Download Podemos encontrar diferentes terapias en el paciente hemipléjico.

3Principios terapéuticos
El problema del paciente no es la falta de potencia muscular, sino su incapacidad para orientar
los impulsos nerviosos hacia sus músculos de las múltiples maneras y en las distintas
combinaciones de modalidades funcionales que emplea la persona que tiene el sistema
nervioso central intacto. Todos nos movemos de acuerdo con modalidades de acción muscular.
Jamás empleamos músculos aislados para ejecutar cualquier movimiento y nuestras
modalidades posturales son tan múltiples como nuestras modalidades de movimiento. Estas
modalidades varían y cambian sin cesar, y en virtud de su variedad son adecuadas para las
muchas habilidades que aprendemos a realizar. En el paciente hemipléjico, en cambio, las
modalidades de postura y movimiento son pocas y estereotipadas. Tanto es así, que de un
vistazo reconocemos al hemipléjico por sus posturas y movimientos típicos. El enfermo sólo
puede usar su brazo o pierna afectada con unas pocas modalidades anormales que son
inadecuadas para las actividades de destreza.
La mira del tratamiento tiene que consistir en modificar las modalidades anormales de
movimiento. No se las debe reforzar ni perpetuar con el esfuerzo que requiere el fortalecimiento
de los músculos. Es imposible superponer modalidades normales sobre las anormales. Por lo
tanto, tenemos que suprimir las modalidades anormales, antes de introducir las normales. Los
movimientos que el paciente realiza con o sin la ayuda del terapeuta, no deben hacerse con un
esfuerzo indebido. El esfuerzo acrecienta a la espasticidad y produce reacciones anormales
asociadas de orden general.
El ejercicio frente a grandes resistencias (Walters, 1967), la radioterapia (Knott, 1967) y el
empleo de reacciones asociadas (Brunnstrom, 1956) podrán ser útiles para fortalecer músculos
débiles que no responden, pero se deben evitar en el caso de pacientes con lesiones de la
neurona motora superior, es decir, en pacientes en los cuales los reflejos tónicos están
desinhibidos y predominan, con exclusión total o casi total de todas las demás modalidades de
coordinación de la postura y los movimientos. La influencia de los "reflejos" tónicos está
presente en las personas normales y produce cambios de tono leves y transitorios, en medio
del conglomerado de muchas otras modalidades posturales y de movimiento. Sin embargo, si
en los estados espásticos se pierde la inhibición, recurriendo al esfuerzo, a la radioterapia, a las
modalidades de movimiento masivas, y especialmente a los reflejos tónicos, con la finalidad de
fortalecer los músculos, sólo se reforzarán los escasos reflejos tónicos anormales ya existentes
y, con ello, se acrecentará la espasticidad.
En el paciente espástico no se obtiene una coordinación más normal en tanto los reflejos
tónicos liberados sean activos, como se evidencia por las modalidades posturales anormales
de espasticidad extensora y flexora. La espasticidad no se confina a ningún músculo ni grupo
muscular en particular, sino que está coordinada en un definido sistema de sinergisrno. Por lo
tanto, las modalidades de espasticidad se deben prevenir durante el tratamiento, apelando a
técnicas especiales para encarar al paciente, técnicas que contrarrestan las modalidades
anormales de la actividad refleja tónica.
Se halló innecesario e inconveniente emplear "posturas" estáticas que inhiben los reflejos, con
las cuales el terapeuta invierte pasivamente las modalidades normales, y controla y contiene
todas las partes del cuerpo del paciente. Aunque así se reduce la espasticidad, se imposibilitan
los movimientos activos y más anormales y no se permite que el paciente obtenga su propio
dominio de sus reacciones anormales, En consecuencia, el tratamiento se ha tornado más
activo y dinámico, En lugar de posturas estáticas, se emplean "modalidades" de movimiento
que inhiben los reflejos y que no sólo inhiben a las reacciones posturales anormales, sino que
al mismo tiempo facilitan los movimientos automáticos y voluntarios. En vez de invertir y
contener las modalidades posturales anormales en otras partes al mismo tiempo, el terapeuta,
modificando parte de las modalidades anormales en los puntos más importantes solamente,
logra reducir la espasticidad en todo el cuerpo y también guiar los movimientos activos del
paciente. Estos puntos se denominan "puntos claves de control". Los principales puntos claves
de control son proximales: cuello y columna vertebral, cinturas escapular y pelviana. La
espasticidad de las extremidades puede influirse y reducirse a partir de estos puntos claves
proximales. Además, se puede obtener la reducción de la espasticidad en los sectores
próximales mediante el empleo de ciertos puntos claves distales, como los dedos de los pies y
los tobillos, los dedos de las manos y las muñecas.
La principal modalidad inhibidora de los reflejos que contrarresta a la espasticidad flexora en el
tronco y el brazo, es la extensión del cuello y de la columna vertebral, y la rotación externa del
brazo a nivel del hombro, con el codo en extensión. Se obtiene una reducción adicional de la
espasticidad flexora agregando la extensión de la muñeca, con supinación y aducción del
pulgar. La principal modalidad inhibidora de los reflejos que contrarresta a la espasticidad
extensora y flexora en el miembro inferior, es la aducción con rotación externa y extensión de
las caderas y rodillas. Se obtiene una reducción adicional de la espasticidad extensora,
agregando la dorsiflexión de los dedos del pie y del tobillo, con abducción del dedo gordo. Otra
importante modalidad inhibidora; de los reflejos es la rotación de la cintura escapular con
respecto de la pelviana, y viceversa. Estos son apenas unos pocos ejemplos de muchas
modalidades inhibidoras de los reflejos que se pueden aprovechar para reducir la espasticidad,
pero que deben modificarse y adaptarse a las reacciones posturales anormales de cada
paciente en particular. Reduciendo la espasticidad del paciente y dándole más "juegos
posturales" normales para que inicie los movimientos, las modalidades inhibidoras de los
reflejos inhiben a la actividad motora anormal y al mismo tiempo facilitan una actividad más
normal. La inhibición de la actividad refleja postural anormal se combina inmediatamente con la
activación del paciente. Se le puede pedir que realice un determinado movimiento, como
ponerse de pie o sentarse, volverse, tratar de alcanzar algo, etcétera, mientras el terapeuta
controla sus reacciones posturales y su tono a partir de los puntos claves solamente. O bien,
sin pedirle que efectúe un movimiento voluntario, se lo puede manipular y mover con técnicas
especiales de facilitación que requieren el ajuste automático de su postura; es decir, para
movimientos activos, como el equilibrio y otras reacciones de defensa.
En la persona normal, los distintos juegos posturales necesarios que tornan fáciles y
económicos los movimientos, son automáticos. Por ejemplo, si volvemos la cabeza para mirar
detrás de nosotros, en primer término rotamos la cintura escapular. Para levantarnos de una
silla, primero ajustamos nuestras extremidades inferiores y el tronco para incorporarnos. Estos
juegos posturales o adaptaciones de la postura, se modifican según el movimiento que se va a
realizar y en realidad preceden a éste. Por su enfermedad el paciente hemipléjico está
circunscrito a un "juego postural estático" que impide la ejecución de cualquier movimiento que
no pertenezca a ese juego. A los efectos de posibilitar estos movimientos, se le deben
proporcionar juegos posturales que los faciliten, en vez de bloquearlos. Estas técnicas de
facilitación están destinadas a obtener respuestas motoras normales específicas frente a
técnicas específicas de manipulación.
Desde el principio del tratamiento, el paciente espástico tiene que aprender a emplear sus
músculos de maneras muy distintas y en muchas combinaciones de modalidades de
movimiento, pero sólo podrá hacer esto si se le reduce la espasticidad. Como terapeutas,
tenemos que permitirle experimentar las sensaciones normales de los movimientos funcionales
que ha perdido, porque sólo "sintiendo" un movimiento normal con un esfuerzo normal —que
es mínimo— podrá "reaprender" cómo se hace.
El paciente hemipléjico, como la persona normal, no aprende los movimientos sino la
"sensación" de los movimientos. Las experiencias sensoriales del paciente, empero,
corresponden al estado de espasticidad de sus músculos. Siente el excesivo esfuerzo cuando
intenta moverse. Aunque sus extremidades le pesan, a pesar de sus esfuerzos se siente
demasiado "débil" para moverlos. Sólo experimenta la sensación de una postura y de la
excursión muy limitada de sus articulaciones. En el tratamiento es esencial proporcionar al
paciente todas las sensaciones posibles del tono muscular, la postura y los movimientos
normales. Por lo tanto, el terapeuta tiene que ayudarlo con sus propias manos a experimentar
la sensación de posturas y movimientos distintos y más normales, frente al fondo de un tono
postural más normal.
Hablando en términos generales, el paciente con espasticidad leve a moderada no está
demasiado "débil" como para moverse. La falta de potencia muscular puede no obedecer a la
debilidad, sino a la oposición de los antagonistas espásticos. Si se reduce la espasticidad de
éstos, los músculos en apariencia "débiles" se podrán contraer con eficacia. Drachman (1967)
escribe: "El tono aumentado puede obstaculizar el movimiento normal en un grado muy
desproporcionado con respecto de la debilidad subyacente. Desde el punto de vista del
kinesiólogo, entonces, la espasticidad y la rigidez revisten una importancia mucho mayor que la
hipotonía del paciente con lesión cerebelosa, o que la flaccidez del lactante «flojo»." En el
paciente con espasticidad, la contracción de un músculo no conduce a la relajación recíproca
de su antagonista porque hay una co-contracción, rasgo típico de la espasticidad. Por lo tanto,
en el tratamiento de los pacientes espásticos no se puede contar con la relajación recíproca de
los antagonistas espásticos cuando se activa a un músculo motor primario.
De lo que antecede se desprende que el principal problema que se plantea en los pacientes
con lesiones de la neurona motora superior es dual: 1) coordinación anormal y 2) tono postural
anormal. En el tratamiento se deben seguir dos miras principales: a) reducir la espasticidad y b)
introducir modalidades de movimiento más selectivas de tipo automático y voluntario, como
preparativo para las habilidades funcionales. El completamiento del tratamiento, es decir, la
reducción permanente de la espasticidad, sólo se puede obtener cuando el paciente está en
condiciones de realizar movimientos selectivos en forma activa. Esto ya lo observó Twitchel
(1951), cuando dijo: "El siguiente acontecimiento en la recuperación del movimiento, fue la
aparición de capacidad para flexionar el hombro, el codo, todos los dedos o la muñeca, cada
uno de ellos sin el otro. Esta separación de los elementos de un complejo sinérgico, sólo se
logró de modo gradual... Si la potencia y la destreza del movimiento voluntario sigue
mejorando, se llega a una etapa en que de pronto se atenúa la espasticidad, primero en los
músculos del hombro y el codo, y más tarde en los flexores de la muñeca y los dedos."
En el paciente con flaccidez o debilidad real de los músculos, la actividad postural debe
aumentarse, cosa que se hace empleando la estimulación táctil y propioceptiva. Sin embargo,
en estos pacientes todas las técnicas de estimulación deben usarse con mucha prudencia
porque pueden conducir a una actividad refleja tónica anormal, en vez de conducir a un
incremento normal del tono postural y a una coordinación normal de la acción muscular. Esto
se evita graduando cuidadosamente la estimulación y empleando modalidades inhibidoras de
los reflejos al mismo tiempo que las técnicas de estimulación, de modo que la expresión motora
del paciente como respuesta al aporte sensorial, se pueda controlar y permanezca normal.
Es primordial planificar el tratamiento sobre la base de una buena valoración de las
necesidades de cada paciente en particular. Esto deberá comprender una valoración de lo
siguiente:
a) Su tono postural y los cambios de tono en condiciones de estimulación en distintas
posiciones;
b) Sus modalidades posturales y de movimiento, y
c) Sus habilidades e incapacitaciones funcionales.
Se prepara entonces el plan terapéutico, enunciando las miras generales del tratamiento, como
por ejemplo:
a) Reducir, aumentar o estabilizar el tono postural;
b) Qué modalidades posturales o reacciones dinámicas se deben inhibir y cuáles se deben
obtener y facilitar;
c) Cuáles son las habilidades funcionales para las que el paciente estaría preparado.
La selección de modalidades y técnicas terapéuticas reales que se ha de emplear en cada caso
en particular y en determinadas etapas del tratamiento, dependen de la valoración general.
No importa las técnicas terapéuticas que se elijan, se las debe ensayar con el paciente y se
debe poner a prueba su efecto, todo dentro de una misma sesión terapéutica. El efecto, sea
bueno, malo o nulo, se pone de manifiesto en los cambios del tono postural del paciente, de las
modalidades motoras y del uso funcional como continua respuesta a los manipuleos del
kinesiólogo. No se debe atribuir la reacción esperada a una sola modalidad ni a una sola
técnica. Si no se observa ningún cambio o si el cambio es negativo, se deben suspender los
procedimientos que se intentaron. Sólo cuando se observa un cambio favorable, sea en
seguida o poco después de un breve período de ensayo, se adoptará una determinada técnica.
Esto significa que nosotros tratamos a las "reacciones" del paciente y que constantemente nos
guiamos por su respuesta frente a nuestras manipulaciones. Este tipo de tratamiento revela al
terapeuta, durante el proceso terapéutico real, los efectos que están teniendo lugar, y le
permite saber cuáles de las múltiples técnicas son las responsables de la mejoría, y cuáles son
inoperantes y hasta nocivas. No hace falta esperar muchas semanas o meses para apreciar la
mejoría o lo que fuere. El constante ajuste de las técnicas a la respuesta del paciente durante
el tratamiento, sirve para abreviar tiempo, para obtener resultados finales más satisfactorios y
para hacer un tratamiento más sistemático. Arrojará indicaciones en cuanto a lo que ha sido útil
en un determinado tipo de paciente e indicará el camino hacia cosas que podrían ser
igualmente útiles y eficaces en pacientes que presentan dificultades y necesidades similares.
4 Técnicas terapéuticas
Las técnicas que se emplean dependen de la etapa de recuperación a que ha llegado el
paciente o de la etapa en la cual se detuvo el proceso de recuperación. Estas etapas pueden
definirse así:
1. Etapa inicial de flaccidez.
2. Etapa de espasticidad.
3. Etapa de recuperación relativa.
La recuperación de un determinado paciente puede detenerse en cualquiera de estas etapas.
Si no se puede hacer el tratamiento en seguida de la instalación de la hemiplejía, hay que
iniciarlo en la etapa de recuperación a que ha llegado el paciente. Se debe tener presente que
las tres etapas de recuperación se superponen y que no se las puede separar de manera
nítida. Puede que ya se encuentren determinados grados de espasticidad durante la etapa de
flaccidez, o que el paciente posea cierto movimiento bastante independiente de la extremidad
durante la etapa de espasticidad. Además, inclusive en la tercera etapa de recuperación
relativa, la espasticidad todavía puede entorpecer los movimientos selectivos cuando el
paciente se esfuerza en realizar una tarea difícil.
ETAPA INICIAL DE FLACCIDEZ
Este estado, que se observa poco después de la instalación de la hemiplejía, dura desde pocos
días hasta varias semanas o más. El paciente no puede mover las extremidades afectadas. Ha
"perdido contacto" con el lado enfermo y muchas veces no siente el respectivo brazo o pierna.
Ha perdido las modalidades de movimiento anteriores, e inclusive al principio los movimientos
del lado sano son inadecuados para compensar la pérdida de actividad del lado enfermo. Se ve
obligado entonces a emplear su lado sano de distinta manera, pero todavía no sabe hacerlo.
En esta etapa no están restringidos los movimientos pasivos en el lado enfermo. Aunque puede
que todavía no hayan aparecido signos de espasticidad, los dedos y la muñeca suelen estar en
ligera flexión, y a la extensión pasiva súbita se percibe cierta resistencia. También puede haber
leve resistencia a la supinación completa del antebrazo y la muñeca.
La posición del paciente en la cama es la siguiente: cabeza en ligera flexión lateral hacia el lado
afectado, brazo retraído a nivel del hombro, .pero extendido en el codo, y antebrazo en
pronación: pierna en extensión y rotación externa, pie en plantiflexión y muchas veces algo
invertido. Todo el lado afectado parece estar ligeramente rotado hacia atrás.
Por lo general el paciente no puede volverse hacia el lado sano. No se sienta si no lo sostienen
y tiende a caerse hacia el lado enfermo. No puede ponerse de pie ni caminar.
No se observan reacciones asociadas con el movimiento de los miembros sanos, porque
todavía no apareció la espasticidad.
TRATAMIENTO
En esta etapa la colaboración con el personal de enfermería o con los miembros de la familia
reviste importancia primordial, porque hay que vigilar la posición del paciente en la cama,
cambiándola con frecuencia.
El decúbito dorsal es una posición que produce la máxima espasticidad extensora, o sea
retracción del brazo a nivel del hombro y espasticidad extensora en el miembro inferior. En
consecuencia, el paciente no debe permanecer siempre en decúbito dorsal sino que tiene que
aprender en breve plazo a estar tendido, por lo menos parte del tiempo, sobre el lado sano, de
modo que el brazo afectado quede más alto y que el hombro y el brazo estén bien adelante,
con el codo en extensión. La pierna enferma tendrá que estar en la posición semiflexionada
natural. También se puede hacer que el paciente descanse sobre el lado afectado con el
hombro inferior situado bien hacia adelante y el codo extendido en supinación. Esta posición,
aunque al principio no se tolera con facilidad, contribuye a evitar que el brazo afectado entre en
flexión espástica. Cuando está en decúbito dorsal, la cabeza debe hallarse en flexión lateral
hacia el lado sano, para contrarrestar la tendencia a ser atraída hacia el lado afectado. Se
deberá colocar el brazo en una almohada, con el hombro llevado bien adelante y el brazo en
extensión al costado del cuerpo del paciente. La pierna deberá estar sostenida con una
pequeña almohada debajo de la rodilla y, si es necesario, se aplica una bolsa de arena sobre la
cara lateral de la pierna para evitar la rotación externa. La ligera flexión de la rodilla evita la
espasticidad extensora, con la resultante plantiflexión del pie, con mayor eficacia que
colocando una tabla contra el pie del paciente para mantenerlo en dorsiflexión, porque cuando
adquiera espasticidad, el paciente sólo presionará contra la tabla y se tornará más espástico en
extensión.
Durante el tratamiento, en primer término el paciente tendrá que aprender los movimientos más
primitivos del tronco, para recién intentar después la rehabilitación del brazo y de la pierna.
Estos movimientos consisten en rodar hacia uno y otro lado. Mientras el paciente se mueve
activamente, hay que cuidar que no aparezca espasticidad en las extremidades. Esto se hace
contrarrestando las conocidas modalidades típicas de la contracción tónica de los miembros
antes de que se instalen. Se eligen posiciones y se realizan movimientos pasivos o guiados,
para invertir estas modalidades. Las modalidades posturales que se deben evitar son:
retracción del hombro, depresión de la cintura escapular, aducción y rotación interna del brazo,
flexión del codo, la muñeca y los dedos, pronación y desviación cubital de la muñeca, y
aducción del pulgar y los demás dedos. En la pierna, es menester evitar la extensión
simultánea de la cadera, la rodilla y el tobillo, así como la inversión del pie en todos los casos
de rotación hacia atrás de la pelvis con rotación externa del muslo. Hay que contrarrestar la
contracción espástica de los flexores laterales del tronco y el cuello del lado afectado. Después
se le indica que mueva el tronco y la cabeza, así como la cintura escapular y la cadera, para
volverse hacia el lado sano. Cuando está tendido de este lado, se le indica que mueva su brazo
y su pierna del lado enfermo, iniciando cada movimiento a partir del hombro o de la cadera,
mientras el kinesiólogo le sostiene la mano y el codo en extensión y supinación y el pie en
dorsiflexión. Los movimientos que se practican son la elevación del brazo en rotación externa,
movimientos del brazo en diagonal hacia adelante y arriba, y extensión del brazo hacia atrás.
No se permite el desplazamiento hacia adentro del codo y la muñeca, y tampoco que se
flexionen (figuras 1, 2 y 3). Los movimientos del miembro inferior comprenden la rotación de la
pelvis hacia adelante, llevar la pierna hacia adelante y a través de la otra pierna en flexión,
extensión de la rodilla manteniendo en flexión la cadera, y extensión de la cadera manteniendo
en flexión la rodilla. En todas estas actividades se mantiene el pie en dorsiflexión y eversión
(figura 4).
Después se enseña al paciente a rodar hacia atrás hasta el decúbito dorsal desde el decúbito
lateral, manteniendo el hombro y el brazo de lado enfermo hacia adelante para contrarrestar la
retracción (figura 5) La pierna permanece flexionada, con el pie descansando en el apoye y no
se permite la abducción del muslo porque la abducción del miembro inferior pertenece a la
modalidad de la rotación de la pelvis hacia atrás v a la retracción del hombro. Cuando el
paciente está tendido de espalda, se extiende el brazo afectado al costado del cuerpo en
rotación externa. Hay que practicar el mantenimiento activo en supinación y después los
movimientos alternos de pronación y supinación Puede que haya que sostener al codo en
extensión, con el brazo e: rotación externa, mientras el paciente supina la muñeca (figura 6) La
pierna sana ayuda a inclinar la pelvis hacia adelante y facilita € mantenimiento activo de la
pierna enferma en flexión. En esta posición se puede practicar la aducción y abducción alterna,
así como el movimiento de las piernas flexionadas juntas hacia ambos lados. La actividad de
los músculos del tronco facilitará los movimientos a nivel de las caderas. También se induce al
paciente a flexionar la pierna enferma hacia el abdomen. Si esto resulta difícil, se puede
mantener pasivamente en flexión completa a la pierna sana, de modo que el muslo toque el
abdomen. En este caso será más fácil la flexión de la pierna enferma.
La elevación del brazo en extensión y rotación externa se obtiene con mucha facilidad en
decúbito dorsal (figura 7). Se mantiene la cintura escapular hacia adelante para evitar la
presión hacia atrás. Después se indica al paciente que mantenga activamente el brazo en
elevación. Cuando puede hacer esto, se va haciendo descender pasivamente el brazo en
pequeñas etapas, y se le indica que mantenga el brazo en cualquier posición intermedia (figura
8). Se provee apoyo debajo de la axila y detrás del hombro para impedir la depresión y
retracción de la cintura escapular. Muchas veces con unos ligeros golpecitos en el tríceps, justo
por encima de la articulación del codo, se ayuda al paciente a extender el codo. La extensión
del codo pertenece a la sinergia extensora que comprende al deltoides. De este modo la
contracción tónica de los músculos flexores del codo y la depresión del brazo a nivel del
hombro se contrarrestan, y se da al deltoides y al supraespinoso la oportunidad de anularlas. Si
se pierde el control de la posición intermedia, se mueve pasivamente hacia arriba el brazo otra
vez. Más adelante, cuando el paciente logra mantener el brazo en una posición más deprimida,
se le pide que lo eleve activamente a partir de esa posición (figura 9).
Después se hace sentar al paciente en el borde de la cama. Cuando llegue a la posición de
sentado, se mantienen el brazo y el hombro del lado afectado hacia adelante, para evitar la
retracción del hombro y la flexión del codo. Se le ayuda a sentarse de esta manera y se le
indica que se apoye con el brazo y la mano sanos. Estando sentado, se le hace desplazar el
peso del cuerpo hacia la cadera afectada. Se le asegura que no se va a caer si inclina
lateralmente la cabeza hacia el lado sano mientras desplaza su peso hacia el lado enfermo.
Luego se le ayuda a sostenerse con el brazo enfermo, primero apoyándose en el antebrazo
(figura 10) y después en la mano. Al principio puede que requiera asistencia para extender el
codo (figura 11). No se debe apoyar con la mano sana, sino con el brazo y la mano del lado
enfermo.
En esta etapa muchas veces el paciente hemipléjico tropieza con dificultad para mirar hacia
arriba estando sentado, porque tiende a caerse hacia atrás cuando eleva la cabeza y extiende
la columna vertebral. A los efectos de ayudarlo, el kinesiólogo permanece delante de él y lo
alienta a mover el cuerpo hacia adelante, flexionando las articulaciones de la cadera lo más
posible, mientras le levanta los brazos y le coloca las manos en sus hombros (del terapeuta).
Cuando pueda mantener esta posición y tenga bien extendida la columna vertebral, lo induce a
levantar el mentón y a mirar hacia arriba. De este modo se contrarresta la tendencia a caerse
hacia atrás, dando al paciente suficiente flexión a nivel de las caderas (figura 12).
ETAPA DE ESPASTICIDAD
En esta etapa suele detenerse el proceso de recuperación espontánea. Como la mayoría de los
pacientes con hemiplejía residual acuden a tratarse en esta etapa, hemos de describir el
tratamiento con mucho detalle.
La espasticidad suele instalarse con lentitud, con predilección por los músculos flexores del
brazo y los músculos extensores del miembro inferior. Algunos pacientes, por lo general los
casos graves, adquieren intensa espasticidad muy pronto, o sea en pocos días. A medida que
se desarrolla la espasticidad, se registra creciente resistencia para ciertos movimientos
pasivos. Los grupos musculares más tomados son los depresores de la cintura escapular y del
brazo, los fijadores de la escápula, los flexores laterales del tronco, los aductores y retractores
del brazo a nivel del hombro, y los flexores y pronadores del codo, la muñeca y los dedos. La
espasticidad del miembro inferior es más pronunciada en los extensores de la cadera, la rodilla
y el tobillo, y en los supinadores del pie. Los dedos de los pies pueden estar en dorsiflexión,
con el pie en plantiflexión, pero si se hace la dorsiflexión pasiva del pie, los dedos hacen la
plantiflexión y ofrecen resistencia a la dorsiflexión. Este "desplazamiento" de la espasticidad
también se observa en la mano. Algunos pacientes muestran una enérgica espasticidad flexora
del codo y la muñeca, con los dedos más o menos en extensión. Sin embargo, al extender
pasivamente el codo y la muñeca, los dedos se flexionan y se resisten a la extensión.
Cuando se ensaye la resistencia espástica de los músculos para valorar la capacidad del
paciente para moverse, no basta con probar las extremidades articulación por articulación, una
tras otra, sin tener en cuenta la posición de las articulaciones proximales y de la cabeza en el
momento de realizar la prueba. Por ejemplo, la resistencia a la extensión del codo puede ser
grande con el brazo al costado del cuerpo, pero menos intensa cuando se lleva el brazo hacia
adelante hasta la horizontal a la altura del hombro. En realidad en esta posición se puede
encontrar resistencia a la flexión del codo. La elevación del brazo puede ser imposible u ofrecer
mucha resistencia cuando el brazo está en rotación interna flexionando en el codo, mientras
que en rotación externa con el codo extendido se consigue la elevación, por lo general con
menor resistencia. La extensión del codo en ambas posiciones puede ser más fácil volviendo la
cara del paciente hacia el lado afectado, al extremo de que el codo puede extenderse
rígidamente, con gran resistencia a la flexión de éste, como sucede al tratar de mover la mano
hacia la cara del paciente o hacia el vértice de la cabeza. Puede haber gran resistencia a la
flexión de la cadera y la rodilla cuando el paciente está en decúbito dorsal, pero no tanta en
decúbito lateral con la pierna enferma arriba. Esto muestra lo variable que es el grado y
distribución de la espasticidad en los músculos individuales, según la posición de las partes
proximales de la extremidad y según la posición de la cabeza. (Influencia de la actividad refleja
tónica.) La espasticidad y su efecto sobre las modalidades de movimiento del paciente se
determinan mejor probando la resistencia a las modalidades del movimiento que el paciente no
puede realizar, Por ejemplo, extensión de la pierna con el tobillo y los dedos de los pies en
dorsiflexión, flexión de la rodilla con la cadera extendida, elevación del brazo con el codo
flexionado y el antebrazo en supinación, o avance horizontal del brazo con el codo flexionado y
supinado, y así sucesivamente.
Mientras que en la etapa "fláccida" la espasticidad es transitoria y sólo evidenciable al aplicar
un estiramiento enérgico y duradero, en la segunda etapa encontramos una hipertonía
constante de los músculos. El brazo y la muñeca adoptan una postura permanente de flexión
bastante típica, con rotación interna y pronación del brazo y la mano, mientras que hay
extensión de la pierna, con plantiflexión e inversión del pie.
Si la espasticidad es moderada, el paciente puede que logre flexionar la extremidad inferior,
pero únicamente en todas las articulaciones al mismo tiempo, haciendo un esfuerzo excesivo
para tratar de superar la resistencia de los músculos extensores espásticos. Cuando extiende
la pierna, no tiene control sobre las diversas etapas de extensión o flexión, y no puede detener
el movimiento en ninguna etapa intermedia. Puede que consiga hacer la dorsiflexión del pie
cuando flexiona la pierna, pero no manteniendo en extensión la rodilla. Muchas veces no puede
efectuar la plantiflexión del pie si mantiene el miembro inferior flexionando en la cadera y la
rodilla. En decúbito ventral, tiene dificultad para flexionar la rodilla manteniendo en extensión la
cadera.
Los movimientos del brazo a nivel del hombro están restringidos a una sola modalidad. Cuando
intenta elevar el brazo el paciente usa la totalidad del lado enfermo y muchas veces a duras
penas levanta la cintura escapular con ligera abducción del brazo de articulación del hombro. El
codo permanece flexionado o hasta puede flexionarse más. No levanta el brazo hacia adelante
y no consigue extender ni supinar el codo, como tampoco mover la muñeca y los dedos.
Cuando está sentado, se apoya más en el lado sano que en el enfermo. El brazo afectado está
en flexión, con la pierna espástica en mayor abducción que la sana.
Por lo general en esta etapa el paciente puede mantenerse en pie, pero apoya casi todo el
peso en la pierna sana. No puede hacer la bipedestación sobre una pequeña base de
sustentación. Por lo general ha aprendido a caminar de manera anormal. Puede que mantenga
la pierna enferma en extensión y en rotación externa, desplazándola hacia adelante levantando
la totalidad del lado afectado. Hace la circunducción de la pierna extendida y apoya el pie en
eversión, de modo que llega primero al piso el talón. Otros pacientes puede que flexionen la
cadera y la rodilla en cierta medida cuando caminan; usan menos la circunducción, pero el pie
está en plantiflexión e inversión, y puede que no logren aplicar el talón en el piso. Si la
espasticidad es leve, aplican el talón después que llegaron al suelo los dedos. La resistencia
espástica de los músculos de la pantorrilla hace que la dorsiflexión completa resulte imposible
al sostener el peso. En consecuencia, el paciente mantiene la cadera flexionada y rotada hacia
atrás, lo cual hiperextiende la rodilla. El esfuerzo de levantar la pierna enferma durante la
marcha, acentúa la espasticidad flexora en el brazo. Esto obedece a las reacciones asociadas,
que son intensas en esta etapa de la espasticidad. El paciente usa su pierna enferma como
"muleta rígida" para absorber el peso en la bipedestación y en la marcha. El empleo constante
de estas modalidades motoras anormales, acrecienta la espasticidad flexora en el brazo y la
espasticidad extensora en la extremidad inferior.
TRATAMIENTO EN LA SEGUNDA ETAPA
En esta etapa el tratamiento es la continuación del de la primera. Mientras que en la primera
etapa se hacía la extensión, rotación externa, abducción y elevación de todo el brazo, así como
la flexión de todo el miembro inferior, aquí se inicia un desdoblamiento más avanzado de las
modalidades totales, a los efectos de obtener una adaptación más apropiada de los
movimientos a las actividades funcionales.
Decúbitos dorsal y lateral
En los decúbitos dorsal y lateral el brazo no sólo se eleva, sino que se lo flexiona a nivel del
codo, de modo que la palma toque el vértice de la cabeza. Se practica la flexión y extensión
alterna del codo, manteniendo fijo el brazo en posición elevada (figura 13). El mismo
movimiento del codo se hace con el brazo elevado y mantenido horizontalmente hacia
adelante, el antebrazo en supinación y la palma de la mano mirando al cuerpo. Esta habilidad
para fijar el brazo elevado a distintas alturas moviendo el codo en forma independiente, se
requiere para vestirse, para alimentarse, para peinarse y para otras actividades (figura 14). Otra
posición destinada a inhibir la modalidad de retracción y depresión en el hombro consiste en
flexionar el brazo afectado a través del pecho, con la palma de la mano apoyada en el hombro
opuesto. Primero el paciente tiene que aprender a permanecer en esta posición sin ayuda, y
después a levantar el codo hasta la horizontal o por encima de ella. Puede que esto le sea
difícil y que hasta llegue a experimentar cierto dolor en el hombro. La contracción espástica de
los músculos que llevan la cintura escapular hacia atrás, impide que la escápula se desplace
hacia adelante. Por lo tanto, el kinesiólogo tiene que movilizar la cintura escapular en esta
posición. Para ello aplica una mano sobre la escápula, tomando su borde medial y
traccionándolo para alejarlo de la columna vertebral todo lo posible. De este modo el hombro
del paciente se desplaza hacia adelante y el tronco rota como para volverse hacia el lado
opuesto. Cuando la resistencia a esta posición ha cesado, se vuelve a mover lentamente el
hombro del paciente de nuevo hacia atrás. Este movimiento hacia atrás debe iniciarse desde el
borde inferior de la pared torácica. El kinesiólogo aplica ligera presión sobre las costillas
inferiores mientras mantiene el hombro avanzado; por último, mueve el hombro hacia atrás de
modo que el paciente quede en decúbito dorsal, pero no le permite presionar con el hombro
hacia atrás.
El paciente puede practicar movimientos activos de la cintura escapular y del brazo hacia
adelante y atrás, mientras el kinesiólogo le sostiene el brazo como se muestra en la figura 2.
Cuando logra mantener el codo en extensión, el kinesiólogo ofrece resistencia, al principio
escasa y después más grande, cuando el paciente trata de llevar el hombro y el brazo hacia
adelante. El mismo movimiento puede practicarse hacia arriba, manteniendo el brazo del
paciente diagonalmente en elevación.
Los movimientos de la extremidad inferior se practican sobre la base de los siguientes
principios. La marcha normal requiere mucha actividad independiente de parte de las
articulaciones de la pierna. El paciente tiene que aprender a mantener el miembro inferior
flexionado en la cadera mientras extiende la rodilla. Esta modalidad es esencial para dar el
paso hacia adelante en la marcha, y se practica en decúbito dorsal o lateral. Además, tiene que
aprender a mantener la cadera extendida mientras flexiona la rodilla. Esta es una modalidad
importante para levantar el pie del suelo cuando se inicia el paso. Se puede preparar este
movimiento en decúbito ventral o lateral, o bien en decúbito dorsal con la pierna flexionada
sobre el borde de la cama (figuras 16 y 17).
En esta etapa es muy difícil obtener la dorsi y plantiflexión alterna del tobillo, con independencia
de la posición o movimiento de la rodilla y la cadera. Por lo general, la dorsiflexión es imposible
con la pierna en extensión o cuando se la está extendiendo, y la plantiflexión muchas veces es
imposible manteniendo la pierna flexionada o cuando se la está flexionando. Sin embargo,
estando en decúbito dorsal con la pierna mantenida en semiflexión y el pie apoyado en el
soporte, puede que el paciente consiga mover el tobillo solo. El kinesiólogo puede ayudarlo a
estimular la dorsiflexión del pie en esta posición masajeando con los pulpejos de sus dedos la
piel de la superficie externa del dorso del pie, inmediatamente debajo del tobillo o debajo de los
dedos, pero no debajo del dedo pulgar.
El soporte del peso sin espasticidad extensora, es decir, con el pie en dorsiflexión y la rodilla en
diversos grados de semiflexión, es una modalidad importante que prepara al paciente para
incorporarse y sentarse, para subir y bajar escaleras, y para el equilibrio normal en la
bipedestación y la marcha. Para todas estas actividades es esencial poseer movilidad en la
pierna mientras se sostiene el peso. Esto se prepara estando en decúbito dorsal con las
piernas flexionadas y ambos pies firmemente apoyados en el soporte. El paciente levanta
entonces, su pelvis para que deje de estar en contacto con su apoyo, de modo que el lado
enfermo quede tan alto como el sano. Tendrá que aprender a mantener esta posición y a hacer
la aducción y abducción de los músculos manteniendo la pelvis elevada. Más adelante, a partir
de esta posición se lo inducirá a levantar cualquiera de los pies del soporte sin dejar descender
las caderas. Esta modalidad también se emplea para iniciar la rotación en decúbito hacia el
lado sano, empujando el pie del lado afectado contra el soporte, extendiendo la cadera
mientras la rodilla permanece flexionada y rodando así sobre el costado. Puede que el
kinesiólogo deba mantenerle deprimido el pie cuando el paciente inicia el movimiento.
Rotación desde el decúbito dorsal hacia el decúbito lateral y ventral
Al paciente le resulta mucho más fácil volverse hacia el lado enfermo que hacia el lado sano,
porque así puede usar el brazo y la pierna de la mitad sana. A los efectos de activar al lado
enfermo, se lo induce a volverse hacia el lado sano. El movimiento se inicia pasando en
extensión el brazo a través del cuerpo, llevando bien adelante el hombro y haciendo que el
tronco siga el movimiento, o bien pasando la pierna enferma flexionada a través de la sana. El
movimiento se inicia en la pelvis y la cadera, y se sigue en el tronco y el hombro. La rotación
entre el tórax y la pelvis es un rasgo importante de esta modalidad.
Desde el decúbito lateral se debe ayudar al paciente, si es necesario, a volverse hacia el
decúbito ventral, sostenido en sus antebrazos. En esta posición la columna dorsal, que suele
mantenerse rígidamente en flexión, se extiende y se moviliza. El peso debe distribuirse en
partes iguales en ambos brazos. El antebrazo del lado enfermo no se debe volver hacia
adentro, sino que tiene que estar orientado directamente al frente, con la muñeca y los dedos
extendidos y el pulgar en abducción. En esta posición se practica el desplazamiento del peso
del tronco, pasándolo todo lo posible hacia ambos lados, en particular hacia el lado afectado
(figura 18). Los hombros deben mantenerse bien atrás, sujetos por el kinesiólogo. De este
modo se obtienen las reacciones de sostén y de equilibrio en el brazo afectado, y se moviliza la
cintura escapular.
Para contrarrestar la espasticidad extensora en la extremidad inferior enferma cuando el
paciente está en decúbito ventral, se debe mantener la rodilla en flexión mientras la cadera
permanece extendida. Se debe inducir el mantenimiento activo de la rodilla en flexión, sin
flexionar la cadera (figura 17). Si la espasticidad extensora es demasiado grande como para
que el paciente haga esto, mediante la flexión pasiva completa de la rodilla, con hiperextensión
de la cadera, se contribuye a reducir la espasticidad extensora. Inmediatamente después de
esta maniobra, el paciente tiene oportunidad de mantener activamente la posición hasta que la
espasticidad extensora vuelve a aumentar. Mediante la inhibición reiterada seguida por el
sostén activo, el paciente podrá mantener la rodilla flexionada durante períodos más
prolongados con mayor facilidad. Después se le indica que mantenga la rodilla en diversos
grados de flexión. Esto se hace cada vez más difícil cuanto más se lleve la pierna hacia la
extensión completa. Siempre que la espasticidad extensora impida el sostén activo, se vuelve a
flexionar la pierna en forma pasiva. De este modo se obtiene poco a poco la capacidad para
flexionar la rodilla manteniendo a la cadera en extensión.
Arrodillarse
El tratamiento para arrodillarse es importante para preparar al paciente para sostener el peso
con la pierna enferma sin recurrir a la sinergia extensora total. También es importante para
emplear el brazo y la mano en extensión con fines de apoyo y equilibrio. Se enseña al paciente
a sostenerse con las manos y las rodillas, flexionando la pierna enferma en primer término y
depositando inmediatamente su peso en ella antes de flexionar la pierna sana. Si es necesario,
se sostiene el brazo enfermo y se mantiene el codo en extensión, colocando la mano de plano
sobre el sostén con los dedos extendidos y el pulgar en abducción.
El peso del cuerpo tiene que incidir bien sobre el brazo y la pierna de lado enfermo. Después
se hace que el paciente se balancee hacia adelante y atrás y de lado a lado, con el fin de
obtener reacciones de movilidad y equilibrio (figura 19). Posteriormente se levanta el brazo ( la
pierna enferma y el paciente debe sostener su peso principalmente sobre el lado afectado.
Desde la posición de rodillas en las cuatro extremidades, se indica al paciente que eleve la
cabeza y el tronco de modo que sólo quede apoyado en las rodillas. En esta posición por lo
general es difícil con seguir la extensión completa de las caderas, en particular del lado
enfermo. Además hay mucha tendencia a apoyarse menos en la pierna enferma que en la
sana. Con el objeto de contribuir a la extensión de las caderas, primero se elevan los brazos
del paciente en rotación externa y después se le colocan las manos en los hombros del
kinesiólogo que está delante de él. Desde esta posición se hacen descender los brazos del
paciente en rotación externa, con los codos extendidos, y se los deja a los costados del cuerpo
(figura 20). Se practica a continuación el desplazamiento del peso de lado a lado, mientras el
terapeuta mueve el cuerpo del paciente todo lo lejos que pueda hacia el lado afectado, para
obtener mayor gravitación del peso sobre ese lado y para fomentar las reacciones de equilibrio
en el miembro inferior enfermo. Este es un buen preparativo para la bipedestación y la marcha.
Sentarse
El acto de sentarse se debe practicar con un taburete o con una silla de respaldo recto. Se
coloca la pierna enferma flexionada a nivel de la cadera y la rodilla, hasta un ángulo de 90
grados, o menos si es posible. Se hace la dorsiflexión del pie, manteniendo el talón en el suelo.
La pierna afectada suele estar más abducida que la sana, cosa que se debe corregir. Las
caderas tienen que estar bien flexionadas y la columna en extensión. El peso del cuerpo debe
descansar bien sobre la cadera del lado enfermo. Por lo general hay mucha presión de la
porción anterior del pie contra el suelo, con plantiflexión de los dedos, y éstos presionan sobre
el suelo. Esto se debe contrarrestar haciendo la dorsiflexión de los dedos mientras se levanta la
parte anterior del pie. El talón tiene que mantenerse firmemente apoyado en el piso y se puede
agregar presión hacia abajo en la rodilla, para impartir al paciente la sensación de que sostiene
peso con el talón en el suelo. La estimulación sensorial mediante rápidos y breves movimientos
de masaje en la cara plantar de los dedos, puede producir la dorsiflexión activa de los dedos
(figura 21). Posteriormente el fisioterapeuta puede levantar y empujar hacia abajo la pierna en
forma alternada, como pisoteando en el piso, manteniendo el pie y los dedos en dorsiflexión, de
modo que el talón presione en el piso. Se pide entonces al paciente que prosiga este
movimiento de modo activo. Este es un preparativo útil para aplicar el pie en el suelo durante la
marcha, sin espasticidad extensora.
El brazo y la mano del lado enfermo se extienden y se usan para apoyarse (figura 11). Esto no
sólo es importante para contrarrestar la espasticidad flexora, sino también para preparar al
paciente para que se proteja de las caídas extendiendo el brazo y la mano. La espasticidad
flexora del brazo se controla mejor colocando el brazo extendido y en rotación externa,
diagonalmente detrás del cuerpo del paciente. La cintura escapular debe sostenerse bien atrás,
de modo que el paciente se siente erguido y se incline un poco hacia adelante a nivel de las
caderas. La mano afectada se coloca de plano sobre el sostén, con el pulgar en abducción y
los demás dedos extendidos. Es necesario colocar ambos brazos en esta posición para
mantener nivelada la cintura escapular. Después se pide al paciente que pase todo el peso que
pueda hacia el brazo enfermo, manteniendo el codo en extensión y elevando la cintura
escapular, para elongar así la totalidad del lado enfermo. Después se lleva el brazo poco a
poco más hacia adelante, hasta que el paciente está en condiciones de apoyarse en el brazo y
la mano del lado enfermo, que tiene junto al costado del cuerpo (figura 22). En esta posición
pueden agregarse la flexión activa y la extensión del
codo, con la cintura escapular levantada y la mano fija en extensión, realizando los
movimientos en forma alterna. Después se dice al paciente que emplee la mano sana para
diversos movimientos mientras se sostiene con el brazo enfermo, manteniendo el codo y la
mano en extensión. Esta es una buena manera de prevenir las reacciones concomitantes que
incrementan la espasticidad flexora en el brazo enfermo cuando se usa la mano sana. Esto
también puede hacerse tratando el brazo afectado, modificando su posición y moviéndolo en
todas direcciones, menos en su modalidad usual de flexión, mientras el paciente emplea la
mano sana, por ejemplo, para ponerse los calcetines y los zapatos, para abotonarse o
desabotonarse, o para otras actividades.
Cuando el paciente puede mantener el codo en extensión sin ayuda, el kinesiólogo le sostiene
la mano y la muñeca extendidos, y, abduciendo el brazo y retirándole el apoyo, realiza
pequeños movimientos alternos de tracción y pulsión en contra de la mano del paciente,
mientras le mueve el brazo en direcciones distintas. De este modo se estimula la extensión
defensiva del brazo frente a las caídas y también se moviliza la cintura escapular.
Entonces se pueden practicar movimientos hacia adelante y elevación del brazo extendido
(figura 23). Esto se sigue con flexión y extensión del codo, manteniendo el antebrazo en
supinación, con el brazo sostenido a la altura del hombro. Estos últimos movimientos se
describieron arriba cuando se hicieron en decúbito dorsal y lateral, tocando con la mano el
vértice de la cabeza, la cara, el hombro del lado contrario, etc. (figuras, 13, 14 y 15).
Los movimientos de la mano y los dedos dependen en gran medida del estado de espasticidad
de las partes proximales de la extremidad. Por ejemplo, la muñeca y los dedos tienen
espasticidad en flexión, y el paciente no puede alcanzar ni asir un objeto mientras mantenga la
cintura escapular deprimida, el brazo retraído y el codo flexionado en pronación. Por este
motivo, los movimientos voluntarios de la muñeca y los dedos sólo deben practicarse cuando
se ha controlado la espasticidad, o sea mientras el tono muscular sea normal en cualquiera de
las modalidades inhibidoras de los reflejos que se describieron anteriormente. La extensión
activa de la muñeca y los dedos se obtiene con mayor facilidad estando en decúbito dorsal con
el brazo en elevación, y después permaneciendo sentado con el brazo elevado diagonalmente
hacia adelante o sobre la horizontal. La abducción de los dedos y del pulgar se facilita por la
supinación del brazo en extensión. La estimulación sensorial masajeando o aplicando unos
golpecitos en los extensores de la muñeca y los dedos, en el lado radial del antebrazo, muchas
veces resulta de utilidad (Brunnstrom, 1956). La flexión y extensión voluntaria alterna de los
dedos, con el brazo en una posición que inhiba la espasticidad flexora, torna más difícil la
flexión de los dedos pero impide la contracción tónica de los músculos flexores y, por lo tanto,
la flexión puede seguirse de extensión activa.
Levantarse desde la posición de sentado
El paciente sólo puede hacer descansar su peso en la pierna enferma si ésta se halla en rígida
extensión. Su dificultad para ponerse de pie radica en sostener el peso sobre la pierna
flexionada mientras la va extendiendo gradualmente. Es esencial que aprenda a apoyar todo su
peso manteniendo con la pierna diversas posiciones de flexión. Sin esta habilidad, apoyará
todo su peso en la pierna sana cuando se levante o se siente, y no podrá subir ni descender
por las escaleras de manera normal.
Mientras practica el acto de incorporarse, el paciente debe apoyar su peso todo lo posible en la
pierna enferma. El pie de la pierna sana tiene que estar bastante adelante del pie del lado
enfermo para evitar que esa pierna absorba la totalidad o la mayor parte del peso. Se
mantienen los brazos extendidos del paciente hacia adelante y arriba, con las manos apoyadas
en los hombros del kinesiólogo, que está delante de él (figura 12). Se induce al paciente a
inclinarse bien hacia adelante a nivel de la cadera, para que empiece a aplicar peso en sus
piernas antes de comenzar a levantarse. Después el kinesiólogo aplica una mano justo por
encima de la rodilla del paciente, y empuja hacia abajo para agregar peso mientras tracciona la
rodilla hacia adelante para evitar la extensión súbita y el desplazamiento del peso hacia atrás,
cuando se invita al paciente a levantarse (figura 24). De esta manera se logra que el paciente
se apoye en la pierna enferma cuando ésta todavía se halla en flexión, y mientras extiende las
rodillas y las caderas se mantiene la dorsiflexión del pie. El acto de sentarse se practica a la
inversa. Se ajusta la altura de la silla, comenzando con una bastante alta, y después se usan
sillas progresivamente más bajas porque el soporte del peso se torna más difícil a medida que
se requiere mayor flexión. El sentarse en un banquillo muy bajo, seguido por el sostenimiento
del peso en cuclillas, es muy útil para reducir la espasticidad extensora de la pierna.
Posición y de pie y marcha
Las diversas fases de la marcha se preparan con el paciente de pie. Aquí se plantean dos
problemas principales:
a) la falta de reacciones de equilibrio en la pierna afectada durante el desplazamiento del
peso, y
b) el dar el paso hacia adelante con la pierna enferma sin hacer la circunducción, o sea sin
traccionar la pelvis de ese lado.
En lo referente a: a), el paciente mantiene la pierna en rígida extensión y presiona en el piso
con la porción anterior del pie y los dedos, lo cual impide la dorsiflexión a nivel del tobillo y el
desplazamiento del peso hacia adelante, sobre el pie enfermo. Para mantener el talón en
contacto con el piso a pesar de la dorsiflexión insuficiente, el paciente hiperextiende la rodilla y
rota la cadera un poco hacia atrás. La pierna permanece inmóvil y, por lo tanto, carece de
suficiente equilibrio para apoyarse en ella sin peligro cuando levanta la pierna sana para dar el
paso. Aunque esté de pie sobre ambos pies, tiene miedo dé desplazar el peso del
cuerpo desde la pierna sana hacia la enferma. Muchas veces no permnece de pie con los dos
pies juntos porque en esta posición no puede compensar con la pierna sana la falta de
reacciones de equilibrio en el lado enfermo. Por lo tanto, el tratamiento debería posibilitar el
sostenimiento del peso sobre una pierna y un pie móviles. El desplazmiento del peso hacia el
lado enfermo se debe practicar primero con los pies juntos y después con un pie delante del
otro (posición de descanse). Después de haberse incorporado, el peso del cuerpo tiene que
descansar principalmente sobre la pierna afectada. Por lo general el paciente teme caerse
hacia el lado afectado y, por lo tanto, lo más conveniente es que el kinesiólogo se coloque de
ese lado. El terapeuta sostiene brazo extendido del paciente junto a su cuerpo, tomándolo de la
muñeca y la mano. Después le indica que desplace el peso de lado a lado, o sea hacia y desde
la pierna afectada (figuras 25 y 26). Más adelante, cuando su equilibrio ha mejorado, se le
indica que esté de y con los pies juntos. En esta posición tendría que aprender a mover las
caderas y las rodillas, a rotar el tronco y a hacer oscilar los brazos sin perder el equilibrio.
A continuación se practica el traslado del peso hacia adelante y atrás. El paciente comienza de
pie sobre la pierna enferma, con la cadera bien desplazada hacia adelante y el talón en el
suelo. Después se le indica que dé un paso con la pierna sana hacia adelante y atrás, pasando
el peso del cuerpo sobre el pie que permanece inmóvil. Hay que evitar la abducción excesiva
de la pierna sana, y la base de sus tentación tiene que ser tan angosta como en la marcha
normal. El talón de la pierna enferma tiene que permanecer en el piso, aunque se dé un paso
hacia adelante bastante grande. Al dar el paso atrás, hay que fomentar la dorsiflexión del tobillo
y los dedos del lado enfermo (figura 27).
Con referencia a: b), el paciente tiene que aprender a flexionar la rodilla sin levantar la cadera.
Esta modalidad ya se ha preparado en el decúbito ventral, cuando el paciente flexiona la rodilla
manteniendo extendida la cadera (figura 17). Al practicar este movimiento estando de pie, el
kinesiólogo se coloca detrás del paciente para estabilizar y sostener el hombro del lado sano
hacia atrás. Al mismo tiempo levanta el pie enfermo del paciente, flexionando su rodilla y
extendiendo su cadera (figura 28). Se invita al paciente a que mantenga a la rodilla activamente
en esta posición y a que después haga descender el pie poco a poco, controlando el
movimiento mediante la atenuación gradual de la contracción de los músculos de la corva. El
paciente no debe poner rígida la rodilla cuando el pie llega al suelo, porque de lo contrario será
imposible la flexión activa de la rodilla. Desde esta posición (que se muestra en la figura 28) el
paciente da un paso hacia adelante. Cuando mueve la pierna hacia adelante no debe levantar
la cadera y el kinesiólogo tendrá que mantener deprimida la pelvis del lado enfermo. Esto
facilitará la flexión de la rodilla y la dorsiflexión del tobillo, y se evitará la circunducción del
miembro inferior. Por lo general en esta etapa del tratamiento es imposible que el paciente
aplique primero el talón en el suelo, y hay que conformarse si coloca toda la planta en el suelo
al mismo tiempo. Para esto es útil dar pisotones. Además ayuda a hacer el traslado del peso
hacia la pierna enferma estando el talón en el suelo. Se indica que el paciente se lance hacia
adelante, pasando todo el peso de su cuerpo sobre la pierna enferma. El pie está en
dorsiflexión y la rodilla se mantiene móvil con un ligero grado de flexión (figura 29).
Para dar un paso atrás con la pierna enferma, el paciente tiene que aprender a flexionar la
rodilla con la cadera extendida. Por lo general levanta la cadera para no tener que flexionar la
rodilla. Lo mismo que en el paso adelante, por lo tanto, el kinesiólogo mantiene deprimida la
cadera del lado afectado mientras el paciente da el paso. Apenas toca el suelo, tiene que
aplicar peso sobre esa pierna, colocando gradualmente el talón en el piso. Es importante que
mantenga la cadera del lado enfermo bien hacia adelante, en extensión. De este modo se evita
la hiperextensión de la rodilla y se confiere una dorsiflexión completa al tobillo. En esta posición
el paciente también puede practicar la flexión y extensión alternas de la rodilla.
La marcha hacia atrás y adelante debe practicarse en forma alterna, porque la marcha hacia
atrás ayuda a caminar hacia adelante. La modalidad de la flexión de la rodilla haciendo que la
planta del pie se desprenda del piso rotando, es un componente primordial del levantamiento
de la pierna hacia adelante. La modalidad de la dorsiflexión completa del tobillo mientras la
pierna enferma queda atrás, es la misma que la requerida para trasladar el peso hacia adelante
sobre el pie enfermo.
En la marcha, el paciente tiende a mantener la totalidad del lado enfermo un poco hacia atrás.
Parece como si lo arrastrase con el lado
sano. No hace la rotación da la cintura escapular ni hace oscilar los brazos. Se obtiene una
modalidad de marcha más normal empleando la rotación del tronco de la siguiente manera. El
kinesiólogo se coloca delante del paciente, sosteniéndolo de ambas manos. A medida que el
paciente da el paso con el pie derecho, digamos, el kinesiólogo hace oscilar sus dos brazos en
diagonal hacia la derecha, con el brazo izquierdo adelante y el derecho un poco hacia atrás,
haciendo rotar la cintura escapular del paciente. A medida que el paciente transfiere su peso
hacia adelante sobre la pierna derecha y da el paso adelante con la izquierda, el kinesiólogo
invierte el movimiento de los brazos. La oscilación rítmica de los brazos y la rotación del
tronco, contribuyen a desarrollar una modalidad de marcha bilateral normal. El movimiento de
los brazos tiene que estar bien sincronizado de modo que coincida con los pasos del paciente.
Temple Fay demostró esta maniobra, a la que denomina "marcha de marinero", en una de sus
películas cinematográficas.
ETAPA DE RECUPERACIÓN RELATIVA
Algunos pacientes se recuperan tanto que llegan a emplear la mano bastante bien y su marcha
es casi normal. En esta etapa la espasticidad siempre es leve. Sin embargo, ciertos pequeños
movimientos localizados del codo, la muñeca y los dedos, así como de la rodilla, el tobillo y los
dedos, no se pueden realizar. Las extremidades todavía se mueven demasiado en conjunto, y
faltan los movimientos intrínsecos. Por lo tanto, el tratamiento está orientado hacia la
obtención de movimientos todavía más localizados, más finos y más aislados. Para ello las
modalidades inhibidoras de los reflejos se desdoblan en mayor medida aún. El fisioterapeuta
impide los movimientos en las articulaciones vecinas cuando el paciente mueve su muñeca o
sus dedos. Estos movimientos deberían emanciparse de la posición del brazo a nivel del
hombro o del codo. El paciente tendrá que aprender a abrir y cerrar los dedos, a oponer el
pulgar con los demás dedos manteniendo el brazo elevado, abducido horizontalmente,
flexionado hacia adelante o colgando al costado del cuerpo. Tendría que poder hacer esto con
el codo flexionado o extendido, en pronación o en supinación. La dorsiflexión y plantiflexión
del tobillo y los dedos del pie deberían emanciparse de la posición de la pierna. Por ejemplo,
los movimientos independientes del pie se practican en decúbito dorsal, con la pierna afectada
flexionada y el pie levantado con respecto a su apoyo, o con la pierna en máxima extensión.
Estando en decúbito dorsal con la rodilla flexionada, practicará la flexión y extensión del tobillo
y los dedos del pie, lo que también se puede hacer estando sentado con la pierna afectada
cazada sobre la sana, lo mismo que cuando nos ponemos las medias los zapatos.
La dorsiflexión del tobillo y de los dedos del pie estando de pie no sólo es importante para
mantener el equilibrio, sino que sin esta habilidad no se puede marchar aplicando el peso
desde el talón hacia los dedos en puntillas. Esta modalidad se facilita moviendo
inesperadamente el cuerpo del paciente hacia atrás, para provocar la contracción defensiva de
los flexores del tobillo y de los dedos con el fin de impedir la caída hacia atrás. Para practicar
esto, el kinesiólogo se coloca detrás del paciente y lo mueve de pronto hacia atrás,
sosteniendolo de las caderas. Esto también se puede hacer con el pie del lado afectado situado
delante del pie del lado sano. De este modo el pie hace la dorsiflexión mientras la rodilla está
en extensión, modalidad que es necesaria para marchar desplazando el peso desde el talón
hacia los dedos.
Cuando se intente hacer equilibrio sobre una pierna, es esencial contar con la movilidad de la
rodilla, el pie y los dedos. El equilibrio sobre la pierna sana sólo se practica de la siguiente
manera: el kinesiólogo se coloca detrás del paciente, ofreciendo ligero apoyo en la pelvis y
moviéndola en todas direcciones, en especial de costado y hacia atrás, sobre el pie que apoya.
De este modo se favorecen los movimientos intrínsecos normales de la rodilla, el tobillo y los
dedos del pie.
Otra manera de practicar los movimientos activos del pie y los dedos mientras se sostiene
peso, es hacer que el paciente permanezca de pie con los pies juntos. Después transfiere su
peso a los talones, levantando la porción anterior de los pies y los dedos, y rota los pies sobre
ellos manteniendo en dorsiflexión los tobillos y los dedos, y llevando los pies a la derecha.
Después levanta los talones y rota sobre los dedos, llevando sus talones hacia la derecha.
Repitiendo estos movimientos se desplaza lateralmente con los pies juntos. Esto mismo se
practica después hacia la izquierda. Los movimientos que se acaban
de describir para ambos pies estando de pie y soportando peso, el paciente también los puede
practicar permaneciendo en un solo pie, el pie enfermo. De este modo se prepara para
mantener el equilibrio cuando esté de pie sobre la pierna enferma.
Las modalidades de movimiento del brazo y la mano todavía pueden presentar predominio de
la flexión, con pronación del antebrazo y desviación cubital en la muñeca. Por lo tanto, todos
los movimiento que exigen flexión del brazo y la mano, con pronación, son bastante fáciles para
el paciente, mientras que los movimientos que exigen supinación, extensión y abducción del
pulgar y los demás dedos, con desviación radial de la muñeca, le resultan más difíciles. Un
paciente bien puede ser capaz de alcanzar y asir una cuchara, pero puede que tropiece con
dificultad para llevársela a la boca en supinación. Si lo intenta, los dedos se abren y pierde la
prensión. Esto se debe a que no puede disociar la modalidad primitiva de flexión y pronación,
sino que sólo obtiene una prensión firme en pronación, porque al hacer la supinación los dedos
se abren y el pulgar entra en abducción. La prensión firme, cualquiera sea la posición del
brazo, se obtiene haciendo que el paciente tome un extremo de una toalla que pasa por la
palma de la mano, dejándola entre el pulgar y el índice; el kinesiólogo toma el otro extremo de
la toalla, tracciona de ella y agita el brazo del paciente en todas direcciones. El paciente no
tiene que perder la prensión, cualquiera sea el movimiento. El brazo no sólo se mueve a nivel
del hombro, sino que también se mueve el codo, como, por ejemplo cuando el paciente se lleva
la mano hacia la cara o el cuerpo. El mismo procedimiento puede adoptarse más adelante, de
modo que el paciente sostenga la toalla entre el pulgar y los pulpejos de los demás dedos
solamente. Esto lo prepara para la oposición del pulgar con loí demás dedos, y para asir y
mantener la prensión de objetos pequeños
La siguiente observación en una paciente revela la importancia que tiene la disociación de las
modalidades primitivas. La paciente empleaba la mano bastante bien para la mayoría de las
actividades, pero se quejaba de que no podía sostener el cigarrillo entre los dedos de la mano
afectada. En el examen se comprobó que no aducía los dedos en extensión, como se requiere
para sostener el cigarrillo, sino que sólo empleaba la modalidad primitiva de la flexión con
aducción de los dedos, y cuando estaban extendidos los abducía.
La dificultad para soltar un objeto es aun mayor que para asirlo Ciertas posiciones favorecen la
modalidad de soltar. Por ejemplo, se puede practicar en forma alterna el acto de prender y
soltar manteniendo el brazo del paciente en extensión detrás de su cuerpo, sea en rotación
interna o externa (figuras 30 y 31). Si se logra soltar la prensión en esta posición, se practica
esto en todas las demás posiciones que se requieran para las actividades cotidianas.
Las sugestiones que acabamos de formular para el tratamiento del paciente hemipléjico son
sólo un bosquejo. La manera de proceder con el paciente no se puede describir con mayor
detalle porque el kinesiólogo tendrá que desarrollar su propia técnica y ajustar continuamente
su manejo del paciente de acuerdo con las reacciones de éste. Tendrá que aguardar la
respuesta del paciente al colocarlo en una posición o al moverlo, y su siguiente paso
terapéutico dependerá de lo que considere u observe. Inhibiendo las reacciones anormales y
facilitando reacciones más normales siempre que pueda, el paciente poco a poco irá
adquiriendo más respuestas motoras al manejo que le haga. Con el tiempo aprenderá a
desarrollar las mismas modalidades de movimiento en forma activa y sin ayuda.
Otras técnicas, como las de la facilitación propioceptiva descritas por Kabat (1953) y Knott y
Voss (1956), así como las de Brunnstrom y las técnicas específicas de estimulación sensorial
descritas por Rood, pueden resultar de utilidad en ciertas etapas del tratamiento.