del ALS ante el fallo de todas las medidas previas está justificado preparar y realizar una
cesárea de emergencia en busca del retorno de la circulación espontanea. En los casos en los que haya
una madre muerta posterior a un trauma o que el tiempo sin puso sea mucho en los que los esfuerzos de
resucitación son inútiles no hay razón para retrasar el parto. El parto se recomienda 4 min después de la
implantación del paro, o del inicio de la CPR en casos de paro no observado. (Recomendación Clase I)
(Layonas et al, 2015)
Embolismo pulmonar:


En los casos de sospecha de un PE, como parte del ALS, se puede considerar el uso de terapia
trombolítica, sin embargo no hay evidencia que respalde criterios de inclusión, duración o dosis en estos
casos. (recomendación clase IIb)
En los casos de caso confirmado de PE asociado a un paro cardiorespiratorio como parte del ALS lo que se
recomienda es la trombolisis o la embolectomía, dependiendo de las características propias del paciente
ya que la evidencia tampoco arroja que uno de estas técnicas sea mejor que la otra. (recomendación
clase IIa) (Layonas et al, 2015)
Sobredosis de opiodes:

Es razonable la educación acerca de que hacer antes una intoxicación de esta clase a pacientes con riesgo
aumentado de esta, como también la distribución de naloxona con su adecuado entrenamiento en BLS
(recomendación clase IIa), a pesar de lo anterior la activación de los sistemas de emergencia no deben
retrasarse por la aplicación de esta y de igual manera el paciente aunque responda a la dosis inicial de
este medicamento debe ser visto en un servicio de emergencias por personal entrenado (recomendación
clase I)




Los pacientes que tengan pulso pero que estén en paro respiratorio o con signos de insuficiencia
respiratoria en el contexto de la sospecha o el diagnóstico confirmado de intoxicación por opiodes está
indicado el uso de naloxona como parte del BLS por parte de personal médico (recomendación clase IIa).
Los pacientes sin pulso definido o con un pulso muy lento o indetectable deben ser manejados como
pacientes en paro cardiaco, por lo que las medidas estándar de resucitación tienen prioridad sobre el uso
de naloxona, enfocados en dar un CPR de calidad tanto respecto a las compresiones como a las
ventilaciones (recomendación clase I) El uso de naloxona se limita a los casos en los que se sospeche que
la disfunción cardiaca no es primaria, si no es secundaria al uso de opioides y la administración de este
fármaco no debe retrasar otras medidas como la atención en un servicio de emergencias.
Con lo que respecta al ALS, se debe mantener la via aere permeable y asegurar la ventilación hasta que el
paciente responda a las medidas tomadas, entre esta la naloxona, y tenga una ventilación espontanea
adecuada.
Posterior al manejo básico y avanzado de soporte vital el paciente debe ser observado hasta que el riesgo
de toxicidad disminuya (dependiendo si es de corta o larga acción) y el nivel de conciencia del paciente
sea normal al igual que sus signos vitales. Si los signos y síntomas de intoxicación vuelven se puede aplicar
nuevas dosis de naloxona o esta en infusión(Layonas et al, 2015).
Terapia intravenosa de emilsión de lípidos (ILE):


Es razonable administrar ILE en casos de paro cardiorespiratorio asociado al uso de anestésicos locales y
en especial en pacientes con neuro y cardiotoxicidad demostrada por bupivacaina (recomendación clase
IIb).
También es razonable el uso de esta terapia en caso de intoxicación por otros fármacos diferentes a los ya
mencionados en casos de que estos no respondan al manejo estándar (recomendación clase IIb) (Layonas
et al, 2015).
Paro durante PCI
 Es razonable el uso de dispositivos mecánicos para las compresiones (recomendación IIb)
 Es razonable el uso de resucitación extracorpórea en casos donde la resucitación estándar falle ya que
esta puede permanecer por periodos más prolongados de tiempo, sin embargo esto representa
problemas éticos, por lo que la elección se debe realizar según las condiciones específicas del paciente
(recomendación I)
 No hay estudios de peso que recomienden un procedimiento sobre otro cuando están todas las opciones
disponibles (Layonas et al, 2015).