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Artículo científico
Corrección de la presbicia con
lentes intraoculares multifocales
Mónica Muñoz Mendoza - O.C. nº 11.975 - Nuria Garzón Jiménez - O.C. nº 10.332 - Aitor Fernández García, oftalmólogo
Cada vez son más las intervenciones de cataratas con implante de lente intraocular multifocal, suponiendo en muchos centros más del 50% de las lentes implantadas. Este hecho hace que aumente el número
de pacientes que requieran de nuestros servicios, bien para consultar preoperatoriamente sobre este
tipo de lentes o, una vez intervenidos, para valoración postquirúrgica de su función visual. El objetivo de
este trabajo es dar a conocer las características, ventajas, inconvenientes e indicaciones de las lentes
intraoculares multifocales que se implantan en la actualidad, así como la orientación hacia un manejo
optométrico adecuado en este tipo de pacientes.
INTRODUCCIÓN
La acomodación es la propiedad del
ojo para enfocar a diferentes distancias. Con la edad la capacidad de
acomodación disminuye y los pacientes tienen que hacer uso de gafas
monofocales de cerca, bifocales o
progresivas para visualizar los objetos
próximos. La capacidad de acomodación también se pierde cuando hay
que sustituir el cristalino por una lente
intraocular (LIO) por la aparición de
cataratas u otro motivo. El aumento de
la esperanza de vida y la exigencia en
la "calidad de vida" han llevado desde
hace varios años al diseño de LIOs
multifocales, cuyo objetivo es reducir
la dependencia de gafas después de
la cirugía de cataratas. Este hecho
hace que estén ganando aceptación
como una opción quirúrgica refractiva
en aquellos pacientes que lo deseen
y cumplan con los requisitos exigidos
para su implantación. Las lentes monofocales proporcionan una excelente función visual. Sin embargo, para
la mayoría de los pacientes, estas
lentes limitan su profundidad de foco,
lo que significa que no pueden ver nítidamente en lejos, distancia intermedia y cercana. La técnica de la monovisión puede ser una opción a tener
en cuenta en pacientes que quieren
evitar la dependencia de gafas tras la
cirugía, pero es bien sabido por todos
que sacrifican la binocularidad y la estereopsis.
Las LIOs multifocales fueron introducidas a comienzo de los años 80 para
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proporcionar potencias en un rango
de visión no corregida desde lejos
hasta cerca. Para entender el principio en el que están basadas estas
lentes hemos de explicar el concepto
de multifocalidad, que es la habilidad
natural del cerebro para adaptarse
a la visión de lejos o cerca eligiendo entre dos imágenes producidas
por diferentes elementos ópticos de
la LIO, dependiendo de dónde mire
el paciente. Si el sistema visual recibe simultáneamente dos imágenes
en la retina, selecciona la más nítida
de las dos y suprime la otra. No se
debe confundir con la monovisión, en
la que una sola imagen se forma en
la retina de cada ojo. A diferencia de
la monovisión, no se produce la reducción de la estereopsis con estas
lentes, ya que ambos ojos aportan
imágenes enfocadas y desenfocadas
de manera simultánea.
Las desventajas de este tipo de lentes respecto a las monofocales son
la reducción de la calidad de visión
debido a la pérdida de sensibilidad
al contraste (SC) en condiciones
escotópicas, especialmente en las
frecuencias espaciales altas, y a la
presencia de fenómenos como halos
y glare, aunque estos últimos también
aparecen con lentes monofocales1.
La pérdida de SC se debe a que la
energía lumínica que entra en el ojo a
través de la pupila tiene que dividirse
entre los focos de lejos y cerca, de
manera que la luz que se ha empleado en formar la imagen que se suprime resta luminosidad a la imagen que
se ve2. Otro factor que contribuye a la
disminución de la SC es la presencia
de aberración esférica debido a que
un porcentaje importante de la energía lumínica incidente está desenfocada3.
PRINCIPIOS ÓPTICOS Y TIPOS DE
LENTES MULTIFOCALES
Los principios ópticos generales que
utilizan las LIOs multifocales son la
refracción y la difracción. En unas
ocasiones será cada fenómeno por
separado el que actúe y en otras, la
suma y/o aportación de uno al otro.
Refracción
Es un fenómeno que consiste en el
cambio de dirección que experimenta
una onda que incide oblicuamente al
pasar de un medio con un determinado índice de refracción a otro con
distinto índice (Figura 1). Las LIO´s
multifocales refractivas utilizan un método refractivo multizonal, es decir, se
definen dos potencias que están incorporadas dentro de anillos o zonas
refractivas circulares con diferente índice de refracción (Figura 2).
Una característica importante de este
tipo de lentes es que son pupilo-dependientes, es decir, el tamaño de la
pupila debe ser suficientemente grande para que se produzca un buen
“acoplamiento” entre el tamaño de la
pupila y el anillo refractivo “utilizado”
en cada ocasión.
Gaceta Optica
Figura 1. Refracción de la luz.
Dependiendo del diseño de la lente
podemos encontrarnos 2, 3 y 5 zonas.
2 zonas. Un ejemplo es la lente Nue
Vue, de IOLAB. En este diseño, la
zona central pertenece a la visión cercana y el anillo exterior corresponde a
la visión lejana.
3 zonas. La lente True Vista, de Storz,
sigue este diseño. Presenta tres zonas
refractivas: la central corresponde a la
visión lejana, la zona media a la zona
cercana y la periferia de nuevo corresponde a la visión lejana.
5 zonas. La lente ReZoom de la casa
AMO emplea este diseño (Figuras 2
y 3). Es la lente refractiva más utilizada en la práctica clínica. Consta de
tres piezas, su óptica es acrílica hidrofóbica biconvexa y los hápticos de
PMMA. Presenta un diseño de borde
modificado para disminuir la migración celular evitando la fibrosis capsular posterior así como la incidencia
Figuras 3a y 3b. Lente ReZoom. Obsérvese la distribución anular concéntrica de los
anillos cuyo tamaño disminuye de centro a periferia.
de deslumbramientos. Está formada
por cinco anillos refractivos concéntricos, comenzando en el centro por una
zona correspondiente a la visión lejana y alternándose zona de lejos y zona
de cerca hasta completar las 5 zonas,
quedando finalmente 3 zonas para la
visión de lejos y 2 zonas para la visión
de cerca. Cada zona actúa como una
lente anular refractiva y, por tanto, el
centrado y la alineación axial son muy
importantes para obtener un buen resultado final.
Anillo 1. Corresponde a la visión lejana. Además, se utiliza en situaciones
de gran luminosidad, cuando la pupila
está en miosis o contraída.
Anillo 2. Corresponde a la visión cercana, en condiciones de luminosidad
moderada.
Anillo 3. Proporciona una buena visión lejana en condiciones de moderada a baja luminosidad. La ampliación
de esta zona es esencial para reducir
halos y mejorar la visión independientemente de la iluminación.
Anillo 4. Proporciona visión cercana
en condiciones de baja luminosidad,
con la pupila dilatada.
Anillo 5. Proporciona una buena visión
lejana en condiciones de poca luminosidad, cuando la pupila está completamente dilatada, por ejemplo en la conducción nocturna.
Figura 2. Lente refractiva de 5 zonas, de las cuales la
1, 3 y 5 son para visión lejana y la 2 y 4 para visión
cercana (distribución de centro a periferia).
Gaceta Optica
La zona de transición entre las diferentes áreas refractivas es una zona asférica, que proporciona visión intermedia
en todas las zonas. La adición de cerca
es de 3.5 D en el plano de la lente, equivalente a 2.8 D en el plano de gafa. Los
rangos dióptricos van desde +6.00 a
+30.00 D en pasos de 0.5 D.
Ventajas de las lentes refractivas
- Cada zona anular contribuye tanto a
la visión lejana como a la próxima.
- La visión que proporcionan estas lentes se puede definir como multifocal.
- Para su fabricación se emplea tecnología refractiva, sobre la que existe más experiencia, dado que se ha
empleado desde hace tiempo, para
el diseño de lentes de contacto multifocales, entre otras aplicaciones.
- Proporcionan una muy buena visión
lejana y la intermedia, para uso del
ordenador o similar, suele ser muy
satisfactoria para el paciente.
- Debido a sus características y a la
buena visión que proporcionan en
lejos, son lentes muy indicadas en
pacientes hipermétropes con pupilas
mayores de 2.5 mm en condiciones
fotópicas.
- Presentan menor dispersión de la luz
(Scattering) que las lentes difractivas.
Inconvenientes de las lentes refractivas
- Presentan restricciones debido al tamaño pupilar. Por lo tanto, la medida
del diámetro pupilar tanto en condiciones fotópicas como mesópicas y
escotópicas es fundamental para conocer si es un buen candidato para
este tipo de lentes. Están contraindicadas en pacientes con pupilas fotópicas menores de 3.0 mm.
- Son muy sensibles al centrado, por
lo que una implantación descentrada
o en casos de pupila ectópica puede
ocasionar importantes problemas visuales al paciente.
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Figura 4. Difracción de la luz.
- La visión cercana es de peor calidad
que la que se obtiene con las lentes
intraoculares difractivas, teniendo
que prescribir en ocasiones una
pequeña adición para la lectura de
textos de letra pequeña.
Indicaciones de las lentes refractivas
- Cirugía de cataratas en pacientes
présbitas hipermétropes debido a la
buena visión lejana que proporcionan.
- Pacientes con altas exigencias visuales en lejos y distancias intermedias
(siempre que su diámetro pupilar fotópico sea superior a 3.0 mm.)
Difracción
Es un fenómeno característico de las
ondas, que consiste en la dispersión
que experimenta la luz al atravesar un
pequeño orificio de un cuerpo opaco
o el reborde definido de un cuerpo
transparente (Figura 4). Las lentes difractivas utilizan los principios ópticos
de la difracción y de la refracción para
formar dos puntos focales indepen-
Figura 5. Lente difractiva de tres piezas. Obsérvese en la imagen
C los escalones difractivos de la cara posterior de la lente.
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dientes, lejos y cerca. El diseño de
estas lentes incorpora una superficie
refractiva con un índice de refracción
determinado, en la que están tallados
unos escalones difractivos. El efecto
bifocal se consigue provocando la
formación simultánea de un foco de
lejos (efecto refractivo) y uno de cerca debido al efecto de los escalones
tallados en la lente (Figura 5). Cuanto mayor sea la altura de los escalones, mayor será la adición para visión
próxima.
jos y cerca estén tan separados que
sea imposible confundirlos. El rango
dióptrico disponible en el mercado es
de +5.00 a +34.00 D en pasos de
0.5D.
A continuación describiremos las características de las lentes difractivas
más implantadas actualmente.
Estas lentes poseen una característica óptica especial, llamada “apodización”, que las hace comportarse
como una lente refractiva-difractiva o
híbrida como veremos más adelante.
La diferencia entre la SA60D3 y la
Natural SN60D3 reside en que esta
última presenta un filtro amarillo en su
composición, que protege la retina del
espectro de luz azul en un intento por
preservar la mácula y teóricamente
disminuir la aparición o evolución de
la degeneración macular asociada a
la edad, aunque este hecho es objeto
de controversia y todavía no ha sido
probado clínicamente.
TECNIS ZM900
Es una lente difractiva multifocal de
óptica completa de 3 piezas, cuya óptica es de silicona de 6 mm. de diámetro y hápticos de PVDF con una ángulación de 6º y diseño capsular en C.
La cara anterior es prolata modificada
y la cara posterior está formada por
32 anillos formando una superficie difractiva multifocal (Figura 6).
Su diseño establece una transmisión
total de la luz del 82%, distribución
del 41% para la luz derivada al foco
de cerca y 41% al foco de lejos,
quedando un 18% de la luz que se
pierde por interacción de ésta con los
escalones difractivos. Proporciona
una adición de +4.00 D. en el foco
de cerca lo que permite una excelente visión cercana. El utilizar adiciones
tan altas asegura que los focos de le-
El prolatismo específico de su cara
anterior está pensado para compensar la aberración esférica positiva de
la córnea, puesto que una lente esférica aumentaría teóricamente ésta.
Acrysof ReSTOR SA60D3 y Acrysof
ReSTOR Natural SN60D3
La lente ReSTOR es acrílica hidrófoba con un diámetro de zona óptica de
6 mm y total de 13 mm, siendo una
lente de una pieza monobloque con
hápticos en "C" modificados.
La superficie óptica, de bordes rectos, es biconvexa con una curvatura
anterior mayor que la posterior.
Figura 6. Lente difractiva Tecnis ZM900. Obsérvese los 32 anillos difractivos de su superficie posterior.
Gaceta Optica
Artículo científico
Figura 7. Esquema de apodización de la lente ReSTOR. Obsérvese cómo los escalones difractivos son menores a medida
que nos alejamos del centro.
La apodización es un término utilizado en el campo de
la óptica para describir la
propiedad de ciertos filtros
que mejoran la calidad de la
imagen cuando se incorporan en un sistema óptico. En
el caso de la lente ReSTOR
esta propiedad define la reducción gradual en la altura
de los escalones difractivos
Figura 8. Distrubición teórica de energía de la luz para los focos de lejos y desde el centro a la periferia,
resultando en una proporción
cerca en la lente ReSTOR.
continua de energía de la
La lente ReSTOR, al igual que la luz dirigida a los dos focos primarios.
ZM900, tiene un diseño difractivo, pero La altura de los escalones disminuye
utiliza un nuevo concepto de diseño di- desde 1.3μ en el centro hasta 0.2μ
fractivo-refractivo que proporciona me- en la periferia (Figura 7). La altura de
joras en el control de distribución de los escalones centrales es aproximala energía. La lente tiene dos puntos damente ½ de la longitud de onda, lo
focales primarios, uno para lejos y otro que hace que la luz se distribuya más
para cerca. La adición es de 4.00 D. en o menos por igual, esto es, 41% de la
el plano de la lente, que corresponde luz al foco de lejos y 41% de la luz al
aproximadamente a 3.2 D. en el plano foco de cerca. Este hecho se produde gafas. La lente base proporciona la cirá en condiciones fotópicas cuando
potencia de lejos a través de su forma las pupilas tiene un diámetro pequeño.
refractiva y la adición se obtiene a partir de 12 discontinuidades difractivas o
escalones incorporados en su superficie anterior. Estos escalones cubren
los 3.6 mm. centrales de diámetro y
hasta los 6.0 mm. de zona óptica está
formada por una superficie refractiva
dirigida a la visión de lejos.
Según aumenta el diámetro pupilar, la
altura de los escalones expuestos disminuye progresivamente originando
que una mayor distribución de la luz
se dirija al foco de lejos y menos al de
cerca. La Figura 8 muestra la variación
teórica de la distribución de energía
en función del diámetro pupilar. Para
diámetros pupilares fotópicos hasta 2
mm, la distribución energética es igual
para los dos focos y para diámetros
pupilares mayores. La distribución
energética para el foco de lejos aumenta respecto al foco de cerca. Sin
embargo, Alfonso y col.5 encontraron
en una muestra de 670 ojos estudiados que en pupilas de 3.75 mm la distribución energética era la misma para
ambos focos. Para pupilas de tamaño
menor, la distribución energética era
mayor en el foco de cerca y para pupilas mayores en el foco de lejos.
La porción más periférica de la lente
no tiene estructura difractiva, sino refractiva, de manera que toda la energía
es dirigida al foco de lejos. Esto resulta en una dominancia de la distancia
de lejos en situaciones escotópicas
cuando la pupila se dilata, por ejemplo
cuando conducimos de noche. Con
cualquier lente multifocal, la imagen
desenfocada de luz del foco de cerca
cuando tenemos la pupila dilatada se
ve normalmente como un halo debido
a que estamos en un ambiente oscuro.
La apodización mejora este fenómeno
difractivo indeseado, debido a que
de noche toda la luz se dirige al foco
de lejos. Este hecho hace que estas
lentes sean la opción de implantación
La superficie anterior puede ser esférica o asférica atendiendo a las necesidades ópticas del ojo donde se va a
implantar. La asfericidad no proporciona un foco distinto adicional, pero ayuda a expandir el rango de enfoque.
El rango dióptrico es de +15.00 a
+24.00 D en el caso de la SA60D3 y
de +10.00 a +30.00 D en el caso de
la SN60D3.
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Figuras 9a y b. Vista magnificada de las lentes 737D/733D y distribución de la energía luminosa en las lentes Acri.Twin.
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ideal en pacientes conductores profesionales nocturnos.
Acri.Twin 737D/733D y 447D/443D
Son lentes gemelas bifocales difractivas y asféricas de óptica completa.
La diferencia entre ambos grupos de
lentes estriba en el material y diseño
de las lentes. La 737D/733D es de 3
piezas con hápticos acrílicos y óptica
equiconvexa de silicona (Figura 9a) y
la 447D/443D es de estructura monobloque con forma de plato, acrílica
hidrofóbica y también equiconvexa.
Ambos grupos de lentes distribuyen la luz focalizada en cada ojo de
diferente manera: la 737D y la 447D
distribuyen la luz con una mayor dominancia en el foco lejano aportándole
a éste un 70% de la energía lumínica
total y un 30% de la luz al foco de cerca, mientras que la 733D y la 443D
tan sólo un 30% al foco de lejos y el
70% restante al foco de cerca (Figura 9b).
La lente con mayor difracción para visión lejana (737D y 447D) se implantará en el ojo dominante, mientras que
la de mayor difracción para visión cercana (733D y 443D) se implantará en
el ojo contralateral. La adición para el
foco de cerca es de +4.00D. Según
algunos autores como Jacobi y col.9,
la implantación de lentes difractivas
bilaterales con distribución de luz asimétrica mejora de forma binocular la
agudeza visual de lejos y cerca, sin
alterar de forma considerable la sensibilidad al contraste, hecho que ocurre
en lentes con igual distribución de luz
para los focos de lejos y cerca.
Los rangos dióptricos de estas lentes
oscilan entre 0.00 a +44.00D, permitiéndonos su uso en miopes e hipermétropes altos.
Es muy importante evaluar la dominancia ocular en casos donde se piense
en implantar este tipo de lentes, tarea
que en ocasiones resulta difícil, puesto que en cataratas muy maduras se
puede invertir el patrón de dominancia ocular y pasar a ser el dominante
el ojo que tiene mejor visión en el momento actual. En casos de duda en la
dominancia ocular, algunos autores11
recomiendan el implante de lentes
con distribución simétrica, esto es,
lentes 737D o 447D en ambos ojos,
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reservando los implantes asimétricos
sólo en casos de clara dominancia
ocular y anisometropía. En un estudio
realizado por Fernández-Vega y col.11
con lentes de distribución simétrica
en ambos ojos, encontraron AV lejanas ligeramente superiores que en
implantes asimétricos. Las AV cercanas fueron ligeramente inferiores, aun
a pesar de que tan sólo un 30% de
la energía se dirige al foco de cerca,
teniendo que hacer uso de gafas para
visión próxima 7 pacientes, y para visión intermedia tan sólo 1 de los 50
pacientes estudiados.
Aunque teóricamente estas lentes
son pupiloindependientes, algunos
autores como Jacobi y col.9 y Alfonso
y col.10 han encontrado que, para diámetros pupilares superiores a 4.5 mm,
se refracta más luz en el foco de lejos.
Esto favorece la visión de lejos en
pupilas grandes, por ejemplo en conducción nocturna, tal y como sucede
con la lente ReSTOR. Por otra parte,
también encontraron que la sensibilidad al contraste monocular en visión
lejana con estas lentes era inferior a
la esperada en las frecuencias espaciales altas. Sin embargo, en condiciones binoculares era normal por el
efecto de la sumación binocular.
Acri LISA
Dentro de estas englobamos a un
conjunto de lentes bifocales asféricas
de óptica completa que comparten, al
igual que las anteriores, una distribución asimétrica de luz, 65/35, esto es,
65% de la luz se dirige al foco de lejos
y el 35% restante al de cerca, pero en
este caso no son gemelas, sino que la
distribución de la luz es igual en ambos
ojos. Todas ellas tiene una adición de
+3.75 D en el foco de cerca. Los rangos dióptricos varían de unas a otras,
llegando incluso a potencias altas de
+44.00D (LISA 356D y 536D). Tienen un perfil suavizado de la superficie
anterior difractiva que ayuda a reducir
los fenómenos disfotópsicos (halos y
glare) en comparación con los otros
modelos de la casa. El principal inconveniente de este tipo de lentes es
que un porcentaje bajo de la energía
se dirige al foco de cerca (35%), tanto en el ojo dominante como en el dominado, siendo necesario en algunos
casos (pupilas grandes con menor
profundidad de foco) el uso de una
gafa de cerca adicional para la lectura
de textos de letra pequeña.
Dentro de este grupo de lentes la más
extendida es la Acri.LISA 366D. Esta
lente es de estructura monobloque,
fabricada en material hidrofóbico acrílico con bordes esféricos cuadrados
y diseño de plato. Su rango dióptrico
va desde 0.00 a +32.00 D.
Ventajas de las lentes difractivas
- Excelente visión cercana.
- La visión cercana es independiente
del tamaño pupilar, aunque diversos
autores (Alfonso y col.7, Jacobi y col.9)
han estudiado el efecto del tamaño
pupilar de diversas lentes (Acrisof
ReSTOR y Acri.twin 737D/733D),
encontrando que el diámetro pupilar
también influye en la cantidad de luz
resultante en uno y otro foco.
- Mejor recuperación lumínica en condiciones mesópicas.
- Menor sensibilidad a los descentramientos que las lentes refractivas.
Inconvenientes de las lentes difractivas
- Peor visión lejana que lentes monofocales.
- Peor visión intermedia que lentes refractivas.
- Disminución de la sensibilidad al contraste escotópica, especialmente en
las frecuencias espaciales altas.
- Mayor percepción de halos y deslumbramiento respecto a LIOs monofocales y multifocales refractivas.
Indicaciones de las lentes difractivas
- Cirugía de cataratas en pacientes
miopes présbitas por la excelente
visión cercana que proporcionan.
- LIOs Esféricas (ReSTOR Esférica):
cirugía de cataratas en operados de
lasik hipermetrópico, puesto que en
estos casos la córnea es muy prolata y una lente asférica podría crear
un hiperprolatismo final con un auGaceta Optica
Artículo científico
mento indeseable de la aberración
esférica negativa.
- L
IOs Asféricas (Tecnis ZM900,
ReSTOR Asférica, Acri.Twin y Acri.
LISA): cirugía de cataratas en operados de lasik miópico, puesto que
en estos casos la córnea operada
es oblata, con aberración esférica
positiva, la cual se puede compensar con la prolacidad de la lente que
induce aberración esférica negativa.
Las lentes asféricas también pueden implantarse en pacientes con
exigencias visuales en distancias intermedias, debido a que proporcionan una mayor profundidad de foco
respecto a las esféricas.
- Conductores profesionales nocturnos (ReSTOR).
- Hipermétropes y miopes altos (Acri.
Twin y Acri.LISA).
MIX AND MATCH
Es una técnica de implantación de lentes multifocales que surgió para proporcionar a los pacientes una buena
visión próxima y lejana en diferentes
condiciones de iluminación, adecuada a su estilo de vida y necesidades
laborales. Consiste en implantar una
lente refractiva en el ojo dominante
para obtener una buena visión lejana
e intermedia y una lente difractiva en
el otro para una excelente visión cercana. Otras variantes de esta técnica
consisten en implantar una lente refractiva en el ojo dominante y valorar
la comodidad del paciente. Si la AV
de cerca con ese ojo es insuficiente,
se implantará una lente difractiva en el
otro ojo, y si la visión es confortable
a todas las distancias, se implantará
otra lente refractiva. Las posibilidades
de mezcla son variadas y dependerán
de las características de las LIO, la
anatomofisiología ocular y los requerimientos del paciente.
MANEJO OPTOMÉTRICO DEL PACIENTE CON LIOs MULTIFOCALES
A través de la biomicroscopía, es fácil
observar la lente implantada que lleva
nuestro paciente y, por lo tanto, conocer si estamos ante un diseño difractivo o refractivo.
Gaceta Optica
Tabla 1. Selección de la LIO a implantar en función de la refracción y diámetro pupilar fotópico.
Tabla 2. Selección de la LIO a implantar en función de los requerimientos visuales del paciente en cuanto a AV, visión nocturna y
presencia de disfotopsias.
Entre las principales quejas que pueden presentar estos pacientes se encuentra la mala visión que tienen a una
determinada distancia, normalmente la
correspondiente a la visión cercana.
la “doble” multifocalidad (LIO + lente
oftálmica) hará que el cerebro tenga
problemas para interpretar las imágenes, apareciendo diplopia u otros trastornos visuales indeseados.
1. Mala visión en lejos y en cerca.
Normalmente el problema principal
se encuentra en que el paciente presenta un astigmatismo postquirúrgico residual que le provoca una mala
visión para todas las distancias. La
corrección de este defecto suele solucionar el problema. También pueden
presentar este problema los pacientes que tienen un defecto refractivo
postquirúrgico por un problema en el
cálculo de la potencia de la LIO. Es
importante destacar que el error refractivo postquirúrgico es mucho más
crítico y molesto para el paciente que
el que se produce con las lentes monofocales. Por este hecho, es de vital
importancia un correcto y exhaustivo
cálculo de la potencia de la lente intraocular. Por otra parte, es conveniente realizar una topografía corneal y
paquimetría preoperatoria para saber
si el paciente es candidato a cirugía
corneal con láser excimer (LASIK, LASEK, PRK…) por si fuera necesaria
la corrección postquirúrgica del error
refractivo residual. Si esto último no
se ha considerado, el paciente no es
apto o no desea una cirugía corneal,
el optometrista tendrá que compensar
la ametropía residual en lejos y cerca.
Una opción pueden ser las lentes monofocales o bifocales, pero rara vez
se consiguen buenos resultados con
las lentes progresivas debido a que
2. Mala visión en cerca. En gran
parte de los casos este problema se
plantea en pacientes con LIOs refractivas en las que al refraccionar encontramos adiciones entre +2.00 y +3.00
D (como en una LIO monofocal). Se
han de observar las pupilas del paciente tanto en condiciones fotópicas
como escotópicas. En pacientes con
pupilas pequeñas, en condiciones de
alta iluminación, su pupila puede ser lo
suficientemente pequeña como para
no abarcar más zona que la refractiva
central correspondiente a visión lejana,
con lo que no consiguen el enfoque
para visión cercana. En estos casos,
una de las opciones es colocar al paciente filtros solares que permitan que
la pupila no se contraiga tanto.
En los pacientes que llevan implantadas lentes difractivas, el problema
normalmente está relacionado con la
distancia de lectura. Las lentes difractivas inducen una corrección de cerca equivalente a una adición de entre
3.00 y 4.00 D, con lo que el paciente
debe leer a una distancia de entre 25
y 33 cm. En la mayoría de los casos
el problema se soluciona habituando
al paciente a su nueva distancia de
trabajo. En estos casos es preferible
obtener una leve hipermetropía postquirúrgica (+0.50 D) para que el foco
de cerca esté algo más alejado.
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Artículo científico
3. Mala visión intermedia. Este problema se puede plantear tanto con las
lentes difractivas como con las refractivas. Dado que el paciente tiene dos
focales principales, la de lejos y la de
cerca, el objetivo será "llevar" una de
esas focales a una distancia intermedia,
como puede ser la necesaria para ver el
ordenador. Para ello, podemos intentar
utilizar la focal de lejos y pasarla a una
distancia intermedia o emplear la focal
de cerca y alejarla lo suficiente para
permitir la nueva distancia de trabajo.
Nuestra experiencia nos indica que los
pacientes están más cómodos cuando
alejamos la focal de cerca. Esto lo conseguiremos con lentes negativas, en
la mayoría de los casos –1.00 D., dependiendo de la distancia intermedia
deseada. Con ello, alejaremos el punto
próximo de 25-30 cm a 75 cm–1 m.
Por lo tanto, el empleo de adiciones
negativas suele ser suficiente para que
el paciente tenga una visión nítida y
confortable a estas distancias.
4. Pérdida de AV en todas las distancias con el tiempo. En estos casos es muy importante la observación
biomicroscópica, debido a una gran
suspectibilidad de estas lentes a las
opacificaciones de cápsula posterior
(OCP). Pequeñas opacificaciones
capsulares restan mucha visión al paciente en comparación con las LIOs
monofocales. Por otra parte, diversos
estudios1 han demostrado una mayor
tasa de incidencia de OCP en lentes
multifocales en comparación con lentes monofocales del mismo material,
sin saberse el motivo. Ante estas situaciones remitiremos al paciente a
su oftalmólogo para valorar una capsulotomía Nd:YAG con el fin de restablecer la correcta función visual.
Las lentes intraoculares multifocales
son una buena opción en la mayoría
de los pacientes pero, sin duda alguna, gran parte de este éxito radica en
que la elección de la lente a implantar
sea la adecuada para cada paciente.
Las Tablas 1 y 2 muestran el orden
en la selección de la lente a implantar
atendiendo a diferentes aspectos, tales como refracción, diámetro pupilar,
requerimientos visuales del paciente,
visión en condiciones escotópicas y
presencia de fenómenos disfotópsicos como halos y glare.
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CLAVES DEL ÉXITO
- Pacientes mayores de 50 años con
presbicia manifiesta y cataratas, que
no sean extremadamente exigentes
con su visión.
- Conocer expectativas, profesión,
aficiones y requerimientos visuales
del paciente para seleccionar la LIO
multifocal más apropiada para cada
caso.
- Explicación exhaustiva al paciente
de las ventajas e inconvenientes del
tipo de LIO a implantar.
- Implante bilateral. La mayoría de las
LIO multifocales están diseñadas
para trabajar binocularmente.
- Valoración del astigmatismo corneal.
Si éste fuera superior a 1.50 D, será
necesario minimizarlo al máximo con
incisiones corneales o limbares relajantes. En este caso, la mejor opción
es una LIO monofocal por la imposibilidad de obtener refracciones
postoperatorias próximas a la emetropía.
- Correcta medida de la potencia de
la LIO. Se recomienda utilizar un biómetro óptico en lugar de ultrasónico
o de inmersión, debido a una mayor
fiabilidad en la medida y reproductibilidad de la misma.
- Medida del diámetro pupilar fotópico y escotópico y de la dominancia
ocular preoperatoria.
CONCLUSIÓN
El implante de LIOs multifocales
en la cirugía de la catarata para la
corrección de la presbicia resulta
una buena opción respecto a las
lentes monofocales. Si bien en
algunas ocasiones no se logra la
emetropía en todas las distancias,
permiten una mayor independencia
de gafas.
Errores refractivos residuales postquirúrgicos, descentramientos de la
lente respecto al centro pupilar y leves opacificaciones capsulares tienen una repercusión negativa mayor
que en las lentes monofocales.
Los fenómenos visuales subjetivos
tales como halos y glare, a pesar
de existir y ser reconocidos por
el paciente, no condicionan en la
mayoría de los casos la realización
de ninguna de sus actividades habituales. Como en cualquier procedimiento refractivo es clave la
selección de los pacientes y adecuación de la técnica y tipo de LIO
a implantar a sus necesidades y expectativas, así como una exhaustiva
información preoperatoria.
Acerca de los autores
Mónica Muñoz Mendoza
Departamento de Óptica II (Optometría y Visión)
Escuela Universitaria de Óptica. Universidad Complutense de
Madrid
Nuria Garzón Jiménez
Instituto de Oftalmología Avanzada
Aitor Fernández García
Instituto de Oftalmología Avanzada
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