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Bioética, justicia y salud (*) - [EDCrim, (07/07/2008, nro 12.043)]
Por Hna. Elena Lugo, Ph. D.
I
Introducción
A. Sentido de la bioética
La amplitud de los debates sobre los valores en cuanto principios éticos y la necesidad
de legislar sobre éstos en una sociedad pluralista han llevado, en Europa, a concebir la
bioética como un tipo de ética social y política.
En el mundo anglosajón se ha producido un gran desarrollo, en estos años, de estudios
de bioética centrados en temas como justicia y salud, igualdad en salud, género y ética en
salud. Se trata de estudios y tópicos que posteriormente repercutieron en los demás
países. Se ha desarrollado asimismo un debate plural sobre el papel de la ética en las
sociedades democráticas, en el desempeño de la política y la función pública. Un debate
sobre los valores éticos que deben marcar nuestra cultura en proceso de cambio, que nos
permitan seguir siendo nosotros mismos y adaptarnos a esta nueva sociedad globalizada.
En el horizonte de la globalización se configura un pluralismo y una fascinación con la
diversidad y el cambio que amenaza con paralizarnos en el relativismo cultural y sus
secuelas de escepticismo epistemológico y apatía cínica en la ética.
Según nos advierte el documento conclusivo Aparecida de la V Conferencia General del
Episcopado Latinoamericano y del Caribe, la globalización influye en las ciencias y en sus
métodos, prescindiendo de los cauces éticos. Los discípulos de Jesús tenemos que llevar
el Evangelio al gran escenario de las ciencias, promover el diálogo entre ciencia y fe, y, en
ese contexto, presentar la defensa de la vida. Este diálogo debe ser realizado por la ética
y en casos especiales por una bioética bien fundada. La bioética trabaja con esta base
epistemológica, de manera interdisciplinar, donde cada ciencia aporta sus conclusiones.
Ante estos nuevos desafíos tanto culturales como sociales es preciso insistir en una
bioética de fundamentación sólida y coherente con el orden objetivo de valores
universales tales como la vida en todas sus condiciones, y de metodología sustentada en
la razón natural como capaz de captar la verdad sin por ello excluir la iluminación de la fe
religiosa. El personalismo ontológico y el realismo epistemológico según lo expone Mons.
Sgreccia representa un seguro para la auténtica globalización de la bioética en armonía
con la dignidad e integridad del ser humano(1).
B. Configuración de nuestro tema
A medida que la medicina ha ampliado sus servicios ha agudizado también el problema
de la distribución justa de sus recursos.
La escasez no sólo se refiere a los equipos y medicamentos costosos, sino que también
se extiende al personal altamente especializado, a los órganos artificiales, a la sangre
para el tratamiento de hemofilia, a los donantes de órganos para el transplante, y a las
facilidades de investigación. La medicalización de muchos beneficios de preferencia
(belleza, atletismo, bienestar general) ha aumentado la exigencia de recursos médicos y
la informática pone a disposición comercial recursos que nutren el anhelo de más y
supuestamente mejor atención sanitaria.
1. El problema de la distribución consta de dos facetas: la económica y la ética. Es
preciso distinguirlas para no caer en el error de reducir una a la otra intentando resolver
una con medios propios de la otra.
El problema desde la perspectiva económica consiste en distribuir los recursos médicos
de modo eficaz, en vista de realidades y predicciones económicas, para satisfacer
necesidades y deseos humanos. Desde un punto de vista económico se hacen tres
observaciones básicas: a) los recursos son escasos con relación a los deseos, b) estos
recursos pueden usarse de formas alternas, c) las personas tienen diferentes
necesidades y evalúan éstas de modos diferentes. El lema "Calidad de cuidado médico al
costo que pueda sufragarse" es popularmente aceptado sin suficiente reflexión en torno a
lo que "calidad", "cuidado" y "costo" significan y puedan reconciliarse, puesto que a
menudo entran en conflicto. Sin duda las consideraciones económicas contribuyen en
gran medida a establecer metas y propósitos de los servicios médicos. La economía
necesariamente limita el horizonte de posibles servicios y exige la selección de éstos.
Pero no puede revelar el valor inherente a las alternativas a seleccionarse, o asignarles
un valor moral a raíz de consideraciones de eficacia económica.
Ante los problemas económicos como la demanda excesiva, la utilización
desmesurada, el dominio o monopolio del proveedor, la duplicación injustificada de
recursos técnicos, la mala distribución de equipo y personal se recomiendan resoluciones
económicas, a saber: control de precios o limitación de gastos, racionamiento de
servicios, reducciones de insuficiencia y duplicación de servicios, relocalización de
recursos para servir más directamente la actividad médica, revisación de la eficacia y
control de calidad.
Como ilustración, permítaseme una breve referencia al sistema de managed care en los
EE.UU. Diseñado para atender los costos elevados de la medicina tecnologizada y las
ambiciones capitalistas de los profesionales en salud, ha dejado en 2005 por un lado a
100 millones de personas, muchas de ellas vulnerables, sin cobertura adecuada o del
todo carentes, y de otro, ha malogrado la relación fiduciaria del profesional de salud
atento al bienestar de la persona del paciente respetado en su dignidad de doliente.
Veamos algunas estadísticas. El United Status Census Bureau informa que en 2004, 15%
de los estadounidenses no tenía seguro de salud, bien sea privado o público; entre los
descobijados el 32,5% era hispano, 19,5% afroamericano y el 18,5%, asiático. De éstos,
el 56,5% estaba entre las edades de máxima productividad, es decir, entre 18 y 34 años.
2. Pero desde la perspectiva ética se trata de la distribución justa, de establecer criterio
y normas que fomentan la dignidad humana al recibir los servicios de acuerdo con
principios morales. Nos advierte Pellegrino, ya desde el inicio de la bioética, de no
confundir estas perspectivas señalando que las consideraciones económicas no se
pueden convertir en ideología regulativa de las decisiones médicas. Citamos su artículo
profético:
"Cost containment and the economic considerations that have inspired it are fast
becoming an ideology. They are being uncritically y accepted as self justifying arguments
for a wide variety of policies and actions in health and medical care, and have become in
the minds of some identical with what is ’’right’’ and ’’good’’ for the healthy society".
Existe, sin embargo, el peligro de que las medidas económicas sirvan de motivación
para enfrentarse a la situación clínica en general reduciendo los aspectos morales de la
misma a cuestiones de costo y eficacia monetaria o simplemente entrando en conflicto
con la relación médico-paciente. El paciente no espera que el médico sea un instrumento
de la política social y económica vigente en la sociedad y/o promulgada por el hospital.
Más bien cuenta con su total dedicación al bienestar general y salud física en particular
para los cuales solicita su servicio. Es cierto que la relación médico-paciente se establece
en el marco socio-económico existente y que exige su consideración responsable, pero
cuando esta consideración entra en conflicto con los intereses legítimos del paciente es
preciso proceder a un planteamiento estrictamente ético. En los EE.UU. cuestiones como
los derechos al cuidado en salud y los deberes de la sociedad de proveerlo permanecen
sin resolverse. Los términos que se usan para designar al paciente, a saber: "vidas
cubiertas" (covered-lives) o "agregados" (aggregates) o "población" (population) sugieren
una despersonalización de la prestación de la asistencia sanitaria
3. A su vez el problema de distribución de recursos médicos -en su aspecto económico
y ético- surge tanto a nivel de macro-distribución como de micro-distribución. Al nivel de
macro-distribución es preciso preguntarse qué fondos han de asignarse a la salud y qué
significado tiene la salud, o qué prioridad le corresponde con relación a otros bienes
públicos como la seguridad, el alimento, el alojamiento, la libertad civil y la educación.
Decisiones a este nivel de ordinario corresponden al Congreso y/o cámaras legislativas,
organizaciones de salud, fundaciones privadas y a compañías de seguro de salud.
Al nivel de la micro-distribución interesa elucidar el criterio o las normas que regulan la
decisión médica en algún contexto particular, en torno a quién ha de recibir un servicio
médico escaso cuando la demanda de éste sobrepasa su disponibilidad.
4. En esta exposición nos limitaremos a tratar la macro-distribución a la luz de una
teoría de la justicia congruente con la antropología personalista y la bioética integral,
como la expone Mons. Sgreccia.
Pensamos que la macro-distribución se presenta con cierto grado de urgencia a nivel
global.
a) Las decisiones a nivel de macro-distribución se han hecho críticas en vista del
incremento de fondos nacionales o federales, estatales, insulares y locales asignados
para fomentar la calidad de salud pública y la disponibilidad de tratamientos
especializados, y para desarrollar la investigación médica. Cuestiones éticas con relación
a la justicia se suscitan en cuanto se intenta determinar el modo de distribución. Por
ejemplo, ¿qué hacer ante la evidente desigualdad en el cuidado de la salud que recibe
nuestra ciudadanía? ¿Tienen las naciones pudientes la obligación moral de proveer más
recursos médicos que en la actualidad a naciones menos privilegiadas? ¿Debemos
apropiar más dinero, del entre recaudado por concepto de impuestos, con fines médicos?
Y de ser así, ¿para cuáles propósitos médicos en particular? ¿Tienen los desafortunados
o los particularmente necesitados algún derecho a gozar de recursos médicos
adicionales?
b) Decisiones en torno a la macro-distribución o macro-alocación se hacen cada vez
más importantes en vista de la preocupación de los gobiernos de las fundaciones por la
investigación y por los programas terapéuticos. Hay también un creciente reconocimiento
de que la asignación de grandes sumas de dinero no puede hacerse tan sólo sobre bases
económicas sino también tomando en consideración principios de justicia. Pero estos
principios de justicia en su carácter formal son difíciles de aplicar en la práctica y, a su
vez, al tratar de especificar el principio material o criterio de aplicación, encontramos que
entre ellos existen conflictos. Tomemos como ejemplo, el problema de producir o no un
corazón artificial implantable. El problema puede ser analizado en términos de varios
factores que se encuentran por igual en otras situaciones de macro-alocación. Primero,
¿debe el gobierno involucrarse en cuestiones de asignación de fondos para la salud o de
técnica médica o debe dejar éstas al comercio en general? La sociedad a menudo permite
que el principio de posibilidad de pagar determine la distribución de servicios de la salud y
bienes asociados, y constantemente considera precisamente qué bienes y servicios
deben distribuirse de esta manera. Segundo, si el gobierno se envuelve con la empresa
de locación de servicios de la salud, ¿cuánto del presupuesto nacional debe ser para la
protección y promoción de la salud y cuánto para otros bienes sociales? Debe
establecerse lo que constituye el derecho mínimo de salud y el lugar que la salud ocupa
en una escala de valores. Tercero, hay que preguntarse cuáles son los medios efectivos y
eficientes de proteger y promover la vida y la salud o prevenir la muerte y la discapacidad.
Hay al respecto muchos bienes sociales, como sanidad y condiciones higiénicas en la
vecindad y en el trabajo. Cuarto, un punto importante es también el conflicto entre
recursos preventivos y recursos de socorro. ¿En cuáles debe la sociedad concentrarse?
El balance apropiado entre ambas estrategias es difícil de establecer, en vista de nuestro
conocimiento limitado. Es probable que lo más importante ahora sea la investigación
básica para determinar la política adecuada. Quinto, es necesario un debate sobre qué
categorías de enfermedad han de recibir prioridad en la locación de recursos de no ser
posible hacer investigación y terapia en todas. En su intento por determinar prioridades
entre las enfermedades, los forjadores de políticas deben tomar en consideración el dolor
y el sufrimiento que estas enfermedades suponen, el costo de salud para cada
enfermedad, las edades, la vida, cuándo las diferentes enfermedades ocurren. Puede
también considerarse apropiado el contribuir menos en las enfermedades mortales
(algunas formas de cáncer) y más en enfermedades que inutilizan al paciente (artritis).
Sexto, estrategias para enfrentarse a problemas de salud pueden suponer varios valores
o principios en conflicto de modo que un compromiso entre éstos es imperativo. Por
ejemplo, el intento de alterar patrones de comportamiento (campaña en contra del fumar)
fundamentado sobre el principio de beneficencia a su vez supone una limitación del
principio de autonomía. ¿Cuándo se justificaría el hacerlo?
En cuanto a la macro-distribución se presenta otro problema, a saber, la asignación de
la prioridad entre la medicina de crisis o la preventiva. Desde cierto punto de vista la
prevención de la enfermedad por medio de la alteración del ambiente insalubre y de la
educación pública de salud luce más económica y eficaz para elevar el nivel de salud y
salvar vidas que los medios terapéuticos, como la cirugía, las unidades intensivas de
cuidado, los transplantes de órganos y la diálisis, entre otros. Pero desde otra perspectiva
una concentración de los recursos en medios preventivos podría ser moralmente
deficiente si ésta conlleva negligencia respecto de personas necesitadas de tratamiento
curativo. Ante este problema deben tomarse en cuenta dos aspectos. Primero, un cálculo
del costo máximo en armonía con la eficacia de un medio en contraste con las
necesidades costosas y hasta artificiales de algunos individuos (aspecto económico).
Segundo, criterio de valores para establecer el orden de prioridad entre medicina
preventiva y medicina de crisis curativa.
Para contestar al tipo de preguntas que nos surgen en la macro-distribución es preciso
aclarar lo que constituye un sistema económico de distribución éticamente justa. Intentarlo
es el propósito principal de esta exposición. Antes de pasar a la exposición, debo admitir
que en los EE.UU. aun no existe un derecho positivo sustentado en la justicia distributiva
y en la noción del cuidado sanitario como bien social garantizado por una ley civil.
C. Orden de nuestra presentación
Dada la complejidad de nuestro tema nos anima el acentuar los interrogantes
principales sobre la pertinencia de la justicia, en especial la distributiva, las modalidades
de la distribución justa y el concepto del derecho a la asistencia sanitaria que emana de
algunas de estas modalidades. Surge un interrogante particular: la correlación entre
definición de salud y concepción de enfermedad de un lado y la postura a favor o en
contra de una justicia distributiva, en particular con la posibilidad de argumentar a favor o
en contra del derecho a la asistencia en salud. Abordar el tema de esta correlación no es
sólo tarea para la investigación empírica sino que admite algún grado de esclarecimiento
conceptual tal como lo intentaremos. Finalmente, sustentada en la concepción de persona
que la bioética personalista permite, nos adelantaremos a proponer la vulnerabilidad
inherente al ser persona finita y contingente, en particular ante la enfermedad, como un
llamado más allá de la justicia incorporando ésta a la solidaridad como virtud, principio y
valor, sustentada en la fraternidad como deber trascendente al reclamo mismo del
derecho.
II
Exposición
Entendemos la justicia como una virtud, como esos hábitos estables y permanentes que
marcan todos los aspectos de las relaciones humanas. El objeto y fin de la justicia es dar
a cada persona lo que se le debe, proporcionarle los bienes y servicios que legítimamente
puede reclamar. La justicia trata de las obligaciones y responsabilidades que tenemos
para construir la buena comunidad.
A. Tradicionalmente se reconocen los siguientes tipos de justicia:
1) La justicia conmutativa se refiere a las obligaciones que existen entre dos personas
mediadas por un acuerdo previo (compra y venta / servicio y pago). El sistema privado de
fee-for-service o la relación entre el paciente que paga directamente a su médico por la
asistencia prestada presuponen esta noción de justicia.
2) La justicia legal o justicia general apoya las obligaciones que los miembros de una
sociedad tienen entre sí y deben a la comunidad. Los ciudadanos son responsables de
contribuir subsidiariamente al bien común entendido como el conjunto de bienes
esenciales a cada uno pero que se logran sólo en la colaboración entre todos (seguridad
nacional, bienestar social por medio de impuestos). En cierto grado cada ciudadano debe
cuidar tanto su propia salud como conservar el ambiente en general y las condiciones que
favorecen la salud, como la higiene. Una subdivisión de ésta puede ser la justicia
compensatoria o la que permite premiar y castigar sin discriminación a fallas incurridas
consciente y voluntariamente. También se puede pensar en la justicia en los
procedimientos, según la cual ha de procederse según un orden que promueva el máximo
beneficio y mínimo riesgo para el mayor número de personas. No puede olvidarse a la
justicia en su sentido comunitario para velar por el orden en las relaciones personales,
sustentado en la igualdad esencial entre las personas, como es el caso de la fidelidad a
las promesas y el hacerse digno de la confianza que se deposita en personas de
autoridad pública o profesional.
3) La justicia distributiva en su sentido genérico nos inspira a actuar para promover la
equidad en toda situación en que los bienes deban distribuirse o en otras situaciones de
interacción humana derivadas de nuestro ser personas comunitarias. Cabe distinguir entre
justicia distributiva en su sentido genérico de otro más estricto, como el facilitar la
participación de los ciudadanos de modo equitativo en los bienes comunes, tal como
seguridad, educación, servicios sociales, ambiente limpio, protección ante desastres
naturales, alojamiento, nutrición apropiada y asistencia sanitaria.
En general, es prudente pensar en la justicia reparando en el trato correspondiente a la
dignidad de persona como sujeto y objeto de la acción, pero también reparando en la
promoción de una infraestructura social que fomente la participación creativa y receptiva
de parte de las personas en comunidad.
B. Algunas modalidades de la justicia distributiva.
1. Justicia distributiva de acuerdo a la proporción natural
En un sentido primario, clásico según la mentalidad griega, justicia supone corrección o
adecuación de algo con un ideal que le sirve de criterio. Justo significa entonces
"ajustado", lo que se ajusta al modelo. Un acto es justo cuando resulta acorde con la ley, y
ésta es justa cuando expresa los principios morales de una comunidad.
Aplicada al ámbito sanitario, la asistencia médica guardaría proporción, de acuerdo con
el rango social de la persona: el esclavo atendido por un médico esclavo, el artesano
recibiría atención más elaborada y prolongada, y los poderosos ampliarían al máximo su
acceso a los recursos disponibles.
Podemos decir que el "orden justo" se identifica con el "bien común". Este bien común
no es idéntico para todos, sino que depende del lugar que a cada individuo por naturaleza
le corresponda dentro de la población. Por tanto, cuando el orden justo propio del bien
común influye sobre los individuos, no lo hace de forma igualitaria sino proporcional. La
salud en su sentido físico, la enfermedad como mal funcionamiento de este sistema y una
medicina limitada a intervenir de acuerdo a la observación de signos externos configuraría
el marco clásico de la atención médica.
Pienso que esta modalidad de justicia distributiva podría guardar afinidad con el criterio
práctico o material de justicia según la modernidad, a saber: "a todos según su aporte
social o mérito". Me limito a unos comentarios breves sobre sus implicaciones
problemáticas para la asistencia sanitaria en la actualidad.
Las emergencias clínicas y la mayoría de condiciones patológicas acaecen
independientemente del mérito individual o de la capacidad de predicción y control
personal. Pero una importante excepción ha de reconocerse, y es el número y variedad
de casos clínicos que se presentan como resultado del descuido, de la irresponsabilidad
humana. Mencionaremos como ejemplos de clara constatación: los accidentes
automovilísticos, los abusos de drogas, alcohol, tabaco, la obesidad, el trabajo excesivo,
el desgaste físico y la tensión que éste pueda suponer. De modo que suministrar servicios
médicos a cada persona por sus méritos no es absolutamente irrelevante, pues no pocos
quebrantan su salud por sus descuidos personales y debilidad de carácter. Dietas
deficientes, consumo excesivo de alcohol, el fumar habitual y el uso habitual de drogas
pueden contribuir a altos costos en las primas. Tal vez, personas de un estilo de vida
sobrio no deben pagar las mismas primas de seguro de la salud que aquellos enviciados
por actividades arriesgadas. Se presupone que la única propiedad relevante gobernando
la cualificación para la mayoría de los programas de seguro de grupo se limita al ser
empleado elegible para planes de grupo. No obstante, el ser un drogadicto, por ejemplo,
nos hace reflexionar de nuevo sobre lo que ha de ser criterio apropiado para la
membresía en un plan de salud de grupo a tono con la armonía inherente a la justicia. Es
decir, creemos que los hábitos, particularmente los vicios que puedan afectar
negativamente la salud, deben ser relevantes en la determinación de pagos de prima. La
cuestión puede aparecer como una disputa empírica y conceptual en torno a las
condiciones necesarias y suficientes del estar saludable.
2. Justicia como libertad de contrato
En la época moderna la justicia más que proporción natural según un criterio objetivo es
un asunto de iniciativa individual o de "decisión racional". John Locke (1690) nos introduce
a los derechos humanos civiles y políticos: el derecho a la vida, a la salud, a la libertad, a
la propiedad, además del derecho a defenderse cuando los considere amenazados. Se
trata de derechos individuales e ineludibles y no negociables de cada hombre. Se
convierten en "bien común" por medio de un consenso o contrato conocido con el nombre
de "contrato social". Se establece así una ley, aceptada, conocida y firmada que sirva por
común consenso de norma de lo justo y de lo injusto. En este caso, el contrato social tiene
como único objetivo proteger los derechos naturales de cada individuo. Se trata de un
nuevo concepto de justicia distributiva, la justicia como libertad contractual. La distribución
de honores y riquezas se rige por principios como e1 de la justa adquisición. El trabajo es
el título primario de adquisición.
"Las repercusiones para el mundo de la salud son importantes. Para el pensamiento
liberal la salud es un bien como otros y por lo tanto debe regirse por las leyes del
mercado, sin intervención de terceros (el Estado).
En esta perspectiva, la sociedad del siglo XIX elaboró tres tipos de asistencia médica: la
primera fue la de las familias ricas y apoderada con recursos suficientes para garantizar el
pago de los honorarios de 1os médicos y cirujanos. Luego, existía otro sector, más
amplio, el de la clase media, que pagaban los honorarios médicos y quirúrgicos por medio
de seguros privados. Finalmente habría un tercer sector, el de los pobres, sin ninguna
oportunidad en el sistema de salud liberal. Para corregir esto crearon las instituciones
llamadas de ’’beneficencia’’. Las instituciones de beneficencia no se regían por el principio
de justicia sino por el de caridad" (Garzón Díaz).
En la actualidad el liberalismo ha sido moderado por la intervención del Estado, pero
ello según derechos negativos y no positivos. Es decir, el Estado en justicia aplica el
principio de la no-maleficencia para impedir que alguien atente contra la integridad
corporal, la vida y la salud de los ciudadanos, pero no se compromete con la beneficencia
o asistencia sanitaria a todos los ciudadanos. Se trata de derecho a la salud en el sentido
de que el Estado debe batallar contra las enfermedades, pero no de derecho a la
asistencia sanitaria.
Según una versión liberal de Brody. "El contrato civil debe estipularse en los siguientes
términos: los recursos naturales de la tierra pertenecen a quienes los poseen pero éstos
en compensación deben pagar una renta a los demás proporcional a los recursos
utilizados. Esta renta puede cobrarse en forma de impuestos, y debe utilizarse en un
fondo de seguridad social que distribuya igualitariamente entre todos. La asistencia a la
salud debe contemplarse como una parte de esta justicia redistributiva, pero no como un
derecho separado y autónomo. No existe un derecho particular específico a la asistencia
sanitaria, sino un derecho genérico a la redistribución de una cierta riqueza. En parte esta
concepción de la justicia puede transformarse en una que declara que a cada uno debe
otorgarse un bien según su aporte social o participación en un contrato que amerite
asistencia sanitaria" (Garzón Díaz).
"A cada persona de acuerdo a su contribución a la sociedad" es un criterio que puede
conducir a dar primacía moral a nociones como el interés público, el bien común, el
bienestar comunitario, o el mayor bien para el mayor número. Ello contrasta con la
inspiración individualista del liberalismo. De modo que el bienestar colectivo ha de
determinar lo que constituye el beneficio y servicio justo para un miembro. Este criterio
supondría reducir a la persona necesitada a mero instrumento social atendiendo tal vez su
necesidad y méritos personales. Más aún, a menudo los más necesitados de cuidados
médicos son los ancianos, los incapacitados y los niños, cuya contribución social es
mínima.
Como bien señala Ramsey, en esas situaciones en que se intenta decidir entre la
sobrevivencia de unos a riesgo de muerte de otros es preciso recordar que cuando todos
pueden salvarse pero ninguno merece morir, el igual derecho a la vida de que goza cada
persona y no su valor social debe regir. La vida en sí se presenta como un valor
inconmensurable, como ningún otro, en contraste con los criterios sociales. Más aún, es
altamente difícil estimar con precisión el valor social o el beneficio personal de un
individuo para los demás en su comunidad. Aunque en la micro-distribución el criterio
social se propone como alternativa a una selección arbitraria entre pacientes necesitados
de algún recurso médico que resulte sumamente escaso (ilustración transplantes de
órganos), el criterio social en la macro-distribución puede manipularse de modo injusto y a
menudo resulta irrelevante en vista de las legítimas necesidades de los incapacitados o
de quienes han dejado de producir beneficio social.
Aunque no es posible elaborar la observación creo pertinente indicar que el programa
de managed care en su práctica actual en los EE.UU. se acerca a esta aplicación de
justicia distributiva. Según lo explica Perkins, managed care o cuidado dirigido consiste en
un sistema integrado de finanzas y asistencia sanitaria, el cual cuenta con tres rasgos
constitutivos: contratación de una selección de profesionales en salud e instituciones
sanitarias que se comprometen a proveer una asistencia abarcadora a cambio de un pago
mensual estipulado por persona previamente inscrita, criterio de utilización y control de
calidad que los proveedores aceptan, incentivos a los usuarios a preferir el plan acordado,
aceptación de ciertos riegos financieros de parte de los profesionales, lo cual supone un
conflicto virtual entre el concentrarse en el bienestar integral de la persona del paciente y
el control de costos y su interés lucrativo.
3. La Justicia como igualdad social
En contraste con los sistemas liberales, la teoría de la justicia como igualdad social, de
corte marxista, asocia la justicia al ámbito económico, y en especial al subtema de la
propiedad privada. Según Marx la distribución equitativa o justa significa la aplicación de
la consigna: "a cada uno debe exigírsele según su capacidad, y debe dársele según sus
necesidades". En este contexto la salud es una capacidad y la enfermedad, una
necesidad. El Estado debe otorgar a cada ciudadano lo que éste realmente necesita, y
asumir la obligación de brindar de modo gratuito y total la asistencia sanitaria a todos sus
ciudadanos.
Por lo general se emplea el término necesidad para abarcar carencia de algún beneficio
en el orden fisiológico (comida, bebida, alojamiento, salud en su sentido biológico) y en el
orden psicológico (apoyo, seguridad, aprecio y afecto). Sería preferible modificar este
criterio - "a cada cual según su necesidad"- con el término esencial, o sea, "según
necesidad esencial". De modo que se trataría de proporcionar servicio médico según
necesidades esenciales o básicas, y no según necesidades sentidas o creadas
artificialmente. Estas últimas pueden expresar preferencias personales y no
consideraciones de sobrevivencia y beneficencia como sería propio en su contexto
médico. Más aún, las necesidades esenciales generalmente se originan en la naturaleza
humana y no en la inventiva de la cual se es responsable por iniciativa propia.
Desigualdad en la necesidad esencial de recursos médicos es, según este criterio,
resultado de la finitud y contingencia humana y no de méritos personales. Tampoco puede
decirse que el cuidado de la salud sea un bien que, al igual que la comida, la bebida,
etcétera, pueda acumularse o guardarse de antemano, sino que con frecuencia se
necesita de pronto y con urgencia impredecible. "A cada cual según su necesidad
esencial" ofrece esperanza de justicia en la macro-distribución (y tal vez en la
micro-distribución). Pero, a nuestro entender, la verificación de lo que significa necesidad
esencial presupone una concepción objetiva y universal del ser persona como la bioética
personalista provee.
4. Justicia como bienestar colectivo
A. Ni mera libertad contractual, ni tampoco igualdad social, ahora la justicia se centra en
la equidad que conduce al "bienestar colectivo".
John Rawls en su Teoría de la justicia (1971) indica que la justicia no se establece
como proporcionalidad natural, ni como libertad contractual, ni tampoco como igualdad
social, sino como equidad. Rawls, inspirado en Kant, considera que la persona en su
plenitud racional es autónoma y reconoce la justicia como principio aliado al sentido del
deber. Así la persona se orienta a configurar una "sociedad bien ordenada" con las
siguientes características: primero, una concepción pública de la justicia que todos
acepten y sepan que los demás también aceptan los mismos principios de lo recto y de lo
justo. Segundo, una sociedad bien ordenada por estar compuesta de personas morales
libres e iguales, lo cual influye en sus relaciones políticas y sociales. Sobre la base de la
persona moral es posible pensar una sociedad bien ordenada, que estará regida por los
principios de libertad e igualdad. Entre el concepto de persona moral y el de sociedad bien
ordenada media lo que Rawls llama "posición original" a modo de experimento moral.
Esto exige neutralizar o no tener en cuenta particularidades concretas de las personas en
la comunidad (raza, etnia, idioma, religión, estado económico, género, etc.). Tales son las
ventajas o desventajas derivadas de la posición accidental de cada individuo. A este
experimento mental y moral lo llama Rawls "velo de la ignorancia".
Nos dice Garzón Díaz que "una vez puestas entre paréntesis estas contingencias
fácticas, las personas pueden ya buscar la realización del bien de acuerdo con criterios
racionales y no solamente fácticos. Estos criterios obligan a considerar como objetos
básicos ciertos bienes, sin los cuales la justicia procedimental pura sería inalcanzable.
Estos bienes sociales primarios serían los siguientes: las libertades básicas; igualdad de
oportunidades, derechos y prerrogativas; ingresos y riquezas; y condiciones sociales para
el autorrespeto y la autoestima. Para Rawls una sociedad puede considerarse justa si
todos los valores sociales (bienes sociales primarios) habrán de ser distribuidos
igualitariamente, a menos que una distribución desigual de alguno o de todos estos
valores redunde en una ventaja para todos, en especial para los más necesitados. Entre
el puro liberalismo y el puro igualitarismo, surge esta teoría intermedia, que entiende la
justicia como equidad". Ciertamente somos iguales, en cuanto seres humanos, pero
nacemos y crecemos dotados con diferentes cualidades que contribuyen al bien de la
comunidad; igualmente, como individuos tenemos cargas diferentes: distintas
discapacidades y situaciones de salud que llevan a la necesidad de una ayuda que no
pueden esperar otras personas.
Se trata aquí de igualdad de servicios o beneficios, y no de igualdad en el tratamiento
en sí, puesto que el tratamiento necesariamente se diferencia según la variedad de
necesidades clínicas de los pacientes. Es decir, toda persona debe tener igualdad de
acceso a los recursos médicos independientemente de las variables económicas,
geográficas y socioculturales. Las únicas variables que pueden afectar el servicio y
beneficio médico han de ser las relevantes a la condición patológica o a la persona en
cuanto paciente. Evidentemente la presencia de enfermedad o falta de salud es
justificación suficiente para ameritar tratamiento médico. Sin embargo, "a todos por igual"
puede no resultar tan práctico cuando la competencia legítima por los recursos médicos
escasos se presenta.
Creemos que si se acepta el criterio de justicia ahora bajo discusión y si a la vez
reconocemos que a menudo es físicamente imposible distribuir los medios de salud
equitativamente, entonces nos luce más justo establecer preferencias en término de
categorías de enfermedad o tipos de quebranto de salud. Por ejemplo, podría ser que
personas que padezcan de ciertas enfermedades particularmente raras y no contagiosas
recibieran una prioridad mínima si los prospectos de rehabilitación son bajos y el costo del
tratamiento excesivo. Pensamos que la definición de salud de la Organización Mundial de
Salud, a saber: "La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no
consiste sólo en la ausencia de enfermedades o de malestar" desafía enormemente el
intento social de responder equitativamente a las necesidades en salud de toda una
población.
B. La propuesta de la justicia como bienestar colectivo nos conduce al interrogante que
interesa de modo central en nuestra exposición, a saber: ¿debe incluirse el derecho a la
asistencia sanitaria dentro de los bienes primarios como subsidiario del principio de
igualdad de oportunidades propuesto por Rawls? Lógicamente se debe esclarecer de cuál
concepto de salud se trata y cuál es la asistencia sanitaria que se juzga correspondiente
al concepto de salud que se proponga.
Comenzaremos aclarando el sentido del derecho aquí propuesto para luego referirnos
al contenido de este derecho.
1. Un derecho es más que un interés o preferencia por parte de un individuo. No se ha
de confundir derecho con demandas en el ámbito del mercado. Derecho supone una
relación entre una persona y algo que reviste valor o se presenta como un bien deseable
en sí, y sobre lo cual puede expresarse una exigencia o tenerse un reclamo en vista de
que le resulta necesario para su sobrevivencia y bienestar humano. Un derecho a menudo
conlleva como correlativo el deber de otros a no obstaculizar el logro del derecho. Si el
derecho conlleva o no el deber de otros de proveer activa y positivamente la satisfacción
del mismo, es cuestión central a este estudio. La relación entre el derecho que la persona
en cuanto tal tenga y el deber de otros o de una sociedad de proveer equitativamente
para su satisfacción, nos obliga a mantener en foco el sentido del derecho positivo y su
correspondiente noción de equidad según fue explicada en el apartado anterior.
Igualmente nos veremos precisados a complementar, desde una óptica personalista, la
justicia con la solidaridad en cuanto virtud personal, principio de conducta y valor a ser
implementado en la estructura social tanto a nivel nacional como internacional o, mejor,
global.
2. Norman Daniels, desde el inicio del debate sobre la justicia distributiva, ofreció una
teoría del derecho a la asistencia sanitaria, identificando ésta como una modalidad del
principio de igualdad de oportunidades tanto en un sentido legal como ético. Nuestro autor
plantea la asistencia sanitaria como un bien social que garantiza o al menos facilita a
todos la oportunidad de funcionar normalmente según la vida humana en una sociedad
ordenada. Aun si ello no necesariamente supone el reclamo para cada individuo, sí
provee el marco comunitario para ofrecer los servicios sanitarios para todos los miembros
de la sociedad. El Estado tiene el deber de prevenir la pérdida de oportunidades iguales
para todos de poder desarrollarse humanamente, así como también de mantener y
restaurar éstas cuando las adversidades de la vida amenazan su funcionamiento. Es
decir, la salud, entre otras condiciones, es necesaria, aun si no suficiente, para acceder
equitativamente a los recursos que la sociedad provee como bien común para el
desarrollo de las capacidades racionales, volitivas y creativas de los individuos en la
sociedad democráticamente ordenada.
El derecho a la salud implica el deber que la sociedad tiene de batallar en contra de las
causas de las enfermedades conocidas, por ejemplo, en contra de la contaminación
ambiental, la pobreza, la ansiedad y presión inherente a la vida colectiva en una sociedad
compleja, técnica, pluralista y pragmática. Sin embargo, esta exigencia que emana de una
concepción de la salud como derecho de por sí no identifica a una institución social en
particular como responsable de satisfacer la exigencia ni estipula una tabla de deberes
civiles. Pero el derecho al cuidado de la salud supone la exigencia de un sistema de
recursos para tratar las enfermedades y dolencias existentes procurando satisfacer las
necesidades y, a menudo, deseos de la población. Sigerist por ejemplo argumenta a favor
de una medicina socializada como medio eficaz de responder al derecho del cuidado de la
salud (sería justicia distributiva como igualdad).
3. Sigerist, en un espíritu análogo a Daniels, señala que las sociedades civilizadas
modernas reconocen que la industria especializada y la tecnología en general no podrían
funcionar eficazmente si su población fuese enfermiza o si una mayoría de enfermos
pesara sobre sus hombros. Naturalmente, continúa el autor, es de interés social el
procurar cuidado médico para toda la población independientemente del estatus
económico del individuo. Aunque es ésta una consideración de claro matiz utilitario el
autor reconoce la motivación humanitaria de proveer para las necesidades básicas de
todos y cada miembro de la sociedad en cuanto ciudadanos. En muchos de los casos
éstos sufren inocentemente de retardo mental, de incapacitación física, o de otras
dolencias que les reducen a una condición de inutilidad social. No obstante, la sociedad
tiene el deber de protegerles. Sigerist concibe la pobreza como la causa principal de las
enfermedades y a su vez, al hacer a la sociedad fundamentalmente responsable de esta
condición de pobreza, argumenta su deber de proveer recursos médicos preventivos y
curativos al alcance público. Para el autor el sistema privado del ejercicio de la medicina
confirma el abismo existente entre necesidad de atención médica y recursos económicos;
es decir, que los más propensos a las enfermedades eran precisamente los menos
dotados de recursos para sufragar el tratamiento necesario. En lugar del sistema privado
el autor recomienda elaborar un sistema público, a menudo denominado medicina
socializada.
Ya que mencionamos medicina socializada sería instructivo preguntar, aun si es de
paso, cómo en líneas muy generales trabaja la misma en algún caso representativo según
la historia reciente. En la república Checa, país altamente socializado, por ejemplo, la
salud y la protección de la salud se interpretan tan vitales como para no dejarse al azar, al
juego de factores personales y económicos, ni al cálculo de beneficio por parte de las
compañías de seguro. La salud es un derecho básico incluido en la Constitución del país,
que asigna al Estado la obligación de proveer a todos los ciudadanos los medios para la
realización de su derecho. Específicamente, esto supone tres áreas principales de
actividad: 1) Todo cuidado de la salud, facilidades, personal y tecnologías quedan
provistas por el Estado sin costo para el consumidor y con compensación por el tiempo de
trabajo perdido por accidente, enfermedad o maternidad. También incluye la
responsabilidad del Estado por el entrenamiento, por el equipo en uso y remuneración de
todo el personal, inclusive de los dedicados a la investigación. 2) Dentro del sistema de
salud la prevención recibe prioridad y para ello cuenta con programas especiales para
supervisar la salud de señoras encinta, niños, trabajadores en tareas particularmente
arriesgadas, y con educación en torno a la salud. 3) Se exige como responsabilidad
mandatoria que agencias, además de las instituciones de salud -como de la vivienda, del
trabajo y la educación- creen y mantengan condiciones propicias a la salud.
El factor clave de la organización del cuidado de la salud lo constituye la distribución
geográfica de las facilidades centradas en comunidades-vecindarios y lugares de trabajo.
En vista de que los médicos y los otros profesionales de la salud son funcionarios públicos
trabajando en facilidades públicas, la responsabilidad legal por daños incurridos recae
sobre la institución y no sobre los profesionales como individuos. La institución es
igualmente responsable de exigir excelencia y de castigar la mala práctica de sus
funcionarios.
El sistema de salud aquí expuesto adolece de ciertas dificultades en cuanto a la
relación de personal médico y paciente, a saber: Primero, en vista de que el Estado
sufraga todos los gastos monetarios, el único vínculo entre médico y paciente es la
necesidad de este último, pero esta necesidad no siempre es suficiente para garantizar el
interés continuado del médico. De este modo la relación puede burocratizarse y
despersonalizarse. Segundo, la tendencia a pagar secretamente o disimuladamente por
adelantado al médico con la esperanza de lograr tratamiento preferencial -práctica
totalmente ilegal en un sistema socialista de la medicina- debe distinguirse de los pagos
de gratitud luego de prestado el servicio. Tercero, la tendencia de algunos pacientes a
exagerar su necesidad de cuidado de la salud para obtener licencia por enfermedad
extendida más allá de lo necesario, o para procurar tratamientos y medicamentos
sofisticados. Cuarto, existe un malestar entre los profesionales médicos porque sin
importar cuánto tiempo trabajan o cuántos pacientes ven y el esmero con que los
atienden, su salario es muy bajo y la gratitud hacia ellos apenas manifestada.
En otros países, notablemente en Inglaterra y en Suecia, el sistema socializado de la
medicina queda atenuado en contraste con el anterior por incluir aquéllos: libertad para
seleccionar al médico, salario para los médicos de acuerdo al número de pacientes
atendidos y mayor atención a las necesidades amplias del cuidado médico.
4. Respecto de los negativos el carácter de la obligación aparece claramente
delimitado: mi derecho a la libertad de expresión exige la omisión de una acción por parte
de terceros. No está tan claro con los derechos positivos. A diferencia de los derechos
negativos los positivos reclaman para su cumplimiento una disponibilidad de recursos,
una voluntad de realización que buena parte de los Estados no está condiciones de
garantizar. Esto se torna particularmente notorio con el recurso a la salud.
a) En este preciso contexto, el bioeticista liberal Tristran Engelhardt sugiere que la
admisión de un derecho positivo, según la justicia distributiva, a la atención de la salud
conduce a juzgar la enfermedad como una desigualdad o una injusticia. A esto se objeta
que muchas de las desigualdades entre los hombres son el resultado del azar natural y
social. La enfermedad puede ser resultado de la lotería natural: el nacer con una
malformación congénita o verse privado de salud durante un período de la vida es un
hecho infortunado, pero no injusto; de modo similar, hay gente que es rica o pobre como
resultado de la lotería social, sea porque ha tenido mala suerte o ha carecido del talento o
del interés necesarios para llevar a cabo las empresas o asociaciones encaminadas al
éxito, pero no a causa de acciones u omisiones de terceros. En estas ocasiones no puede
hablarse con propiedad de justicia o injusticia, sino de buena o mala fortuna. El único
derecho a la salud que puede admitirse es el derecho negativo que tiene toda persona a
no ser dañada en su integridad física.
b) Aunque Engelhardt admite que es difícil distinguir entre lo injusto y lo infortunado,
considera que este último es el único criterio válido para aceptar reclamos legítimos en
materia de salud si no se quiere convertir las necesidades de los individuos en demandas
hacia terceros. Suponer que las necesidades crean derechos implica una violación a la
autonomía de la persona, núcleo irreductible de la tradición liberal, porque ello permitiría
legitimar medidas coactivas por parte del Estado hacia la propiedad o la libertad (en forma
de impuestos obligatorios para sustentar un sistema de salud pública o de leyes laborales
que regulasen los servicios médicos y paramédicos, etc.). Para Engelhardt, la asistencia
sanitaria puede ser un acto de beneficencia recomendado pero siempre dependiente de la
libertad del agente moral como su opción humanitaria.
6. Sade objeta que semejante remedio impondría una obligación y/o deber sobre los
profesionales de la salud, incompatible con su libertad de ejercer su profesión de acuerdo
a su interés y beneficio (justicia como contrato).
Cuando Sade enuncia su parecer en torno a la salud en cuanto derecho es preciso
interpretar el término "derecho" en su contexto político-legal, y desde el punto de vista del
profesional médico. El autor define derecho como libertad de acción. Por ejemplo, el
derecho a un objeto material indica la posibilidad de usarlo sin coacción ajena a la propia
voluntad. El derecho a una acción específica, como a la libre expresión, significa la
posibilidad de ejercer la actividad sin represión violenta. El fundamento moral de estos
derechos, como de todos los demás, lo constituye en sí en cuanto ser viviente: su derecho
a la vida como primario y fuente de los demás.
Pero el derecho a la vida y la libertad de vivirla de por sí no garantizan automáticamente
la vida. Para el hombre es también necesario trazar un curso de acción específicamente
orientado hacia sostener la vida. Se trata de acción dirigida por la razón, en comunión con
la realidad, hacia metas que suponen la adquisición de bienes materiales, como el
alimento y la vestimenta, y bienes espirituales, como la autoestima y la integridad moral.
Su sistema moral le sirve de medio para seleccionar los valores que apoyarán su vida y le
proveerán la felicidad. En resumidas cuentas, dice Sade, el derecho a la vida supone tres
corolarios: el derecho a seleccionar los valores que uno estima necesarios para sostener
la propia vida; el derecho a ejercer el propio juicio en cuanto al mejor curso de acción para
lograr los valores seleccionados y el derecho a disponer de esos valores, una vez
logrados, del modo que guste y sin coacción por parte de los demás. Así resume Sade el
cuadro de derechos naturales fundamentales al hombre en cuanto tal.
En vista de lo anterior el autor se encuentra en posición de juzgar el planteamiento del
cuidado médico en cuanto derecho del paciente como reclamo injusto. Así lo cree porque
el supuesto derecho al cuidado de la salud socava el derecho fundamental del hombre (en
este caso del profesional médico) con relación a la vida y su libertad de acción para
sostenerla. Sade insiste en que el cuidado médico no es un derecho ni un privilegio: es
más bien un servicio que el profesional médico ofrece a otros que lo desean y se
agencian para procurarlo. El profesional médico depende de este servicio como medio de
sobrevivencia o sustento de su propia vida. Su ejercicio expresa su libertad y se cobija en
su derecho a la vida. Si el derecho al cuidado de la salud perteneciese al paciente
entonces sería él (y no el profesional médico) el propietario de los servicios, sin necesidad
de recibirlos por decisión conjunta con quien posee la capacidad para proporcionar el
servicio: el profesional médico. Una sociedad que declara el cuidado de la salud como
derecho colectivo, tarde o temprano legislaría el ejercicio de la medicina, incluso las
decisiones clínicas que hasta ahora han sido patrimonio del médico y su personal
asociado. De nuevo nos encontramos con la justicia distributiva en el sentido de contrato.
c) También Allen Buchanan, promotor del marxismo analítico, prefiere negar a la
atención de la salud el estatus de un derecho, ya que concibe el concepto de derecho
como una noción moral muy exigente que implica un reclamo legítimo en justicia. En
oposición a Daniels, Buchanan no apoya el derecho a un mínimo decente de salud que
facilite el funcionamiento regular en una sociedad justa de igualdad de oportunidades,
según criterio de Rawls. Él cree que igualdad de oportunidades es un concepto ambiguo e
indefinido, pues en su generalidad no aclara los contenidos que permitirían respetar las
diferencias individuales.
Más aún, según comenta Bertomeu, dada la heterogeneidad de las demandas
sanitarias y lo costoso que resulta satisfacer algunas de ellas, dicho concepto resulta
inadecuado para aplicarlo al cuidado de la salud. Buchanan propone reemplazarlo por la
idea de beneficencia, a la que apela para defender un decent minimum adecuado a la
atención de la salud, aunque de carácter obligatorio y coordinado por el Estado. Esta idea
de decent minimum resulta atractiva, piensa el autor, porque evita afirmar un derecho
igualitario en sentido fuerte, siempre y cuando la entendamos en términos de obligación
social. Si la afirmáramos como un derecho, sería necesario especificar su contenido y
determinar su peso con relación a otros bienes tan importantes como la salud, cosa muy
problemática. No así si es una obligación social en sí, en cuanto abierta a la interpretación
de los bienes de preferencia por consenso social. Volveremos mas adelante sobre el tema
del contenido del derecho.
En todo caso, para Buchanan la noción de beneficencia, en cambio, es moralmente
más débil y satisface mejor la idea intuitiva de un decent minimum, que refleja la
existencia de una especie de deber social de proveer a todos cierto nivel de asistencia
sanitaria, necesario para llevar una vida dentro de los límites considerados "tolerables". Si
bien no supone un deber para el Estado, el mínimo decente ha de ser respetado por las
instituciones sociales responsables del bien en común. En todo caso, los comentarios de
Buchanan sirven para mostrar que la equidad en la asistencia sanitaria exige principios
adicionales para enriquecer la justicia distributiva, como tal vez por ejemplo, la solidaridad.
d) Otro tipo de argumento en contra de que la asistencia sanitaria sea interpretada
como derecho positivo propone en su lugar que se lo trate como un deber. Leon Kass
inicia su planteamiento de la salud y de su cuidado como un deber, al observar que en los
humanos la salud ha de cultivarse y mantenerse por esfuerzo y disciplina y no pretender
que ocurra espontáneamente o que aparezca como simplemente dada. Conjuntamente
con la disciplina personal, Kass promulga la educación pública de la medicina preventiva
como los mejores medios para lograr la salud. El autor lamenta que hoy a menudo
olvidamos que somos en gran medida responsables del estado en que se encuentra
nuestra salud y que nuestro temperamento, carácter, hábitos personales y estilo de vida
en la medida en que están bajo el control reflexivo contribuyen a nuestro bienestar
general. En vista de lo anterior Kass llega a la conclusión de que la salud y el cuidado de
ésta es fundamentalmente una obligación personal, y mucho menos un derecho con
relación a otros. En su orientación a destacar el deber Kass se acerca a la justicia
distributiva por contrato social.
Citamos su obra en inglés:
"...if the right to health means only the right not to have one’’s health destroyed by
another, then it is a reasonable but rather impotent claim in the health care arena; the right
to health care or medical care could hardly flow from a right to health, unless the right to
health meant also and mainly the right to become and to be kept healthy. But it health is
what we say it is, it is an unlikely subject of a right in either sense. Health is a state of
being, not something that can be given, and only in indirect ways. Something that can be
taken away or undermined by other human beings. It no more makes sense to claim a
right to health than a right to wisdom or courage. This excellence of soul and of body
require natural gift, attention, effort, and discipline on the part of each person who desires
them. To make my health someone else’’s duty is not only unfair; it is to impose a duty
impossible to fulfill!".
5. La justicia distributiva en cuanto relacionada directamente con el derecho negativo a
la salud y con el derecho positivo a la asistencia sanitaria exige también un acuerdo
previo sobre lo que la sociedad debe ofrecer a las personas en cuanto a lo óptimo en
salud, que no es equivalente al mínimo decente ni tampoco al ideal utópico. De lo
contrario, todas las cuestiones sobre la asistencia sanitaria serían vacías. Es preciso
establecer los contenidos y límites de la prestación que el derecho exige. Sobre este
punto aclara Rodríguez del Pozo: "Una teoría distributiva de la asistencia sanitaria que
pretenda establecer los contenidos y límites de la prestación que exige el derecho debería
fundarse en:
(a) Una teoría de la necesidad asistencial, basada en su significación para la salud en el
marco de una sociedad, en el concepto de salud, y en la estructura de la demanda
asistencial, construida ésta sobre las expectativas de los individuos y los intereses y
pareceres de los prestadores; y
(b) Una caracterización de los contenidos y límites de la asistencia sanitaria debida
como prestación individualizada, según su compatibilidad con los derechos de todos, ya
en cuanto a la asistencia misma, ya con relación a otros intereses".
6. En vista de que no creemos que la doctrina social de Sigerist en consonancia con
Daniels, ni la defensa del individualismo médico de Sade en armonía con Engeldhart,
sean la última palabra sobre el derecho a la salud, pasemos a examinar la posición de
Fried así planteando de nuevo nuestra pregunta: si de hecho el derecho social-legal a la
salud supone igualdad de servicio.
Recordamos con Fried la definición de salud aportada por World Health Organization
(WHO), la cual a menudo se propone para designar a la salud como derecho a: "salud en
cuanto a estado de completo bienestar físico, mental y social y no meramente la ausencia
de aflicciones o enfermedades". De modo que salud es un bien o valor relativo e
instrumental a la persona para quien la salud es una condición fundamental para su
funcionamiento individual y comunitario. No obstante su carácter instrumental (de otros
bienes, a saber: oportunidad de trabajo, vida cultural y social) la salud puede gozarse por
su beneficio intrínseco.
Fried plantea la posibilidad de la salud en cuanto derecho socio-legal. En cuanto legal el
derecho al cuidado de la salud habría de satisfacer al menos dos condiciones: que exista
un deber de cumplimiento definido, a ejercerse por parte de profesionales igualmente
designables; y que las personas que han de beneficiarse de ese deber cuenten con algún
recurso legal para exigir cumplimiento del mismo o compensación en el caso contrario. De
no satisfacerse esta condición -y ya anteriormente apuntamos que los objetores de la
noción de salud en cuanto derecho así lo creen- la transacción entre profesional médico y
paciente en cuanto beneficiarse sería más bien de carácter social (o moral), y sólo legal
en el caso específico de contratos privados.
Ilustración. En cuanto derecho social la salud puede definirse según la sección 19 del
art. I de la Carta de Derechos de Puerto Rico:
"Toda persona tiene derecho a disfrutar del grado máximo de salud que se pueda lograr
sin distinción de raza, color, sexo, nacimiento, condición económica o social, ni ideas
políticas o religiosas. Toda persona tiene derecho a los servicios de salud y que le
mantengan sana, le curen cuando se enferme, y le rehabiliten al máximo de su potencial.
Este derecho supone tanto la faceta curativa como la preventiva".
Dadas las limitaciones en la organización y en el funcionamiento de nuestros recursos
médicos -personal, instituciones, equipo- el derecho a la salud no puede garantizarse en
toda su extensión inmediatamente. Sin embargo, creemos que otros factores menos
circunstanciales y de mayor inherencia a la propia naturaleza del derecho a la salud y de
la persona limitan de por sí la eficacia universal de la salud en cuanto derecho social.
En cuanto al derecho, ¿existe igualdad en su satisfacción? Aun cuando se mejoren las
deficiencias en la distribución regional de recursos médicos y/o se regulen los costos de
estos servicios, no podemos decir que porque exista un derecho al cuidado de la salud y
un deber a procurar su justa distribución, también exista un derecho a la igualdad
absoluta. Es decir, el derecho social al cuidado de la salud no supone igualdad de acceso
a todos los adelantos médicos. Un sistema totalitario de gobierno podría intentarlo, pero
no podría olvidar que la salud es un valor entre otros, como la libertad. O un gobierno
podría estar en disposición de sufragar los gastos astronómicos que el cuidado universal
de la salud exige, sin embargo, de nuevo es preciso reconocer que la salud no es el único
gasto social.
Ante la supuesta igualdad absoluta del derecho a la salud se presentan elementos que
necesariamente moderan esta ambición social. La salud como bien natural, al igual que
todos los bienes humanos, es limitada.
Recordando la perspectiva de Kass en cuanto al deber de cuidar la salud, comentamos
que para lograr la salud es preciso establecer prioridades en cuanto a la aplicación de
recursos médicos se refiere, y fomentar disciplina personal en cuanto a la selección de la
salud con relación a otros valores personales. Como ya planteamos anteriormente, es
probable que una sociedad pragmática e industrializada como la nuestra le asigne una
prioridad menor a pacientes crónicos, a los de enfermedades incurables o terminales, a
los de poca probabilidad de rehabilitación o a los delincuentes y/o considerados cargas
públicas. Es probable que los anteriores no reciban prioridad o preferencia en la
distribución de recursos limitados y en demanda, sobre otros de condiciones favorables, o
en la asignación de recursos considerados extraordinarios, según la caracterización ya
ofrecida.
Aun entre pacientes en igualdad de condiciones vimos anteriormente que el establecer
prioridades es inevitable ante la limitación de recursos de personal, tiempo y equipo. "Lo
mejor que la medicina en principio puede ofrecer y para todos por igual" nos parece un
lema hermoso, pero utópico. No debería presentarse como una meta hacia la cual se
tenga como deber social que programar técnicamente.
7. Distribución justa y la medicina
Pasemos ahora a la consideración final en torno al cuidado de la salud. Aunque su
cuidado no supone una igualdad absoluta en la distribución, sí supone igualdad de acceso
a un mínimo o norma básica de salud. En cuanto a la salud es difícil proponer un mínimo
justo a tono con normas éticas de la dignidad humana, un mínimo que admita un
horizonte de posibilidades más allá del mínimo para así atender valores éticos como la
libertad, la variedad y la flexibilidad en la vida humana. El mínimo justo de cuidado de la
salud debe reflejar no sólo las condiciones para una vida tolerable, sino también disponer
para lo que se considera recursos nuevos o progreso de la medicina moderna ante
enfermedades ordinarias. Creemos que el mínimo justo debe establecerse tomando en su
consideración tanto lo que la medicina puede como lo que no puede proveer desde el
punto de vista de recursos técnicos, materiales, humanos y financieros. Luego se
considera el costo y distribución de los mismos para y entre los beneficiarios de acuerdo a
normas de eficiencia clínica. Es importante reconocer que por lograr igualdad a menudo
puede caerse en mediocridad sacrificando eficiencia, superación y competencia legítima.
(Ilustración: desalentar el progreso en los transplantes de órganos en vista de no poder
beneficiar a todos por igual).
a) Toda discusión en torno a la prestación de servicios médicos como deber social
-correspondiente al derecho social del ciudadano- conlleva el plantearse de nuevo la
naturaleza de la medicina en su función social. ¿Es el ejercicio de la medicina una
actividad técnica ocasionalmente involucrada en consideraciones sociales y morales?
(ejemplo: el suministro de agua por las técnicas del acueducto). ¿Supone la medicina una
actividad moral social con substrato técnico (ejemplo: la educación) De ser la medicina
una actividad técnica sería tarea de expertos, para lo cual una participación democrática o
sistemas competitivos no serían del todo necesarios o se podrían sacrificar en nombre de
un máximo de eficiencia. La consolidación de servicios médicos en un solo sistema
gubernamental y según el modelo de una tecnocracia podría ser un tipo de medicina
técnica Esta estructura bien podría menoscabar la libertad, diversidad y selección de
modos de recibir cuidado médico a tono con las creencias y circunstancias culturales y
personales.
b) En cambio si la medicina es una actividad que plantea cuestiones de propósitos y
valores, como la salud para la persona, entonces no es ella exclusivamente
responsabilidad de expertos o de médicos profesionales en su sentido técnico. Es más
bien responsabilidad compartida con la cultura y la sociedad y ejercicio de profesionales
de formación interdisciplinaria. Se mantendría una cierta libertad personal o individualidad
en la relación médico-paciente según los modelos que fomentan la autoridad médica y a
la vez la relación de alianza. Se tendría un mínimo de intervención por parte de
instituciones sociales o gubernamentales en la organización y financiamiento de salud
pública.
c) En contraste con lo anterior, la exaltación de la autoridad médica, el conocimiento
técnico y de la medicina como actividad técnica conduce a proponer igualdad en el
servicio, y luego a la promulgación del derecho al cuidado de la salud para la cual se
acude a la intervención institucional del gobierno. Además de igualdad en el cuidado
médico, el término "igualdad" alude en este contexto a la equiparación de derechos entre
consumidores y proveedores, a la participación de ambos en las decisiones de orden
organizativo, administrativo y directivo, así como el compartir la planificación y evaluación
de los servicios y el desarrollo de la salud pública.
III
El fundamento de la antropología y ética
personalista como base para la globalizacion
Sobre la base sólida de la bioética personalista intentamos una relectura de los puntos
recién considerados sobre justicia distributiva, el derecho y el deber en cuanto a la
asistencia sanitaria.
A. Persona
Ser persona en su especificidad supone unidad en la complejidad. Lograr y mantener
esa unidad es un desafío constante a la integridad de la persona. Persona designa una
unidad substancial de dimensiones físico-materiales, relacional-sociales,
creativo-espirituales, moralmente libre y responsable, y que debe desarrollarse y
cultivarse durante toda la vida.
La idea de persona que hemos presentado vincula intrínsecamente a cuatro principios
universales de justicia: la universalidad, la igualdad, la equidad y la solidaridad.
1. La dignidad inherente a todo ser humano independiente de su etapa de desarrollo o
circunstancias de su vulnerabilidad, que es la base del respeto que se debe a toda
persona humana universalmente. De esa dignidad emanan unas obligaciones de la
persona tanto hacia sí misma como hacia los demás, al igual que unos derechos que ella
puede exigir.
a) El derecho fundamental y fundante es el derecho a la vida, el cual a su vez es el
presupuesto para todo otro derecho ulterior. El derecho a la vida incluye ciertamente el
derecho negativo de que nadie la pueda suprimir. Pero lógicamente también incluye el
derecho al acceso a los bienes y servicios necesarios para vivir con arreglo a la dignidad
e integridad inherente al ser persona y así configurar su propia modalidad o personalidad
según un proyecto vital que le realiza individualmente. La sociedad debe proveer los
bienes comunes para que todo ser humano se realice garantizándole la satisfacción
razonable de sus necesidades fundamentales.
b) Una necesidad fundamental y central entre otras es el acceso a los servicios
sanitarios. Pues la salud es necesaria para desarrollar el proyecto vital personal y para
contribuir al bien común de la humanidad. El derecho a la asistencia sanitaria emana
directamente del derecho a la vida y a la integridad física y de que la salud es también un
requisito básico para la realización personal del ser humano.
c) Nos dice Mons. Sgreccia: "son cuatro las dimensiones de la salud que se entrelazan
entre sí y se compenetran: la dimensión orgánica, la dimensión psíquica y mental, la
dimensión ecológico-social y la dimensión ética". Cada persona asume un grado de
responsabilidad de mantener el equilibrio o la integridad en sentido de totalidad de su ser
como espíritu encarnado y ubicado en un entorno fisco y social. Pero en vista de que cada
uno es también en sí vulnerable y expuesto a circunstancias físicas, socio-económicas y
culturales que amenazan y agravan su vulnerabilidad propia, es preciso incluir reclamos
sociales a nivel de la justicia distributiva incluso de derechos para responder a la
exigencia de integridad, pero también a nivel de solidaridad como seguidamente hemos
de sugerir.
2. El homopatiens, del que hablaba V. Frankl, constituye uno de los elementos
determinantes de nuestra común condición que reclama ayuda de la sociedad.
La vulnerabilidad es expresión de dos aspectos esenciales de la existencia humana que
designa una igualdad.
a) La finitud y fragilidad inherentes a cada vida, y a la humana en especial.
b) La exigencia radical o reclamo básico de la existencia humana de que se observe la
benevolencia y la beneficencia como principios fundamentales de la ética. Enfocaré sólo
la vulnerabilidad que se refiere directamente a la salud física y psicosomática.
c) La persona es, en primer lugar, un ser encarnado y sexuado, con lo cual se hace
visible y toma contacto con un entorno espacial y temporal que le sirve de medio para sus
acciones interpersonales: Desde las más íntimas en la familia hasta las más funcionales
en el mundo cultural en sentido amplio. Ello supone un llamado a la integridad en el
sentido de totalidad. En este sentido, el término "integridad" se refiere a la persona como
unidad substancial, encarnada y sexuada, ordenada y completa en su modalidad de ser
cuerpo y alma. Cualquier fragmentación o mal funcionamiento a nivel físico, desajuste
psíquico o mala adaptación al entorno, pueden vulnerar dicha integridad.
d) La enfermedad y el sufrimiento expresan la vulnerabilidad esencial de la condición
humana al margen de las características individuales de cada persona. Existiendo medios
para combatir la enfermedad y aliviar el sufrimiento, resulta obligación de justicia y de
solidaridad responder efectivamente a asistir al enfermo y doliente.
Toda persona debe tener acceso a una asistencia sanitaria que le ayude a recuperar la
salud o a evitar el dolor. Restringir esta asistencia a sólo ciertas personas -las que tengan
una utilidad social o posean medios para costearla- sería negar de hecho la igualdad y la
dignidad de todo ser humano, incluso de sí mismo, pues la vulnerabilidad es condición
compartida por los enfermos y los agentes de socorro sanitario y las autoridades sociales.
3. En cuanto a la equidad, argumenta Bertomeu que si tomamos seriamente la idea de
que la salud es uno de los derechos conectados con las capacidades básicas requeridas
para el desarrollo de la vida y de la personalidad moral, debemos admitir que es un
derecho que alcanza a todos. Esta visión es contraria a la idea de un estado de bienestar
entendido como un instrumento para proveer ayuda a los pobres, como es el caso, por
ejemplo, de los programas Medicare y Medicaid en los EE.UU. La universalidad en el
acceso a la atención de la salud debe ser considerada bajo una doble perspectiva: la no
discriminación en tanto nadie debe resultar segregado por razones económicas, sexuales,
edad, tipos de enfermedad, etcétera. Todas las personas, por su sola condición de tales,
tienen derecho a que sus demandas legítimas sean atendidas según las posibilidades y
medios socialmente disponibles para ello. El inevitable racionamiento originado por la
escasez de los recursos y el aumento de los costos debe ser efectuado en atención a
criterios que tengan en cuenta la equidad, y tienen que ser públicamente discutidos en
procedimientos democráticos sujetos a ciertas restricciones regulativas. La otra
perspectiva de la equidad implica que el sistema no debe estar orientado exclusivamente
a grupos carenciados. Esto marca la diferencia entre considerar la salud como un derecho
o considerarla como un acto de beneficencia ejercido por ciertos sectores privilegiados
hacia los más pobres. En una sociedad democrática la salud es un bien colectivo tanto
como individual, de manera que sólo un sistema diseñado sobre bases universalistas
puede favorecer el compromiso de los ciudadanos hacia lo público.
a) Sobre este tema apunta J. Gafo que si se admite que es función del Estado el
combate contra la ignorancia y la promoción de la educación, lógicamente debe garantizar
la protección de la salud de los ciudadanos y prestarles una adecuada asistencia
sanitaria. Una vez más hay que repetir que la salud y la enfermedad, estrechamente
asociadas al derecho a la vida, son valores fundantes para el desarrollo de otros derechos
humanos.
b) El fair opportunity role no debe suponer beneficios a ninguna persona sobre la base
de las diferencias en las que no tenemos ninguna responsabilidad y que se distribuyen de
forma fortuita (como el género, la raza, la religión, el nivel intelectual) e, igualmente, que
no se nieguen los beneficios social a las personas que no posean tales condiciones. Esto
significa que las cualidades o deficiencias que dependen de la llamada lotería biológica o
social no son éticamente válidas para discriminar a las personas. La enfermedad forma
parte, aunque no de forma exclusiva, de esa lotería biológica y social (piénsese en los
problemas de salud relacionados con la pobreza). La norma de la oportunidad equitativa
exige que el Estado garantice el acceso a los servicios sanitarios a aquellas personas con
limitaciones naturales o sociales en el área de la salud, pues son las que más las van a
necesitar. Habría que añadir, además, que los intentos de prestar servicios sanitarios a
las personas enfermas, como por ejemplo a través de la caridad o la beneficencia, se han
mostrado históricamente insuficientes para garantizar el acceso de todos los ciudadanos a
una asistencia sanitaria digna.
Por tanto, debe concluirse, como afirman los documentos citados, que existe un
derecho humano fundamental al acceso a una asistencia sanitaria, exigible en virtud de la
justicia distributiva, por la que la sociedad distribuye sus cargas y sus beneficios entre los
miembros de la comunidad.
Esta afirmación del derecho a una asistencia sanitaria no significa que tenga un
carácter ilimitado. Como dijimos anteriormente, el presupuesto sanitario de un país no
puede extenderse ad infinitum y choca con otros intereses y derechos sociales
importantes: los de la educación, vivienda, seguridad, etc. Ello lleva a una inevitable
limitación de las prestaciones sanitarias que una sociedad puede ofrecer a todos sus
miembros y que, lógicamente, varían con el espacio y el tiempo: no es lo mismo la
sociedad norteamericana de los años 50 que la actual y esa sociedad no es comparable
con la de un país africano. Éste es un tema que desborda los objetivos de este trabajo y,
por ahora, nos limitamos a afirmar la obligatoriedad de ese "mínimo decoroso" o de un
"paquete de servicios sanitarios" que toda sociedad debería ofrecer a todo ciudadano. De
hecho, tanto la Declaración Universal de los Derechos Humanos como la Pacem in terris,
hablaban de un nivel "adecuado" o "decoroso" de servicios médicos obligatorios.
4. Finalmente, introducimos el concepto solidaridad en su relación con la vulnerabilidad;
para luego explicar su carácter ético en cuanto valor que ha de ser implementado
socialmente, en cuanto principio y deber en la interacción humana, la sanitaria en
especial, y como virtud y actitud exigidas por la dignidad de la persona. Así la solidaridad
se presenta como el alma de la justicia y como ingrediente que presta al derecho un
espíritu de benevolencia fraternal. Intentamos inspirar una dimensión más ética que legal
y capaz de hacerla perseverar como convicción y no mero cumplimiento.
a) Etimológicamente, la palabra solidaridad tiene raíces latinas (in solidum), pero su
origen próximo se encuentra en la lengua francesa del siglo XVII, que es donde apareció
por primera vez el adjetivo "solidario" (después vinieron los términos "solidariamente" y
"solidaridad").
b) Conceptualmente, la solidaridad establece una responsabilidad compartida
mancomunadamente por determinados sujetos vinculados a una tarea o acción concreta.
Según el diccionario de la Real Academia de la Lengua Española, el adjetivo solidario
indica: "Adherido o asociado a la causa, empresa u opinión de otro. Aplicado a las
obligaciones contraídas in solidum y a las personas que las contraen". Así pues surgen
dos aspectos que permanecen: pluralidad de sujetos unidos en un proyecto común e
indivisibilidad de los compromisos asumidos. Con el paso del tiempo, esta concepción de
la solidaridad fue trasformándose y enriqueciéndose, adquiriendo características mucho
más complejas y matizadas que las que pudo tener en su origen(2).
c) La solidaridad en el ámbito internacional, tanto civil (político, económico, jurídico)
como religioso, se refiere actual y principalmente a los derechos humanos denominados
de "tercera generación’’’’ o "derechos de solidaridad" y "derechos de los pueblos"(3). Si
preguntamos a quién vinculan los deberes correlativos a los derechos de solidaridad, qué
institución se hace responsable o cómo podría subsanarse una infracción a los mismos,
las respuestas no son tan sencillas ni precisas. Anticipando esta respuesta podemos
prever que la solidaridad es un valor moral de auténtica objetividad que debe hacerse
presente en las estructuras sociales para que la humanidad muestre signos de esperanza
reales y se desarrolle en paz y justicia.
d) La solidaridad humana dignifica a la persona en dos sentidos: dignifica al propio
sujeto que actúa en un momento concreto a favor de un prójimo necesitado, y dignifica a
quien tenía vulnerados sus derechos y es socorrida por el acto solidario. La acción
solidaria dignifica en ambas direcciones y no puede ser de otra manera, pues por
definición la persona es individuo con su correspondiente intimidad y clausura, pero
también es un ser en relación, deseoso de donarse a otras personas. Enraizado en la
dignidad de la persona, la solidaridad se presenta como un principio con una función
esencial.
e) La aportación fundamental de la solidaridad como principio en su aplicación más
rigurosa a la convivencia humana radica precisamente en cuestionar el prejuicio egoísta,
ese dogma que nos ubica en una isla en medio de un mundo hostil y que nos exige
exclusivamente no hacer daño a los demás o, en todo caso, cooperar con el otro cuando
nuestro interés egoísta se beneficie de ello. En este sentido, el principio de solidaridad
critica abiertamente la idea de que no debemos nada a los demás(4). De este principio se
desprenden deberes:
- El deber solidario viene siempre asociado a la obligación de actuar ante las
situaciones de flagrante desigualdad, provocadas por la falta de respeto a derechos
humanos fundamentales y que son causa de graves daños para la persona o personas
que los soportan. Además, desde una comprensión dinámica de la existencia, cuando no
se pone remedio a las calamidades, sus efectos se agravan continuamente, por lo que la
omisión de deberes es causa de grandes males. En ética, con bastante frecuencia, la
frontera entre "no hacer el mal" y "dejar de hacer el bien" resulta imperceptible.
- Los deberes de solidaridad son deberes positivos anclados en el principio de la
beneficencia. Pienso que la experiencia de la vulnerabilidad motiva a nivel existencial la
responsabilidad, el respeto por la libertad del otro, la benevolencia para con el otro, la
solidaridad con quien sufre. Pensamos que la base personalista para la justicia está en la
vinculación de vulnerabilidad y solidaridad. No está de más afirmar que la ética del
cuidado integral de la persona tiene como eje el respeto y la respuesta benévola ante la
vulnerabilidad. Como dice P. Ricoeur (1951), la sociedad en su proceso de civilización
tiende a fomentar la convivencia entre personas reconocidas en su dignidad, depositarias
de valor intrínseco, que jamás han de ser utilizadas o manipuladas con fines ajenos a su
bienestar acorde con la propia concepción del bien.
f) En su gestión, los profesionales en salud deben fomentar la atmósfera de hospitalidad
que anima la institución hospitalaria, independientemente de su burocratización y
predominio del modelo científico-técnico:
* Concentración: Centrar la atención de la asistencia en la individualidad personal del
paciente en todos los detalles pertinentes a su condición vulnerable.
* Compasión: Un entendimiento enraizado en la unidad del sufriente con quien lo asiste,
y búsqueda del significado trascendente de ese sufrimiento.
* Perspectiva: Proyección esperanzada hacia el futuro.
En este contexto la salud en su dimensión ética, como integridad y equilibrio armonioso,
queda mejor comprendida. La enfermedad como categoría de objetividad científica puede
ser complementada por la experiencia subjetiva del enfermarse como expresión de
multiples desintegraciones existenciales. La muerte como estado de definición más o
menos precisa se complementa con el proceso de morir como vivencia individual,
espiritual y comunitaria. El dolor que se busca controlar también supone un sufrimiento
personal que ha de ser comprendido.
5. Vulnerabilidad, justicia y solidaridad
La persona o comunidad que goza de ventajas o condición privilegiada en relación con
otras vulneradas o vulnerables, tiene la responsabilidad de remediar la injusticia y
restaurar el orden justo para equilibrar la desigualdad. Podría decirse que un individuo
que continúa beneficiándose de la desigualdad e injusticias cometidas por otros es
cómplice de hacer prevalecer la injusticia, aun cuando no sea responsable de iniciar la
acción o secuencia de actos que condujeron a la situación de desigualdad. Es preciso que
participe en acciones conducentes a remediar la condición inicial o al menos abstenerse
de contribuir a que la misma continúe(5).
a) Acción afirmativa
Loewy sugiere respaldar lo que se ha denominado en ciertos círculos de reforma social
"acción afirmativa". La acción afirmativa es un intento de restaurar algún grado de
igualdad por medio de la disponibilidad y prestación de servicios o recursos para la
capacitación de la persona afectada por la desigualdad injusta, eliminando o reduciendo
las causas de la desigualdad tal como pueden ser la raza, el género, el origen étnico, la
incapacidad u otras condiciones ajenas a la distribución justa de los bienes comunitarios.
La acción afirmativa privilegia grupos históricamente marginados o desprovistos de los
bienes comunes a los cuales otros grupos privilegiados han tenido libre acceso. Se estima
que una sociedad que no se preocupe por afirmar la justicia social se encamina a la
fragmentación de su identidad e integridad comunitarias. Se trata de la consigna filosófica
de Rawls: La justicia en cuanto equidad debe acentuar las ventajas para el grupo
históricamente discriminado o vulnerado por la interacción social, a fin de restaurar el
equilibrio o armonía sociales. Un elemento crítico de la acción afirmativa es que si en
ciertas situaciones no se logra aplicar con discernimiento, la acción podría conducir a una
discriminación inversa, generando desventajas, a modo de represalia, para el grupo que
anteriormente gozaba de ventajas(6).
b) Vulnerabilidad, bien común, sociedad justa.
Una sociedad justa fomenta y protege el bien común, lo cual la hace solidaria y más
que una mera asociación. Según distinción de Loewy, la convivencia humana puede
darse de tres modos principales:
* Una asociación simple ligada por un objetivo específico o metas relacionadas entre sí:
gestión comercial, club deportivo, etc. (alemán: Verein).
* Una sociedad con objetivos más permanentes y necesarios para la vida comunitaria:
las entidades cívicas (alemán: Gesellschaft).
* Una comunidad más íntima, en la cual los objetivos y valores generan la experiencia
de mutua pertenencia (alemán: Gemeinschaft).
Creo que la vulnerabilidad quedaría cabalmente atendida en esta última forma:
convivencia en mutua pertenencia, signada por la solidaridad, es decir, la solidaridad se
presenta como la fuerza de cohesión que une esta forma de convivencia, le garantiza
unidad y la orienta hacia un futuro.
c) A modo de resumen podríamos señalar una correspondencia entre la vulnerabilidad
inherente a la condición humana y la solidaridad como disposición interna. La aceptación
de la propia vulnerabilidad facilita la actitud y anima la virtud de la solidaridad. La
vulnerabilidad circunstancial es una exigencia a la acción comprometedora del deber y la
observancia del principio de solidaridad. Finalmente, la vulnerabilidad resultante de
acciones injustas cristalizadas en instituciones sociales debe ser contrarrestada por la
solidaridad como valor estructural de la sociedad en sí.
Es decir, según nuestra perspectiva orgánica, examinaremos la solidaridad como
actitud personal, virtud del agente moral, deber hacia otros, principio regulador de la
interacción humana (la asimétrica en especial), y finalmente como valor moral que debe
ser plasmado en la infraestructura social a nivel global.
- Solidaridad como valor fundamental de la sociabilidad.
En esta exposición acerca de las funciones que debe ejercer el principio de solidaridad
en cuanto criterio ético de transformación social, hemos acentuado al ser humano en
cuanto sujeto moral que actúa. Aun cuando en esta presentación no lo hayamos señalado
explícitamente, la subsidiaridad (cada persona o nivel de gestión asume su
responsabilidad y autonomía para realizar su labor, sin interferencia) complementa la
solidaridad a modo de auxilio cuando la instancia responsable no puede realizar su
proyecto a pesar de su auténtico esfuerzo.
Pero el aspecto fundamental que incumbe al principio de solidaridad es el que tiene
como referente al otro. En consecuencia, la exigencia ética se sitúa en la consideración
axiológica del prójimo en cuanto individuo perteneciente a la familia humana y por tanto,
sujeto portador de valores. Es decir, el principio de solidaridad como valor moral radicaliza
la sociabilidad entendida como condición natural y no como resultado de contrato entre
sujetos libres e iguales. La solidaridad como valor antecede a la igualdad o libertad, pues
es atributo del ser humano en sí.
Superar las asimetrías deshumanizantes de la realidad del hombre es el objetivo que
impulsa al principio de solidaridad en su tarea de transformar la vida social.
El principio de solidaridad tendrá en cuenta al ser humano también en su condición de
miembro de una comunidad portadora de valores. La sola atención al individuo concreto
resulta totalmente insuficiente si no se lo contextualiza en su ámbito de referencia. El
respeto que merecen los valores etnoculturales de todos los pueblos de la tierra exige,
asimismo, respetar su derecho a seguir existiendo y prosperando como tales en el marco
de la comunidad humana mundial. La exigencia ética derivada del principio de solidaridad
pretende lograr el desarrollo armónico de cada uno de ellos desde la interrelación
estructural que los une(7).
Conclusión general
Benedicto XVI reafirma la interdependencia de la ética y la espiritualidad en su encíclica
Deus cáritas est (2005): "El amor (caritas) siempre será necesario, incluso en la sociedad
más justa. No hay orden estatal, por justo que sea, que haga superfluo el servicio del
amor. Quien intenta desentenderse del amor se dispone a desentenderse del hombre en
cuanto hombre. Siempre habrá sufrimiento que necesite consuelo y ayuda. Siempre habrá
soledad. Siempre se darán también situaciones de necesidad material en las que es
indispensable una ayuda que muestre un amor concreto al prójimo necesitado de una
entrañable atención personal".
Bibliografia citada
- Benedicto XVI, Deus caritas est.
- Bertomeu, Maria J. y Vidiella, Graciela. Persona moral y derecho a la salud.
Cuadernos del programa regional de bioética, Chile: Organización Panamericana de
Salud, julio de 1997.
- Daniels, Norman, The Economy, Medicien and Health, Specila Issue of The
Internacional Journal of Health Services (1977).
- Frier, Chrales, Equality and Rights in Medical Care, "Hastings Center Report", february
1976.
- Gafo, Javier, Los principios de justicia y solidaridad en bioética, Cuadernos del
programa regional de bioética, Chile: Organización Panamericana de Salud, agosto de
1998.
- Garzón Díaz, Fabio A., Bioética-Manual interactivo, Bogotá (Colombia), 3R Editores,
2000.
- Kass, Leon, The Pursuit of Health and the Right to Health, The Public Interest, 40,
Summer 1975.
- Loewy, Erick, Freedom and Community. Albany: State University, 1993.
- Lugo, Elena, Bioética personalista, Córdoba (Argentina), Patris, 2006.
- Lugo, Elena, Ética médica, Mayagüez (Puerto Rico), Riqueza, 1995.
- Lugo, Elena, Relación médico paciente, Bogotá (Colombia), Agora, 2000.
- Pellegrino, Edmund, Medical Morality and Medical Economics, Hastings Center
Report, vol. 8, nº 4, august 1978, pág. 8.
- Perkins, OP. Bro. Ignatius, Managed Care and Justice, The National Catholic Bioethics
Quarterly, vol. 4, nº 4, Winter, 2004, págs. 601-700.
- Rodríguez del Pozo, Pablo, Qué es eso de la justicia sanitaria, Bios y Ethos, Bogotá
(Colombia), El Bosque, 1999.
- Sade, Robert, Medical Care as a Right: Refutation, The New England Journal of
Medicine, december 1971.
- Sgreccia, Elio, Manual de Bioética, México, Diana, 1996.
- Sigerist, Henry, Socialized Medicine, The Yale Review, 27:3, Spring 1938.
- Velasco, Juan María, La bioética y el principio de solidaridad, Bilbao, Universidad de
Deusto, 2003.
voces: bioética - derechos humanos - constitución nacional - derecho - salud pública filosofía del derecho - cultura - iglesia católica - medicamentos - médico - hospitales y
sanatorios - fundaciones y asociaciones - derecho ambiental - recursos naturales medicina prepaga - persona - educación - organismos internacionales - tratados y
convenios
* - La autora integra la Comisión de Bioética Padre José Kentenich, Instituto Secular
de Schoensttat Hermanas de María.
1 - Versión revisada de la Conferencia presentada en el Primer Congreso
Internacional de Bioética Personalista en un mundo globalizado (5, 6 y 7 de julio,
Asunción, Paraguay).
2 - Conf. Velasco, Juan María, La bioética y el principio de solidaridad, Bilbao,
Universidad de Deusto, 2003.
3 - Ibíd., 221.
4 - Ibíd., 220.
5 - Loewy, Erick, Freedom..., cit., págs. 220-22.
6 - Ibíd.
7 - Conf. Velasco, Juan María, La bioética..., cit., pág. 323.