Download Los datos del ajuste estructural en Argentina

LAS POLÍTICAS DE SALUD EN EL MARCO DEL AJUSTE
Celia Iriart*
Francisco Leone*
Mario Testa*
* Equipo de posgrado en Salud Colectiva de la Facultad de Ciencias Sociales de la Universidad de Buenos Aires
Introducción
Mucho se habla hoy de la necesidad de la transformación del sistema sanitario. Esta necesidad se
plantea en todos los países, del primero al último mundo (ya no es abarcativa la clasificación de
primer y tercer mundo, pues no alcanza para incluir las inmensas diferencias que se verifican entre
países y aún en cada país).
Los efectos de la globalización de la economía son contundentes, la crisis mexicana de enero de
1995 y el socorro financiero por decreto presidencial de los Estados Unidos han sido la
demostración empírica. Estamos en un barco de dudosa fortaleza para soportar las mareas fuertes y
tal como se ha verificado en históricos hundimientos (cfr. el del Titanic) los que viajan en la clase
económica son los más expuestos a morir ahogados. No parece oportuno pensar en términos
nacionales, esto es, apelar a nuestra clase dirigente para prevenirlos de los peligrosos temporales.
Ellos ocupan si no los camarotes de mayor lujo, sí los de primera. La globalización se efectivizó
también en las relaciones sociales y los sectores dirigentes de nuestros países se sienten incluidos
(habrá que ver en que condiciones) en los proyectos de las clases dominantes del capitalismo
mundial. Una visión lamentable de estas asociaciones se puede ver en Argentina al observar a los
sectores dominantes provinciales llevar adelante el proyecto impuesto desde el Estado nacional que
destruye sin miramientos las economías regionales acusándolas de inviables.
Para los sectores que sufren la globalización se impone el esfuerzo de analizar cuidadosamente
la situación, crear alternativas y tener mucho cuidado de subirse acríticamente a un barco que,
contrariamente a lo que dicen sus promotores, no nos garantiza el arribo a ningún puerto. Quienes
nos sentimos involucrados en el campo de la salud como trabajadores, usuarios y/o investigadores,
que aspiramos a ser sujetos de decisión y no simples espectadores de una obra escrita, dirigida y
montada por otros, tenemos que pensar las situaciones que se plantean en el espacio sanitario para
no comprar irreflexivamente entradas para ver escenas de marginación y opresión de las que
muchos, en esas sí, seremos actores principales.
Asistimos desde hace unos años a los funerales del llamado Estado de Bienestar que, con las
características propias de un país dependiente, también existió en el nuestro. El desmantelamiento
se realizó aceleradamente en las áreas de la producción y los servicios, privatizándose todas las
actividades de interés para el sector privado. Profundas transformaciones se están operando en las
áreas sociales al son de las críticas a la ineficiencia estatal para accionar con eficacia a bajo costo;
críticas legitimadoras del discurso que quiebra los valores de la solidaridad, la responsabilidad
estatal y niega en los hechos la existencia de los derechos a la salud, a la educación y a la vivienda
digna.
En lo que hace al sistema sanitario es imprescindible la reducción de gastos, ya que al estar
sustentado en un modelo médico mercantilista, curativo y biologista al que abastecen industrias
altamente rentables y en permanente innovación tales las de medicamentos y aparatología se ha
producido un crecimiento en los gastos que se torna insostenible aún para las economías de los
países del primer mundo. Y si en algún punto podríamos coincidir en el diagnóstico que habla de la
2
imposibilidad de sostener sistemas sanitarios tan costosos y de dudosa eficacia, pronto nos
ubicamos en una perspectiva totalmente diferente al considerar que la transformación no se logrará
librándola al juego de la oferta y la demanda.
Se impone ubicar la cuestión de la salud fuera del falso debate
estatal/privado para lo que es indispensable analizar las causas
económicas que originaron las profundas transformaciones en el
modelo de acumulación que llevó a la crisis del Estado Benefactor
y al auge de las políticas neoliberales. Esto permite insertar el
ajuste de la economía argentina en un proceso más amplio del que
es tributario y que contextualiza los discursos que se restringen
a plantear la crisis de las instituciones de salud, tanto las de
atención como las financieras, como un producto de una ineficiente
y corrupta burocracia local. La consideración de las formas que
adopta el ajuste, primero en las actividades que se reflejan en
las cuentas nacionales y luego comprometiendo a las economías
provinciales, posibilita comprender hacia donde apuntan las
transformaciones que desde el Estado se propician de las
instituciones públicas de atención de la salud y las de la
seguridad social. Consideramos que esto pone en evidencia la
inviabilidad de que los cambios propuestos desde los sectores
dominantes tengan algo que ver con la equidad y la mejora en las
condiciones de salud de la población. La aceptación pasiva o la
crítica sin propuestas alternativas que movilicen a los trabajadores y a los usuarios por parte de aquellos que desde
asociaciones gremiales o desde espacios de conducción cuestionan
el ajuste, está favoreciendo el avance de la concepción que la
salud es un bien de mercado.
Por el contrario pensamos, y en ese sentido publicamos estas reflexiones, que se impone la
deconstrucción del pensamiento dominante, el cuestionamiento de las soluciones técnicas y la
politización del pensamiento y la acción en salud.
Causas económicas originarias de las políticas mundialmente hegemónicas1
Los profundos cambios que se viven en Argentina no son ajenos a las transformaciones del sistema
capitalista mundial y el análisis de cuestiones específicas, como es el caso de la salud, requiere de
una ubicación en el contexto más amplio para resignificar los discursos que en torno a él se
producen. De allí que sea necesario comprender los procesos de que es tributario el problema de
salud-enfermedad-atención. El análisis de la problemática de salud no puede desconocer que los
cambios en los procesos productivos, laborales, de distribución de los bienes y servicios que una
sociedad produce impactan en las formas de enfermar y de morir, y definen la modalidad en que
organiza la atención de la salud-enfermedad.
Las raíces deben buscarse en el dominio que han adquirido los aspectos financieros sobre otros
factores que inciden en la acumulación de capital, lo que está produciendo un reordenamiento
supranacional del capitalismo generado en la movilización del capital a través de las fronteras
nacionales.
Las causas de la globalización financiera son la acumulación de grandes excedentes de liquidez,
1 La redacción de este capítulo ha hecho uso extensivo de dos trabajos: el presentado por Benjamín Hopenhayn en la Fundación ?Raúl Prebisch? de la ciudad de
Aires el 8 de agosto de 1994 titulado ?Movimiento Internacional de Capitales y Financiamiento Externo de América Latina? y el artículo de María Alicia Domíng
?Ajuste E Política Social: A Experiência Latino?Americana?, publicado en la Série Estudos ?Política, Planejamento e Gestão em Saúde? del Departamento de Admin
e Planejamento de la Escola Nacional de Saúde Pública de la Fundação Oswaldo Cruz en Rio de Janeiro.
3
la liberación generalizada de los controles al capital y la transformación tecnológica en la
informática y las comunicaciones.
La historia de este proceso comienza en Bretton Woods2 en la década del 40, en la reunión que
intenta sentar las bases para un desarrollo sostenido de la economía mundial. Se creó el FMI y el
BIRF pero no la propuesta Organización Mundial del Comercio (por oposición de los EUA) que
reapareció posteriormente como el GATT. Los acuerdos incluian entre sus objetivos la vigencia de
condiciones propicias para el pleno empleo mediante un crecimiento no inflacionario de la
economía y el comercio mundiales, apoyado en un sistema multilateral de pagos con fuertes restric
offshore ) como paraísos fiscales y de capital anónimo, desregulados y sin control de
autoridades monetarias nacionales. El resultado final de estos avatares fue la desconexión del dólar
al oro, la devaluación de la moneda central del sistema, el paso a las fronteras3.
En 1973 se desata lo que se conoce como crisis del petróleo con el aumento de los precios
decidido por la OPEP; sus consecuencias se montan sobre la debilidad del funcionamiento del
sistema internacional, con inflación mundial, endeudamiento y recesión. Dado el carácter de
insumo generalizado del combustible sufren violentas oscilaciones las tasas de cambio y de interés.
Pero tal vez el efecto más perverso del shock petrolero fue la profundización de lo que ya se
perfilaba como el dominio anárquico del capital financiero sobre el sistema económico
internacional.
En 1979 otra vez aumentan los precios del petróleo. La década comienza con inestabilidad,
problemas de balance de pagos y déficit fiscal, el que pasa a ser la preocupación principal de los
países centrales. Ahora la respuesta será la contracción del gasto público y el control de la
expansión monetaria. El neoliberalismo propone recapitalizar el capitalismo identificando en el
Estado al gran responsable de las vicisitudes económicas descartando las propuestas basadas en el
2 Nombre de la ciudad norteamericana donde en julio de 1944 se realizó la reunión de los países aliados en la Segunda Guerra Mundial que intentaban reor
funcionamiento de los múltiples aspectos internacionales que habían sido desarticulados por el conflicto. En Bretton Woods se pusieron las bases del reorden
económico, bajo la égida de los Estados Unidos (el único país verdaderamente triunfante en la guerra), pero los acuerdos alcanzados en Yalta por Churchill, Stalin y R
en representación del Reino Unido, la Unión Soviética y los Estados Unidos de América, se institucionalizaron de muchas otras maneras cuya síntesis es la Organiza
las Naciones Unidas (ONU). Los acuerdos de Bretton Woods deben analizarse, en consecuencia, a la luz de esos otros aspectos generales del acuerdo, cuyas sus
ineficacias abrieron espacio para el período histórico conocido como la ?guerra fría?.
3 La dimensión que tienen los movimientos de capital es difícil de estimar con algún grado de certidumbre. Lo que se conoce como ?discrepancia estadística? de las b
de pagos que registra y publica el FMI promedió los 50.000 millones de dólares por año durante la última década. Algunos datos que permiten una aproximac
préstamos bancarios extrafronterizos crecieron 280% en la última década frente a un PBI que crece 120% a precios corrientes o 35% a precios constantes en el mismo
En cifras absolutas supera los 8 billones de dólares (en nuestro lenguaje, es decir millones de millones, no miles de millones como en norteamericano) frente a un c
mundial de solo 3,6 billones. Pero esto es solo una fracción de los movimientos internacionales de capital. Hagamos una breve lista:
Bonos: 30.000 millones de dólares en 1993. Se septuplicaron en el último quinquenio.
Transacciones cambiarias o de divisas: entre cincuenta y cien veces el valor del intercambio mundial de bienes y servicios reales (según el FMI esta es una subestimaci
Productos derivados (futuros, opciones, swaps) según el FMI aumentó de 1,6 billones de dólares en 1987 a 8 billones en 1991. Según el comentario del mismo FM
vertiginosos crecimientos generan un riesgo administrativo al abrir la posibilidad de los desvíos especulativos de los operadores.
Otro dato que debe ser tomado en consideración es la institucionalidad de esos mercados al notar que uno de los principales inversores institucionales son los fo
pensión de los países desarrollados. Según el Banco Mundial, en 1988 la inversión neta total de los Fondos de Pensión de los EUA fue de 726.000 millones de dólares
50% del ahorro personal total de ese país y el 35% del PBI; en el Reino Unido el 71 y el 47% respectivamente).
Años del endeudamiento en América Latina: 1976 a 1982.
Déficit en cuenta corriente: 11.000 millones en 1976; más de 40.000 en 1982.
Reducción a una quinta parte en 1983 y mantenimiento en ese nivel hasta 1990.
1991 casi 20.000 millones que sube a más del doble en 1993.
Cuenta de capital: fuertemente positiva hasta 1981, negativa hasta 1990 y notablemente positiva desde entonces.
Si esto no se aprovecha para incentivar el ahorro interno, aumentar la inversión reproductiva y reconvertir la economía para hacerla más competitiva internacionalm
resultado puede ser catastrófico.
4
keynesianismo para favorecer la supply side economics.
El aumento de la tasa de interés y la revalorización del dólar atrae capitales a los EUA. La
política económica conocida como reaganomics es una mezcla de disminución de impuestos al
capital y keynesianismo bélico lo que conduce a más recesión y desencadena reestructuraciones
industriales en Alemania, Japón e Italia y fortalecimiento del neoliberalismo inglés (thatcherismo).
Será a partir de 1983 que la ampliación crediticia que realiza EUA utilizando instrumentos
como la expansión del déficit fiscal y comercial, reducción de la tasa de interés y colocación de
títulos del tesoro en el circuito internacional recupera parcialmente la economía mundial, solo
para comenzar con una nueva recesión desde el segundo semestre de 1990. Cae la inflación pero
también la tasa de crecimiento, en cambio aumenta considerablemente el desempleo, que pasa a ser
tratado como un fenómeno natural . La preocupación que genera este hecho en los países
desarrollados se manifiesta a través del FMI ( Perspectivas de la Economía Mundial , mayo de
1994) que cuestiona la reversibilidad del desempleo y señala que el costo económico y los costos
sociales de los actuales niveles de desempleo, ya sea estructural o cíclico, son enormes . Estos son
los resultados de la respuesta monetarista a la inflación, diferente de la que siguen los países citados
en el párrafo previo, que proponen soluciones no monetarias a la crisis.
Desde América Latina se aprovecha irresponsablemente la enorme disponibilidad de
excedentes líquidos para sobreendeudarse (década del 70) cuyo resultado es lo que se conoce como
la década perdida de los 80. En estos primeros años de los 90 vuelve a haber la misma
disponibilidad internacional de capitales líquidos, a nuestro juicio tratados con la misma
irresponsabilidad que entonces.
La crisis mundial de las décadas 70 y 80 son las que desencadenan las políticas de ajuste, a
partir de un diseño que se origina en los organismos multilaterales de crédito, que condicionan en
ese período el acceso a recursos financieros internacionales.
Las tres fases del ajuste para América Latina consisten en lo siguiente:
1 Plan de estabilización de corta duración (uno o dos años) que conduzca a la
reequilibración de la balanza de pagos. Las tres medidas básicas son:
desvalorización de la moneda para favorecer las exportaciones y restringir las
importaciones; liberación de los precios internacionales y reducción de las tarifas
de importaciones con el mismo propósito que en el caso anterior y para estimular
la transformación de las empresas de modo de alcanzar una mayor competitividad
internacional; contracción de la demanda interna a través del control de emisión
de moneda y de la masa salarial para liberar fondos aplicables al pago de la deuda
externa.
La política social no fue tomada en cuenta pero resultó afectada por la
compresión del gasto y la reducción del empleo. Esos efectos pueden
considerarse, en alguna medida, residuales.
2 Ajuste estructural más reducción del gasto público a través del saneamiento de las
finanzas públicas comprendiendo la desregulación y privatización de los
mercados y la reducción del tamaño y el papel del Estado (mediados de los 80).
Esto implica también una mayor apertura de la economía para restaurar la libertad
del mercado y la competitividad empresarial, aumentar la recaudación del
gobierno y reducir el gasto público. La privatización comienza tímidamente
(pequeñas empresas estatales en sectores no estratégicos, limitándose a la
participación de capitales externos ya localizados en el país) para alcanzar luego
el núcleo duro del sector público como infraestructura e insumos básicos y
5
servicios. Esto levanta mayores resistencias por lo que en Argentina sólo pueden
realizarse a partir de 1989, para lo que además el gobierno tiene que ignorar su
base de sustentación política interna. Mientras el FMI aconsejaba el saneamiento
de las finanzas públicas en nuestros países, EUA asumía una franca expansión del
déficit fiscal colocando títulos del Tesoro en el circuito internacional.
En este caso se trata de alcanzar, en cuanto a políticas sociales, lo que
corresponde a un proyecto global de reorganización de la sociedad que, aún sin
abandonar totalmente a algunos de los grupos sociales afectados por el ajuste (a
esto el Banco Mundial lo llama focalización ), los margina del funcionamiento
social. El paradigma neoliberal plantea: a) la superioridad del mercado como
mecanismo de asignación de recursos; b) el lugar central del individuo en la
sociedad, en contraposición a sus organizaciones asociativas; c) la prioridad de la
libertad y la diferenciación de los individuos, en detrimento de la igualdad, lo que
se traduce, en el campo social, en la defensa de la libertad de escoger los bienes y
servicios a ser consumidos.
3 Reforma del Estado más reestructuración de la relación público privado. Al
comienzo confundida con privatización del sector estatal de la economía,
comienza luego a centrarse en el fortalecimiento del papel del Estado como
conductor del desarrollo económico y social a través de su descentralización,
etapa aún no desarrollada plenamente en Argentina. Resurge entonces el tema de
la gobernabilidad , contemplado tanto a nivel del sustento político de las
propuestas de ajuste en el seno de la sociedad civil como de la coherencia interna
de la burocracia estatal. La combinación de austeridad económica con reducción
salarial y de subsidios y la liberalización económica durante un período prolongado generaron conflictos políticos muy importantes, que hacen surgir la
necesidad de un ajuste con rostro humano, definido inicialmente por UNICEF,
retomado luego por el Banco Mundial, la Iglesia Católica y otros grupos de
buenas intenciones.
Los resultados de las políticas de ajuste fueron inversos a los postulados por las mismas:
efectos devastadores sobre el cuadro socioeconómico de los países lo que minó su confiabilidad y,
por lo tanto, su sustentación política, contrariamente a lo que demanda cualquier plan de
estabilización económica, a lo que se agregó la evidencia de que el crecimiento sostenido requiere
justamente lo opuesta de lo que propone el recetario neoliberal: necesita de un Estado fuerte que
desempeñe diversos papeles y haga de manera más efectiva . El informe del Banco Mundial de
1989 señala que el fracaso de las políticas de ajuste no se debe solo a su implementación sino a
deficiencias institucionales corregibles solamente a largo plazo. Desmantelar el Estado no es la
solución. Debe ser reconstruído .
Los datos del ajuste estructural en Argentina
Un dato que no puede ser soslayado a la hora de analizar la modalidad que adquirió el ajuste en
Argentina es la firma del Acuerdo Brady4 que implica una readecuación de los planes de ajuste y de
estabilización en pos de la consolidación de la primacía acreedora en el seno de los sectores
dominantes. Tal como se reseña en el primer informe citado, hasta llegar a firmar este acuerdo con
4 De especial interés nos parecen los estudios desarrollados por el Instituto de Estudios sobre Estado y Participación (I.D.E.P.) de la Asociación de Trabajadores del
que dirige Claudio Lozano. Ver: Informe de coyuntura. El Plan Brady. Economía y política tras el acuerdo acreedor, Mayo 1992; Informe de Coyuntura. La Era Po
Balance de una etapa 90/92, Febrero 1993; Informe de Coyuntura. Desindustrialización y gobernabilidad democrática en la Argentina posajuste, Setiembre 1993.
6
la banca acreedora se ensayaron diversos planes de ajuste en Argentina:
Hablar de un cambio estructural exige considerar el período 1989/1990 como punto de inflexión tanto en el
terreno político (cambio de gobierno) como en el económico. La quiebra del Estado definida por el conjunto de
subsidios, transferencias y pagos externos en que éste se hallaba comprometido y la incapacidad progresiva de
realizarlos redundó en la interrupción de los pagos a la banca acreedora.
La regresiva regulación fiscal, vigente hasta ese momento, llega a un límite cuando la contracción del
mercado interno y del nivel de actividad se refleja en el deterioro de una recaudación impositiva fuertemente
asociada a tributos y tarifas dependientes de variables en claro retroceso: el consumo y los salarios. Esto define la
imposibilidad de resolver, vía regresividad fiscal, el financiamiento de los monumentales niveles de transferencias
ya mencionados. Por lo tanto, agotado el mecanismo del Estado Hood Robin como forma de apropiación de
excedentes, vía redistribución regresiva de los ingresos, éste es sustituido por una disputa salvaje (asociada con la
distinta capacidad de presión de mercado de las diferentes fracciones) que, en tanto se traducía en la apropiación
de excedentes en moneda dura (divisas) por parte de cada fracción, transformó al mercado cambiario en el ámbito
natural de este conflicto y se expresó en la evolución exponencial del dólar.
La hiperhinflación, hija de esa situación, significó por lo tanto el final de la etapa, implicó a su vez el
disciplinamiento brutal de los sectores populares. Reveló el nivel de disputa desatado al interior de los sectores
dominantes y la tendencia a definir, por esta vía, jerarquías y predominios y, en consecuencia, definió una agenda
nueva de política económica cuya clave de estructuración residía en la recomposición de los pagos a la banca
5
acreedora .
Los tres planes de estabilización desarrollados a partir de 1989 tienen, dentro del bloque
dominante, un punto de coincidencia básico: la regresividad del modelo planteado que cambia la
función del salario el que pasa de ser un componente de la demanda interna (en el modelo de
sustitución de importaciones que requería de la ampliación de la masa de consumidores) a un factor
de costo de la producción (en el modelo exportador cuya prioridad es obtener competetividad en los
mercados internacionales). Esto facilita la desarticulación de los sectores populares y su
subordinación.
Las diferencias pronunciadas aparecen en la forma de concretar el ajuste fiscal y su
incidencia en las transferencias a la banca acreedora y el rumbo productivo del país. Por un
lado, el Plan Bunge y Born (llamado así porque el Ministro de Economía era un hombre per
) se vincula a planes de
reconversión que financian el ajuste pero no generan actividades que eleven la capacidad de pago del país, con el
agravante de que aumentan su endeudamiento.
* La transnacionalización de la economía y la dolarización emergente impiden financiar un déficit fiscal con
emisión monetaria, abultándose, en consecuencia, los títulos públicos de circulación local emitidos para saldar
deudas operativas del Estado, contraidas por falta de excedentes de caja . Estas deudas a excepción de las
contraidas con los jubilados se originaron en una década de subsidios a los grupos empresarios más
concentrados. La realidad es que el sector público debe recurrir a la emisión de un título o al financiamiento del
Banco Nación ante cualquier necesidad de fondos líquidos.
En suma, después del feroz ajuste del lapso 90/92, que prácticamente terminó con los activos del Estado, los
6
pasivos públicos siguen constituyendo uno de los determinantes de la economía nacional .
El ajuste fiscal llevado adelante desde 1990 se asienta sobre la base de la reducción del gasto
mediante las privatizaciones, la reforma tributaria, la racionalización de personal y el ajuste
provincial, así como la modificación de la legislación laboral que plantea la flexibilización del
5Ob. cit.: Informe... El Plan Brady, pág. 7.
6Ob. cit.: Informe...La Era Posbrady..., págs. 39 y 40.
7
empleo y la desarticulación del sistema de seguridad social, para lo cual ya se procedió a la reforma
del sistema previsional y se encara aunque con mayor dificultad el de las obras sociales.
Los autores más arriba citados señalan que, debido al agotamiento de los activos privatizables
parecería que el destino del Plan de Convertibilidad es la disminución en valor dólar de los salarios,
la implantación del ajuste en las provincias y avanzar hacia impuestos de carácter progresivo dado
que la recaudación impositiva basada en el consumo está tendiendo a bajar. Esta última medida es
de difícil realización por la oposición de los grupos económicos dominantes y básicamente por la
proximidad del año electoral. Con lo que el ajuste parece que seguirá marcado por la regresividad
ya que se sostiene sobre los sectores medios y bajos y sobre las provincias.
El nuevo Pacto Fiscal Federal firmado el 12 de agosto de 1993 redefinió los fondos de
coparticipación federal (transferencias de impuestos de la Nación a las provincias) y estableció el
tipo de impuestos que estas pueden cobrar, limitándose los que gravan al capital y enfatizándose las
imposiciones al consumo (la Nación se reserva el derecho de implementar el cobro de los
impuestos vedados a las provincias). Este pacto recortó el poder tributario de las provincias. El
ajuste provincial se realizó en cuatro etapas:
a) En 1990 se indujo la crisis financiera de los bancos oficiales provinciales en situación de
iliquidez e insolvencia recortando los redescuentos del Banco Central.
b) En la Ley de Presupuesto Nacional de 1992 se completa la transferencia de los servicios de
salud, asistencia social, educación y cultura a los estados provinciales.
c) En setiembre de 1992 se firma el Pacto Fiscal por el cual se acota el flujo de recursos
coparticipados a un piso mínimo de 725 millones de pesos.
d) En 1993 se firma el nuevo Pacto cuyos ejes centrales son:
* Derogación del impuesto a los sellos a toda operatoria financiera o de seguros destinada a los sectores
agropecuarios, industrial, minero y de la construcción. El resto de los sectores tendrá exención gradual hasta el 306-95.
* Derogación progresiva del impuesto a los ingresos brutos para la producción primaria, la actividad financiera y
la industria, con exención total antes del 30-6-95. El impuesto a los ingresos brutos debe ser sustituido en el lapso
93-95 por un impuesto general a la venta minorista.
* Se elimina el impuesto a los activos del sector agropecuario e industrial.
* Derogación gradual hasta el 30-6-95 de los impuestos sobre los intereses de los depósitos a plazo fijo, los débitos
bancarios y la nómina salarial.
* La alícuota del impuesto inmobiliario se limita al 1,2% en el caso de la propiedad rural y al 1,5% en las
propiedades urbanas. A su vez se acota la base imponible tasación fiscal al 80% del valor de mercado.
* Se limitan las cuotas de las tasas municipales de vialidad y mantenimiento de caminos al 0,4%.
* Se unifican a partir de 1994 las valuaciones y alícuotas del impuesto a la radicación de vehículos (patentes).
Como contrapartida de este acuerdo la Nación aceptó elevar el piso garantizado de la coparticipación federal a
$740 millones mensuales a partir del 1/1/94, condonando además la deuda acumulada por las provincias por el
7
pago del piso mínimo garantizado por encima de la recaudación real de los impuestos coparticipados nacionales .
Estos acuerdos comenzaron a hacer sentir sus efectos en 1994 provocando en diversas
provincias estallidos sociales debidos a los atrasos en los pagos en que incurrió el sector público.
De hecho lo que se logró con estos pactos fue la adecuación del sistema tributario provincial a la
regresividad de la estructura nacional, para lo cual se recortan impuestos al capital y se crean otros
que gravan el consumo. El Estado nacional, por su parte, se reserva la facultad de gravar la renta y
los patrimonios. Se recortan recursos fiscales de las provincias, a cambio de la suma fija de
impuestos coparticipados, garantizados por la Nación. La disminución de los recursos provinciales
7Ob. cit.: Informe... Desindustrialización y gobernabilidad... , pág.72.
8
crece a medida que se cumplen los plazos pactados8.
En esta caracterización que pretende enmarcar las modalidades que adquiere en la actualidad el
ajuste en Argentina y la relación Nación provincias para analizar su impacto en las instituciones
que atienden y financian la salud no puede dejar de observarse la situación del empleo público, la
incidencia de la presión tributaria, la composición del PBI y la distribución entre los diversos
ámbitos estatales de los impuestos percibidos.
La disminución de la recaudación provincial se acompañó de un crecimiento en el empleo
público (+18,7% entre 1990 y 1992), mientras el nivel nacional disminuyó su planta en un 51,9%.
La baja del empleo público nacional se operó, fundamentalmente, por las privatizaciones y las
transferencias de los servicios a las provincias. Entre 1983 y 1991 el empleo público provincial
creció en un 51%, en muchos casos porque se usó como paliativo a la crisis de las economías
regionales. En la mayoría de las provincias el empleo estatal supera el 10% de la población
económicamente activa, alcanzando niveles del 36,6% en Catamarca, 34,1% en La Rioja, 31,2% en
Formosa y 27,2% en Santa Cruz.
En relación a la incidencia de la presión tributaria, en el lapso que va de abril de 1990 a junio de
1993, se puede ver que los tributos que gravan el Consumo y las Transacciones representan el
72,4% del total de gravámenes, los que gravan las Rentas el 9,9%, el Comercio Exterior 7,9%, el
Patrimonio 3,8% y Otros 6%9. En porcentajes del PBI los impuestos directos (imposiciones al
capital) representaban, para el año 1992, el 1.6% y los indirectos (imposiciones al consumo y a la
producción) el 11.6%. Estos datos indican una estructura tributaria altamente regresiva. Esta
regresividad se incrementó porque los gastos sociales, que implican una forma de redistribución de
los ingresos, se vieron afectados en los últimos años por la disminución del PBI, por los procesos
inflacionarios y por el aumento del déficit fiscal.
Según los trabajos considerados para este artículo, del análisis del PBI en el período
1980 1992 se observa un estancamiento global con leve recuperación a partir de 1991 lo que
determinó la caida de un 21% en el PBI per cápita. Aumento de la participación relativa de la
producción de servicios en relación a la de mercancías (52,8% a 54,4%). A partir de 1990 se
produce un fuerte crecimiento del sector terciario en detrimento de la industria, la construcción e
incluso el agro. El rubro Establecimientos Financieros, Seguros y Bienes Inmuebles aumentaron del
12,9% al 16,8% en 1992; Servicios Comunales, Sociales y Personales lo hace del 14,8% al 26%,
inversamente la Industria Manufacturera desciende del 30,9% en 1989 al 21,9% en 1992; las
Construcciones pasan del 6,2% al 5,3% y el Agro del 9,6% al 6,0%. Estos cambios se deben
fudamentalmente al nivel del tipo de cambio, pues al encontrarse fijo en un nivel descendente
respecto a 1989, con apertura arancelaria, favorece el crecimiento en dólares de los bienes no
transables en el exterior servicios por excelencia y que no se ven afectados por los precios de
los productos importados.
Al analizar quienes son los perceptores de los impuestos se aprecia que en 1992 el 11.6% del
PBI lo recaudaba la Administración Nacional, el 4.8% la seguridad social y el 3.3% las provincias y
la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires (MCBA). En el caso de los estados provinciales y
MCBA hay que señalar que el 50% de los ingresos por impuestos provinieron, en los últimos 20
años, del impuesto a los ingresos brutos (es un impuesto que grava a la producción y al consumo en
sus distintas etapas en forma acumulativa); como ya se señaló, a partir del Pacto Fiscal Federal
firmado en 1993 este impuesto provincial se elimina progresivamente hasta su desaparición en
8 Ib.: ...se estima que para 1995 Buenos Aires habrá resignado el 20% de su recaudación propia, Santa Fe el 11% y Córdoba el 10% (...) sin ponderar cuál es el rea
de sustitución de la recaudación del impuesto al consumo minorista, en el mediano plazo..., pág. 72.
9Ver: Ib, pág. 69.
9
1995. Estos datos cobran importancia al relacionarlos con el hecho de que las provincias y
municipios financiaban, según datos de 1992, el 86% de los gastos públicos de salud y que el
empleo estatal en las provincias adquiere, como vimos, gran importancia dada la destrucción de las
economías regionales.
Sintetizando hasta aquí lo expuesto tenemos la siguiente situación:
a) Planes de ajuste centrados en la necesidad de pago a la banca acreedora.
b) El salario deja de ser un componente de la demanda interna para transformarse en un
componente del costo de los bienes y servicios que hay que abaratar.
c) Reducción del déficit fiscal nacional por privatizaciones y transferencias a las provincias.
d) Nuevos pactos Nación provincias para imponerle a éstas el ajuste.
e) Presión tributaria alta y cada vez más regresiva.
f) Transformación de la composición del PBI por el incremento de las actividades de
servicios en detrimento de la producción de bienes.
g) Marcado predominio del a Nación en la percepción de impuestos.
h) Alta proporción de trabajadores estatales en las provincias como paliativo a la crisis de
las economías regionales.
i) Provincias y municipios que asumen la mayor parte del gasto público en salud.
Parece necesario considerar ahora las formas en que se financia el sector salud en Argentina: el
gasto que realiza la seguridad social, que para el año 1991 se estimaba en 32% del total del gasto en
salud, se financia con los aportes y contribuciones sobre la nómina salarial y sobre las jubilaciones
y pensiones. Los primeros son considerados por los empresarios argentinos, avalados por el
gobierno, como costo laboral e históricamente fue transferido al precio de los bienes y servicios; en
la actualidad el intento es disminuirlos. El subsector público que gasta aproximadamente el 20%
del total, lo recauda de los impuestos que, como se vio más arriba, adoptan un carácter cada vez
más regresivo. Finalmente, el 48% del gasto se realiza privadamente, es decir, que sale del bolsillo
de las familias a través del pago de medicamentos, coseguros, consultas y prácticas, cuotas de
servicios prepagos, arancelamiento hospitalario, etc.
Los asalariados pagan, entonces, por tres vías su derecho a la salud10: a) con los aportes y
contribuciones, b) con el pago de impuestos a través del consumo de bienes y servicios y c) por el
pago directo de prestaciones y/o coseguros. Los no asalariados lo hacen a través de los ítems b) y c).
Veamos ahora cual es la situación de los asalariados y de la
población en general en relación al ajuste estructural y así poder
considerar la viabilidad de sostener un modelo prestacional cuyos
costos cada vez más elevados deben ser solventados en proporción
creciente por una población que ve disminuir a pasos acelerados
sus oportunidades de acceso al trabajo.
Los trabajos citados y algunos otros de reciente publicación11 aportan datos relevantes para
mostrar los puntos de no sentido del discurso dominante asimilado por amplios sectores de la
población que propicia la transformación de la salud en un bien de mercado bajo los supuestos de
que existe la capacidad de pago y el interés de la seguridad social por contratar los servicios
estatales y que gran parte de la población sin cobertura social tiene posibilidades de pagar las
prestaciones que recibe en ese sector o de recurrir al subsector privado.
10 Esta observación fue realizada por el Lic. Claudio Lozano (Director del IDEP) durante el Seminario ?Pensar en Salud? organizado por el Instituto de Servicios Soc
Tierra del Fuego y la rescatamos por considerarla una cuestión fundamental a la hora de enfrentar los razonamientos de la tecnocracia de salud y de economía que cu
la gratuidad de los servicios estatales de atención a la salud y la de muchos miembros de las corrientes ?críticas? que parece que lo han olvidado.
11Destacamos la producción bibliográfica siguiente: Minujín, A. (Coord.): Cuesta Abajo. Los nuevos pobres: efectos de la crisis en la sociedad argentina, Ed.
Losada, Buenos Aires, 1992; Barbeito, A.; Lo Vuolo, R.: La modernización excluyente. Transformación económica y Estado Benefactor en Argentina, Ed. UnicefBuenos Aires, 1992; Minujín, A. (editor): Desigualdad y exclusión. Desafíos para la política social de fin de siglo, Ed. Unicef-Losada, Buenos Aires, 1993.
10
Los datos de interés son los que analizan la forma en que el bajo nivel de actividad, la inestabilidad y los sucesivos programas de estabilización afectaron el mercado de trabajo, tanto en lo que
respecta a las condiciones contractuales como a los niveles de remuneraciones y de actividad,
propiciando el desempleo, el subempleo y la precarización laboral con el consiguiente crecimiento
y heterogeneización de la pobreza. La importancia de estos datos radica en que permitirán explicitar
los procesos de desfinanciamiento de las obras sociales y la creciente demanda de atención en los
servicios estatales sobre los que, por otra parte, recaen las reducciones presupuestarios del nivel
nacional y provincial urgidos por concretar la disminución del gasto público.
En Argentina el crecimiento del desempleo, el subempleo, la precarización laboral y la caida de
las remuneraciones son situaciones que se profundizan desde mediados de la década del setenta.
Según datos de 1990 se puede señalar, en lo que hace a la precarización laboral, que más del 20%
de los ocupados del Gran Buenos Aires12 no están registrados como tales. Si a esto le sumamos los
subocupados se llega a la conclusión de que casi el 30% de los activos de esa zona se encuentran en
condiciones precarias de inserción laboral13. Para el total de la masa asalariada tenemos que los
asalariados sin ningún tipo de beneficio social pasó de ser el 5% en 1980 al 25% en 199114.
El pasaje de un modelo industrial basado en el mercado interno, donde el salario era un
elemento fundamental para aumentar la demanda, a otro que valoriza el capital financiero y la
transferencia de recursos al exterior y, por lo tanto, que considera al salario como un costo, se puede
observar en los datos que analizan la distribución de los ingresos: los asalariados pasaron de
percibir el 43% del PBI a principios de 1970, a un 32% en 1990. La tasa de asalarización pasó del
75% en 1974 al 69,7% en 1990 y se vio acompañada por el crecimiento de los trabajadores por
cuenta propia (del 18,5% al 25% de la población económicamente activa). Este proceso implicó la
transferencia de mano de obra asalariada hacia formas de trabajo por cuenta propia, en general en
condiciones más precarias, y la reducción del mercado formal de trabajo. Asimismo, se produce el
achicamiento del sector industrial en beneficio del sector servicios.
Al analizar los datos que reflejan el problema de la desocupación y la subocupación se observa
que las mismas vienen creciendo incesantemente; en octubre de 1994 (la medición la realiza el
INDEC en mayo y octubre de cada año) había un 12,2% de población desocupada y un 10,4% de
población subocupada en el promedio nacional, lo que totaliza un 22,6% de población con falta
total o parcial de trabajo.
Desde el punto de vista de los recursos financieros recaudados por la seguridad social, además
de estos datos oficiales de crecimiento del desempleo y del subempleo, parece adecuado considerar
la reinterpretación efectuada por Monza en el trabajo ya citado sobre el subempleo, dado que éste
implica una inserción en el mercado laboral sin vinculación con la seguridad social médica y
previsional. Este autor señala que es indispensable medir el crecimiento de la precarización del
empleo que abarca según datos de 1992 a 3.914.000 personas (32,3% de la ocupación total y 30,2%
de la población económicamente activa). Esta subocupación se conforma principalmente con
512.000 campesinos (40% del total de la ocupación rural del país), 858.000 personas que trabajan
en el servicio doméstico (21,9% de los subocupados y 6,6% de la población económicamente
activa) y 1.450.000 personas que forman el denominado "sector informal urbano" (37,0% de los
subocupados y 11,2% de la población económicamente activa).
La mayor desigualdad recayó fundamentalmente en los sectores medios. Las caídas del
ingreso15 así como el crecimiento de la desocupación y la subocupación generó un proceso de creci12 En esta zona geográfica residen 7.969.324 habitantes, casi el 25 % de la población del país.
13Cfr. Minujín, A.: ?Introducción? en Desigualdad y exclusión. Los desafíos para la política social en la Argentina de fin de siglo, Ed. Unicef/Losada, 1993.
14 Cfr. ob. cit.: Informe... El Plan Brady...
15 Se estima que entre 1980 y 1990 las remuneraciones en el sector privado cayeron el 20% y que fue aún mayor en el estatal aunque para este sector las estadísticas s
11
miento de la pobreza 16 . Este crecimiento se operó diferencialmente siendo los sectores más
perjudicados los mayores de 65 años debido a las bajas remuneraciones percibidas a través del
régimen de jubilaciones y pensiones y los niños, ya que se estima que entre un 25 y 30% nace en
hogares con situaciones de alta precariedad. Según estimaciones realizadas en base a la Encuesta
Permanente de Hogares del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INDEC) había, en octubre
de 1992 en el Gran Buenos Aires, un 15% de pobres estructurales medidos según el criterio de
necesidades básicas insatisfechas (NBI) y un 12,2% de nuevos pobres que son aquellos que
están por debajo de la línea de pobreza (LP)17, ambas mediciones suman un 27,2%.
Los datos hasta aquí analizados expresan un cuadro de situación de gran complejidad si la
preocupación es la salud de la población dado que el gobierno central, secundado por los gobiernos
provinciales, ha hecho de la exigencia de disminuir el déficit fiscal uno de los ejes centrales de su
política económica. En la etapa actual del ajuste este es un problema que recae principalmente en
los estados provinciales donde se concentra desde el ámbito público la cobertura de salud.
Asimismo, en el ámbito de las provincias la cobertura de la seguridad social está dada, a la luz de
los datos de empleo que se analizaron, por las obras sociales de los trabajadores estatales.
La reducción de los gastos de los estados provinciales implica disminución del empleo público,
disminución de los gastos sociales entre los que salud tiene un papel destacado y aplicación de
impuestos al consumo. Dado los datos arriba presentados lo que parece que se cumplirá con mayor
posibilidad es un creciente número de población sin seguridad social que buscará atención en un
hospital público con recursos cada vez más exiguos y menos accesible.
Mientras este cuadro se puede plantear para los sectores de menores recursos (cada vez más
numerosos) y las provincias, en especial las más pobres, emerje el interés de capitales financieros
extranjeros y nacionales ligados a ellos por la privatización de algunos segmentos del área de salud.
Las transformaciones estructurales en Argentina y su impacto en el sector salud
Al impulso de las políticas neoliberales se instalan profundos cambios en la sociedad argentina que
impactan en todos los niveles de la vida colectiva. En lo que hace a la salud se produce un cambio
radical que implica la transformación de la concepción de la salud, la que deja de tener un carácter
de derecho universal de cuyo cumplimiento el Estado es responsable para transformarse en un bien
de mercado que los individuos deben adquirir.
Bajo esta última concepción las prácticas sanitarias que adquieren preeminencia son las
prestaciones de carácter asistencial individual por el valor económico que tienen y porque cuando
el estado de salud llega a un punto crítico no puede postergarse la consulta con lo que, con o sin
seguridad social, el individuo debe hacer frente a esta prestación; a su vez son las únicas prácticas
reconocidas para su pago por la seguridad social. Dada esta situación, los ámbitos privilegiados por
la gestión estatal en Argentina para imponer este cambio de concepción es el de los servicios
públicos de atención a la salud, en especial los grandes hospitales y la seguridad social (se privatizó
la previsión social del ámbito nacional y se están realizando múltiples intentos por introducir el
capital financiero internacional en la administración de las obras sociales).
En lo que hace a las instituciones estatales de atención a la salud la idea que se impulsa es que
poco confiables.
16Cfr. Beccaria, L.: ?Cambios en la estructura distributiva 1975-1990? en ob.cit. ; Ib.: ?Estancamiento y distribución del ingreso? en Monza, A.: ?La situación ocup
argentina. Diagnóstico y perspectivas? en ib.
17 El NBI toma un conjunto de indicadores que miden fundamentalmente carencias de vivienda e infraestructura sanitaria, mientras que el indicador LP es una medic
presupone una canasta básica de bienes y servicios respetando las pautas culturales de consumo de una sociedad en un momento histórico determinado. Los nuevos p
caracterizan en general por estar por debajo de la LP pero no tener NBI.
12
obtengan fondos extrapresupuestarios, para lo que se han generado dos tipos de mecanismos
legales, uno que obliga a la seguridad social a pagar al sector público las prestaciones que sus
afiliados reciben en el mismo (Decreto del Poder Ejecutivo Nacional 578/93, Hospital Público de
Autogestión ) y otros que normatizan el pago directo por parte de la población sin seguridad social
(estas normas fueron decididas en las jurisdicciones provinciales y municipales porque de allí
dependen los hospitales).
Cabe aclarar que en la Argentina las obras sociales cumplieron históricamente un papel
financiador de las prestaciones médicas ya que desarrollaron escasamente la capacidad instalada
propia y contrataron mayoritariamente la atención de sus afiliados con prestadores privados, aún en
momentos en que la crisis financiera las condujo a disminuir prestaciones y a que sus afiliados
solicitaran cada vez más atención en el sector estatal. Esto ha hecho que en la actualidad las
políticas públicas intenten lograr algún grado de articulación, a nivel económico, entre el sector
estatal de servicios asistenciales y la seguridad social.
La necesidad de esta articulación comienza a hacerse sentir a mediados de la década del ochenta
cuando se acentúa el desfinanciamiento del sector estatal, motivado en parte por la agudización de
la crisis fiscal. En esa etapa se comienza a cuestionar el papel subsidiario que ese sector asume
respecto de las obras sociales, como así también la capacidad financiera de éstas para cubrir con
recursos genuinos la atención de sus afiliados dentro de los parámetros seguidos hasta ese momento
(pago por prestaciones cada vez más caras, incremento incesante de la atención de alta complejidad,
aumento del costo de los medicamentos, etcétera). Mientras aumentaban los costos de atención, los
recursos de la seguridad social se veían reducidos por la caida del salario real, la disminución del
empleo asalariado y los procesos inflacionarios. Durante esa década los beneficiarios de las obras
sociales (los de menores recursos y los habitantes de los estados provinciales más pobres) solicitaron cada vez más atención en el sector estatal debido a las trabas impuestas por la seguridad social a
la accesibilidad (pago de coseguros, trámites complejos, disminución de los beneficios) y por
recesión de los contratos por parte de los prestadores privados por falta de pago. Sin embargo, esto
no implicó el pago al sector estatal por parte de las obras sociales.
Paralelamente a este proceso vivido por las obras sociales, los servicios estatales se desfinancian18, con lo que las instituciones de atención de la salud carecían de los insumos más elementales.
Este cuadro de situación fue generando la necesidad, sentida por quienes trabajaban en dichas
instituciones, de conseguir fondos propios que permitieran mantener el funcionamiento,
independientemente de las decisiones de restricción del gasto de las áreas de economía provinciales
y nacional.
La crisis financiera favorece, entonces, la conformación de un cuadro donde la fragmentación
que históricamente presentó el sector salud en Argentina se ve exacerbado por la búsqueda de
soluciones individuales por parte de las instituciones: las obras sociales tratando de desconocer a
los prestadores estatales como acreedores y buscando recortar sus gastos mediante transformaciones
en los modelos prestacionales y en los convenios con el sector privado. El sector estatal,
fundamentalmente los grandes hospitales, intentando cada uno a su manera obtener fondos
extrapresupuestarios ya que los presupuestarios llegan cada vez menos y más tardíamente.
18 Si bien los datos sobre gasto público social como porcentaje del PBI no muestran grandes disminuciones, es indispensable considerar que este dato se extra
presupuestos aprobados por lo que no refleja lo efectivamente ejecutado por los sectores sociales; asimismo, hasta 1992 los procesos inflacionarios y el défic
erosionaban el valor real de los fondos asignados. Las instituciones públicas recibían las partidas presupuestarias luego de realizado el gasto, los proveedores en conse
cobraban fuera de las fechas estipuladas lo que implicaban pagos por mayores costos. La excesiva burocracia de los procesos centralizados provocaba que importantes
del presupuesto asignado no fueran ejecutados. Actualmente, pese a la estabilidad, el fuerte control ejercido por el Ministerio de Economía sobre el gasto público así c
procesos burocráticos que no se han desarticulado hacen que la ejecución presupuestaria sea muy baja. En 1993 el Ministerio de Salud y Acción Social de la Nac
ejecutó el 70% del presupuesto aprobado para ese organismo.
13
En esta situación, donde se desconocen las necesidades tanto de la población como de los
trabajadores de salud, las transformaciones propuestas para que la seguridad social pague por las
prestaciones que sus afiliados reciben en el sector estatal, tienen como objetivo central la
profundización de las políticas de ajuste en el marco de los compromisos de pago de la deuda
externa asumidos por el gobierno nacional ante la banca internacional que, como vimos más arriba,
requieren de medidas que disminuyan la crisis fiscal vía una mayor contención del gasto.
Estos cambios se impulsan desde el Estado, a pesar de que las instituciones de atención médica
dependen, por los procesos de transferencia que se completaron en 1992, de los estados
provinciales y de la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires. En efecto, a partir de 1976 la
dictadura militar (1976 1983) había acentuado las medidas tendientes a disminuir la participación
del nivel nacional en el gasto en salud, así como en las restantes áreas sociales; para ello profundizó
la política descentralizadora mediante la transferencia de servicios de salud de jurisdicción nacional
a los estados provinciales sin las correspondientes partidas presupuestarias. Con los gobiernos
democráticos este proceso continuó con las mismas características.
Así es como, en una primera etapa, el nivel nacional disminuyó sus gastos, fundamentalmente
por estas transferencias de servicios. En la actualidad asistimos a una segunda etapa en la cual se le
está transfiriendo a las provincias la responsabilidad de cumplir con la reducción del déficit fiscal
vía una mayor contención de sus gastos, para lo cual se les impuso, con la firma del Pacto Fiscal
Federal, una restricción muy importante de la disponibilidad de recursos, al limitarse los que gravan
al capital y enfatizarse las imposiciones al consumo, que disminuye paulatinamente debido a las
dificultades económicas por las que atraviesa la mayoría de la población.
Estas situaciones estructurales, sumadas a las concepciones que en el plano ideológico fueron
consolidando el sentido común de los conjuntos sociales, en especial las que consideran al ámbito
sanitario como un mercado más y a las instituciones estatales como un actor de la puja distributiva,
sirvieron para que rápida e irreflexivamente amplios sectores del personal de salud y muchos de los
miembros de las corrientes críticas adhirieran a las posiciones posibilistas que llevaron a justificar
el pago directo por parte de la población sin seguridad social, la facturación a ésta de las
prestaciones que sus afiliados reciben en el sector estatal y que la concepción del uso eficiente de
los recursos fuera el centro de los análisis que se comenzaron a realizar de las instituciones estatales
de salud y de la seguridad social.
La institucionalización de esta concepción ha conducido al avance de las políticas neoliberales
que en la actualidad se profundizan con las normas aprobadas por el gobierno nacional e implican
la concentración de los esfuerzos del ajuste en el sector salud, con el consiguiente achicamiento de
las instituciones estatales de atención, la conformación de redes con el sector privado en las que éste participará en las prestaciones más rentables y el sector estatal profundizará su papel subsidiario.
Es importante señalar que la consolidación de estas posiciones se aceleran y profundizan a
partir de la asunción del gobierno presidido por Menem (1989), ya que el intento de adecuación de
la sociedad a la nueva división internacional del trabajo llevada a cabo por el anterior gobierno no
tuvo toda la efectividad que requerían los sectores ligados al capital transnacional que hegemoniza
la transformación del capitalismo en Argentina, y los grupos económicos locales vinculados a éste.
Estos grupos económicos provocaron el golpe económico contra el Plan del Ministro Sourrouille
que desencadenó el proceso hiperinflacionario de 1989 y condujo al traspaso anticipado del
gobierno (en el mes de julio) al Partido Justicialista que había ganado las elecciones y debía asumir
en diciembre de 1989.
La aceleración en la implantación del proyecto neoliberal que se produce con la asunción del
presidente Menem puede comprenderse por la extracción partidaria del mismo, ya que logra el
apoyo del sindicalismo aún para aquellas medidas más contrarias al sentir de la burocracia sindical.
14
El menemismo en el poder mina los escasos puntos de resistencia que la dirigencia sindical había
opuesto al anterior gobierno19 y avanza en las privatizaciones con una velocidad imposible para el
gobierno de la Unión Cívica Radical20. Se mantienen aún hoy las pujas entre los sectores del capital
que creció a expensas del Estado y el multinacional, en un precario equilibrio que cada tanto estalla
en una crisis de gabinete que pronto es superada en pos del avance del ajuste, con el consiguiente
triunfo de los sectores más concentrados del capital.
Si bien durante la dictadura militar los grupos económicos locales más poderosos aliados al
capital transnacional ocuparon la posición dominante en el proceso económico, fue a partir de la
democracia cuando pasaron a desempeñar también un papel político, con injerencia cada vez mayor
en la toma de decisiones; será a partir de 1989 con la asunción del gobierno menemista que aparece
una tendencia a la consolidación de su hegemonía política. El primer efecto sobre la sociedad, en
particular sobre los sectores populares, fue de inmovilismo y aceptación pasiva dado que este
proyecto es liderado por el partido político que durante décadas había encarnado la resistencia a este
modelo.
Todos estos desarrollos configuran un final abierto , lo que significa que aún no están
definidos los modelos asistenciales que van a dominar las concepciones para el futuo próximo del
sistema de salud en Argentina. Será necesario observar atentamente y calibrar los desarrollos
actuales tanto de la seguridad social como de las organizaciones hospitalarias y las instancias de
financiamiento en sus múltiples manifestaciones para poder comprender la lógica de las nuevas
formas que la sociedad está generando para la atención de la salud de la población, con la intención
decidida de intervenir en su conformación.
Las propuestas de transformación de la seguridad social médica
Las obras sociales fueron objeto, en especial a partir de 1989, de múltiples diagnósticos que
centraban la problemática en el estudio de los mercados, la racionalidad del gasto y el uso eficiente
de los recursos. El interés en estos análisis creció en la medida en que los capitales ligados al sector
financiero comenzaron a tomar en consideración la dimensión de la masa de recursos económicos
que manejaban las obras sociales.
En este período comienza una nueva etapa en el desarrollo de la seguridad social, donde se
puede apreciar como se van modificando los actores participantes y las lógicas de los análisis
consecuentes. En la etapa previa a 1989 se destacaban como actores principales en el debate la
dirigencia sindical, las corporaciones profesionales y empresarias de la salud y los sanitaristas, bajo
una lógica de jerarquizacion de los procesos sanitarios, sociales y políticos sectoriales. En la etapa
posterior a 1989 el debate se centraliza en la articulación de las políticas sociales al modelo
económico. Se produce la aparición en el campo de la seguridad social de actores provenientes del
sector financiero imbuidos de una lógica eminentemente economicista.
19El gobierno del Presidente Alfonsín debió soportar 13 huelgas generales, mientras que desde la asunción de Menem, en 1989, el sindicalismo no propició ningún
estas características.
20 Las cifras que muestran el achicamiento en el número de personal de las empresas públicas a partir de las privatizaciones realizadas desde 1989 son elocuentes de l
afirma. En 1989 (antes de las privatizaciones) trabajaban en dichas empresas 302.600 empleados; en 1993 (después de las privatizaciones) trabajan 53.600 empleados
y se plantean disminuir ese número en 1994. Es decir, que la masa de empleados solamente en las empresas estatales cayó aproximadamente un 82%. De estos se reu
en las empresas privatizadas 84.800 y en empresas concesionadas 26.600 (45%); 103.100 fueron despedidos o aceptaron el retiro voluntario (41%) y 34.500 se j
(14%). (Datos extraidos del Suplemento Cash del diario Página/12 del 20 de marzo de 1994). Cabe recordar los datos de desocupación y subocupación de octubre d
suministrados por el INDEC, que fueron de 12,2% y de 10,4% respectivamente y que totalizan un 22,6% de la población sin empleo o con empleo precario.
15
La reflexión en torno a las transformaciones que se deben operar en la seguridad social adoptan
predominantemente esta mirada, los trabajos realizados a partir de esta etapa destacan las
características de los mercados de salud21 definiéndolos como un mercado imperfecto por las
siguientes características:
- Los productos son heterogéneos, ya que para una misma patología se utilizan diversos
procedimientos diagnósticos y terapéuticos, por lo tanto es dificultosa la comparación entre los
prestadores que utilizan procesos distintos.
- Asimetría en la información, con mayor conocimiento por parte de la oferta y escasa información
del consumidor, lo que hace dificultosa la libre elección disminuyendo la capacidad de decisión del
consumidor. Estas características distorsionan la competencia efectiva entre los proveedores de
servicios.
- El poder se concentra en la oferta, por lo que crea su propia demanda y establece sus precios.
- Distintas formas de pago (directo, a través de terceros, mixto).
- Oferta concentrada en mercados cartelizados, es decir, que la competencia está regulada por
asociaciones que concentran a los prestadores.
- Existencia de terceros pagadores que desvinculan la decisión de consumir del pago.
- Inelasticidad de la demanda: la demanda de servicios médicos no reconoce como otros productos
un punto de saturación, y se incrementa en la medida que los ingresos de los usuarios son mayores.
En el caso de los seguros de salud donde se desvincula el pago del consumo de servicios, este
tiende a incrementarse notoriamente.
- Selección adversa en el caso de los seguros cuando se desechan posibles usuarios intensivos de los
servicios (carencias y preexistencias).
En el caso de los mercados con seguros de salud obligatorios que se financian a través de
impuestos al trabajo, es decir con régimen de financiamiento público por impuesto con destino
específico, se plantea que estos impuestos son los responsables de generar el aumento de los costos
laborales, alentando la evasión y provocando pérdidas de competitividad.
El mercado de salud en la Argentina tiene, para estos autores, características propias que lo
diferencian de los de otros países, en especial por las particularidades que presenta la seguridad
social. Estas particularidades son:
- La seguridad social en Argentina está configurada a partir de obras sociales que surgieron por
rama de actividad o lugar de trabajo lo que generó una excesiva atomización del sistema con más
de 350 obras sociales con individualidad jurídica, financiera y administrativa.
- Disociación entre ingresos y egresos de las obras sociales. Los ingresos permanecen relativamente
fijos (dependiendo de la variación del mercado de trabajo para cada actividad y de las normas de
regulación estatales sobre los aportes y las contribuciones) ya que la afiliación es obligatoria no
pudiendo los trabajadores optar por la cobertura médica (población cautiva). Los egresos están
determinados, fundamentalmente, por el gasto en atención médica definido por el subsector
privado, ya que las obras sociales contratan predominantemente con éste.
- Inexistencia de incentivos para reducir costos por parte de la mayoría de las conducciones de las
obras sociales debido a que priman criterios de gestión clientelísticos, en el sentido de captar
voluntades políticas. La cautividad de los ingresos mantiene un permanente caudal financiero sin
necesidad de mostrar eficacia. Órganos de control externos débiles facilitan la corrupción y la
ineficiencia.
21 Ver Lumi, S. y col.: ?Examen de escenarios alternativos en el sector de obras sociales?, mimeo, Buenos Aires, 1993; Fundación de Investifaciones Eco
Latinoamericanas (FIEL): ?El Sistema de Obras Sociales en Argentina: Diagnóstico y Propuesta de Reforma?, 7a Convención de Bancos Privados Nacionales organiz
la Asociación de Bancos Argentinos (ADEBA), Buenos Aires, agosto 1991.
16
- La tendencia de la oferta desde el subsector privado es a incentivar la demanda, aumentando los
gastos en vez de maximizar utilidades vía el control de costos y el uso eficiente de los recursos.
- Polarización económica del sistema de seguridad social médica que determina la existencia de
obras sociales con ingresos diferenciales, que redunda en inequidad prestacional. El Fondo
Solidario de Redistribución que plantea la normativa vigente no resuelve el problema dado que el
mismo se distribuye según el poder de coerción de las conducciones de las obras sociales.
- Brecha entre cobertura teórica (población afiliada) y cobertura efectiva (accesibilidad a las
prestaciones).
- La fragmentación del sistema posibilita la multiplicidad de
cobertura.
A estas caracterizaciones se suman trabajos de diagnóstico y propuestas para transformar la
seguridad social. Uno de los trabajos paradigmáticos es el ya citado de FIEL que no solo realiza un
análisis de la situación de las obras sociales en la Argentina sino que elabora una propuesta de
reforma al sistema de seguridad social. El documento adquirió trascendencia, pues si bien se
realizaron análisis similares durante ese período, la particularidad de este radicaba en la
significación de los actores que lo proponían. La propuesta de FIEL implicaba la reforma del
mercado de atención médica para lo que proponían la eliminación de las formas de contratación
que alientan el sobreconsumo (ej.: pago por prestaciones) y de la adhesión obligatoria de los
beneficiarios a las obras sociales como incentivo a la competencia entre las obras sociales y las
prestatarias privadas. Al sector público le reservaban el papel de financiador de la población sin
cobertura. Este documento proponía un sistema estructurado desde el financiamiento en tres
segmentos:
-Programa Nacional de Salud
-Sistema de Seguro de Salud
-Entidades Privadas de Salud
El Programa Nacional de Salud se plantea como un seguro financiado con fondos públicos
obtenido por vía de la recaudación fiscal, para la cobertura de los indigentes, discapacitados,
enfermos mentales, enfermos crónicos y jubilados y pensionados (aproximadamente diez millones
de individuos). La cobertura se realizaría a través de prestadores (públicos o privados) que
ofrecerían sus servicios en licitaciones periódicas que pautarían la contratación por capitación. Los
beneficiarios tendrían capacidad de elección del prestador. Se destaca en la propuesta la posibilidad
de la participación del hospital público, pero con la aclaración de que los fondos que ingresen por
vía de estas licitaciones estén diferenciadas de los fondos obtenidos vía el presupuesto estatal. El
costo estimado de esta propuesta sería de aproximadamente 2.000 millones de dólares anuales que
según el documento significan el gasto que ocasionan en la actualidad el Instituto de Servicios
Sociales para Jubilados y Pensionados (ISSJP) y los presupuestos estatales.
El Sistema de Seguro de Salud esta destinado a la cobertura de los trabajadores en relación de
dependencia, a su grupo familiar primario y a los trabajadores autónomos, tiene carácter obligatorio
con libre elección de la prestataria por parte de los beneficiarios. Este sistema estaría financiado por
aportes y contribuciones sobre el salario que oscilarían entre el 1 y el 2% para la cobertura de un
plan básico. Las prestatarias podrían ofrecer planes alternativos financiados por aportes
individuales. Se incorporan como prestatarias los seguros privados. Las Entidades Privadas de
Salud actuarían sin ningún tipo de regulación.
En la propuesta se puede apreciar la clara intención de incorporar a los seguros privados en el
subsector de obras sociales y la tendencia a disminuir los aportes y contribuciones, para
reemplazarlos por aportes individuales y de bolsillo, orientando el sistema hacia características
individualistas con pérdida del componente solidario. Además se relega al sector público a una
17
posición subsidiaria y de cobertura de aquellos grupos sociales que no representan interés
comercial, dándole a la atención de la enfermedad un carácter de mercancía.
Durante 1991 un equipo técnico del Ministerio de Economía elaboró una propuesta de
desregulación del sistema de obras sociales que apareció con formato de decreto para ser puesto en
vigencia por el poder ejecutivo. La propuesta se denominó Organización Solidaria de la Atención
Médica (OSAM) y circuló por los distintos despachos del ejecutivo, ámbitos del poder legislativo y
corporaciones profesionales, empresariales y sindicales, buscando viabilidad política para su
promulgación.
En el articulado se destacan la creación en el Ministerio de Salud y Acción Social de las
direcciones técnicas, administrativas, de superintendencia de servicios médicos y económica
financiera en reemplazo de la ANSSAL, la afiliación única a una obra social, la libertad de elección
de la prestataria y la posibilidad de cambio, el establecimiento de un programa de prestaciones
básicas, la incorporación como prestatarias de otros entes distintos de las obras sociales, que los
efectores públicos pueden ser prestadores pero con presupuesto estatal diferenciado. Se establece un
régimen financiero a través de la creación de una cuotaparte de atención médica CUPAM que
se obtiene de dividir lo recaudado por aportes y contribuciones por el número total de beneficiarios
del sistema. El Sistema Único de Seguridad Social (SUSS) será el encargado de redistribuir las
CUPAM a las entidades prestatarias según el número de beneficiarios acreditados. Para el
desarrollo de la propuesta se considera imprescindible contar con padrones actualizados de
beneficiarios. Los autónomos podrán ingresar aportando una CUPAM. A partir de esta norma
quedarían sin efecto las leyes 23660 y 23661 de Obras Sociales y del Seguro Nacional de Salud
respectivamente. En anexos se establecía el régimen de atención médica básica.
La propuesta, si bien contiene elementos que interesan a los sectores empresarios y financieros,
(incorporación de los seguros privados, planes alternativos, competencia por libre elección) al
establecer una CUPAM igual la convierte en una propuesta más equitativa y solidaria que el actual
sistema de obras sociales ya que se evitaría las diferencias de recaudación por distintos niveles
salariales. La diferenciación de las prestatarias estaría dada por la cantidad de afiliados que
adherirían. Además el régimen de atención médica básico tiene una amplitud de cobertura
satisfactorio, aunque desde el punto de vista de costos se dude que pueda ser cubierto con una
CUPAM.
El proyecto no tuvo viabilidad por el momento dado que contó con la oposición de las
corporaciones sindicales y de la tecno burocracia del Ministerio de Salud y Acción Social, que si
bien no hacia objeciones a los contenidos se oponía por no haber sido artífice de la misma. A pesar
de no haber prosperado por el momento y de haberse sancionados otras normas con posterioridad,
los contenidos del proyecto OSAM son revisados en forma periódica por los grupos técnicos del
poder ejecutivo.
Entre las normas que se aprueban luego de que los proyectos anteriormente analizados colocan
en el debate público la necesidad de transformar la seguridad social médica se encuentra el Decreto
PEN 9/93. En los considerandos de este Decreto se destacan la libertad de elección de la obra social
por parte de los afiliados como forma de contribuir a una mayor eficiencia y competencia, control
de calidad por parte de los beneficiarios, fortalecimiento del rol fiscalizador del Estado, diferenciación de los entes prestadores de servicios de las organizaciones profesionales, desregulación de
la contratación de los prestatarios y el hospital público como prestador reconocido de servicios. En
el articulado se destacan:
- Los beneficiarios de las obras sociales nacionales podrán elegir, entre las obras sociales del
sistema de las leyes 23660 y 23661, la que consideren más adecuada para su cobertura médica,
pudiendo una vez al año modificar su elección. Quedan fuera de este normativa las obras sociales
18
de los empresarios y de las fuerzas armadas y de seguridad. También se excluyen las obras sociales
provinciales ya que hasta la actualidad ninguna provincia adhirió al régimen del Seguro Nacional de
Salud.
- Los aportes y contribuciones serán depositados en la obra social según normas que establecerá el
Ministerio de Salud y Acción Social y el de Trabajo y Seguridad Social.
- Se establecen prestaciones básicas a cumplir por todas las obras sociales.
- No se podrán realizar contratos con entidades que controlen la matrícula o limiten el derecho de
contratar libremente.
- Queda sin efecto la regulación de aranceles prestacionales.
- Prohibición de los cobros centralizados de las contrataciones.
- Plantea establecer en los contratos normas de categorización y acreditación.
- Obligación del pago a los hospitales públicos.
- Promueve la fusión y federalización de las obras sociales (las recaudaciones por aportes y
contribuciones de los asalariados deben retornar a la jurisdicción de origen).
Este Decreto avanza sobre algunas de las aspiraciones de los sectores que analizan la situación
de la seguridad social y que desarrollaron las propuestas antes analizadas. Se destacan los siguientes
aspectos:
- Se establece la libre elección de la obra social.
- Se intenta nivelar la estratificación de la cobertura a través del establecimiento de prestaciones
básicas.
- Evita la cartelización de la oferta a través de prohibir la contratación con entidades que regulan
la matrícula (colegios) o concentren el pago de las prestaciones (federaciones).
- Acota la atomización del sistema de las obras sociales a partir de estimular su fusión.
- Fomenta la calidad de las prestaciones estableciendo propuestas de categorización y acreditación
de prestadores, y brindando información sobre los prestadores para la elección por parte de los
usuarios.
Parte de las propuestas que contiene este Decreto son coincidentes con las contenidas en los
proyectos de FIEL y de la OSAM, por lo que es posible pensar que esta sea una primera etapa para
la modificación del sistema de la seguridad social, imponiéndose en un futuro próximo nuevos
cambios en base a la filosofía del actual programa económico.
La imposibilidad de concentrar el pago a los prestadores vía las corporaciones profesionales y
empresariales significaría que las obras sociales van a tener que desarrollar mecanismos de
facturación y pago más eficientes para evitar retrazos en los pagos y el deterioro de los mecanismos
de auditoría y control dado que deberán realizar pagos individuales.
En lo que se refiere al establecimiento de normas de calidad no se ha avanzado en su
elaboración y es un aspecto presente en el discurso pero carente de voluntad política para su
concreción.
La pugna por establecer los criterios y normas que determinen la desregulación del sistema de
obras sociales concluyó con la promulgación del Decreto/PEN 576/93 Desregulación de las Obras
Sociales ampliatorio del anterior.
El Decreto fue elaborado por técnicos del Ministerio de Salud y Acción Social y contó con la
aceptación de parte del sindicalismo oficialista.
La búsqueda de consenso se estableció a partir de proponer a este Decreto como reglamentario
de las leyes 23660 de Obras Sociales y la 23661 de Seguro Nacional de Salud. Esto daba margen
para la negociación ya que los dirigentes sindicales veían con beneplácito los contenidos de estas
leyes que habían sido arduamente negociadas durante el anterior gobierno democrático (19831989).
19
Aprovechando la letra de las leyes se incorporó en la norma reglamentaria conceptos que
orientaban hacia un análisis economicista del subsector y que transformaban el sentido de las
propias leyes. Así en los considerandos se refuerza la necesidad de la libre elección de la obra social
por parte de los beneficiarios, la incorporación de la competencia entre obras sociales para la
captación de los afiliados, la regulación de la fiscalización estatal de las obras sociales, la
sistematización de los aportes y la unificación de los procedimientos entre los que se destacan la
recaudación, la información y el empadronamiento de los afiliados.
En la reglamentación de la Ley 23660 se destacan la separación de las obras sociales de otra
persona jurídica (en especial los gremios); las obras sociales pueden recibir cualquier beneficiario
comprendido en el seguro hasta un 20% más del total de sus afiliados, pudiendo estar adherido a
una sola obra social; el PAMI no recibe beneficiarios de otras entidades; en caso de matrimonios
deberán optar por una sola obra social; las conducciones de las entidades deberán realizar una
declaración de bienes; los aportes y contribuciones le corresponden al trabajador y son considerados
salario diferido; los entes liquidadores previsionales distribuyen los fondos de las obras sociales; el
sistema es fiscalizado por la Dirección Nacional de Obra Social, Sistema Único de Seguridad
Social y el ANSSAL.
En la reglamentación de la Ley 23661 se destacan la libre afiliación, sin discriminación de obras
sociales; abre la posibilidad de ser agentes del seguro a otras entidades distintas de las obras
sociales que provean prestaciones médicas; el Ministerio de Salud y Acción Social determinará el
valor individual (cápita) de los planes; el cambio de obra social está permitido una vez por año; los
prestadores no se pueden constituir en agentes del seguro; la contratación de prestadores no se
puede realizar a través de instituciones deontológicas y gremiales; se establece un régimen de
prestaciones obligatorias; la incorporación de los hospitales como prestadores; las modalidades de
contratación, nomencladores y valores retributivos no serán obligatorios, solo indicativos.
El Decreto no se puso en vigencia hasta la actualidad, dado que aún no se concluyó con la
elaboración de los padrones de beneficiarios que resultan imprescindibles para el desarrollo del
sistema.
El 22 de diciembre de 1993 se sanciona el Decreto/PEN 2609 por el que se dispuso la
disminución de las contribuciones a cargo de los empleadores sobre la nómina de salarios de
determinadas actividades y jurisdicciones. Este Decreto se enmarca en los procesos que tienden a la
desregulación de las obras sociales que como vimos más arriba se vienen realizando en forma
progresiva desde 1990.
Otras de las características que se destacan es que forma parte de los acuerdos establecidos a
partir de la firma del Pacto Fiscal con las Provincias y que esta medida se debe acompañar de otras
medidas fiscales que atañen a las jurisdicciones. Se establece que la Dirección General Impositiva
es la autoridad de aplicación de la norma.
En los considerandos de la norma se establece que la medida tiene un objetivo eminentemente
económico, pues se orienta a la búsqueda de un crecimiento sostenido de la actividad económica, la
productividad y los niveles de ocupación; disminuir la presión tributaria sobre la nómina salarial
para reducir el nivel de los costos en el proceso económico mediante la reducción del costo laboral.
Se plantea además la progresividad de esta medida, si bien es parcial por alcanzar en esta primera
etapa a los sectores de la producción primaria, industria, construcción, turismo e investigación
asentadas en ciertas jurisdicciones y con valores diferenciales según las provincias y las áreas
urbanas y rurales. La tendencia es a la total eliminación de los aportes patronales.
Los principales beneficiados por la medida son, como lo establece el propio Decreto, los
sectores vinculados a la producción que se asienten en determinadas zonas del país. Se busca
utilizar esta medida como promoción reemplazando los recursos estatales específicos para estas
20
actividades por recursos provenientes de políticas sociales. Los montos rondarían los 300 millones
de dólares, que por su parte se extraen del área de políticas sociales, en especial de la seguridad
social ya que las obras sociales verían decrecer sus ingresos en alrededor del 14%.
No se asegura de donde podrán provenir los recursos que falten para hacer frente a las
prestaciones, por lo tanto se espera que el sistema de la seguridad social médica incremente su
crisis, como paso previo a su reemplazo por un sistema de libre competencia de prestatarias, con
incorporación al mismo de las empresas de seguro privado que de esta forma esperan acceder a un
finaciamiento al que aspiran desde hace tiempo.
La situación más probable para las obras sociales debido a esta disminución de los ingresos será
una reducción de las prestaciones con la consecuente mayor insatisfacción por parte de los
beneficiarios que deberán cubrir sus necesidades de atención médica a través del pago de bolsillo en
el sector privado o en los establecimientos públicos aún no arancelados.
De más está decir que las obras sociales llegan a esta situación ya en crisis producto de la
reducción progresiva de los ingresos por disminución de la masa de trabajadores y de los salarios,
aumento del gasto por incremento constante de los costos de la atención médica y una deficitaria
administración donde intervienen factores múltiples que oscilan desde defectos de conducción a
corrupción.
Así, la competencia entre prestatarias sociales y privadas es totalmente irregular, observándose
desde las políticas oficiales una tendencia a favorecer, con la excusa del mercado, a los sectores de
mayor poder económico.
Esta medida está totalmente enmarcada en las políticas de ajuste que viene realizando el actual
gobierno respondiendo al marco conceptual hegemónico de las políticas económicas que se están
ejecutando en países con escaso grado de desarrollo.
Si bien la medida por el momento es parcial, dado que toma al sector de la producción, es
probable que pronto se generalice al sector de los servicios, en especial a los estados provinciales,
dado el interés por profundizar el ajuste en las provincias. En esta situación las obras sociales
provinciales se verán doblemente afectadas: por la reducción de los aportes y por la reducción del
personal estatal que demandará el ajuste.
Dada la situación sería necesaria la reconversión de las obras sociales provinciales en
instituciones que desarrollen una eficiente administración de las prestaciones médicas, que capten a
la mayor parte de las poblaciones de las obras sociales nacionales, y acuerden con el conjunto de los
prestadores redes de servicios que optimicen la infraestructura y compartan los riesgos financieros.
La crisis que se viene produciendo en la seguridad social médica de Argentina no es nueva, pero
su agudización se puede ubicar desde mediados de la década del ochenta. En esta crisis mucho ha
contribuido las formas de contratación de servicios que adoptó la seguridad social.
En efecto, los contratos establecen las formas de vinculación acordadas entre las obras sociales
(prestatarias) y los prestadores médico-asistenciales que mayoritariamente provenían del subsector
privado. Las formas de vinculación y el hecho de que los prestadores pertenecían al subsector
privado determinó la orientación del sistema de salud.
En los contratos se incorporan, entre otros elementos:
- Las poblaciones bajo cobertura.
- El nivel de prestaciones médico asistenciales a ser cubiertas.
- La complejidad de las mismas.
- El área geográfica donde se brindan las prestaciones.
- Las normas administrativas a ser seguidas para su correcta gestión.
- Los deberes y obligaciones de las partes.
- Las formas de dirimir las diferencias.
21
- Las formas de pago y los aranceles.
Estas últimas han generado las diferentes formas de contratación que son utilizadas
habitualmente. Las más frecuentes son el pago y/o contratación por prestación o por cápita:
El pago por prestación era hasta hace muy poco tiempo la forma más frecuente de contratación,
su uso se generalizó a todo el país. Según esta modalidad la prestataria abona al prestador por cada
uno de los procedimientos médicos asistenciales que este realice a los beneficiarios de la obra
social.
Esta forma de pago generó a partir de los años sesenta el Nomenclador Nacional de Prestaciones
Médico asistenciales, que codificó las prestaciones médicas, las ordenó por especialidad y las
valorizó por unidades. Las unidades son los galenos cuyo valor monetario era fijado periódicamente
por el INOS ANSSAL. El Nomenclador Nacional diferenciaba para cada prestación codificada el
valor de los honorarios profesionales, los gastos sanatoriales y los medicamentos.
En los últimos años, a partir de las políticas de desregulacion estatal, se eliminó la obligatoriedad del uso del Nomenclador Nacional, y la ANSSAL dejó de actualizar los valores del
galeno. En la actualidad la utilización del Nomenclador se realiza en forma indicativa en los
contratos y los valores se multiplican según agrupamiento por un factor de corrección
(Nomenclador x 1, Nomenclador x 1.5, etc).
En años recientes aparecieron otros nomencladores y modificaciones del original. Entre ellos se
destacó el Nomenclador Globalizado que siguiendo una estructura similar del anterior unificaba
para cada código un valor global donde se incorporaban los honorarios profesionales, el gasto de
pensión y los medicamentos. La globalización tenía por finalidad la simplificación de las
facturaciones que debían hacer los prestadores, en especial, los hospitales públicos. Ejemplos de
estos Nomencladores Globalizados aparecen en la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires y
en el Sistema de Atención Médica Organizada de la Provincia de Buenos Aires.
Otra alternativa de nomenclar prestaciones se establece en el desarrollo de los Módulos. Se
originan en las prestaciones de alta complejidad, ampliándose en la actualidad a otros
procedimientos. Toman una práctica o conjunto de prácticas y les fijan un valor que se obtiene del
costo de las prácticas más el lucro. En caso de internación o prácticas con internación los días de
pensión están incluidos en el precio. Esta forma de pago simplifica la facturación dado que se
abona por cada Módulo, independiente de las prestaciones que se hayan realizado.
Para el caso de las consultas en ambulatorio se han establecido algunas modalidades de
globalización o modulación. Se pueden destacar entre ellas la consulta vestida y los módulos de
atención de primer nivel. Estas dos formas de contratación para el ambulatorio son similares y se
originan al establecer un módulo donde se incorporan las consultas y las prácticas potenciales
ambulatorias que esa consulta o conjunto de consultas genere.
La generalización que durante muchos años tuvo y tiene la forma de contratación por prestacion
y el pago por acto médico determinó severas distorsiones en el sistema de salud y fueron
desencadenantes de la actual crisis de las obras sociales y, en parte, de su desfinanciamiento. Las
causas que se destacan como principales favorecedoras de la crisis del financiamiento de la
seguridad social provenientes de las modalidades de contratación por prestación y por acto médico
son:
- El aumento progresivo de los costos de la atención médica debido, entre otras causas, a que el
Nomenclador Nacional valorizó más aquellas prácticas de mayor complejidad, que incorporaban
equipamiento cada vez más sofisticado. Por otra parte los prestadores, a través de sus
corporaciones, presionaban constantemente por el incremento de los aranceles utilizando el corte de
servicios como herramienta eficaz para conseguir lo peticionado.
- Distorsiones del sistema prestador de la atención médica. Se incrementaban los egresos cuando la
22
forma de contratación era el pago por acto. Se tendía a la sobreprestación, la sobrefacturación y la
solicitud a los afiliados de pagos adicionales.
La sobreprestación se producía como resultado del estímulo que ejercen los prestadores (oferta)
sobre los beneficiarios (demanda) para el consumo intensivo de prácticas médicas de alto costo y en
muchos casos innecesarias.
La sobrefacturación es producto de la complejidad que presenta la facturación por acto, donde
es posible incorporar en las mismas, prácticas e insumos que no fueron realizadas o utilizados, en
una actitud francamente corrupta por parte de los prestadores.
El pago de adicionales por parte de los beneficiarios de las obras sociales es establecido en
forma unilateral por los prestadores médicos como forma de compensación ante la no respuesta al
incremento de aranceles por parte de las prestatarias. El pago de adicionales como el pago de
coseguros por parte de los afiliados determina una estratificación de la atención, pues se
incrementan las dificultades de accesibilidad de los de menores ingresos.
Hay un déficit del
sistema de evaluación y control de las prestaciones médicas. Las distorsiones del sistema se vieron
favorecidas por las deficiencias de los mecanismos de evaluación y control de las prestatarias. Los
motivos de los déficits son variados destacándose la complejidad de las facturaciones para el pago
de prestaciones complejas, con abundante presentación de órdenes y documentación que dificultan
los mecanismos de auditoría administrativa. Esta situación determinó otra de las causas de la crisis
económica de las obras sociales, es decir, el aumento de los costos administrativos. La auditoría
médica fue deficitaria por escasez de recursos humanos capacitados para el control de las prestaciones no solo cuantitativa sino cualitativamente, además de la connivencia de los auditores
médicos, empleados y dirigentes de la obra social con los prestadores.
También están ausentes o son insuficientes los sistemas de información para el seguimiento y
control de los convenios, agravados por los contratos con múltiples prestadores que dificulta el
control. y la falta de políticas o programas prestacionales que sirvan de sustento para la evaluación
y eventuales rectificaciones.
Se puede concluir, por lo expresado anteriormente, que en las formas de contratación por
prestación o pago por acto médico el riesgo financiero siempre cae sobre la obra social o los
beneficiarios, ya que los prestadores cuentan con un conjunto de instrumentos para el ajuste del
sistema que preserva sus posibilidades de lucrar. Esta situación de inestabilidad permanente del
gasto hace imposible la previsión presupuestaria, la planificación de actividades y facilita el
aumento del gasto.
Otra modalidad de contratación y/o pago es por cápita donde se toma como unidad del contrato
a los beneficiarios que recibirán las prestaciones. Es decir, la prestataria abonará a los prestadores
por cada beneficiario de su listado una suma equivalente al tipo de prestaciones que se estipulen en
el convenio, en forma mensual e independiente del número de prácticas realizadas. Los contratos
capitados pueden realizarse de diversas formas a saber:
- Contratando en forma individual al prestador para la cobertura de un tipo o conjunto de
prestaciones a realizar a una población determinada, parcial o total, de su listado de beneficiarios.
Ejemplo: en el caso del PAMI los contratos con los médicos de cabecera, radiólogos y bioquímicos
del primer nivel o ambulatorio; los contratos con sanatorios para el segundo nivel o internación.
Para ellos se fija un valor de cápita según tipo de prestación y se lo multiplica por el número de
afiliados a cubrir, ese monto es abonado en forma mensual y fija.
- Contratando a un conjunto de prestadores para la cobertura integral de las prestaciones de la
población, parcial o total, del listado de beneficiarios. En este caso la obra social abona
mensualmente a una agrupación de prestadores las cápitas a cubrir, quedando la administración de
la distribución de las prestaciones a cargo de los propios prestadores. La agrupación de los
23
prestadores deberá conformarse según las normas que reglamentan las actividades comerciales
(Uniones Transitorias de Empresas, consorcios, Sociedades de Responsabilidad Limitada,
Sociedades Anónimas, etc.). Ejemplos de este tipo de agrupamiento son los contratos que realizó el
PAMI por licitación, para la cobertura de los beneficiarios de la Capital Federal y Conurbano
Bonaerense y el contrato que mantuvo con FEMEBA para la atención de los afiliados del interior
de la Provincia de Buenos Aires.
- También los contratos capitados pueden ser por tipo de prestación, es decir, se puede capitar la
atención del primer nivel que son las prestaciones que se realizan en forma ambulatoria y no
incluyen la alta complejidad. Pueden ser realizadas en consultorios particulares o de
establecimientos asistenciales. Suelen incorporar entre sus prestaciones la consulta médica en
consultorio o domiciliaria programada, las prácticas médicas, odontológicas, radiológicas y
bioquímicas, y otras actividades como kinesiología y enfermería.
El segundo nivel incluye aquellas prestaciones que se realizan en los establecimientos
asistenciales durante las internaciones y que no fueron incorporadas como alta complejidad. Pueden
ser clínicas, quirúrgicas, de diagnóstico y tratamiento.
- Alta complejidad que son aquellas prácticas que requieren un mayor nivel tecnológico para su
realización y abarcan una gama amplia y variable de prestaciones, que pueden ser realizadas en
forma ambulatoria o en internación. Pueden ser de diagnóstico y tratamiento. Entre otras se
destacan la cirugía cardiovascular, hemodiálisis, litotricia, tomografía computada, resonancia
magnética, radioinmunoensayo, transplantes, etc.
- Prestaciones globalizadas, es decir, el conjunto de prestaciones que son incorporadas en los
convenios y establecen los límites de la cápita. Pueden incorporarse prestaciones de diferentes
niveles. Es preciso en este tipo de contratos dejar claramente establecido cuales son las
prestaciones que quedan excluidas de las cápitas.
- Prestaciones integrales que son contratos con cápitas que incorporan el universo prestacional
(ambulatorio, internación, alta complejidad, medicamentos).
- Por cartera fija que es una forma mixta entre el contrato por prestación y por capitación, donde a
una población determinada de beneficiarios se le establece un listado de prestaciones y un cupo
máximo a ser realizado por un valor capitario, pasado ese número las subsiguientes son abonadas
por prestación.
En los últimos años se han incrementado los contratos por capitación en todo el ámbito del país,
dado que esta modalidad de vinculación contractual presenta mayores ventajas y las dificultades
que se vieron en las experiencias realizadas son pasibles de ser subsanadas.
Los mayores inconvenientes que presentaba la cápita estaban referidos a la subprestación y a la
baja calidad de los procedimientos. Estas alteraciones eran producto del intento de los prestadores
de bajar los costos de la atención médica para sacar mayor lucro al valor capitario. La situación era
más compleja en la medida en que no se establecían cupos mínimos de prestaciones a ser cubiertos
y las auditorías no desarrollaban normas de evaluación de la calidad de la atención médica. La
capitación en forma individual de múltiples prestadores coadyuvaba y facilitaba las alteraciones al
hacerse menos intenso el control de variados prestadores.
Las ventajas de la contratación por cápita son la simplificación administrativa para la prestataria
ya que no requiere de un equipo complejo y numeroso para la gestión porque la documentación de
la facturación es simple y el pago se establece por el número de beneficiarios a cubrir. La auditoría
se focaliza en la evaluación de la calidad de las prestaciones donde predomina la satisfacción de la
necesidad del paciente. Permite la planificación del gasto de las prácticas médicas, con lo cual se
favorece la eficiencia y se pueden asignar recursos a otras prestaciones sociales. El establecimiento
de cápitas integrales y prestadores agrupados facilita la gestión de las obras sociales por las
24
siguientes causas:
- La responsabilidad de la cobertura de los afiliados bajo cápita recae en la entidad que agrupa a los
prestadores.
- El pago se realiza a una sola administración.
- Los prestadores agrupados en una red de servicio favorece la orientación y derivación de los
pacientes que pueden elegir libremente el efector que más los satisfaga sin tener que realizar
erogaciones extras.
- El establecimiento de un piso y un techo en el número de prestaciones facilita el control de las
distorsiones en el sistema global.
- La información sobre las prestaciones realizadas debe provenir de la agrupación lo que facilita el
procesamiento.
- El valor de las cápitas se fija según las tablas de uso, el tipo de prestaciones incorporadas y los
valores del mercado.
En cuanto a la repercusión favorable sobre el sistema de salud, la agrupación de prestadores de
distinta naturaleza (pública y privada) para dar prestaciones y administrarlas en forma conjunta
determina:
- Formas de vinculación administrativo financiero prestacional de los efectores y el establecimiento de pautas de redistribución y controles mutuos.
- Establecimiento de una red de servicios asistenciales con pautas propias de categorización y
acreditación.
- Desarrollo de mecanismos y normas de auditoría compartida para evitar los desfasajes del sistema.
- El intento de la coordinación e integración del sistema jurisdiccional de salud desde la
organización de los servicios asistenciales.
- Conformación de un sistema a través del pago de una cápita por parte de las prestatarias a un
conjunto de prestadores que la administran en forma conjunta significa que ambas partes asuman
los riesgos en forma compartida, dado que la prestataria adelanta el pago a cuenta de futuras
prestaciones y los prestadores asumen la eficiencia de la gestión.
En estas modalidades de contratación de la seguridad social denominadas contratos de riesgo
compartido existen experiencias de las que participa, efectores públicos y será interesante
evaluarlas. Hasta estas experiencias el hospital estatal actuó subsidiando al sistema de la seguridad
social al dar cobertura sin cobro a los beneficiarios de las obras sociales que eran excluidos del
sistema. Indudablemente son opciones que implican nuevos riesgos de exclusión, ahora, de las
poblaciones que al no tener recursos son desplazadas para dejar lugar a aquellos que pueden aportar
recursos económicos por ser beneficiarios de la seguridad social.
Los servicios estatales de atención médica
Con el retorno a la democracia se plantean desde el aparato estatal propuestas de transformación
para los servicios públicos de atención médica. Estas propuestas se entroncan con las de reforma
del Estado y será la cuestión de la descentralización el eje fundamental a través del cual se pretende
modificar la gestión de las instituciones de salud.
Se define a la descentralización repitiendo los argumentos que desde la década del cincuenta
utilizaron los diversos gobiernos que la sostuvieron como el instrumento capaz de producir el
aumento de poder, de autonomía de decisión y de control de los recursos, de las responsabilidades y
de las competencias de las comunidades locales en detrimento del Estado central. Los objetivos que
el gobierno de la Union Civica Radical (U.C.R.) declara perseguir con la descentralización son:
propiciar la democratización de los procesos sociales, aumentar la participación popular, reducir la
25
injusticia social y promover el desarrollo de las comunidades locales involucradas.
El gobierno de la U.C.R. no avanza en la efectivización de la descentralización, pero auspicia
una serie de encuentros y seminarios con los niveles provinciales para discutir la cuestión. Esto
pone en circulación la necesidad de que el nivel central delegue la responsabilidad de la
administración y gestión de los servicios propios y programas verticales en las jurisdicciones
provinciales. Los proyectos que se elaboran hablan de federalización.
Los debates en torno al tema se mantiene en un alto nivel de abstracción, basados en las
propuestas señaladas al comienzo y constituyen la trama donde se asienta un discurso progresista
que plantea la posibilidad de democratizar el poder a través de transformaciones de carácter administrativo. Se plantean dentro de estas posiciones la necesidad de cuestionar la apropiación de lo
público por lo privado.
Numerosos trabajos de este período analizan la descentralización abstrayéndola de los procesos
sociales y políticos concretos y le otorgan un valor en sí misma para favorecer la participación
social y con ello la redistribución del poder en la sociedad.
Estas formulaciones entrampan en el discurso neoliberal, tanto a algunos funcionarios de los
organismos nacionales consustanciados con la necesidad de producir transformaciones del sistema
sanitario para mejorar las condiciones de salud de la población, como a aquellas organizaciones de
la sociedad civil que propician la democratización del poder, ya que se pliegan a las políticas
estatales que impulsan procesos descentralizadores por considerarlos, por definición, facilitadores
de la democratización.
Desde esta posición en la que subyace la idea de que es posible cierto grado de autonomía
política local se considera que en este nivel los sectores más postergados tienen mayores
posibilidades de negociación con lo que pueden inclinar la balanza en favor de propuestas más
equitativas. Se sostiene también que se facilita el desarrollo de las libertades individuales, que se
propicia el control de la gestión pública y que se puede trabajar en la construcción de consensos en
torno a situaciones de interés general local.
Como en el caso particular de salud la descentralización se asienta sobre las instituciones
asistenciales, se da por supuesto que, aun en el caso de que la participación no sea propiciada por
las autoridades locales, los usuarios de los servicios pueden ejercer libremente su derecho de presionar a los funcionarios para impulsar cambios que los favorezcan.
Quienes cuestionan la descentralización lo hacen también con argumentaciones de carácter
ideológico que no facilitan la discusión si lo que pretendemos es la deconstrucción del proyecto
hegemónico. Los opositores a la descentralización en salud la consideran una estrategia del
proyecto neoliberal para fragmentar y privatizar el sector público y la rechazan sin más dejando a
los conjuntos sociales sin otra posibilidad que la de seguir reclamando al Estado central (nacional o
provincial) la solución de sus problemas sanitarios.
Mientras se desarrollan estos debates se consolidan formas de acumulación capitalista que
operan sobre la desarticulación del Estado central y de los remanentes del Estado asistencialista. La
búsqueda se orienta hacia un agrupamiento de carácter mundial con réplicas en los niveles locales
sin el entorpecimiento que significa un Estado central burocrático. En síntesis, la propuesta, que es
auspiciada desde los organismos internacionales, busca la desburocratización, la privatización y la
descentralización. La contrapartida de esta posición se plantea con la tendencia a la centralización
del capital22.
La efectivización de la descentralización por parte del gobierno que asume en 1989, queda
enmarcada en las propuestas neoliberales para satisfacer el ajuste que el desarrollo capitalista actual
22 Cfr. de Mattos, C.: "Falsas expectativas ante la descentralización", en Nueva Sociedad N? 104, Caracas, Nov.-Dic. 1989.
26
requiere de las economías latinoamericanas. En este contexto esta gestión gubernamental le otorga
a la descentralización un lugar prioritario en la propuestas para las áreas sociales, en especial, para
educación y salud.
A poco de establecido este gobierno comienzan a concretarse las propuestas descentralizadoras
impulsadas desde el aparato de Economía y sustentadas en la necesidad del Estado nacional de
disminuir el déficit fiscal. En salud se transfieren diecinueve establecimientos asistenciales que aún
mantenían la dependencia nacional23.
Se profundiza el discurso descentralizador en las provincias y en la Municipalidad de la Ciudad
de Buenos Aires, y paulatinamente se aprueban leyes y decretos en las diversas jurisdicciones
propiciando la descentralización de los establecimientos asistenciales. Generalmente, estos actos
jurídicos se acompañan de otros que establecen las normas de arancelamiento de las prácticas, tanto
en forma directa a los usuarios como mediante el cobro a la seguridad social médica.
Salvo las transferencias del nivel central nacional antes mencionadas no se han operado
cambios en la dependencia jurisdiccional en las instituciones descentralizadas. Es decir, que no
existe en Argentina una tendencia hacia la municipalización u otras formas de agrupamiento
institucional. La descentralización, por lo tanto, recae sobre las instituciones hospitalarias, lo que
provoca una mayor atomización del sistema sanitario.
La definición que emerge sistemáticamente de la descentralización es que esta asume el carácter
de centralización normativa y descentralización ejecutiva y está dirigida, fundamentalmente, a las
instituciones hospitalarias de mayor nivel y complejidad.
Desde el ámbito gubernamental se atribuye a la descentralización la capacidad de favorecer la
eficiencia de las instituciones ya que, según se señala, ella apunta fundamentalmente a favorecer la
disponibilidad de recursos por parte de las mismas. En los hechos esto no operó así en los establecimientos descentralizados, pues, la disponibilidad de las partidas presupuestarias depende del
libramiento de fondos del área de Economía (nacional o provincial) que lo realiza según las
necesidades dictadas por la disminución del déficit fiscal y no por los requerimientos de los
servicios asistenciales.
Estas situaciones condujeron a que el debate en torno a la descentralización se orientara al
problema de la obtención de los recursos económicos. Se priorizaron los análisis en los cuales
cobra peso una caracterización, pretendidamente sustentada en las condiciones objetivas de la
realidad, cuyo elemento central es la crisis del Estado a nivel financiero y la necesidad de operar
cambios en la gestión de las instituciones para disminuir costos y favorecer la captación de
recursos. Se operó asimismo, una exaltación de las soluciones técnicas y la revalorización de la
tecnoburocracias de Salud y, en especial, de Economía como protagonistas de las mismas.
Una característica fundamental del proceso de descentralización, llevado a cabo en Argentina,
es que aun cuando algunas jurisdicciones, luego de un breve período de descentralización,
revirtieron la medida y volvieron a la gestión centralizada, mantuvieron la idea de tender al
autofinanciamiento de las instituciones asistenciales.
Dado que los procesos de descentralización iniciados no tienen la efectividad requerida en la
disminución del gasto estatal y, debido al avance de las políticas de ajuste estructural descriptas con
anterioridad, el Estado Nacional pone especial énfasis, a partir de 1991, en la presentación ante
organismos internacionales (en especial, Banco Mundial y B.I.D.) de proyectos destinados a
transformar la gestión de los servicos de atención médica. Así es como se reformula en la Secretaría
de Salud del Ministerio de Salud y Acción Social el Proyecto de Asistencia Técnica para la
23 Esta medida se efectiviza en la Ley de Presupuesto Nacional del año 1992.
27
Administración de los Sectores Sociales, cuyo componente 1 denominado Modelos eficientes de
atención médica planteaba la formulación de modelos alternativos de gestión hospitalaria y el
asesoramiento a las provincias que lo requerían para su implantación; en el ámbito del Ministerio
de Economía se desarrolla el proyecto de análisis del gasto social uno de cuyos componentes es el
gasto en salud, y en el Ministerio del Interior se desarrollan proyectos de asistencia técnica para las
provincias que presenten propuestas de transformación del sector estatal entre los cuales se propicia
aquellos dirigidos al área de salud.
Todos estos proyectos fueron centrando cada vez más sus objetivos en el análisis de variables
microeconómicas, es decir, se tiende a analizar los ingresos y egresos monetarios para ver el saldo
de las cuentas sin ninguna consideración de la función que, según el propio gobierno, deben tener
los hospitales: la promoción y protección de la salud, la docencia y la investigación por señalar solo
algunas de las actividades que se declama deben cumplir los hospitales y centros de salud. El gran
objetivo, explícito o implícito, es disminuir el gasto en salud que realiza el Estado sin ninguna
consideración de variables sanitarias o epidemiológicas, ya que para los economistas que lideran
estas investigaciones son solo datos secundarios que no hacen más que complicar el análisis y
demorar la disminución de costos.
En lo que hace a normas aprobadas por el aparato estatal en 1993, cuando el nivel nacional ya
no tenía efectores asistenciales de envergadura bajo su dependencia, el Poder Ejecutivo Nacional
aprobó el Decreto 578 de Hospitales Públicos de Autogestión. Este Decreto requiere por lo tanto
para su efectivización la adhesión de los hospitales de las jurisdicciones provinciales y de la
MCBA. Para estimular la implementación de esta norma legal que se propone la transformación del
modelo de gestión hospitalaria, las autoridades de salud dispusieron que el primer artículo fuera el
siguiente: Los agentes del Sistema Nacional del Seguro de Salud, a que hace referencia el Art. 1
del Decreto 9/93 están obligados a pagar, según el sistema automático establecido en este decreto,
las prestaciones que sus beneficiarios demanden a los Hospitales Públicos que cumplan con lo
prescripto en la presente normativa y estén inscriptos en el Registro Público de Hospitales de
Autogestión (HPA).
El cumplimiento de la normativa implicaría la descentralización de los establecimientos para
que puedan realizar convenios con la seguridad social, complementar servicios con otros
establecimientos, cobrar las prestaciones a personas con capacidad de pago o a terceros pagadores,
integrar redes de servicios con otros prestadores públicos o privados, entre otras actividades.
Asimismo, debe cumplir con los siguientes requisitos: contribuir a la extensión de cobertura,
brindar el mejor nivel de calidad, contar con un proceso técnico administrativo de gestión ágil y
eficiente que asegure la optimización y el uso racional de los recursos y la adecuada producción y
rendimiento institucional, desarrollar además de las actividades asistenciales, de docencia e
investigación que le asigne la autoridad correspondiente, acciones de promoción y protección de la
salud y de prevención de la enfermedad; implementar el programa médico asistencial en base a la
estrategia de Atención Primaria de la Salud (...); promover y desarrollar la capacitación de personal,
la educación continua y la capacitación en servicio; disponer de un área de Servicio Social que
posibilite, entre sus funciones, establecer la situación socio económica y el tipo de cobertura de la
población que demanda servicios; cumplir con el Programa Nacional de Garantía de Calidad de la
Atención Médica elaborado por la Secretaría de Salud del Ministerio de Salud y Acción Social de la
Nación; estar habilitados y categorizados; alcanzar los indicadores mínimos de producción, rendimiento y calidad que el Programa establezca para cada categoría; aprobar la evaluación periódica de
control de eficiencia y calidad que defina la autoridad competente.
Entre sus obligaciones destacamos la de extender el horario de 8 a 20 hs. y el señalamiento de
que la Dirección del Establecimiento deberá contar con personal con capacitación y experiencia en
28
administración sanitaria y que en los hospitales de mediana y alta complejidad la Dirección debe
estar secundada por un Consejo Asesor Técnico y por un Consejo de Administración con
participación social.
Según el Art. 10 el HPA continuará recibiendo los aportes presupuestarios en base a la
producción, rendimiento y tipo de población que asiste tendiendo a reemplazar progresivamente el
concepto de subsidio a la oferta por el de subsidio a la demanda .
En el Art. 11 establece que los ingresos que perciba el HPA por el cobro de prestaciones serán
administrados directamente por el mismo, según porcentajes definidos por la autoridad sanitaria
jurisdiccional con destino a tres fondos: el de redistribución solidaria, el destinado a inversiones y el
fondo de redistribución para todo el personal.
El Art. 13 establece que los agentes del seguro podrán convenir la atención de sus afiliados
con los HPA y sugiere que los convenios se realicen en base a contratos de riesgo con la modalidad
de capitación o cartera fija. El art. 14 dice que cuando no exista contrato previo, el HPA podrá
facturar al agente del Sistema Nacional del Seguro de Salud correspondiente, las prestaciones que
brinde, de acuerdo con los valores vigentes que establezca la Secretaría de Salud de la Nación en
base a la modalidad de arancel globalizado. En los artículos siguientes establece la obligatoriedad
de la seguridad social de pagar las prestaciones y la intervención del ANSSAL en caso del no
cumplimiento.
Hasta la fecha se han inscripto en el Registro de Hospitales de Autogestión cerca de 200
establecimientos. El interés de las diversas jurisdicciones por adherir al Decreto 578 radica en la
posibilidad de cobrarle a la seguridad social las prestaciones que sus afiliados reciben en el hospital
público. No se han analizado las implicancias que tendría la exigencia por parte del nivel nacional
de los artículos que implican la readecuación de la gestión hospitalaria. Un análisis superficial del
decreto podría alertar a los funcionarios provinciales que la readecuación de la mayoría de los
establecimientos asistenciales para cumplir con las normas del Decreto de Autogestión implicaría
una considerable elevación de los costos de funcionamiento. Esto es así porque requeriría la
incorporación o capacitación del personal en todos sus niveles y, especialmente, de la conducción.
Prácticamente todos los hospitales son conducidos por un director y un subdirector, por debajo de
los cuales están los jefes de servicio y el encargado de administración que generalmente es un
idóneo. Es decir, que de hecho la modalidad de conducción propuesta por el Decreto supondría la
ampliación del número de miembros de conducción. Asimismo, es casi inexistente la formación en
administración sanitaria de quienes conducen los hospitales.
La autogestión propicia la captación de fondos, para lo cual se fomenta la competencia de las
instituciones públicas entre sí y con el sector privado. Si bien se explicita que el Estado seguirá
aportando para el sostenimiento institucional, la idea que subyace es el paulatino retiro del nivel
central a medida que crezca la recaudación que les permita autofinanciarse. La partida presupuestaria estatal quedaría reducida a la cobertura del sector de la población con incapacidad absoluta para hacer frente al pago de la atención, incapacidad que deberá demostrarse fehacientemente.
La adhesión de los hospitales por parte del nivel central de las jurisdicciones fue realizada sin
ninguna participación del personal que trabaja en las instituciones, no se ha informado ni difundido
los alcances y significados del Decreto. Así como los artículos que se refieren a la obligatoriedad
del pago por la seguridad social fue el gancho que usó el nivel nacional, el referido a la
distribución de los ingresos provenientes de la recaudación extrapresupuestaria es el utilizado por
las autoridades provinciales para lograr la aceptación del personal a esta norma. Pero tanto los
funcionarios del nivel central de las provincia como el personal de salud involucrado no consideran
los restantes artículos que son los que implican la transformación del modelo de gestión.
A muchos meses de la adhesión a la normativa nacional por numerosos hospitales solo se ha
29
logrado deteriorar el funcionamiento de los mismos, pues, surgieron las pujas internas entre los
servicios con capacidad de recaudar ingresos y aquellos que no la tienen (servicios finales versus
intermedios y de apoyo, servicios de alta complejidad versus servicios de primer nivel).
Entre los profesionales se ha generado una puja entre aquellos que cifran su interés profesional
en la actividad estatal y querrían adecuar el hospital para que mejore la captación de recursos y
aquellos que les preocupa un hospital que compita con ellos en tanto prestadores privados.
Estas disputas tienen en el nivel de las instituciones de salud un efecto desvastador que está
vinculado a las características propias del modelo médico sanitario 24 . En este sentido, parece
adecuado considerar que las instituciones hospitalarias operaron históricamente con un alto grado
de fragmentación intra e interinstitucional. En el plano interinstitucional podemos señalar que en las
instituciones asistenciales la eficacia de la normatividad técnico científica del nivel central
nacional o provincial, siempre fue muy limitada. Esto obedeció a la forma en que históricamente se
desarrolló la profesión médica y al carácter burocrático y alejado del conocimiento de las realidades
institucionales y de la formación médico científica que le atribuyeron los profesionales asistenciales a los sanitaristas instalados en los niveles de conducción de los ministerios y secretarías de
salud. Asimismo, en lo que hace a la relación con otras instituciones asistenciales, ya fueran del
mismo subsector o de otro, no existieron mecanismos de referenciación ni de integración regional.
A nivel intrainstitucional el hospital funciona con servicios que no se articulan entre sí, con
categorías ocupacionales tanto profesionales como no profesionales que operan segmentando el
proceso de trabajo y con absoluta imposibilidad de constituir los denominados equipos de salud.
Dadas estas características estructurales el actual proceso favorece la atomización y la
privatización de lo público. En efecto, la necesidad de obtener recursos económicos para que las
instituciones mantengan su operatividad otorga, cada vez más, una valoración diferencial a las
prácticas capaces de obtener dichos recursos. De hecho esta posibilidad da preeminencia al
tratamiento de patologías que requieren alta complejidad, con lo cual se agrava la hipertrofia de los
servicios que utilizan tecnología de alto costo y que resuelven el problema de salud de reducidos
sectores. Asimismo, se produce un círculo vicioso pues, por un lado, estos servicios facilitan la
captación de recursos, pero por otro, son sus mayores consumidores.
El problema no queda tampoco circunscripto a lo señalado con anterioridad ya que, los
servicios más complejos por la tasa de ganancia que generan a la industria y a los profesionales
ligados a ellos, están en manos de los sectores más concentrados de la profesión, y su desarrollo es
apoyado por fundaciones que operan en el ámbito público como representantes de la actividad
privada (en la mayoría de los casos de la industria de medicamentos y tecnología médica).
La apropiación de lo público por lo privado no es en el tema sanitario un proceso nuevo, pero sí
cada vez más desarrollado. La multiadscripción sobre todo de los profesionales y técnicos a los
subsectores público, privado y de la seguridad social ha consolidado al hospital como el lugar de
aprendizaje, de puesta a prueba de medicamentos y tecnología, y de captación de pacientes con
capacidad de pago.
El hospital que creció, a partir de la década del cuarenta, en complejidad y costos operativos
sigue funcionando desde el punto de vista de la dedicación médica como lo hacían los viejos
hospitales de la beneficencia. Los grandes hospitales argentinos funcionan a pleno dos o tres horas
diarias, con lo cual la posibilidad de hacer de ellos instituciones competitivas con el sector privado,
tal como lo plantea el neoliberalismo, es estructuralmente imposible.
24 Ver Menédez, E.: "El modelo médico hegemónico y la salud de los trabajadores", en Basaglia, F.: La salud de los trabajadores, Nueva Imagen, México, 1979 e I
Nervi, L., Olivier, B., Testa, M.: Tecnoburocracia sanitaria, Lugar Editorial, Buenos Aires, 1994.
30
Por otra parte, cada vez son mayores las dificultades de los profesionales para insertarse en el
mercado de trabajo, así como para desarrollar la profesión en forma liberal. La situación se agrava
si consideramos que estas dificultades están en relación proporcional al crecimiento de las expectativas de estos sectores por insertarse en una sociedad donde la máxima valoración está colocada en
el consumo. La diferenciación social de los profesionales de la salud se acentúa notoriamente.
Esto conduce a la profundización de prácticas que siempre estuvieron presentes en el ámbito
sanitario pero que, actualmente, están cobrando un nivel de generalización sumamente preocupante25. La centralidad del mercado como regulador de actividades como las que se generan en el
sector salud propicia la absoluta decadencia de los más elementales principios, tales los vinculados
a la valorización de la vida de los sujetos en una sociedad.
La perversión del sistema conduce a que queden atrapados numerosos trabajadores que nada
tienen para ganar en la destrucción de las instituciones públicas ya que su única fuente de ingresos
suele ser ésta, o compartirla con una adscripción precaria al sector privado.
Conclusión
La población, que en Argentina no tuvo históricamente un papel activo en la demanda de sus
derechos a la salud, enfrenta pasivamente las transformaciones en los servicios estatales que les
imponen los trabajadores, quienes encontrándose ante condiciones laborales cada vez más
opresivas ven como inexorables las soluciones propuestas por la política oficial. Esta implica, en la
lectura rápida que realiza un número importante de trabajadores, el pago de las prestaciones por
parte de la población o de la seguridad social para la creación de un fondo de redistribución entre el
personal, así como para el sostenimiento de la compra de insumos y mantenimiento de la planta
física. Por otra parte, algunos grupos que sostenían un discurso cuestionador (corrientes de la
medicina social, sindicatos de trabajadores estatales, asociaciones profesionales) han perdido, ante
una política de ajuste que consideran inmodificable, la capacidad de realizar análisis integradores
que permitan mostrar los puntos de no sentido de la posición dominante, y han adoptado un
discurso posibilista o de denuncia. Sus planteos no traspasan las barreras impuestas por la visión
que lidera el proceso y sólo se proponen disputar algún espacio dentro del estado de la situación. De
tal forma que los conjuntos sociales han quedado a merced de las políticas de ajuste en el espacio
sanitario, con el consiguiente deterioro de sus condiciones de salud y de acceso a la atención
médica.
En efecto, el proyecto de implantación del neoliberalismo que propicia en el ámbito sanitario la
transformación de la concepción de la salud para que sea considerada un bien de mercado ha
producido un complejo entramado discursivo en el que se encuentran atrapados numerosos
trabajadores de salud que están operando en la transferencia de estas posiciones a los conjuntos
sociales. Estos trabajadores emiten un discurso hacia la población en el cual consideran estar
defendiendo la existencia del hospital público al exigir el pago de las prestaciones, sin embargo, sus
análisis inmediatistas y acotados a los servicios en que se desempeñan los lleva a desconocer el
impacto que las transformaciones estructurales están teniendo en el ámbito sanitario.
Es por esto que parece indispensable deconstruir la trama ideológica en que se sostiene el
discurso que se torna hegemónico en el ámbito sanitario y que articula el planteo neoliberal con el
25 Numerosos profesionales derivan a sus consultorios o instituciones privadas las prácticas que generan recursos mediante el artilugio de ubicar a los pacientes ante la
de atenderse fuera del hospital o formar parte de largas listas de espera. Se niegan prácticas que los hospitales realizan, se sondea la capacidad de pago de los pacie
solicitan pagos en efectivo para realizar las prestaciones en los hospitales. Estas son solo algunas de las formas en que operan los sectores profesionales vinculados a
privado.
31
de los sujetos grupales que participan de las instituciones de atención médica. Tal deconstrucción
requiere mostrar sus inconsistencias y analizarlas en forma relacional con el discurso que se genera
en las instituciones, para producir una interpretación que modifique el proceso.
Las inconsistencias que en esta etapa de elaboración del proyecto se visualizan en relación a la
viabilidad de que el sector estatal de atención médica pueda sostener un acceso universal generando
recursos a través del cobro de las prestaciones pueden ser sintetizadas de la siguiente manera:
a) El desarrollo capitalista en la etapa del neoliberalismo reclama la centralidad del mercado en la
regulación de todas las actividades (también las de salud) como condición para desplegar todas sus
potencialidades. Ante esta transformación se observa que el sector estatal de salud adopta, cada vez
más, un papel subsidiario, realizando aquellas prácticas que no son rentables para el sector privado.
b) Los grandes centros de poder mundial exigen de los estados la restricción del gasto público para
hacer frente al pago de la deuda que mantienen con el gran capital. En el espacio sanitario proponen
que el sector estatal de los países en "vía de crecimiento" realicen prácticas preventivas de bajo
costo, eliminen la proliferación de centros asistenciales de alta complejidad, dejen de actuar en
patologías terminales que requieren tratamientos caros, no desarrollen cirurgía cardiovascular en
este ámbito y que transfirieran estas prácticas al sector privado haciéndose cargo el Estado del pago
de la atención de los indigentes26.
c) Esto requeriría desactivar el consumo de prácticas médicas, sin embargo, se medicaliza cada vez
más a la sociedad a través de la proliferación de espacios en los medios de comunicación dedicados
a la medicina, mayoritariamente referidos a prácticas curativas, y a mostrar los desarrollos
tecnológicos (aparatología y medicamentos), y se desactivan los programas estatales de promoción
y protección de la salud.
d) Sumado a lo anterior el modelo médico industrial tienden a la generalización de prácticas que
elevan los costos dado que su interés se centra en el desarrollo de nuevas técnicas, que implican
nuevos productos para colocar en el mercado lo que requiere su difusión generalizada. Los grandes
centros asistenciales del sector estatal son, en Argentina, importantes consumidores de aparatología
y de medicamentos, y por sobre todas las cosas, ámbitos de experimentación en seres humanos que
dada su condición de pobreza generalmente acompañada de bajo nivel cultural y educativo
posibilita su manipulación sin cuestionamientos.
e) La adecuación del capitalismo en Argentina require de transformaciones fundamentales en el
aparato productivo lo que está generando el crecimiento de la desocupación, la subocupación, la
precarización del empleo y la reducción del valor real del salario lo que redunda en menor cantidad
de población cubierta por la seguridad social médica y, por ende, una recaudación menor por parte
de la misma. Esto plantea la paradoja de que el sistema estatal de atención médica cifra sus
esperanzas de financiamiento a través de los convenios con la seguridad social, pero ésta tiene cada
vez menos posibilidades de hacer frente a las prácticas que le impone el modelo tecnoasistencial
vigente.
f) La pauperización de la población provoca una demanda cada vez mayor en el sector estatal, aún
de aquellos que tienen seguridad social, pero que no pueden hacer frente al pago de coseguros.
Asimismo se restringe el acceso a los sin cobertura que no tiene dinero para afrontar los pagos
directos que se les imponen en los servicios. Esta expulsión en el momento inicial genera el agravamiento de las patologías y, por lo tanto, mayores costos para su atención en el momento en que la
gravedad del caso dificulta su rechazo.
Estas son sólo algunas de las situaciones de enorme complejidad que el avance del
neoliberalismo en la Argentina está produciendo y que requieren ser estudiadas exhaustivamente
26 Banco Mundial: Informe sobre el Desarrollo Mundial 1993. Invertir en salud, Washington, D.C., 1993.
32
para comprender las múltiples determinaciones en juego, así como la posición de los sujetos
sociales involucrados en el proceso. Desde la perspectiva propuesta aquí el análisis debe considerar
las condiciones estructurales que lo van delineando, los procesos que se desencadenan, la posición
de los sujetos participantes en los mismos y las mediaciones que se establecen.
Nos parece adecuado analizar la forma en que operan estas transformaciones en el nivel de las
instituciones públicas de atención de la salud porque este es un espacio que en la actualidad articula
lo estatal, la seguridad social y lo privado, asimismo, posibilita el análisis de los efectos de las
transformaciones en las condiciones estructurales, los mecanismos que las instituciones
implementan ante dichas condiciones y las formas que adoptan las intervenciones de los sujetos
grupales e individuales, favoreciendo u obstaculizando la adecuación de los servicios a las políticas
neoliberales.
Como ya se señaló, con sus prácticas los grupos involucrados en el ámbito sanitario están
favoreciendo la consolidación de las posiciones neoliberales a pesar, incluso, del discurso de
denuncia que esgrimen algunos sectores pero que no produce propuestas alternativas. Esto es
producto de la ausencia de un pensamiento crítico, es decir, un pensamiento que partiendo de una
situación concreta problematice lo que parece evidente, lo denuncie como construido, por lo tanto,
relativo y modificable, y se entregue a la creación de un nuevo saber. Para favorecer estos procesos
es indispensable el desarrollo de investigaciones que operen en la deconstrucción de ciertas
concepciones que se han constituido en sentido común y dificultan la creación de alternativas.