Download Síndromes mieloproliferativos

Síndromes
mieloproliferativos
Se incluyen 4 enfermedades:
1- Leucemia mieloide crónica (afecta serie
granulocítica)
2- Policitemia vera (afecta serie eritroide)
3- Trombocitemia esencial hemorrágica (afecta
serie plaquetária)
4- Mielofibrosis ideopática (fibrosis medular)
Las 4 tienen en común el origen en la célula
“stem”, mieloproliferación, su posible evolución
a una leucemia aguda.
Leucemia mieloide crónica


Es la mas importante de este grupo por su
frecuencia de un 15% a 20% de todas las
leucemias.
Su pronóstico tiene especial importancia por el
concepto molecular del cromosoma Filadelfia;
esta enfermedad que tras una fase crónica
evoluciona a crisis blástica




Entre las policitemias es muy importante diferenciar
la Policitemia vera de las formas segundarias (
EPOC, altitud, etc.) y de las formas relativas
(deshidratación).
En las trombosis segundarias y las trombocitemia
esencial el riesgo de hemorragia puede ser mayor que
el de trombosis
Para el diagnóstico diferencial entre formas primarias
y segundarias de policitemia y trombocitemia hay que
buscar si hay esplenomegalia y alteraciones en las
otras series hematopoyéticas.
En la mielofibrosis se deberá fijar el concepto de que
la hematopoyesis medular se ve “ahogada en la
fibrosis, originando citopenias y una esplenomegalia
gigante a causa de hematopoyesis extra medular.
Síndromes mieloproliferativos:
concepto
Son 4 enfermedades con las siguientes características en
común:
*Alteración clonal cuya diana es la célula “stem”.
*Alteraciones neoplásicas que afectan a la serie
mieloide ( granulomatocítica, eritroide y
megacariocítica )
*Todas presentan panmielosis en sangre periférica.
*Curso inicialmente crónico.
*Puede producir hematopoyesis extramedular.
*Suelen cursar con hiperuricemia, aumento de LDH;
vit. B12,alteraciones de la fosfatasa alcalina
granulocítica ( FAG ), esplenomegalia, tendencia a
hemorragia y fibrosis medular.
Clasificación de hemopatías malignas según la
OMS
Enfermedades mieloproliferativas:
*Leucemias mieloide crónica con cromosoma Filadelfia positivo.
*Leucemia neutrofilica crónica.
*Leucemia eosinofilica crónica.
*Mielofibrosis ideopática crónica.
*Policitemia vera.
*Trombocitopenia esencial
*Enfermedad mieloproliferativa, no clasificable.
Enfermedades mielodisplásicas/mieloproliferativas:
*Leucemia mielomonocítica crónica.
*Leucemia mielomonocítica juvenil.
*Leucemia crónica atípica.
Leucemia mieloide crónica

Cromosoma Filadelfia: Es una translocación
de el cromosoma 9 al cromosoma 22; de un
protooncogén (BCR-ABL), este codifica una
proteína (210 Kd) que aumenta la actividad de
la tirosina cinasa, que controla el crecimiento y
la proliferación celular. Provocando la
enfermedad tumoral. Este cromosoma no es
exclusivo de esta enfermedad.
Clínica y diagnóstico
Etapas evolutivas en la clínica de la LMC:



Fase crónica o indolente (dura de 2 a 6 años)
Fase de aceleración (dura meses)
Fase de “crisis blástica”(dura semanas o
meses); es como una leucemia aguda muy
resistente al tratamiento.
Presentación de la LMC





Edad: de los 40 a 60 años.
Se diagnostica en fase asintomático gracias a los análisis de
control en un 40%.
El resto se detecta por la esplenomegalia (dolor flanco
izquierdo y “pesadez” postprandial.
Otras manifestaciones: *Síndrome anémico
*Diátesis hemorrágica
*Dolores aseos
Hemograma típico: *Marcada leucocitosis (30.000 a
300.000/ul), con mielemia, basofilia y eosinofilia.
*Trombositosis (sobre todo al
principio).
* Fórmula roja elevada al principio
Pruebas claves para el Dx
A- Estudio citogenético-molecular: para detectar la
presencia de
ARN quimérico BCR-ABL. Por técnica de PCR.
B- Fosfatasa alcalina granulosítica: es patognomónico
encontrar
niveles descendidos de FAG. Esto es importante para
diferenciar
la LMC de otros síndromes mieloproliferativos.
CONCEPTO DE ACELERACION Y
CRISIS BLÁSTICA
Detección del paciente en la fase de aceleración:
A- Paciente que en fase crónica estaba respondiendo al tratamiento,
comienzan a aparecer síntomas con fiebre y sudoración nocturna
inexplicada, esplenomegalia progresiva, dolores óseos, etc.
B- Hemograma se inestabiliza pero sin llegar al 20% de la médula ósea.
C- Cariotipo: suelen aparecer alteraciones fitogenéticas, añadidas al
cromosoma Ph.
Crisis blástica: Evolución clínica de una fase de aceleración; el paciente
presenta un grave y rapidísimo deterioro y células blásticas como en
leucemia aguda
NOTA:
LLBA.
De un 20 a un 30% de los casos de LMA se transforma en
PRONOSTICO Y TRATAMIENTO:
La supervivencia se sitúa entre 3 y 5 años; cuando el paciente entra en
crisis blástica la supervivencia es de 3 a 4 meses.
Factores de pronóstico desfavorables:
* Edad avanzada
* Tamaño del vaso
* Trombocitosis intensa
* Porcentaje de blastos en sangre periférica .
El factor pronóstico fundamental es que haya alcanzado o no una
respuesta citogénica mayor.
TRATAMIENTO
Tras el diagnóstico se inicia con hidroxiurea (citorreductor), dosis
iniciales de 30 a 50 mgs/kg/día, con una dosis más baja de
mantenimiento. Se debe tener en cuenta la edad del paciente y la
presencia de un donante emparentado HLA-idéntico.
En pacientes jóvenes < 55 años con donante, se realiza el transplante
alogénico de progenitores hematopoyéticos.
En pacientes > de 55 años sin donante, el tratamiento es con interferón
alfa, dosis de 3 a 5 millones Ul sc; durante un año.
El inhibidor de la proteína tirosina cinasa (ST 1571), que compite con la
zona de unión del ATP, es capaz de inducir respuestas citogénicas en
pacientes en fase crónica y avanzada.
POLICITEMIA VERA Y
POLICITEMIAS RELATIVAS
POLICITEMIA VERA: es un SMC que se diagnostica alrededor de los
60 años, se caracteriza por un incremento de la masa eritrocitaria con
elevación moderada de granulocitos y plaquetas.
Se denomina también enfermedad de Vaquez-Osler.
CRITERIOS DE DIAGNOSTICO:
Criterios mayores: 1- Aumento de masa eritrocitaria, >36 mL/kg
(hombre)
>32 mL/kg (mujer)
2- Saturación de O2 > a 92%
3- Esplenomegalia
Criterios menores: 1- Trombocitosis > a 400X109/L
2- Leucocitosis > 12X109/L
3- Aumento de FAG
4- Aumento de vitamina B12 > a 900 pg/mL
Para el diagnóstico se exige: A- Presencia de los tres criterios mayores
B- Presencia de los 2 primeros criterios
mayores y dos menores.
MANIFESTACIONES CLINICAS: Facies rubicunda, aspecto pletórico,
inyección conjuntival, HTA, síndrome de hiperviscocidad (cefalea,
visión borrosa, somnolencia, vértigo, parestecias, acúfenos, etc),
síntomas constitucionales (cansancio, pérdida de peso, etc), diátesis
hemorrágica o trombótica, 70% con esplenomegalia moderada y el 50%
hepatomegalia.
COMPLICACIONES TROMBOTICAS:
Principal causa de morbimortalidad, 2/3 de los casos son arteriales y
afectan la circulación cerebral, coronaria y arterial periférica. 1/3 son
venosas y afectan miembros inferiores, venas suprahepáticas,
mesentéricas, esplénicas.
Hemorragias afectan el tubo digestivo complicando ulcus péptico.
MANIFESTACIONES CARACTE´RISTICAS NO SIEMPRE
PRESENTES:
* Prurito, al ducharse por la noche.
* Síntomas digestivos.
* Eritromegalia (quemazón dolorosa y enrogesimiento en extremidades
inferiores).
El prurito y el ulcus se relacionan con el aumento de basófilos y
liberación de histamina.
HEMOGRAMA TIPICO:
Hb=20gr/dL; Hematíes=6x1012/L; hematocrito = 60%; leucocitos de 12 a
20X109/L; plaquetas = 400-600X109/L, reticulocitos normales o
aumentados.
Ferritina muy baja, aumento de vit B12, FAG, LDH y ácido úrico.
Eritropoyetina sérica disminuida o NL.
MUESTRA DE BIOXIA OSEA:
Medula Osea Hipercelular (serie roja y megacariocitica ).
> 90% es tejido hematopoyético
Poco hierro en los depósitos.
Evolución a fibrosis
PRONOSTICO Y EVOLUCION

La mediana de supervivencia con tratamiento
supera los 15 años.Un 30 % de los casos
evolucionan a mielofibrosis y un 10% a
leucemia aguda .
Trombocitemia: esencial y
secundaria.

A la trombocitemia esencial se le conoce
como TE hemorrágica. Se caracteriza por
incremento de plaquetas e hiperplasia
megacariocitica en la medula ósea .

Suele diagnosticarse a los 60 años.
MANIFESTACIONES

El exceso de plaquetas origina trombosis, de
pequeños y grandes vasos ; es importante
recalcar que existen hemorragias frecuentes.

El 50 % de los casos es asintomático.

Hay esplenomegalia en 1/3 de los casos
HEMOGRAMA







Plaquetas > a 600.000.
Leucocitos moderadamente elevados 12000
Hemoglobina variable
ANALISIS MORFOLOGICO :plaquetas anormales,
gigantes ,bizarras,fragmentadas etc.
Biopsia de medula ósea
Hiperplasia de megacaricitos
Fibrosis medular < a 1/3
CRITERIOS







DE DIAGNOSTICO
Recuento de plaquetas > a 600.000
hematocrito < 40%
hierro medular presente o ferritina sérica normal o VCM
normal
Ausencia de cromosoma Ph o, de reordenamiento BCR/ABL.
Fibrosis colágena de la medula ausente o < 1/3 del área de la
biopsia
Ausencia de evidencia morfológica o citogénica de síndrome
mielodisplásico
Ausencia de causa conocida ,de trombocitosis reactiva
TROMBOCITEMIA SECUNDARIA


Hemorragia crónica, traumatismos, ferropenia,
esplenectomia,infecciones
(tuberculosis),enfermedades inflamatorias
crónicas (colagenosis,colitis ulcerosa),
síndrome mielodisplásicos.
Recuento plaquetario > a 600.000, plaquetas,
función forma y tamaño normal y no hay
esplenomegalia.
TRATAMIENTO




Antiagregantes plaquetarios .
Trombocitaferesis
Tratamiento mielodepresor :fósforo 23 o
interferon alfa o hidroxiurea para pacientes
mayores.
Tener en cuenta que con el tratamiento
mielodepresor hay riesgo de leucemia aguda
MIELOFIBROSIS:IDIOPATICA Y
OTRAS




También se le conoce como metaplasia
mieloide agnogénica y osteomieloesclerosis
,debido a que la hematopoyesis se produce
extramedularmente (bazo e hígado) .
La fibrosis produce pancitopenia .
Esplenomegalia gigante en 1/3 de los casos
Sangre periférica hay leucoeritroblastosis y
dacreositosis
PATOGENIA DE LA MIELOFIBROSIS
IDIOPATICA

Daño clonal de la celula “stem” con
predominio de afectación
megacareocitica y plaquetaria producen
PDGF que estimula a los fibrolastos y
osteoblastos; aumenta el factor
plaquetario y se inhibe las colagenasas
MANIFESTACIONES CLÍNICAS




Derivada de la esplenomegalia (molestias
abdominales y citopenias) e insuficiencia
medular por fibrosis (anemia ,trombopenia e
infecciones.
ASPIRADO DE MEDULA OSEA:
Punción blanca porque las células
hematopoyéticas están ahogadas en fibrosis.
PRUEBA DIAGNOSTICA: biopsia ósea
PRONOSTICO

Curso crónico con progresiva pancitopenia y
molestias de la esplenomegalia.

Supervivencia media supera los 10 años

Los casos de evolución rápida no supera los 3
años y presentan una anemia < 10 g /dl,
síntomas constitucionales, blastos en sangre
periféricas y alteraciones citogenéticas.
TRATAMIENTO




Si hay anemia :concentrados de hematies
Si hay trombopenia o esplenomegalia
moderada: hidroxiurea .
Con pancitopenia intensa y gran
esplenomegalia :esplenectomia.
Transplante alogénico de progenitores
hematopoyeticos .
MIELOFIBROSIS
SECUNDARIA

Evolución de otro tipo de sindrome
mieloproliferativo que evoluciona a
mielofibrosis.

Neoplasia : enfermedad de Hodgkin , linfomas
no Hodgkin, tricoleucemia ,carcinomatosis.

Infecciones : tuberculosis, bruselosis