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INDICE
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CAPITULO I: EL PANCREAS --------------------------------------------- 11
1. Anatomía del páncreas ----------------------------------------------------- 11
2. Función del páncreas ------------------------------------------------------- 11
3. Las células beta y la insulina ----------------------------------------------- 12
4. Las células alfa y el glucagón ---------------------------------------------- 17
5. Las células delta y la somatostatina ---------------------------------------- 18
6. Efecto metabólico de las hormonas pancreáticas ------------------------- 19
CAPITULO II: DIABETES ------------------------------------------------ 22
1. Introducción ----------------------------------------------------------------- 22
2. Características -------------------------------------------------------------- 22
3. Etiopatogenia ---------------------------------------------------------------- 23
4. Fisiopatología ---------------------------------------------------------------- 24
5. Clínica ------------------------------------------------------------------------ 25
6. Diagnóstico ------------------------------------------------------------------ 27
7. Evolución --------------------------------------------------------------------- 28
8. Complicaciones --------------------------------------------------------------- 28
9. Tratamiento ------------------------------------------------------------------ 29
CAPITULO III: HIPOGLICEMIANTES ORALES --------------------------- 32
1. Introducción ------------------------------------------------------------------ 32
2. Antidiabéticos orales -------------------------------------------------------- 35
Sufonilureas -------------------------------------------------------------- 35
Biguanidas ---------------------------------------------------------------- 38
Meglitinidas --------------------------------------------------------------- 39
Inhibidores de las alfa glucosidasas ------------------------------------- 40
GLEMAZ -------------------------------------------------------------------- 48
GLICENEX ------------------------------------------------------------------ 53
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CAPITULO I:
EL PÁNCREAS
1. ANATOMÍA DEL PÁNCREAS
El páncreas es un órgano
alargado,
cónico,
localizado
transversalmente
detrás
del
estómago. El lado derecho del
órgano (llamado cabeza) es la
parte más ancha y se encuentra
en la curvatura del duodeno, que
es
la
primera
porción
del
intestino delgado. La parte cónica
izquierda (llamada cuerpo del
páncreas),
se
extiende
ligeramente hacia arriba y su
final termina cerca del bazo.
El páncreas está formado por dos tipos de tejidos:
El tejido exocrino
El tejido exocrino secreta enzimas
digestivas.
Estas
enzimas
son
secretadas a una red de conductos que
se unen para formar el conducto
pancreático principal, que atraviesa
todo el páncreas.
El tejido endocrino
El tejido endocrino está formado por los
islotes de Langerhans, que secretan
hormonas en el torrente sanguíneo.
2. FUNCIONES DEL PÁNCREAS
El páncreas tiene funciones digestivas y hormonales:
Las enzimas secretadas en el páncreas por el tejido exocrino, ayudan a la
degradación de carbohidratos, grasas, proteínas y ácidos en el duodeno. Estas
enzimas son transportadas por el conducto pancreático hasta el conducto biliar
en forma inactiva. Cuando entran al duodeno, se vuelven activas.
2
El tejido exocrino también secreta bicarbonato para neutralizar los ácidos del
estómago en el duodeno (la primera porción del intestino delgado).
Las hormonas secretadas en el páncreas por el tejido endocrino son la insulina
y el glucagón (que regulan el nivel de glucosa en la sangre) y somatostatina
(que previene la liberación de las otras dos hormonas).
ESTRUCTURA
La unidad anátomo funcional del
páncreas endocrino son los islotes de
Langerhans, cuya masa corresponde a
1% del peso total del órgano y en ellos
se sintetizan hormonas peptídicas,
siendo las más importantes: la
insulina (células beta), el glucagón
(alfa) y la somatostatina (delta).
Los islotes tienen una fina red
vascular y están dotados de un
sistema venoso tipo portal orientado
desde las células beta, hacia las alfa
y delta. Están inervados por el
sistema
nervioso
autónomo
y
existen
comunicaciones
intercelulares.
3. LAS CELULAS BETA Y LA INSULINA
Síntesis de Insulina:
El gen responsable de la síntesis de la insulina humana se ha identificado en el
brazo corto del cromosoma 11. El primer compuesto en la secuencia de su
síntesis es la "pre-proinsulina", péptido resultante de la transcripción
aminoacídica transmitida por el RNA mensajero en el ribosoma. La preproinsulina es transportada al retículo endoplásmico, en donde se pliega
espacialmente y sufre una sulfo-oxidación apareciendo 2 puentes disulfuros en
la molécula, generándose en esta forma la "proinsulina". En el aparato de Golgi
se estructura una membrana alrededor de un número determinado de
moléculas, constituyéndose un gránulo.
3
PREPROINSULINA
La progresión de los gránulos hacia la
membrana plasmática se hace a través
de
microtúbulos
impulsados
por
filamentos
ciliares
contráctiles
y
gradientes de potencial electroquímico.
Los gránulos se fusionan a la membrana
celular y son secretados por exocitosis
hacia el espacio extracelular en donde
son disueltos. La insulina en forma de
monómero, junto al péptido C, son
difundidos hacia los capilares en forma
equimolar. También existe una pequeña
secreción de proinsulina (10% de la
insulina).
Aunque se desconoce el mecanismo
íntimo que regula la biosíntesis de
insulina, se sabe que es regulada por
los niveles de glucosa y de productos
intermediarios de su metabolismo,
existiendo una cierta independencia de
la secreción, ya que el efecto
estimulatorio de la glucosa se mantiene
aún cuando la secreción sea totalmente
inhibida al bloquear la entrada de calcio
al citosol.
Regulación de la Secreción de Insulina
La secreción de insulina está regulada por la interacción de sustratos, del
sistema nervioso autónomo, de hormonas y de señales intercelulares
(paracrinas).
La glucosa, aminoácidos (arginina y leucina), cetoácidos y ácidos grasos
constituyen los estímulos primarios. Al metabolizarse, incrementan la
concentración de ATP, inhiben los canales de potasio ATP sensibles y favorecen
el influjo de calcio al citosol, al abrir los canales electrosensibles de este catión.
El calcio se une a una proteína - la calmomodulina - la que activada interactúa
con otras proteínas como la protein kinasa C , que a su vez activa el
citoesqueleto promoviendo la síntesis de miosina para formar los cilios
contráctiles.
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Los agentes potenciadores como el glucagón, secretina, pancreozimina, el
péptido inhibidor gástrico y la acetilcolina, estimulan la adenilciclasa y así
incrementan la concentración de AMP cíclico que a su vez activa proteinkinasas
AMP dependientes.
Los neurotransmisores: adrenalina, noradrenalina y somatostatina, que actúan
como inhibidores, ejercen su efecto modulando el metabolismo del inositol en la
membrana, generando diacyl glicerol, que regula la activación de las
proteinkinasas.
El sistema nervioso autónomo es un importante modulador de la secreción
insulínica. El parasimpático la estimula y el simpático la inhibe. El efecto
adrenérgico es complejo, pues la estimulación de los alfa-2 receptores inhibe la
secreción, mientras la estimulación crónica de los ßeta receptores la
incrementa.
Las entero hormonas (gastrina, colecistokinina y el péptido inhibidor gástrico)
en concentraciones suprafisiológicos, también estimulan la secreción de
insulina.
Posiblemente, por regulación paracrina el glucagón es un poderoso estimulante
de la secreción de insulina, en cambio la somatostatina, la inhibe.
La interregulación entre glucosa e insulina es capaz de mantener los niveles de
glicemia en un estrecho margen fisiológico. La célula beta tiene la sensibilidad
de percibir pequeños cambios de la concentración de glucosa, respondiendo de
inmediato con una secreción insulínica proporcional. En condiciones normales, si
existe mayor demanda por una elevación mantenida de la glucosa, aumenta la
sensibilidad a ella y luego es capaz de estimular la replicación de las células
beta. Estos efectos tienen una distinta secuencia temporal: en segundos
responde a los cambios de la glicemia, en minutos aumenta la sensibilidad y en
semanas se adapta incrementando la masa celular. Estos mecanismos
garantizan un ajuste del sistema a diferentes cargas de glucosa y cualquier
defecto resulta en un cambio de equilibrio y desorden metabólico.
La respuesta de la insulina a secretagogos es bifásica: una fase precoz y rápida
que dura 10 minutos y otra más tardía, menos intensa y sostenida. La primera
presumiblemente se debe a secreción de gránulos preformados y la segunda, a
biosíntesis de novo. Se ha demostrado que esta respuesta bifásica es
indispensable para obtener la homeostasis de la glucosa.
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Circulación y Metabolización de la Insulina
El páncreas secreta cantidades equimolares de insulina y péptido C. Entre un 10
al 15% de la insulina detectada por radioinmunoanálisis (RIA) corresponde a
proinsulina .
La concentración de insulina determinada por RIA en ayunas, es de 5 a 15
uU/ml y de 30 a 75 uU/ml en el período postprandial. El péptido C tiene una
concentración periférica 10 veces superior.
El péptido C tiene niveles en ayunas de 2 a 4 ng/ml y postprandial de 4 a 6
ng/ml. La medición de las concentraciones de péptido C en ayunas o post
estímulo de glucagón, es una buena expresión de la síntesis y secreción de
insulina, lo que se puede medir aún en los pacientes que reciben insulina
exógenamente, ya que esta última no tiene reacción cruzada con el péptido C.
El tiempo de vida media de la insulina es de 4,8 y el de la proinsulina es de
17,5 minutos.
La degradación de la insulina se realiza
en hígado y riñón, pero de preferencia a
nivel hepático y la del péptido C y
proinsulina a nivel renal. La insulina en
un alto porcentaje es captada en su
primer paso por el hígado, no así el
péptido C.
El catabolismo se inicia con la ruptura
de los puentes disulfuros por la acción
de la glutation insulintransferasa, para
luego iniciarse la proteolisis, liberando
péptidos inactivos.
La actividad biológica de la proinsulina
es del 10% de la insulina y el péptido C
es totalmente inactivo.
Receptores de Insulina
RECEPTOR DE INSULINA
La acción biológica de la insulina se
realiza fundamentalmente a través de
su
interacción
con
receptores
específicos.
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Se reconocen unidades alfa, responsables del reconocimiento de la molécula de
insulina y unidades beta, de ubicación al interior de la membrana, con la
función de transmitir el mensaje a los efectores intracelulares. Los receptores
son degradados y resintetizados continuamente, habiéndose identificado en la
actualidad el gen responsable de su síntesis.
El número de receptores está contrarregulado en forma negativa por la
concentración de la insulina y su afinidad se reduce por la acción de otras
hormonas, entre las que destacan las catecolaminas, glucagón, hormona de
crecimiento, corticoides, estrógenos, progesterona y lactógeno placentario.
Se ha podido establecer que el bioefecto máximo de la insulina se puede
mantener aún con una concentración del 10% de receptores.
Efecto Post-receptor de la Insulina
MECANISMO DE ACCION
Aún cuando no se conocen en forma
exacta los efectos de la interacción
entre receptor-insulina y los sistemas
de transporte y enzimas efectoras, se
postula como el mecanismo de acción
más probable la autofosforilación de las
unidades
beta
y
activación
de
proteinkinasas, las cuales tendrían el
efecto de segundo mensajero.
Los segundos mensajeros, activan e
inhiben la transcripción genética y la
acción de enzimas involucradas en el
metabolismo de sustratos, inducen
translocación de proteínas, estimulan la
síntesis de proteínas y el transporte de
glucosa, de aminoácidos y de iones.
Así por ejemplo, la insulina activa el transporte de glucosa a través de la
membrana de las células del tejido adiposo y muscular. Se ha identificado un
transportador ubicado en el interior de la célula denominado Glut 4, cuya
síntesis y translocación hacia la membrana es insulino-dependiente. El
transportador Glut 4 es también glucosa dependiente, presentando una
contrarregulación negativa con los niveles de glucosa circulante.
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La insulina incrementa la acción de la glucokinasa hepática estimulando la
transcripción genética de la enzima y activa directamente a la dehidrogenasa
pirúvica, la acetil Co A carboxilasa y la glicógeno sintetasa. Por otro lado, inhibe
en forma directa a la lipasa intracelular y a las fosforilasas, responsables de la
movilización de sustratos endógenos.
4.
LAS CELULAS ALFA Y EL GLUCAGON
Síntesis de Glucagón:
El glucagón es una hormona peptídica de 22 aminoácidos, sintetizada y
secretada por las células alfa del páncreas. El cerebro, glándulas salivares e
intestino sintetizan y secretan péptidos inmunológicamente relacionados con el
glucagón.
La prohormona, el proglucagón, posee 160 aminoácidos, está codificado por un
gen y RNA mensajero único, pero es capaz de liberar otros péptidos a través de
un proceso de post-traducción tejido específico. El páncreas sintetiza
predominantemente glucagón (AA 33 -61), pero también glicentina (AA 1-30) y
en pequeña proporción péptidos glucagón símiles GLP1 (AA 72-107) y GLP2 (AA
111-158). El intestino no sintetiza glucagón, en cambio genera oxytomodulina
(AA 33-69) glicentina y GLP1 y GLP2.
Se reconoce actividad biológica, al glucagón en el metabolismo de sustratos
energéticos y a GLP1 que es la señal intestinal para inducir síntesis y secreción
de insulina en el páncreas.
Regulación de la Secreción de Glucagón
Al igual que la insulina, la secreción de glucagón está interregulada por
sustratos, por el sistema nervioso autónomo, por hormonas y señales
intercelulares.
La concentración de la glucosa es la señal fisiológica fundamental. Niveles bajos
la estimulan, mientras que la elevación de la glucosa, la inhibe. Este último
fenómeno se describe como el "efecto supresor de la glucosa". Los aminoácidos
estimulan la secreción de glucagón.
Tanto el sistema vagal como el simpático y el péptido inhibidor gástrico en
concentraciones fisiológicos, también son estimuladores.
Por posibles mecanismos paracrinos, la insulina y la somatostatina ejercen un
efecto inhibidor.
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La falta de inhibición de la secreción de glucagón en condiciones de
hiperglicemia secundarias a insuficiencia insulínica, se debe a una reducción de
efecto inhibitorio de la insulina, que en condiciones normales se efectúa a
través del sistema venoso tipo portal y por acción paracrina.
Metabolización del Glucagón
Poco se sabe acerca de su metabolización y degradación. Se reconoce el
importante rol del riñón e hígado en su clarificación plasmática. El glucagón
pancreático parece que se degrada fundamentalmente en el riñón, ya que en la
insuficiencia renal existe una importante elevación de los niveles séricos, en
especial de péptidos de alto peso molecular.
Receptores de Glucagón
Se han identificado receptores específicos y es probable que gran parte de sus
efectos biológicos se deben a la interacción hormona-receptor, estimulando la
adenilciclasa, AMP cíclico e inducción de proteinkinasas.
5.
LAS CELULAS DELTA Y LA SOMATOSTATINA
Síntesis de Somatostatina
La somatostatina cíclica aislada originalmente del hipotálamo, está ampliamente
distribuida en las neuronas del sistema nervioso central y del intestino y en las
células delta de la mucosa gástrica, intestinal, del colon y de los islotes de
Langerhans.
La prohormona, la pro-somatostatina tiene 92 aminoácidos y es sometida a un
proceso de post-traducción diferencial y tejido específico que condiciona su
expresión. El páncreas contiene el producto activo (AA 1-4), un fragmento (128) y prosomatostatina (AA 1-64).
La localización de la somatostatina en órganos cuya función es la digestión,
absorción y utilización de los nutrientes recibidos a través de la alimentación,
ha sugerido que esta hormona juegue un rol en la homeostasis de nutrientes.
Regulación de la Secreción de Somatostatina
La glucosa estimula su secreción con una relación dosis-respuesta. Igualmente
lo hacen los aminoácidos y cuerpos cetónicos. Las entero hormonas (gastrina,
colecistokinina, péptido inhibidor gástrico y secretina) estimulan la secreción de
somatostatina, mientras el glucagón la inhibe por un mecanismo paracrino.
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Los agentes colinérgicos y ß adrenérgicos la estimulan y los alfa 2 adrenérgicos,
la inhiben.
6.
EFECTOS METABOLICOS DE LAS HORMONAS PANCREATICAS
Efectos de la Insulina
La insulina tiene un destacado rol en la regulación metabólica. Se le define
como una hormona anábolica (promueve el depósito de sustratos energéticos y
la síntesis de proteínas) y anticatabólica (frena la movilización de sustratos).
Si bien sus efectos son más evidentes en la regulación de la homeostasis de la
glucosa, tiene un papel fundamental en la metabolización de aminoácidos,
ácidos, grasos, cetoácidos y lipoproteínas.
Sus efectos fisiológicos in vivo deben considerarse en el contexto de su relación
con
las
hormonas
llamadas
catabólicas
(glucagón,
catecolaminas,
glucocorticoides y hormona de crecimiento).
Efectos en el metabolismo de los hidratos de carbono:
Favorece la utilización de la glucosa (oxidación y depósito) y frena su
producción endógena. En el tejido muscular y adiposo estimula el transporte de
glucosa a través de la membrana y su ulterior utilización. También aumenta la
oxidación de la glucosa al activar la pirúvico dehidrogenasa. En el hígado, en
donde el transporte de glucosa es independiente de insulina, activa la
glucokinasa y la glicógeno sintetasa, favoreciendo su oxidación y el depósito de
glicógeno.
Deprime la glicogenolisis y la neoglucogenia y en consecuencia, la producción
hepática de glucosa. Inhibe la glucosa fosfatasa que regula la glicogenolisis. La
neoglucogenia se reduce porque frena el catabolismo muscular y el flujo de
alanina hacia el hígado e inhibe las enzimas responsables del paso de
fosfoenolpirúvico a glucosa.
Efectos en el metabolismo de los lípidos:
Favorece la síntesis de triglicéridos, y frena su hidrólisis. Disminuye la
concentración de ácidos grasos libres en el plasma y su entrega al hígado.
Inhibe la cetogénesis hepática y facilita la utilización periférica de los
cetoácidos.
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La síntesis de triglicéridos está estimulada por una mayor concentración de
glicerofosfato y de acetil Co A derivados de la glicolisis y también por mayor
formación de NADPH, derivado del metabolismo de la glucosa por la vía de las
pentosas.
La insulina inhibe la lipasa hormono sensible intracelular y por ello reduce la
hidrólisis de los triglicéridos y el flujo de ácidos grasos libres hacia el hígado.
Incrementa la concentración de malonil Co A , inhibidor de la acyl carnitin
transferasa, con lo que se reduce la penetración de ácidos grasos a la
mitocondria, su oxidación y ulterior transformación en cetoácidos. Además,
estimula la utilización de estos últimos en la periferia.
La insulina se define como una hormona anticetogénica, ya que reduce la
movilización de ácidos grasos hacia el hígado, reduce su penetración a la
mitocondria y favorece su incorporación hacia el ciclo de Krebs y síntesis de
triglicéridos.
Efectos en el metabolismo de las proteínas:
Aumenta la captación de aminoácidos a nivel muscular, favorece la síntesis
proteica e inhibe la proteolisis. Reduce la concentración de aminoácidos
ramificados en la sangre, la degradación de proteínas a aminoácidos y su
oxidación .
Efectos en el metabolismo de las lipoproteínas:
La insulina estimula el sistema lipasa lipoproteico, favoreciendo el catabolismo
de las lipoproteínas ricas en triglicéridos (de muy baja densidad o VLDL y
quilomicrones). Además, reduce el catabolismo de las lipoproteínas de alta
densidad (HDL).
No está claro si la insulina influye en la síntesis enzimática y/o actúa como
activador del sistema lipasa lipoproteico.
Acciones del Glucagón
Es una hormona catabólica y tiene una importante función en la movilización de
sustratos. Estimula la neoglucogenia y la glicogenolisis, activando la producción
hepática endógena de glucosa.
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Activa la lipolisis y el transporte de ácidos grasos hacia el hígado. Tiene un rol
fundamental en la cetogénesis hepática, incrementando los niveles de carnitina
y reduciendo los niveles de malonil Co A, principal inhibidor de la acyl carnitin
transferasa. Con ello se acelera el paso de ácidos grasos a la mitocondria y en
condiciones de déficit insulínico, su transformación en cetoácidos.
A nivel muscular, favorece la degradación de proteínas a aminoácidos, su salida
hacia el hígado y su posterior transformación a glucosa (neoglucogenia).
Acciones de la Somatostatina
Su principal efecto es modular la absorción intestinal de sustratos, ya que
inhibe las funciones endocrinas, exocrinas y motoras del tracto gastrointestinal.
Es posible que en forma indirecta regule la respuesta proporcional de insulina y
glucagón en acuerdo a los requerimientos, oferta y disponibilidad de sustratos
energéticos. Ello porque existe una compleja interregulación entre las tres
hormonas, ejerciendo la somatostatina un efecto inhibidor sobre el glucagón e
insulina.
ACCIONES DE LA INSULINA
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ACCIONES DEL GLUCAGÓN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ACCIONES DE LA SOMATOSTATINA
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------FUNCIONES DEL PANCREAS
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CAPITULO II: DIABETES MELLITUS
1.
INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus es una de las enfermedades cuyo conocimiento por el
hombre es más antiguo. En el Papiro de Ebers (1550 AC), los egipcios describen
un cuadro clínico que hoy llamaríamos diabetes, término utilizado por primera
vez por los griegos en el siglo II (DC) y que hace referencia a la continua
pérdida de líquido en forma de grandes cantidades de orina (poliuria) que
caracteriza a este trastorno. En los siglos dieciocho y diecinueve comenzó a
añadirse el adjetivo mellitus (proveniente de la misma raíz latina de la palabra
miel), que señala la dulzura, por su alto contenido en glucosa, de la orina de
estos enfermos. La diabetes mellitus se caracteriza fundamentalmente por la
presencia de elevadas concentraciones de glucosa en sangre (hiperglucemia),
debido a la alteración en la acción de la insulina o ausencia de esta hormona,
que es producida en el páncreas para permitir la captación de glucosa por los
tejidos (fundamentalmente el músculo) que la utilizan como combustible. La
acumulación de glucosa en la sangre provoca su eliminación por el riñón
acompañada de grandes cantidades de agua (lo que explica el aumento de la
diuresis en estos pacientes) y es responsable de la alteración de proteínas en
arterias de pequeño y gran calibre dando lugar a las complicaciones crónicas de
la diabetes. Desde hace décadas, consideramos que la mayoría de los casos de
diabetes pueden clasificarse en dos grandes tipos que, desde 1997, se aconseja
denominarlos diabetes mellitus tipo 1 y diabetes mellitus tipo 2: La diabetes
mellitus tipo 1 (llamada también diabetes juvenil o insulinodependiente)
corresponde a un 10-20 por ciento de todos los casos de diabetes y se
caracteriza por la deficiencia de insulina desde el momento del diagnóstico
clínico, lo que hace necesario el tratamiento sustitutivo de esta hormona de por
vida. Aunque la mayoría de casos se diagnostican en torno a los 14 años, ahora
sabemos que puede manifestarse a cualquier edad.
2.
CARACTERÍSTICAS
Insuficienciencia total o parcial de la secreccion de insulina e insenbilidad o
resistencia de los tejidos al efecto metabolico de ésta: --> Hiperglucemia
Es la enfermedad metabólica más frecuente e importante, siendo la tercera
causa de muerte en USA.
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3.
ETIOPATOGENIA
La diabetes mellitus tipo 1 es una enfermedad autoinmune, esto quiere decir
que el fallo original está en nuestro sistema inmunitario, cuya función principal
es defendernos de lo extraño (como ocurre en las infecciones, en las que los
leucocitos y anticuerpos nos defienden de virus y bacterias), y que en estas
enfermedades reconoce erróneamente como ajeno un tejido propio y lo
destruye. En el caso de la diabetes mellitus tipo 1 son atacadas y destruidas las
células productoras de insulina: las células beta del páncreas. Al carecer de
insulina no se puede realizar correctamente el metabolismo de los hidratos de
carbono, grasas y proteínas. El desencadenamiento de este ataque autoinmune
puede producirse por varias causas no bien conocidas (infecciones víricas,
estrés...) en personas que deben tener previamente una susceptibilidad
genéticamente condicionada. En el caso de la diabetes mellitus tipo 2 la
producción de insulina está disminuida o bien la insulina aunque normal no es
capaz de actuar disminuyendo las cifras de glucemia.
Factores
Herencia
-
Acumulación de diabéticos en determinadas familias
Inexistente en esquimales y muy frecuente en indios Pimas
Coincidencia en gemelos univitelinos
Tipos:
Autosómico recesiva
Autosómico dominante
Multifactorial o poligénica
Más importante en la D. M. del adulto que en la juvenil
Histocompatibilidad
En la D.M. del adulto aparece mas frecuentemente los
HLA-B15 y HLA-B8
Infecciones virales
Epidemias de diabetes en poblaciones, coincidentes
con algunas virosis:
Anticuerpos anti-virus: Coxsackie B-4
Herpes virus
Parotiditis
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Autoinmunidad
Por la coincidencia de D.M. con:
Tiroiditis de Hashimoto
Anemia perniciosa
Sindrome de Sjögren
La existencia de: Anticuerpos Antiórganos
Infiltración linfomonocitaria de los islotes de Langherhans
Anticuerpos anti-insulina y anti-insulares
Nutrición y obesidad
Existe un aumento de las necesidades que no corre
parejo con la secreción de insulina
4.
FISIOPATOLOGÍA
Fisiología Normal
Ingesta:
 Aumenta Insulina
 Utilización de Carbohidratos por el
músculo y el tejido adiposo.
 Frena la producción
hepática de
glucosa e inhibe la glucolisis
Ayuno:
 Disminuye Insulina
 Aumenta el Glucagón
 Estimula la liberación de glucosa del
Hígado
 Activa la lipolisis --> Cetogénesis
Fisiopatología
Disminución de la insulina --> Hiperglucemia
Patogenia
Alteración inflamatoria: autoinmune destructiva de los islotes de Langerhans
Trastorno primario del desarrollo de los islotes
Islote insuficiente (alteración genética)
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Anticuerpos anti-insulina: Inactivación de la insulina
Impiden el paso de proinsulina a insulina
Impiden que el páncreas desprenda el péptido C
Disminuye la insulina
Mecanismos de receptores:
pocos receptores (Diabetes Mellitus del adulto)
Obesos: No aumentan el número de receptores
proporcionalmente.
Anticuerpos antireceptores
Islote perezoso: El islote segrega insulina de forma más lenta a la necesaria
Cuando disminuye la insulina --> Disminuye el catabolismo de la glucosa -->
Hiperglucemia
Otras diabetes, secundarias
Pancreo-privativas: Cáncer que obstruye el conducto de Wirsung
pancreatitis crónica
Pancreatitis aguda necro-hemorrágica
Mucoviscidosis o fibrosis quística
Aumento de las sustancias preglucogénicas: Hipercorticismo
Glucagonomas
Acromegalias
Feocromocitoma
Fármacos causantes de hiperglucemias: Diureticos Hormonales Con efecto
sobre el sistema nervioso central Antiinflamantorios
5.
CLÍNICA
Descripción
Los síntomas principales antes del diagnóstico son habitualmente cansancio,
pérdida de peso (a pesar de aumentar el apetito), sed intensa y continua
producción de orina, incluso por la noche. Es especialmente grave la elevación
incontrolada en sangre de glucosa y los llamados cuerpos cetónicos (que se
producen en el hígado por un exceso de grasas liberadas al torrente circulatorio
en situaciones de gran insulinodeficiencia) ya que, sin tratamiento, es
potencialmente mortal cuando llega al extremo del llamado coma cetoacidótico.
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TIPO DE DIABETES
D.M Juvenil
Tipo constitucional
Magro
Comienzo
Brusco
Estabilidad evolutiva
No (D.M. Fragil)
Tendencia a la cetosis
Muy pronunciada
Requerimientos de insulina
Insulinodependiente
Tratamiento con sulfonilureas
No
Control con dieta
No
Complicaciones
+++++
D.M. del adulto
Obeso
Gradual
Estable
Poco pronunciada
Rara
Eficaz
Si
+++
Formas de presentación
D.M. Casual o asintomática. Durante un chequeo
D.M. Gradual. La mas frecuente en el tipo adulto
Relacionada con la obesidad
Sintomas
Poliuria, polidipsia y polifagia
Prurito
Astenia
Tendencia a las infecciones
Disminución de la libido
D.M. Aguda o subaguda:
Los síntomas aparecen bruscamente.
Tipo juvenil
A veces cetoacidosis, Deshidratación
Obnubilación, Coma
A veces "Luna de Miel" Disminución temporal de los requerimientos de insulina
D.M. Cronica:
Se descubre cuando el enfermo ya tiene complicaciones vasculares
Grado de la D.M: Se basa en las anormalidades del metabolismo de los
carbohidratos
D.M. Franca o evidente: Hiperglucemia en ayunas
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6.
DIAGNÓSTICO
Sospecha clínica
Síndrome poliuro-polidpsico-polifagico con adelgazamiento y astenia.
Antrax y forúnculos de repetición
Mujer con prurito genital
Hijo con peso al nacer superior a 4,5 Kg
Hermanos o familiares diabéticos
Infartos en personas jóvenes
Laboratorio
Prueba de intolerancia a la glucosa.
D.M. Química
La concentración de la glucosa:
En ayunas es normal o esta poco aumentada
Tras la comida aumenta
Prueba de intolerancia a la glucosa: normal
D.M. Latente
Individuos que alguna vez han presentado cifras anormales de glucosa
Prediabetes o D.M. Potencial
Historia familiar muy sobrecargada de diabetes. Es siempre un diagnóstico
retrospectivo
Diabetes
Glucemia por encima de 120 mgr /100 ml + Glucosuria
Curva de glucemia:
Tiempo
Normal
Diabetes
60 minutos
Por debajo de 180
Por encima de 180
90 minutos
< 160
> 160
120 minutos
< 140
> 140
La prueba resulta: Positiva cuando los tres valores están por encima de lo
normal
18
Border-line cuando solo aumenta un valor y solo por encima del 10%
Administración de Glucagón --> Hiperglucemia
Curva con corticoesteroides: La cortisona aumenta la gluconeogénesis en el
higado
Inconvenientes a tener en cuenta:
Sindromes de malabsorcion: Disminuye la absorcion de la glucosa
Infecciones intercurrentes --> Aumenta el Cortisol --> Aumenta la necesidad de
insulina
Enfermedades hepaticas y renales --> Falsos positivos
Toma de medicamentos: Hiperglucemiantes: Cafeina
Anticonceptivos
Corticoesteroides
Hipoglucemiantes: Alcohol
IMAO
Salicilatos
Fenilbutazona
7.
EVOLUCIÓN
Es de curso crónico, no curable
8.
COMPLICACIONES
Metabolicas: Coma cetoacidótico
Coma hiperosmolar
Coma lactoacidótico
Vasculares: Macroangiopatia
Hipertrigliceridemia
hipercolesterinemia
Infarto de miocardio
Arteriopatía de la extremidad inferior
Claudicación
Obstrucción de las arterias: Renal
Mesentérica
Alguna cerebral
19
Microangiopatia
Engrosamiento de la membrana basal capilar
Glomérulo esclerosis de Kimmestiel-Wilson
Síndrome nefrótico
Insuficencia renal
Retinopatia: Microaneurismas retinianos
Hemorragias petequiales
Exudados ceruleos
Cicatrizacion progresiva
Ceguera
Glaucoma
Cataratas
Polineuropatia
Sensorial: Dolor en extremidades inferiores
En cordones posteriores: Sindrome tabetico
Osteonecrosis y osteoporosis Dolor y fracturas
Cutaneas: Infecciones: Fisuras,. Erosiones, eczemas
Por piogenos Forúnculos, antrax
Micosis superficiales
Dermopatia diabética (Macula atrófica) en la superficie tibial
Necrobiosis lipoidica diabetorum. Placas blanco amarillentas en las
piernas
Digestivas: Diarreas por hiperperistaltismo intestinal y malabsorción
Nervio Vago: Distonia Crisis de taquicardias
Neuropatia periferica: Vejiga neurogénica
Higado: Hepatomegalia Esteatosis hepática
9.
TRATAMIENTO
Objetivos:
- Lograr el mejor metabolismo hidrocarbonado
- Evitar la cetoacidosis y las deshidrataciones
- Evitar o retrasar las complicaciones vasculares
Lograr todo esto sin hipoglucemias
responsables de daños cerebrales
- Mantener al diabético en una vida normal
Evitar
el
efecto
Somogyi
>
Hipoglucemias
episodicas
nocturnas
seguidas de hiperglucemias. Excesiva
administracion de insulina
20
Dieta
- Mantenimiento o normalización del peso corporal ideal.
- Distribucion de las calorias ingeridas en el mayor intervalo posible:
20% en desayuno
30% en la comida
40% en la cena
10% antes de acostarse
- Evitar las sobrecargas de H de C de absorción rápida (azucar, dulces...)
- Mantenimiento de un balance nutricio adecuado a largo plazo
TRATAMIENTO DIABETES MELLITUS TIPO 1
Desde el momento del diagnóstico debe iniciarse el tratamiento con insulina. En
la mayoría de los casos puede ser necesario un ingreso hospitalario durante
algunos días para iniciar el tratamiento insulínico (que se administra por vía
subcutánea en dos a cuatro inyecciones diarias), el ajuste de las dosis
necesarias y, sobre todo, para recibir, a través de un equipo especializado, la
instrucción necesaria para la autoinyección de insulina, el análisis domicialiario
de glucosa mediante aparatos denominados glucómetros y el seguimiento de
una dieta adecuada.
Puede decirse que la disponibilidad de insulina es ya una realidad relativamente
reciente, comenzando su producción en 1923. Sin embargo, en las últimas dos
décadas se han producido grandes avances, entre los que se encuentran la
producción de insulina humana mediante técnicas de recombinación; la
aparición de insulinas premezcladas (insulina rápida y lenta en diversas
proporciones); el desarrollo de nuevos sistemas de administración, como las
plumas de insulina (precargadas desechables o recargables); y, sobre todo, las
bombas de infusión continua de insulina. Estas últimas son sistemas de infusión
continua de insulina por vía subcutánea o, en algunos casos, intraperitoneal de
pequeño tamaño que permiten la programación exhaustiva de la administración
de insulina, que es administrada de forma continuada las 24 horas del día y en
forma de bolus antes de cada comida, simulando de forma más precisa, por
tanto, la producción fisiológica de insulina por el páncreas. Sin embargo,
posiblemente, el gran avance en el tratamiento con insulina de las últimas
décadas es el autocontrol. Este modelo integral de tratamiento consiste en la
modificación por parte de la persona con diabetes de su tratamiento insulínico
de forma autónoma, gracias a la posibilidad de determinar el valor de su
glucosa en sangre, en cualquier momento de forma rápida y sencilla, mediante
dispositivos denominados glucómetros y, sobre todo, a la educación
diabetológica recibida a través de su Unidad de Diabetes.
21
Estudios con grandes grupos de población (como el DCCT en Estados Unidos)
han confirmado los beneficios de este modelo para conseguir un tratamiento
intensivo de la diabetes tipo 1 y, así, prevenir sus complicaciones. Además,
permite una mayor independencia y flexibilidad en su tratamiento a las
personas con diabetes
Insulinoterapia:
En sujetos que han presentado cetoacidosis
Diabéticos juveniles
Diabéticos en los que la dieta y los antidiabéticos orales no
logran compensar los niveles
Cetoacidosis aguda
Administración: Previamente a las comidas vía subcutanea
Dosis: Cada paciente es diferente en sus necesidades de insulina
Es fundamental conseguir que aprenda las técnicas de autocontrol de la
glucemia. Tiras reactivas
El paciente aprende a autodosificarse
Método alternativo: 0,5 Unidades de
insulina por cada 2 gramos de glucosa
en orina interprandial
Regla de Duncan:
2/3 de la insulina total por la mañana
1/3 de la insulina total justo antes de la cena
Reacciones secundarias: Hipoglucemia, Perdida de la conciencia y
convulsiones
Complicaciones:
Inmunitarias: Anticuerpos anti-insulina
Anafilaxia local Urticaria
Anafilaxia generalizada Shock
Locales: Lipodistrofia del panículo adiposo
TRATAMIENTO DIABETES MELLITUS TIPO 2
Medidas sanitarias
Dieta y control de peso
Evitar el estrés
Ejercicio físico e higiene
Antidiabeticos orales
22
CAPÍTULO III: HIPOGLICEMIANTES ORALES
1. INTRODUCCIÓN
Aproximadamente el 90 % de las personas con diabetes son del tipo 2.
A diferencia de las personas que tienen diabetes tipo 1, que no producen
insulina en lo absoluto, las personas con diabetes tipo 2 si producen insulina.
Sin embargo, no producen suficiente insulina o el cuerpo no aprovecha
adecuadamente la insulina que producen. Esta segunda condición, cuando la
insulina está presente pero no reduce eficientemente el azúcar de la sangre, es
llamada resistencia a la insulina y es un factor clave en la diabetes tipo 2 (no
insulino-dependiente) Aproximadamente un 80 % de las personas con diabetes
tipo 2 son obesas (el exceso de peso es una causa de resistencia a la insulina).
Las personas con diabetes tipo 2 delgadas, generalmente tienen una secreción
de insulina irregular. La mayoría de la gente que padece diabetes tipo 2 no
necesita ser tratada con insulina. Aproximadamente, un 25 % solo requiere ser
tratado a través de dietas y programas de ejercicios y un 50 % es tratado con
medicamentos orales, denominados agentes hipoglicemiantes orales para
mantener los niveles de azúcar de la sangre en valores lo más cercanos a lo
normal como sea posible.
Cuando se recomiendan los agentes hipoglicemiantes orales?
La dieta y el ejercicio regular son la base del tratamiento de la diabetes tipo 2.
Debido a que el sobrepeso es una de las principales causas de diabetes tipo 2,
un programa estricto de dieta y ejercicio regular son las primeras alternativas
de tratamiento que el médico tratará de implementar. La pérdida de peso y el
ejercicio ayudan a las células del cuerpo a usar la insulina con mayor eficiencia,
por lo que en muchos casos las personas con diabetes tipo 2 pueden mantener
sus niveles de glicemia dentro de los valores normales sin necesidad de ningún
tratamiento adicional.
Si los niveles de azúcar en la sangre continúan siendo altos después de hacer
estos cambios en el “estilo de vida”, el próximo paso en el tratamiento son los
agentes hipoglicemiantes orales o incluso en algunos casos, se podría requerir
insulina.
DEFINA DIABETES MELLITUS
----------------------------------------------------------------------------------
23
No son un reemplazo para el ejercicio y la pérdida de peso
Es esencial que las personas con sobrepeso continúen sus esfuerzos para
perder peso, mediante un régimen nutricional y un plan de ejercicios
adecuados, no sólo porque los hipoglicemiantes orales son más efectivos en
aquellas personas cuya dieta y peso estén bajo control, sino porque perder peso
incrementa la sensibilidad de la persona a la insulina.
Dosis
Después de seleccionar el tipo de hipoglicemiante oral correcto, los médicos
inician a los pacientes con las dosis más bajas disponibles. La dosis puede ser
incrementada cada semana, hasta que el control de azúcar en la sangre sea
satisfactorio.
Si la dosis más alta recomendada, no brinda el resultado deseado, el médico,
considerará un agente hipoglicemiante más poderoso e incluso la posibilidad de
utilizar insulina. E cambio, cuando se logra un buen control con una dosis en
particular, es conveniente reducir la dosis periódicamente. En algunos casos, la
dosis puede ser reducida al máximo e incluso podría ser eliminada, pudiendo el
paciente lograr un buen control del azúcar en su sangre, sólo mediante la dieta
y el ejercicio.
Sólo una parte del programa
Los agentes hipoglicemiantes orales, son muy efectivos en el tratamiento de la
diabetes tipo 2, sin embargo, no deben ser tomados como la primera
alternativa para alcanzar un buen control de azúcar en la sangre. Una dieta
apropiada, el control del peso y los ejercicios, son las terapias a escoger para
las personas con diabetes tipo 2. Esto, junto con un monitoreo personal de la
glucosa y los medicamentos (en caso de ser necesarios), son la clave para
lograr un buen control de la diabetes para prevenir la aparición de
complicaciones crónicas
COMPLICACIONES DE LA DIABETES
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------CAUSAS DE DIABETES
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
24
Hipoglucemiantes orales: Interacciones farmacológicas
Fármacos que aumentan la ación de los hipoglucemiantes
orales
ß-Bloqueantes (1) AINE’s
Alcohol etílico Alopurinol
Anabolizantes
Anticoagulantes
Azapropazon
Ciclofosfamida
hormonales
orales (2)
a
Cimetidina
Cloranfenicol
Clofibrato (4) Diazepam
Fluconazol
Disopiramida
Fenfluramina
Fluoxetina
(6)
Guanetidina
IECA
IMAO
Indometacina (6)
Insulina
Isoniazida
Metformina Miconazol
Pentoxifilina
Nortriptilina (6)
PAS
Pirazolonas (3)
(5)
Quinolonas
Sulfamidas
Probenecid (2)
Ranitidina
antibacterianas
antibacterianas
Tetraciclinas
Sulfinpirazona
Trofosfamida
(4)
(4)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
Lo más freuente es una hipoglucemia y enmascaramiento de la sintomatología de ésta.
Descrito para la Clorpropamida, pero no se excluye al resto de los hipoglucemiantes orales.
Descrito para la Fenilbutazona.
No se puede excluir al resto de los fibratos.
Vía parenteral y dosis altas.
Poco documentado clínicamente.
2. Farmacos que disminuyen la acción
Acetazolamida
Ácido Etacrínico
Anticonceptivos orales Barbitúricos
Diuréticos tiazídicos
Fenitoína
Hormonas
Glucagón
tiroideas
Simpaticomiméti
Rifampicina
cos
de los hipoglucemiantes orales
Ácido Nicotínico (3) Adrenalina
Corticoides
Diazóxido
Fenotiazinas (1)
Furosemida
Laxantes (4)
Nifedipina (2)
(4)
Debido al efecto hiperglucemiante de la Fenotiazina
(2) Debido a la acción hiperglucemiante de la Nifedipina (¿Bloqueo de la secrección de insulina?)
(3) A dosis altas
(4) Si se abusa
DEFINA HIPOGLICEMIANTE
----------------------------------------------------------------------------------
25
2. ANTIDIABÉTICOS ORALES
Los Fármacos Orales son medicamentos de utilidad sólo para tratar la DM2.
Realmente el mejor hipoglucemiante que se conoce es el binomio DietaEjercicio, de modo que el lugar de los fármacos debe ser siempre secundario.
Solo aquellos pacientes que no respondan adecuadamente a un régimen
dietético y de actividad física deberán ser tratados con estos fármacos.
Existen 4 grandes grupos de fármacos orales:


LAS SULFONILUREAS
 LAS BIGUANIDAS
LOS INHIBIDORES DE LAS ALFA-GLUCOSIDASAS
 LAS MEGLITINIDAS
Las sulfonilureas y las meglitinidas son realmente hipoglucemiantes, mientras
que las biguanidas y los inhibidores de las alfa-glucosidasas son
antihiperglucemiantes, necesitando todos de la presencia de insulina para
poder ejercer su acción. Para su correcto manejo es preciso tener presente sus
características farmacocinéticas, vías de eliminación, potenciación de sus
efectos por otros medicamentos, efectos secundarios y toxicidad.
Tipos de fármacos orales
SULFONILUREAS
MECANISMO DE ACCIÓN DE SULFONILUREAS
Tienen efecto hipoglucemiante
agudo actuando sobre la célula
beta del páncreas en un estimulo
de la secreción de insulina, y un
efecto hipoglucemiante crónico
que se debe a la potenciación de
la acción de la insulina, a través
de un aumento del numero de
receptores para la insulina o de su
unión a ellos en los tejidos
sensibles a la misma. Este último
efecto está en controversia, y se
habla de que se debe más bien a
un control del efecto tóxico de la
hiperglucemia.
26

sulfonilureas
 Estimulan el páncreas para segregar más insulina.
Hacen que los tejidos sean más sensibles a la insulina producida.
Ha existido durante años gran controversia en cuanto al riesgo de muerte
cardiovascular en los pacientes tratados con sulfonilureas desde los años 70 a
raiz del trabajo de la UGDP (University Group Diabetes Program) donde se
describio un mayor riesgo de muerte de origen cardiovascular en los pacientes
tratados con tolbutamida. Este estudio ha sido duramente criticado por la
presencia de sesgos y su mal diseño estadístico; otros trabajos similares no han
sido capaces de confirmar sus resultados, pero tampoco de descartarlos, por lo
que la duda ha persistido hasta fechas recientes. Si bien la insulina puede
parecer superior, hay que tener en cuenta que en determinados pacientes
(ancianos, obesos insulinrresistentes) la utilización de comprimidos supone un
gran adelanto, y merece la pena intentar los fármacos orales en caso de que las
medidas dieteticas y de actividad fisica hayan fracasado. Por otra parte también
ha existido sombras sobre la utilización de insulina en el paciente con DM2, por
su potencial asociación a la formación de placas de ateromas. En 1998, a raíz
de la publicación de los resultados del UKPDS se despejan estas sombras,
demostrandose la importancia del control intensivo también para la DM2, y
mostrandose que los resultados eran similares en los grupos de control
intensivo tratados con insulina o con sulfonilureas, no observandose ventajas o
inconvenientes en cuanto a la reduccion de riesgos de las complicaciones de la
diabetes en ninguno de los grupos estudiados.
Es el farmaco de elección en el paciente con DM2 no obeso. Algunos pacientes
con DM2 no responden de entrada a las sulfonilureas (Fallo Primario), parece
que en relación al nivel de hiperglucemia. Y algunos pacientes que van bien con
sulfonilureas con el tiempo pueden dejar de responder (Fallo Secundario) por
agotamiento de la célula beta pancreática o por la presencia de procesos
intercurrentes (infecciones, estres...). A veces se recupera la capacidad de
respuesta a las sulfonilureas con la insulinización temporal de estos pacientes.
MECANISMO DE ACCION DE LAS SULFONIUREAS
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
27
Compuesto
Presentación mg/comp
Clorpropamida*
Tolbutamida2, 3
Glibenclamida1
Gliclacida 2
Glipizida 2, 3
Gliquidona 4
Glipentida
Glimepirida





Dosis inicial
(mg/día)
125
1000
2.5 - 5
80
2.5 - 5
15 - 30
2.5 - 5
Máximo
Duración (horas)
(mg/día)
500
24-42
3000
4-8
15
10 - 16
320
12
30
3-6
120
4
20
4
250 (30 comp)
500 (20 - 40 Tab)
5 (30 y 100 comp)
80 (20 y 60 comp)
5 (30 y 100 comp)
30 (20 y 60 comp)
5 (30 y 100 comp)
1 (30 y 120 comp)
2 (30 y 120 comp)
1
8
4 (30 y 120 comp)
: No recomendables por sus importantes efectos secundarios.
1: Es la más potente, pero también la de vida media más larga
2: Recomendable en ancianos (> 65 años)
3 : Recomendable en insuficiencia hepática leve
4 : Recomendable en insuficiencia renal leve
24
Efectos secundarios
Hipoglucemia
Alteraciones hematológicas: aplasia medular, agranulocitosis,
anemia hemolitica y trombocitopenia
Alteraciones cutáneas: rash, purpura, prurito
Alteraciones gastrointestinales: nauseas, vomitos, colestasis
Alteraciones tiroideas
Hiponatremia (clorpropamida)
Efecto antabus (clorpropamida)
Reacciones pulmonares difusas
Contraindicaciones
Diabetes tipo 1
Embarazo y lactancia
Insuficiencia renal *
Alergia a las sulfonilureas
Presenica de cetosis
*En insuficiencia renal leve puede utilizarse la gliquidona, cuyo
mecanismo de eliminación es en el 95% por heces.
MECANISMO DE ACCION DE LAS BIGUANIDAS
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
28
Fármacos que interaccionan con las sulfonilureas
Potencian
Sulfonamidas
Sulfinpirazona
Salicilatos
Esteroides anabolizantes
Clofibrato
Guanetidina
IMAO
Fenilbutazona
Metrotexate
Alcohol
Dicumarínicos
Alopurinol
Inhiben
Tiazidas
Cloranfenicol
Propanolol
Diazóxido
Furosemida
Corticoides
Contraceptivos
Barbitúricos
Rifampicina
BIGUANIDAS
Conocidas en Europa desde los años 50, durante años han ido acompañadas de
la leyenda negra de la acidosis láctica, por lo que no se ha extendido su uso.
Recientemente la metformina ha sido aprobada en Estados Unidos por la FDA,
por lo que estamos asistiendo a su "rehabilitación". A raiz de la publicación de
los resultados del UKPDS en 1998, se constituye como el fármaco de elección
en la DM2 asociada a obesidad.
Consiguen
su
efecto
antihiperglucemiante
a
través
de
acciones
extrapancreáticas, sobre todo por disminución de la liberación hepática
de glucosa, junto a otras aún no bien conocidas (anorexígena, disminución de
absorción intestinal de glucosa, aumento nº de receptores de insulina,
potenciación acción de la insulina, ...). La magnitud del descenso de la glucemia
es similar al de las sulfonilureas, tanto en presencia como en ausencia de
obesidad. Además, tienen efectos favorables sobre los lípidos (reducción de
triglicéridos, LDL y colesterol total) y no producen aumento de peso (incluso
pueden producir pérdida de peso), ni hiperinsulinemia ni hipoglucemia.
Dada su capacidad para reducir la glucemia sin producir incremento de peso, y
su acción beneficiosa sobre los lípidos plasmáticos, la metformina es el fármaco
de elección para pacientes obesos o dislipémicos con DM2, mientras no existan
contraindicaciones.
Efectos tóxicos: facilitación de la acidosis láctica, sobre todo con fenformina y
butformina, y en pacientes con insuficiencia renal o alcohólicos.
29
Presentación
(mg/comp)
100 (30 y 100 grag)
850 (50 cmp)
Compuesto
Buformina *
Metformina

Dosis
inicial Máximo
(mg/dia)
(mg/día)
200
400
850
2550
Duración
(horas)
12
12
*: No se recomienda la utilización de fenformina y butformina, por su mayor
relación con la acidosis láctica.
Efectos secundarios
Alteraciones gastrointestinales: (diarreas, nauseas, vomitos)
Alteraciones gustativas
Acidosis láctica (*)
Efecto anorexígeno
(*) Descritas fundamentalmente con la fenformina y butformina
Contraindicaciones
Absolutas
Relativas*
Tratamiento de la DM1
Insuficiencia renal
Insuficiencia hepática
Insuficiencia respiratoria
Embarazo- lactancia
Alcoholismo
Sepsis
Embarazo y lactancia
Insuficiencia cardiaca congestiva
Preparación quirúrgica
Uso de contrastes yodados
* Contraindicadas sólo temporalmente, mientras dure la situación. Es
importante adevertir al paciente que debe suprimir la toma de biguanidas 2448 horas antes de una intervención quirúrgica y del empleo de pruebas con
contraste yodado.
MEGLITINIDAS.
Actúan estimulando la secreción de insulina al nivel de la célula beta
pancreática, aunque con un perfil de unión a la célula beta diferente al de las
sulfonilureas. Es un fármaco indicado en el paciente con DM2 no obeso. Tiene
una acción mas rapáda y mas corta que las sulfonilureas, por lo que puede
tener un especial interes cuando se quieren corregir las glucemias
postprandiales.
30
Compuesto
Repaglinida
Presentación
(mg/comp)
Dosis
inicial Máximo
(mg/dia)
(mg/día)
0.5 (90 comp)
1 (90 comp)
2 (90 comp)
0,5 - 1
Duración
(horas)
16
4
Efectos secundarios
Hipoglucemia
Contraindicaciones
Diabetes tipo 1
Hipersensibilidad a repaglinida
Embarazo y lactancia
Insuficiencia hepática severa
Insuficiencia renal avanzada
Tratamiento concomitante inductores/inhibidores del citocromo CYP 3A4


Inhibidores: Ketoconazol, itraconazol, fluconazol, eritromicina, mibefradil
Inductores: rifampicina, fenitoina
Interacciones
Potencian su accion
IMAO
Beta bloqueantes no selectivos
IECA
AINES y salicilatos
Alcohol
Esteroides anabolizantes
Reducen su acción
Anticonceptivos orales
Tiazidas
Corticosteroides
Danazol
Hormonas tiroideas
Simpaticomiméticos
INHIBIDORES DE LAS ALFA-GLUCOSIDASAS.
Actúan inhibiendo las alfa-glucosidasas intestinales (maltasas, sacarasas,
dextrinasas, glucoamilasas) presentes en las vellosidades intestinales, que son
las enzimas que actúan en el desdoblamiento de la sacarosa, maltosa y otros
oligosacáridos en monosacáridos (glucosa, fructosa, galactosa). El resultado es
una demora en la digestión de los hidratos de carbono con reducción de los
picos glucémicos postprandiales. También actúan disminuyendo la secreción de
polipéptidos intestinales.
31
Su utilidad clínica es la corrección de hiperglucemias postprandiales. Se puede
utilizar sóla o en combinación con insulina o sulfonilureas.
No producen hipoglucemia per se, pero cuando se da asociada a insulina o
sulfonilureas hay que tener en cuenta que si se produce una hipoglucemia ésta
no puede tratarse con disacáridos (lactosa de la leche, o sacarosa del azúcar)
sino que debe utilizarse glucosa pura (Biberón glucosado Farmiberia (R) ,
Glucosport (R)).
Compuesto
Acarbosa
Miglitol
Presentación mg/comp Dosis
Máximo
(nº comp)
inicial
50 (30 y 100 comp)
100 (30 y 100 comp)
150
150
600
600
50 (30 y 90 comp)
100 (30 y 90 comp)
150
150
300
300
Efectos secundarios(*)
Alteraciones gastrointestinales: Flatulencia-meteorismo,
Dolor abdominal, Diarreas
(*): Dosis-dependiente: aumentan al aumentar la dosis
Tiempo-dependiente: disminuyen con el tiempo
Dieto-dependiente: aumentan con el consumo de hidratosde carbono
Interacciones
Reducen el efecto de la acarbosa:
Antiácidos
Resíncolestiramina
Enzimas digestivos
Contraindicaciones
Tratamiento de primera elección de la DM1
Pacientes con trastornos gastrointestinales
Embarazo-lactancia
32
La elección del preparado
Está determinada por la edad del paciente, función renal y hepática. En
terminos generales:
 En ancianos se recomiendan sulfonilureas de vida media corta, y potencia
moderada (como puede ser la tolbutamida, la glipicida y la gliclacida), o
bien la repaglinida..
 En casos de insuficiencia renal, si bien se contraindica el uso de
sulfonilureas, en casos leves puede utilizarse la gliquidona. Asimismo
mientras no sean fases avanzadas puede utilizarse la repaglinida.
 En casos de insuficiencia hepática leve puede utilizarse la tolbutamida y
la glipicida.
 En pacientes obesos, hoy se recomienda comenzar con metformina,
siempre que el paciente no tenga insuficiencia renal.
 Los inhibidores de las glucosidasas son utiles en la corrección de
hiperglucemias postprandiales cuando las glucemias preprandiales son
normales. Tambien para la correccion de la glucemia postprandial soon de
utilidad las meglitinidas (repaglinida), tal vez con una mayor repercusion en
la glucemia basal y preprandiales, a traves de la correccion de la fase
postprandial.
Combinación de fármacos





Dos Sulfonilureas: nunca está justificada esta combinación
Metformina y Sulfonilurea: es útil cuando falla la monoterapia a dosis
máxima, y en ausencia de contraindicaciones para ambos fármacos.
También pueden utilizarse combinaciones de dosis pequeñas para evitar
efectos secundarios de cada uno de los fármacos.
Sulfonilurea y acarbosa: parece haberse demostrado útil en aquellos
pacientes en que con las sulfonilureas sólo no se controlan las
hiperglucemias postprandiales.
Metformina y acarbosa: no existe aún experiencia que justifique su
utilización. No parece de momento la combinación más adecuada, aunque
están saliendo algunos trabajos que orientan hacia su posible utilidad,
basada en los distintos mecanismos de acción: la metformina controlaría la
glucemia basal al inhibir la liberación hepática de glucosa y la acarbosa
controlaría las glucemias postpradiales. Faltan aún estudios que lo
confirmen.
Metformina y repaglinida es una atractiva combinación cuando fracasa la
metfomina en pacientes obesos
33

Insulina y fármacos orales

La asociación de insulina y sulfonilureas puede ser útil en:
 en el fracaso primario o secundario a sulfonilureas
 en aquellos pacientes insulinizados no adecuadamente controlados con
dos o tres dosis de insulina ( > 70 UI/día) o ante elevados
requerimientos insulínicos (> 1 UI/Kg/día) para mantener el control
glucémico.
La combinación de insulina con metformina no está demasiado estudiada,
pero puede ser una combinación prometedora para el tratamiento del
paciente obeso.
La asociación de insulina con un inhibidor de las alfa-glucosidasas puede ser
útil para controlar hiperglucemias postparandiales.
La asociacion de insulina NPH nocturna y repaglinida en las comidas ha
mostrado mejora significativa del control en pacientes con fracaso de las
sulfonilureas solas o las sulfonilureas mas metfromina
Terapia triple: sulfonilureas+inhibidor alfa-glucosidasas+insulina o
repaglinida+inhibidor alfaglucosidasa+insulina. Si bien pudiera ser útil
en algunos casos, no existe aún evidencia que justifique su uso.




Estrategias para el manejo del paciente con DM2
1. Intervención sobre estilos de vida: Se debe intentar en primer lugar un
plan nutricional adecuado durante 4-6 semanas, con aumento de la
actividad física. Se realizarán controles frecuentes de los pacientes
(semanales o quincenales según el grado de hiperglucemia) . No se
comenzará con hipoglucemiantes si se consigue el control. En los pacientes
no colaboradores no podemos dejarlos mal controlados y nos veremos
obligados a comenzar el tratamiento con hipoglucemiantes, aún de mala
gana y pensando que se podrían controlar sin ellos.
Tras 3- 6 meses, si no se consiguen los objetivos, pasamos al punto 2.
2. Monoterapia oral
Se iniciará tratamiento con fármacos sólo cuando comprobemos que el
paciente no alcanza los objetivos de control metabólico pactados, tras un
periodo razonablede intervención sobre los estilos de vida, o ante la
presencia de glucemias basales persistentemente sobre 200-300 mg/dl.
Disponemos de 3 grupos de fármacos, con mecanismos de acción y efectos
secundarios diferentes:
34
Sulfonilureas: Indicadas en pacientes con DM2 no obesos. Se recomienda
comenzar con ½ ó 1 comprimido antes del desayuno. Si fuera necesario se
incrementará en ½ comprimido, hasta un máximo de 3 comprimidos al día.
Se va incrementando en cada control semanal o quincenal hasta conseguir
el control optimo. Aunque se ha descrito igual eficacia utilizadas en una sóla
toma al día, con respecto al reparto en dos dosis (mañana y tarde) que
recomiendan los americanos, pensamos que esto puede guardar relación
con el reparto de los alimentos a lo largo del día, diferente al acostumbrado
en nuestra zona, por lo que, de momento, creemos más prudente
recomendar fraccionarla en 2-3 tomas, antes de las comidas (½-0-0, ½-½0, 1-1/2-0, 1-1-0, 1-1-½, 1-1-1). Se realizarán controles frecuentes
(semanales o quincenales al principio del tratamiento, con el fin de detectar
los fallos primarios. Una nueva sulfonilurea recientemente comercializada, la
glimepirida, ha demostrado su ulilidad en una sola dosis diaria, con escaso
riesgo de hipoglucemia.
Biguanidas (Metformina): Es el fármaco de elección en pacientes con
DM2 obesos. Se recomienda comenzar con 1 comp. durante el almuerzo (01-0), y se va incrementando lentamente (cada 2-4 semanas) 1 comp.
durante las otras comidas (desayuno y cena: 1-1-0, 1-1-1) según los
perfiles glucémicos hasta un máximo de 3 comp. /día.
Meglitinida (Repaglinida): Indicada en pacientes con DM2 no obesos. Se
recomienda comenzar con 0.5 mg 15 minutos antes de una comida,
incrementando cada 1-2 semanas en funcion de las cifras de glucemia.. Se
ha estudiado la administracion preprandial con 2, 3 y 4 comidas al dia,
recomendandose una dosis de 0,5 a 4 mg antes de cada comida.La dosis
preprandial se va aumentando desde 0,5 hasta conseguir los objetivos de
control o hasta un máximo de 4 mg antes de cada comida. La dosis maxima
diaria no debe exceder de 16 mg/dia
Inhibidor alfas-glucosidasas: Indicados para corregir hiperglucemias
postprandiales cuando la glucemia basal y preprandial no está muy elevada.
Se recomienda para la acarbosa comenzar con 1 comp de 50 mg (150
mg/día) inmediatamente antes de las comidas principales (desayuno,
almuerzo y cena: 1-1-1), incrementando lentamente (cada 2-4 semanas)
según los pérfiles glucémicos hasta un máximo de 2 comp. de 100 mg
antes de cada comida (600 mg/día: 2-2-2). Para el miglitol la pauta
recomendada es similar, aunque el maximo son 300 mg : 1 comp de 100
mg tres veces al dia (1-1-1).
35
Cuando se ha alcanzado un control glucémico óptimo de forma mantenida,
debe intentarse la reducción lenta y progresiva de la dosis de
hipoglucemiante hasta llegar a la mínima dosis eficaz (pudiendo llegarse
en ocasiones hasta suprimir el tratamiento con los hipoglucemiantes y
manteniéndose el control sólo con dieta). Si la respuesta es inadecuada tras
3-6 meses de tratamiento, pasamos al punto 3.
3.Terapia combinada oral





En pacientes obesos no adecuadamente controlados con metformina puede
ser útil la combinación de metformina y sulfonilureas o metformina y
repaglinida
En pacientes no obesos
Tras fracaso primario o secundario con sulfonilureas puede considerse la
combinacióin:
 Sulfonilureas + inhibidor de las alfa-glucosidasas si la hiperglucemia es
postprandial y las glucemias basales no son superiores a 20 mg/dl a los
objetivos pactados
 Sulfonilureas + metfromina si existe hiperglucemia basal
Tras fracaso primario o secundario con repaglinida puede considerarse la
combinacion repaglinida+metformina
Tras fracaso con un inhibidor de las alfa-glucosidasas en monoterapia,
combinar con sulfonilureas o repaglinida
Si la respuesta es inadecuada tras 3-6 meses, pasaremos al punto 4.
4. Terapia combinada oral + insulina.


La asociación insulina+sulfonilureas:
 En pacientes no obesos,con inadecuada respuesta a la combinación
sulfonilureas + metformina: suspendemos la metformina y añadimos
insulina a la sulfonilurea
 En pacientes con inadecuada respuesta a la combinación sulfoniluras +
inhibidor de las alfa-glucosidasas, retiramos el inhibidor de las alfaglucosidasas y añadimos insulina a la sulfonilurea
La asociación insulina+metformina:
 En pacientes obesos con inadecuada respuesta a la combinación
metformina+sulfonilurea, suspendemos la sulfonilurea y añadimos
insulina a la metformina
36

La asociacion insulina+repaglinida: la combinacion de repaglinida con
insulina NPH inyectada antes de acostarse mejora las cifras de Hba1c
significativamentr en pacientes con DM2 mal controlados previamente con
sulfonilureas solas o con sulfonilureas+metformina.
Dos pautas de insulina se han sugerido para la combinación:
1. Una dosis de insulina intermedia o lenta nocturna: mantenemos la dosis del
fármaco oral durante el día y comenzamos con 10 UI de insulina antes de
acostarse, a las 22-24 h p.m (combinación secuencial). Esta pauta es útil
para controlar la hiperglucemia basal, y es la que menos hiperinsulinismo y
aumento de peso produce, por lo que es la de elección
2. Tres dosis de insulina rápida o ultrarápida (Lispro) antes de cada comida:
mantenemos la dosis de fármaco oral durante el día y añadimos la insulina
antes de las comidas, comenzando con 3-4 UI (combinación
concomitante). Esta pauta puede ser util para controlar hiperglucemias
postprandiales.
Si la respuesta es inadecuada, pasamos al punto 5.
5. Terapia insulínica
Si el paciente está muy sintomático, tiene severa hiperglucemia o se sospecha
que tiene una DM1, debe iniciarse el tratamiento insulínico con dos o más
inyecciones de insulina. Asímismo se comenzará en este punto ante la
respuesta inadecuada en los pasos anteriores.
Es falso que cuando se insuliniza a un paciente ya no se puede suprimir la
insulina. Incluso es conveniente la insulinización temporal ante la presencia
de hiperglucemias severas (>250-300 mg/dl) tanto en el momento del
diagnóstico como a lo largo de la evolución de la Diabetes, pues se podrán
evitar muchos fallos primarios y secundarios a las sulfonilureas u otros
hipoglucemiantes, al corregir el efecto tóxico de la hiperglucemia (Toxicidad de
la hiperglucemia: disminuye la secreción pancreática de insulina y la
sensibilidad periférica de la insulina).
En muchas ocasiones nos encontramos con un paciente con DM2 ya tratado con
insulina, pero que no está adecuadamente controlado con dos o tres dosis (>
70 UI/día) o con elevados requerimientos insulínicos (> 1 UI/Kg/día) para
mantener el control. En esta situación podemos considerar la terapia
combinada, añadiendo sulfonilurea, metformina o un inhibidor de las alfaglucosidasas a la insulina:
37


En el paciente no obeso: mantenemos las dosis de insulina y añadimos un
inhibidor de las alfa-glucosidasas o una sulfonilurea o la repaglinida a baja
dosis, incrementando de forma progresiva cada 1-2 semanas hasta llegar a
la dosis máxima o a un control adecuado. Cuando alcanzemos el control
deseado, iremos reduciendola dosis de insulina.
En el paciente obeso: mantenemos las dosis de insulina, y añadimos un
inhibidor de las alfa-glucosidasas o metformina a dosis bajas,
incrementando de forma progresiva cada 1-2 semanas, hasta llegar a la
dosis máxima o a un control adecuado. Cuando alcanzemos el control
deseado, iremos reduciendo la dosis de insulina.
Principios educativos







Explicar al paciente la necesidad de iniciar tratamiento con fármacos orales.
Informar sobre su mecanismo de acción y su diferencia con la insulina.
Informar sobre la interacción dieta-ejercicio-medicación.
Explicar cómo y cuando tomarlos. Darle alguna seña de identidad de las
pastillas, como color y formato de la caja. Insistir que las dosis no varían en
función de lo que uno coma. Las dosis son las prescritas por su médico.
Explicar los efectos secundarios que pueden presentarse.En caso de que no
sean motivo de suspender la medicación, explicárselo para que no la
abandonen.Comentarles que efectos secundarios pueden desaparecer tras
llevar una temporada tomando la medicación.
Explicar que en determinadas situaciones como una infección, o una
intervención quirúrgica puede ser necesario usar temporalmente la insulina
y suspender el tratamiento farmacológico. Explicar que ante determinadas
exploraciones complementarias (pruebas realizadas con contraste yodado)
se debe suspender la metformina.
Explicar que los fármacos orales pueden interaccionar con otros
medicamentos. Indicar que consulte siempre con el médico y comunique el
nombre del fármaco que está tomando.
Comprobar el correcto cumplimiento de la dosificación, cuantificando los
comprimidos que se le recetan entre cita y cita.
Preparar al diabético ante la posibilidad de agotamiento del afecto
hipoglucemiante de los fármacos con el paso de los años, y por tanto el
posible uso de la insulina en un futuro.
ACCION DE MEGLITINIDAS E INHIBIDORES DE ALFA GLUCOSIDASAS
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GLEMAZ
Hipoglucemiante oral.
COMPOSICIÓN
Cada comprimido trirranurado flexidosis contiene:
Glimepirida 4 mg
Excipientes c.s.
INDICACIONES:
Tratamiento de la diabetes mellitus no insulidependiente (tipo II), cuando la glucemia no se
controló adecuadamente mediante dieta, ejercicio físico y reducción ponderal.
Cuando disminuye la eficacia del producto (insuficiencia secundaria parcial), se lo puede
asociar con insulina. También puede combinarse con otros hipoglucemiantes orales, no
betacitotrópicos.
CARACTERÍSTICAS FARMACOLOGICAS:
Acción Farmacológica:
La GLIMEPIRIDA es un compuesto de origen sintético, activo por vía oral, con
propiedades hipoglucemiantes. Este agente antidiabético oral pertenece al grupo de las
sulfonilureas, 2ª generación, y como todas las drogas de su grupo, la GLIMEPIRIDA actúa
estimulando la secreción de insulina por las células beta de los islotes de Langerhans
(acción betacitotrópica). Esto implica que, como toda sulfonilurea, la GLIMEPIRIDA
necesita la presencia de insulina en el organismo para producir su efecto.
Así, la droga es inactiva en animales y sujetos pancreatectomizados, pero refuerza la
acción de la insulina cuando ésta está presente.
Farmacocinética:
La GLIMEPIRIDA es rápida y completamente absorbida en el tracto gastrointestinal. Las
tasas plasmáticas máximas se alcanzan en 1-2 horas. Es extensamente ligada a las
proteínas plasmáticas (alrededor del 99 %) y su vida media es de aproximadamente 3 a 4
39
horas. Es metabolizada en el hígado y excretada principalmente por vía urinaria
(hidroximetilglimepirida, carboximetilglimepirida) en su mayor parte bajo forma de
metabolitos inactivos.
Los efectos hipoglucemiantes de la droga pueden persistir hasta 24 horas.
POSOLOGIA. DOSIFICACION. MODO DE ADMINISTRACION:
La dosis de GLEMAZ se ajustará al nivel de glucemia deseado. Se utilizará la mínima
dosis suficiente para obtener el control metabólico buscado.
El paciente tomará la medicación a la dosis y en los tiempos que le indique su médico,
quien orientará al enfermo como manejarse en caso de equivocaciones en el tratamiento
(olvido de una dosis, omisión de una comida, dosis fuera de horario).
Durante el tratamiento se medirán regularmente los niveles de glucosa en sangre y orina.
Se aconseja también determinar regularmente la proporción de hemoglobina glicosilada.
Dosis inicial: comenzar con 1 mg, una vez por día.
Titulación de la dosis: la dosis diaria puede aumentarse de acuerdo a los niveles de
glucemia, en forma gradual. Los incrementos se harán a intervalos de 1-2 semanas de 1
mg por vez.
La dosis diaria habitual para un buen control de la glucemia oscila de 1 a 4 mg de
GLEMAZ. Dosis diarias que excedan los 6 mg sólo han demostrado ser efectivas en un
pequeño número de pacientes.
Por lo común, una única dosis diaria de GLEMAZ es suficiente. Se aconseja tomarla
inmediatamente antes de un desayuno abundante si no se desayuna, junto antes de la
primera comida principal.
No omitir comidas después de haber tomado la medicación.
La necesidad de GLEMAZ puede disminuir al proseguir el tratamiento, por lo
tanto, se considerará la adecuada reducción de la dosis o la interrupción de la
terapia.
Cuando se reemplacen otros antidiabéticos orales por GLEMAZ se comenzará con el
mismo mecanismo señalado en dosis inicial, esto es comenzando por 1 mg y adecuarlo
progresivamente.
Los comprimidos se ingerirán enteros con suficiente cantidad de líquido (alrededor de 1/2
vaso de agua).
40
Los comprimidos flexidosis de Glemaz presentan la siguiente forma que facilitará la
administración de la dosis indicada por su médico:
Cada fracción contiene 1 mg de glimepirida
De modo que:
¼ comprimido: 1 mg
½ comprimido: 2 mg
¾ comprimidos: 3 mg
1 comprimido: 4 mg
CONTRAINDICACIONES:






Diabetes mellitus insulinodependiente (tipo I).
Cetoacidosis diabética.
Precoma o coma diabético.
Hipersensibilidad conocida a la GLIMEPIRIDA, otras sulfonilureas, o alguno de los
componentes del producto.
Embarazo y lactancia.
En caso de severo deterioro de las funciones renal o hepática, está indicado la
sustitución de GLEMAZ por insulina para un óptimo control metabólico.
PRECAUCIONES. ADVERTENCIAS:
La administración de GLEMAZ debe completarse con un régimen dietético adecuado,
ejercicio físico regular y, si fuese necesario, disminución del peso corporal. Durante las
primeras semanas de tratamiento está acrecentado el riesgo de hipoglucemia, razón por la
que debe ejercerse un cuidadoso control.
La hipoglucemia puede ser favorecida por: a) falta de cooperación del paciente (ancianos
en particular); b) alimentación incorrecta o irregular; c) transgresiones dietarias; d)
disbalance entre la actividad física y la ingesta de carbohidratos; e) ingestión de alcohol no
asociada con comidas; f) insuficiencia renal y/o hepática; g) disfunciones endocrinas, como
alteraciones tiroideas, insuficiencia hipofisaria anterior o insuficiencia corticoadrenal; h)
sobredosis de GLEMAZ; i) otras medicaciones administradas concomitantemente. Estas
condiciones deben ser informadas al médico así como las crisis hipoglucémicas, porque
puede requerirse un monitoreo especial.
La presencia de estos factores de riesgo hipoglucémico, la presentación de una
enfermedad intercurrente o una modificación en la forma de vida del paciente puede
obligar a un ajuste de dosis o a un replanteo terapéutico total.
41
Las manifestaciones hipoglucémicas pueden ser leves o no existir cuando la hipoglucemia
evoluciona gradualmente en los ancianos, en la neuropatía autónoma o en caso de
tratamiento simultáneo con betabloqueantes, clonidina, reserpina, guanetidina u otros
fármacos simpaticolíticos.
Casi siempre es posible controlar rápidamente la hipoglucemia con la inmediata ingestión
de hidratos de carbono (glucosa o azúcar, jugos de fruta o té azucarados), por lo que el
paciente siempre tendrá consigo por lo menos 20 g de glucosa. Los edulcorantes
artificiales no sirven en la emergencia.
Aunque el cuadro hipoglucémico haya sido controlado, puede reiterarse posteriormente,
por lo que el paciente será rigurosamente vigilado. Si el cuadro es severo, el tratamiento
debe ser inmediato, con seguimiento médico y aún, internación. En circunstancias
especiales (traumatismos, cirugía, infecciones febriles), la regulación de la glucemia puede
deteriorarse; en tal caso, puede requerirse el reemplazo transitorio de GLEMAZ por
insulina para mantener un adecuado control metabólico.
Embarazo y lactancia: el producto no se administrará durante el embarazo ya que es
riesgoso para el niño. Durante el embarazo sustituir GLEMAZ por insulina.
Tampoco se administrará el producto durante la lactancia; o se lo reemplaza
por insulina o se interrumpe la lactancia.
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS:
Si se administran conjuntamente con GLEMAZ, los siguientes medicamentos pueden
provocar hipoglucemia: insulina, otros antidiabéticos orales, inhibidores de la ECA,
esteroides anabólicos y hormonas sexuales masculinas, cloranfenicol, cumarínicos,
fluoxetina, guanetidina, ifosfamida, IMAO, miconazol, ácido paraaminosalicílico,
pentoxifilina inyectable en altas dosis, fenilbutazona, azapropazona, oxifenbutazona,
probenecid, quinolonas, salicilatos, sulpinrazona, sulfamidas, tetraciclinas, tritocualina,
trofosfamida.
Administrados conjuntamente con GLEMAZ las siguientes drogas pueden producir
hiperglucemia: acetazolamida, barbitúricos, corticoesteroides, diazóxido, diuréticos,
adrenalina y otros simpaticomiméticos, glucagón, laxantes (uso prolongado), ácido
nicotínico en dosis altas, estrógenos y progestagenos, fenotiazinas, fenitoina, rifampicina,
hormonas tiroideas.
Las siguientes drogas pueden aumentar o disminuir el efecto hipoglucemiante de
GLEMAZ: beta-bloqueantes, antagonistas de los receptores H2, clonidina, reserpina,
ingestión de alcohol aguda o crónica.
42
GLEMAZ puede aumentar o disminuir el efecto de los derivados
cumarínicos.
REACCIONES ADVERSAS:
Puede producirse
GLEMAZ:.
como
consecuencia
de
la
acción
hipoglucemiante
de
Los síntomas de hipoglucemia pueden incluir cefalea, hiperfagia, náuseas, vómitos, fatiga,
somnolencia, alteraciones del sueño, intranquilidad, agresividad, desconcentración,
disminución de la reactividad y el estado de alerta, depresión, confusión, trastornos del
habla, afasia, trastornos visuales, temblor, paresia, trastornos sensoriales, mareos,
debilidad, descontrol, delirio, convulsiones cerebrales, pérdida del conocimiento, coma,
respiración superficial, bradicardia.
También pueden presentarse signos de contrarregulación adrenérgica, como sudoración,
piel húmeda, ansiedad, taquicardia, hipertensión, palpitaciones, angor, arritmias cardíacas.
Un severo ataque de hipoglucemia puede ser semejante a un ictus. Los síntomas
hipoglucémicos desaparecen al normalizar el nivel de la glucemia.
Visión: puede haber una pasajera insuficiencia visual al iniciar el tratamiento.
Aparato digestivo: en ocasiones puede haber náuseas, vómitos, sensación de plenitud
gástrica, dolor abdominal, diarrea.
En casos aislados las sulfonilureas pueden causar insuficiencia hepática y hepatitis.
Sangre: en casos aislados puede haber trombocitopenia, leucopenia, anemia hemolítica,
granulocitopenia, agranulocitosis, pancitopenia.
Hipersensibilidad: en ocasiones puede producirse urticaria, exantema, prurito. Pero estas
reacciones leves pueden transformarse en graves (aún con riesgo de vida), con disnea,
hipotensión, incluso hasta shock. Notificar rápidamente al médico en caso de reacción
alérgica.
Otros: Hiponatremia, vasculitis alérgica, fotosensibilidad. Al comienzo del tratamiento o al
modificar el mismo el paciente puede ver comprometida su capacidad de reacción ante
situaciones de emergencia (conducir vehículos u operar maquinarias).
43
SOBREDOSIFICACION:
Según la magnitud de la sobredosificación, la hipoglucemia puede ser leve
(pudiéndose controlar rápidamente con la inmediata ingestión de hidratos de
carbono, azúcar, glucosa, jugos de frutas o té azucarados), o severa, con
pérdida de conciencia, precedida o no de trastornos del comportamiento o de
parálisis; en este caso se requiere la inyección por vía I.V. de solución
glucosada hipertónica con hospitalización de urgencia del enfermo.
PRESENTACIONES:
Envase con 15 comp. flexidosis – trinranurado de 4 mg. cada comprimido.
44
GLICENEX
Antihiperglucemiante oral
FORMULA
Cada comprimido recubierto contiene:
Metformina clorhidrato 500 mg
Excipientes c.s.p
Cada comprimido de liberación prolongada contiene:
Metformina clorhidrato 850 mg
Excipientes c.s.p
INDICACIONES



Diabetes no insulinodependiente, en especial del obeso.
Diabetes insulinodependiente, asociada a insulinoterapia.
Insulinorresistencia. Fracasos primarios o secundarios de las sulfonilureas.
CARACTERISTICAS FARMACOLOGICAS
Acción farmacológica:
Es un antihiperglucemiante oral de la familia de las biguanidas. Disminuye la
glucemia en el diabético debido a: un aumento de la captación y utilización de
glucosa por el tejido muscular y adiposo en presencia de insulina; inhibición de
la gluconeogénesis hepática; y disminución de la absorción intestinal de
glucosa.
La METFORMINA no estimula la secreción pancreática de insulina por lo que no produce
hipoglucemia. Reduce el sobrepeso del diabético obeso debido a que disminuye los niveles
altos de insulina. Además, ejerce un efecto lipolítico y reduce la sensación de hambre.
Tiene una acción reductora de los lípidos plasmáticos, principalmente de los triglicéridos.
45
Farmacocinética:
La METFORMINA se absorbe bien por el tracto digestivo. Tiene una escasa ligadura
proteica y no se metaboliza; eliminándose sin modificar por la orina con un aclaramiento de
440 ml/min.
Su vida media plasmática es de 3 a 6 horas.
POSOLOGIA. DOSIFICACION. MODO DE ADMINISTRACION:
La dosis usual es de 2 a 3 comprimidos (500 mg) por día repartidos con las principales
comidas.
1 a 2 comprimidos (850 mg) por día repartidos cada 12 horas con las principales comidas.
La dosis máxima es de 2500 mg por día.
A las 2 semanas de tratamiento podrá ajustarse la dosis en función de los controles
glucémicos.
Pasaje de otra terapia antidiabética oral a metformina:
Cuando se rota de agentes hipoglucemiantes orales estándar, excepto clorpropamida, a
metformina generalmente no se necesita período de transición. En cambio, con
clorpropamida debe tenerse precaución durante las primeras dos semanas debido a la
extensa retención de clorpropamida en el organismo, lo que puede llevar a la suma de los
efectos de ambas drogas y posible hipoglucemia.
Terapia concomitante con sulfonilureas:
Si los pacientes no han respondido a 4 semanas de dosis máxima de metformina como
monoterapia, debe considerarse la adición gradual de una sulfonilurea oral mientras se
continúa con la metformina a dosis plenas, aún si ha habido resistencia primaria o
secundaria previa a las sulfonilureas.
Debe procurarse identificar la dosis mínima eficaz de ambas drogas para obtener la
respuesta deseada.
Si los pacientes no responden satisfactoriamente a 1 a 3 meses de terapia concomitante a
dosis plenas de metformina y dosis plenas de una sulfonilurea oral, debe considerarse la
discontinuación de la terapia oral y el pasaje a insulinoterapia.
Uso concomitante de metformina e insulinoterapia en Diabetes tipo I:
- Si la dosis de insulina es inferior a 40 Unidades por día, se administrará la dosis
habitual de 2 comprimidos por día. Simultáneamente se reducirá la dosis de insulina a
razón de 2 a 4 unidades, de acuerdo a los controles glucemicos.
- Si la dosis de insulina es mayor a 40 Unidades por día, es preferible internar al paciente
para efectuar la asociación. De acuerdo a los controles glucémicos obtenidos se
disminuirá progresivamente la dosis de la insulina.
46
CONTRAINDICACIONES
Insuficiencia renal (creatinina > 1.5 mg/dl en hombres y > 1.4 mg/dl en mujeres o alteración
del clearance de creatinina).
Insuficiencia hepática.
Insuficiencia respiratoria.
Insuficiencia cardíaca.
Coronariopatías o arteriosclerosis avanzada.
Etilismo.
Embarazo.
Enfermos de edad avanzada o muy debilitados o adelgazados.
Exploración radiológica con administración intravenosa de medios de contraste.
Patología aguda que implique riesgos de alteración de la función renal: deshidratación
(diarrea, vómitos), fiebre, estados infecciosos y/o hipóxicos graves (shock, septicemias,
infección urinaria, neumopatía).
Cetoacidosis diabética.
Pre-operatorio y post-operatorio.
Hipersensibilidad a la METFORMINA.
ADVERTENCIAS
Acidosis láctica: este medicamento, como todos los derivados de las biguanidas puede
provocar, en algunos casos, acidosis láctica como efecto secundario. La gravedad de este
cuadro aconseja seguir estrictamente las condiciones de uso del medicamento, así como
evitar su utilización en las circunstancias descritas en CONTRAINDICACIONES.
PRECAUCIONES
Este medicamento deberá ser suspendido temporal o definitivamente, si aparece una
condición clínica que predisponga a la hipoxia tisular, como infecciones graves
(principalmente urinarias), hemorragias importantes, anemia avanzada, etc.
La creatinina sérica debe ser medida antes de iniciar el tratamiento con METFORMINA y
vigilada periódicamente (1 ó 2 veces al año).
En caso de exploración radiológica, con administración intravenosa de contraste, se debe
suspender el tratamiento para reinstaurarlo pasados dos días del examen radiológico.
En caso de intervención quirúrgica o de otras posibles causas de descompensación de la
diabetes, debe considerarse el tratamiento con insulina.
47
Ciertos medicamentos hiperglucemiantes (corticoides, diuréticos tiazídicos, anovulatorios
orales, etc.) pueden modificar la evolución de la diabetes, y, por tanto, pueden precisar un
ajuste de la dosis, o bien la asociación con insulina o sulfonilureas.
La METFORMINA, utilizada sola, no provoca jamás hipoglucemia; es necesario tener
precaución en caso de administración concomitante de METFORMINA con insulina o
sulfonilureas, debido a una posible potenciación de la acción.
El paciente deberá evitar el consumo de alcohol durante el tratamiento.
Tratamiento de la acidosis láctica:
Si pese a todas las precauciones se presentara un cuadro de acidosis láctica, deberá ser
tratado enérgicamente por ser una condición de evolución rápida y pronóstico grave.
El paciente deberá ser ingresado con la máxima urgencia en un centro asistencial para
recibir el tratamiento adecuado, cuya base es la corrección de la acidosis mediante el
empleo de infusión intravenosa de bicarbonato sódico, a dosis masivas si es preciso.
Los primeros síntomas de acidosis láctica son: náuseas, vómitos, dolor abdominal, pérdida
de apetito o aletargamiento.
El paciente debe consultar al médico si aparecen uno o varios de dichos síntomas, y,
especialmente, si no tienen relación con el inicio de la medicación, el aumento de dosis,
una causa alimenticia
o medicamentosa, fácilmente identificables (antibióticos,
analgésicos, etc.) o una enfermedad ocasional no relacionada con la diabetes.
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
La METFORMINA puede reducir la absorción de la vitamina B12.
Ciertos medicamentos pueden producir hiperglucemia y pueden alterar los controles
glucémicos de loa pacientes diabéticos. Estas drogas incluyen a las tiazidas y otros
diuréticos, corticoides, fenotiazinas, hormonas tiroideas, estrógenos, anovulatorios,
fenitoína, ácido nicotínico, simpaticomiméticos, bloqueantes de los canales de calcio e
isoniacida. Cuando estos fármacos se administran conjuntamente con METFORMINA, el
paciente deberá ser estrechamente controlado con el fin de mantener un control adecuado
de su glucemia.
48
REACCIONES ADVERSAS
Ocasionalmente algunos casos de intolerancia digestiva (náuseas, vómitos,
diarrea) durante los primeros días de tratamiento, de carácter leve y que en
general no obligan a la interrupción del tratamiento. Estos efectos secundarios
suelen minimizarse tomando la medicación durante o después de las comidas
principales.
Ocasionalmente se pueden presentar gusto metálico, debilidad, laxitud, urticaria.
Raramente pueden presentarse: anemia megaloblástica (debido a absorción reducida de
Vitamina B12), hipoglucemia (por uso concurrente con otro antidiabético), acidosis láctica.
SOBREDOSIFICACION
La ingestión masiva accidental debe tratarse con lavado gástrico. Se controlará el balance
hidrocarbonado (glucemia). Se vigilarán las cifras de urea, creatinina, lactatos y electrolitos
en sangre. Control de la frecuencia cardíaca y presión arterial. Se corregirán los
desórdenes electrolíticos. Se tratará como acidosis láctica si el lactato es superior a 5
mEq/L y la disminución de los aniones cae por debajo de los 7 mEq/L.
PRESENTACIONES
Envase con 30 comp. de 500 mg.c/comprimido.
49
SITUACIÓN DE MERCADO ANTIDIABETICOS ORALES
4%
VALORES US$ 4,7 MILL.
3%
26%
S U LFON I LU R EA S
B I GU A N I D A S
9%
S U LF. + B I GU A N D .
TH I A ZOLI N ED I ON A S
5%
I N H I B . A LFA - GLU C
OTR OS
53%
La clase de los Hipoglicemiantes orales vende en Chile US$ 4,7 mill. Y el 53%
de esa venta la hace el sub grupo de las BIGUANIDAS cuyo máximo
representante es la METFORMINA.
Las marcas comerciales que participan de esta venta son:
1°
2°
3°
4°
5°
6°
GLUCOPHAGE (B-M)
GLAFORNIL ( MCK)
HIPOGLUCIN (CH)
GLIFORTEX (AIF)
FINTAXIM (FV)
METFORMINA (GOS).
US$ 1.020.mill.
US$ 917.mill.
US$ 648.mill.
US$ 123.mill.
US$ 69. mill.
US$ 3,7 mill.
50
1%
1%
1%
UNIDADES 1,5 MILL
5%
SU LF ON ILU R EA S
B IGU A N ID A S
54%
SU LF .+ B IGU A N D .
T HIA Z OLIN ED ION A S
IN HIB . A LF A - GLU C
OT R OS
38%
En unidades, la torta se invierte y del 1,5 millones de unidades que vende la
clase, el 54% son SULFONILUREAS con varios principios activos y marcas
comerciales.
Sin embargo la venta en unidades se concentra en la GLIBENCLAMIDA con las
siguientes marcas comerciales:
GLIBENCLAMIDA
GLIBENCLAMIDA (GOS)
DAONIL ( AVS)
EGLUSID (B -M)
CLAIS ( AIF)
512.000 Uds.
TOLBUTAMIDA:
TOLBUTAMIDA (GOS)
83.000 Uds.
CLORPOPAMIDA:
DIABINESE ( PFZ)
CLORPROPAMIDA (GOS)
74.000 Uds.
GLIMEPIRIDA:
AMARYL ( AVS) 1er en valores
GLIPIZIDA:
MINIDIAB ( PFZ)
XIPRINE (FV)
US$ 432.mil
- 35 MIL UDS.
31.000 Uds.
51
RECETAS 10 MIL
S U L F ON I L U R EA S
1%
1%
7% 2%
25%
B I GU A N I D A S
S U L F . + B I GU A N D .
T H I A Z OL I N ED I ON A S
I N H I B . A L F A - GL U C
OT R OS
64%
En Prescripciones la clase de los Hipoglicemiantes genera más de 10mil
prescripciones al año, con fuerte tendencia de crecimiento.
En recetas al igual que en valores, son las BIGUANIDAS (METFORMINA)
quienes obtienen la mayor participación (64% = 6.000 prescripciones),
seguidas de las SULFONILUREAS con un 25%.
Las marcas más recetadas son:
GLUCOPHAGE (B-M) : 37%
= 2.300 Rx.
GLAFORNIL (MCK):
30%
= 1.800 Rx.
HIPOGLUCIN ( CH):
14%
= 887 Rx.
Dentro de las SULFONILUREAS las marcas más recetadas son:
GLIBENCLAMIDA ( GOS ):
AMARYL (AVS ):
66%
12%
= 1492 Rx.
=
252 Rx.
52
HIPOGLICEMIANTES ORALES (A10B)
Poten.
BIGUANIDAS (A10B2)
METFORMINA
1° en US $ y Rx.
Mejora la Insulino resistencia
Reducen la producción hepática de glucosa
Reduce la absorción intestinal de glucosa
Ef.Sec: Gastrointestinales
BUFORMINA
SULFONILUREAS (A10B1)
GLIBENCLAMIDA
1° EN Unidades
Estimula la secr. De Insulina
Ef.Sec: Hipoglicemia
TOLBUTAMIDA
CLORPROPAMIDA
GLIMEPIRIDA
GLIPIZIDA
GLICAZIDA
THIAZOLINEDIONAS (A10B4)
Incrementa la captación de glucosa estimulada por insulina a nivel de cel.músc.-esquel.
Efec.Sec.: Retención hídrica, aumento peso
ROSIGLITAZONA
PIOGLITAZONA
INHIB. DE LA ALFAGLUCOSIDASA (A1B5)
ASCARBOSA
Dosis habit.
Dosis Máx.
D. Acción
500 - 1700
2550
6 - 12
100 - 200
300
6 - 12
+++
2.5 - 15
20
12 - 24
+
++++
500 - 1500
250 - 500
2000
500
6 - 12
> 48
+++
1-4
8
24
+++
++
2.5 - 15
80 - 160
20
240
12 - 18
12
Avandia (GSK)
Actos (ABOTT)
Diabestat (AIF)
++
++
2-4
15 - 30
Glucobay (BYER)
+
25 - 200
300
<4
0,5 - 4
60 - 180
12
540
2
2
Glucophage (B-M) ++
Glafornil (MCK)
Hipoglucin (CH)
Glifortex (AIF)
Fintaxim (FV)
Metformina (GOS)
Gliporal (AVS)
++
(GOS)
Daonil (AVS)
Eglusid (B-M)
Clais (AIF)
(GOS)
Diabinese (PFZ)
(GOS)
Amaryl (AVS)
Minidiab (PFZ)
Xiprine (FV)
Dianormax (GRT)
12 - 18
12 - 18
Retarda la absorción de los H.de C.
Efec. Sec.: Meteorismo, flatulencia dolor
SULFONILUREA + BIGUANIDAS (A10B3)
METFORMINA
Mec. De acción combinado
+
GLIBENCLAMIDA
SECRETAGOGOS NO SULFONILUREICOS
REPAGLINIDA
(A10B9)
NATEGLINIDA
Glucovance (MCK)
Bi-Eglucon (ROCHE)
Novonorm (PENTAPH.)
++
Starlix (NVartis)
++
53
EVOLUCIÓN PRODUCTOS COMPETIDORES
VOLUMEN
2001
UNIDADES
2002
2003
2001
DOLARES
2002
2003
2002
2003
METFORMINA
985
142
123
88
0
6
3
11
0
373
1,078
163
163
109
0
20
7
8
0
470
1,113
194
204
128
2
23
14
0
1
565
2,763
776
562
442
0
22
13
73
0
1,888
3,107
858
700
526
0
94
38
52
0
2,268
3,643
1,020
918
648
4
123
69
1
2
2,786
7,423
1,890
1,525
868
425
323
66
112
0
5,209
8,071
2,369
1,896
887
626
352
90
16
4
6,240
AVS
49
46
35
378
378
432
289
252
TOTAL SEGMENTO
GLUCOPHAGE
B_M
GLAFORNIL
MCK
HIPOGLUCIN
CI_
METFORMINA
GOS
GLIFORTEX
AIF
FINTAXIM
F_V
DIMEFOR
LLY
GLIDANIL
MDH
AMARYL
METFORMINA
METFORMINA
METFORMINA
METFORMINA
METFORMINA
METFORMINA
METFORMINA
METFORMINA
GLIMEPIRIDA
RX
Podemos observar claramente que hay un fuerte crecimiento en Uds., valores y
Prescripciones de este mercado. Destaca el fuerte crecimiento de la Metformina
de marca.
En el caso de Amaryl su caída en unidades y recetas se debe principalmente a
que el médico lo considera una buena alternativa terapéutica pero muy cara.
54
GLEMAZ:
POSICIONAMIENTO.
HIPOGLICEMIANTE ORAL “DIFERENTE” ÚNICO EN COMPRIMIDO “FLEXIDOSIS”,
PARA UNA MAYOR PRECISIÓN Y COMODIDAD DEL TRATAMIENTO.
FRASE PROMOCIONAL
EN EL CONTROL DE LA DIABETES, GLEMAZ ES MUCHO MAZ – UNA GRAN OBRA
NECESIDADES DEL ESPECIALISTA QUE GLEMAZ SATISFACE
PLENAMENTE:
El médico requiere de una terapia antidiabética sea:












Rápido inicio de acción
Cómoda dosificación, 1 toma al día
Adecuado control metabólico durante las 24 hrs.
Potente efecto hipoglicemiante a dosis baja
Bajo riesgo de hipoglicemia
Seguro de usar sobre todo en pacientes de edad avanzada o con
insuficiencia renal.
Sin actividad potencial sobre el miocardio
Presentación adecuada que permita ir ajustando la dosis según
evolución del paciente
Buena absorción
Una nueva marca
Economía para el paciente
Respaldo técnico científico
55
GLEMAZ V/S AMARYL





COMPRIMIDO FLEXIDOSIS: UNICOS – FACIL DE FRACCIONAR – DOSIS MAS
USADAS – UN SOLO ENVASE – DOSIFICACIÓN EXACTA
ECONOMIA DE TRATAMIENTO: 18% MAS ECONÓMICO MÁS DE $ 2.000 DE
AHORRO POR ENVASE
CERTIFICACIÓN GMP: CALIDAD CERTIFICADA
CODIGO BRAILLE
EQUIPO BAGO.
GLEMAZ V/S GLIBENCLAMIDA








COMPRIMIDO FLEXIDOSIS: UNICOS – FACIL DE FRACCIONAR – DOSIS MAS
USADAS – UN SOLO ENVASE – DOSIFICACIÓN EXACTA
MENOR INCIDENCIA DE HIPOGLICEMIA SEVERAS
PERFIL FAVORABLE SOBRE EL PESO (ALTOS INDICES DE OBESIDAD EN
CHILE)
EFECTO INSULINOMIMÉTICO MEJORA LA RESISTENCIA PERISFERICA A LA
INSULINA
MEJOR PERFIL DE PROTECCIÓN CARDIOVASCULAR
CERTIFICACIÓN GMP: CALIDAD CERTIFICADA
CODIGO BRAILLE
EQUIPO BAGO.
GLEMAZ V/S OTRAS SULFONILUREAS








COMPRIMIDO FLEXIDOSIS: UNICOS – FACIL DE FRACCIONAR – DOSIS MAS
USADAS – UN SOLO ENVASE – DOSIFICACIÓN EXACTA
MAYOR POTENCIA HIPOGLICEMIANTE
MEJOR TOLERANCIA
MENOR INCIDENCIA DE HIPOGLICEMIA SEVERAS
UNA SOLA TOMA AL DIA
PERFIL FAVORABLE SOBRE EL PESO (ALTOS INDICES DE OBESIDAD EN
CHILE)
CODIGO BRAILLE
CALIDAD GMP
56
SONDEOS:
¿ Que requisitos le pide Ud. a un producto para catalogarlo de IDEAl en el
control de la Diabetes M. Tipo II ?
¿ Que beneficios, de GLEMAZ le parecen a Ud. importantes ?
¿ Que importancia le da Ud. Doctor Fuentes a la comodidad posológica en una
terapia crónica como los antidiabéticos ?
¿ Como le favorece a Ud. en la práctica diaria contar con un producto como
GLEMAZ que gracias a su comprimido FLEXIDOSIS le permite manejar mejor la
dosificación de su paciente ?
¿ Considera Ud. Relevante el hecho de poder contar con GLEMAZ, una nueva
alternativa de marca ?
Muchos de sus colegas valoran la posibilidad de tener una droga de primera
elección y al alcance de un mayor N° de pacientes, A Ud. ¿ Que le parece este
aspecto ?
En una terapia crónica, sin duda la economía y facilidad de uso del
medicamento por parte del paciente, son factores vitales de éxito. ¿Cuál es su
parecer con respecto a esto?.
¿ Que porcentaje de sus pacientes no responden a la dieta y el ejercicio
podrían verse beneficiados con el uso de GLEMAZ ?
y
57
ARGUMENTOS PROMOCIONALES:
GLEMAZ es Glimepirida única en comprimidos FLEXIDOSIS ..... permite dosificar
con exactitud a cada uno de sus pacientes.
GLEMAZ una sola toma al día....... comodidad y mayor adherencia al
tratamiento
GLEMAZ se fabrica bajo estrictas normas de calidad certificada GMP..... esto le
asegura a Ud. estar prescribiendo un medicamento confiable cuya eficacia y
seguridad se encuentra garantizada.
GLEMAZ es potencia hipoglicemiante a bajas dosis..... lo que permite manejar a
su paciente diabético con menor sobrecarga de droga
GLEMAZ es seguridad para su paciente de edad avanzada y/o con insuficiencia
renal por el bajo riesgo de hipoglicemia que presenta ..... Puede utilizarlo todo
tipo de pacientes
GLEMAZ es el hipoglicemiante de primera elección en pacientes diabéticos tipo
II que no respondan a la dieta y al ejercicio ..... así, igual podrá controlar la
Diabetes de aquellos pacientes refractarios a otro tipo de manejo.
GLEMAZ a diferencia de otras Sulfonilureas
| tiene menor riesgo de hipoglicemia, ya que tiene una rápida unión y a su vez
disociación a su receptor en la célula Beta, lo que se traduce en una secreción
insulínica intensa, pero corta...... sin duda seguridad para Ud. y su paciente
GLEMAZ no aumenta el riesgo de hipoglicemia durante la actividad física.... Su
paciente puede seguir con su ritmo de vida normal y no restringe la práctica de
deportes.
GLEMAZ es economía para su paciente diadetico...... 18% más económico que
su similar , más de $ 2.300 de ahorro por cada envase.
58
MANEJO DE ACTITUDES:
INDIFERENCIA:
Uso Amaryl con algunos de mis pacientes y anda bien
Dr. La Glimepirida es sin duda uno de los hipoglicemiantes de mejor perfil
farmacológico y clínico en especial para aquellos pacientes que son refractarios
a la dieta y el ejercicio, sin embargo Ud. me confirma que solo algunos de sus
pacientes acceden a ella, ¿ Entiendo que es por un problema de costo?
Con GLEMAZ comprimido FLEXIDOSIS la eficacia del principio activo se une no
solo a la comodidad de usar un solo comprimido para varias dosificaciones sino
también a la economía ya que es un 18% más barato que la competencia, es
decir más de $ 2.000 de ahorro por envase.
¡ Más de lo mismo ¡.
Si bien GLEMAZ pertenece a la clase de las Sulfonilureas y comparte el
mecanismo de acción de todas ellas, tiene elementos diferenciadores que lo
hacen único:
Potencia: GLEMAZ es más potente que la Glicazida y la Tolbutamida
Comodidad: Es el único que con una sola toma al día logra control por 24
horas
Seguridad: A diferencia de otros, puede ser usado en pacientes mayores o con
insuficiencia renal. GLEMAZ posee menor riesgo de arritmias cardíacas. No
aumenta el riesgo de hipoglicemia durante la actividad física.
COMPRIMIDO FLEXIDOSIS: Con un solo comprimido Ud. dosifica a su
paciente desde 1 a 4 mg. Con una sola caja Ud. cubre el más amplio rango de
dosis sin que su paciente gaste de más.
¿Aún piensa que GLEMAZ es como todos los otros?
59
ESCEPTICISMO:
Solo porque el comprimido es diferente no voy a cambiar el prestigio y
seguridad que me da Novartis, una gran compañía .Si entiendo bien Dr. Jaque la seguridad y el prestigio de una compañía que
respalden su recetario son vitales para Ud.
Permítame contarle Dr. que Lab. BAGO es la empresa farmacéutica Multilatina
N°1 con filiales desde México hasta Chile y es una de las pocas compañías en
nuestro país que cuenta con certificación GMP es decir, fabrica sus productos
cumpliendo con los más altos estándares de calidad.
Esto, sumado a la excelencia de su personal, la han posicionado como la tercera
compañía farmacéutica del país y líderes en especialidades como Pediatría y
Otorrinos entre otras.
Ahora, como referencia le cuento que en su especialidad BAGO – ARGENTINA
es líder desde hace muchos años a través de la compañía Montpellier y es lo
que esperamos lograr en Chile incorporando novedades terapéuticas como
GLEMAZ comprimido FLEXIDOSIS que le entrega exactitud, economía y
seguridad.
¿Le parece suficiente esta información con respecto de nuestra compañía para
respaldar su recetario?
OBJECIONES:
Mas que ventajoso, el comprimido me parece...simpático – diferente
Precisamente Dr.- la “gran diferencia y simpatía ” de GLEMAZ es la exactitud
que el comprimido triranurado le permite a Ud. dosificar la terapia con un solo
envase o caja.
Con GLEMAZ Ud. puede titular a su paciente desde 1 a 4 mg. Sin cambiar de
envase. Cómodo y económico. ¿Le parecen importante estas características?.
60
No veo la ventaja del comprimido flexidosis porque con Amaryl
tengo dificultad para dosificar.-
no
Dr.- Comprendo su planteamiento, sin embargo permítame recalcar la
comodidad
y seguridad aún mayor de recetar GLEMAZ – comprimido
FLEXIDOSIS.
No le ha sucedido que cuando recibe Ud. nuevos pacientes o cambia de
dosificación y deben comprar otra caja – otro envase – de otro color; Ud.
pregunta cuanto están tomando y no saben si era la caja celeste blanca o
rosada?.
Evítese malos entendidos, Con GLEMAZ comprimido FLEXIDOSIS con un solo
envase Ud. puede dosificar con total exactitud a todos sus pacientes sin
posibilidad de confusión.
Existen otras alternativas terapéuticas igual de buenas y mucho más
baratas.Dr. Entiendo que la economía de tratamiento es su preocupación ya que sin
duda puede incidir en el éxito de la terapia.
Permítame resumir algunas importantes ventajas comparativas de GLEMAZ
comprimido FLEXIDOSIS v/s otras terapias y en las cuales Ud. estuvo
deacuerdo:
 GLEMAZ es una terapia de segunda generación con mayor potencia a menor
dosis y menos efectos secundarios
 Una sola toma al día es comodidad para su paciente y menor riesgo de
olvido.
 La buena tolerancia gástrica es comodidad y una terapia agradable de
seguir
 El perfil de seguridad en pacientes de edad avanzada, cardiópatas y con
problemas renales asociado a un
 Bajísimo riesgo de hipoglicemia es mayor seguridad para Ud. y su
paciente
 Comprimido FLEXIDOSIS, único e inconfundible y con un solo producto
puede dosificar lo que su paciente necesite.
¿ Concuerda conmigo entonces que para su paciente Diabético el precio de la
comodidad, seguridad y eficacia no es cuestionable?
61
GLICENEX
(Metformina)
POSICIONAMIENTO:
GLICENEX, La máxima referencia en la terapia
del paciente diabético Obeso
normoglicemiante
FRASE PROMOCIONAL:
GLICENEX, el máximo referente normoglicemiante con la calidad
BAGÓ
ARGUMENTOS PROMOCIONALES:
GLICENEX, ya sea como monoterapia o asociado a sulfonilureas o Insulina,
tiene máxima eficacia en Diabetes tipo 2 del paciente obeso o con sobrepeso, lo
que permite tratar a un mayor N° y tipo de pacientes simplificando su
prescripción.
GLICENEX está especialmente indicado en sus pacientes Diabéticos obesos, que
en Chile son el 80% aprox, normalizando la Glicemia y reduciendo el peso
corporal.
GLICENEX es cardio-protección para su paciente diabético, ya que disminuye el
colesterol LDL, triglicéridos y aumenta el colesterol HDL, por lo tanto reduce el
riesgo de enfermedad coronaria.
GLICENEX no produce hipoglicemia y presenta menor riesgo de acidosis láctica
v/s otras biguanidas, por lo cual es sinónimo de seguridad para su paciente.
GLICENEX, el mejor perfíl farmacológico sobre la insulinoresistencia, el peso,
lípidos y P/A, ahora con calidad certificada ........... GLICENEX es de Lab. Bagó
calidad GMP le ofrece seguridad en el uso de esta terapia.
62
GLICENEX, pensado en todos sus pacientes, en especial en el discapacitado
visual.......... Nuestros envases vienen con código Braille y por tanto su
paciente no vidente hoy puede leer lo que Ud. le receta.
Con GLICENEX, el más universal de los Normoglicemiantes, es un 20 % más
económico que otras metformina de marca, por lo tanto ahora está al alcance
de su paciente.
SONDEOS.
¿Cuál de los beneficios de GLICENEX le ha parecido más importante?
¿Cómo contribuye GLICENEX a la terapéutica de la Diabetes?
¿Qué piensa del contar con envases especiales para sus pacientes visualmente
discapacitados?
¿Qué opinión le merece que GLICENEX sea un producto GMP?
¿Qué importancia le da Ud. el poder contar con una nueva marca en su
recetario?
¿Cómo evalúa Ud. a GLICENEX considerando la relación Calidad – Eficacia –
Seguridad – Economía?
63
MANEJO DE ACTITUDES
INDIFERENCIA
¡Uso Glafornil o Glucophage y me va bien!
Conozco el producto que menciona, sin embargo como estamos hablando de un
tratamiento “para toda la vida”, algunos de sus colegas me han mencionado
que el costo es sin duda una importante consideración al momento de prescribir
¿No es así?; es por eso que lo invito a recetar GLICENEX que representa un
ahorro importante para su paciente y para Ud. la seguridad de que cumplirán
con la terapia. ¿Qué le parece?
ESCEPTICISMO
¡Mire, por calidad y seguridad yo prefiero los Laboratorios
Internacionales!
Dr.- La calidad y seguridad son sin lugar a dudas dos aspectos presentes en
nuestro GLICENEX. Sepa Ud. que Laboratorios Bagó es la empresa Multi latina
N°1 del mercado farmacéutico con presencia desde México hasta Chile y aquí
somos uno de los pocos laboratorios que cuenta con la certificación GMP lo que
asegura la calidad y eficacia de todos nuestros productos. Otro dato, Dentro de
su especialidad en Argentina somos líder en ventas y prescripciones desde hace
11 años. En consecuencia GLICENEX es seguro para su paciente.
¿Por todo lo expuesto cree Ud. que GLICENEX cumple con sus requerimientos?
OBJECIONES
¡No me sirve su producto, porque yo uso 850 mg.!
Dr. entiendo su punto de vista, sin embargo permítame aclarar que la
información que yo manejo, sobre la base de lo expuesto en el último Congreso
Internacional de la especialidad, habla de que el paciente debe iniciar el
tratamiento con 500 mg. 2 veces al día y ajustar la dosis cada 14 días aprox. de
acuerdo a los controles glicémicos, por lo tanto en este esquema calza perfecto
GLICENEX 500 mg. ¿ no cree Ud.?
64
¡ Mire yo le receto solo a los Laboratorios que cooperan con
la Sociedad y que yo sepa Uds. no están en la lista ¡
Me parece razonable Dr.- que Ud. premie con su recetario a aquellos
Laboratorios que cooperan con la Sociedad médica.
Déjeme contarle que para Lab. Bagó de Chile esta es una nueva especialidad en
la cual nos estamos incorporando solo este año, sin embargo ya hemos tomado
contacto con la directiva de la sociedad y me complace informarle que
estaremos presente en el próximo Congreso de la especialidad a realizarse en
Concepción, en el curso de especialistas del Sur en Pucón y en el próximo curso
de Diabetes en Atención primaria a realizarse en Arica.
Como puede ver nuestro interés es real y esperamos ver recompensado el
esfuerzo con su recetario.
¡Para que sacan otra Metformina si hay tantas ¡
Dr. entiendo su punto de vista, sin embargo Lab. Bagó ha decidido incorporar
GLICENEX, una nueva marca de Metformina, pensando en Ud. y especialmente
en su paciente dado que no existen en el mercado marcas que combinen
Calidad GMP – Economía de tratamiento – que consideren a su paciente
discapacitado visualmente (código Braille).
Por eso, por sus pacientes; lo invito a recetar GLICENEX ¿Qué le parece?
65