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La Enfermedad por reflujo gastroesofágico(ERGE) comprende el conjunto de síntomas o
lesiones histopatológicas del esófago causado por el retorno del contenido gástrico o
gastroduodenal al esófago.
Entidad muy
frecuente
Embarazadas
48-79% pirosis
diaria
Complicaciones >
Hombres
3-4% población
tiene ERGE
> 55 AÑOS = 5%
Sin predilección
por algún sexo
Condiciones
normales
Post-ingesta
pH <4 es <4%
50 episodios en 24
horas, corta
duración
No ocurren en la
noche, sin síntomas
ni lesión de mucosa
Episodios de
reflujo excedidos
Número y
duración
pH <4 >4%
Día-Noche
Síntomas y lesión
de mucosa
esofágica
Posterior a
deglución.
Duración 7
segundos
Relajaciones no
preceden a la
deglución
Duración 30 segundos
Episodios de reflujo
gastroesofágico ácido
Principal mecanismo
de la ERGE
liberación de gastrina
y colecistocinina
60% pacientes
con ERGE
Pirosis,
llenura
postprandial,
saciedad
temprana
Náusea y
vómitos
Saliva,
bicarbonato
salival y factor
estimulante del
crecimiento
pH=7
neutralización
de ácido en
esófago
Esofagitis por
reflujo y
fumadores
Disfunción de la barrera antirreflujo
en la unión esofagogástrica
Motilidad anormal o inefectiva del
cuerpo esofágico
•
•
•
•
•
Falla motora del músculo
Perístasis fallida
Episodios de reflujo más largos
El ácido del estómago tarda más en eliminarse
Mayor exposición al ácido o bilis refluidos
Resistencia epitelial
• Resistencia de la mucosa esofágica a los
agresores del material refluido de la ERGE
Manifestaciones clínicas
Esofágicas
Extraesofágicas
Manifestaciones esofágicas
Disfagia
Pirosis
Hemorragia
gastrointestinal
Regurgitación
Manifestaciones extraesofágicas
Disfonía
Otorrino
Dolor
torácico
no
cardíaco
Laringo
lógicas
Dolora faríngeo
Otitis
Laringitis
Estenosis
Carcinoma laríngeo
Asma bronquial
Neumonía
Apnea
Bronquiectasia
Fibrosis pulmonar
idiopática
Pulmonares
Pérdida del
esmalte de
los dientes
Variedades clínicas
ERGE no
erosiva
• Presencia de síntomas pero ausencia de
erosiones
ERGE
erosiva
• Con manifestaciones clínicas y presencia
de erosiones u otras lesiones
Esófago de
Barret
• Presencia de metaplasia intestinal en
esófago
• Las pruebas diagnosticas debe utilizarse de acuerdo al problema del paciente
y la cronicidad de los síntomas
ESOFAGOGRAMA ENDOSCOPIA
PH-METRÍA
MANOMETRÍA
Disfagia
+++
++
-
+
Esofagitis
+
+++
-
-
Reflujo
+
-
+++
-
Síntomas
atípicos
+
+
+++
-
Función motora
+
-
-
+++
- no es útil
+ parcialmente útil
+++ muy útil
A) Detección del reflujo gastroesofágico
pHmetría
esofágica
de 24
hrs.
• Cuantifica numero
de episodios de
reflujo
• Posición en la que
ocurren
• Duración
• Porcentaje de
tiempo en el cual el
pH esofágico es < 4
B) Evaluación de las secuelas de la ERGE
• Pacientes con síntomas de mas de 2 o 3 meses de evolución
• Pruebas mas útiles para identificar la esofagitis:
Endoscopia
Toma de
biopsia
C) Determinar si los síntomas son debidos a ERGE
• En pacientes con manifestaciones atípicas:
• Dolor torácico no cardiaco
• Síntomas respiratorios
pH-metría de 24
horas
Permite correlacionar
dichas manifestaciones
con los episodios de
reflujo
D) Evaluar respuesta a tratamiento
pH – metría
esofágica
• Permite conocer la adecuada supresión de acido en pacientes tratados con
medicamentos antisecretores
• Ayuda a
definir
presencia de
Esofagograma esófago corto
con bario
• Hernia hiatal
• Estenosis
pépticas
Prueba de perfusión de acido o de Bernstein
• Consiste en instilación de acido o solución salina en el esófago a
ciegas del paciente
Prueba
positiva
La perfusión
de acido
reproduce
los síntomas
del paciente
Solo se recomienda en casos
de dolor torácico no cardiaco
con sospecha de ERGE y
cuando pH- metria no esta
disponible.
Prueba terapéutica con inhibidores de la bomba de
protones
• Consiste en la administración empírica de un inhibidor de bomba
de protones a doble dosis durante 1- 2 semanas
• Evaluar los síntomas de ERGE al final del tratamiento
Mejoría > 50%
de los
síntomas
Estable
diagnostico de
ERGE
• Se recomienda en pacientes con síntomas típicos de ERGE
• Pacientes jóvenes (<45 años) con síntomas de corta evolución
Ventajas
Desventajas
Facilidad de
aplicación
Uso
inapropiado
Tolerabilidad
Probabilidad
de recurrencia
de síntomas
Aceptación
Perdida de
seguimiento
Costo –
efectividad
• El tratamiento de la ERGE se divide en 4 etapas
Etapa
I
• Modificaciones al estilo
de vida (medidas
antirreflejo)
• Medicamentos antiácidos
Etapa
II
• Uso de antagonistas de
los receptores H2
(ranitidina)
• Uso de medicamentos
procineticos (cisaprida)
Etapa
III
• Uso de inhibidores
de la bomba de
protones
Etapa
IV
• Cirugía antirreflujo
• Funduplicatura de
360° tipo Nissen
COMPLICACIONES
Estenosis péptica
Esófago de Barrett
• Se rehabilita con
dilataciones
periódicas
• Control adecuado del
reflujo
• Metaplasia intestinal
de la unión
esofagogastrica
• riesgo de
transformarse en
lesión maligna
Prácticamente se divide en
Definición:
Una parte o la totalidad del estomago pasa a través del hiato
esofágico hacia el mediastino posterior.
TIPO I:
Directa o por deslizamiento.
TIPO II:
Paraesofágica o por enrollamiento
TIPO III:
Mixta
TIPO IV:
Hiatal
Padecimiento común:
7 veces mas frecuente que
la tipo II
Presentación a los 48 años
Incidencia difícil de
determinar por la
ausencia de síntomas
Presente en 80% de px
con reflujo clínicamente
significativo
Importancia clínica: radica en su asociación con reflujo gastroesofágico determinado por:
Esfínter esofágico inferior
• Extensión 3-5 cm
• P: 10 mmHg o mas
• Barrera RGE
presión
↓ longitud
expuesta a
basal
presión
↓
intraabdominal
↓
longitud
+
mayor exposición
a presión torácica
(–) debido al
desplazamiento
del esfínter hacia
el tórax.
Insuficiencia
del esfínter
Diafragma:
Tracción continua hacia arriba del
ligamento debido a distención gástrica y
aumento persistente en la presión
intraabdomnal.
•
El hiato esta formado por haces
derivados del pilar derecho del
diafragma
• Ligamento frenoesofagico y fibras
musculares oblicuas del estomago
 mantienen angulo esofagogastrico.
• Esofago esta unido al ligamento en el
hiato.
Deterioro estructural del
ligamento (con la edad)
Hernia hiatal
•
•
Generalmente asintomatica (no hay alteracion en EEI
Sintomatologia asociada a reflujo gastroesofagico
• Teleradiografia de torax
• Lateral de torax
• Estudio baritado: Serie
esofagogastrica
• Endoscopia:
•
•
•
Retroflexión del endoscopio
Evidenciar la bolsa gástrica cubierta de
pliegues
Por arriba de la impresión causada por
el diafragma o la unión escamocolumnar
a mas de 2 cm por arriba del diafragma
cuando el paciente inhala.
Biopsia para determinar la presencia y
grado de esofagitis o esófago de barret.
Manometria esofagica
Evaluar función EEI
Perístasis esofágica
Presión en reposo <6mmHg = insuficiencia
del esfínter.
Sintomatología que
aparenta otros
padecimientos.
Colelitiasis
Diverticulitis
Ulcera peptica
Acalasia
Estenosis esofágica
Neoplasia
Padecimientos
cardiovasculares
Dolor retroesternal:
Dolor de primera
deglución (transitorio,
mediana intensidad).
Edad semejante con
angor pectoris (40-50
años)
• Sospecha: tomar en cuenta:
1
• Desaparece con:
Antiacidos, HCO3.
2
3
Angina de pecho cuando el dolor es
consecutivo a esfuerzos y calma con reposo o
vasodilatadores.
4
enzimas cardiacas
Esofagitis: común.
Cuando hay reflujo GE
Esófago de Barret:
metaplasia de mucosa
debida al reflujo
crónico 
adenocarcinoma.
Gastritis y ulceración:
porción supra
diafragmática de la
hernia. Sangrado
importante.
Asma, neumonia y
abcesos pulmonares:
broncoaspiracion
Depende de las
manifestaciones
clínicas
Asintomático: no Tx.
Sintomático por reflujo: similar a ERGE
Dieta con comidas frecuentes y poca cantidad
para neutralizar pH.
Dieta hipocalorica: bajar de peso
Alimentos bajo en grasas y alto en proteinas.
Evitar factores que relajan el EEI: tabaquismo,
alcoholismo, chocolate, menta, jitomate, especias
Fármacos
Bloqueadores H2
Bloqueadores bomba protones
8-12 semanas  remisión de síntomas
Procineticos : cisaprida  reflujo y auentar tono del EEI
Quirúrgico
Solo si persisten los sintomas con Tx medico (15%). Presion
<6mmHg. Px estenosis.
FUNDUPLICATURA TIPO NISSEN: reestablecer union GE, bajar 5cm
el esofago dentro del abdomen y reforzar ele sfinter.
Aproximacion de pilares del diafragma.
HERNIA
PARAESOFÁGICA O
POR ENROLLAMIENTO
Tipo I
Hernia esofagogástrica directa o por deslizamiento. Existe un
desplazamiento del cardias hacia el mediastino posterior.
Tipo II
Hernia paraesofágica o por enrollamiento. Se caracteriza por
desplazamiento del fundus
gástrico hacia arriba con un cardias en
posición
normal.
Tipo III
Hernia mixta.
Tipo IV
Es una hernia hiatal que contiene una víscera diferente al
como colon, intestino delgado, bazo o páncreas.
estomago
JOSE DE JESUS VILLALOBOS PEREZ. GASTROENTEROLOGÍA 5ª. ED. HERNIAS DEL HIATO ESOFAFICO Y DIAFRAGMA; paginas 199-204.
oRepresenta menos del 10% de las hernias del hiato esofágico.
oSe presenta en pacientes de mayor edad (68 años promedio)
oMas frecuente en mujeres 4:1
oMas del 90% de las hernias consideradas como paraesofágicas son de tipo
mixto.
JOSE DE JESUS VILLALOBOS PEREZ. GASTROENTEROLOGÍA 5ª. ED. HERNIAS DEL HIATO ESOFAFICO Y DIAFRAGMA; paginas 199-204.
En la hernia PE, el estómago se hernia hacia el tórax inmediatamente adyacente y a la
izquierda de la unión gastroesofágica que permanece en posición.
La función del esfínter gastroesofágico esta preservada.
Reflujo infrecuente.
JOSE DE JESUS VILLALOBOS PEREZ. GASTROENTEROLOGÍA 5ª. ED. HERNIAS DEL HIATO ESOFAFICO Y DIAFRAGMA; paginas 199-204.
Las hernias PE generalmente cursan ASINTOMÁTICAS
Historia clínica detallada
Molestias del tracto digestivo y afecciones de VRS
Ante compresión del diafragma sobre el estómago, volvulus gástrico o compresión del esófago por el estómago
intratorácico.
Dolor torácico postprandial, vómito, disfagia, disnea, saciedad temprana
Regurgitación y dolor urente retroesternal son poco frecuentes (RARO EL REFLUJO).
Volvulus gástrico con obstrucción.
Dolor retroesternal persistente, Disfagia
1/3 de los pacientes presentan sangrado recurrente secundario a ulceración o isquemia de la mucosa gástrica.
Hematemesis o anemia
JOSE DE JESUS VILLALOBOS PEREZ. GASTROENTEROLOGÍA 5ª. ED. HERNIAS DEL HIATO ESOFAFICO Y DIAFRAGMA; paginas 199-204.
Serie esófago gástrica
Muestra el cardias separado y por debajo del fundus gástrico.
Tiene mayor precisión para el Dx de hernia PE vs hernia por deslizamiento.
Da el diagnóstico en prácticamente todos los pacientes.
Endoscopia
La hernia PE se identifica cuando en la retroflexión del endoscopio se nota un orificio separado
adyacente a la unión gastroesofágica en el cual entran pliegues gástricos.
CASOS RAROS. Tele de tórax o lateral de tórax.
JOSE DE JESUS VILLALOBOS PEREZ. GASTROENTEROLOGÍA 5ª. ED. HERNIAS DEL HIATO ESOFAFICO Y DIAFRAGMA; paginas 199-204.
Hemorragia. (recurrente, crónica, asintomática y oculta)
La porción herniada del estomago se congestiona y se produce sangrado por erosión de la mucosa.
Vólvulo gástrico
Clínicamente: dolor abdominal intenso y la tríada de Brochardt: incapacidad para vomitar, distensión
epigástrica e incapacidad para introducir una SNG.
Estrangulación y/o perforación
Incluso una dilatación leve del estomago puede disminuir considerablemente el flujo gástrico produciendo
isquemia, ulceración, perforación y sepsis.
Alteraciones cardiacas
Producidas por irritación del estomago directamente al corazón.
Posible paso de otras vísceras con el estomago al mediastino posterior.
Intestino delgado, colon y bazo.
JOSE DE JESUS VILLALOBOS PEREZ. GASTROENTEROLOGÍA 5ª. ED. HERNIAS DEL HIATO ESOFAFICO Y DIAFRAGMA; paginas 199-204.
Por regla se recomienda el Tx QUIRÚRGICO en todos los casos a fin de evitar las complicaciones
graves presentes en hasta el 25% de los casos:
sangrado, infarto, perforación.
Objetivos de la cirugía:
Devolver el estomago herniado al abdomen.
Fijarlo con suturas a la pared posterior del recto abdominal.
Cerrar el hiato esofágico y reducir el saco herniario.
Se asocia a una técnica antirreflujo
RGE frecuente tras la cirugia
Hasta 2/3 de las hernias PE son mixtas
PRONÓSTICO. Los resultados del manejo quirúrgico son excelente.
JOSE DE JESUS VILLALOBOS PEREZ. GASTROENTEROLOGÍA 5ª. ED. HERNIAS DEL HIATO ESOFAFICO Y DIAFRAGMA; paginas 199-204.
Hernias del diafragma
Hernia de Bochdalek
• Hemidiafragma
izquierdo
posterolateral
Defecto
Bochdalek
• Pliegues
pleuroperitoneales
• No hay saco
peritoneal, víscera
se hernia
directamente.
Generalmente
Recién nacidos
•Insuficiencia respiratoria
Abdomen excavado
•Ruidos peristálticos
disminuidos
Diagnóstico
• Se confirma con radiografía de tórax
• Colon, estomago o asas intestinales en
cavidad torácica.
Manejo
• Intubación orotraqueal
• Descompresión nasogástrica
• Vasodilatadores para HTA pulmonar y
cortocircuito cardiaco.
Tx Quirúrgico
Estado metabólico
cardiorrespiratorio
Sutura
primaria del
defecto.
Colocación de
colgajo o malla
• Cuando la hernia no es muy grande
• La persona puede cursar asintomática
• Presentar manifestaciones gastrointestinales y
respiratorias después de:
1. Comidas
2. Eventos que aumenten presión abdominal.
Hernia de Morgagni
Poco
frecuente
Paraesternal
Apéndice
xifoides
Séptimo
cartílago
• Asociadas a trauma posnatal
• Generalmente asintomáticas
• Contenido, mayormente es epiplón
• Colon transverso llega a introducirse
• Oclusión o suboclusión baja o síntomas
respiratorios
• Tratadas quirúrgicamente
Sintomatología
•
•
•
•
•
•
•
Cardiorrespiratorio
Disnea
Cianosis
Insuficiencia respiratoria
Taquicardia
Vértigo
Síncope
Muerte por hipoxia
Gastrointestinal
• Dolor y molestia
posprandial inmediatos
• Suboclusión u oclusión
• Dolor intenso
• Estrangulación de la hernia
hace que los síntomas
persistan.
Pronóstico
• En niños, el pronóstico lo determina a extensión
de la hipoplasia pulmonar y mal formaciones
asociadas.
• Los de mejor pronóstico son los asintomáticos al
nacimiento.
• Cuando no se establece el diagnostico pueden
morir por asfixia e insuficiencia respiratoria.
• En adultos depende de la extensión de la hernia
La primera descripción de hernia diafragmática se atribuye a Sennertus en 1541
Ambroise Paré fue quien reporto el primer caso en 1579
Riolfi tiene el crédito de ser el primero en reparar con éxito una hernia diafragmática
traumática en un paciente con hernia de epiplon
Carter en 1951 & Maurice Hood en 1971 han publicado revisiones completas sobre la
hernia diafragmática traumatica en la literatura medica
Trauma cerrado
Trauma penetrante
75%
25%
• Ruptura del
diafragma despues
de accidentes
automovilisticos
5%
15%
• Con trauma
penetrante en la
parte inferior del
torax o parte sup del
abdomen
• Lesinoes no
diagnosticadas en
pacientes
politraumatizados
7-66%
Al haber
estallamiento del
diafragma >10
cm
75 -90 % son
lesiones del lado
izquierdo
-Mecanismos
directos
-Mecanismos
indirectos
Dificultad
respiratoria
Movimiento
del abdomen
con el ciclo
respiratorio
Auscultación
de ruidos
intestinales
en torax
Dolor en el
hombro o en
el epigastrio
La
sintomatología
se produce por
las lesiones
asociadas
Disminución
de los ruidos
respiratorios
Palpación de
los órganos
abdominales
en tórax
Sonda
nasogastrica
dentro del
torax
Desviacion
del
mediastino
Radiografia
de torax
Borramiento
de los
angulos costo
y
cardiofrenico
Elevacion del
diafragma
Puede repetirse
varias veces sin
mayor
incomodidad
Aplicable a
pacientes
politraumatizados
Falta de
continuidad del
contorno del
diafragma
Hernia de organos
intraabdominales
Ecografia
Hernia de organos
llenos de gas
TAC
Videotoracoscopia
Laparoscopia