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Consenso Latinoamericano de Hipertensión Arterial
Prólogo
When the 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension Guidelines for the
Management of Hypertension were prepared, it was expected and indeed hoped that they may represent a
frame around which more specific recommendations be formulated for different regions of the world,
according to their specific realities and needs. It was therefore with the greatest pleasure that in September
2000 I accepted the kind invitation of the Consejo de Hipertensión Arterial de la Sociedad Argentina de
Cardiología to participate in the final discussion of this consensus document for Latin America, and it is with
equal pleasure that I introduce now the published document resulting from that discussion. Because of the
authority of those who have prepared it, their wide representation of the various Latin American countries,
their experience of diversified social and medical realities within the Latin American region, this document
will represent a very useful instrument for doctors who have to take care of what is a problem of increasing
importance in Latin America, prevention of cardiovascular disease and cardiovascular death.
The authors of this consensus document have been wise to develop it within the frame of previous
guidelines by the US Joint National Committee and by the world Health Organization-International Society of
Hypertension, and have taken further advantage of the information provided by a number of important
investigators and trials published en the 2-4 years from the publication of those previous guidelines.
There is a further aspect of this Consensus Document that I particularly appreciate and that I would
like to underline, that is the awareness that guidelines must be flexible, and must leave a large space of
freedom to the decisions of individual doctors, the understanding that guidelines deal with a disease while
doctors have to take care of individual patients.
I am sure that this document, by combining the best available scientific information with medical
wisdom will be of greatest help to hypertension management in Latin America.
Alberto Zanchetti
Presentación, objetivos, participantes
La hipertensión arterial, sus complicaciones, y las enfermedades relacionadas, representan un
problema de salud pública de primera magnitud, que está lejos de estar bajo control, aún en países
desarrollados. En Latinoamérica, una región que comparte muchos aspectos histórico-culturales y socioeconómicos, como también una problemática sanitaria, la situación es aún más seria, y dentro de la búsqueda
de soluciones se deben tener en cuenta condiciones regionales tanto epidemiológicas como de recursos que
influyen de manera trascendente sobre las acciones médicas. En este sentido la aplicabilidad de las
recomendaciones internacionales para el manejo de estas enfermedades requiere una adaptación a nuestra
realidad. En varios países de Latinoamérica se han desarrollado normas, recomendaciones, o guías para
auxiliar al médico en el manejo de los pacientes hipertensos. Confiamos en que esta iniciativa común
Latinoamericana para el desarrollo de guías representará un significativo avance para impulsar cambios que
refuercen las acciones locales en pos de una mayor detección, tratamiento y control de la enfermedad
hipertensiva y de sus consecuencias.
La Sociedad Argentina de Cardiología, a través de su Consejo de Hipertensión Arterial, con los auspicios
de Sociedades Internacionales y Nacionales, convocó a esta reunión de Consenso, llevada a cabo el 15 y 16 de
septiembre de 2000 en la Ciudad de Buenos Aires, con calificados miembros, referentes en las especialidades
médicas que se ocupan del manejo de la enfermedad hipertensiva en los países Latinoamericanos.
Participaron representantes de Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Ecuador, México, Paraguay, Perú,
Uruguay y Venezuela. Se establecieron cuatro objetivos principales:
 Elaborar recomendaciones para el manejo clínico del paciente hipertenso aplicables en cada región,
tomando como base normas ya publicadas como el JNC VI (1), y las guías de la WHO-ISH (2).
 Discutir las características regionales tanto epidemiológicas como de recursos, que particularizan el
propósito y el alcance de estas recomendaciones.
 Promover la difusión de las mismas, a través de su publicación en Español, Portugués e Inglés.
1

Programar líneas de acción futuras que sirvan para implementar la utilización de las recomendaciones
(Estudios epidemiológicos o de registro; de intervención, planes de educación médica y difusión a la
comunidad; e interacción con organizaciones sanitarias y prestadoras de salud).
Sociedades Internacionales Auspiciantes
International Society of Hypertension. Interamerican Society of Cardiology, Latinoamerican Society of
Hypertension.
Sociedades Nacionales Auspiciantes
Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial, Sociedad Peruana de Hipertensión, Sociedad Uruguaya de
Cardiología, Sociedad Paraguaya de Hipertensión Arterial, Sociedad de Hipertensión Arterial de México,
Sociedad Mexicana de Hipertensión Arterial, Liga Uruguaya de Lucha contra la Hipertensión, Sociedad
Ecuatoriana de Hipertensión, Fundación Cardiológica Argentina.
Participantes
Presidente: Felipe Ramos, Comité de Redacción: Felipe Ramos, Mario Bendersky, Pablo Lotufo, Ariel
Reyes, Alberto Villamil, Diego García García, Luis Alcocer, Hugo Baglivo, Jorge Oseguera, Ramiro
Sánchez, Gloria Valdés. Invitados especiales: Alberto Zanchetti, Mario Maranhao.
Mesa de Epidemiología: Coordinadores: Mario Bendersky, Pablo Lotufo; Secretario: José Alfie;
Participantes: Ximena Berrios, Fernando Montenegro, Horacio Carbajal, Myriam Ayala, Angel González
Caamaño, Carlos Ponte. Mesa de diagnóstico y estratificación de riesgo: Coordinadores: Diego García
García, Luis Alcocer; Secretarios: Claudio Majul, Marcos Marín; Participantes: Felipe Ramos, Enrique
Marcó, Osvaldo Kohlman. Mesa de prevención y medidas de tratamiento no farmacológicas:
Coordinadores: Hugo Baglivo, Jorge Oseguera: Secretario: Laura Brandani: Participantes: Margarita
Fernández, Julio Acosta Martínez, Guillermo Morales Stiglich. Mesa de tratamiento farmacológico:
Coordinadores: Ariel Reyes, Alberto Villamil; Secretarios: Mónica Díaz, Gustavo Caruso; Participantes:
Pablo Rodríguez, Aníbal Damonte de Elía, Agustín Ramírez. Mesa de poblaciones y situaciones especiales:
Coordinadores: Gloria Valdés, Ramiro Sánchez; Secretarios: Carol Kotliar, Paula Weissman; Participantes:
Beatriz Grunfeldt, Guillermo Fábregues, Lenín González, Julio Tolve.
Correspondencia a Dr. Felipe Ramos, Fundapres, Arenales 1974, Piso 3 C1124AAD Buenos Aires,
Argentina. E-mail [email protected], [email protected]
La reunión de Consenso fue posible gracias a la contribución de: Servier, Bayer, Astra-Zeneca, Sanofi,
Aventis, Boehringer Ingelheim, Novartis, Bagó, Merck Sharp Dohme, y Bristol-Myers Squibb.
Introducción
Las recomendaciones basadas en evidencias tienen como objetivo mejorar la calidad de la asistencia
médica en la práctica clínica y los resultados del tratamiento. En el campo de la hipertensión han sido
publicados varios documentos (1-3), con algunas discrepancias entre los mismos (4,5).
Actualmente la población de hipertensos tratados no ha alcanzado un control adecuado de la presión
arterial (1,6). Sin embargo, el estudio HOT (7) ha documentado que es posible cumplir con este objetivo en
un alto porcentaje de pacientes. Las diferencias significativas entre los resultados de los ensayos y la práctica
clínica pueden depender más de la conducta de los médicos que fallan al implementar medidas terapéuticas
suficientes para corregir la hipertensión no controlada, que en la adherencia de los pacientes al tratamiento
(8). Una falsa percepción de los médicos quizá pueda explicar estos resultados, como fue observado en el
estudio Cardiomonitor (9), en el cual se encontró sólo un 37% de hipertensos controlados mientras los
médicos consideraban que el objetivo había sido logrado en el 76% de los pacientes. Además, otras
condiciones frecuentemente asociadas a la hipertensión, como la dislipidemia y la diabetes, de fuerte valor
pronóstico (10) tampoco son tratadas eficientemente a pesar de que los ensayos clínicos han probado que las
intervenciones son altamente costo-efectivas (11-15).
Por lo tanto se debe crear una herramienta para llenar el vacío existente entre la evidencia de los
ensayos clínicos y la práctica clínica, y esta función puede ser llevada a cabo a través de la implementación de
las guías o recomendaciones (16).
2
Limitaciones de las guías
Deben reconocerse ciertas limitaciones en toda recomendación. Si bien deben basarse en la evidencia
científica, hay un espacio considerable para interpretar las evidencias en diferentes contextos (clínicos, de
salud pública, políticos y económicos), que pueden explicar grandes diferencias entre las guías existentes
(17). Además, la evidencia puede ser controvertida (18), y aun sesgada, y las recomendaciones pueden fallar
en tanto sobresimplifiquen la toma de decisiones (árboles de decisión binarios), sean demasiado rígidas
ignorando las preferencias de los médicos y pacientes, imprudentes en la terminología (mandatorios y no
permisivos), o subestimen algunos procedimientos para los cuales aún no se ha recogido suficiente evidencia
(19). En el presente, aspectos del uso de drogas clásicas para el tratamiento de la hipertensión como diuréticos
y beta-bloqueantes aún están sujetos a discusión (20-23), y muchos temas de la práctica clínica no están
definitivamente resueltos o son controvertidos (Tabla 1). En la presente guía se aclaran aquellas situaciones
en las cuales el monto de evidencia puede no ser suficiente y se expone una opinión acordada en un consenso
de expertos, sin entrar en una discusión más apropiada para los especialistas, ya que esta información está
dirigida principalmente a médicos dedicados a la atención primaria, que son los que asisten a la gran mayoría
de los pacientes con hipertensión y enfermedades relacionadas.

Orientación de recursos hacia la prevención 1aria. o tratamiento de los hipertensos de alto riesgo

Decisión de tratar a:
o hipertensión leve sin daño de órgano blanco
o hipertensión de bata blanca
o hipertensión sistólica aislada nivel 1

Costo-eficacia de
o Mediciones domiciliarias y ambulatorias de presión arterial
o Ecocardiografía, microalbuminuria y otros estudios de detección para marcadores
precoces de daño
o Estudios para hipertensión 2aria. en poblaciones seleccionadas
o Tratamiento de la hipertensión en mayores de 80 años

Beneficios adicionales de nuevas drogas insuficientemente probados

Meta terapéutica de presión arterial: sistólica, diastólica, presión de pulso

Decisión de tratar con antihipertensivos poblaciones de alto riesgo con presión limítrofe
Tabla 1: Temas de controversia, o no definitivamente resueltos en hipertensión arterial
¿Porqué son necesarias guías locales?
Las prioridades de salud y los recursos disponibles, el estado socio-económico de la población y la
epidemiología de la hipertensión y enfermedades relacionadas varían considerablemente entre países, y aun
entre regiones del mismo país. Datos del estudio de siete países muestran que la asociación lineal entre
presión arterial y riesgo es paralela en distintos países confirmando que la presión arterial siempre explica una
variación en el riesgo relativo, pero que el riesgo absoluto, un parámetro clave para definir el umbral de
decisiones varía por un factor entre uno y cinco entre las poblaciones estudiadas, apoyando diversos enfoques
diagnósticos y terapéuticos (24).
Las recomendaciones de la WHO-ISH (2), y de la BHS (3) alientan la producción de guías locales, y
un beneficio adicional puede residir en una mejor aceptación y uso de las recomendaciones si médicos y
expertos locales están involucrados en la elaboración, difusión e implementación de las guías. (25-27).
Epidemiología de la Hipertensión en Latinoamérica
Latinoamérica se encuentra en un momento de transición epidemiológica caracterizado por la
coexistencia de enfermedades agudas infecciosas con enfermedades crónicas cardiovasculares (28-30). Las
muertes de causa cardiovascular representan el 26 % de todas las causas de muerte (31), pero el aumento en la
3
prevalencia de los factores de riesgo puede conducir a un aumento epidémico de la mortalidad cardiovascular
(32,33).
Factores demográficos, como el envejecimiento poblacional, y sociales, como la desigualdad
económica y el proceso de aculturación, condicionan una alta prevalencia de hipertensión arterial. Alrededor
de la mitad de los hipertensos desconocen su condición, y sólo una baja fracción de los que reciben
tratamiento están controlados (presión arterial menor de 140 y 90 mm Hg) (Tabla 2).
El envejecimiento poblacional representa un problema de diferente magnitud entre los países de la
región, mientras Perú, Paraguay y Brasil tienen menos del 5 % de personas mayores de 65 años, otros como
Uruguay llegan hasta el 12%. El aumento de la población añosa determina un incremento en el número de
hipertensos con un predominio de las formas sistólicas, de mayor riesgo cardiovascular y más difícil control.
El envejecimiento se asocia además a un aumento de la comorbilidad general y cardiovascular.
Un bajo nivel socioeconómico y educativo favorece el desarrollo de hipertensión, además de limitar
su grado de conocimiento y tratamiento (34,35). Así, en Chile la prevalencia de hipertensión aumenta de 12,1
a 21 %, y la de obesidad aumenta de 21,5 a 40,1 %, al comparar el nivel socioeconómico superior con el
inferior, respectivamente (36). En Argentina, la prevalencia de hipertensión aumenta desde 19 % en el nivel
de instrucción más alto, al 50 % entre los que carecen de instrucción (37). En Chile los años de escolaridad se
relacionan en forma inversa con la mortalidad cardio y cerebrovascular, siendo este efecto más evidente en el
sexo femenino (38).
Las diferencias étnicas en la prevalencia de hipertensión, como es el caso de la población negra de
Cuba (39) y Brasil (40), parecen estar vinculadas a factores socioculturales. Del mismo modo, la baja presión
arterial y la falta de aumento de la presión arterial con la edad encontrada en las poblaciones indígenas que
viven aisladas de la civilización, parece estar relacionada a diferencias en el estilo de vida más que a una
verdadera diferencia racial (41). Diferentes estilos de vida también contribuyen en la menor prevalencia de
hipertensión en las poblaciones andinas de Chile (42) y Venezuela (43). En la zona litoral de Perú el 18% de
la población presenta hipertensión, mientras que en el Cuzco o región andina la prevalencia es del 7%. En la
zona andina de Venezuela hay una prevalencia del 21%, mientras que en la región oriental del 36%.
El proceso de aculturación se asocia a un aumento en la prevalencia de hipertensión y otros factores
de riesgo (44). La transición a una vida sedentaria y a hábitos dietéticos urbanos, así como la incorporación de
alcohol y tabaco, determinan en las poblaciones indígenas un aumento del promedio de presión arterial y el
aumento de la presión arterial con la edad característico de las sociedades occidentales (45).
País
Prevalencia Conocidos Tratados Controlados
%
%
%
%
Argentina (46-52)
28.1
54
Brasil (53)
26.8
50
30
10
Chile (54)
22,8
43
26.1
8.2
Ecuador (55)
28.7
41
23
6.7
México (56,57)
23.6
41
21
6.4
Paraguay (58)
30,5
33.5
18.3
7.8
Uruguay (59)
33
68
42
11
32.4
47
37
8.5
Venezuela (43)
42
14.3
Tabla 2: Valores estimados de prevalencia, conocimiento, tratamiento y control de la hipertensión
arterial en algunos países de Latinoamérica
Hipertensión arterial se define como presiones iguales o mayores de 140 y/o 90 mm Hg o recibir tratamiento
antihipertensivo. Puede haber diferencias metodológicas entre los respectivos estudios que limitan el análisis
comparativo.
Prevención primaria de la hipertensión arterial
La prevención primaria de la hipertensión arterial, o conjunto de medidas tendientes a disminuir la
incidencia de la enfermedad hipertensiva primaria, es posible considerando que los factores genéticos
involucrados necesitan de un entorno adecuado para poder expresarse como enfermedad. La prevención puede
4
modificar dicho entorno para evitar la evolución de la hipertensión. Las medidas de prevención intentan corregir
hábitos malsanos de vida, tales como el tabaquismo, el sedentarismo, el excesivo consumo de sal y alcohol, y el
consumo calórico elevado que lleva a la obesidad. Los intentos para implementarlas en pacientes hipertensos y
en la población con riesgo aumentado de contraer esta enfermedad, se enfrentan contra la falta de perseverancia
y la poca adhesión que se obtiene.
Por las severas complicaciones y el perjuicio socioeconómico derivado que la enfermedad hipertensiva
provoca, debería ser preocupación especial de los gobiernos y de la comunidad organizada promover campañas
de concientización masiva de la población a fin de disminuir las tasas de morbimortalidad que en países de
Latinoamérica alcanzan casi al 50 % de los decesos. Mas aún, 30-40 % de los eventos cardiovasculares
relacionados con la elevación de la presión arterial ocurren en individuos cuyos promedios tensionales se
encuentran por debajo de los límites que corrientemente se definen como hipertensión arterial, pero por encima
de los niveles óptimos (120/80 mm Hg)(60). Para reducir la morbimortalidad cardiovascular, el tratamiento de la
hipertensión arterial debe complementarse vigorosamente con esfuerzos para prevenir su aparición y disminuir la
presión arterial de individuos que si bien no son hipertensos, superan el nivel óptimo (61).
Los objetivos de la prevención se resumen en(1):
 Disminuir la incidencia (nuevos casos) de hipertensión arterial
 Reducir los factores de riesgo que participan en el desarrollo de la hipertensión arterial primaria
 Reducir los factores de riesgo cardiovascular adicionales
 Prevenir el aumento de la presión arterial con la edad
 Aumentar el reconocimiento de sujetos con presión arterial limítrofe
 Mejorar las condiciones de estilo de vida para las poblaciones más necesitadas
 Reforzar los programas de ayuda comunitaria.
Es necesario reorientar los esfuerzos hacia la prevención primaria de la hipertensión arterial y de los demás
factores de riesgo cardiovascular conocidos, e iniciar o reforzar medidas de carácter poblacional, por parte de los
gobiernos, las asociaciones médicas, y los organismos no gubernamentales vinculados al cuidado de la salud
(62). Muchas de estas medidas de prevención primaria también coadyuvan en la prevención secundaria de las
complicaciones de la hipertensión arterial establecida.
Medidas poblacionales
Educación a la población: A través de medios de comunicación (periódicos, TV, emisiones de radio) y en las
escuelas, en los que en forma sencilla y precisa se difundan los beneficios de un estilo de vida sana: dieta
adecuada, actividad física periódica, supresión del hábito tabáquico, y un limitado consumo de alcohol.
También se debe proporcionar información sobre la hipertensión, sus riesgos y consecuencias, y los
beneficios esperados con el tratamiento. Enfermeras entrenadas pueden contribuir en la tarea educativa, así
como otros profesionales de la salud como nutricionistas, psicólogos y terapeutas físicos que tienen
experiencia en la implementación de medidas que procuren modificar el estilo de vida. Es muy importante
llegar a segmentos particulares de la población, a partir de los niveles escolares y aun preescolares, como
actividad curricular o extracurricular dado que a dichas edades existe mayor predisposición para asimilar y
poner en práctica estas medidas, asociado a la influencia que pueden ejercer en el medio familiar. Estas
acciones deberán reforzar el concepto de grupos de alto riesgo, tales como hijos de hipertensos, tabaquistas,
obesos y aquellos que consumen sal y/o alcohol en exceso. (Tabla 3)
5














Hijos de hipertensos
Hijos de obesos, tabaquistas y alcohólicos
Presión arterial limítrofe
Edad  a 50 años
Sobrepeso u obesidad
Excesiva ingesta de sodio ( más de 6 gr de cloruro de sodio)
Alteraciones plurimetabólicas (dislipidemia, resistencia a la insulina,
diabetes, hiperuricemia)
Sedentarismo
Excesivo consumo de alcohol
Bajo peso al nacer
Taquicardia en reposo (más de 85 latidos por minuto)
Raza negra
Región geográfica
Bajo nivel socioeconómico
Tabla 3: Características asociadas con mayor riesgo de desarrollar hipertensión arterial
Industria alimentaria: Las instituciones públicas o privadas vinculadas al cuidado de la salud deberían obligar a
las empresas fabricantes de alimentos a que indiquen claramente el contenido de sodio, calorías, colesterol y
grasas saturadas de sus productos. Debería alentarse la producción de productos dietéticos que lleven un rótulo
destacado donde el Ministerio de Salud, oficinas técnicas o instituciones científicas avalen que dichos productos
cumplen los requisitos exigidos para ese fin, previo análisis por autoridades competentes. La mayor inversión
económica que les requiera a las empresas adecuarse a esas normas se verá compensada por la mayor venta que
tendrán sus productos si una institución pública o privada reconocida aconseja su utilización para preservar la
salud. Como contrapartida, los gobiernos podrán aplicar su poder de vigilancia y sancionar a aquellas empresas
que no cumplan con lo destacado en los rótulos de sus productos. Esta medida puede ayudar a disminuir el
consumo de sodio y de alimentos ricos en colesterol y ácidos grasos saturados.
Expendedores de alimentos: En los establecimientos donde se preparan y/o expenden comidas (restaurantes,
comedores escolares, instituciones de beneficencia que poseen comedores comunitarios, empresas que elaboran
alimentos precocidos, comedores de hospitales, etc.), los organismos competentes deben recomendar la
aplicación de los conceptos sobre una alimentación saludable, induciendo la preparación de comidas pobres en
grasas saturadas, sal y colesterol, y ricas en calcio y potasio. Será de utilidad promocionar el uso de sustitutos de
la sal común y especias aromáticas permitidas que contribuyan a sazonar las comidas. Las cartas que ofrecen
platos a consumir deberían tener secciones claramente identificadas donde se promocionen alimentos saludables,
indicando la cantidad de calorías, sodio, colesterol y grasas saturadas que contiene cada preparación.
Educación para incrementar la actividad física: Deben desarrollarse campañas para hacer conocer los
beneficios de una actividad física aeróbica, liviana, regular y periódica (caminatas, bicicleta, natación en forma
recreativa) dado que favorecen la reducción de las cifras de presión arterial. Para una actividad física más intensa
o competitiva es conveniente efectuar previamente una consulta médica a fin de conocer la capacidad física del
postulante o identificar una posible cardiopatía silente. Son ámbitos adecuados para esta difusión las escuelas,
los lugares de trabajo, y aquellos donde se realicen tareas comunitarias.
Educación y apoyo a los profesionales de la salud: Es útil la realización de cursos, seminarios, mesas de trabajo
o discusión específicas sobre la prevención primaria, para estudiantes de medicina y todos los profesionales
dedicados a la asistencia de pacientes. Es importante la divulgación por los medios audiovisuales de todas las
normativas y sugerencias que sobre estos temas de prevención sean publicados por sociedades científicas,
organismos gubernamentales o no involucrados en el cuidado de la salud. Los congresos médicos nacionales e
internacionales deberían incluir en sus temarios centrales a la prevención primaria de la hipertensión arterial.
Educación para el paciente hipertenso: El paciente hipertenso debe ser educado sobre la importancia de la
prevención primaria para que de esa manera efectúe su propio cuidado e influya sobre el de su familia. El
profesional de la salud debe informar a sus pacientes sobre la importancia de este concepto y como desarrollarlo.
La distribución de folletos informativos dirigidos a los pacientes y elaborados por los centros de salud,
sociedades científicas, e instituciones públicas pueden representar una ayuda para el profesional, quien los puede
distribuir a sus pacientes.
6
Estudio diagnóstico y estratificación de riesgo
Definición ampliada de hipertensión arterialLa hipertensión arterial es una enfermedad
controlable, de etiología múltiple, que disminuye la calidad y expectativa de vida. El valor de la presión
arterial parece asociarse en forma lineal y continua con el riesgo cardiovascular (60), aunque esta relación
puede variar en distintas poblaciones (24). En función del significativo incremento del riesgo asociado con
valores superiores a 140 y/o 90 mm de Hg de presión sistólica y diastólica respectivamente, se considera
dicho límite como el umbral para el diagnóstico, si bien se reconoce que el riesgo es menor con valores
inferiores de presión arterial, admitiéndose categorías de presión arterial óptima, normal, y limítrofe. El riesgo
global es mayor cuando la hipertensión arterial se asocia con otros factores de riesgo o enfermedades, y esta
asociación es muy frecuente. Este padecimiento tiene gran repercusión tanto para el individuo como para la
salud pública. Según los valores de presión arterial se clasifica a los pacientes en distintas categorías (Tabla
4), lo que tiene interés pronóstico y clínico.
7
Presión sistólica Presión diastólica
(mm Hg)
(mm Hg)
Optima
< 120
< 80
Normal
< 130
< 85
Presión arterial limítrofe
130-139
85-89
Hipertensión
Nivel 1
140-159
90-99
Nivel 2
160-179
100-109
Nivel 3
 180
 110
Sistólica aislada
< 90
 140
Categoría*
Tabla 4: Definición y clasificación de la presión arterial en adultos mayores de 18 años
*Sujetos que no reciben drogas antihipertensivas y sin enfermedad aguda. Cuando la presión sistólica y
diastólica se ubican en categorías diferentes se debe clasificar al paciente en la categoría más alta. Basados
en el promedio de tres o más lecturas (por visita), registradas en dos o más visitas luego del examen inicial.
La hipertensión sistólica aislada se categoriza en niveles similares a los usados en la clasificación general.
Medición de la presión arterial
Para el diagnóstico correcto de la hipertensión arterial se requiere el uso de una técnica de registro
apropiada de la presión arterial como, por ejemplo, las normativas de la American Heart Association (63). La
variabilidad fisiológica de la presión arterial puede explicar fluctuaciones del 20 al 50 % a lo largo de las 24
hs. (64), es mayor en pacientes hipertensos, y tiene una variación considerable intra e interconsultas: 6 y 10%
en promedio respectivamente (65,64), siendo, además, comunes los errores técnicos en el registro de la
presión arterial. Es por ello que el médico debe respetar los procedimientos recomendados para disminuir el
error metodológico y mejorar la reproducibilidad de los datos obtenidos.
En la primera consulta las mediciones de presión arterial se realizarán en posición supina, sentado, y
de pie. Deben hacerse en ambos brazos, y si hay diferencias mayores a 10 mm de Hg, en visitas subsiguientes
se elegirá el brazo en el cual se haya registrado el valor más elevado. Se realizarán tres o más mediciones en
cada consulta y se considerará el valor promedio como el valor de la consulta. Debe ser obtenido un mínimo
de tres registros de presión arterial en días diferentes antes de clasificar a un individuo como hipertenso
(excepto que el paciente tenga evidencias de daño de órgano blanco hipertensivo o se presente con una
emergencia hipertensiva). Las mediciones se practicarán en un ambiente tranquilo, luego de un reposo de
cinco minutos (de preferencia al final de la consulta médica). En los 30 minutos previos a la medición el
paciente no debe ingerir alimentos, beber café o fumar, y no debe hablar mientras se realizan los registros. El
brazo debe estar desnudo y sostenido a la altura del corazón, con la mano en pronación para relajar el brazo,
la espalda apoyada en el respaldo del asiento y ambos pies en el suelo. El manguito inflable estará centrado
sobre la arteria humeral y debe dejar libre 2 a 3 cm por encima del pliegue de flexión del codo. El ancho del
manguito debe ser superior al diámetro del brazo o cubrir el 40 % del perímetro braquial, y la longitud del
mismo debe cubrir el 80 % del mismo perímetro. La discordancia entre el tamaño del manguito inflable y el
diámetro del brazo puede producir una sobreestimación sistemática de los valores de presión arterial cuando
el manguito inflable es inapropiadamente pequeño.
El operador debe mantener una posición cómoda, con la columna de mercurio a la altura de sus ojos
para evitar el error de paralaje. Se debe identificar inicialmente la presión sistólica por el método palpatorio,
para definir la presión máxima de inflado que debe superar en 30 mm Hg la presión sistólica determinada por
palpación. Debe preferirse la campana del estetoscopio a la membrana, ubicándola sobre la arteria humeral, y
luego el manguito debe ser inflado rápidamente hasta la presión máxima determinada previamente, para luego
ser desinflado lentamente a una velocidad de 2-3 mm Hg por segundo o menor si hay bradicardia. La lectura
de la presión sistólica debe coincidir con el comienzo del primero de dos ruidos de Korotkoff sucesivos o
Fase I, y la presión diastólica deberá coincidir con la desaparición de los ruidos o Fase V (por convención se
usa el último ruido auscultado). La auscultación debe continuar hasta que la presión en el manguito haya
bajado 10-20 mm Hg por debajo del último ruido escuchado, para confirmar la desaparición de los mismos, y
luego se desinflará el manguito rápido y en forma completa. Los valores deben registrarse con una
aproximación de 2 mm Hg. En el caso particular de ausencia de la fase V (común en niños y embarazadas), se
debe registrar la fase IV (atenuación de los ruidos) y la fase V, por ejemplo 122/66/0. Entre mediciones es
8
recomendable esperar uno a dos minutos, y en aquellos casos en que los ruidos de Korotkoff sean poco
audibles se recomienda antes de la medición, y con el manguito ya colocado, mantener el brazo levantado
mientras se abre y cierra la mano durante un minuto antes del registro de la presión arterial, lo que aumentará
significativamente la intensidad de los ruidos.
Mediciones domiciliarias o autocontrol de la presión arterial
Los pacientes frecuentemente obtienen mediciones de la presión arterial fuera del consultorio, las que
ofrecen ventajas como distinguir la hipertensión sostenida de la “hipertensión o efecto por la bata blanca”;
permiten obtener un gran número de datos, útiles para evaluar la efectividad del tratamiento; estimulan la
participación del paciente en el control de su enfermedad, mejorando la adherencia al tratamiento; y pueden
reducir los costos del manejo clínico del paciente hipertenso (66,66b). Han demostrado tener buena
reproducibilidad y valor pronóstico (68-70). Sin embargo, deben tenerse precauciones ya que en algunos
pacientes promueven la automedicación o el control obsesivo de la presión arterial, o un estado de angustia
ante la variabilidad de la presión o los síntomas asociados, y aun la pérdida de confiabilidad en el médico, en
el tratamiento, o en el registro mismo del dato. Es esencial contar con evidencias del uso de una técnica de
medición correcta y con equipos validados. Estas desventajas se pueden subsanar instruyendo al paciente con
respecto a la metodología, el uso de los equipos tanto manuales como semiautomáticos, la indicación con
respecto a la frecuencia de mediciones, posición del sujeto, y circunstancia de la medición, lo que debe
acompañarse de información acerca de la variabilidad esperable y los niveles de alarma (qué hacer ante
mediciones muy altas o muy bajas). Las mediciones domiciliarias deben ser evaluables (el operador y el
equipo), y realizarse bajo prescripción y control del médico. Con estas condiciones y en sujetos con la
disponibilidad de realizarlas, son recomendables. Los datos no evaluables deben ser desestimados. Se
considera como nivel de normotensión en domicilio a valores por debajo de 130/80 mm Hg, siendo los
valores superiores a 135/85 compatibles con hipertensión (66).
Monitoreo ambulatorio de presión arterial
Si bien se reconoce que los datos de presión arterial obtenidos a través de este método tienen mejor
valor pronóstico que las mediciones clínicas (71), discriminan mejor variaciones inducidas por el tratamiento,
y pueden ofrecer información útil en algunas situaciones especiales (Tabla 5), este estudio es un recurso más
apropiado para ser usado por el especialista, siendo las mediciones domiciliarias un sustituto razonable en el
manejo clínico rutinario de los pacientes (72). Los valores de presión arterial considerados normales para este
método, que debe ser realizado con equipos validados, para la presión sistólica / diastólica respectivamente en
mm Hg, son: promedio de 24 horas:  130/80, promedio diurno o del período de actividad  135/85,
promedio nocturno o del período de descanso / sueño  120/70. Los promedios de los respectivos períodos
deben calcularse individualmente para cada sujeto según los horarios referidos de actividad y reposo. Se suele
tomar como referencia el horario de acostarse y de levantarse.
Evaluación diagnóstica
Presión arterial limítrofe
Sospecha de hipertensión por bata blanca
Pacientes con elevada variabilidad de la presión arterial
Hipertensión arterial episódica o asociada con síntomas
Evaluación de la presión arterial nocturna
Evaluación de la terapéutica
Hipertensión resistente (descartar efecto de bata blanca)
Síntomas de hipotensión bajo tratamiento
Tabla 5: Indicaciones del Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial (1,64)
Discordancias entre las mediciones clínicas y las domiciliarias o ambulatorias
La existencia de diferencias muy significativas entre la información recogida por mediciones de
presión en distintas circunstancias ha hecho surgir dos nuevos grupos de pacientes : los hipertensos de bata
blanca cuando sólo las mediciones clínicas son elevadas, y los normotensos de bata blanca o hipertensos
ocultos cuando sólo las mediciones ambulatorias o domiciliarias son elevadas (73,74). Si se extienden estas
9
discrepancias a los pacientes hipertensos tratados se hablará respectivamente de efecto de bata blanca que
puede dar lugar a la llamada hipertensión pseudoresistente, o de pacientes con hipertensión pseudocontrolada.
Estas disparidades pueden observarse en un 20-40 % de los pacientes, y las conductas respectivas a tomar –en
tanto se pueda otorgar plena confiabilidad a las mediciones obtenidas-, deben apoyarse en los datos que
tengan mayor valor pronóstico. Las evidencias preliminares favorecen en forma consistente a las mediciones
ambulatorias y domiciliarias (69-71,75,76), por lo cual sería razonable no tratar a los hipertensos de bata
blanca (al menos con drogas antihipertensivas), pero sí a los hipertensos ocultos (77). Estos pacientes pueden
requerir una consulta con el especialista dado la existencia de controversia en relación al manejo de los
mismos. A pesar de las discrepancias, si se hace uso de los datos de presión arterial obtenidos por ambos
métodos se pueden extraer conclusiones potencialmente útiles: dado que usualmente las decisiones se toman
con base en las mediciones obtenidas en la consulta clínica, en el caso de la elevación de la presión arterial
predominante en las mediciones clínicas se sobreestimará el riesgo y es más probable que los pacientes se
traten en exceso, mientras que cuando la elevación sea predominante en las mediciones ambulatorias el
subtratamiento y la subestimación del riesgo son más probables (78). Esta consideración sugiere una
modalidad de adecuarse a estas discordancias dejando sin modificar el tratamiento en la hipertensión de bata
blanca, en el efecto de bata blanca, y en la hipertensión pseudorresistente; e intensificando las medidas
terapéuticas en la hipertensión oculta o pseudocontrolada; y por último empleando además de la presión
arterial otros parámetros para medir el riesgo global del paciente y ajustar el tratamiento (64).
Objetivos del estudio clínico del paciente con hipertensión arterial:
1.
2.
3.
4.
5.
Caracterizar la hipertensión arterial: confirmar el diagnóstico y nivel de la misma, estimar su antigüedad,
conocer tratamientos previos y respuesta obtenida.
Determinar la etiología de la hipertensión
Investigar la existencia de otros factores de riesgo y daño de órgano blanco
Detectar enfermedades cardiovasculares y otras comorbilidades
Calificar el riesgo global del paciente (Tabla 6)
Datos relevantes de la historia clínica:
Anamnesis:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Historia de la hipertensión: cuando fue detectada, severidad, respuesta al tratamiento, síntomas.
Interrogatorio de datos que sugieran hipertensión arterial secundaria: tríada de cefalea, diaforesis y
palpitaciones (feocromocitoma); debilidad muscular (hipokalemia por aldosteronismo primario); uso de
fármacos o drogas con acción presora (inhibidores de la monoaminooxidasa asociados a ingesta de
alimentos ricos en tiramina, simpáticomiméticos, cocaína); ronquido, apneas durante el sueño detectadas
por el cónyugue, y somnolencia diurna (síndrome de apnea obstructiva del sueño).
Conocimiento del paciente sobre la enfermedad: ausencia de síntomas, complicaciones posibles, y
necesidad de tratamiento indefinido.
Antecedentes familiares, en especial en relación con la hipertensión arterial y enfermedades
cardiovasculares, precocidad y gravedad de estos problemas en los parientes de primer grado.
Antecedentes personales: diabetes mellitus, dislipidemia, gota, nefropatía, enfermedad cardiovascular o
cerebrovascular.
Hábitos: tabaquismo, sedentarismo y tipo de dieta, en especial ingestión de sal y grasas de origen animal.
Aspectos socioculturales: escolaridad, nivel económico-social, trabajo, trastornos psicoafectivos.
Síntomas vinculados a complicaciones de la hipertensión arterial: angina de pecho, disnea de esfuerzo,
palpitaciones, edemas, nocturia, cefaleas, alteraciones motores o visuales transitorias, claudicación, etc.
Examen físico:
1.
2.
3.
Medición correcta de la presión arterial: en los cuatro miembros en decúbito supino, en brazo con presión
más elevada sentado por triplicado, y de pie.
Examen del fondo de ojo, preferentemente con dilatación previa, salvo glaucoma.
Medición de peso y estatura. Cálculo del índice de masa corporal (IMC): cociente peso (en Kg) / talla2
(en metros). Se considera sobrepeso un IMC entre 27 y 29,9 Kg./m2.y obesidad un IMC  a 30 Kg / m2.
Medición de circunferencia abdominal (perímetro mayor entre arco costal inferior y cintura pelviana), los
valores máximos normales son 98 cm para el hombre y 85 cm para la mujer. Cuando dichos valores se
superan se habla de obesidad central o androide, asociada con mayor riesgo cardiovascular.
10
4.
Exploración física en busca de: soplos vasculares en el cuello, abdomen, vasos ilíacos y femorales,
crecimiento de la tiroides, estertores en la base del tórax, desplazamiento del choque de la punta, tercer o
cuarto ruido, soplos cardíacos, arritmias, riñones palpables, dilatación de la aorta abdominal, pulsos
periféricos, edemas y signos neurológicos anormales.
Estudios complementarios iniciales:
Estos estudios se realizan en el primer nivel de atención a la salud en todos los pacientes, en aquellos que
se concluya que tienen bajo riesgo no se requieren más estudios y su manejo corresponde al médico general o
de atención primaria.
1. Laboratorio: Hemoglobina y hematocrito. Examen de orina completo con sedimento. Potasio plasmático,
glucemia, creatininemia y uricemia. Colesterol, triglicéridos, colesterol ligado a lipoproteínas de alta
densidad (HDL-Colesterol)
2. Electrocardiograma de reposo
Estudio ampliado
Estos estudios se efectúan en el segundo nivel de atención a la salud, en aquellos pacientes donde el
estudio inicial determinó un riesgo moderado o alto. Su indicación persigue una mejor estratificación de
riesgo identificando marcadores de daño de órgano blanco subclínicos de gran valor pronóstico (79,80), y
permite evaluar la progresión o regresión de los mismos a lo largo del tiempo, y el efecto del tratamiento.
1. Ecocardiograma, limitado a medición de los diámetros ventriculares (DDVI: diámetro diastólico del
ventrículo izquierdo) y espesor de la pared (PPVI: pared posterior del ventrículo izquierdo), para detectar
hipertrofia ventricular izquierda. Fórmula de masa del ventrículo izquierdo (VI): 1.04[(DDVI+PPVI)3DDVI3]-13.6. Indice de masa VI: masa VI/sup. corporal m2. Valor normal < 110 g/m2 mujeres, < 134
g/m2 hombres, (81,82).
2. Determinación de microalbuminuria (valor normal menor a 30 ug/min).
3. Estudio doppler de vasos de cuello (detección de placa aterosclerótica, sólo en mayores de 40 años).
Estratificación del riesgo
Se utilizan como parámetros el nivel de la presión arterial, la existencia de factores de riesgo
cardiovascular asociados, criterios de daño de órgano blanco, y de enfermedad cardiovascular asociada.
Factores de riesgo mayores
1. Hombre > de 55 años
2. Mujer > de 65 años
3. Tabaquismo actual
4. Colesterol plasmático > 200 mg%
5. Diabetes (glucemia en ayunas > 126 mg% en dos ocasiones)
6. Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura
Daño de órgano blanco:
1. Hipertrofia ventricular izquierda
2. Proteinuria (>0.3 g/24 hs.), y/ o creatinina plasmática > 1,3 mg%
3. Evidencia de placa ateroesclerótica (en arterias carótidas, ilíacas, femorales o aorta)
4. Retinopatía hipertensiva (Grado II de la clasificación de Keith y Wagener)
Enfermedad cardiovascular clínica asociada
1. Enf cerebrovascular: accidente isquémico, hemorragia cerebral, ataque isquémico transitorio.
2. Enf. Cardíaca: infarto de miocardio, angina de pecho, revascularización miocárdica, insuficiencia
cardíaca.
3. Enf. Renal: nefropatía diabética, insuficiencia renal.
4. Enf. Vascular: aneurisma de aorta, disección aórtica, arteriopatía periférica sintomática
5. Retinopatía hipertensiva avanzada (III-IV), o diabética.
Sobre la base de estas características y el nivel de presión arterial se puede estratificar el riesgo, como se
observa en la Tabla 6, y a partir del mismo se puede cuantificar el pronóstico y decidir la mejor conducta
terapéutica. Los pacientes con riesgo leve, tienen una probabilidad de desarrollar un evento vascular en los
próximos 10 años del 10%, los pacientes con riesgo moderado del 10 al 20%, los de riesgo severo del 20 al
30% y por último aquellos pacientes con riesgo muy severo mayor al 30%. (2)
11
Categoría
según nivel de
presión arterial
Sólo PA elevada
(sin FR)
Sólo con FR
(no DBT, DOB,
ni ECVC)
Diabetes, y/o
DOB, y/o ECVC
Presión arterial limítrofe
¿?
bajo pero > normal
alto
Hipertensión Nivel 1
bajo pero > normal
intermedio
alto
Hipertensión Nivel 2
intermedio
intermedio
Muy alto
Hipertensión Nivel 3
alto
alto
Muy alto
Tabla 6: Estratificación de riesgo
PA: presión arterial, FR: factores de riesgo, DOB: daño de órgano blanco, ECVC: enfermedad cardiovascular
clínica. Riesgo de enf. coronaria a 10 años: bajo <10%, intermedio 10-19%, alto 20-29%, muy alto > 30%.
Estudios especiales (sospecha de hipertensión secundaria)
Junto con los datos del interrogatorio ya mencionados, algunas características del paciente pueden
hacer sospechar hipertensión secundaria. Esta debe ser investigada en los pacientes que presenten una o más
de las siguientes características: hipertensión en nivel 3; comienzo de la hipertensión en la adolescencia o
después de los 55 años en forma documentada (normotensión previa confirmada); progreso brusco en la
severidad de la hipertensión; daño de órgano blanco severo o enfermedades cardiovasculares clínicas
establecidas; antecedente de emergencia hipertensiva; hipokalemia no explicada; hematuria, proteinuria o
elevación de la creatinina; enfermedad vascular ateroesclerótica generalizada. Los estudios a realizar según la
etiología sospechada se detallan en la Tabla 7.
Etiología
Estudios
Coartación de Aorta
Radiografía de Tórax, Tomografía computada
Cushing
Cortisol libre, prueba de dexametasona
Aldosteronismo
Hipokalemia, cociente aldosterona/renina (ambos en ng/ml, >50)
Hipertensión renovascular
Renograma postcaptopril, doppler-dúplex de arterias renales, arteriografía renal
Poliquistosis renal
Ecografía
Nefropatías
Ecografía, uroanálisis, aclaramiento de creatinina, proteinuria
Feocromocitoma
Metanefrinas, ac. vainillínmandélico y catecolaminas urinarias
Apnea obstructiva del sueño Polisomnografía
Enfermedades tiroideas
Tirotrofina (TSH), Tiroxina (T4)
Tabla 7: Estudios especiales para detectar hipertensión secundaria
12
Algoritmo diagnóstico del paciente hipertenso
Resumiendo los conceptos de diagnóstico se expone un algoritmo en la Figura 1, en donde se
establece el curso de acciones a seguir en los pacientes en los que se detecta hipertensión arterial.
Hipertensión
1: FR
2: DOB
3: ECVC
1-3 + nivel PA:
RIESGO (tabla 5)
bajo, pero
> normal



Anamnesis
Examen físico
Estudio inicial
4: Enf. concomitantes
5: Sospecha HT 2aria .
Alto y muy Alto
Intermedio
Estudios Especiales
(tabla 6)
(evaluar progresión
y regresión)
(mejor estratificación)
Fin del Estudio
Estudio Ampliado
Figura 1: algoritmo diagnóstico del paciente hipertenso
FR: factores de riesgo, DOB: daño de órgano blanco, ECVC: enfermedad cardiovascular clínica, HT:
hipertensión, PA: presión arterial.
Derivación a atención especializada
En las siguientes situaciones clínicas es conveniente derivar al paciente hacia una atención
especializada:
1. Emergencia hipertensiva
2. Sospecha de hipertensión secundaria
3. Hipertensión refractaria
4. Pacientes con hipertensión arterial de difícil manejo (por comorbilidades, daño de órgano blanco,
complicaciones, efectos adversos serios, alta variabilidad de la presión arterial, disautonomía )
5. Hipertensión arterial y embarazo
6. Hipertensión arterial por bata blanca o hipertensión oculta
Seguimiento clínico según nivel de presión arterial
El nivel de presión arterial que presenta el paciente en la visita médica debe ser uno de los
determinantes de la periodicidad del control por razones de seguridad, tanto en la fase diagnóstica como luego
de iniciar el tratamiento. También por razones de adherencia es importante determinar la frecuencia de visitas,
ajustándola a los resultados del tratamiento, considerando que la hipertensión es una enfermedad crónica en la
que un porcentaje elevado de pacientes abandona el tratamiento o no lo cumple adecuadamente (Tabla 8)
13
Categoría
Sin tratamiento Con tratamiento
(diagnóstico)
Presión arterial óptima y normal
C/ 2 años
C/ 4 a 6 meses
Presión arterial limítrofe
C/ año
C/ 3 a 6 meses
Hipertensión arterial Nivel 1
1 mes
C/ 2 a 3 meses
Hipertensión arterial Nivel 2
7-15 días
C/ 1 a 2 meses
Hipertensión arterial Nivel 3
0-72 horas
C/ 7 a 15 días
Tabla 8: recomendaciones para el seguimiento clínico
Medidas de prevención y tratamiento no farmacológico de la hipertensión arterial
Las medidas adoptadas para el tratamiento no farmacológico de la hipertensión arterial son idénticas
a las indicadas para la prevención primaria y secundaria de la hipertensión arterial. Lo que varía es el rigor en
su aplicación de acuerdo al caso individual. Las medidas de reconocida eficacia son:
 Disminución del peso corporal si está aumentado
 Reducción del consumo de sodio
 Aumento del consumo de potasio
 Actividad física aeróbica periódica
 Disminución del consumo de alcohol
 Supresión del tabaquismo
De cumplirse idealmente todas estas medidas, podría alcanzarse una disminución de presión arterial
de 5 a 10 mm de Hg de la presión sistólica, equivalente al descenso promedio que se obtiene con la
monoterapia farmacológica (Tabla 9)
Consumo actual *
Consumo ideal
Reducción prevista
de PA sistólica
(mm Hg)
Consumo de sodio
170 mmol
70 mmol
-2.17
Consumo de potasio
55 mmol
70 mmol
-0.67
Relación Na/K
3.09
1.00
-3.36
IMC (kg/m2)
25.00
23.00
-1.55
> 300 ml/semana
< 300 ml/semana
-2.81
Variable
Consumo de alcohol
Mejoría relación Na/K e IMC
Reducción de alcohol en
bebedores fuertes
-4.91
-5.33
Tabla 9: Predicción del descenso de la presión arterial (PA) sistólica con el cambio de estilo de vida
IMC: índice de masa corporal. * Datos del estudio INTERSALT (83)
Reducción del peso corporal
Existe una franca asociación entre el peso corporal y las cifras de presión arterial sistólica y
diastólica. Una reducción de 4,5 kg. disminuye la presión arterial en promedio 3,7/2,7 mm Hg (sistólica /
diastólica respectivamente), independientemente de la disminución del consumo de sodio (84,85). La
disminución de peso intensifica el efecto antihipertensivo de las drogas en los pacientes hipertensos (86,89).
El adelgazamiento se asoció con una incidencia de hipertensión un 21% menor en pacientes con presión
arterial limítrofe luego de un seguimiento a 36 meses en los estudios TOHP I (87) y TOHP II (88). Para
reducir el peso no se recomiendan los agentes anorexígenos, especialmente los que incluyen agentes
hormonales o derivados de las anfetaminas, dado que pueden incrementar el riesgo de valvulopatías e
hipertensión pulmonar (90,91).
14
El objetivo será mantener un índice de masa corporal entre 18 y 25 Kg/m 2, para lo cual se
recomienda una reducción moderada del aporte calórico, a fin de que produzca una disminución no mayor de
0.5 Kg/semana, lo que se consigue mediante una dieta balanceada, moderadamente hipocalórica, con alta
ingesta de frutas y vegetales. El porcentaje calórico aportado por las grasas no debe superar el 30% de las
calorías totales, prefiriéndose las grasas poli y monoinsaturadas (omega 3, 6, y 9), reduciendo al mínimo las
grasas saturadas (menos del 5% del total de grasas). Además, resulta deseable reducir las carnes rojas,
aumentando el consumo de carnes blancas (pechuga de aves y pescado de mar). La dieta DASH (Dietary
Approach to Stop Hypertension), de eficacia demostrada para reducir la presión arterial (92), combina un bajo
contenido de grasas y un generoso aporte de frutas y vegetales, granos enteros, nueces, pescado y aves. Es
reducida en grasas complejas, dulces y bebidas que contengan azúcar. (Anexo 1)
Reducción del consumo de sodio
La respuesta a la ingestión de sodio varía ampliamente en la población de hipertensos. En general,
los ancianos, los negros, los diabéticos y los denominados “no moduladores” son más sensibles al incremento
de la presión arterial ante el consumo de sal que el resto de los pacientes (93). Algunos estudios
epidemiológicos y varios metaanálisis demostraron que un consumo limitado a 75-100 mEq. diarios de sodio
(17,1 mEq Na = 1 gr ClNa), desciende la presión arterial por semanas o meses (94,97). Dada la dificultad de
mantener dietas muy bajas en sal, y el potencial aumento del riesgo inducido por ellas (98)(por activación del
sistema renina-angiotensina-aldosterona, y aumento de actividad simpática), se utilizan regímenes que
incluyan 2.4 g de sodio diarios (equivalentes a 6 g de sal), lo cual se consigue en la práctica evitando el
agregado de sal en la mesa, no consumiendo alimentos preelaborados (cubos de caldo, pre-pizzas, salsas,
postres, etc.), fiambres o embutidos de ningún tipo, quesos comunes (excepto los de bajo contenido en sodio),
cremas, leche entera, etc. Más del 80% del origen del sodio en los alimentos proviene de su procesamiento
industrial, consumo que se ha incrementado significativamente en los países latinoamericanos. Con la
preparación hogareña de los alimentos y a través de la adición extra de sal en la mesa, se añade solo un 9% de
sodio en cada caso.
La reducción de la ingesta de sodio a las cantidades recomendadas disminuye la presión arterial
2,9/1,6 mm Hg, y la asociación de dietas hipocalóricas e hiposódicas la disminuyen 4 y 2,8 mm Hg (sistólica /
diastólica respectivamente). La incidencia de hipertensión arterial en un seguimiento a 6 meses fue 4,2% en
un grupo que sólo disminuyó de peso y 4,5% en otro que sólo disminuyó la ingesta de sodio, mientras que fue
7,3 % en el grupo control, pero cuando se combinaron ambas medidas la incidencia alcanzó sólo un 2,7 %
(89).
Incremento del consumo de potasio
La dieta debe incluir un aporte normal de potasio (aproximadamente 90 mEq diarios), lo que se
consigue fácilmente con la ingestión de verduras, hortalizas y frutas frescas (92,95).En general, no es
necesario el agregado de suplementos o ahorradores de potasio excepto que el paciente esté expuesto a una
pérdida exagerada de este ion (uso de diuréticos, diarreas o vómitos profusos, hiperaldosteronismo) (99-103).
Otra fuente de potasio es a través del uso de sal modificada, con bajo contenido de sodio, que es reemplazado
por mayor aporte de potasio (aproximadamente 33 y 66%, respectivamente).
Actividad física periódica
La actividad física de tipo aeróbico practicada regularmente provoca una reducción de la presión
arterial y reduce el riesgo de enfermedades cardiovasculares y la mortalidad global (104,105). Los individuos
sedentarios presentan un riesgo mayor (20 a 50 %) de desarrollar hipertensión arterial (106). Se considera
suficiente una actividad que genere un consumo de oxígeno entre un 40 y 60% del máximo para cada
individuo, lo que puede conseguirse con caminatas sostenidas durante 30 a 45 minutos, un mínimo de 3 veces
por semana (88,106). (Anexo 2)
Con una actividad física adecuada puede obtenerse una disminución de 6 a 7 mm Hg tanto en la
presión sistólica como en la diastólica. Su efecto sobre la presión arterial es independiente de la reducción del
peso (105,107). Además, el ejercicio provee beneficios adicionales sobre el metabolismo de los lípidos
(incremento en los niveles plasmáticos de HDL colesterol y descenso de triglicéridos), incrementa la
sensibilidad a la insulina, y puede coadyuvar en la supresión del tabaquismo.
Disminución en la ingesta de alcohol
Si bien se acepta que cantidades reducidas de alcohol (30 ml de etanol diarios, lo que está contenido
en 720 ml de cerveza, 300 ml de vino o 60 ml de whisky) no aumentan la presión arterial y parecen disminuir
el riesgo cardiovascular, los excesos guardan relación lineal con el incremento de presión arterial y pueden
provocar resistencia al tratamiento antihipertensivo (108). En mujeres (109) y en personas delgadas (108) esta
cantidad debe reducirse en un 50%. No se recomienda incentivar el consumo del mismo en aquellas personas
15
que no ingieren alcohol en forma habitual, ya que sus efectos protectores no han sido definitivamente
probados.
Los bebedores tienen mayor riesgo de accidente cerebrovascular. El alcoholismo, muchas veces
negado por los pacientes, es una de las formas más frecuentes de hipertensión arterial secundaria “hábito
dependiente” que puede ser suprimida cuando se consigue la desensibilización del paciente. Los picos
hipertensivos que pueden ocurrir con la supresión brusca del alcohol en un bebedor severo ceden
espontáneamente en pocos días.
Supresión del tabaco
El tabaco es un tóxico y un potente factor de riesgo cardiovascular. El riesgo de muerte se duplica en
hombres fumadores menores de 65 años. Si se deja de fumar antes de los 35 años el riesgo se iguala con el de
los no fumadores (110). El estudio FRICAS (111) realizado en pacientes que presentaron un infarto agudo de
miocardio, demostró que las mujeres tuvieron un riesgo relativo mayor que los hombres (aumentó 9 veces en
las mujeres fumadoras con respecto a las no fumadoras, en cambio en los hombres fue sólo 5 veces mayor).
Cada cigarrillo que se fuma produce un incremento agudo de la presión arterial y de la frecuencia
cardíaca que dura aproximadamente 15 minutos, aunque no está demostrado que el uso crónico incremente el
valor de presión arterial.(112). El efecto nocivo del tabaco es semejante con cualquier forma de uso
(cigarrillo, puro), y todos los fumadores deben ser urgidos a suprimir el hábito. Los efectos benéficos son ya
francos luego de un año de abstinencia (110). Los suplementos de nicotina utilizados como estrategia para
dejar de fumar generalmente no aumentan la presión arterial (113). Frecuentemente es necesario efectuar
ajustes en la dieta para evitar el aumento de peso vinculado a la abstinencia de tabaco, generado por la
recuperación de la función gustativa que incrementa el apetito (114).
Los fumadores pasivos sufren un aumento del riesgo cardiovascular (110) y se recomienda evitar en
lo posible la permanencia en ambientes donde hay fumadores o, al menos, conseguir que dichos ambientes
sean convenientemente ventilados. Se ha demostrado que el humo de tabaco ambiente contiene más dióxido
de carbono, alquitranes, metano y nicotina que el inhalado por el fumador activo (115,116).
Medidas no suficientemente probadas
Existen otras medidas cuya eficacia es limitada o aún no están reconocidas ampliamente:
a)
b)
c)
d)
e)
Suplementos de calcio
Disminución del consumo de cafeína
Micronutrientes (minerales, vitamina B, carotenos, folatos, cisteína, etc.)
Manejo del estrés, relajación muscular, retroalimentación biológica
Otros
Suplementos de calcio
La carencia de calcio en la dieta se asoció con mayor prevalencia de hipertensión arterial en algunos
estudios epidemiológicos (117). La ingesta de calcio puede reducir la presión arterial, aunque los efectos son
exiguos. Se aconseja mantener una ingesta de calcio normal (118), los alimentos ricos en calcio son los
lácteos, aunque deberían consumirse descremados.
Disminución del consumo de cafeína
La cafeína puede aumentar la presión arterial como efecto agudo pero el consumo habitual de
infusiones cafeinadas o descafeinadas no ha demostrado influir en los valores de presión arterial en varios
estudios epidemiológicos (119)
Micronutrientes
Se han ensayado numerosos agentes con efecto antioxidante (betacarotenos, vit. C, vit. E, etc.) con
resultados todavía inciertos. El uso de folatos (119) es sugerido para la prevención de la
hiperhomocisteinemia, que actuaría también como factor de daño endotelial, pero al no existir hasta el
presente evidencias suficientes de beneficios por su consumo no se recomienda su utilización rutinaria.
Manejo del estrés, técnicas de relajación muscular, retroalimentación biológica
Todos estos métodos tienden a la sedación del paciente a través de la relajación muscular o el
autocontrol de ciertos reflejos viscerales o circulatorios. Sus resultados son inciertos. Los tratamientos
psicoterapéuticos pueden tener indicación como terapéuticas suplementarias en hipertensos con trastornos
afectivos o de la personalidad (ansiedad, neurosis, crisis de pánico, etc.).
16
Otras medidas
Grasas de la dieta: En las dietas habituales el contenido total de grasas y la proporción de grasas saturadas /
insaturadas tiene poca o ninguna influencia sobre la presión arterial. Sólo altas concentraciones de ácidos
grasos omega 3 pueden reducir la presión arterial, aunque aumenta la posibilidad de provocar efectos
indeseables (malestar abdominal) (120). No obstante, la ingestión de grasas y colesterol debe disminuirse en
pacientes con dislipidemia ya que es un factor de riesgo independiente para enfermedad coronaria. El
consumo diario de colesterol no debe superar los 300 mg y sólo 200 mg en sujetos dislipidémicos (121).
Consumo de fibras: Se recomienda un consumo diario de 20 a 35 g de fibras solubles e insolubles (122). Es
preferible una mayor ingestión de las primeras (pectina, hemicelulosa, etc.) porque inhiben la absorción de
grasas y enlentecen la de glucosa. Las insolubles (celulosa, etc.) previenen la constipación intestinal y el
cáncer de colon.
Reducción del fibrinógeno plasmático: Se ha demostrado que las concentraciones plasmáticas en el tercilo
superior aumentan el riesgo coronario 2 veces (123,124). El ejercicio físico y la supresión del tabaquismo lo
reducen (123).
Tratamiento de reemplazo hormonal: Si bien algunos estudios han demostrado que en mujeres
posmenopáusicas el uso de estrógenos reduce un 30 a 50 % el riesgo de enfermedad coronaria (125) no existe
acuerdo sobre la utilidad de su uso sistemático (126). Debe tenerse precaución en las mujeres con
antecedentes familiares de cáncer uterino (si se utilizan estrógenos deben combinarse con progesterona) y en
las que padecen displasia mamaria o tienen antecedentes personales o familiares de cáncer de mama.
Tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial en Latinoamérica
Objetivos del tratamiento farmacológico
El objetivo primario del tratamiento antihipertensivo es reducir la morbimortalidad cardiovascular
asociada a la hipertensión arterial, incluyendo eventos cardíacos, cerebrales, renales y vasculares periféricos,
para lo cual es necesario, además, tratar los factores de riesgo modificables (tabaquismo, dislipidemia,
diabetes, obesidad, sedentarismo), y el manejo adecuado de las condiciones clínicas asociadas. Su intensidad
deberá adecuarse en forma proporcional al riesgo global del paciente (Tabla 6).
Si bien algunos autores lo cuestionan (127), la relación entre riesgo cardiovascular y presión arterial
parece ser continua, y una mayor reducción de la presión arterial resulta en una disminución proporcional del
riesgo cardiovascular, tal como ha sido demostrado en diferentes estudios clínicos (7,13,128). Por ello, parece
deseable lograr una presión normal u óptima en todo paciente hipertenso mayor de 18 años, particularmente
en aquellos de mayor riesgo. Sin embargo, considerando que con elevada frecuencia resulta difícil alcanzar la
normotensión, resultará satisfactorio el alcanzar un nivel de presión arterial menor a 140/90 mm Hg, en forma
estable.
La prevención secundaria también es un objetivo del tratamiento antihipertensivo. La regresión
parcial o total de las alteraciones estructurales secundarias a la hipertensión inducida por el tratamiento es
posible, y ello se acompaña de una mejoría en el pronóstico (129). La hipertrofia del ventrículo izquierdo y la
microalbuminuria, marcadores pronósticos independientes (79,80), pueden regresar con el tratamiento como
lo muestran los estudios TOMHS (103), LIVE (130), SAMPLE (131) y otros (132,133). En pacientes con alto
riesgo y enfermedades asociadas, diabetes, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, accidente
cerebrovascular, algunos estudios realizados (HOPE, SAVE, ValHeFT 134-136), y otros en evolución
(PROGRESS, VALUE 137,138), están destinados a probar su utilidad en la prevención secundaria.
Tratamiento con drogas antihipertensivas
Puesto que el área geográfica de Latinoamérica abarca regiones con muy diversas características
demográficas y epidemiológicas, así como en cuanto a recursos sanitarios, las recomendaciones de este
Comité para el tratamiento inicial del paciente hipertenso deben tener flexibilidad. Por tanto, se valoriza la
idoneidad y responsabilidad del médico actuante para la toma de decisiones en cuanto a él, o a los fármacos a
emplear en el tratamiento inicial de la hipertensión arterial (139). Se acepta como válido el inicio de la
terapéutica con cualquiera de las siguientes opciones: diuréticos tiazídicos, -bloqueantes, calcioantagonistas,
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas de los receptores AT-1 de la angiotensina
II, bloqueantes -adrenérgicos, drogas de acción central, o combinaciones fijas de fármacos a baja dosis.
17
Nota: algunos estudios o metaanálisis han cuestionado la seguridad de los alfa-bloqueantes (140),
calcioantagonistas (141) y beta-bloqueantes (142) como fármacos adecuados para el tratamiento de la
hipertensión arterial, sin embargo, no existe confirmación definitiva de este aspecto por lo cual no pueden ser
excluidos del uso cotidiano.
Es responsabilidad del médico decidir cual es la mejor terapéutica posible para cada paciente
teniendo en cuenta las características de su hipertensión arterial, la presencia de otros factores de riesgo
cardiovascular o daño de órgano blanco, la accesibilidad del paciente a la medicación, el grado de
información o de prejuicios de cada sujeto respecto al tratamiento, otras enfermedades coexistentes que
pueden favorecer o limitar el uso de alguna clase de droga antihipertensiva, la posibilidad de interacciones
con otras drogas usadas para otras condiciones comórbidas existentes, la variabilidad en la respuesta
individual a los fármacos, el monto de evidencia disponible acerca del beneficio de cada grupo de fármacos
en la reducción del riesgo cardiovascular, y todo otro factor que pueda influir a corto o largo plazo en su
adherencia al uso crónico de la medicación (Tabla 10).
Factores relacionados con el paciente
Edad
Raza
Sexo
Fertilidad / gravidez
Presencia de factores de riesgo
Antecedente de enfermedad cardiovascular y /o renal
Coexistencia de otras enfermedades
Tolerancia previa a otros tratamientos
Nivel cultural y socio económico
Actividad laboral
Factores relacionados con la droga antihipertensiva
Interacciones medicamentosas
Posibles efectos adversos
Vida media de los fármacos
Grado de respuesta terapéutica previa
Factores relacionados con el sistema de salud
Existencia de vademécum
Disponibilidad de acceso a la consulta médica, estudios complementarios y fármacos
Existencia de equipos multidisciplinarios o personal paramédico de apoyo al paciente
Tabla 10: Factores a tener en cuenta para seleccionar la droga y su dosis para el tratamiento inicial de
la hipertensión arterial esencial.
No existe una clara evidencia que indique una diferencia sustancial en el efecto antihipertensivo entre
las diferentes clases de drogas. Sin embargo, hay una importante disparidad en los efectos colaterales, así
como significativas diferencias en cuanto al monto de evidencia disponible de estudios aleatorizados y
controlados sobre los efectos del tratamiento en la disminución de la morbilidad y mortalidad en pacientes
tratados con diferentes grupos de drogas, así como una información progresivamente mayor acerca de
diversos efectos benéficos mas allá del descenso de la presión arterial (134).
Considerando el elevado porcentaje de pacientes que abandonan el tratamiento por distintas causas
(efectos adversos, costo, etc.), se subraya el concepto de “tratamiento efectivo” como aquél que el paciente
puede cumplir a lo largo de los años.
La Tabla 11 muestra el listado de las drogas antihipertensivas actualmente disponibles en
Latinoamérica.
18
DIURÉTICOS
Tipo de diurético (sitio
principal de acción renal)
Sustancia
Dosis diaria* para el tratamiento de la
hipertensión esencial no complicada
* para monofarmacoterapia. En terapia de
combinación con una droga de otra clase
pueden usarse dosis menores (Por ej.
hidroclorotiazida 6.25 mg)
Diuréticos de tubo distal (tiazidas y drogas relacionadas)
Bendroflumetiazida
1,25 - 2,5 mg
Ciclopentiazida
0,125 - 0,25 mg
Clortalidona
12,5 – 50 mg
Hidroclorotiazida
12,5 – 50 mg
Indapamida
2,5 mg
Indapamida SR
1.5 mg
Metolazona
0,5 – 1 mg
Xipamida
5 – 7,5 mg
Diuréticos de asa (requieren 1-3 dosis diarias)
Bumetanida
0.5 - 4 mg
Furosemida
40 – 240 mg
Piretanida
6 - 24 mg
Torasemida
2.5 – 80 mg
Diuréticos ahorradores de potasio
Bloqueadores de los canales de Amilorida
2.5-10 mg
sodio
Triamtereno
25-100 mg
Antagonista de la aldosterona
Espironolactona
12.5-100 mg
BETA-BLOQUEANTES
Actividad
Selectividad por los
Sustancia
simpáticoreceptores
Dosis diaria
mimética
adrenérgicos beta-1
total
intrínseca
(cardioselectividad)
Acebutolol*
Sí
Sí
200-800 mg
Atenolol
Sí
25-200 mg
Betaxolol
Sí
5-20 mg
Bisoprolol
Sí
2.5-10 mg
Carteolol
Sí
2.5-10 mg
Metoprolol
Sí
50-200 mg
Nadolol
40-280 mg
Oxprenolol
Sí
80-320 mg
Oxprenolol – formulación de
Sí
80-160 mg
acción prolongada
Penbutolol
Sí
10-20 mg
Pindolol
Sí
10-40 mg
Propranolol
40-320 mg
Propranolol – formulación de
60-320 mg
acción prolongada
Tertatolol
5-10 mg
Timolol
20-40 mg
BETA+ALFA BLOQUEANTES
Carvedilol
Labetalol
12,5 - 50 mg
200 - 800 mg
Número
de tomas
por día
1
1-2
1
1
1
2
1
2
1
1
2
2-3
1
1
2
2
2
19
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA
Nro. de
tomas/día
Benazepril
5 - 40 mg
1-2
Captopril
12,5 - 100 mg
2-3
Cilazapril
2,5 - 5 mg
1-2
Delapril
30 – 90
2
Enalapril
5 - 40 mg
1-2
Fosinopril
10 - 40 mg
1-2
Lisinopril
5 - 40 mg
1
Moexipril
5 - 15 mg
1-2
Perindopril
4 – 8 mg
1
Quinapril
5 - 60 mg
1-2
Ramipril
2,5 - 10 mg
1
Trandolapril
1 – 4 mg
1
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR AT-1 DE LA ANGIOTENSINA II
Sustancia
Candesartán
Eprosartán
Irbesartán
Losartán
Telmisartán
Valsartán
Dosis diaria total
8 - 24 mg
200 - 400 mg
75 - 300 mg
25 – 100 mg
40 – 120 mg
80 – 320 mg
ANTAGONISTAS DEL CALCIO
1
1
1
1-2
1
1
80 – 480 mg
120 – 480 mg
120 - 360 mg
120 – 360 mg
2,5 - 20 mg
2,5 - 20 mg
2,5 - 20 mg
2 – 8 mg
5 - 20 mg
10 - 20 mg
10 - 40 mg
30 - 60 mg
5 - 20 mg
10 - 40 mg
BLOQUEANTES ALFA-1
2-3
1-2
2
1
1
1
2
1-2
1
1
2
1
1
2-3
Doxazosin
Prazosin
Terazosin
1 - 16 mg
1 – 16 mg
1 – 10 mg
VASODILATADORES DIRECTOS
1
2-3
1
Hidralacina
Minoxidil
50 - 200 mg
2,5 - 50 mg
DROGAS DE ACCIÓN CENTRAL
2
2-4
250 - 3000 mg
0,1 – 1,2 mg
8 - 32 mg
1 – 3 mg
0,2 – 0,4 mg
0,05 – 0,25 mg
1 – 2 mg
Combinaciones de drogas (ver pág.23)
2
2
2
1
1
1
1
Verapamil
Verapamil de acción prolongada
Diltiazem
Diltiazem de acción prolongada
Amlodipina
Felodipina
Isradipina
Lacidipina
Lercanidipina
Manidipina
Nifedipina de acción prolongada
Nifedipina Oros
Nisoldipina
Nitrendipina
Alfametildopa
Clonidina
Guanabenz
Guanfacina
Moxonidina
Reserpina
Rilmenidina
Tabla 11. Drogas para el tratamiento oral de la hipertensión arterial
20
Principios generales del tratamiento con drogas antihipertensivas
Puesto que la meta terapéutica es el adecuado control de la presión arterial (al menos a cifras
menores a 140/90 mm Hg), todos los fármacos antihipertensivos pueden ser instrumentos adecuados para
alcanzar el objetivo propuesto, si bien cada uno de ellos presenta ventajas y desventajas en grupos particulares
de pacientes. A igual efecto antihipertensivo los beneficios obtenidos con diferentes grupos de fármacos han
mostrado ser similares desde el punto de vista de su capacidad para reducir la morbimortalidad cardiovascular
luego de períodos de evaluación de 3 a 5 años (143,144), aunque faltan resultados de observaciones a más
largo plazo.
Un decálogo de instrucciones se sugiere para el uso racional de los fármacos antihipertensivos:
1.
Iniciar la terapéutica con monoterapia o bien una combinación fija en dosis bajas a fin de reducir la
posible aparición de efectos adversos. Si hay una buena respuesta, pero la presión arterial aún no se
controla adecuadamente, se puede optar en segunda instancia por aumentar las dosis iniciales o asociar
otro fármaco, preferentemente de acción complementaria.
2. En el caso de iniciar tratamiento con monoterapia es preferible agregar una pequeña dosis de otra droga
antes que aumentar la dosis de la primera, a fin de mantener dosis bajas con menor incidencia de efectos
colaterales (1). El uso apropiado de combinaciones de fármacos (ya sean en asociación fija o electiva),
permite aumentar la eficacia antihipertensiva mientras se minimizan los efectos adversos.
3. Cuando la respuesta terapéutica es pobre, es preferible cambiar de droga antes que aumentar dosis o
agregar otros fármacos, a excepción de los diuréticos que no debieran ser suspendidos.
4. Cuando un fármaco elegido en primera o sucesivas instancias resulte mal tolerado por el paciente,
independientemente de su efecto antihipertensivo, se debe considerar seriamente su reemplazo por otro
fármaco de mejor tolerancia.
5. El uso de drogas de acción prolongada provee eficacia las 24 horas con una sola toma diaria, mejorando
la adherencia a la terapia y disminuyendo las oscilaciones de la presión arterial como consecuencia de un
descenso más estable a lo largo del día. Esto puede proporcionar mayor protección contra el riesgo de
eventos cardiovasculares mayores y el desarrollo de daño de órgano blanco (145,146).
6. Un tratamiento farmacológico intensivo no debe implicar un descenso rápido o excesivo de la presión
arterial que genere un riesgo innecesario para el paciente. Por ello se desaconseja el uso de drogas orales
de acción corta (147-152)
7. El objetivo terapéutico fijado en cada paciente debe ser alcanzado en forma lenta y progresiva. Una vez
logrado el nivel deseado, el mismo debe ser sostenido en el tiempo bajo control médico periódico.
8. El costo económico debe ser tenido en cuenta, pero en su valoración debe considerarse el precio directo
de la droga, los costos indirectos (Ej.: estudios de laboratorio necesarios como control de seguridad), y el
gasto final a largo plazo.
9. El tratamiento farmacológico no sustituye la indicación de cambios en el estilo de vida, que son
importantes en la reducción global del riesgo cardiovascular, al tiempo que permiten el uso de dosis
menores de fármacos antihipertensivos.
10. Un tratamiento antihipertensivo puede ser sostenido con continuidad a lo largo de décadas, si se involucra
al resto de la familia en el cuidado de la salud adoptando hábitos de vida saludables y acompañando el
tratamiento del integrante hipertenso. Esta estrategia familiar puede, además, prevenir o demorar el
desarrollo de hipertensión arterial en