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Sara Ordoñez Ministro de Salud Hernán Málaga Cruz Representante OPS/OMS Colombia Viceministro de Salud Dirección de Cooperación Internacional Dirección General de Desarrollo para la Prestación de los Servicios de Salud Dirección General de Salud Publica Esta guía va dirigida a los Alcaldes, Médicos, NutricionistasDietistas, personal sanitario en general y en especial a quienes están directamente inmersos en una situación de desplazamiento o de emergencia compleja, para facilitar la aplicación de los conceptos fundamentales y los principios necesarios para la evaluación de los problemas nutricionales y la implementación de programas nutricionales en situaciones de emergencia INTRODUCCION En una situación de emergencia hay por lo general una masiva y repentina reducción en la disponibilidad y el acceso al alimento y frecuentemente resulta en una inseguridad alimentaria que ocasiona altos niveles de desnutrición y mortalidad. Son varias las causas las que conllevan a un estado de desnutrición y su origen radica en la falta de condiciones socioeconómicas y ambientales apropiadas para vivir, condicionando así una alimentación deficiente en nutrientes y calorías, dando como resultado la prevalencia de malnutrición y la incidencia de enfermedades infecciosas que van deteriorando progresivamente el crecimiento y el desarrollo de la población infantil. Estos problemas nutricionales se presentan actualmente en las poblaciones desplazadas principalmente debido a tres factores: Con la repentina y masiva reducción en la disponibilidad de alimentos se presenta una pérdida real o la mala distribución de éstos, además de la disminución del acceso a ellos por no tener dinero para comprarlos. Factores externos tales como las inadecuadas condiciones medioambientales, alta exposición a las enfermedades infecciosas, bajos niveles de servicios de salud, falta de agua potable, malas prácticas higiénicas, entre otras. El estado nutricional preexistente en la población desplazada, en especial la desnutrición de base con que se llega o la agudización de la misma durante la fase de éxodo. El objetivo general de la atención nutricional a los desplazados es encontrar las necesidades alimentarias básicas de esta población y reducir así la mortalidad y morbilidad asociada a su desnutrición. Un programa de nutrición va dirigido principalmente a cumplir dos propósitos: prevenir y corregir la desnutrición: PREVENIR - Mejorando el acceso al alimento - Adecuado en cantidad y calidad - Brindando un soporte nutricional óptimo CORREGIR - Ofreciendo una alimentación adecuada - Implementando la vigilancia epidemiológica nutricional - Adicionando tratamiento médico cuando hubiere lugar La atención nutricional no puede considerarse aislada de otras instancias, la salud, la agricultura, el saneamiento, la situación económica, las creencias religiosas y tradicionales, las prácticas sociales y los sistemas de bienestar, son algunos de los factores más importantes que pueden afectar el estado nutricional. ¿CUAL ES EL PROPOSITO DE UN PROGRAMA DE NUTRICION? ¿QUE DEBO ANALIZAR Y AVERIGUAR INICIALMENTE? Realizar un censo del número de personas afectadas y las características culturales en torno a sus hábitos nutricionales. La estructura social y política de la población La facilidad de acceso a la población afectada La seguridad local La existencia de políticas nutricionales y La infraestructura local de recursos y servicios Además, de lo anterior analizar los siguientes aspectos relacionados con la naturaleza y severidad del problema de la población desplazada y cómo éstos afectan directamente el estado nutricional de la población desplazada: SEGURIDAD ALIMENTARIA: que incluye acceso a mercados, producción, estilo de vida, empleo, suficiencia de alimentos, preparación, combustible, deficiencia de micronutrientes. SALUD PUBLICA: enfermedades infecciosas, servicios de salud, riesgos medioambientales: agua, vectores, saneamiento, enfermedades locales, parasitarias, medidas higiénicas, prácticas médicas tradicionales. CONDICIONES MEDIOAMBIENTALES Y SOCIALES: marginalidad, separación de grupos familiares, madres embarazadas, mujeres lactantes, prácticas alimentarias en niños y jóvenes, condiciones de abrigo y vivienda y sistemas de soporte social. ¿QUE MEDIDAS TOMAR? Evaluar el estado de salud y de nutrición y las necesidades alimentarias al ingreso y su régimen alimentario anterior. Es necesario asegurarse que se dispone de alimentos adecuados, así como de la capacidad de transporte y de almacenamiento, y de los utensilios de cocina necesarios para garantizar el abastecimiento de los alimentos suficientes y a su debido tiempo, Planear un sitio de almacenamiento y distribución de los alimentos, sitio que debe ser seguro y adecuado, donde los alimentos puedan estar protegidos contra los daños producidos por insectos, roedores y la lluvia, tanto en el sitio de almacenamiento de los alimentos como en el sitio destinado en el hogar para tal fin. Organizar un programa general de alimentación para los desplazados y unos programas adicionales de suplementación para quienes están en riesgo de desnutrición o que ya estén afectados. Vigilancia nutricional ¿QUIEN Y COMO VALORAR EL ESTADO NUTRICIONAL? Para valorar el estado nutricional es preciso que el nutricionista, médico, auxiliar o promotor capacitado en programas nutricionales elabore las mediciones para identificar el índice de masa corporal (IMC) para los adultos y la relación peso/talla para los niños. Estos indicadores reflejarán la situación actual de los individuos y bastará con una muestra al azar de estos dos grupos para tener una idea global del estado nutricional de la población. Esta información ayudará a la toma de decisiones en cuanto a las raciones alimentarias, las cantidades, y la necesidad o no de crear programas suplementarios, dependiendo del estado nutricional encontrado TABLA DE CLASIFICACION NUTRICIONAL SEGUN INDICE DE MASA CORPORAL( IMC) Y RELACION PESO/TALLA DESNUTRICION Niños 6 meses- 5 años Niños 5-9 años Adultos 20-60 años AGUDA P/T < 80% MODERADA 70-80% P/T SEVERA P/T < 70% P/T < 80% 70-80% P/T < 70% P/T IMC <17 IMC 16-17 < 16 P/T: Relación peso/talla IMC: Indice de masa corporal ¿COMO SABER CUANDO NECESITAN ALIMENTACION SUPLEMENTARIA? La alimentación suplementaria o especial sirve para corregir la desnutrición severa y rehabilitar a las personas con deficiencias nutricionales específicas, como la falta de algunas vitaminas y minerales que se reducen por una alimentación irregular. La implementación de la alimentación suplementaria es necesaria bajo las siguientes circunstancias: Cuando la ración calorías/persona general es menor de 1500 Cuando la evaluación nutricional revela que más del 20% de los niños menores de 5 años se encuentran en desnutrición aguda Cuando la desnutrición aguda prevalece entre un 10% y 20% y la ración general está entre 1500 y 1900 calorías Cuando existe una alta incidencia de diarreas y otras enfermedades infecciosas Cuando se presentan anemias, y específicas de micronutrientes y vitaminas deficiencias La finalidad de este programa consiste en proporcionar cada día al menos una comida suplementaria de gran valor energético, rica en proteínas y de escaso volumen la cual debe proporcionar al menos 350 calorías y 15 gramos de proteínas al día Es un error interrumpir la alimentación suplementaria en cuanto el estado de nutrición de las personas o de los grupos vulnerables comience a mejorar “ ¿QUE GRUPOS SE DEBEN INCLUIR? Niños menores de cinco años Mujeres embarazadas y madres lactantes Ancianos Su vulnerabilidad radica en una mayor necesidad de alimentos nutritivos asociada con el crecimiento, la producción de leche materna, la reconstitución de los tejidos y la producción de anticuerpos La resolución No. 000657 de julio 23 de 1998 establece que, en relación con el suministro de nutrientes, se debe administrar suplemento de hierro y ácido fólico a mujeres embarazadas y madres lactantes, así como a niños menores de 12 años. El programa debe mantenerse hasta que los resultados de la vigilancia del estado de nutrición reflejen una mejoría prolongada y hasta que el número de niños desnutridos no sobrepase el 5% ¿QUE TIPO DE ALIMENTOS DEBEMOS SUMINISTRAR? “EL SUMINISTRAR ALIMENTOS INADECUADOS CONDUCE CON FRECUENCIA AL DESPILFARRO, A LA DESNUTRICION Y A DEBILITAR LA MORAL” Debe hacerse todo lo posible por proporcionar a los desplazados alimentos que les resulten conocidos y procurar mantener sus hábitos alimentarios tradicionales “LA LECHE MATERNA ES EL MEJOR ALIMENTO Y EL MAS SEGURO PARA LOS LACTANTES Y LOS NIÑOS MENORES DE 2 AÑOS” Los siguientes son algunos puntos importantes para tener en cuenta: - Disponer de cantidades suficientes de alimentos adecuados y realizar provisiones para el futuro. - Establecer una ración general sencilla basada en alimentos adecuados a los que estén habituados a consumir los desplazados. Por lo cual es conveniente tener minutas y recetarios que respeten las costumbres y las pautas culturales de la población desplazada. - Calcular las cantidades totales de alimentos necesarios “SI EL CONSUMO DE CALORIAS ES INSUFICIENTE, PARTE DE LAS PROTEINAS SE GASTARAN EN PRODUCIR ENERGIA EN VEZ DE UTILIZARSE PARA EL CRECIMIENTO O LA RECUPERACION DEL CUERPO” - Garantizar la entrega de los alimentos. Una ración diaria de 2000 calorías/persona/día es recomendada cuando la alimentación es inadecuada como en el caso de los desplazados. En lo posible deberá distribuirse con un 50-60% de carbohidratos; 15-20% de proteínas y de un 25-30% de grasa. ES IMPORTANTE TAMBIÉN SATISFACER LAS NECESIDADES DE VITAMINAS Y MINERALES ESENCIALES. Se deberá buscar la asistencia alimentaria de las instituciones encargadas como son La Red de Solidaridad Social, el ICBF, la Cruz Roja Colombiana, entre otras, y que esta asistencia responda en cantidad y calidad a las necesidades alimentarias y nutricionales de los desplazados y que sean aceptados por ellos desde el punto de vista cultural La organización en la distribución de alimentos dependerá de la duración de la situación (periodos limitados o periodos prolongados). En ambos casos se debe considerar: - Alimentación colectiva preparada - Raciones secas o en crudo - Ración suplementaria: seca o preparada - Ración cocinada para alimentación terapéutica ¿QUE CONTIENE UNA BUENA ALIMENTACION? Datos básicos sobre elementos nutritivos: Los alimentos se componen de cinco elementos nutritivos básicos que son: carbohidratos, proteínas, grasas, vitaminas y minerales y cantidades variables de agua. Los carbohidratos son principalmente azúcares de origen vegetal y constituyen un componente importante de los cereales y de los tubérculos. Las grasas y los aceites constituyen la fuente más concentrada de calorías. Las proteínas son sustancias que intervienen en la formación del cuerpo y son necesarias para el crecimiento y la reconstitución de los tejidos. Las proteínas se encuentran en los alimentos de origen animal, en los cereales y en las legumbres. Las vitaminas y los minerales son necesarios para el funcionamiento adecuado del organismo, éstos se encuentran en cantidades variables en todos los alimentos, especialmente en frutas y verduras. No olvide consultar la guía de ATENCION DE LA DESNUTRICION descrita en la Resolución No 00412 del 31 de marzo de 2000, ( Diario Oficial No 43956 Paginas 56 a 58) que la población tenga recipientes adecuados para proteger y almacenar sus raciones alimentarias. De acuerdo a las circunstancias hay que pensar en proporcionar combustible y utensilios de cocción adecuados y los elementos para el menaje de mesas y cocina. La distribución de los alimentos ya cocinados exige contar con cocinas centralizadas, bien dotadas de utensilios, agua y combustible y atendidas por personal capacitado. ¿COMO SE PUEDEN DISTRIBUIR LOS ALIMENTOS? La distribución de alimentos puede hacerse de dos formas: una, dándoselos a las familias desplazadas para su cocción, y otra, distribuyendo los alimentos preparados. La distribución de los alimentos para su cocción tiene ventajas sobre la distribución de alimentos cocinados ya que permite a las familias preparar los alimentos a su gusto y es más aceptado desde el punto de vista cultural y social. Lo ideal es distribuirla a una persona encargada por cada familia o grupo. Para esta distribución se hace necesario Generalmente a la población se les suministra su alimentación en comedores comunes, pero por lo general este sistema resulta algo difícil para la distribución de los alimentos cocinados para un gran número de personas, en especial en la conservación de las medidas de prevención y de higiene, además de que genera tiempos largos en la preparación y cocción de los alimentos. UNA RACION DIARIA DEBE CONTENER: Un alimento principal que proporcione 350 a 400 grs. de cereales - Un alimento rico en calorías: 20 a 40 grs. de aceite - Un alimento rico en proteínas: 50 grs de frijol Se deben tener en cuenta las medidas sanitarias adecuadas en el almacenamiento, en la preparación y distribución de alimentos ya que éstos se contaminan fácilmente en cualquiera de estas tres etapas y favorecen el desarrollo de microorganismos. REQUERIMIENTOS MINIMOS DE AGUA PARA LA POBLACION DESPLAZADA: 3 litros x persona x día/clima templado 6 litros x persona x día / clima cálido ¿COMO SE DEBEN MANIPULAR LOS ALIMENTOS? “NUNCA DEBEN UTILIZARSE O DISTRIBUIR BIBERONES; SI ES NECESARIO, DEBE ALIMENTARSE A LOS NIÑOS DE CORTA EDAD CON UNA TAZA Y UNA CUCHARA LIMPIAS” Por lo tanto hay que mantener por lo menos a un nivel mínimo aceptable: abastecimiento de agua potable, disposición sanitaria de excretas y eliminación de desechos sólidos. En situaciones de emergencia la vigilancia del estado de los alimentos se puede fundamentar en: presentación, estado físico, gusto y sabor de los alimentos. “DEBEN TOMARSE LAS MEDIDAS ADECUADAS PARA INSPECCIONAR LOS ALIMENTOS SUMINISTRADOS POR LOS PROVEEDORES” “UNO DE LOS ASPECTOS DE LA ASISTENCIA ALIMENTARIA EFICAZ ES EL PROPORCIONAR UNA EDUCACION ELEMENTAL EN MATERIA DE NUTRICION” ¿COMO HACEMOS EL SEGUIMIENTO DEL ESTADO NUTRICIONAL? De manera muy especial se deben vigilar los vehículos que sean utilizados para el transporte de alimentos y las bodegas de almacenamiento de productos alimenticios. Cualquier alimento puede sufrir alteraciones y contaminaciones en el proceso de elaboración, fabricación, preparación, manipulación, transporte, almacenamiento, y distribución, aún en condiciones normales por la acción de elementos físicos, químicos o biológicos; posibilidad que se incrementa en gran escala en situaciones de emergencia. La vigilancia del estado nutricional se lleva a cabo de dos maneras: 1. Controlando la eficacia de la alimentación que se proporciona al conjunto de la comunidad, y 2. Controlando los programas establecidos para las personas vulnerables y, por lo tanto, evaluando la necesidad de establecer nuevos programas de alimentación selectiva o la eficacia de los ya existentes Para la vigilancia se necesitará la asesoría de un nutricionista que regularmente esté haciendo mediciones corporales de algunas personas tomadas al azar, con el fin de controlar el estado del conjunto de la población y los progresos individuales de las personas vulnerables o desnutridas. BIBLIOGRAFIA ACNUR, Manual para situaciones de emergencia, Ginebra, 1998, pp 109-135 CDC, MORBIDITY AND MORTALITY WEEKLY REPORT, FamineAffected, Refugee, and Displaced populations: Recommendations for Public Health Issues, Vol. 41, No RR-13, 1992 The Sphere Project, Humanitarian Charter and Minimum Standards, Chapter 4, July, 1998, www.ifrc.org/pubs/sphere/nutriton.htm RECUERDE NOJI, Eric K.: The Public Health Consequences of Disasters, Oxford University Press, 1997, Chapter 15, pp. 305 - 335 La nutrición no puede estar separada del factor salud, el saneamiento ambiental y particularmente la provisión de agua potable, educación para la salud e inmunizaciones. Son algunas de las actividades de salud que contribuyen a mejorar la nutrición y constituyen oportunidades para una acción comunitaria organizada. DE VILLE, Claude; SEAMAN y GEIJER: El Manejo de las Emergencias Nutricionales en Grandes Poblaciones, Organización Panamericana de la Salud, Washington, 1993 La desnutrición hace más vulnerable a los ataques violentos de las enfermedades infecciosas; por consiguiente, una alimentación adecuada constituye una medida preventiva eficaz. Que las ofertas inadecuadas de los donantes deben ser rechazadas. El Personal Local de Salud y la Comunidad frente a los Desastres Naturales, publicado por la Organización Mundial de la Salud en colaboración con la Liga de Sociedades de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja, 1989. COLABORADORES: MILTON CHAVERRI SOTO Asesor Internacional OPS-OMS OLGA LUCIA VASQUEZ MORALES Asesora Atención en Salud a Desplazados Contratista OPS-OMS VICTOR ROJAS GUTIERREZ Profesional Nacional OPS-OMS RODRIGO RESTREPO GONZALEZ Profesional Nacional OPS-OMS