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SOLICITUD DE SUBVENCIÓN PARA PROYECTOS SOLIDARIOS Y DE COOPERACIÓN AL DESARROLLO DATOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE NOMBRE DE LA ENTIDAD: (DENOMINACIÓN LEGAL) DNI/CIF: DIRECCIÓN (C/, PL, AVDA...): Nº o KM: CP: MUNICIPIO: POBLACIÓN: TEL.: FAX: EMAIL: BLOQUE: ESC: PISO: PUERTA: BLOQUE: ESC: PISO: PUERTA: REPRESENTADA POR APELLIDOS Y NOMBRE: DNI: DIRECCIÓN (C/, PL, AVDA...): Nº o KM: CP: MUNICIPIO: POBLACIÓN: TEL.: FAX: EMAIL: En su calidad de __________________________________________________________________ El Ayuntamiento de Palma se reserva el derecho de exigir la acreditación de la representación en el momento procedimental que considere oportuno. DATOS A EFECTOS DE COMUNICACIONES APELLIDOS Y NOMBRE: DNI: DIRECCIÓN (C/, PL, AVDA...): Nº o KM: CP: MUNICIPIO: POBLACIÓN: TEL.: FAX: EMAIL: BLOQUE: ESC: PISO: PUERTA: DATOS ESPECÍFICOS DEL PROYECTO Y DE LA AYUDA SOLICITADA NOMBRE DEL PROYECTO: CUANTÍA SOLICITADA: DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA COPIA DE LOS ESTATUTOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE. COPIA DEL CIF DE LA ENTIDAD. ORGANIGRAMA DIRECTIVO DE LA ENTIDAD Y DEL PERSONAL. MEMORIA TECNICA Y MEMORIA ECONÓMICA DEL ÚLTIMO EJERCICIO. CURRÍCULUM, MEMORIA DE ACTIVIDADES Y ACUEDO CON EL SOCI LOCAL. PROYECTO EXPLICATIVO Y PRESUPUESTO DETALLADO DE LA ACTUACIÓN (ANEXO I). DECLARACIÓN RESPONSABLE DE ENCONTRARSE AL CORRIENTE DE LAS OBLIGACIONES TRIBUTARIAS Y DE LA SEGURIDAD SOCIAL (ANEXO II). DECLARACIÓN EXPRESA DONDE CONSTEN TODAS LAS OTRAS SUBVENCIONES SOLICITADAS U OBTENIDAS POR EL MISMO CONCEPTO (ANEXO III). SOLICITUD DE TRANSFERENCIA BANCARIA PARA PAGOS DE TESORERÍA: DATOS DE LA CUENTA CORRIENTE DE LA ENTIDAD DONDE SE SOLICITA SE EFECTÚE EL INGRESO DE LA SUBVENCIÓN, EN SU CASO (ANEXO IV) (1). QUE OTROS: (1) Si ya se ha presentado esta documentación, no es necesario volver a presentarla (si no ha habido modificaciones). De acuerdo con la documentación presentada, cuya veracidad certifico, SOLICITO una subvención para la realización de un proyecto solidario y de cooperación al desarrollo con las características anteriormente mencionadas. Palma, …… de …………………….... de ................ (firma y sello de la entidad) AYUNTAMIENTO DE PALMA SOLICITUD DE SUBVENCIÓN PARA PROYECTOS SOLIDARIOS Y DE COOPERACIÓN AL DESARROLLO Tramitación: Servicios Sociales. Avda. Gabriel Alomar i Villalonga, 18, 1ª planta (edificio Avingudes) 07006 Palma. Tel.: 971 22 59 77. Fax: 971 22 59 54. www.palmademallorca.es MODEL NORMALIZADO DE SOLICITUD ESPECÍFICA (VERSIÓN 1.0 [07/06/2007]) DATOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE NOMBRE DE LA ENTIDAD: (DENOMINACIÓN LEGAL) DNI/CIF: DIRECCIÓN (C/, PL, AVDA...): Nº o KM: CP: MUNICIPIO: POBLACIÓN: TEL.: FAX: EMAIL: BLOQUE: ESC: PISO: PUERTA: BLOQUE: ESC: PISO: PUERTA: REPRESENTADA POR APELLIDOS Y NOMBRE: DNI: DIRECCIÓN (C/, PL, AVDA...): Nº o KM: CP: MUNICIPIO: POBLACIÓN: TEL.: FAX: EMAIL: En su calidad de __________________________________________________________________ El Ayuntamiento de Palma se reserva el derecho de exigir la acreditación de la representación en el momento procedimental que considere oportuno. DATOS A EFECTOS DE COMUNICACIONES APELLIDOS Y NOMBRE: DNI: DIRECCIÓN (C/, PL, AVDA...): Nº o KM: CP: MUNICIPIO: POBLACIÓN: TEL.: FAX: EMAIL: BLOQUE: ESC: PISO: PUERTA: DATOS ESPECÍFICOS DEL PROYECTO Y DE LA AYUDA SOLICITADA NOMBRE DEL PROYECTO: CUANTÍA SOLICITADA: DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA COPIA DE LOS ESTATUTOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE. COPIA DEL CIF DE LA ENTIDAD. ORGANIGRAMA DIRECTIVO DE LA ENTIDAD Y DEL PERSONAL. MEMORIA TECNICA Y MEMORIA ECONÓMICA DEL ÚLTIMO EJERCICIO. CURRÍCULUM, MEMORIA DE ACTIVIDADES Y ACUEDO CON EL SOCI LOCAL. PROYECTO EXPLICATIVO Y PRESUPUESTO DETALLADO DE LA ACTUACIÓN (ANEXO I). DECLARACIÓN RESPONSABLE DE ENCONTRARSE AL CORRIENTE DE LAS OBLIGACIONES TRIBUTARIAS Y DE LA SEGURIDAD SOCIAL (ANEXO II). DECLARACIÓN EXPRESA DONDE CONSTEN TODAS LAS OTRAS SUBVENCIONES SOLICITADAS U OBTENIDAS POR EL MISMO CONCEPTO (ANEXO III). SOLICITUD DE TRANSFERENCIA BANCARIA PARA PAGOS DE TESORERÍA: DATOS DE LA CUENTA CORRIENTE DE LA ENTIDAD DONDE SE SOLICITA SE EFECTÚE EL INGRESO DE LA SUBVENCIÓN, EN SU CASO (ANEXO IV) (1). QUE OTROS: (1) Si ya se ha presentado esta documentación, no es necesario volver a presentarla (si no ha habido modificaciones). De acuerdo con la documentación presentada, cuya veracidad certifico, SOLICITO una subvención para la realización de un proyecto solidario y de cooperación al desarrollo con las características anteriormente mencionadas. Palma, …… de …………………….... de ................ (firma y sello de la entidad) AYUNTAMIENTO DE PALMA ANEXO I: PROYECTO EXPLICATIVO Y PRESUPUESTO DETALLADO DE LA ACTUACIÓN (PROYECTOS SOLIDARIOS Y DE COOPERACIÓN AL DESARROLLO) Tramitación: Servicios Sociales. Avda. Gabriel Alomar i Villalonga, 18, 1ª planta (edificio Avingudes) 07006 Palma. Tel.: 971 22 59 77. Fax: 971 22 59 54. www.palmademallorca.es MODEL NORMALIZADO DE SOLICITUD ESPECÍFICA (VERSIÓN 1.0 [07/06/2007]) DATOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE NOMBRE DE LA ENTIDAD: (DENOMINACIÓN LEGAL) DNI/CIF: FORMA JURÍDICA: FECHA DE CONSTITUCIÓN: OBJECTIVOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE OBJECTIVOS: PERSONA RESPONSABLE DE LA ENTIDAD SOLICITANTE APELLIDOS Y NOMBRE: DNI/CIF: CARGO: TEL. CONTACTO: PERSONA RESPONSABLE DE LA GESTIÓN DEL PROYECTO PRESENTADO APELLIDOS Y NOMBRE: DNI/CIF: CARGO: TEL. CONTACTO: ÚLTIMOS PROYECTOS REALIZADOS EN MATERIA DE COOPERACIÓN AL DESARROLLO (priorizar los realizados en el país en el que se realice el proyecto con el socio local actual) AÑO TÍTULO DEL PROYECTO LOCALIZACIÓN CUANTÍA ENTIDAD FINANCIADORA DATOS DEL SOCIO LOCAL (cumplimentar una hoja como esta por cada socio local que tenga el proyecto) NOMBRE DE LA ENTIDAD: (DENOMINACIÓN LEGAL) Tramitación: Servicios Sociales. Avda. Gabriel Alomar i Villalonga, 18, 1ª planta (edificio Avingudes) 07006 Palma. Tel.: 971 22 59 77. Fax: 971 22 59 54. www.palmademallorca.es MODEL NORMALIZADO DE SOLICITUD ESPECÍFICA (VERSIÓN 1.0 [07/06/2007]) DIRECCIÓN: MUNICIPIO: PAÍS: TEL.: (+ PREFIJO) FAX: (+ PREFIJO) E-MAIL: FORMA JURÍDICA: FECHA DE CONSTITUCIÓN: OBJECTIVOS DEL SOCIO LOCAL OBJECTIVOS: PERSONA RESPONSABLE (SOCIO LOCAL) APELLIDOS Y NOMBRE: CARGO: TEL. CONTACTO: PERSONA RESPONSABLE DE LA GESTIÓN DEL PROYECTO PRESENTADO (SOCIO LOCAL) APELLIDOS Y NOMBRE: CARGO: TEL. CONTACTO: PERSONAL DEL SOCIO LOCAL (indicar el número de personas) PERSONAL REMUNERADO: PERSONAL VOLUNTARIO: SOCIOS: ÁREA GEOGRÁFICA DE TRABAJO DEL SOCIO LOCAL LOCAL REGIONAL NACIONAL ¿HABÉIS EJECUTADO PROYECTOS ANTERIORES EN LA MISMA ZONA? SI NO PROYECTOS ANTERIORMENTE REALIZADOS AÑO TÍTULO DEL PROYECTO LOCALIZACIÓN CUANTÍA ENTIDAD FINANCIADORA DATOS DEL PROYECTO TÍTULO DEL PROYECTO: Tramitación: Servicios Sociales. Avda. Gabriel Alomar i Villalonga, 18, 1ª planta (edificio Avingudes) 07006 Palma. Tel.: 971 22 59 77. Fax: 971 22 59 54. www.palmademallorca.es MODEL NORMALIZADO DE SOLICITUD ESPECÍFICA (VERSIÓN 1.0 [07/06/2007]) BREVE DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO: OBJETIVOS DEL PROYECTO OBJECTIVOS GENERALES: OBJECTIVOS ESPECÍFICOS ACTIVIDADES RESULTADOS PREVISTOS LOCALIZACIÓN (adjuntar mapa) CONTINENTE: PAÍS: REGIÓN: MUNICIPALIDAD: Tramitación: Servicios Sociales. Avda. Gabriel Alomar i Villalonga, 18, 1ª planta (edificio Avingudes) 07006 Palma. Tel.: 971 22 59 77. Fax: 971 22 59 54. www.palmademallorca.es MODEL NORMALIZADO DE SOLICITUD ESPECÍFICA (VERSIÓN 1.0 [07/06/2007]) CONTEXTO GEOGRÁFICO DETALLADO DEL LUGAR DESDE DONDE SE REALIZARÁ LA ACCIÓN: MARCO SOCIAL, ECONÓMICO, POLÍTICO Y JURÍDICO DEL LUGAR DESDE DONDE SE DESARROLLARÁ LA ACCIÓN: SECTOR SOCIAL DE LA POBLACIÓN MUJER PERSONAS MAYORES PERSONAS DROGODEPENDIENTES PERSONAS INDÍGENAS PERSONAS RECLUSAS PERSONAS REFUGIADAS/DESPLAZADAS Tramitación: Servicios Sociales. Avda. Gabriel Alomar i Villalonga, 18, 1ª planta (edificio Avingudes) 07006 Palma. Tel.: 971 22 59 77. Fax: 971 22 59 54. www.palmademallorca.es MODEL NORMALIZADO DE SOLICITUD ESPECÍFICA (VERSIÓN 1.0 [07/06/2007]) INFANCIA/JUVENTUD PERSONAS CON DISCAPACIDAD POBLACIÓN GENERAL OTROS: ÁREA DE INTERVENCIÓN SALUD EDUCACIÓN VIVIENDA SERVICIOS SOCIALES INFRAESTRUCTURAS DESARROLLO ECONÓMICO DESARROLLO COMUNITARIO OTROS: CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS: POBLACIÓN DESTINATARIA DIRECTA POBLACIÓN DESTINATARIA DIRECTA: POBLACIÓN DESTINATARIA INDIRECTA POBLACIÓN DESTINATARIA INDIRECTA: Tramitación: Servicios Sociales. Avda. Gabriel Alomar i Villalonga, 18, 1ª planta (edificio Avingudes) 07006 Palma. Tel.: 971 22 59 77. Fax: 971 22 59 54. www.palmademallorca.es MODEL NORMALIZADO DE SOLICITUD ESPECÍFICA (VERSIÓN 1.0 [07/06/2007]) DIAGNÓSTICO SOCIAL ANTECEDENTES: ESTUDIO DE NECESIDADES: DEMANDAS EXPRESADAS: PARTICIPACIÓN DE LA POBLACIÓN BENEFICIARIA: TEMPORALIZACIÓN DEL PROYECTO FECHA PREVISTA DE INICIO: FECHA PREVISTA DE FINALIZACIÓN: Tramitación: Servicios Sociales. Avda. Gabriel Alomar i Villalonga, 18, 1ª planta (edificio Avingudes) 07006 Palma. Tel.: 971 22 59 77. Fax: 971 22 59 54. www.palmademallorca.es MODEL NORMALIZADO DE SOLICITUD ESPECÍFICA (VERSIÓN 1.0 [07/06/2007]) CRONOGRAMA DE EJECUCIÓN DEL PROYECTO ACTIVIDAD FECHA DE INICIO FECHA DE FINALIZACIÓN PLAN DE FINANCIACIÓN DEL PROYECTO AÑO ENTIDAD SOLICITANTE SOCIO LOCAL AYUNTAMIENTO OTROS TOTAL RECURSOS NECESARIOS (humanos, materiales, técnicos) Y PRESUPUESTO TIPO DE RECURSO DESCRIPCIÓN DEL RECURSO GASTO PRESUPUESTO DETALLADO DEL PROYECTO POR PARTIDA PARTIDAS SOLICITANTE SOCIO LOCAL AYUNTAMIENTO OTROS (especificar) GASTOS DIRECTOS (detallarlos) Tramitación: Servicios Sociales. Avda. Gabriel Alomar i Villalonga, 18, 1ª planta (edificio Avingudes) 07006 Palma. Tel.: 971 22 59 77. Fax: 971 22 59 54. www.palmademallorca.es MODEL NORMALIZADO DE SOLICITUD ESPECÍFICA (VERSIÓN 1.0 [07/06/2007]) A.I – TERRENOS A.II – CONSTRUCCIONES A.III – EQUIPOS Y SUMINISTROS A.IV – PERSONAL ENTIDAD A.V – PERSONAL LOCAL A.VI – FONDO ROTATORIO A.VII – FUNCIONAMIENTO A.VIII – IMPREVISTOS TOTAL GASTOS DIRECTOS GASTOS INDIRECTOS (detallarlos) B.I – EVALUACIÓN B.II – GASTOS ADMINISTRATIVOS TOTAL GASTOS INDIRECTOS TOTAL GASTOS (directos + indirectos) VIABILIDAD Y CONTINUIDAD DESPUÉS DE LA EJECUCIÓN VIABILIDAD: CONTINUIDAD: SEGUIMIENTO DE LA EJECUCIÓN DEL PROYECTO METODOLOGÍA: Tramitación: Servicios Sociales. Avda. Gabriel Alomar i Villalonga, 18, 1ª planta (edificio Avingudes) 07006 Palma. Tel.: 971 22 59 77. Fax: 971 22 59 54. www.palmademallorca.es MODEL NORMALIZADO DE SOLICITUD ESPECÍFICA (VERSIÓN 1.0 [07/06/2007]) PERIODICIDAD: EVALUACIÓN DEL PROYECTO METODOLOGÍA: INDICADORES DE RESULTADOS: PARTICIPACIÓN DE LAS PERSONAS DESTINATARIAS: Palma,…… de …………………….... de ................ (firma y sello de la entidad) Tramitación: Servicios Sociales. Avda. Gabriel Alomar i Villalonga, 18, 1ª planta (edificio Avingudes) 07006 Palma. Tel.: 971 22 59 77. Fax: 971 22 59 54. www.palmademallorca.es MODEL NORMALIZADO DE SOLICITUD ESPECÍFICA (VERSIÓN 1.0 [07/06/2007]) ANEXO II: DECLARACIÓN RESPONSABLE DE ESTAR AL CORRIENTE DE OBLIGACIONES TRIBUTARIAS Y DE SEGURIDAD SOCIAL DATOS PRESIDENTE/A o SECRETARIO/A DE LA ENTIDAD APELLIDOS Y NOMBRE: DNI: EN REPRESENTACIÓN DE LA ENTIDAD (NOMBRE SEGÚN ESTATUTOS): CIF: DIRECCIÓN (C/, PL, AVDA...): Nº o KM: BLOQUE: CARGO QUE OCUPA EN LA ENTIDAD: ESC: PRESIDENTE/A PISO: PUERTA: SECRETARIO/A DECLARO bajo juramento/promesa, que la entidad a la que represento: 1. Está al corriente de las obligaciones tributarias con el Ayuntamiento de Palma y la Agencia Estatal de Administración Tributaria y de la Seguridad Social que vengan impuestas por la normativa vigente. 2. No se encuentra sometida a ningún procedimiento de reintegro de subvenciones públicas ni ningún procedimiento sancionador. Palma,…… de …………………….... de ................ (firma y sello de la entidad) Tramitación: Servicios Sociales. Avda. Gabriel Alomar i Villalonga, 18, 1ª planta (edificio Avingudes) 07006 Palma. Tel.: 971 22 59 77. Fax: 971 22 59 54. www.palmademallorca.es MODEL NORMALIZADO DE SOLICITUD ESPECÍFICA (VERSIÓN 1.0 [07/06/2007]) ANEXO III: DECLARACIÓN EXPRESA DE OTRAS SUBVENCIONES SOLICITADAS U OBTENIDAS POR EL MISMO CONCEPTO DATOS PRESIDENTE/A o SECRETARIO/A DE LA ENTIDAD APELLIDOS Y NOMBRE: DNI: EN REPRESENTACIÓN DE LA ENTIDAD (NOMBRE SEGÚN ESTATUTOS): CIF: DIRECCIÓN (C/, PL, AVDA...): Nº o KM: BLOQUE: CARGO QUE OCUPA EN LA ENTIDAD: ESC: PRESIDENTE/A PISO: PUERTA: SECRETARIO/A DECLARO bajo juramento/promesa, que la entidad a la que represento, para realizar las actividades objeto de la presente convocatoria, para las que formula la petición de ayuda, 1. No ha solicitado subvenciones a ningún otro departamento del Ayuntamiento de Palma o de la administración Pública ni a entes privados, nacionales o internacionales, para la realización de las mismas actividades para las cuales formula la petición de subvención. Si no se ha recibido ninguna ayuda, marcar con una X 2. Ha solicitado y se encuentran pendientes de resolución, las ayudas públicas que se indican a continuación: ENTIDAD O INSTITUCIÓN CANTIDAD SOLICITADA ACTIVIDAD FECHA 3. Ha sido beneficiaria de las ayudas públicas que se especifican a continuación para llevar a cabo el mismo programa de actividades para el cual solicita subvención: ENTIDAD O INSTITUCIÓN CANTIDAD SOLICITADA ACTIVIDAD FECHA 4. Se compromete a comunicar por escrito a la Concejalía de Bienestar Social del Ayuntamiento de Palma, inmediatamente después de que se le haya otorgado, cualquier ayuda pública no descrita en este documento y que le sea otorgada para ejecutar las actividades para las cuales ha solicitado la subvención. Palma,…… de …………………….... de ................ (firma y sello de la entidad) Tramitación: Servicios Sociales. Avda. Gabriel Alomar i Villalonga, 18, 1ª planta (edificio Avingudes) 07006 Palma. Tel.: 971 22 59 77. Fax: 971 22 59 54. www.palmademallorca.es MODEL NORMALIZADO DE SOLICITUD ESPECÍFICA (VERSIÓN 1.0 [07/06/2007]) SOL·LICITUD DE TRANSFERÈNCIA BANCÀRIA PER A PAGAMENTS DE TRESORERIA / SOLICITUD DE TRANSFERENCIA BANCARIA PARA PAGOS DE TESORERÍA DADES CREDITOR/A / DATOS ACREEDOR-A LLINATGES I NOM o RAÓ SOCIAL o DENOMINACIÓ / APELLIDOS Y NOMBRE o RAZÓN SOCIAL o DENOMINACIÓ: NIF: ADREÇA (C. , PL., AV. ..) / DIRECCIÓN (C/, PL, AVDA...): NÚM. o KM / Nº o KM: BLOC / BLOQUE: ESCALA / ESCALERA: PIS / PISO: TELÈFON / TELÉFONO: CODI POSTAL / CÓDIGO POSTAL: LOCALITAT / LOCALIDAD: PROVÍNCIA / PROVINCIA: PORTA / PUERTA: DADES PER A LA TRANSFERÈNCIA / DATOS PARA LA TRANSFERENCIA ENTITAT / ENTIDAD: SUCURSAL: LOCALITAT / LOCALIDAD: PROVÍNCIA / PROVINCIA: CODI COMPTE CLIENT (Ccc) CÓDIGO CTA. CORRIENTE ENTITAT / ENTIDAD SUCURSAL DC NÚM. COMPTE / Nº CUENTA OBSERVACIONS / OBSERVACIONES: Sota la meva responsabilitat, DECLAR que les dades anteriors corresponen al C/c o a la llibreta, obert al meu nom, al qual vull que sigui transferit l’import dels pagaments que l’Ajuntament de Palma m’hagi de realitzar. Bajo mi responsabilidad, DECLARO que los datos anteriores corresponden a la C/c. o a la libreta, abierta a mi nombre, en la que deseo sean transferidos el importe de los pagos que el Ayuntamiento de Palma deba realizarme. Palma, …… d …………………….... de ................ (signatura / firma) DILIGÈNCIA DE L’ENTITAT BANCÀRIA / DILIGENCIA DE LA ENTIDAD BANCARIA Les dades ressenyades coincideixen amb les que es tenen en aquesta oficina. Los datos reseñados coinciden con los obrantes en esta oficina. El/La director/a, (signatura i segell / firma y sello) Tramitació / Tramitación: Secció de Tresoreria / Sección de Tesorería. Pl. de Santa Eulàlia, 9 (1ª planta). Tel.: 971 22 59 00. Fax: 971 22 59 55. www.palmademallorca.es MODEL NORMALITZAT DE SOL·LICITUD ESPECÍFICA (VERSIÓ 1.0 [03/05/2007]) / MODELO NORMALIZADO DE SOLICITUD ESPECÍFICA (VERSIÓN 1.0 [03/05/2007])