Download PAE : Traumatismo abdominal

R. Contreras A.

El traumatismo abdominal es la lesión
orgánica y las reacciones locales y
generales, producidas por la acción
de un agente externo

Todo traumatismo
abdominal debe ser
considerado como
trauma grave, o
potencialmente
grave, desde el
momento del
ingreso en la unidad
de urgencias.




Un tercio de los pacientes con trauma
abdominal, tienen :
Examen físico inicial asintomático,
PERO
Potencialmente se pueden desestabilizar en el
momento más inesperado.
POR ELLO
Es importante conocer el mecanismo lesional,
con el fin de anticipar las lesiones esperables.
•
Según la escuela francesa se divide en 9 cuadrantes:
Segmentos corporales afectados
ÓRGANO AFECTADO % DE FRECUENCIA
Intestino delgado
Colon
Hígado
60
40
29
Vasculares
Estomago
Riñón
Diafragma
24
17
10
10
Bazo
8
Vegiga
Páncreas
7
6
V. ETIOPATOGENIA
1. Etiología
 Las principales causas de traumatismos
abdominales abiertos son las heridas por:

Arma blanca y arma de fuego cuya
frecuencia es creciente.
La principal causa Tr.
abdominales cerrados
son:
 los accidentes de
tránsito.
 accidentes de trabajo,
domésticos, deportivos,
etc,
 Los traumatismos
abdominales son la
causa más frecuente de
muerte evitable en
trauma.
Fisiopatología
A. Traumatismo abdominal abierto
1. Las heridas por arma blanca y las de arma de
fuego de baja velocidad (< 600 m/seg)
•
El daño se localiza en la zona peri lesional,
afectando órganos adyacentes que estén en la
trayectoria de, objeto que penetra.
2. Las heridas por proyectiles de alta velocidad
(> 600 m/seg)


Causan daño al penetrar los tejidos y
Además causan lesiones adicionales en su
desviación y fragmentación, por lo que las
lesiones esperadas, son impredecibles.
T. abdominal
cerrado
C. 1. Impacto
directo:
• La trasmisión
directa de la
energía cinética a
los órganos
adyacentes a la
pared abdominal,
puede provocar
estas lesiones.
B.
2. Desaceleración:
 Si el cuerpo es detenido bruscamente ,los órganos
intra abdominales, debido a la energía cinética
continúan en movimiento lo que afecta
especialmente a nivel de los puntos de anclaje,
vasos y mesenterio, que sufren desgarros parciales
o totales.
3. Compresión o aplastamiento:
 Entre dos estructuras rígidas, estas fuerzas
deforman los órganos sólidos o huecos y
pueden causar su ruptura o estallido de
éstos.

Este es el mecanismo típico de lesión del
duodeno, en un accidente de automóvil con
impacto frontal, donde aquel es
comprimido entre el volante y la columna
vertebral.
Valoración
VI. Valoración inicial, del accidentado con
traumatismo abdominal:
1. Evaluación Primaria

El objetivo principal es identificar o
descartar lesiones de riesgo vital e
instaurar las medidas necesarias de
soporte vital para preservar la vida del
paciente.

El paciente con traumatismo abdominal
debe ser considerado como trauma grave o
potencialmente grave y por lo tanto, el
manejo de estos pacientes debe seguir las
recomendaciones del Colegio Americano de
Cirujanos, siguiendo el método del CAB.
Seguridad de la
Escena
Evaluación
Primaria
*Triage
*Hora Dorada
*A-B- C- D-E
A.
Asegurar la permeabilidad de la vía aérea,
con control cervical.
B.
Asegurar una
correcta ventilación /
oxigenación:
Descartar hemo o
neumotórax.
Valorar la necesidad de
soporte ventilatorio.
Si es necesario
administrar oxígeno a
alto flujo con mascarilla
(10 – 15 l/min).
C:
 Circulación y Control de Hemorragias
*Pulso
*Llenado Capilar
*Diaforesis
*Hemorragia



D.
Breve valoración
Estado Neurológico
*A ( Alerta)
*V ( Voz )
*D ( Estimulo doloroso)
*I (N) ( Inconciente)
E. Desnudar completamente al paciente,
evitando la hipotermia y controlando el shock
Reanimación





Valoración clínica orientado a los signos de shock
Hipovolémico:
Aumento de la FC, pulso débil y filiforme, piel
pálida, fría y sudorosa.
< del llene capilar, alteración de la conciencia,
Taquipnea, hipotensión y oligoanuria.
Todos ellos ndican hemorragia intra abdominal la
que es la causa más frecuente de shock
hipovolémico en estos pacientes.

*Control de Signos
Vitales
*Liberación de Presión
*Permeabilizar Vía
Aérea
*Cubrir Herida en el Tórax
*Aspiración o Retiro
de Cuerpos Extraños
*Ventilación Asistida
*Oxígeno
(Neumotórax)
*Ventilación Trans traqueal
Percutánea
*Control de Hemorragias
*Aporte de Volumen
Se trata con:
 Infusión rápida de volumen:

S. salina , Ringer lactato.

Catéteres intravenosos periféricos de
calibre grueso (14G – 16G)


El shock refractario a la infusión rápida de
cristaloides sugiere sangrado activo
y requiere de una laparotomía urgente.
 Exploración
Céfalo –
caudal
*Cabeza
*Cuello
*Tórax
*Pelvis
*Abdomen
*Extremidades
 Evaluación
Neurológica
 Historia
 Examen
Físico
*Inspección
*Palpación
*Percusión
*Auscultación
Evaluación Secundaria
A/ Historia.
 Obtención de información, a partir del propio
paciente, de sus familiares y de los profesionales
que han llevado a cabo la atención pre hospitalaria.
1. Mecanismo de producción del traumatismo:
a. En traumatismos cerrados es importante :
 El tipo de impacto,
 Daño del vehículo,
 Uso de sistemas de seguridad,
 El estado de otras víctimas…
b. Para las heridas penetrantes, puede ser
útil :


Una descripción del arma .
Cantidad de sangre perdida en el lugar del
hecho.
2.
Tiempo de evolución desde el trauma hasta la
recepción del paciente en el centro hospitalario.
3. Antecedentes personales: Alergias, patologías
previas, medicación habitual, cirugía previa,
ingesta de drogas...
4.
•
Maniobras realizadas por los profesionales
de la atención Pre hospitalaria:
volumen infundido, vías canalizadas,
necesidad de resucitación
cardiopulmonar..., y respuesta a estas
maniobras.
B.

Exploración física:
La exploración abdominal debe realizarse de manera
meticulosa, sistemática y siguiendo una secuencia
establecida:
*inspección,.
* auscultación.
* percusión y
* palpación.

Todos los hallazgos, ya sean positivos o negativos, deben
documentarse cuidadosamente en la historia clínica.
1/ Inspección:




Debe comenzar :
Tórax, abdomen, dorso, pelvis y periné.
Se debe observar las marcas en la piel y pared de
los puntos de impacto del agente agresor.
La presencia de un traumatismo parietal puede
provocar un dolor que determine una abolición de
la respiración abdominal.
El volver al paciente para examen de la espalda y
región glútea debe hacerse con cuidado por si
existen lesiones vertebrales o medulares.
Auscultación:
 Ruidos intestinales.


íleo paralítico, podrían estar indicando
presencia de sangre libre intra peritoneal o
contenido gastrointestinal.
Las lesiones de costillas, columna o pelvis,
también pueden producir íleo,
4.
Palpación.
En busca de:
1. hematomas, o contusiones musculares .
2. contractura abdominal refleja, que es un signo
fiable de irritación peritoneal, al igual que el signo
del rebote positivo.
3. La palpación debe realizarse también en espalda,
costillas inferiores, fosas lumbares y anillo
pelviano.
5.
Evaluación estabilidad pélvica:
La exploración del anillo pelviano debe por
compresión lateral y antero posterior, siendo
dolorosa cuando hay fractura pélvica.
•
•
Una fractura de pelvis puede ser causa de:
1. Shock hipo volémico.
2. Hematoma perineal y genital a las 24-48
horas .
3. Hematoma retro peritoneal , en ausencia de
hemoperitoneo.
6. Examen del periné y genitales.

la presencia de signos de lesión uretral, como
sangre en el meato, hematoma escrotal o
desplazamiento hacia arriba de la próstata (Tacto
rectal, por médico ).

La laceración de la vagina puede ocurrir en heridas
penetrantes o por fragmentos óseos de una fractura
pélvica.
7. Tacto rectal:
Su realización es incuestionable ya que aporta
información sobre:


El tono del esfínter anal, la posición de la próstata
(su desplazamiento sugiere rotura uretral),
La existencia de lesión rectal y detectar la
presencia de fracturas pélvicas
C. Pruebas complementarias.
1 Exámenes de Laboratorio, según protocolo de la
unidad, además de alcoholemia y análisis de orina.
2. ECG y monitorización de constantes vitales.
3. Radiografía de abdomen
4. Radiografía de tórax: es importante para
descartar la presencia de hemotórax, neumotórax
o fracturas costales.
5. Radiografía de pelvis.
1. Lavado peritoneal diagnóstico. (LPD,
Técnica Médica)



El LPD es un procedimiento invasivo que puede ser
realizado de forma rápida por un médico
experimentado.
Presenta una sensibilidad del 68% y una
especificidad del 83%.
A pesar de la amplia popularidad del TAC y la
ecografía, continua siendo una parte integral en la
evaluación del paciente críticamente traumatizado.
Zona de la
Injuria
Tórax Inferior
Derecho
Alto Riesgo
Mediano
Riesgo
Bajo Riesgo
Diafragma
Vesícula
Colon Derecho
Hígado
Riñón
Tórax Inferior
Izquierdo
Bazo
Diafragma
Riñón
Páncreas
Colon
Epigastrio
Duodeno
Corazón
Páncreas
Hígado
Bazo
Colon
Estómago
Heridas Asociadas
Heridas Óseas
Fs. Costillas Inferiores
Lesiones Columna Dorsal
Fx. Apófisis Transversas Lumbares
Fx. Pélvica
Heridas Asociadas
Hígado / Bazo
Páncreas / Intestino Delgado
Páncreas / Intestino Delgado
Órganos Pélvicos / Vasos
Retro peritoneales
“El indicador mas fiable de
hemorragia intra- abdominal es
la presencia de un shock de
origen no explicado”





Mecanismo de lesión
Signos externos de traumatismo
Shock de causa no explicada
Shock mayor de lo explicado por otras causas
Presencia de rigidez, defensa o distensión abdominal
“El tratamiento en un Traumatismo
Abdominal consiste en :
 Centrarse
en los aspectos que se han
identificado dentro de la evaluación y
 Siempre es el mismo,
independientemente del órgano
específico lesionado”
 Evaluación
de la escena y el paciente
 ABCDE del trauma
 Iniciar el tratamiento del shock
 Preparar y transportar rápidamente
 Recordar:
* ABCDE repetitivo
* Mantener un alto índice de sospecha de
lesión
* Manejo del Shock
Nunca retirar el objeto empalado.
 Estabilizar e inmovilizar el objeto empalado.
Si hay hemorragia.
 Soporte psicológico.
 No palpar el abdomen.
 No realizar una mayor exploración del abdomen.

Sección de intestino u otro órgano sale de la cavidad
abdominal.
 Con mayor frecuencia se ve el epiplón.
 No se debe intentar devolver el tejido
 Si la estructura eviscerada se seca producirá muerte
celular.

 Dificulta
la evaluación
de la paciente.
 La FC aumenta en la
gestante.
 La Presión Arterial
disminuye.
 Hipotensión Supina.
 Las estructuras
abdominales ascienden
exponiendo el útero
grávido.





En el tercer trimestre el
diafragma esta elevado.
La peristalsis es lenta.
La perdida de sangre se
manifiesta de forma
variable.
Durante el transporte evitar
el shock
El transporte no debe
retrasarse.
Otras medidas:



Colocar sonda gástrica: cuyo objetivo es aliviar la
dilatación gástrica aguda,
Descomprimir el estómago antes de realizar un
lavado peritoneal diagnóstico.
Aspirar el contenido gástrico para reducir el riesgo
de bronco aspiración.
•
•
1.
2.
Instalación de dos vías venosas periféricas con
gran calibre.
Colocación de Sonda Foley, cuyo objetivo es:
Aliviar la retención de orina y descomprimir la
vejiga,
Comprobar la presencia de diuresis, su flujo
horario,
* Descartar previamente la presencia de lesión uretral.
* La detección de una lesión uretral durante la revisión
primaria o secundaria requiere la inserción de un catéter
vesical por vía supra púbica por un médico experimentado


Se deben tomar muestras de sangre , para
determinar:
hemograma, tiempos de coagulación, gasometría,
amilasa, niveles de alcohol, grupo sanguíneo y
pruebas cruzadas y otros según normas de la
Unidad Hospitalaria.
Se debe sacar una muestra de orina y solicitar un
rastreo de drogas y prueba de embarazo en las
mujeres en edad fértil si existe sospecha y no hay
información.
Diagnósticos
1. Déficit de volumen de líquidos.
r/c Pérdida de sangre y tercer espacio.
2. Dolor abdominal r / c
Proceso inflamatorio 2º a la lesión
traumática.
3. Alto riesgo de infección r/c
 Contaminación fecal de la cavidad
abdominal.
 Herida traumática, contaminada.
4. Ansiedad r/c
Desconocimiento del pronóstico de sus
lesiones.
5. Temor r/c
sentimientos de inseguridad y vulnerabilidad.
6. Alteración de la integridad de la piel r/c
presencia de lesiones.
7. Riego vital r/c
 Gran pérdida de volumen sanguíneo.
 Daño de órganos nobles (estallido hepático Ej.)
8. Riesgos de la alteración de la temperatura
corporal (hipotermia), r/c
Vaso contricción 2º a pérdida de volumen
sanguíneo
9. Riesgo de evisceración r / c
Presencia de herida abdominal 2º a Tr.
abierto
Planificación:
Objetivos.
Intervenciones.
Recordar:
1. ¿Quién, cumplirá el objetivo? Sujeto
2. ¿Qué acción realizará?
Verbo
3. ¿ Como la realizará ? Condición
4. ¿Cuánto, en que medida lo logrará? CRITERIO
5. ¿Cuándo lo logrará? Tiempo, momento
específico.
Intervenciones:
Realización de :
1. Control de Hemorragias, con compresión manual,
2. *Aporte de Volumen. Instalación de vía venosa.
3. Control de Signos Vitales
4. Manejo Vía Aérea
5. Aspiración o Retiro de Cuerpos Extraños
6. Ventilación Asistida
7. Administración de Oxígeno
8. Ventilación transtraqueal ( percutánea)
9. Liberación de Presión (Neumotórax)
Vía aérea y
ventilación
Cubrir Herida en la atención Pre
hospitalaria,
10.
11. Curación de herida
12. Aspiración contenido gástrico
con SNG
13. Cubrir órganos abdominales eviscerados.
14. Colocación sonda vesical (permanente)
15. Registro constante de SV
16. Una vez que el paciente ingresa al S.U. se
debe evaluar nuevamente con el ABCDE
17. Preparar al paciente para efectuar
paracentesis o LP
( Directrices)