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Consenso Latinoamericano de Hipertensión
Arterial
Buenos Aires, 15-16 setiembre 2000
C
l
a
t
H
A
2000
Argentina
México
Brasil
Paraguay
Chile
Perú
Colombia
Venezuela
Ecuador
Uruguay
Congreso Interamericano de Cardiología – Panamá 2001
CLatHA
Prevalencia, conocimiento, tratamiento y
control de la HTA en Latinoamérica
País
Prev.
%
Conoc.
%
Trat.
%
Control.
%
Argentina
28.1
54
42
14.3
Brasil
26.8
50
30
10
Chile
22.8
43
26.1
8.2
Ecuador
28.7
41
23
6.7
México
26.5
28
38
22
Paraguay
30.5
33.5
18.3
7.8
Perú
22
40
20
10
Uruguay
33
68
42
11
32.4
47
37
8.5
Venezuela
J of Hypertens (esp) 2001, vol 6, No 2
CLatHA
Causas de elevada prevalencia de
HTA en Latinoamérica
• Bajo nivel socioeconómico
• Bajo nivel educacional
• Procesos de aculturación
• Diversa influencia de la etnia
J of Hypertens (esp) 2001, vol 6, No 2
Hipertensión Arterial: definición ampliada
CLatHA
• Enfermedad controlable, de etiología múltiple, caracterizada
por la elevación de la presión arterial, que reduce la calidad y
expectativa de vida
• Como el valor de presión arterial se asocia en forma lineal y
continua con el riesgo cardiovascular, el umbral diagnósticoterapéutico es arbitrario y está basado en una relación costobeneficio que podrá variar en distintas poblaciones
• El riesgo global es mayor si la hipertensión se asocia con
otros factores de riesgo o enfermedades, y esta asociación es
muy frecuente
• Este padecimiento tiene gran repercusión tanto para el
individuo como para la salud pública
J of Hypertens (esp) 2001, vol 6, No 2
Clasificación de la Presión Arterial
(adultos  18 años)
CLatHA
Categoría
Sistólica
Diastólica
Optima
<120
<80
Normal
<130
<85
130-139
85-89
Nivel 1
140-159
90-99
Nivel 2
160-179
100-109
Nivel 3
180
110
HTA sistólica aislada
140
<90
Limítrofe
Hipertensión
Sin tomar drogas antihipertensivas y sin enfermedad aguda. Cuando las presiones sistólica y
diastólica califican en categorías diferentes, se debe elegir la más alta. Basados en el
promedio de dos o más lecturas obtenidas en dos o más visitas luego del examen inicial.
J of Hypertens (esp) 2001, vol 6, No 2
Estratificación de Riesgo
CLatHA
Con FR
sin DOB
sin ECVC
Diabetes
y/o DOB
y/o ECVC
??
Bajo, pero >
normal
Alto
Nivel 1
Bajo, pero >
normal
Intermedio
Alto
Nivel 2
Intermedio
Intermedio
Muy alto
Nivel 3
Alto
Alto
Muy alto
asocia
Sin FR
PA
PA limítrofe
FR: factores de riesgo mayores; DOB: daño de órganos blanco; ECVC:
enfermedades cardiovasculares clínicas. Riesgo de enf. coronaria a 10
años: bajo <10%, intermedio 10-19%, alto 20-29%, muy alto > 30%
J of Hypertens (esp) 2001, vol 6, No 2
Uso de automediciones de presión arterial
(recomendadas)
CLatHA
Ventajas
• Permiten detectar (sospechar) HT o efecto por bata blanca
• Evalúan la respuesta al tratamiento
• Son educativas y mejoran la adhesión al tratamiento
• De bajo costo, reproducibles, y con valor pronóstico
Desventajas potenciales
• Error en la medición o en la interpretación
• Riesgo de automedicación
• Control compulsivo (“presuromanía”)
Precauciones:
• Deben utilizarse por prescripción, y con instrucciones
• Instruir en la técnica y verificar equipos (promover cursos)
• PA domiciliaria normal (promedio): <130/80 mmHg
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Estudios iniciales en el hipertenso
CLatHA
• Hemoglobina y hematocrito
• Examen de orina completo, con sedimento
• Kalemia
• Glucosa en ayunas, creatinina y ácido úrico
• Colesterol total, HDL, y triglicéridos
• ECG en reposo
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CLatHA
Estudios Ampliados
• Ecocardiograma Bidimensional
• Microalbuminuria
• Ecografía doppler de carótidas
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Indicadores de sospecha de HTA 2aria
CLatHA
• Hipertensión nivel 3 o HT resistente
• Hipertensión que se inicia antes 20 o después 55 años
• Agravamiento de hipertensión previamente controlada
• Hematuria , proteinuria, aumento de creatinina
• Soplos abdominales
• Enf. vascular ateroesclerótica generalizada
• Hipokalemia no explicable
• Crisis de HTA con: palpitaciones, sudoración y cefaleas
• Ronquido + somnolencia diurna + sobrepeso
J of Hypertens (esp) 2001, vol 6, No 2
CLatHA
Frecuencia recomendada de controles*
según nivel de presión arterial
Categoría
de presión arterial
Optima y normal
Limítrofe
Pacientes sin
tratamiento
Pacientes
tratados
c/ 2 años
c/ 4 - 6 meses
c/ año
c/ 3 - 5 meses
Hipertensión nivel 1
c/ 2 meses
Hipertensión nivel 2
c/ mes
Hipertensión nivel 3
c/ 7 – 15 días
* Visitas programadas en consultorio
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Objetivos
CLatHA
• Disminuir la incidencia de hipertensión arterial esencial
• Reducir los factores de riesgo relacionados con el desarrollo
de la hipertensión arterial primaria
• Reducir los factores de riesgo cardiovascular adicionales
• Prevenir el aumento de la presión arterial con la edad
• Aumentar el reconocimiento de la presión arterial limítrofe
• Mejorar las condiciones de vida de las poblaciones más
necesitadas
• Reforzar los programas de ayuda comunitaria
J of Hypertens (esp) 2001, vol 6, No 2
Medidas Poblacionales I
CLatHA
Educación para la población:
• Medios de comunicación
• Escuelas
Industria alimentaria:
• Etiquetamiento obligatorio
• Control de calidad
Expendedores de alimentos:
• Normativas de los organismos correspondientes
sobre la alimentación saludable
• Inclusiones en menúes de dietas saludables
(información sobre calorías y composición)
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Medidas Poblacionales II
CLatHA
Educación para incentivar la actividad física:
• Campañas masivas
Educación y apoyo para los profesionales de la salud:
• Cursos, seminarios, mesas de trabajo y discusión sobre
prevención primaria
• Medición obligatoria de PA en todas las consultas médicas
Educación para el paciente hipertenso:
• Concientización
• Influir sobre el entorno familiar y social
J of Hypertens (esp) 2001, vol 6, No 2
Medidas de reconocida eficacia I
CLatHA
Control del peso corporal
• IMC entre 18-25 Kg/m2
• Perímetro cintura: hasta 99 cm (h) y 84 cm (m)
• Dieta adecuada
Reducción del consumo de sodio
• Dietas hiposódicas: 6 gr de sal / día
Aumento del consumo de potasio
• en alimentos: 90 mmol/día
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Medidas de reconocida eficacia II
CLatHA
• Actividad física aeróbica periódica
 VO2 entre 40-60% del máximo teórico
 Caminatas sostenidas 45’ 3 veces por semana
• Supresión del tabaquismo
• Disminución de la ingesta de alcohol
30 ml etanol / día (mujeres y personas delgadas 50 % menos):
 720 ml cerveza,
 300 ml vino
 60 ml bebidas blancas
NO PROMOVER EL CONSUMO DE ALCOHOL
J of Hypertens (esp) 2001, vol 6, No 2
CLatHA
Medidas de utilidad no suficientemente
probada
• Suplementos de calcio y magnesio
• Supresión de cafeína
• Micronutrientes (minerales, vit B, betacarotenos, folatos,
l-arginina, vit C, vit E)
• Manejo del estrés, relajación muscular y retroalimentación
biológica.
J of Hypertens (esp) 2001, vol 6, No 2
CLatHA
Identificación de individuos en alto
riesgo de desarrollar HTA esencial
• Hijos de hipertensos
• Sedentarismo
• Hijos de obesos, fumadores o
• Excesivo consumo de alcohol
alcohólicos
• Edad  50 años
• Presión arterial limítrofe
• Sobrepeso u obesidad
• Bajo peso al nacer
• Taquicardia en reposo
(más de 85 lpm)
• Ingesta excesiva de sodio
• Etnia negra
• Alteraciones plurimetabólicas
• Bajo nivel socioeconómico
J of Hypertens (esp) 2001, vol 6, No 2
Recomendaciones
CLatHA
• Desarrollar programas de detección de hipertensión arterial
• Medición de presión arterial obligatoria en toda consulta médica
• Controles periódicos en poblaciones de alto riesgo (2 x año)
J of Hypertens (esp) 2001, vol 6, No 2
CLatHA
Tratamiento Farmacológico:
consideraciones generales
• Objetivo: Reducir la morbimortalidad cardiovascular
• Meta: PA < 140/90 mm Hg (en todo adulto mayor de 18
años), alcanzada en forma lenta y progresiva
• Se enfatiza la necesidad del control de la presión arterial
y el uso adecuado de los fármacos
• Tratamiento del hipertenso y prevención de su familia
J of Hypertens (esp) 2001, vol 6, No 2
Primera instancia terapéutica
CLatHA
(individualizar, según las siguientes alternativas)
• Diuréticos
• Beta-bloqueantes
• Alfa-bloqueantes
• Drogas de acción central
• Calcioantagonistas
• Inhibidores de la enzima convertidora de A
• Antagonistas receptores AT-1 AngiotensinaII
• Asociaciones fijas en baja dosis
J of Hypertens (esp) 2001, vol 6, No 2
CLatHA
Combinaciones preferidas
• BB
+ Diuréticos
• IECA ó ARAII + Diuréticos
• BB + CA
• IECA + CA
J of Hypertens (esp) 2001, vol 6, No 2
Tratamiento Individualizado
CLatHA
Condición
Preferencia
Contraindicación
Diabetes tipo 2
IECA; ARAII
Coronariopatía
Beta bloq.
Insuf. Cardíaca
IECA; Diuréticos; BB
Taquicardia
Beta bloq.
Insuf. Renal
Diurético; IECA;
ARAII
Broncoespasmo
Ahorr. K
Beta bloq.
Embarazo
Alfametildopa
H. B. Próstata
Alfa-bloqueantes
IECA, ARAII
J of Hypertens (esp) 2001, vol 6, No 2
CLatHA
ADVERTENCIA !
Con el uso de IECA o ARAII
en mujeres en edad fértil
J of Hypertens (esp) 2001, vol 6, No 2
Segunda y sucesivas instancias
CLatHA
AGREGAR
DROGA
CAMBIAR
DROGA
AUMENTAR
DOSIS
• Evaluar causas de no respuesta
• Cambiar droga en presencia de efectos adversos, escaso efecto
antihipertensivo o rechazo por el paciente
• Ante insuficiente respuesta a diuréticos se sugiere agregar una
droga complementaria
J of Hypertens (esp) 2001, vol 6, No 2
CLatHA
Paciente en alto riesgo
• Reforzar indicación cambios en el estilo de vida y
cumplimiento del tratamiento farmacológico
• Se puede comenzar con monoterapia, aunque
generalmente son necesarias 2 ó más drogas
• Se sugiere un control más frecuente y, de ser necesario,
una titulación de dosis más rápida
J of Hypertens (esp) 2001, vol 6, No 2
CLatHA
Tratamientos Concomitantes
Aspirina
- Indicada en pacientes con PA bien
controlada, particularmente hombres
>50 años o con disfunción renal
- Todo paciente en prevención 2aria.
Dislipidemia, hiperuricemia y diabetes, serán
tratadas de acuerdo a sus respectivas normativas
J of Hypertens (esp) 2001, vol 6, No 2
Manejo práctico del tratamiento del
paciente hipertenso
CLatHA
Confirmar diagnóstico de hipertensión arterial
y estratificar riesgo
Indicar cambios al estilo de vida
Riesgo bajo o
intermedio
PA <
140/90 mm
Hg
Control
periódico
Riesgo alto o
muy alto
PA > 140/90 mm Hg
luego de 1 –6 meses
Agregar tratamiento
farmacológico
Tratamiento
farmacológico desde
el inicio
J of Hypertens (esp) 2001, vol 6, No 2
Diabetes : epidemiología y diagnóstico
CLatHA
Incidencia de diabetes en hipertensos: 28.1 %
Diabetes tipo 1 + HTA:
10% al 30%
Diabetes tipo 2 + HTA:
30% al 50 %
Gran proyección de crecimiento para el siglo XXI
Diagnóstico de HTA: por la elevada variabilidad de la PA
(disautonomía) se recomienda:
a) mayor número de registros de PA
b) medición en todas las posiciones (ortostatismo)
c) mediciones en domicilio
d) una evaluación anual con MAPA
Diagnóstico de diabetes:
Síntomas de diabetes + glucemia al azar  200 mg/dl
Glucemia plasmática en ayunas  126 mg /dl (2 ocasiones)
Glucemia plasmática  200 mg/dl a 120 min (Curva TOG)
J of Hypertens (esp) 2001, vol 6, No 2
Diabetes: prevención de complicaciones
CLatHA
Lesiones microvasculares: Objetivos del tratamiento antihipertensivo
Retinopatía
PAD < 70 mmHg
Nefropatía
PA < 120 / 80 mmHg (OMS / ISH)
Proteinuria > 1 g / 24 hs
PA < 125 / 75 mmHg
Lesiones macrovasculares:
ECV: HTA + diabetes duplican el riesgo
ACV: HTA + diabetes aumenta de 2 a 6 veces el riesgo
Arteriopatía periférica: PAS, predictor independiente de amputación
Tratamiento: Objetivo: Normalización permanente de la PA y glucemia
Drogas recomendadas: IECA, bloqueantes cálcicos o diuréticos,
bloqueantes alfa, beta, o cualquier otra droga que logre una reducción
efectiva de la PA. ARAII protección más allá del control de la PA.
J of Hypertens (esp) 2001, vol 6, No 2
Hipertensión arterial en el adulto mayor
(persona mayor de 65 años)
CLatHA
Prevalencia: 60 % de personas mayores de 65 años (Uruguay)
Clasificación: JNC y OMS / ISH. HTA: PA > 140/90 mmHg
Elevada prevalencia de HTA sistólica aislada. PA sistólica
y presión de pulso (PP > 65 mmHg): predictor de morbimortalidad
Diagnóstico: medir PA en las tres posiciones,
descartar hipotensión ortostática y pseudohipertensión
(maniobra de Osler como ayuda diagnóstica)
MAPA: evalúa descenso nocturno y fenómeno de alerta
Hipertensión primaria: más frecuente
HTA secundaria (renovascular o hiperaldosteronismo)
Sospecha: inicio de la HTA > 60 años o resistente al tratamiento
Descartar enfermedad carotídea
J of Hypertens (esp) 2001, vol 6, No 2
Tratamiento de la HTA en el adulto mayor
CLatHA
Beneficio del tratamiento de la HTA en el adulto mayor
Valor ideal: < 140 / 90 mmHg
Valor aceptable: Lo más bajo tolerable, con calidad de vida
Controversia en pacientes > 80 años: Estudio en curso HYVET
Tratamiento No Farmacológico: Intensificar las caminatas
TratamientoFarmacológico: considerar los trastornos más
frecuentes asociados en el adulto mayor (comorbilidades)
a) Inicio lento y progresivo
b) Dosis bajas, con ajustes cada 4 ó 6 semanas
c) Monitorizar efectos adversos e interacciones medicamentosas
Drogas: Diuréticos y Bloqueantes cálcicos. IECA y ARAII. Alfa
bloqueantes en HTA + hipertrofia de próstata (hip. ortostática).
Nunca indicar nifedipina sublingual. Indicar agentes con vida
media prolongada.
J of Hypertens (esp) 2001, vol 6, No 2