Download guía práctica de cataratas

GUÍA DE
PRÁCTICA CLÍNICA
OPTOMÉTRICA
DE CATARATAS
Jesús Fernández Pastor, Alberto López Navarro, Margarita Mª León López
Abril 2011
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA OPTOMÉTRICA DE CATARATAS
INTRODUCCIÓN.
La catarata Nota: definición, tto. Multidisciplinar es un proceso
multidisciplinar en el que se involucran diferentes actores sanitarios entre los
cuales nos encontramos los optometristas, nuestra labor se desarrolla tanto
en el momento inicial de la detección, valorando la disfunción visual que esta
provoca en el paciente como también en los estadios post-quirúrgicos.
Tanto la decisión diagnóstica como la quirúrgica es responsabilidad del
oftalmólogo complementándose con
otros profesionales sanitarios
en la
atención visual y evolución del proceso.
Existen estudios acerca de las diferentes guías sobre cataratas que
determinan tras analizarlas con el instrumento AGREE que son sensiblemente
mejorables. Este estudio1 determina que por su rigurosidad científica son
recomendables con modificaciones las siguientes guías:
1-Royal College of Ophthalmologists
2-American Academy of Ophthalmology
3-Philippine Academy of Ophthalmology
DESCRIPCIÓN Y CLASIFICACIÓN.
La catarata es una enfermedad crónica asociada al proceso de
envejecimiento, clínicamente se define como la alteración de la transparencia
del cristalino en su totalidad o parcialmente y aunque pequeñas opacidades
fuera del eje visual no influyen significativamente en la agudeza visual (AV)
desde el punto de vista bioquímico cualquier fuente de dispersión de la luz
significativa puede considerarse una lesión cataratogénica.
1
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA OPTOMÉTRICA DE CATARATAS
Esta opacificación supone una cierta incapacidad funcional para la vida
del paciente, siendo el tratamiento quirúrgico el único curativo, resultando una
relación coste-efectividad alta.2 Ciertos autores investigan a cerca de
tratamientos preventivos3,4 no habiendo en la actualidad ninguna terapia
preventiva que esté contrastada científicamente. 5,6
La etiología de la catarata es muy diversa existiendo multitud de tipos de
cataratas en función de su localización en el cristalino (cápsula, córtex, núcleo).
La causa exacta de la catarata se desconoce no habiendo un solo factor
desencadenante que provoque la opacidad del cristalino.
Las clasificaciones son muy diversas ateniéndonos a diferentes criterios:
1. Según su situación:
a. Cortical
b. Nuclear
c. Subcapsular
d. Polar
2. Según su etiología:
a. Senil
b. Traumática
c. Iatrogénica
d. Farmacológica
e. Metabólica
f. Secundaria
3. Según edad de aparición:
a. Congénita
b. Adquirida
Además también se encuentran las diversas combinaciones entre todas
ellas.
La catarata más común y la que con más asiduidad nos encontramos en
nuestra práctica diaria es la Catarata Senil, habitualmente bilateral pudiendo
ser asimétrica, viéndose afectada la AV, la sensibilidad al contraste en función
de la opacificación del cristalino.7
2
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA OPTOMÉTRICA DE CATARATAS
A medida que el cristalino envejece aumenta en peso y en grosor y se
reduce su poder acomodativo. Con cada nueva capa de fibras corticales que se
forman, el núcleo se comprime y se endurece (esclerosis nuclear). Las
proteínas van cambiando por modificaciones químicas causando fluctuaciones
del índice de refracción, dispersando la luz y modificando su transparencia,
resultando un tono amarillento característico. Existen tres tipos: nuclear, cortical
y subcapsular posterior. Explicar sucintamente cada una de ellas
En la actualidad para evaluar las cataratas nos basamos en el déficit de
AV que ésta genera combinado con la pérdida de transparencia del cristalino.
Se utilizan varios sistemas de clasificación que agrupan los tipos de cataratas
de acuerdo a su tamaño y localización en el cristalino: núcleo, corteza o
capsula posterior.
Los más utilizados son:
Lens Opacifications Classification System (LOCS)8
Sistema de Wilmer
Sistema de Wisconsin. Esto de donde sale
El método más difundido por su simplicidad y comodidad a la hora de
valorar el estado de la catarata es el LOCS II ya que en lugar de tomar series
fotográficas del estadio de la opacificación lo que se hace es gradar de I a IV
(incipiente hasta severa o brunescente)
3
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA OPTOMÉTRICA DE CATARATAS
EPIDEMIOLOGÍA.
1. INTRODUCCIÓN.
La catarata es la más común e importante causa de pérdida visual en el
mundo. Paulatinamente, y debido al aumento de la esperanza de vida y a la
mayor exigencia de una buena calidad de la misma por parte de los pacientes,
se produce un aumento progresivo de la demanda de servicios de atención
sanitaria en los países desarrollados.9 Por lo que el cuidado de la pérdida de
visión, que se puede desarrollar con el tiempo, siempre y cuando ésta se deba
a causas refractivas, debe estar atendido y seguido por el optometrista en sus
revisiones periódicas.
La cirugía de la catarata, en el momento que esté indicada, supone una
significativa proporción de la actividad operatoria desarrollada por los
oftalmólogos y constituye la praxis más frecuente en España para revertir la
opacidad cristaliniana y recuperar valores de AV que pueden llegar a ser muy
bajos.10
4
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA OPTOMÉTRICA DE CATARATAS
2. PREVALENCIA E INCIDENCIA.
Respecto a estos datos epidemiológicos no se encuentran, actualmente,
referencias para la población española, por lo que se mostrarán datos de
estudios realizados en otras comunidades equiparables a nuestro país.
El estudio de NHANES (Nacional Health Andy Nutricional Examination
Survey), realizado en diversas comunidades norteamericanas para ambos
sexos y todas las razas mostró un aumento progresivo de opacidades del
cristalino con la edad.11 Aproximadamente el 12% de los participantes de 45 a
54 años, el 27% de aquellos entre 55 y 64 años, y el 58% de los de 65 a 74
años tenían algún tipo de opacidad. De este último grupo el 28.5% tenía,
además, disminución de la AV. En otro estudio (The Watermen Eye Study) para
una comunidad de pescadores los datos de prevalencia son similares al
anterior con un 1.8% de opacidades en pacientes de hasta 35 años y un
aumento en el número de casos en función de la edad hasta el 59% para el
grupo de 75 a 84 años.
En un estudio para una pequeña comunidad norteamericana (The
Framingham Eye Study) se mostró una prevalencia de opacidades del 41.7%
en edades de 55 a 64 años y un 91.1% para pacientes de 75 a 84 años. Los
pacientes con disminución de AV fueron del 4.5 y 45.9% respectivamente para
los mismos grupos de edades.12
Otro estudio (The Beaver Dam Eye Study) analizó la prevalencia de las
cataratas en una población de personas de 43 a 84 años, encontrando que el
17.3% presentaban una esclerosis nuclear de nivel 3 en una escala de 1 a 5.
Se encontraron opacidades corticales en el 16.3% de los casos, mientras que
las cataratas subcapsulares posteriores se hallaron en el 6% de ellos. Las
mujeres estaban más afectadas que los hombres.13
Las cataratas subcapsulares posteriores son más frecuentes que las
corticales o nucleares en los pacientes más jóvenes y son las que presentan la
mayor tasa de cirugía.14 En una población de edad avanzada, sin embargo, las
cataratas nucleares son más frecuentes.15
5
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA OPTOMÉTRICA DE CATARATAS
Los estudios han encontrado diferencias raciales en la prevalencia de
diferentes tipos de cataratas. En el Estudio de Evaluación de Salisbury, los
estadounidenses de origen africano tenían una probabilidad cuatro veces
mayor de tener opacidades corticales que los de ascendencia europea, y los de
origen europeo eran más propensos a tener cataratas subcapsular posterior y
nuclear.16
La incidencia acumulada de la catarata nuclear fue de 29.7% (95%
intervalo de confianza [IC], 28.0-31.4), cataratas corticales, el 22.9% (IC 95%:
21.3-24.5); cataratas subcapsulares posteriores, el 8.4% (IC del 95%, 7.4-9.4),
y la cirugía de cataratas, el 17.7% (IC del 95%, 16.4-19.0). La incidencia
aumentó con la edad y fue mayor para las mujeres. La relación entre la edad y
la incidencia de cataratas, es del cuadrado para la nuclear, cúbico para las
corticales, y lineal para las subcapsulares posteriores.17
3. FACTORES DE RIESGO.
La etiología de las cataratas depende de muchos factores y numerosos
agentes han sido vinculados con el desarrollo de las mismas. Además de la
edad y algunos condicionantes genéticos,18 los estudios epidemiológicos
realizados, aun cuando son de tipo observacional y no pueden demostrar un
efecto causal ni medir la exposición al factor de riesgo de manera normalizada,
han identificado otros factores de riesgo19 entre los que se encuentran: sexo,
diabetes mellitus (DM), bajos niveles de calcio sérico, hipertensión arterial, luz
solar, corticoesteroides, nutrición y estatus socio-económico, estilo de vida
(tabaco y alcohol), crisis de deshidratación/diarrea, etc. En muchos casos, la
causa de las cataratas es desconocida.
Estudios genéticos realizados más recientemente, parecen indicar que
los factores hereditarios juegan un papel importante en el desarrollo de la
catarata relacionada con la edad, pudiendo oscilar entre el 48-59%.20
En la tabla 1 se resumen los factores de riesgo potenciales y el
desarrollo de cataratas según diferentes estudios.21
6
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA OPTOMÉTRICA DE CATARATAS
Cortical
Subcapsular
Nuclear
Otros
posterior
- Corticosteroides
- Diabetes
- Diabetes
- Antecedentes
- Antecedentes
- Hipertensión
- Fumadores
- Miopía (> 1 D)
- El uso de estatinas
- Obesidad
- Luz ultravioleta B
- Diabetes
inhalados y sistémicos
- Corticoesteroides
- Obesidad
inhalados
- Trauma ocular
- Fumadores
- Retinosis pigmentaria
- Luz ultravioleta B
- Corticosteroides
sistémicos
- Luz ultravioleta B
Tabla 1: Factores de riesgo potenciales en los distintos tipos de cataratas.
4. PREVENCIÓN.
Aunque se ha avanzado en la identificación de los factores de riesgo de
desarrollar catarata, no se ha descubierto todavía un tratamiento médico
primario eficaz para el tratamiento de la misma.22
Varios estudios muestran una vinculación de los fumadores con la
esclerosis nuclear cristaliniana y un menor riesgo de cataratas en los no
fumadores o exfumadores, lo que demuestra el beneficio de dejar de fumar.23
La exposición a la radiación ultravioleta B, acumulada a lo largo de la vida, se
asocia a la opacidad del cristalino,24 por lo que la protección con filtros solares
es recomendable para nuestros pacientes.
A largo plazo los usuarios de corticoides tienen un mayor riesgo de
formación
de
cataratas.25
El
uso
de
medicamentos
alternativos
(antiinflamatorios no esteroideos) puede estar recomendado en estos casos.
Los pacientes con DM presentan más riesgo de formación de cataratas.26 Los
cuidados preventivos para reducir el riesgo de desarrollar DM tipo 2 pueden ser
eficaces también en el control de las cataratas.
7
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA OPTOMÉTRICA DE CATARATAS
Un estudio realizado en una población, con deficiencias nutricionales, en
las zonas rurales de China mostró un efecto beneficioso de los suplementos
vitamínicos en los pacientes con cataratas debido a que esta población tenía
deficiencias crónicas de múltiples nutrientes.27 Sin embargo, estos resultados
no pueden ser generalizados para poblaciones mejor alimentadas ya que una
revisión sistemática de la literatura no encontró ningún beneficio en los
suplementos de multivitaminas y minerales en la prevención de las cataratas.28
Por lo tanto, no hay recomendaciones para el uso de suplementos nutricionales
para prevenir o retrasar la progresión de las mismas.
MANEJO DE LAS CATARATAS.
El cuidado del paciente con cataratas puede precisar referirle a la
consulta de un oftalmólogo. Aunque también, la colaboración
con este
especialista puede ser de un optometrista, ya sea en el tratamiento pre como
postoperatorio. Siempre que haya que referir para cirugía, habrá que asegurar
la repercusión negativa del paciente respecto a su estilo de vida, causada por
la pérdida de visión justificada por dichas cataratas.29
De todas formas, en el hombre, el término cataratas conlleva la
connotación de un trastorno visual que finalmente lleva a cirugía y, por ello,
debe utilizarse con cuidado.30
1.- BASES DEL TRATAMIENTO.
La toma de decisión del tratamiento dependerá de la AV del paciente.
a.- Paciente no quirúrgico.
Muchos pacientes mayores de 60 años tienen algún grado de cataratas,
sin embargo, en ocasiones no experimentan disminución de AV o síntomas que
interfieran en su vida cotidiana. En esos casos, la cirugía de cataratas no está
indicada. El cuidado adecuado será llevar un apropiado control de seguimiento,
a intervalos entre 4 a 12 meses, para evaluar la salud visual y determinar sus
limitaciones visuales y su interrelación funcional.
8
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA OPTOMÉTRICA DE CATARATAS
La información que se les da a estos pacientes debe pasar por indicarles
los límites visuales que se producirán, relacionado con el incremento de sus
cataratas (borrosidad, disminución de visión en condiciones de bajo contraste,
diplopía, disminución de la percepción del color, flashes o moscas volantes) y
de la importancia de realizar las revisiones de seguimiento. Ya que la
progresión de las cataratas aumenta con el tiempo, es importante que estos
pacientes entiendan que los exámenes de control y manejo son fundamentales
para la apropiada toma de decisión que le dirigirá a la intervención quirúrgica y
evitar la pérdida de visión y sus posibles consecuencias.
También existen contraindicaciones para la cirugía:31
 En el caso de que el paciente no lo desee.
 Cuando la corrección, en gafas o lentes de contacto (LC), ayuda a
restablecer satisfactoriamente la función visual.
 Si el estilo de vida del paciente no está comprometido.
 El paciente es incapaz, por causas médicas.
b.- Paciente quirúrgico.
En muchas circunstancias, la única alternativa para mejorar las pérdidas
de visión en las cataratas es la cirugía. Se le debe instruir al paciente sobre los
hallazgos encontrados en el examen visual, la opción de la intervención
quirúrgica y las posibles complicaciones.
2.- OPCIONES DE TRATAMIENTO DISPONIBLES.
a.- Tratamiento no quirúrgico.
Las cataratas incipientes pueden causar cambios de error refractivo,
borrosidad,
reducción
de
sensibilidad
al
contraste
y
problemas
de
deslumbramiento. El tratamiento inicial para esos pacientes sintomáticos es el
cambio de la prescripción de gafas o LC, el uso de filtros o de gafas de sol y
gorras.
9
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA OPTOMÉTRICA DE CATARATAS
Con los cambios de refracción hay que valorar la relación entre ambos
ojos, puesto que dichas modificaciones pueden alterar el tamaño de las
imágenes retinianas. Así que, siempre habrá que examinar ambos ojos, ya que
pueden existir importantes repercusiones binoculares, como la estereopsis.32
La adaptación de las lentes oftálmicas con curvas base iguales, o
adelgazamiento central de las lentes puede ayudar a evitar este problema.
También el uso de lentes de contacto o combinación de éstas con gafas. Y en
el caso de producirse desviación vertical con efecto diplópico, se puede
compensar con descentramiento de las lentes oftálmicas, cambio de la posición
del bifocal, prismas o el uso de LC.33
En estos casos es muy valiosa la información sobre el control de la
iluminación, ya que puede mejorar la incomodidad visual. El uso de gafas de
sol, viseras, gorras o control de las fuentes de iluminación (por ejemplo, en la
lectura), pueden ayudar a mejorar el confort visual.
b.- Indicaciones para cirugía.
Las indicaciones para la cirugía de cataratas son cuando ésta ha
reducido considerablemente la AV a un nivel en el que interfiere con la vida del
paciente y sus actividades diarias (tales como conducción, impedir realizar bien
el trabajo o tareas del hogar, los hobbies, ser una persona independiente,…)34
y cuando la satisfacción de la función visual no puede obtenerse con gafas, LC
u otras ayudas ópticas.
El criterio de cirugía está normalmente basado en los niveles de AV de
Snellen, dividiéndose en dos grupos: aquellos con una AV de 20/40 o mejor y
los que tienen 20/50 o peor.35
De todas formas, existen distintos criterios para valorar las indicaciones
quirúrgicas: factores como la AV, la repercusión de la pérdida de visión en su
vida cotidiana y factores socioeconómicos y culturales serán los que el cirujano
valora, actualmente, para someter al paciente al quirófano.36XX
Otras condiciones que hacen necesaria la cirugía son aquellas que están
relacionadas o inducen enfermedades, tales como uveítis, glaucoma facolítico
o existencia de enfermedades concomitantes como la retinopatía diabética,
10
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA OPTOMÉTRICA DE CATARATAS
donde es preciso controlar y monitorizar la retina y los cambios de los medios
ópticos impiden su seguimiento.
Cuando una catarata está presente en el otro ojo, la cirugía no tiene por
qué ser considerada como la mejor opción,37
siempre y cuando la mejora
visual del primer ojo consiga una buena visión al paciente y sus quejas se
resuelvan con corrección (ya sea con gafas o LC), permitiéndole volver a su
estilo de vida y objetivos ocupacionales. De todas formas, algún estudio sí que
ha referenciado el beneficio eficaz binocular de realizar la cirugía de cataratas
en ambos ojos.38
c.- Procedimientos quirúrgicos.
Las distintas técnicas empleadas son:
 Extracción extracapsular de la catarata por facoemulsificación
(EECC PE). Es la más empleada.39 Tras realizar una incisión y
una capsulotomía anterior, se emulsifica el núcleo duro con una
sonda ultrasónica, permitiendo al cirujano quitar el material del
cristalino, utilizando un dispositivo de succión. Este procedimiento
mantiene la profundidad normal de la cámara anterior. La herida
es ampliada entonces para permitir la introducción de una LIO de
cámara posterior en el saco capsular. Según la configuración de
la herida, la incisión puede estar cerrada con una sola sutura o sin
ellas.
 Extracción extracapsular de la catarata (EECC) por expresión
nuclear. Después de una incisión inicial y capsulotomía anterior,
el núcleo es extraído del saco capsular y eliminado en una pieza
por la incisión. La corteza residual se quita por irrigación y
aspiración. Este procedimiento precisa una incisión más grande,
por lo general requiriendo varias suturas para cerrar la herida.
 Extracción intracapsular de la catarata (EICC). Tras abrir con una
incisión, se extraen el núcleo y corteza, junto a su cápsula, de una
pieza. Como este procedimiento requiere una incisión muy grande
y
lleva
un
riesgo
mayor
de
complicaciones
vítreas
y
postquirúrgicas, rara vez se utiliza en la actualidad. Sin embargo,
11
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA OPTOMÉTRICA DE CATARATAS
puede ser preferible quitar la catarata por este procedimiento en
circunstancias especiales (p.ej, daño zonular secundario al
trauma).
Con la Facoemulsificación se obtienen mejores resultados que con la
EECC con puntos de sutura. También, los resultados visuales son más
aceptables con EICC, con o sin lente intraocular (LIO) de cámara anterior, o
con EECC con un implante de una lente de cámara posterior, aunque se
registraron menos complicaciones con EECC.40
3.- EDUCACIÓN AL PACIENTE.
Como en cualquier cirugía, a los pacientes se les tiene que informar
sobre los riesgos que existen al realizarla. De la misma forma, se les ha de
explicar las ventajas y desventajas de las distintas técnicas de extracción de
cataratas y colocación de las LIOs.
El consentimiento informado del paciente debe incluir los siguientes
aspectos: anestesia (local, tanto peribulbar como retrobulbar), localización y
tipo de incisión, opciones de las LIO, medicaciones necesarias antes, durante y
después de la intervención y los cuidados postoperatorios.
Las
LIO
se
suelen
implantar
en
cámara
posterior,
aunque
ocasionalmente es necesario colocarlas en cámara anterior.
Respecto a las distintas opciones de LIO, existe un amplio campo sobre
el que, en la actualidad, se sigue investigando. No existe una que sea la mejor
de todas. Existen diferentes variables que el cirujano tendrá que estimar para
elegir la más conveniente:41 el tamaño de la incisión, el método de inserción, el
diámetro de la LIO, el material, los hápticos (tamaño, forma, diseño), geometría
de la LIO (monofocal, multifocal, difractiva o bifocal, lente acomodativa, tórica,
etc.) filtro de luz azul y lentes correctoras de aberración esférica.
Desglosaremos brevemente los distintos tipos de LIO:
-
LIOs multifocales refractivas. Utilizan un método refractivo multizonal,
teniendo potencias diferentes dentro de anillos o zonas refractivas
12
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA OPTOMÉTRICA DE CATARATAS
circulares,
con
diferente
índice
de
refracción.
Son
pupilo
dependientes, por lo que el tamaño de la pupila debe ser
suficientemente grande para que se produzca un buen acoplamiento
entre los tamaños de pupila y anillo refractivo empleado en cada
ocasión. Según el diseño de la LIO, habrá 2, 3, ó 5 zonas diferentes
anulares. Están indicadas para présbitas hipermétropes, debido a la
buena visión lejana que proporcionan y para pacientes con altas
exigencias visuales en lejos y distancias intermedias.
-
LIO multifocales difractivas. Se basa en el fenómeno de
dispersión que experimenta la luz al atravesar un pequeño orificio de
un cuerpo opaco. Son lentes refractivas en las que tienen tallados los
escalones difractivos. Suelen tener una excelente visión cercana y
ésta es independiente del tamaño pupilar. Con ellas se suele tener
mejor recuperación lumínica, en condiciones mesópicas. Tienen
menor sensibilidad a los descentramientos que las lentes refractivas.
Como inconvenientes tenemos que tienen peor visión lejana e
intermedia que las monofocales y refractivas, respectivamente;
también se tiene mayor percepción de halos y deslumbramiento
respecto a las LIOs monofocales y multifocales refractivas.
-
LIO de filtro azul. El cristalino posee cierto tono amarillo que filtra
la luz azul que llega a la retina, protegiéndola de determinadas
patologías. Cuando se opera de cataratas, la lente natural se está
sustituyendo por una lente transparente. Teóricamente esto expone a
la retina a niveles aumentados de la luz al azul del espectro, con
riesgo a largo plazo. Por ello, se está introduciendo LIO amarillos que
eliminan la longitud de onda corta. Parece que con ello se retrasa las
lesiones a nivel macular.
4.- PRONÓSTICO Y SEGUIMIENTO.
Una vez terminado con la cirugía, en muchos casos, los cuidados del
seguimiento vienen dados de la mano del cirujano y del optometrista, debiendo
13
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA OPTOMÉTRICA DE CATARATAS
valorar los distintos grados de complicaciones tras la cirugía de cataratas (ver
tabla 2).
Complicaciones a vigilar
Complicaciones
Complicaciones a
tempranas
medio plazo
Complicaciones tardías
Hipertensión ocular
Ptosis
Ptosis
Glaucoma maligno
Diplopía
Diplopía
Heridas o cámara
Herida bien formada en
Glaucoma o hipertensión
anterior plana
cámara anterior
ocular
Endoftalmitis
Edema corneal agudo
Crecimiento epitelial
Prolapso de iris o de
Hifema
Descompensación corneal
vítreo
o edema corneal crónico
Dislocación de LIO
Uveítis anterior
Hifema tardío
Desgarro retiniano o
Descentramiento de
Uveítis anterior crónica
desprendimiento de
LIO/ captura pupilar de
retina
LIO
Desprendimiento
Opacidad de la cápsula
coroideo
posterior
Neuritis óptica
Edema macular cistoide
isquémica anterior
pseudoafáquico.
Tabla 2: complicaciones postoperatorias que pueden aparecer tras la cirugía de
cataratas.
La frecuencia de visitas de revisiones y sus respectivas pruebas pueden
guiarse por el siguiente cuadro:
Frecuencia y composición de evaluaciones y manejo
14
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA OPTOMÉTRICA DE CATARATAS
tras cirugía de cataratas
Visitas
Historia
AVsc (o con
postoperat
estenopeico,
orias
si AV<20/30)
Primer día
Sí
Sí
BPA
Sí
Refracci
Tonomet
Fondo de
ón
ría
ojo dilatado
No
Sí
Si está
Administrar
indicado por
antibióticos
visión pobre o
tópicos/corticoides;
enfermedad
consejos al paciente
Plan de manejo
retiniana
7-14 días
Sí
Sí
Sí
No
Sí
Si está
Valorar medicación;
indicado por
consejos al paciente
signos o
síntomas de
enfermedad
retiniana
3-4
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
semanas
Sí
Valorar medicación;
(comprobar
consejos al paciente.
claridad de la
Prescribir corrección
cápsula
refractiva
posterior)
6-8
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
semanas
3-6 meses
Sí
AV con
estenopeico
Sí
Si la
Sí
Retirar medicaciones
(comprobar
si el examen es
claridad de la
normal; consejos del
cápsula
paciente. Prescribir
posterior)
corrección refractiva.
Sí
Indicar revisiones
visión es
(comprobar
anuales
reducida
claridad de la
Sí
cápsula
posterior)
Tabla 3: Frecuencia de evaluación en el manejo de los postoperados de cataratas y
composición de la evaluación, en el caso de ausencia de complicaciones.
a.- Refracción postquirúrgica.
Tras comprobar que la evolución de la cirugía es correcta, habrá que
realizar una refracción y utilizar distintos criterios para la prescripción definitiva.
Habitualmente la estabilidad del error refractivo residual se determina entre 4 a
8 semanas tras la intervención42. De todas formas, estudios recientes informan
15
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA OPTOMÉTRICA DE CATARATAS
que se debe realizar un buen seguimiento de los pacientes, no sustituible por
los primeros datos refractivos tras la cirugía.43
Si el paciente lleva LIO monofocal, se refracciona para valorar el resto
residual para visión lejana y la adición necesaria para restablecer la visión en
cerca. Éste puede deberse o una sobre o infracorrección en el cálculo de la LIO
en el valor esférico.44 También el valor cilíndrico residual puede estar causado
por un astigmatismo corneal preexistente o provocado por suturas de la
incisión. En este último caso, el tiempo de espera va de 4 a 6 semanas, hasta
ver la progresión del astigmatismo, ya que en muchas ocasiones se suele
reducir. Y si el cirujano considera eliminar la sutura, el valor dióptrico del
astigmatismo final variará.
Habrá que considerar la visión binocular, sobre todo en aquellos casos
en los que no se haya realizado la cirugía en ambos ojos. Las anisometropías
de más de 1.50 D no suelen estar bien admitidas y causan astenopia. En
ocasiones, el uso de LC facilitará la corrección. Habrá que valorar también la
adición biocular con la que consiga un buen equilibrio binocular o esperar si la
cirugía del otro ojo es inminente. En tal caso, se estudiará más tarde la
refracción postquirúrgica en ambos ojos.
Si el paciente lleva LIOs multifocales, habrá que valorar los distintos
problemas de visión, según la distancia afectada.45
- Mala visión en lejos y cerca.
Hay que localizar un astigmatismo
residual que le afecta a todas las distancias o un defecto refractivo
postquirúrgico, causado por un mal cálculo de la potencia de la LIO. Su
compensación se realizará mediante lentes oftálmicas monofocales de lejos y/o
cerca, bifocales, pero rara vez suelen dar buenos resultados con progresivas.
El motivo suele ser la doble multifocalidad del sistema óptico (LIO y lente
oftálmica), en la que puede aparecer diplopía.
- Mala visión en cerca. Suele ocurrir en LIOs refractivas, donde el
diámetro pupilar es tan pequeño que no consigue abarcar la zona de cerca de
la LIO. En este caso, habrá que adicionar la potencia necesaria para ver de
cerca, o colocarle filtros solares que impidan una excesiva miosis. Si sucede el
16
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA OPTOMÉTRICA DE CATARATAS
problema con LIO difractivas, la distancia de lectura suele ser la responsable,
puesto que las adiciones de la LIO suelen estar entre 3 y 4 D (correspondiente
a 25-33 cm), solucionándose educando al paciente para leer.
- Mala visión intermedia. La causa suele estar en la falta de corrección
de esa distancia, por lo que habrá que ayudar al paciente colocando una lente
que aleje o acerque el foco deseado (el de cerca, con una lente negativa o el
de lejos, con una lente positiva). Resulta muy útil para una distancia muy
concreta, como la pantalla del ordenador. Hay que valorar la longitud de
separación entre ojo y el estímulo visual deseado, para realizar una adición
adecuada.
- Pérdida de AV en todas las distancias con el tiempo. Suele estar
asociado a opacificaciones de cápsula posterior, debiendo realizar el cirujano
una capsulotomía Nd:YAG, con el fin de restablecer la correcta función visual.
17
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA OPTOMÉTRICA DE CATARATAS
Figura 1.- Manejo optométrico en el paciente adulto con cataratas.
CONCLUSIÓN.
Hoy en día, las cataratas son un problema muy común en la población
mayor. Las interferencias con la vida cotidiana al reducirse su visión nos
plantearán el manejo de estos pacientes; cirugía o no intervención.
18
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA OPTOMÉTRICA DE CATARATAS
Cada paciente con cataratas debe ser informado de su problema, del
curso natural de la misma y de las distintas opciones, así como de la
importancia de las revisiones rutinarias. Si los cambios de refracción y su
respectivo cambio con gafas están producidos por el aumento de la opacidad,
el paciente debe estar informado de que el proceso puede seguir
evolucionando. Y cuando el paciente no pueda lograr realizar adecuadamente
su vida diaria, la única vía será la cirugía. Se le informará entonces de todos los
riesgos y beneficios del proceso. El paciente recibirá los cuidados pre y
postoperatorios pertinentes para evaluar tanto su salud ocular como su estado
de visión.
REFERENCIAS.
1
Blanco-Rivera, García-Caeiro. Assessment of Clinical Practice Guidelines About
Cataract Management.,.Arch Soc Esp Oftalmol 2007; 82: 429-436.
2 Cynthia A, David L, Michael D. Care of the Adult Patient with Cataract. American
Optometric Asociation. 1995.
3
Drugs R D. 2004;5(3):125-39.Lipid peroxidation and cataracts: N-acetylcarnosine as a
therapeutic tool to manage age-related cataracts in human and in canine eyes.Babizhayev MA,
Deyev AI, Yermakova VN, Brikman IV, Bours J.Innovative Vision Products Inc., County of New
Castle, Delaware, USA.
4
Am J Ther. 2010 Jul-Aug;17(4):373-89.New concept in nutrition for the maintenance of
the aging eye redox regulation and therapeutic treatment of cataract disease; synergism of
natural antioxidant imidazole-containing amino acid-based compounds, chaperone, and
glutathione boosting agents: a systemic perspective on aging and longevity emerged from
studies in humans.Babizhayev MA. Innovative Vision Products, Inc., County of New Castle, DE,
USA.
5
Med Clin (Barc). 2010 Feb 20;134(5):194-201. Epub 2010 Jan 6. Consumo de ácidos
grasos e incidencia de cataratas: estudio de la cohorte Seguimiento Universidad de Navarra.
Martinez-Lapiscina E.H., Martinez-Gonzalez M.A., Guillen G., Olmo J., Zarranz-Ventura J.,
Moreno-Montanes J., Departamento de Medicina Preventiva y Salud Publica, Facultad de
Medicina, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, Navarra, España.
6
Christen WG, Manson JE, Glynn RJ, et al. Low-dose aspirin and risk of cataract and
subtypes in a randomized trial of U.S. physicians. Ophthalmic Epidemiol 1998;5:133-42.
7
Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006 Dec;47(12):5412-22.Contrast acuity in cataracts of
different morphology and association to self-reported visual function.Stifter E, Sacu S, Thaler A,
Weghaupt H.Department of Ophthalmology, Medical University of Vienna, Vienna, Austria.
[email protected]
19
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA OPTOMÉTRICA DE CATARATAS
8 Arch Ophthalmol. 1989 Jul;107(7):991-7.Lens opacities classification system II (LOCS
II) Chylack LT Jr, Leske MC, McCarthy D, Khu P, Kashiwagi T, Sperduto R.Center for Clinical
Cataract Research, Harvard Medical School, Boston, MA 02114.Comment in: Arch Ophthalmol.
1990 Sep;108(9):1209-10.
Foster A. Cataract and “vision 2020” the right to sight iniciative. Br J Ophthalmol.
2001; 85: 635-639.
9
10 Blanco Rivera MC, Campos García S, Ríos Santomé M, de las Heras Gonzalo M,
González Blanco T. Catarata en el paciente adulto. Guía de práctica clínica actualizada. Pfizer.
2008.
11
Leske MC, Sperduto RD. The epidemiology of senile cataracts: a review. Am J
Epidemiol 1983; 118(2):152-65.
12
Kahn HA, Leibowitz HM, Ganley JP, et al. The Framingham Eye Study. I. Outline &
major prevalence findings. Am J Epidemiol 1977; 106(1):17-32.
13 Klein BEK, Klein RK, Linton KLP. Prevalence of age-related lens opacities in a
population. The Beaver Dam Eye Study. Ophthalmology 1992; 99:546-52.
14
Panchapakesan J, Mitchell P, Tumuluri K, et al. Five year incidence of cataract
surgery: the Blue Mountains Eye Study. Br J Ophthalmol 2003;87:168-72.
15 Lewis A, Congdon N, Munoz B, et al. Cataract surgery and subtype in a defined, older
population: the SEECAT Project. Br J Ophthalmol 2004;88:1512-7.
16
West SK, Munoz B, Schein OD, et al. Racial differences in lens opacities: the
Salisbury Eye Evaluation (SEE) project. Am J Epidemiol 1998;148:1033-9.
17 Klein BE, Klein R, Lee KE, Gangnon RE. Incidence of age-related cataract over a 15year interval the Beaver Dam Eye Study. Ophthalmology. 2008 Mar;115(3):477-82.
18
Hammond CJ, Duncan DD, Snieder H, et al. The heritability of age-related cortical
cataract: the twin eye study. Invest Ophthalmol Vis Sci 2001;42:601-5.
19
Congdon N, Taylor H. Chapter 8: Age related cataract. Arnold Publishers, 2003.
20
Hammond CJ, Snieder H, Spector TD, Gilbert CE. Genetic and environmental factors
in age-related nuclear cataracts in monozygotic and dizygotic twins. N Engl J Med
2000;342:1786-90.
21 American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye, Preferred Practice
Pattern. San Francisco: American Academy of Ophthalmology, 2006. Available at:
www.aao.org/ppp.
22
Blanco Rivera MC, Campos García S, Ríos Santomé M, de las Heras Gonzalo M,
González Blanco T. Catarata en el paciente adulto. Guía de práctica clínica actualizada. Pfizer.
2008.
23 Kelly SP, Thornton J, Edwards R, et al. Smoking and cataract: review of causal
association. J Cataract Refract Surg 2005;31:2395-404.
24
Neale RE, Purdie JL, Hirst LW, Green AC. Sun exposure as a risk factor for nuclear
cataract. Epidemiology 2003;14:707-12.
25
Jick SS, Vasilakis-Scaramozza C, Maier WC. The risk of cataract among users of
inhaled steroids. Epidemiology 2001;12:229-34.
20
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA OPTOMÉTRICA DE CATARATAS
26
Leske MC, Wu SY, Hennis A, et al. Diabetes, hypertension, and central obesity as
cataract risk factors in a black population. The Barbados Eye Study. Ophthalmology
1999;106:35-41.
27 Sperduto RD, Hu TS, Milton RC, et al. The Linxian cataract studies. Two nutrition
intervention trials. Arch Ophthalmol 1993;111:1246-53.
28
Huang HY, Caballero B, Chang S, et al. Multivitamin/Mineral Supplements and
Prevention of Chronic Disease. Evidence Report/Technology Assessment No. 139. (Prepared
by The Johns Hopkins University Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-020018). AHRQ Publication No. 06-E012. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and
Quality. May 2006.
29 Lash SC, Prendiville CP, Samson A, Lewis K, Munneke R, Parkin BT. Optometrist
referrals for cataract and "Action on Cataracts" guidelines: are optometrists following them and
are they effective? Ophthalmic Physiol Opt. 2006 Sep;26(5):464-7.
30
Moses, R.A., Hart. W.M. Adler. Fisiología del ojo. Aplicación clínica. Buenos Aires:
Editorial médica panamericana, 1988.Capítulo: Cotlier, E. El cristalino, 340.
31 Denis M. O'Day, and the Cataract Management Guideline Panel of the Agency for
Health Care Policy and Research. Management of Cataract in Adults. Quick Reference Guide
for Clinicians. Arch. Ophtalmol. April 1993; Vol 111: 453-459.
32
Comas M, Castells X, Acosta ER, Tuñí J. Impact of differences between eyes on
binocular measures of vision in patients with cataracts. Eye (Lond). 2007 Jun; 21(6):702-7.
33
Amos, J.F. Diagnosis and management in vision care. Boston : Ed. ButterworthHeinemann, 1987. Capítulo: Amos, J.F., Age-Related Cataract, 601-637.
34
Agency
for
Healthcare
&
Research
and
Quality
(AHRQ)
http://www.ahrq.gov/clinic/cpgarchv.htm. Chapter 4Cataract in Adults: Management of
Functional Impairment. Clinical Practice Guideline Number 4 AHCPR Publication No. 93-0542:
February 1993. Fecha de acceso: 21-03-2011.
35
Quintana, J.A., Escobar, A., Bilbao A., IRYSSAppropriateness Cataract Group
Explicit criteria for prioritization of cataract surgery. BMC Health Services Research. 2006: 6:24
36 Norregaard J.C, Bernth-Petersen P, Alonso J., et al. Variation in indications for
cataract surgery in the United States, Denmark, Canada, and Spain: results from the
International Cataract Surgery Outcomes Study. Br J Ophthalmol 1998; 82: 1107–1111
37
Castells, X., Alonso, J., Ribó, C, Nara D., Teixidó, A., Castilla, M. Factors associated
with second eye cataract surgery. Br J Ophthalmol 2000; 84: 9–12.
38 Castells X, Comas M, Alonso J, Espallargues M, Martínez V, García-Arumí J, Castilla
M. In a randomized controlled trial, cataract surgery in both eyes increased benefits compared
to surgery in one eye only. J Clin Epidemiol. 2006 Feb; 59(2): 201-7.
39
Quintana, J.A., Escobar, A., Aróstegui I. Development of appropriateness explicit
criteria for cataract extraction by phacoemulsification. BMC Health Services Research 2006:
6:23
40 Cataract (Age Related): Surgical Interventions. Dr Tharanga Rathnayake, MBBS.
Date: 10/12/2010 Version: 1.2.
http://www.joannabriggs.edu.au/Search.aspx. Fecha de
acceso: 21-03-2011.
41
Scientific Department. The Royal College of Ophthalmologists. Cataract Surgery
Guidelines. UK. September 2010. 48.
21
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA OPTOMÉTRICA DE CATARATAS
42
Ballate Nodales E, Márquez Fernández M,y Salazar Chiu M. Trastornos refractivos en
pacientes operados de catarata con lente intraocular.. Rev Cubana Oftalmol 1998;11(2):113-9.
43 Briesen S, Ng EY, Roberts H. Validity of first post-operative day automated refraction
following dense cataract extraction. Clin Exp Optom. 2011 Mar;94(2):187-92.
44
American Optometric Association. Care of the Adult Patient with Cataract. Optometric
clinical practice guideline. 1995.
45
Muñoz Mendoza M., Garzón Jiménez N., Fernández García A. Corrección de la
presbicia con lentes intraoculares multifocales. Gaceta Óptica Marzo 2009; 435: 36-42.
22