Download ERGE y hernias - Carpe Diem – Cogito ergo sum
Document related concepts
no text concepts found
Transcript
La Enfermedad por reflujo gastroesofágico(ERGE) comprende el conjunto de síntomas o lesiones histopatológicas del esófago causado por el retorno del contenido gástrico o gastroduodenal al esófago. Entidad muy frecuente Embarazadas 48-79% pirosis diaria Complicaciones > Hombres 3-4% población tiene ERGE > 55 AÑOS = 5% Sin predilección por algún sexo Condiciones normales Post-ingesta pH <4 es <4% 50 episodios en 24 horas, corta duración No ocurren en la noche, sin síntomas ni lesión de mucosa Episodios de reflujo excedidos Número y duración pH <4 >4% Día-Noche Síntomas y lesión de mucosa esofágica Posterior a deglución. Duración 7 segundos Relajaciones no preceden a la deglución Duración 30 segundos Episodios de reflujo gastroesofágico ácido Principal mecanismo de la ERGE liberación de gastrina y colecistocinina 60% pacientes con ERGE Pirosis, llenura postprandial, saciedad temprana Náusea y vómitos Saliva, bicarbonato salival y factor estimulante del crecimiento pH=7 neutralización de ácido en esófago Esofagitis por reflujo y fumadores Disfunción de la barrera antirreflujo en la unión esofagogástrica Motilidad anormal o inefectiva del cuerpo esofágico • • • • • Falla motora del músculo Perístasis fallida Episodios de reflujo más largos El ácido del estómago tarda más en eliminarse Mayor exposición al ácido o bilis refluidos Resistencia epitelial • Resistencia de la mucosa esofágica a los agresores del material refluido de la ERGE Manifestaciones clínicas Esofágicas Extraesofágicas Manifestaciones esofágicas Disfagia Pirosis Hemorragia gastrointestinal Regurgitación Manifestaciones extraesofágicas Disfonía Otorrino Dolor torácico no cardíaco Laringo lógicas Dolora faríngeo Otitis Laringitis Estenosis Carcinoma laríngeo Asma bronquial Neumonía Apnea Bronquiectasia Fibrosis pulmonar idiopática Pulmonares Pérdida del esmalte de los dientes Variedades clínicas ERGE no erosiva • Presencia de síntomas pero ausencia de erosiones ERGE erosiva • Con manifestaciones clínicas y presencia de erosiones u otras lesiones Esófago de Barret • Presencia de metaplasia intestinal en esófago • Las pruebas diagnosticas debe utilizarse de acuerdo al problema del paciente y la cronicidad de los síntomas ESOFAGOGRAMA ENDOSCOPIA PH-METRÍA MANOMETRÍA Disfagia +++ ++ - + Esofagitis + +++ - - Reflujo + - +++ - Síntomas atípicos + + +++ - Función motora + - - +++ - no es útil + parcialmente útil +++ muy útil A) Detección del reflujo gastroesofágico pHmetría esofágica de 24 hrs. • Cuantifica numero de episodios de reflujo • Posición en la que ocurren • Duración • Porcentaje de tiempo en el cual el pH esofágico es < 4 B) Evaluación de las secuelas de la ERGE • Pacientes con síntomas de mas de 2 o 3 meses de evolución • Pruebas mas útiles para identificar la esofagitis: Endoscopia Toma de biopsia C) Determinar si los síntomas son debidos a ERGE • En pacientes con manifestaciones atípicas: • Dolor torácico no cardiaco • Síntomas respiratorios pH-metría de 24 horas Permite correlacionar dichas manifestaciones con los episodios de reflujo D) Evaluar respuesta a tratamiento pH – metría esofágica • Permite conocer la adecuada supresión de acido en pacientes tratados con medicamentos antisecretores • Ayuda a definir presencia de Esofagograma esófago corto con bario • Hernia hiatal • Estenosis pépticas Prueba de perfusión de acido o de Bernstein • Consiste en instilación de acido o solución salina en el esófago a ciegas del paciente Prueba positiva La perfusión de acido reproduce los síntomas del paciente Solo se recomienda en casos de dolor torácico no cardiaco con sospecha de ERGE y cuando pH- metria no esta disponible. Prueba terapéutica con inhibidores de la bomba de protones • Consiste en la administración empírica de un inhibidor de bomba de protones a doble dosis durante 1- 2 semanas • Evaluar los síntomas de ERGE al final del tratamiento Mejoría > 50% de los síntomas Estable diagnostico de ERGE • Se recomienda en pacientes con síntomas típicos de ERGE • Pacientes jóvenes (<45 años) con síntomas de corta evolución Ventajas Desventajas Facilidad de aplicación Uso inapropiado Tolerabilidad Probabilidad de recurrencia de síntomas Aceptación Perdida de seguimiento Costo – efectividad • El tratamiento de la ERGE se divide en 4 etapas Etapa I • Modificaciones al estilo de vida (medidas antirreflejo) • Medicamentos antiácidos Etapa II • Uso de antagonistas de los receptores H2 (ranitidina) • Uso de medicamentos procineticos (cisaprida) Etapa III • Uso de inhibidores de la bomba de protones Etapa IV • Cirugía antirreflujo • Funduplicatura de 360° tipo Nissen COMPLICACIONES Estenosis péptica Esófago de Barrett • Se rehabilita con dilataciones periódicas • Control adecuado del reflujo • Metaplasia intestinal de la unión esofagogastrica • riesgo de transformarse en lesión maligna Prácticamente se divide en Definición: Una parte o la totalidad del estomago pasa a través del hiato esofágico hacia el mediastino posterior. TIPO I: Directa o por deslizamiento. TIPO II: Paraesofágica o por enrollamiento TIPO III: Mixta TIPO IV: Hiatal Padecimiento común: 7 veces mas frecuente que la tipo II Presentación a los 48 años Incidencia difícil de determinar por la ausencia de síntomas Presente en 80% de px con reflujo clínicamente significativo Importancia clínica: radica en su asociación con reflujo gastroesofágico determinado por: Esfínter esofágico inferior • Extensión 3-5 cm • P: 10 mmHg o mas • Barrera RGE presión ↓ longitud expuesta a basal presión ↓ intraabdominal ↓ longitud + mayor exposición a presión torácica (–) debido al desplazamiento del esfínter hacia el tórax. Insuficiencia del esfínter Diafragma: Tracción continua hacia arriba del ligamento debido a distención gástrica y aumento persistente en la presión intraabdomnal. • El hiato esta formado por haces derivados del pilar derecho del diafragma • Ligamento frenoesofagico y fibras musculares oblicuas del estomago mantienen angulo esofagogastrico. • Esofago esta unido al ligamento en el hiato. Deterioro estructural del ligamento (con la edad) Hernia hiatal • • Generalmente asintomatica (no hay alteracion en EEI Sintomatologia asociada a reflujo gastroesofagico • Teleradiografia de torax • Lateral de torax • Estudio baritado: Serie esofagogastrica • Endoscopia: • • • Retroflexión del endoscopio Evidenciar la bolsa gástrica cubierta de pliegues Por arriba de la impresión causada por el diafragma o la unión escamocolumnar a mas de 2 cm por arriba del diafragma cuando el paciente inhala. Biopsia para determinar la presencia y grado de esofagitis o esófago de barret. Manometria esofagica Evaluar función EEI Perístasis esofágica Presión en reposo <6mmHg = insuficiencia del esfínter. Sintomatología que aparenta otros padecimientos. Colelitiasis Diverticulitis Ulcera peptica Acalasia Estenosis esofágica Neoplasia Padecimientos cardiovasculares Dolor retroesternal: Dolor de primera deglución (transitorio, mediana intensidad). Edad semejante con angor pectoris (40-50 años) • Sospecha: tomar en cuenta: 1 • Desaparece con: Antiacidos, HCO3. 2 3 Angina de pecho cuando el dolor es consecutivo a esfuerzos y calma con reposo o vasodilatadores. 4 enzimas cardiacas Esofagitis: común. Cuando hay reflujo GE Esófago de Barret: metaplasia de mucosa debida al reflujo crónico adenocarcinoma. Gastritis y ulceración: porción supra diafragmática de la hernia. Sangrado importante. Asma, neumonia y abcesos pulmonares: broncoaspiracion Depende de las manifestaciones clínicas Asintomático: no Tx. Sintomático por reflujo: similar a ERGE Dieta con comidas frecuentes y poca cantidad para neutralizar pH. Dieta hipocalorica: bajar de peso Alimentos bajo en grasas y alto en proteinas. Evitar factores que relajan el EEI: tabaquismo, alcoholismo, chocolate, menta, jitomate, especias Fármacos Bloqueadores H2 Bloqueadores bomba protones 8-12 semanas remisión de síntomas Procineticos : cisaprida reflujo y auentar tono del EEI Quirúrgico Solo si persisten los sintomas con Tx medico (15%). Presion <6mmHg. Px estenosis. FUNDUPLICATURA TIPO NISSEN: reestablecer union GE, bajar 5cm el esofago dentro del abdomen y reforzar ele sfinter. Aproximacion de pilares del diafragma. HERNIA PARAESOFÁGICA O POR ENROLLAMIENTO Tipo I Hernia esofagogástrica directa o por deslizamiento. Existe un desplazamiento del cardias hacia el mediastino posterior. Tipo II Hernia paraesofágica o por enrollamiento. Se caracteriza por desplazamiento del fundus gástrico hacia arriba con un cardias en posición normal. Tipo III Hernia mixta. Tipo IV Es una hernia hiatal que contiene una víscera diferente al como colon, intestino delgado, bazo o páncreas. estomago JOSE DE JESUS VILLALOBOS PEREZ. GASTROENTEROLOGÍA 5ª. ED. HERNIAS DEL HIATO ESOFAFICO Y DIAFRAGMA; paginas 199-204. oRepresenta menos del 10% de las hernias del hiato esofágico. oSe presenta en pacientes de mayor edad (68 años promedio) oMas frecuente en mujeres 4:1 oMas del 90% de las hernias consideradas como paraesofágicas son de tipo mixto. JOSE DE JESUS VILLALOBOS PEREZ. GASTROENTEROLOGÍA 5ª. ED. HERNIAS DEL HIATO ESOFAFICO Y DIAFRAGMA; paginas 199-204. En la hernia PE, el estómago se hernia hacia el tórax inmediatamente adyacente y a la izquierda de la unión gastroesofágica que permanece en posición. La función del esfínter gastroesofágico esta preservada. Reflujo infrecuente. JOSE DE JESUS VILLALOBOS PEREZ. GASTROENTEROLOGÍA 5ª. ED. HERNIAS DEL HIATO ESOFAFICO Y DIAFRAGMA; paginas 199-204. Las hernias PE generalmente cursan ASINTOMÁTICAS Historia clínica detallada Molestias del tracto digestivo y afecciones de VRS Ante compresión del diafragma sobre el estómago, volvulus gástrico o compresión del esófago por el estómago intratorácico. Dolor torácico postprandial, vómito, disfagia, disnea, saciedad temprana Regurgitación y dolor urente retroesternal son poco frecuentes (RARO EL REFLUJO). Volvulus gástrico con obstrucción. Dolor retroesternal persistente, Disfagia 1/3 de los pacientes presentan sangrado recurrente secundario a ulceración o isquemia de la mucosa gástrica. Hematemesis o anemia JOSE DE JESUS VILLALOBOS PEREZ. GASTROENTEROLOGÍA 5ª. ED. HERNIAS DEL HIATO ESOFAFICO Y DIAFRAGMA; paginas 199-204. Serie esófago gástrica Muestra el cardias separado y por debajo del fundus gástrico. Tiene mayor precisión para el Dx de hernia PE vs hernia por deslizamiento. Da el diagnóstico en prácticamente todos los pacientes. Endoscopia La hernia PE se identifica cuando en la retroflexión del endoscopio se nota un orificio separado adyacente a la unión gastroesofágica en el cual entran pliegues gástricos. CASOS RAROS. Tele de tórax o lateral de tórax. JOSE DE JESUS VILLALOBOS PEREZ. GASTROENTEROLOGÍA 5ª. ED. HERNIAS DEL HIATO ESOFAFICO Y DIAFRAGMA; paginas 199-204. Hemorragia. (recurrente, crónica, asintomática y oculta) La porción herniada del estomago se congestiona y se produce sangrado por erosión de la mucosa. Vólvulo gástrico Clínicamente: dolor abdominal intenso y la tríada de Brochardt: incapacidad para vomitar, distensión epigástrica e incapacidad para introducir una SNG. Estrangulación y/o perforación Incluso una dilatación leve del estomago puede disminuir considerablemente el flujo gástrico produciendo isquemia, ulceración, perforación y sepsis. Alteraciones cardiacas Producidas por irritación del estomago directamente al corazón. Posible paso de otras vísceras con el estomago al mediastino posterior. Intestino delgado, colon y bazo. JOSE DE JESUS VILLALOBOS PEREZ. GASTROENTEROLOGÍA 5ª. ED. HERNIAS DEL HIATO ESOFAFICO Y DIAFRAGMA; paginas 199-204. Por regla se recomienda el Tx QUIRÚRGICO en todos los casos a fin de evitar las complicaciones graves presentes en hasta el 25% de los casos: sangrado, infarto, perforación. Objetivos de la cirugía: Devolver el estomago herniado al abdomen. Fijarlo con suturas a la pared posterior del recto abdominal. Cerrar el hiato esofágico y reducir el saco herniario. Se asocia a una técnica antirreflujo RGE frecuente tras la cirugia Hasta 2/3 de las hernias PE son mixtas PRONÓSTICO. Los resultados del manejo quirúrgico son excelente. JOSE DE JESUS VILLALOBOS PEREZ. GASTROENTEROLOGÍA 5ª. ED. HERNIAS DEL HIATO ESOFAFICO Y DIAFRAGMA; paginas 199-204. Hernias del diafragma Hernia de Bochdalek • Hemidiafragma izquierdo posterolateral Defecto Bochdalek • Pliegues pleuroperitoneales • No hay saco peritoneal, víscera se hernia directamente. Generalmente Recién nacidos •Insuficiencia respiratoria Abdomen excavado •Ruidos peristálticos disminuidos Diagnóstico • Se confirma con radiografía de tórax • Colon, estomago o asas intestinales en cavidad torácica. Manejo • Intubación orotraqueal • Descompresión nasogástrica • Vasodilatadores para HTA pulmonar y cortocircuito cardiaco. Tx Quirúrgico Estado metabólico cardiorrespiratorio Sutura primaria del defecto. Colocación de colgajo o malla • Cuando la hernia no es muy grande • La persona puede cursar asintomática • Presentar manifestaciones gastrointestinales y respiratorias después de: 1. Comidas 2. Eventos que aumenten presión abdominal. Hernia de Morgagni Poco frecuente Paraesternal Apéndice xifoides Séptimo cartílago • Asociadas a trauma posnatal • Generalmente asintomáticas • Contenido, mayormente es epiplón • Colon transverso llega a introducirse • Oclusión o suboclusión baja o síntomas respiratorios • Tratadas quirúrgicamente Sintomatología • • • • • • • Cardiorrespiratorio Disnea Cianosis Insuficiencia respiratoria Taquicardia Vértigo Síncope Muerte por hipoxia Gastrointestinal • Dolor y molestia posprandial inmediatos • Suboclusión u oclusión • Dolor intenso • Estrangulación de la hernia hace que los síntomas persistan. Pronóstico • En niños, el pronóstico lo determina a extensión de la hipoplasia pulmonar y mal formaciones asociadas. • Los de mejor pronóstico son los asintomáticos al nacimiento. • Cuando no se establece el diagnostico pueden morir por asfixia e insuficiencia respiratoria. • En adultos depende de la extensión de la hernia La primera descripción de hernia diafragmática se atribuye a Sennertus en 1541 Ambroise Paré fue quien reporto el primer caso en 1579 Riolfi tiene el crédito de ser el primero en reparar con éxito una hernia diafragmática traumática en un paciente con hernia de epiplon Carter en 1951 & Maurice Hood en 1971 han publicado revisiones completas sobre la hernia diafragmática traumatica en la literatura medica Trauma cerrado Trauma penetrante 75% 25% • Ruptura del diafragma despues de accidentes automovilisticos 5% 15% • Con trauma penetrante en la parte inferior del torax o parte sup del abdomen • Lesinoes no diagnosticadas en pacientes politraumatizados 7-66% Al haber estallamiento del diafragma >10 cm 75 -90 % son lesiones del lado izquierdo -Mecanismos directos -Mecanismos indirectos Dificultad respiratoria Movimiento del abdomen con el ciclo respiratorio Auscultación de ruidos intestinales en torax Dolor en el hombro o en el epigastrio La sintomatología se produce por las lesiones asociadas Disminución de los ruidos respiratorios Palpación de los órganos abdominales en tórax Sonda nasogastrica dentro del torax Desviacion del mediastino Radiografia de torax Borramiento de los angulos costo y cardiofrenico Elevacion del diafragma Puede repetirse varias veces sin mayor incomodidad Aplicable a pacientes politraumatizados Falta de continuidad del contorno del diafragma Hernia de organos intraabdominales Ecografia Hernia de organos llenos de gas TAC Videotoracoscopia Laparoscopia