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AGENCIA VALENCIANA DE LA SALUD
DG de Farmacia y Productos Sanitarios
PAISE
APÉNDICE V
MODELO DE CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE
Don/doña ________________________________________________ de _____ años de
edad, con domicilio en _______________________________, DNI _____________ y nº de
SIP _____________.
Declaro:
Que el/la Doctor/a ______________________________________________________ me ha
explicado
que
es
conveniente/necesario
en
mi
situación
la
administración
de
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________ y que
he comprendido adecuadamente la información que me ha dado de los controles periódicos
que se deben realizar para vigilar los efectos secundarios y controlar la actividad evolutiva
de la enfermedad, para evaluar la eficacia del fármaco y ajustar la posología correspondiente
en su caso.
En ________________ a _____ de ______________ de _____
Fdo.: Don/doña _________________________________ DNI ____________
Fdo.: Dr/a ______________________________________ DNI ____________
Colegiado nº: ______________
Revoco el consentimiento prestado en fecha ____ de ____________ de ____ y no deseo
proseguir con el tratamiento que doy con esta fecha por finalizado.
En ________________ a _____ de ______________ de _____
Fdo. el médico
Fdo. el/la paciente
Colegiado nº: ______________
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