Download Solicitud de subvenció projectes solidaris 2008

SOLICITUD DE SUBVENCIÓN PARA PROYECTOS SOLIDARIOS Y DE
COOPERACIÓN AL DESARROLLO
DATOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE
NOMBRE DE LA ENTIDAD:
(DENOMINACIÓN LEGAL)
DNI/CIF:
DIRECCIÓN (C/, PL, AVDA...):
Nº o
KM:
CP:
MUNICIPIO:
POBLACIÓN:
TEL.:
FAX:
EMAIL:
BLOQUE:
ESC:
PISO:
PUERTA:
BLOQUE:
ESC:
PISO:
PUERTA:
REPRESENTADA POR
APELLIDOS Y NOMBRE:
DNI:
DIRECCIÓN (C/, PL, AVDA...):
Nº o
KM:
CP:
MUNICIPIO:
POBLACIÓN:
TEL.:
FAX:
EMAIL:
En su calidad de __________________________________________________________________
El Ayuntamiento de Palma se reserva el derecho de exigir la acreditación de la
representación en el momento procedimental que considere oportuno.
DATOS A EFECTOS DE COMUNICACIONES
APELLIDOS Y NOMBRE:
DNI:
DIRECCIÓN (C/, PL, AVDA...):
Nº o
KM:
CP:
MUNICIPIO:
POBLACIÓN:
TEL.:
FAX:
EMAIL:
BLOQUE:
ESC:
PISO:
PUERTA:
DATOS ESPECÍFICOS DEL PROYECTO Y DE LA AYUDA SOLICITADA
NOMBRE DEL PROYECTO:
CUANTÍA SOLICITADA:
DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA
COPIA DE LOS ESTATUTOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE.
COPIA DEL CIF DE LA ENTIDAD.
ORGANIGRAMA DIRECTIVO DE LA ENTIDAD Y DEL PERSONAL.
MEMORIA TECNICA Y MEMORIA ECONÓMICA DEL ÚLTIMO EJERCICIO.
CURRÍCULUM, MEMORIA DE ACTIVIDADES Y ACUEDO CON EL SOCI LOCAL.
PROYECTO EXPLICATIVO Y PRESUPUESTO DETALLADO DE LA ACTUACIÓN (ANEXO I).
DECLARACIÓN RESPONSABLE DE ENCONTRARSE AL CORRIENTE DE LAS OBLIGACIONES TRIBUTARIAS Y DE LA SEGURIDAD SOCIAL (ANEXO II).
DECLARACIÓN EXPRESA DONDE CONSTEN TODAS LAS OTRAS SUBVENCIONES SOLICITADAS U OBTENIDAS POR EL MISMO CONCEPTO (ANEXO III).
SOLICITUD DE TRANSFERENCIA BANCARIA PARA PAGOS DE TESORERÍA: DATOS DE LA CUENTA CORRIENTE DE LA ENTIDAD DONDE SE SOLICITA
SE EFECTÚE EL INGRESO DE LA SUBVENCIÓN, EN SU CASO (ANEXO IV) (1).
QUE
OTROS:
(1) Si ya se ha presentado esta documentación, no es necesario volver a presentarla (si no ha habido modificaciones).
De acuerdo con la documentación presentada, cuya veracidad certifico, SOLICITO una subvención para la realización de un
proyecto solidario y de cooperación al desarrollo con las características anteriormente mencionadas.
Palma, …… de …………………….... de ................
(firma y sello de la entidad)
AYUNTAMIENTO DE PALMA
SOLICITUD DE SUBVENCIÓN PARA PROYECTOS SOLIDARIOS Y DE
COOPERACIÓN AL DESARROLLO
Tramitación: Servicios Sociales. Avda. Gabriel Alomar i Villalonga, 18, 1ª planta (edificio Avingudes) 07006
Palma. Tel.: 971 22 59 77. Fax: 971 22 59 54. www.palmademallorca.es
MODEL NORMALIZADO DE SOLICITUD ESPECÍFICA (VERSIÓN 1.0 [07/06/2007])
DATOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE
NOMBRE DE LA ENTIDAD:
(DENOMINACIÓN LEGAL)
DNI/CIF:
DIRECCIÓN (C/, PL, AVDA...):
Nº o
KM:
CP:
MUNICIPIO:
POBLACIÓN:
TEL.:
FAX:
EMAIL:
BLOQUE:
ESC:
PISO:
PUERTA:
BLOQUE:
ESC:
PISO:
PUERTA:
REPRESENTADA POR
APELLIDOS Y NOMBRE:
DNI:
DIRECCIÓN (C/, PL, AVDA...):
Nº o
KM:
CP:
MUNICIPIO:
POBLACIÓN:
TEL.:
FAX:
EMAIL:
En su calidad de __________________________________________________________________
El Ayuntamiento de Palma se reserva el derecho de exigir la acreditación de la
representación en el momento procedimental que considere oportuno.
DATOS A EFECTOS DE COMUNICACIONES
APELLIDOS Y NOMBRE:
DNI:
DIRECCIÓN (C/, PL, AVDA...):
Nº o
KM:
CP:
MUNICIPIO:
POBLACIÓN:
TEL.:
FAX:
EMAIL:
BLOQUE:
ESC:
PISO:
PUERTA:
DATOS ESPECÍFICOS DEL PROYECTO Y DE LA AYUDA SOLICITADA
NOMBRE DEL PROYECTO:
CUANTÍA SOLICITADA:
DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA
COPIA DE LOS ESTATUTOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE.
COPIA DEL CIF DE LA ENTIDAD.
ORGANIGRAMA DIRECTIVO DE LA ENTIDAD Y DEL PERSONAL.
MEMORIA TECNICA Y MEMORIA ECONÓMICA DEL ÚLTIMO EJERCICIO.
CURRÍCULUM, MEMORIA DE ACTIVIDADES Y ACUEDO CON EL SOCI LOCAL.
PROYECTO EXPLICATIVO Y PRESUPUESTO DETALLADO DE LA ACTUACIÓN (ANEXO I).
DECLARACIÓN RESPONSABLE DE ENCONTRARSE AL CORRIENTE DE LAS OBLIGACIONES TRIBUTARIAS Y DE LA SEGURIDAD SOCIAL (ANEXO II).
DECLARACIÓN EXPRESA DONDE CONSTEN TODAS LAS OTRAS SUBVENCIONES SOLICITADAS U OBTENIDAS POR EL MISMO CONCEPTO (ANEXO III).
SOLICITUD DE TRANSFERENCIA BANCARIA PARA PAGOS DE TESORERÍA: DATOS DE LA CUENTA CORRIENTE DE LA ENTIDAD DONDE SE SOLICITA
SE EFECTÚE EL INGRESO DE LA SUBVENCIÓN, EN SU CASO (ANEXO IV) (1).
QUE
OTROS:
(1) Si ya se ha presentado esta documentación, no es necesario volver a presentarla (si no ha habido modificaciones).
De acuerdo con la documentación presentada, cuya veracidad certifico, SOLICITO una subvención para la realización de un
proyecto solidario y de cooperación al desarrollo con las características anteriormente mencionadas.
Palma, …… de …………………….... de ................
(firma y sello de la entidad)
AYUNTAMIENTO DE PALMA
ANEXO I: PROYECTO EXPLICATIVO Y PRESUPUESTO DETALLADO DE LA
ACTUACIÓN (PROYECTOS SOLIDARIOS Y DE COOPERACIÓN AL
DESARROLLO)
Tramitación: Servicios Sociales. Avda. Gabriel Alomar i Villalonga, 18, 1ª planta (edificio Avingudes) 07006
Palma. Tel.: 971 22 59 77. Fax: 971 22 59 54. www.palmademallorca.es
MODEL NORMALIZADO DE SOLICITUD ESPECÍFICA (VERSIÓN 1.0 [07/06/2007])
DATOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE
NOMBRE DE LA ENTIDAD:
(DENOMINACIÓN LEGAL)
DNI/CIF:
FORMA JURÍDICA:
FECHA DE CONSTITUCIÓN:
OBJECTIVOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE
OBJECTIVOS:
PERSONA RESPONSABLE DE LA ENTIDAD SOLICITANTE
APELLIDOS Y NOMBRE:
DNI/CIF:
CARGO:
TEL. CONTACTO:
PERSONA RESPONSABLE DE LA GESTIÓN DEL PROYECTO PRESENTADO
APELLIDOS Y NOMBRE:
DNI/CIF:
CARGO:
TEL. CONTACTO:
ÚLTIMOS PROYECTOS REALIZADOS EN MATERIA DE COOPERACIÓN AL DESARROLLO
(priorizar los realizados en el país en el que se realice el proyecto con el socio local actual)
AÑO
TÍTULO DEL PROYECTO
LOCALIZACIÓN
CUANTÍA
ENTIDAD FINANCIADORA
DATOS DEL SOCIO LOCAL (cumplimentar una hoja como esta por cada socio local que tenga el proyecto)
NOMBRE DE LA ENTIDAD:
(DENOMINACIÓN LEGAL)
Tramitación: Servicios Sociales. Avda. Gabriel Alomar i Villalonga, 18, 1ª planta (edificio Avingudes) 07006
Palma. Tel.: 971 22 59 77. Fax: 971 22 59 54. www.palmademallorca.es
MODEL NORMALIZADO DE SOLICITUD ESPECÍFICA (VERSIÓN 1.0 [07/06/2007])
DIRECCIÓN:
MUNICIPIO:
PAÍS:
TEL.:
(+ PREFIJO)
FAX:
(+ PREFIJO)
E-MAIL:
FORMA JURÍDICA:
FECHA DE CONSTITUCIÓN:
OBJECTIVOS DEL SOCIO LOCAL
OBJECTIVOS:
PERSONA RESPONSABLE (SOCIO LOCAL)
APELLIDOS Y NOMBRE:
CARGO:
TEL. CONTACTO:
PERSONA RESPONSABLE DE LA GESTIÓN DEL PROYECTO PRESENTADO (SOCIO LOCAL)
APELLIDOS Y NOMBRE:
CARGO:
TEL. CONTACTO:
PERSONAL DEL SOCIO LOCAL (indicar el número de personas)
PERSONAL REMUNERADO:
PERSONAL VOLUNTARIO:
SOCIOS:
ÁREA GEOGRÁFICA DE TRABAJO DEL SOCIO LOCAL
LOCAL
REGIONAL
NACIONAL
¿HABÉIS EJECUTADO PROYECTOS ANTERIORES EN LA MISMA ZONA?
SI
NO
PROYECTOS ANTERIORMENTE REALIZADOS
AÑO
TÍTULO DEL PROYECTO
LOCALIZACIÓN
CUANTÍA
ENTIDAD FINANCIADORA
DATOS DEL PROYECTO
TÍTULO DEL PROYECTO:
Tramitación: Servicios Sociales. Avda. Gabriel Alomar i Villalonga, 18, 1ª planta (edificio Avingudes) 07006
Palma. Tel.: 971 22 59 77. Fax: 971 22 59 54. www.palmademallorca.es
MODEL NORMALIZADO DE SOLICITUD ESPECÍFICA (VERSIÓN 1.0 [07/06/2007])
BREVE DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO:
OBJETIVOS DEL PROYECTO
OBJECTIVOS GENERALES:
OBJECTIVOS ESPECÍFICOS
ACTIVIDADES
RESULTADOS PREVISTOS
LOCALIZACIÓN (adjuntar mapa)
CONTINENTE:
PAÍS:
REGIÓN:
MUNICIPALIDAD:
Tramitación: Servicios Sociales. Avda. Gabriel Alomar i Villalonga, 18, 1ª planta (edificio Avingudes) 07006
Palma. Tel.: 971 22 59 77. Fax: 971 22 59 54. www.palmademallorca.es
MODEL NORMALIZADO DE SOLICITUD ESPECÍFICA (VERSIÓN 1.0 [07/06/2007])
CONTEXTO GEOGRÁFICO DETALLADO DEL LUGAR DESDE DONDE SE REALIZARÁ LA ACCIÓN:
MARCO SOCIAL, ECONÓMICO, POLÍTICO Y JURÍDICO DEL LUGAR DESDE DONDE SE DESARROLLARÁ LA ACCIÓN:
SECTOR SOCIAL DE LA POBLACIÓN
MUJER
PERSONAS MAYORES
PERSONAS DROGODEPENDIENTES
PERSONAS INDÍGENAS
PERSONAS RECLUSAS
PERSONAS REFUGIADAS/DESPLAZADAS
Tramitación: Servicios Sociales. Avda. Gabriel Alomar i Villalonga, 18, 1ª planta (edificio Avingudes) 07006
Palma. Tel.: 971 22 59 77. Fax: 971 22 59 54. www.palmademallorca.es
MODEL NORMALIZADO DE SOLICITUD ESPECÍFICA (VERSIÓN 1.0 [07/06/2007])
INFANCIA/JUVENTUD
PERSONAS CON DISCAPACIDAD
POBLACIÓN GENERAL
OTROS:
ÁREA DE INTERVENCIÓN
SALUD
EDUCACIÓN
VIVIENDA
SERVICIOS SOCIALES
INFRAESTRUCTURAS
DESARROLLO ECONÓMICO
DESARROLLO COMUNITARIO
OTROS:
CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS
CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS:
POBLACIÓN DESTINATARIA DIRECTA
POBLACIÓN DESTINATARIA DIRECTA:
POBLACIÓN DESTINATARIA INDIRECTA
POBLACIÓN DESTINATARIA INDIRECTA:
Tramitación: Servicios Sociales. Avda. Gabriel Alomar i Villalonga, 18, 1ª planta (edificio Avingudes) 07006
Palma. Tel.: 971 22 59 77. Fax: 971 22 59 54. www.palmademallorca.es
MODEL NORMALIZADO DE SOLICITUD ESPECÍFICA (VERSIÓN 1.0 [07/06/2007])
DIAGNÓSTICO SOCIAL
ANTECEDENTES:
ESTUDIO DE NECESIDADES:
DEMANDAS EXPRESADAS:
PARTICIPACIÓN DE LA POBLACIÓN BENEFICIARIA:
TEMPORALIZACIÓN DEL PROYECTO
FECHA PREVISTA DE INICIO:
FECHA PREVISTA DE FINALIZACIÓN:
Tramitación: Servicios Sociales. Avda. Gabriel Alomar i Villalonga, 18, 1ª planta (edificio Avingudes) 07006
Palma. Tel.: 971 22 59 77. Fax: 971 22 59 54. www.palmademallorca.es
MODEL NORMALIZADO DE SOLICITUD ESPECÍFICA (VERSIÓN 1.0 [07/06/2007])
CRONOGRAMA DE EJECUCIÓN DEL PROYECTO
ACTIVIDAD
FECHA DE INICIO
FECHA DE
FINALIZACIÓN
PLAN DE FINANCIACIÓN DEL PROYECTO
AÑO
ENTIDAD SOLICITANTE
SOCIO LOCAL
AYUNTAMIENTO
OTROS
TOTAL
RECURSOS NECESARIOS (humanos, materiales, técnicos) Y PRESUPUESTO
TIPO DE
RECURSO
DESCRIPCIÓN DEL RECURSO
GASTO
PRESUPUESTO DETALLADO DEL PROYECTO POR PARTIDA
PARTIDAS
SOLICITANTE
SOCIO LOCAL
AYUNTAMIENTO
OTROS (especificar)
GASTOS DIRECTOS (detallarlos)
Tramitación: Servicios Sociales. Avda. Gabriel Alomar i Villalonga, 18, 1ª planta (edificio Avingudes) 07006
Palma. Tel.: 971 22 59 77. Fax: 971 22 59 54. www.palmademallorca.es
MODEL NORMALIZADO DE SOLICITUD ESPECÍFICA (VERSIÓN 1.0 [07/06/2007])
A.I – TERRENOS
A.II – CONSTRUCCIONES
A.III – EQUIPOS Y SUMINISTROS
A.IV – PERSONAL ENTIDAD
A.V – PERSONAL LOCAL
A.VI – FONDO ROTATORIO
A.VII – FUNCIONAMIENTO
A.VIII – IMPREVISTOS
TOTAL GASTOS DIRECTOS
GASTOS INDIRECTOS (detallarlos)
B.I – EVALUACIÓN
B.II – GASTOS ADMINISTRATIVOS
TOTAL GASTOS INDIRECTOS
TOTAL GASTOS
(directos + indirectos)
VIABILIDAD Y CONTINUIDAD DESPUÉS DE LA EJECUCIÓN
VIABILIDAD:
CONTINUIDAD:
SEGUIMIENTO DE LA EJECUCIÓN DEL PROYECTO
METODOLOGÍA:
Tramitación: Servicios Sociales. Avda. Gabriel Alomar i Villalonga, 18, 1ª planta (edificio Avingudes) 07006
Palma. Tel.: 971 22 59 77. Fax: 971 22 59 54. www.palmademallorca.es
MODEL NORMALIZADO DE SOLICITUD ESPECÍFICA (VERSIÓN 1.0 [07/06/2007])
PERIODICIDAD:
EVALUACIÓN DEL PROYECTO
METODOLOGÍA:
INDICADORES DE RESULTADOS:
PARTICIPACIÓN DE LAS PERSONAS DESTINATARIAS:
Palma,…… de …………………….... de ................
(firma y sello de la entidad)
Tramitación: Servicios Sociales. Avda. Gabriel Alomar i Villalonga, 18, 1ª planta (edificio Avingudes) 07006
Palma. Tel.: 971 22 59 77. Fax: 971 22 59 54. www.palmademallorca.es
MODEL NORMALIZADO DE SOLICITUD ESPECÍFICA (VERSIÓN 1.0 [07/06/2007])
ANEXO II: DECLARACIÓN RESPONSABLE DE ESTAR AL CORRIENTE DE
OBLIGACIONES TRIBUTARIAS Y DE SEGURIDAD SOCIAL
DATOS PRESIDENTE/A o SECRETARIO/A DE LA ENTIDAD
APELLIDOS Y NOMBRE:
DNI:
EN REPRESENTACIÓN DE LA ENTIDAD (NOMBRE SEGÚN ESTATUTOS):
CIF:
DIRECCIÓN (C/, PL, AVDA...):
Nº o KM:
BLOQUE:
CARGO QUE OCUPA EN LA ENTIDAD:
ESC:
PRESIDENTE/A
PISO:
PUERTA:
SECRETARIO/A
DECLARO bajo juramento/promesa, que la entidad a la que represento:
1. Está al corriente de las obligaciones tributarias con el Ayuntamiento de Palma y la Agencia Estatal de
Administración Tributaria y de la Seguridad Social que vengan impuestas por la normativa vigente.
2. No se encuentra sometida a ningún procedimiento de reintegro de subvenciones públicas ni ningún
procedimiento sancionador.
Palma,…… de …………………….... de ................
(firma y sello de la entidad)
Tramitación: Servicios Sociales. Avda. Gabriel Alomar i Villalonga, 18, 1ª planta (edificio Avingudes) 07006
Palma. Tel.: 971 22 59 77. Fax: 971 22 59 54. www.palmademallorca.es
MODEL NORMALIZADO DE SOLICITUD ESPECÍFICA (VERSIÓN 1.0 [07/06/2007])
ANEXO III: DECLARACIÓN EXPRESA DE OTRAS SUBVENCIONES
SOLICITADAS U OBTENIDAS POR EL MISMO CONCEPTO
DATOS PRESIDENTE/A o SECRETARIO/A DE LA ENTIDAD
APELLIDOS Y NOMBRE:
DNI:
EN REPRESENTACIÓN DE LA ENTIDAD (NOMBRE SEGÚN ESTATUTOS):
CIF:
DIRECCIÓN (C/, PL, AVDA...):
Nº o KM:
BLOQUE:
CARGO QUE OCUPA EN LA ENTIDAD:
ESC:
PRESIDENTE/A
PISO:
PUERTA:
SECRETARIO/A
DECLARO bajo juramento/promesa, que la entidad a la que represento, para realizar las actividades objeto de la
presente convocatoria, para las que formula la petición de ayuda,
1. No ha solicitado subvenciones a ningún otro departamento del Ayuntamiento de Palma o de la administración
Pública ni a entes privados, nacionales o internacionales, para la realización de las mismas actividades para las
cuales formula la petición de subvención.
Si no se ha recibido ninguna ayuda, marcar con una X
2. Ha solicitado y se encuentran pendientes de resolución, las ayudas públicas que se indican a continuación:
ENTIDAD O INSTITUCIÓN
CANTIDAD
SOLICITADA
ACTIVIDAD
FECHA
3. Ha sido beneficiaria de las ayudas públicas que se especifican a continuación para llevar a cabo el mismo
programa de actividades para el cual solicita subvención:
ENTIDAD O INSTITUCIÓN
CANTIDAD
SOLICITADA
ACTIVIDAD
FECHA
4. Se compromete a comunicar por escrito a la Concejalía de Bienestar Social del Ayuntamiento de Palma,
inmediatamente después de que se le haya otorgado, cualquier ayuda pública no descrita en este documento y
que le sea otorgada para ejecutar las actividades para las cuales ha solicitado la subvención.
Palma,…… de …………………….... de ................
(firma y sello de la entidad)
Tramitación: Servicios Sociales. Avda. Gabriel Alomar i Villalonga, 18, 1ª planta (edificio Avingudes) 07006
Palma. Tel.: 971 22 59 77. Fax: 971 22 59 54. www.palmademallorca.es
MODEL NORMALIZADO DE SOLICITUD ESPECÍFICA (VERSIÓN 1.0 [07/06/2007])
SOL·LICITUD DE TRANSFERÈNCIA BANCÀRIA PER A PAGAMENTS DE
TRESORERIA / SOLICITUD DE TRANSFERENCIA BANCARIA PARA PAGOS DE
TESORERÍA
DADES CREDITOR/A / DATOS ACREEDOR-A
LLINATGES I NOM o RAÓ SOCIAL o DENOMINACIÓ / APELLIDOS Y NOMBRE o RAZÓN SOCIAL o DENOMINACIÓ:
NIF:
ADREÇA (C. , PL., AV. ..) / DIRECCIÓN (C/, PL, AVDA...):
NÚM. o KM / Nº o KM:
BLOC / BLOQUE:
ESCALA / ESCALERA:
PIS / PISO:
TELÈFON / TELÉFONO:
CODI POSTAL / CÓDIGO POSTAL:
LOCALITAT / LOCALIDAD:
PROVÍNCIA / PROVINCIA:
PORTA / PUERTA:
DADES PER A LA TRANSFERÈNCIA / DATOS PARA LA TRANSFERENCIA
ENTITAT / ENTIDAD:
SUCURSAL:
LOCALITAT / LOCALIDAD:
PROVÍNCIA / PROVINCIA:
CODI COMPTE CLIENT (Ccc)
CÓDIGO CTA. CORRIENTE
ENTITAT / ENTIDAD
SUCURSAL
DC
NÚM. COMPTE / Nº CUENTA
OBSERVACIONS / OBSERVACIONES:
Sota la meva responsabilitat, DECLAR que les dades anteriors corresponen al C/c o a la llibreta, obert al meu nom, al
qual vull que sigui transferit l’import dels pagaments que l’Ajuntament de Palma m’hagi de realitzar.
Bajo mi responsabilidad, DECLARO que los datos anteriores corresponden a la C/c. o a la libreta, abierta a mi
nombre, en la que deseo sean transferidos el importe de los pagos que el Ayuntamiento de Palma deba realizarme.
Palma, …… d …………………….... de ................
(signatura / firma)
DILIGÈNCIA DE L’ENTITAT BANCÀRIA / DILIGENCIA DE LA ENTIDAD BANCARIA
Les dades ressenyades coincideixen amb les que es tenen en aquesta oficina.
Los datos reseñados coinciden con los obrantes en esta oficina.
El/La director/a,
(signatura i segell / firma y sello)
Tramitació / Tramitación: Secció de Tresoreria / Sección de Tesorería. Pl. de Santa Eulàlia, 9 (1ª planta). Tel.: 971 22 59 00.
Fax: 971 22 59 55. www.palmademallorca.es
MODEL NORMALITZAT DE SOL·LICITUD ESPECÍFICA (VERSIÓ 1.0 [03/05/2007]) / MODELO NORMALIZADO DE SOLICITUD ESPECÍFICA (VERSIÓN 1.0 [03/05/2007])