Download Descarga

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTONIO
GUILLERMO URRELO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA PROFESIONAL FARMACIA Y
BIOQUÍMICA
ASIGNATURA: FISIOPATOLOGÍA
TEMA: ENFERMEDAD DE PLACA MOTORA
(MIASTENIA GRAVIS Y SD DE GUILLAIN BARRÉ)
DOCENTE: M.C. VÍCTOR VLADIMIR CRUZ DEL CASTILLO
ETIMOLOGÍA

El término "miastenia gravis" proviene de las palabras griegas: "mios"
= (músculo) y "astenia" = (fatiga, cansancio, debilidad). La palabra
"gravis" = (grave) es de origen latino, y se puede traducir por
pesado o duro. Etimológicamente, miastenia gravis implica la
existencia de una fatiga muscular grave.
DEFINICIÓN

La Miastenia Gravis (MG) es una enfermedad autoinmune que
afecta la transmisión neuromuscular por presencia de anticuerpos
antirreceptores de Ach, presentándose debilidad muscular
fluctuante que aumenta con el ejercicio y disminuye con el reposo
o con fármacos anticolinesterásicos.
HISTORIA

1878- Erb parálisis bulbar sin lesión anatómica.

1893-Goldflam- empleo por primera vez de miastenia gravis.

1895- Jolly seudoparalitica (falta de cambios estrucuturales en la
necropsia)

1932-1934- Reman y Walker demostraron el valor terapeutico de la
neostigmina,
FISIOLOGIA.
VESÍCULAS SINAMPTICAS
TIPOS DE SINAPSIS
PROTEÍNAS DE FUSIÓN

Sianaptobrevina

Sitaxina

SNAP25

Dinamina
Acontecimientos eléctricos en las
neuronas posinapticas.
Potenciales posinapticos exitatorios
Potenciales posinapticos inhibitorios (hiperpolarizantes)

GENERACIÓN DEL POTENCIAL DE
ACCIÓN EN LA NEURONA
La interacción
constante de actividad excitadora e inhibitoria en la
POSINAPTICA
neurona posinaptica produce potenciales fluctuantes

Suma de los potenciales, hasta alcanzar un potencial de disparo
(10-15mv)
TRANSMISIÓN QUÍMICA

Importancia fisiológica y farmacológica.

Transductores biológicos, conversión de energía eléctrica en
química.

La conversión implica:
1. síntesis de NT
2. Almacenamiento
3. Liberación
RECEPTORES

Para cada ligando hay un receptor, por ejemplo:

alfa 1 y 2; beta 1,2,3 lo que los hace selectivos para diferentes
órganos.

Para muchos transmisores secretados hay receptores en los
elementos presinapticos o autoreceptores, que a menudo inhiben
la secreción posterior del ligando.

Aunque hay muchos ligandos y subtipos de receptores para cada
ligando en lo que refiere a estructura y función tienen a agruparse
en familias.

La exposición prolongada a sus ligandos provoca que la mayor
parte de los receptores no respondan es decir se desensibilizancion.

Desensibilizancion homologa: con perdida de la respuesta a un
ligando

Desensibilizancion heterologa: con perdida total de función
Neurotransmisores
Unión neuromuscular
Secuencia de acontecimientos
durante la transmisión

1. descarga de la neurona motriz

2.Liberacion del transmisor (acetilcolina) en la placa terminal motriz

3.Enlace de la acetilcolina a los receptores nicotinicos de la
acetilcolina

4.Incremento de la conductancia del Na y del K en la membrana
de la placa terminal

5.Generacion del potencial de la placa terminal

6.Generacion del potencial de acción en las fibras musculares

7.Diseminacion hacia el interior de la despolarización a lo largo de
los túbulos T

8.Liberacion del calcio a partir de las cisternas terminales del
reticulo sarcoplasmico y difusión hacia los filamentos gruesos y
delgados

9.Enlace del ca a la troponina C para descubrir los sitios de la
actina para el enlace de la miosina

10. Formación de enlaces cruzados entre la actina y la miosina y
deslizamiento de los filamentos delgados sobre los gruesos para
producir acortamiento
DEFINICIÓN

La Miastenia Gravis (MG) es una enfermedad autoinmune que
afecta la transmisión neuromuscular por presencia de anticuerpos
antirreceptores de Ach, presentándose debilidad muscular
fluctuante que aumenta con el ejercicio y disminuye con el reposo
o con fármacos anticolinesterásicos.
Epidemiología

La prevalencia aprox. es de 1 /10.000

Puede ocurrir a cualquier edad, pero se presenta principalmente
en 2 peaks:

20-30 años, Mujeres > Hombres

60-80 años, Hombres > Mujeres
Etiología y etiopatogenia

El concepto actual consiste en que la debilidad y la fatiga
miastenicas se deben a fallas de las transmisión neuromuscular
eficaz.

Teoría del ataque autoinmune
Trastornos asociados (anticuerpos)

1. bloqueo de la fijación de Ach a sus receptores gracias a los
anticuerpos

2. La IgG sérica de los pacientes miastenicos induce un incremento
de dos a tres veces en la tasa de degradación de los receptores de
Ach

3. los anticuerpos pueden causar una destrucción de los pliegues
postsinapticos mediada por complemento
ASPECTOS PATOLÓGICOS

Afección de del timo

Hiperplasia de los folículos linfoides

Asociado a otras enfermedades autoinmunes
FISIOPATOLOGÍA
Scicurios. Cure your Aging Synapses with this New Diet and Exercise Regimen. Health Care Medicine.
2011
FISIOPATOLOGÍA
National Institute Of Neurologiical Disorders And Stroke.
Presentación Clínica

El comienzo del cuadro es generalmente
insidioso, pero con frecuencia es subagudo y
rara vez agudo.

Se caracteriza por debilidad muscular
fluctuante, que empeora al final del día.

Puede existir compromiso ocular, bulbar o
generalizado.
La mayoría inicia el cuadro con síntomas
oculares
 10-15 % están limitados a compromiso ocular al
cabo de 3 años
 El curso de la enfermedad es variable, aunque
progresivo

Presentación Clínica

El cuadro ocular puede presentarse con ptosis y/o diplopia.
En algunos casos fotofobia.

Puede simular cualquier patrón de oftalmoplejia (parálisis del
III o VI par, oftalmoplejia internuclear).

El compromiso bulbar es eventualmente común (disfagia,
disartria, disfonía (hipernasal).

Disminuye la expresión facial, puede haber fatiga
mandibular.

Generalmente progresa en el tiempo, de tal forma que
dentro de 2 años desde su aparición, un 90% presenta
compromiso bulbar o de EE, proximal y simétrico.

La debilidad muscular es indolora
Compromiso ocular
Clasificación de Osserman


GRUPO I (Ocular):

15-20%.

afectación musculos oculomotores.

si no se generaliza a los 2 años es poco probable que lo haga.
GRUPO II (Generalizada):

leve o IIA 30%

grave o IIB 20%

afectación musculos craneales, tronco, extremidades pero no la respiración

asociada a hiperplasia timica o timoma.

responde a los anticolinesterásicos.
Clasificación de Osserman


GRUPO III (Aguda Fulminante):

11%

debilidad general aguda o subaguda y en menos de 6 meses afectación de la
musculatura bulbar o respiratoria.

asociada a alta incidencia de timoma.

pronóstico grave.
GRUPO IV (Tardía Grave):

9%

debilidad permanente con posible afectación respiratoria.

mala respuesta a anticolinesterasicos y corticoides
Osserman, 1958
Clasificación de Osserman (Modificada en 1971)
Causas de Exacerbación









Disminución o abandono de fármacos en pacientes
tratados
Enfermedades sistémicas o infecciones
(principalmente IRA)
Fiebre
Disfunción Tiroídea (Hipo o Hipertiroidismo)
Embarazo, post-parto y ciclo menstrual
Stress físico o emocional
Drogas que afectan la transmisión neuromuscular
Post-Cirugía
Post-Timectomía
Enfermedades Asociadas

Enfermedades del Timo, hiperplasia o timoma

Otras enfermedades autoimmunes: tiroiditis, Enf. de
Graves, AR, LES, anemia perniciosa

Frecuentemente historia familiar de enf autoinmunes
Timo y MG

La principal anomalía en la MG parece ser el fracaso de la
tolerancia inmunológica hacia los propios antígenos. El timo tiene
importancia en la inducción de esta tolerancia
Timoma (Rx Tórax)
Diagnóstico

Cuadro Clínico

Test de Tensilon

Medición de Anticuerpos Anti-AchR

Electromiografía (EMG)

Exámenes complementarios
Estimulación Repetitiva
Diagnóstico Diferencial













Sd. Eaton-Lambert
Miopatías
Atrofia Muscular Espinal
Debilidad de EE
ELA
Siringobulbia
Debilidad Bulbar
ACV
EM
Oftalmopatía Tiroídea
Tu Orbitario
Sd. Wernicke
Dehiscencia del elevador palpebral
Diplopia/Ptosis
Sd. Miller-Fisher
Distrofia oculofaríngea
Diplopia +
Debilidad Bulbar
Tratamiento

Todas las pautas recomendadas son empíricas

Fármacos inhibidores de la acetilcolinesterasa

Corticoides

Plasmaféresis

Inmunoglobulinas

Timectomía
Anticolinesterasas

Neostigmina (7.5 45 mg 2-6h)

Piridostigmina (30 a 80 mg/6h)

Para los casos leves sin un tumor timico y para la miastenia ocular
pura el empleo de anticolinesterasas puede ser suficiente y la unica
forma de tratamiento necesaria durante cierto tiempo.

CUIDADO CON LAS CRISIS COLINERGICAS
CORTICOIDES

Es la forma mas eficaz y consistente de tratamiento para el
paciente miastenico con debilidad generalizada moderada a
grave en quien la timectomia no indujo la remisión y que no
reacciono positivamente a las colinesterasas.

Prednisona 15 a 20 mg/dia incremento gradual hasta alcanzar unas
respuesta clínica ( hasta 60mg)
PLASMAFERESIS

Indicada en el paciente refractario al tratamiento con
Anticolinesterasas, timectomia y Prednisona

Por lo general basta con varios recambios 2-3.5L cada uno
efectuados durante una semana.

Administración de inmunoglobulinas séricas 2g/kg
Timectomia

Indicada en pacientes con trastornos timicos y/o MG durante la
pubertad.

Se consiguen tasas de reducción de autoanticuerpos.
Síndrome miopatico de
Lambert-Eaton

Forma especial de miastenia, que se observa mas a menudo en
caso de carcinomas de células pequeñas en pulmón.

Afectación: músculos de la cintura escapular, pélvica, y
extremidades inferiores.

Vesículas sinápticas normales, extensión de la superficie de los
receptores normales, no hay anticuerpos contra el receptor, el
defecto básico consiste en la perdida de los canales de Ca
sensibles a voltaje sobre la terminación presinaptica.
Diagnostico

Síndrome de debilidad y fatigabiliadad simétrica de los músculos
proximales

Boca seca

Trastornos esfinterianos

Mialgias

Disminución de los reflejos
Miastenia grave neonatal

Es un fenómeno transitorios con duración media de 18 días.

Transmisión de anticuerpos anti AchR

plasmaferisis
Síndrome de Guillain Barre

•
Polirradiculoneuritis aguda
Serie heterogénea de neuropatías periféricas de alivio
espontaneo mediadas inmunológicamente. El hallazgo común
en ellas es la polirradiculoneuropatía de evolución rápida que se
desencadena casi siempre después de un proceso de tipo
infeccioso. Se manifiesta más frecuentemente con parálisis
motora simétrica, con o sin perdida de la sensibilidad, y en
ocasiones con alteraciones de tipo autonómico.
Epidemiologia
• Incidencia Mundial: Anual 1-3:100000
• Cualquier edad y sexo.
2 Picos:
 Etapa adulta joven
 Ancianos
Mortalidad:
5-15%
• Aparición después de síntomas de infección viral
respiratorio o intestinal.
• Embarazo, cirugías o vacunas
Guillai
n
Barre
Etiopatogenia
Agentes causales más comunes:
•
•
•
•
•
•
•
••
Campylobacter jejuni (26-41% de los casos). Está
asociado especialmente a formas axonales y al
síndrome de Miller-Fisher. Se puede aislar en las heces
hasta varias semanas tras la terminación de la diarrea.
Citomegalovirus ( 10-22 % ), particularmente frecuente
en niñas.
Virus de Epstein-Barr (10%).
Haemophylus influenzae (2-13%),
Virus varicela-zoster.
Virus de Hepatitis.
VIH
Mycoplasma
También se pneumoniae.
ha asociado con
vacunación (influenza,
antirrábica, etc.), enfermedades sistémicas (enfermedad de
Hodgkin, lupus, sarcoidosis.
FISIOPATOLOGIA
La degeneración axonal puede ocurrir como un fenómeno secundario.
Se han encontrado niveles séricos elevados de IL-6, IL-2, TNF-alfa y la
presencia de anticuerpos antigangliosidos (GM1).
Dentro del sistema nervioso periférico los linfocitos T
activan macrófagos
La terminación de la respuesta inflamatoria se produce con aumento de IL10 y
TGF beta.
Cuadro Clínico

Paralisis Ascendente (Tetraparesia FLÁCIDA)

Arreflexia

Musculatura Respiratoria

Diparesia Facial

Parestesias

Disfuncion Autonomica
Cuadro Clínico
• Característicamente comienza con parestesias en los pies o manos,
seguida de debilidad muscular.
• Dolor moderado a severo es muy frecuente y puede ocurrir hasta en
un 80%.
• Compromiso de los nervios craneanos ocurre de un 50% (no afecta
oculomotores).
• Compromiso respiratorio hasta un 20% de los casos.
• La disfunción autonómica ocurre en 65% de los casos. Pudiendo
presentar hipotensión, arritmias, taquicardias, retención urinaria.
• La mayoría de los pacientes alcanza el déficit máximo antes de las 3
semanas.
Diagnostico
Características principales para el dx del cuadro clásico :


Debilidad motora progresiva en brazos y piernas.
Arreflexia.
Características clínicas que fuertemente sugieren el diagnóstico:
 Progresión en 4 semanas.
 Relativa simetría de los signos.
 Compromiso de los nervios craneanos.
 Signos o síntomas sensitivos leves.
 Disfunción autonómica.
 Comienzo de la recuperación 2-4 semanas después de que la
progresión cesa.
 Ausencia de fiebre al inicio.
Características de laboratorio
Características electrodiagnósticas de desmielinización.