Download Edad: 29 años - Hospital Italiano

LA IMAGEN DE LA SEMANA
CUADRO CLÍNICO
Edad: 31 ños. Sexo: femenino
Pasa a sala de dilatante para conducción del trabajo de
parto. Se inicia tratamiento antibiótico con ampicilinasulbactam.
Motivo de Internación: Ruptura prematura de membranas.
Antecedentes: Enfermedad celíaca. Profesora de educación física.
Parto vaginal. Recién nacido vivo.
Enfermedad actual: Paciente de 31 años (G1P0), cursando la
semana 36 de embarazo, que ingresa a la sala de Obstetricia por
RPM en el contexto de fiebre asociado a cuadro de vía aérea
superior.
Interconsulta a
Clínica Médica
RADIOGRAFIA DE TÓRAX FRENTE Y PERFIL
DATOS POSITIVOS AL EXAMEN FÍSICO
Paciente vigil y orientada. T° axilar de 37.4 °C TA: 110/60
Sat 99% (FiO2 0.21%).
Rinolalia.
Fauces
congestivas
sin
exudados.
Hipoventilación en campo pulmonar izquierdo.
Ruidos cardíacos hipofonéticos. Focos de auscultación
cardíaca desplazados a la derecha. Choque de la punta
impresiona rotado a la derecha
ECOCARDIOGRAMA DOPPLER COLOR TRANSTORÁCICO
Desplazamiento del corazón hacia la derecha (retroesternal), con situs
solitus.
Tabique AD/VI no defectuoso. No se observan valvulopatías
Diámetros y contracción del VI conservado.
Cavidades derechas conservadas.
TOMOGRAFIA DE TORAX, ABDOMEN Y PELVIS CON CONTRASTE ORAL Y ENDOVENOSO
FISTULA
COLO VESICAL
HERNIA DIAFRAGMÁTICA
VOLUMINOSA
Dextrocardia secundaria a desplazamiento hacia la derecha por gran elevación del hemidiafragma izquierdo que genera
gran compresión del hemitorax homolateral con importante disminución del volumen pulmonar.
El estómago, que se encuentra distendido, parte del colon y un sector del segmento lateral del lóbulo izquierdo hepático se
encuentran ubicados en el hemitórax izquierdo.
Útero aumentado de tamaño, con material heterogéneo en cavidad endometrial en relación al antecedente de parto reciente.
Escasa cantidad de líquido libre en pelvis.
Residencia de Clínica Médica
Paciente asintomática. Afebril.
Evaluación por cirugía general.
ALTA con seguimiento
ambulatorio por cirugía.
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VIÑETA CLÍNICA: Hernia diafragmática
Las hernias diafragmáticas se definen como el paso del contenido abdominal a la cavidad torácica a través de un
defecto en el diafragma. Se dividen en congénitas y adquiridas (traumáticas).
Dentro de los diferentes tipos de hernias diafragmáticas encontramos:
1. Por deslizamiento hiatal.
2. Paraesofágica.
3. De hiato de Morgagni.
4. De hiato de Bochdalek.
5. Traumática.
6. Intrapericardíaca
Hernia por desplazamiento hiatal: la más frecuente (90%). Se refiere a la protrusión de cualquier estructura no
esofágica a través del hiato esofágico, cuyo contenido abdominal está cubierta por un saco peritoneal y aunque
estas hernias puedan aparecer precozmente en el recién nacido son generalmente de naturaleza adquirida. Las
posibles causas incluyen aumento de la presión intraabdominal que empuja los órganos hacia el tórax, atrofia o
debilidad de los pilares diafragmáticos y de la membrana freno esofágica o combinación de ambos factores.
Hernia paraesofágica: es una herniación progresiva del estómago anterior al esófago a través de un hiato
esofágico amplio y en ocasiones, a través de un foramen diafragmático distinto. A diferencia de las hernias hiatales,
el estómago distal en los pacientes con hernias paraesofágicas permanecen en su localización normal y la unión
esofagogástrica está situada por debajo del diafragma. Este tipo de hernia paraesofágica es poco frecuente. A
medida que la hernia progresa, la curvatura mayor asciende dentro del saco, hasta que el estómago seinvierte y la
curvatura mayor queda en lo más alto. En algunas ocasiones, el bazo, el epiplón, el colon transverso o el intestino
delgado acompañan al estómago herniado dentro del tórax. Presentan alto riesgo de volvulación y estrangulamiento.
B
D
Embrión a la 5ta semana de gestación
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Hernias congénitas (Morgagni y Bochdalek): se desconoce la causa de las hernias diafragmáticas congénitas. Al
parecer, existen algunos factores genéticos no del todo dilucidados. Se han encontrado alteraciones cromosómicas
estructurales en 10% a 34% de los diagnósticos prenatales de hernia diafragmática congénita. Éstas se han
asociado más frecuentemente con duplicaciones y supresiones cromosómicas, como el síndrome de Turner, el
síndrome de Down, la trisomía 18 (síndrome de Edward), la trisomía 13 (síndrome de Patau) y la tetrasomía 12p
(síndrome de Pallister-Killian) Sin embargo, la mayoría de las hernias diafragmáticas congénitas ocurren de manera
aislada sin síndromes asociados.
La prevalencia de este tipo de hernia va de 1 en 5.000 nacimientos a 1 en 2100. La relación de hombre a mujer es
de 1:1,8. . La mayoría de estos casos pueden diagnosticarse con ecografía antes de la semana 25 de gestación.
Las hernias de Bochdalek se producen a través de la zona posterolateral del diafragma, usualmente del lado
izquierdo. La hernia de Morgagni es un defecto anteromedial del diafragma, entre sus inserciones costal y esternal.
Es mucho menos frecuente que la hernia de Bochdalek y se diagnostica más tardíamente, muchos permanecen
asintomáticos y son diagnosticados como un hallazgo radiológico. Los defectos pueden hallarse en ambos lados en
1% de los casos, sin embargo son más frecuentes en el lado derechoporque el defecto del lado izquierdo se
refuerza por la presencia del corazón y su pericardio.
Hernia traumática: el trauma cerrado y el penetrante constituyen los principales factores etiológicos de las lesiones
diafragmáticas. Por estadística se ha demostrado que 75% de las lesiones diafragmáticas son secundarias a trauma
cerrado y 25% a trauma penetrante.
Aproximadamente, 68,5% de las rupturas diafragmáticas ocurren en el lado izquierdo, 24,2% en el lado derecho y
1,5% en forma bilateral. Las explicaciones a estas diferencias
son la protección que le da el hígado al hemidiafragma derecho, el subregistro por falta de diagnóstico en el lado
derecho y la debilidad del hemidiafragma izquierdo en los puntos de fusión embriológica, como son los canales
pleuro-peritoneales. Suelen ser de tratamiento quirúrgico inmediato.
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El contenido de la hernia puede variar según el lado afectado. En las hernias derechas los órganos afectados son
el hígado, riñón y tejido adiposo; en el izquierdo: tubo digestivo, bazo, riñón, páncreas, hígado o epiplón. Los
síntomas digestivos incluyen: dolor abdominal, nauseas, vómitos y disfagia. Los síntomas respiratorios varían desde
dolor torácico a disnea.
El diagnóstico se realiza con radiografías simples, puede completarse con seriada esófago gastroduodenal o
confirmarse por tomografía.
BIBLIOGRAFIA
Ronald L. Eisenberg. Gastrointestinal Radiology,
Diaphragmatic Hernias. Ed. J.B. Lippincott
Company, Philadelphia. 2ª Ed. pags. 159-165. 1990.
Collia E; Diafragma. Cirugía Digestiva, F. Galindo,
www.sacd.org.ar, 2009; II-295, pág. 1-15
Hyun. Clinical Significance of Hiatal Hernia. Gut
Liver. 2011 September; 5(3): 267–277.
Tipos de hernias de Hiato
Residencia de Clínica Médica
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