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ISSN 1852-5857
Revista de la
Asociación Argentina
de Biología y
Medicina Nuclear
Supradesnivel ST inducido por stress ergométrico
durante el estudio de perfusión miocárdica
con 99mTc-SESTAMIBI
Francisco A. Pastore; Claudio C. Fernández;
Andrés Giovaneti; Matías Malvar; Ana Cristina Abud
PET/CT para el diagnóstico y a estratificación
pronóstica de la enfermedad coronaria
Dr. Ricardo J. Geronazzo, Dra. Romina L.
Romero, Dra. Roxana Campisi
Comentario del Artículo Editorial:
“Nuclear medicine 2013: from status quo to status go”
Eduardo González Toledo MD, PhD
Comentario del Artículo Editorial:
“Nuclear medicine 2013: from status quo to status go”
Dr. Juan Calos Martínez
Galería de imágenes (caso 1):
Hiperparatiroidismo
Dra. M. Velazquez Espeche, Dr. G. Rank, TMN J. Malliozzi y TMN M.Cepeda
Galería de imágenes (caso 2):
Diagnóstico precoz
de metástasis óseas por SPECT/CT
Dra. García Cainzo A., Dra. Velázquez Espeche M., Dr. Rank G.
Volumen 5 nº 1 • enero - abril 2014
Revista de la
Asociación Argentina
de Biología y
Medicina Nuclear
Volumen 5 nº 1
Comité Editor
Directora
Dra. Marcela Zubillaga
Secretaria de redacción
Dra. Karina Susana Coronel
Miembros del Comité Editor
Dr. Arturo San Martín
Dr. Juan Carlos Martínez
Dr. José Gerardo Rank
Dra. Cristina Zarlenga
Dra. Gabriela San Martín
Dra. Amparo Armesto
Comité Científico Asesor
Dr. Degrossi Osvaldo
Dr. El Tamer Elías
Dr. Estrada Lobato Enrique (México)
Dr. Facello Adolfo
Dr. Fagin James (E.E.U.U.)
Dr. García del Río Hernán
Dr. Gerbaudo Víctor H. (E.E.U.U.)
Lic. Gómez de Castiglia Silvia
Dr. González Toledo Eduardo (E.E.U.U.)
Dra. Martino Diana
Dr. Masoli Osvaldo
Dr. Mut Fernando (Uruguay)
Dr. Nespral Daniel
Dr. Pastore Francisco
Dra. Parma Patricia
Dra. Salgueiro María Jimena
Dr. Santos-Oliveira Ralph (Brasil)
Dra. Soroa Victoria
Dr. Sporn Víctor
Dr. Turjanski León
Editor: Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear
Luis Saenz Peña 250 - Ciudad Autónoma de Buenos Aires - Argentina
Tel/Fax: (011) 4382-0583 -E-mail: [email protected] // Web: www.aabymn.org.ar
El contenido de los artículos y de los avisos publicitarios no reflejan necesariamente la opinión del Editor.
ISSN 1852-5857
Revista de la
Asociación Argentina
de Biología y
Medicina Nuclear
Volumen 5 nº 1
Sumario
Editorial ................................................................................................................................................................................... 4
Supradesnivel ST inducido por stress ergométrico durante el estudio
de perfusión miocárdica con 99mTc-SESTAMIBI
Francisco A. Pastore; Claudio C. Fernández; Andrés Giovaneti;
Matías Malvar; Ana Cristina Abud ........................................................................................................................................ 5
PET/CT para el diagnóstico y la estratificación pronóstica
de la enfermedad coronaria
Dr. Ricardo J. Geronazzo, Dra. Romina L. Romero, Dra. Roxana Campisi ....................................................................... 13
Comentario del Artículo Editorial: “Nuclear medicine 2013:
from status quo to status go”
Eduardo González Toledo MD, PhD ........................................................................................................................................ 20
Comentario del Artículo Editorial: “Nuclear medicine 2013:
from status quo to status go”
Dr. Juan Calos Martínez .......................................................................................................................................................... 33
Cuestionario .............................................................................................................................................................................. 36
Galería de imágenes (caso 1): Hiperparatiroidismo
Dra. M. Velazquez Espeche, Dr. G. Rank, TMN J. Malliozzi y TMN M.Cepeda ................................................................. 37
Galería de imágenes (caso 1): Diagnóstico precoz de metástasis óseas por SPECT/CT
Dra. García Cainzo A., Dra. Velázquez Espeche M., Dr. Rank G. ....................................................................................... 38
Prohibida la reproducción total o parcial del contenido por medios electrónicos o mecánicos, incluyendo fotocopias,
grabación magnetofónica y cualquier sistema de almacenamiento de información sin autorización escrita del editor.
Imagen de tapa: Hania Kollenberger - e-mail: [email protected]
Diseño y diagramación: Alfredo Repetto - e-mail: [email protected]
Editorial
Estimados Lectores:
Con este número de la revista, comenzamos un nuevo ciclo que esperamos
sea una continuidad de todo lo trabajado en estos últimos años. Quienes integramos el Comité
Editorial de la misma hemos asumido el compromiso de aplicar nuestro esfuerzo para ampliar su
alcance, continuar elevando el nivel científico, y reafirmarla como un medio de interés creciente
para los profesionales de la salud.
Agradezco profundamente el apoyo brindado por todos los miembros del Comité Editorial y Científico, quienes desinteresadamente participan en la redacción de cada número.
En especial, quiero expresar mi agradecimiento al Dr. Pastore, por estar siempre atento y dispuesto
y por brindarme su consejo amigo.
Dado que la Revista de la Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear (AABYMN) es el órgano de difusión oficial de nuestra Asociación, resulta imprescindible la
participación de todos ustedes, para que, a través de ella, se difundan todas las actividades y novedades que involucran a nuestras especialidades.
Este es un momento difícil para nuestra querida AABYMN. Más que nunca
se necesita del apoyo de todos los miembros para que, no sólo permanezca, sino que crezca. Ya
anteriormente hemos superado y resuelto satisfactoriamente circunstancias difíciles. Releyendo
ediciones anteriores, traigo a la memoria de Uds las palabras del Dr. Nespral en su Editorial publicada en el Vol 2 N° 2 (2011):
“No hace más de tres años atrás, cuando nuestra Asociación se enfrentaba a amenazas
impor­tantes, el desafío fue luchar para superarlas y convertirlas en fuerzas en pos de evitar o dismi­
nuir el impacto que la complicada situación acechaba.
Convencidos que superar las dificultades y potenciar las oportunidades era posible, nos
con­centramos en desarrollar nuestras fortalezas.
Con dedicación, tiempo y esfuerzo, los obstáculos fueron vencidos y hoy una nueva
gestión se encuentra enfocada en el crecimiento y la calidad institucional. Creatividad e innovación
motorizaron el cambio impostergable…
…Este periodo de tiempo no ha sido fácil para nadie, la situación económica incierta y
las com­plicaciones financieras, han impactado e impactan de manera trascendente en nuestro diario
quehacer. No obstante y pese a todo, seguimos transitando el camino deseado y como com­pañeros de
ruta destaco el decisivo y fundamental apoyo de la Industria y empresas, que nos acompañan en la
publicación ya que sin ellas sería imposible su existencia."
Espero poder repetir estas palabras dentro de poco tiempo…
4
Revista de la Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear: vol 5 nº 1; 4-5 • 2014
Eso indicaría que pudimos vencer los obstáculos que nos apremian y que todos los miembros trabajamos desinteresadamente en pos del crecimiento continuo de nuestra
querida Asociación. Quiero agradecer especialmente al Dr. San Martín por las gestiones realizadas
y al Sr. Ernesto Furnari, por el aporte brindado a la AABYMN en un momento difícil.
En este número los Dres. Geronazzo, Romero y Campisi han realizado una
exhaustiva y valiosa revisión del PET/CT para el diagnóstico y la estratificación pronóstica de la
enfermedad coronaria, brindándonos los últimos conocimientos en referencia a este tema.
El Dr. Pastore y su equipo presentan un trabajo que resulta de utilidad en la
práctica clínica ya que ejemplifica y desarrolla una situación clínica que, aunque es poco frecuente,
implica tomar conductas inminentes en los servicios.
Los Dres. Martinez y González Toledo han realizado un valioso aporte comentando el artículo publicado en European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging
(2013) 40:1794–1796: “Nuclear medicine 2013: from status quo to status go” que entiendo es de
interés para todos los Médicos Nucleares.
En la sección Galería de Imágenes se muestran algunas de las imágenes que
fueron presentadas en las últimas Jornadas Celso Papadópulos.
Quiero también hacerme eco de las palabras del Dr. San Martín publicadas
en su Editorial del Vol 1 N° 3 (2010): “La exigencia de lograr el mejor resultado y la excelencia en la
calidad, nos viene dada por la progresión que en tales aspectos han alcanzado las ediciones anteriores.
Seguramente no escapa a ninguno de ustedes el alto nivel de esfuerzo que demanda, de todos los invo­
lucrados, la organización y el desarrollo de esta actividad. Por esto quiero alentar a todos quienes ya
se han comprometido, a no ceder en su entrega y a que renueven los bríos que nos lleven una vez más
a continuar elevando el nivel."
A partir de este número hemos actualizado el reglamento de publicación, buscando la mejor adecuación de la revista a los requerimientos de los index internacionales, al tiempo
que las mayores precisiones faciliten el trabajo de presentación a los autores.
Por último, los invito a participar activamente en el XIX Congreso de la AABYMN
y los aliento a la presentación de propuestas y trabajos científicos. Esperamos contar con vuestra presencia y participación contribuyendo así a seguir elevando el nivel científico de nuestros encuentros. Los
esperamos.
Revista de la Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear: vol 5 nº 1; 4 - 5 • 2014
Dra. Marcela Zubillaga
Directora
5
Supradesnivel ST inducido por stress
ergométrico durante el estudio de
perfusión miocárdica con 99mTc-SESTAMIBI
ST-segment elevation induced by ergometric stress during
myocardial perfusión test with 99mTc-SESTAMIBI
Francisco A. Pastore1; Claudio C. Fernández1; Andrés Giovaneti2;
Matías Malvar3; Ana Cristina Abud4
1
Médicos del Servicio de Medicina Nuclear; 2Médico del Curso Superior de Cardiología
3
Técnico en Medicina Nuclear; 4Técnica en Medicina Nuclear
H.I.G.A. Eva Perón San Martín, Pcia. de Buenos Aires, Argentina
vol 5 nº 1: 6 - 12
enero • abril 2014
ARTÍCULO
ORIGINAL
[email protected]
Resumen
Abstract
El supradesnivel del segmento ST inducido por el test de
ejercicio es una respuesta de baja prevalencia. Se describen dos casos clínicos, en los cuales, dicho comportamiento se presentó durante el estudio de perfusión miocárdica con tecnecio-99m-Sestamibi SPECT.
Se realizan consideraciones fisiopatológicas en correlación con los antecedentes bibliográficos vinculados al
tema.
ST-segment elevation provoked by the exercise test is a
low prevalence response. Two clinical cases in which such
behavior arose during the myocardial technetium-99mSestamibi SPECT test are described.
Physiopathological considerations in correlation with the
bibliography linked to the subject are made.
Palabras clave: supradesnivel del segmento ST
ejercicio con Tecnecio-99m-Sestamibi
SPECT
Key words: ST-segment elevation
99m
Tc-sestamibi SPECT exercise
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Revista de la Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear: vol 5 nº 1; 6 - 12 • 2014
Francisco A. Pastore y col.
Introducción
El supradesnivel del segmento ST inducido por esfuerzo físico ergométrico en derivaciones electrocardiográficas sin onda Q, injuria subepicárdica, es
una respuesta de baja prevalencia.
En el último año hemos tenido la oportunidad
de documentar dos casos clínicos en los que este
comportamiento ocurrió durante la realización
de la prueba ergométrica en estudios de perfusión
miocárdica con Tecnecio-99m-Sestamibi. A continuación se describen ambos pacientes y luego se
discuten nuestros hallazgos en correlación con los
antecedentes citados en la bibliografía.
Caso 1
Paciente de 51 años de edad, sexo masculino, con
factores de riesgo coronarios: hipertensión arterial,
tabaquismo, dislipemia y sedentarismo.
Presentaba antecedentes de infarto de cara inferodorsal recibiendo fibrinolisis con estreptokinasa por
infusión endovenosa con criterios positivos de re-
perfusión coronaria.
Previo al alta hospitalaria, se le realizó una prueba
ergométrica que resultó insuficiente y anormal por
extrasistolia ventricular monomorfa aislada desde el
registro basal. No refirió angor ni presentó cambios
en el segmento ST.
Evolucionó con angor en CF variable, motivo por el
cual le fue solicitada una prueba de perfusión miocárdica con tecnecio-99m-Sestamibi que se realizó a
los 6 meses del evento coronario índice.
En la prueba de esfuerzo presentó supradesnivel del
ST de hasta 4 mV en las derivaciones precordiales
(V1- V6) a los 300 kgm, 2,9 METS, ITT 15875, asociado a angor (Figura 1). El segmento ST se niveló
en la recuperación. El paciente quedó internado en
Unidad Coronaria evolucionando sin cambios evolutivos electrocardiográficos, ni elevación de biomarcadores.
Las imágenes de perfusión demostraron la presencia
de un defecto fijo severo en cara inferior y defecto
severo transitorio en cara anterior y anteroseptal de
ápex a base (Figura 2).
Figura 1 - Prueba ergométrica: A: basal B: esfuerzo máximo: injuria subepicárdica en cara anterolateral, extrasistolia
supraventricular aberrante a los 300 Kgm, ITT 15875, 2,9 METS. Derivaciones precordiales (V1-V6). C: recuperación
En su primer día de internación se realizó una cinecoronariografía que evidenció una lesión suboclusiva de la arteria descendente anterior y de la arteria
descendente posterior (rama de la arteria coronaria
derecha). Se revascularizó en forma exitosa la arteria
descendente anterior con angioplastia y colocación
de un stent convencional (Figura 3).
Caso 2
Paciente de 47 años de edad, sexo masculino, sin
factores de riesgo coronarios conocidos y con antecedentes de internación por probable síndrome
coronario agudo, de la cual egresó con diagnóstico
de pericarditis. El paciente evolucionó con dolor toRevista de la Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear: vol 5 nº 1; 6 - 12 • 2014
ráxico de difícil caracterización, en clase funcional
variable y luego de 2 meses de la internación referida, se realizó una prueba de perfusión miocárdica
con tecnecio-99m-Sestamibi; en la misma, presentó
un supradesnivel del ST de hasta 3 mV en cara anterior extensa (V1- V6- DI- AVL) a los 900 kgm, 7,6
METS, ITT 25520, asociado a disnea (Figura 4). El
segmento ST se niveló en la recuperación.
El paciente quedó internado en Unidad Coronaria
evolucionando sin cambios evolutivos electrocardiográficos, ni elevación de biomarcadores.
Las imágenes de perfusión de pos stress evidenciaron defecto severo en cara anterior y anteroseptal
medial y apical (Figura 5).
7
Supradesnivel ST inducido por stress ergométrico durante el estudio de perfusión miocárdica con 99mTc-SESTAMIBI
Figura 2 - Perfusión miocárdica (imágenes de esfuerzo y reposo): defecto fijo en cara inferior,
defecto transitorio (isquemia) anterior y anteroseptal de ápex a base.
A
B
Figura 3 - Cinecoronariografía - A: lesión larga y crítica en la arteria descendente anterior.
B: post angioplastia a la arteria descendente anterior.
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Revista de la Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear: vol 5 nº 1; 6 - 12 • 2014
Francisco A. Pastore y col.
Figura 4 - Prueba ergométrica - A: basal - B: esfuerzo máximo: injuria subepicárdica en cara anterolateral a los 900
Kgm, ITT 25520. 7,6 METS. Derivaciones precordiales (V1-V6) - C: recuperación
Figura 5 - Perfusión miocárdica (imágenes de esfuerzo): defecto severo en cara anterior y anteroseptal medial y apical.
Revista de la Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear: vol 5 nº 1; 6 - 12 • 2014
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Supradesnivel ST inducido por stress ergométrico durante el estudio de perfusión miocárdica con 99mTc-SESTAMIBI
No se realizaron imágenes de reposo y se resolvió
internar al paciente en cuidados coronarios y realizarle una cinecoronariografía en la que se objetivó
una lesión severa de la arteria descendente anterior.
El resto del árbol coronario no presentaba lesiones.
Se revascularizó con angioplastia y colocación de un
stent convencional a arteria descendente anterior
(Figura 6).
Figura 6 - Cinecoronariografía - A: lesión significativa en la arteria descendente anterior.
B: post angioplastia a la arteria descendente anterior.
Discusión
Describimos dos casos de pacientes que presentaron
supradesnivel ST inducido por esfuerzo ergométrico, un comportamiento de baja prevalencia cuando ocurre en derivaciones electrocardiográficas sin
onda Q.
Esta manifestación electrocardiográfica ha sido atribuida a isquemia transmural cuyo origen etiológico
se correlacionó básicamente con la existencia de lesiones críticas de las arterias coronarias subepicárdicas y/o vasoespasmo coronario.
El mecanismo fisiopatológico estaría influenciado
por el origen étnico. Así, se ha documentado una
menor prevalencia de lesiones coronarias fijas y mayor hiperreactividad difusa coronaria en la población japonesa con respecto a la caucásica(1).
Murphy JC et al.(2) hallaron una prevalencia de
0.78%, 116 pacientes con supradesnivel ST sobre
un total de 14.941 pruebas de esfuerzo realizadas
en pacientes para evaluación de dolor torácico sin
infarto previo. En todos los casos encontraron lesiones severas coronarias y señalaron que existió un
pronóstico favorable luego de la revascularización.
En tanto que Hung MJ et al.(3), en una cohorte de
taiwaneses encontró una prevalencia de 0,15 %, 9
casos sobre un total de 6.147 estudios realizados a
10
pacientes sin infarto previo. En cinco de ellos, se documentó la existencia de arterias coronarias angiográficamente normales y el test de vasoespasmo con
ergonovina intracoronaria fue positivo. Resultan
interesantes los hallazgos de Candell Riera et al.(4)
quién, con una prevalencia de supradesnivel ST de
0,8% sobre un total de 16620 estudios de perfusión
miocárdica realizados con talio-201, halló 14 pacientes, de los cuales, 10 fueron inyectados durante
la prueba ergométrica en el momento en que se registró el supradesnivel ST y todos ellos presentaron
defectos perfusorios severos. En los 4 pacientes restantes, el supradesnivel ocurrió en el post stress, por
lo tanto, el radioisótopo había sido inyectado antes
de la crisis. En tres de estos cuatro pacientes, la perfusión fue normal y la angiografía mostró arterias
coronarias normales. De manera que si el supradesnivel apareciera en el pos esfuerzo de una prueba de
perfusión con imágenes normales, es de sospechar
que su origen radica en el espasmo y no existirán
lesiones coronarias obstructivas significativas.
Más recientemente se han comunicados casos aislados en otras entidades clínicas como la Enfermedad
de Takotsubo(5) o la hipertensión pulmonar(6).
Clásicamente, el espasmo coronario fue descripto en
Revista de la Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear: vol 5 nº 1; 6 - 12 • 2014
Francisco A. Pastore y col.
la llamada angina variante o de Prinzmetal. En 1959,
Prinzmetal et al.(7) comunicaron los casos de un grupo de pacientes que en oposición a la angina clásica
de Heberden, presentaban episodios anginoso en
reposo, durante el dolor se registraba supradesnivel
del segment ST en el electrocardiograma y el dolor
tenía un particular comportamiento circadiano.
Prinzmetal hipotetizó que el mecanismo fisiopatológico podría corresponder al aumento del tono coronario. Muchos de estos pacientes tenían lesiones
ateroscleróticas en su arterias coronarias. Está entidad clínica fue denominada angina variante.
Posteriormente, Cheng TO et al.(8) describieron la
“angina variante de la variante” en la cual, la cinecoronariografía demostraba la existencia de arterias
coronarias normales.
En el caso de nuestros pacientes se documentó la
presencia de lesiones significativas coronarias en la
arteria descendente anterior en concordancia con
las derivaciones electrocardiográficas y la hipoperfusión segmentaria en el territorio vascular de dicho
vaso.
¿Cuál fue el mecanismo fisiopatológico que dió origen al supradesnivel del segmento ST?
Es probable que haya ocurrido una respuesta anormal con vasoconstricción exacerbada coronaria durante el ejercicio, sumada a la obstrucción coronaria
fija y disbalance oferta/ demanda, o bien vasoespasmo coronario con oclusión o subclusión segmentaria del lumen coronario en el sitio de la lesión. En
este punto cabe diferenciar ambos conceptos(9). En
el caso de la vasoconstricción, ésta es parte del espectro de una respuesta vasomotora coronaria que
provoca reducción de la luz del vaso, resultando
anormal en relación al estímulo que la induce, la
magnitud del mismo (dosis) y la condición patológica del vaso. Así, tanto la acetilcolina como el ejercicio tienen un efecto vasodilatador de las arterias
coronarias que muta a la vasoconstricción en arterias con irregularidades o lesiones arteroescleróticas
significativas(10). Un endotelio disfuncionante sería
la base fisiopatológica de este comportamiento. En
relación al vasoespasmo, implica la reducción total o subtotal del flujo coronario y su mecanismo
fisiopatológico también se vincula a la disfunción
endotelial(11). Si bien una respuesta con vasoconstricción podría haber dado lugar a isquemia transmural e injuria subepicárdica, en el caso de nuestros
pacientes, éste no es un comportamiento usual, aún
en pacientes con lesiones críticas o de múltiples vasos, los cuales, presentan isquemia subendocárdica
e infradesnivel del segmento ST en el electrocardiograma de esfuerzo. Además, la respuesta positiva a
Revista de la Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear: vol 5 nº 1; 6 - 12 • 2014
la administración de ergonovina en pacientes con
enfermedad coronaria extensa y crónica, es también
mucho menos prevalente y sin supradesnivel, cuando se los compara con aquellos con diagnóstico de
angina variante(12). Las arterias con placas estenóticas crónicas tendrían mayor rigidez y atrofia del
músculo liso parietal que las haría menos vulnerables a la respuesta vasoconstrictora(13).
Parece necesaria la adición de un mecanismo de vasoespasmo, en el sentido estricto de su significado,
es decir, una súbita e intensa vasoconstricción que
lleve a la oclusión o suboclusión vascular para que se
produzca isquemia transmural y su manifestación
electrocardiográfica la injuria subepicárdica.
La conducta en estos pacientes es la realización de la
cinecoronariografía y en la eventualidad de no hallar lesiones significativas coronarias se proseguiría
con test evocadores de vasoespasmo coronario para
una interpretación fisiopatológica del cuadro clínico
del paciente(14). El pronóstico es bueno una vez realizada la revascularización coronaria.
En el caso del espasmo coronario en arterias sin lesiones angiográficas, los bloqueantes cálcicos continúan estando en la primera línea del tratamiento, a
ellos se han adicionado las medidas correctivas de
la disfunción endotelial y nuevos fármacos dirigidos
con este objetivo(15-16).
Ambos pacientes presentaban angina de umbral
variable, con episodios en reposo, lo que avalaría la
probabilidad de un componente vasomotor agregado a una placa fija ateroesclerótica como origen de
los síntomas clínicos. Llevan a la fecha cuatro y seis
meses de seguimiento sin haber repetido angina luego de la angioplastia coronaria. Ninguno de ellos fue
medicado con bloqueantes cálcicos, asumiendo que
el vasoespasmo estuvo ligado a la inestabilidad de la
placa aterosclerótica tratada.
Conclusiones
El supradesnivel del ST inducido por el ejercicio es
una respuesta de baja prevalencia que implica la presencia de severa isquemia transmural.
La conducta en estos pacientes es la realización de
una cinecoronariografía, la revascularización coronaria del vaso responsable y de no existir lesiones
significativas la realización de test de inducción de
vasoespasmo coronario.
Los mecanismos moleculares intrínsecos que dan
lugar al espasmo coronario se encuentran en continua investigación y su conocimiento dará lugar a un
tratamiento con mejor orientación fisiopatológica
en el futuro.
11
Supradesnivel ST inducido por stress ergométrico durante el estudio de perfusión miocárdica con 99mTc-SESTAMIBI
Agradecimientos
Los autores desean agradecer a Tomás Ariel Pastore
por su colaboración en la compaginación de las imágenes de este artículo.
Declaración de conflictos de interés:
Los autores declaran no poseer conflictos de intereses
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12
Revista de la Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear: vol 5 nº 1; 6 - 12 • 2014
Autor
PET/CT para el diagnóstico y la estratificación
pronóstica de la enfermedad coronaria
Cardiac PET/CT for the diagnosis and prognostic
evaluation of coronary artery disease
Dr. Ricardo J. Geronazzo1, Dra. Romina L. Romero2, Dra. Roxana Campisi3
1)
IMAC, Imagen Molecular, La Rioja. Vicedecanato, Universidad Barceló, La Rioja.
2)
FLENI; Fundación Centro Diagnóstico Nuclear (FCDN)
3)
Diagnóstico Maipú; Fundación Centro Diagnóstico Nuclear (FCDN);
Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento S.A.
vol 5 nº 1: 13 - 32
enero • abril 2014
ARTÍCULO
DE REVISIÓN
[email protected]
A medida que se conozca mejor la Verdad, el consenso
general ocupará el lugar de las opiniones particulares1.
Leonardo
Resumen
La enfermedad coronaria (EC) es considerada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como una pandemia. El 80% de los fallecimientos provocados por EC,
accidente cerebrovascular y diabetes pueden prevenirse.
Todos ellas relacionadas con los mismos factores de riesgo. La cardiopatía isquémica en mayores de 60 años, es
la primera causa de mortalidad en nuestro país en este
grupo etario. Las estrategias de prevención primaria son
esenciales en cualquier sistema de salud, acá, los métodos
complementarios, en especial de imágenes, son relevantes
para completar la estratificación de riesgo, son además
clave en la prevención secundaria y para la valoración
prequirúrgica.
Los estudios en Medicina Nuclear han ocupado este lugar, a través de los estudios de perfusión miocárdica con
radioisótopos, mediante la técnica de SPECT, que mejoró
su sensibilidad y especificidad con el uso de la modalidad
sincronizada con QRS (gatillado).
También contamos con tecnología que permite adelantarse aún más a la aparición de enfermedad coronaria, como
en el caso de la tomografía por emisión de positrones
asociada a tomografía multicorte (PET/CT). Esta técnica
permite la valoración relativa de la perfusión miocárdica,
cuantificación absoluta de flujo, la reserva coronaria. Y
cuantificar la función sistólica en reposo y en el pico del
estrés. Con el desarrollo de equipos híbridos, en este caso
también se puede realizar puntaje de calcio coronario y
angiografía coronaria.
Revista de la Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear: vol 5 nº 1; 13 - 32 • 2014
Los programas disponibles hoy en día permiten adquirir imágenes en un modo especial llamado Modo lista,
y así recopilar en una sola señal de tiempo sincronizada, toda la información del estudio en forma simultánea
con el sincronizado cardíaco y posteriormente aplicarle el
protocolo de reconstrucción para analizar la fracción de
eyección y los volúmenes ventriculares.
Gracias a la rapidez de los modernos PET/TC y a la disponibilidad de protocolos de bajas dosis de radiación, a
la vida media corta de los radiotrazadores de perfusión
miocárdica utilizados y la posibilidad de adquisición en
3D PET, un estudio de perfusión bajo apremio y reposo
se puede realizar en cortos períodos de tiempo y con menor exposición a radiación.
El desarrollo de softwares para la corrección de rutina de
la desalineación entre las imágenes de transmisión y emisión ha colaborado en reducir la frecuencia de artificios y
en mejorar la exactitud diagnóstica.
La tecnología integrada PET/CT permite el examen combinado de la evaluación funcional de la perfusión miocárdica con la caracterización anatómica de las arterias
coronarias epicárdicas, ofreciendo así un gran potencial
tanto para el diagnóstico como el manejo de la enfermedad coronaria.
Palabras claves: enfermedad coronaria,
perfusión miocárdica,
reserva coronaria,
PET/CT.
13
PET/CT para el diagnóstico y la estratificación pronóstica de la enfermedad coronaria
Abstract
Coronary artery disease is considered by de World Health
Organization (WHO) to be pandemic.
Eighty percent of the deaths occurs secondary to
coronary artery disease, stroke and diabetes, thus they
can be prevented. All of them are related to the same risk
factors.
Ischemic heart disease is the mayor cause of death in
Argentina in the elderly population.
Primary prevention strategies are essential in the health
system. Hence, image complementary methods are very
important to accomplish risk stratification, secondary
prevention and pre-surgical evaluation.
Nuclear cardiology has occupied this place through
myocardial perfusion studies with radiopharmaceuticals,
using SPECT (Single photon emission computed
tomography) that have improved the level of sensitivity
and specificity with ECG gated.
Furthermore, positron emission tomography (PET) can
evaluate relative myocardial perfusion, quantify absolute
myocardial blood flow and coronary flow reserve. With
its capacity to quantify rest-peak stress left ventricular
systolic function we can underscore for example “balance
ischemia”.
By using hybrid PET/CT, also we can get information
of coronary artery calcium scoring and coronary
angiography.
Currently, with the available softwares, we can acquire
images in List mode. It means, from a single acquisition,
it allows multiple image reconstructions, along with the
associated electrocardiographic phase.
PET/CT uses radiopharmaceuticals with short physical
half life, and in conjunction with the possibility of
acquiring in 3D mode, the perfusion studies can be done
in a short time and offers lower radiation exposure to the
patient.
The new softwares for routine correction of misalignments
between transmission and emission images have helped to
reduce the frequency of artifacts and improve diagnostic
accuracy.
Hybrid PET/CT technology allows functional evaluation
of myocardial perfusion combined with anatomic
characterization of the epicardial coronary arteries,
thereby offering great potential for both diagnosis and
management of coronary disease.
Keywords: coronary artery disease
myocardial perfusion
flow reserve
PET/CT.
Impacto de la enfermedad coronaria
en nuestro país.
La enfermedad coronaria (EC) es considerada actualmente por la OMS como una pandemia y se encuentra
íntimamente relacionada al estilo de vida, más allá del
componente genético. La gran mayoría de las muertes
ocasionadas están relacionadas a la enfermedad aterosclerótica y son prevenibles; de acuerdo a las estadísticas de la OMS, el 80% de los fallecimientos provocados por EC, ACV y diabetes pueden prevenirse.
En nuestro país fallecieron 29.400 personas mayores
de 60 años por cardiopatía isquémica en el año 2004;
si a ello le sumamos las defunciones por enfermedad
cerebrovascular, hipertensión y diabetes, relacionadas
con los mismos factores de riesgo, llegamos a un total
abrumador de 93.400, cifra que significa el 42% de todas las causas de mortalidad, lo que la ubicaría como
la 1º causa en nuestro país en este grupo etario2.
Por otro lado, se internan aproximadamente entre
36.000 y 42.000 pacientes con diagnóstico de infarto
agudo de miocardio (IAM) por año3.
Epidemiológicamente las personas que sufren un
SCAEST, en 54 centros de Argentina, representan cerca del 40% de todos los síndromes coronarios agudos
14
(SCA)4. La edad media de presentación se encuentra
alrededor de los 60 años y sólo en el 64% se realiza
una estrategia de reperfusión; cerca del 46% no llegan
a tiempo, sea debido a demora en la consulta o en el
sistema de salud; la mortalidad oscila en torno al 6%,
llegando hasta el 45% en los casos con KKD5.
Las estrategias de prevención primaria son esenciales en cualquier sistema de salud organizado, es aquí
donde los métodos complementarios, especialmente de imágenes, cobran relevancia para completar la
estratificación de riesgo que proveen los puntajes clínicos, fundamentalmente en aquellas personas que se
encuentran en un riesgo intermedio o alto (> de 20%
de eventos en 10 años)6; a su vez son una herramienta clave en la prevención secundaria, cuando ya existe
diagnóstico de enfermedad coronaria o luego de un
evento isquémico. Otro gran aporte es la valoración
prequirúrgica en pacientes de elevado riesgo7.
En medicina nuclear este lugar fue ocupado históricamente por los estudios de perfusión miocárdica con
radioisótopos, fundamentalmente aplicando la técnica SPECT (Tomografía por Emisión de Fotón Único),
Revista de la Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear: vol 5 nº 1; 13 - 32 • 2014
Ricardo
Autor J. Geronazzo y col.
mejorando en la última década, con el uso de la modalidad ìsincronizada con QRSî, su sensibilidad y especificidad. En nuestros días contamos con tecnología más
avanzada que permite adelantarse aún más a la aparición de enfermedad coronaria de riesgo. Tal es el caso
de la tomografía por emisión de positrones asociada a
tomografía multicorte (PET/CT) que permite no solamente la valoración relativa de la perfusión miocárdica (PM), sino también la cuantificación absoluta del
flujo (CAF) y la reserva coronaria 8.
Fisiopatología de la circulación miocárdica
Cabe realizar una diferenciación entre circulación coronaria y flujo miocárdico. La primera se refiere a la
macro circulación, mientras que el flujo miocárdico
se relaciona con la microcirculación. Fisiopatológicamente podemos comprender a la circulación cardíaca
en 3 componentes (Figura 1).
Figura 1: Anatomía funcional del sistema
arterial coronario: cambios de la presión intravascular
en los diferentes lechos vasculares coronarios y sus diversas
respuestas funcionales a distintos estímulos (modificado de6).
El primer componente es el proximal o arterial, aquel
que incluye las arterias coronarias, que presentan un
calibre entre 500 µm y 5 mm, cuya función es primordialmente de capacitancia y ofrecen poca resistencia al
flujo sanguíneo.
Una sección intermedia lo forman las prearteriolas
cuyo diámetro ronda entre los 100 y 500 µm; en estas estructuras existe una caída medible de la presión
intravascular y su papel fundamental es el de impedir
Revista de la Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear: vol 5 nº 1; 13 - 32 • 2014
que los cambios abruptos de presión dentro de la arteria aorta se trasladen al miocardio, pero su localización extramural hace que sean poco sensibles a factores vasomotores circulantes.
Por el contrario el tercer compartimento está compuesto por las arteriolas (<100 µm) y capilares intramiocárdicos, de rápida respuesta a factores humorales y gran disminución de la resistencia vascular,
cuya función esencial es la de mantener un aporte de
oxígeno adecuado a las necesidades metabólicas del
miocardio en un momento dado: aquí existe una gran
reactividad a factores circulantes tales como el óxido
nítrico (NO, el vasodilatador endógeno más potente),
prostaciclinas y bradiquininas, entre otros; estos vasos
poseen una asombrosa capacidad de respuesta, con un
incremento de hasta 5 veces el flujo miocárdico basal
en determinadas condiciones, mediadas principalmente por la relajación del músculo liso vascular y la
consecuente vasodilatación. Este principio de la autorregulación cardíaca depende del endotelio que además de la vasodilatación, interviene también en otros
mecanismos protectores tales como la modulación de
la proliferación y migración de células musculares lisas con capacidad de inhibir respuestas inflamatorias
sistémicas y locales; el endotelio también interviene en
los procesos de trombogénesis y fibrinolisis.
Un cuarto componente en la circulación miocárdica,
correspondería a la circulación venosa.
Cuando algunos de estos procesos se ven alterados,
ocurre un disbalance entre los factores moduladores,
lo que determina un deterioro vascular ocasionado
por esta disfunción endotelial (DE). Esta DE es considerada un marcador temprano de aterosclerosis, cuya
aparición precede en tiempo, incluso en años, a los
hallazgos que habitualmente indican la presencia de
placa aterosclerótica como ocurre con la angiografía
o la ecografía9,10.
La disfunción microvascular del árbol coronario se
puede identificar en diversas situaciones clínicas:
A. DE en ausencia de EC obstructiva y enfermedades del miocardio.
Este tipo de disfunción es frecuentemente identificado en personas con múltiples FRCV, tales
como el tabaquismo, hipertensión, diabetes e
insulino-resistencia y/o en estados dislipidémicos. Puede detectarse mediante la cuantificación no invasiva de la reserva coronaria. Puede
ser reversible y modificable con el tratamiento.
B. DE en presencia de enfermedades miocárdicas.
Se presenta en distintos tipos de miocardiopatías (congénitas o adquiridas) tales como la
15
PET/CT para el diagnóstico y la estratificación pronóstica de la enfermedad coronaria
título
miocardiopatía hipertrófica (MCH), la estenosis valvular aórtica, la miocardiopatía dilatada,
la hipertensiva, entre otras. Puede identificarse
mediante técnicas intervencionistas o de imagen. Es producida principalmente por un remodelado de la vasculatura arteriolar, debido a
los cambios que sufre la arquitectura muscular
en estos estados patológicos. En algunos casos
puede ser tan grave como para condicionar isquemia.
C. En presencia de EC obstructiva.
Disfunción en contexto de enfermedad coronaria evidenciable, ya sea estable o inestable en la
forma de SCA; es más difícil de diagnosticar en
este escenario pero de hecho juega un importante papel en estos cuadros clínicos.
D. Iatrogénica.
Aparece luego de la reperfusión o revascularización, es causada principalmente por vasoconstricción o microembolización. Puede diagnosticarse mediante técnicas intervencionistas
o no intervencionistas y en muchos casos es
reversible días o semanas luego del tratamiento.
Existe tratamiento farmacológico para prevenir
o minimizar este tipo de DE y mejorar su pronóstico.
La respuesta vasodilatadora del endotelio es medible
mediante diferentes metodologías: el PET/CT lo hace
principalmente mediante la cuantificación de la reserva miocárdica, es decir, la diferencia que existe entre el
flujo absoluto miocárdico en mililitros por minuto en
relación a gramos de tejido (ml/min/gr) en condiciones basales y luego de un estímulo vasodilatador.
La tecnología híbrida
Uno de los grandes avances tecnológicos producidos
a inicio de la década del 90 es el concepto de imagen híbrida; en otras palabras, la integración de dos
tecnologías diferentes para lograr un incremento en
la sensibilidad y especificidad de un método para determinada patología, por ejemplo la fusión de PET y
resonancia magnética nuclear (RMN) o SPECT y CT,
entre otros. En el caso del PET/CT, los primeros prototipos híbridos fueron desarrollados en 1998 y estuvieron disponibles comercialmente a partir del año 2000.
Rápidamente el concepto se introdujo con fuerza en
la medicina clínica y pronto surgieron nuevos equipos
híbridos con CT multidetector (Figura 2), con algoritmos mejorados de reconstrucción y de corrección de
atenuación que permiten realizar estudios de mayor
resolución en menor tiempo con la capacidad de fusionar imágenes anatómicas con funcionales.
Figura 2: Estructura interna de un PET/CT genérico. Combinación de dos tecnologías
en un solo equipo: CT y PET (imágenes gentileza FCDN)
16
Revista de la Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear: vol 5 nº 1; 13 - 32 • 2014
Ricardo J. Geronazzo y col.
Actualmente también están disponibles equipos PET/
CT con lo que se denomina tiempo de vuelo, es decir,
aparte de detectar coincidencias, poseen la capacidad
de calcular el tiempo en que un fotón tarda en interactuar con el cristal desde su generación por aniquilación, teóricamente esto aportaría mayor resolución espacial, sin embargo su valor diagnóstico se encuentra
aún en investigación. La determinación de la fracción
de eyección (Fey) y de los volúmenes ventriculares no
fue siempre de rutina como lo es actualmente con la
disponibilidad de la adquisición sincronizada (gatilla­
da) con el complejo QRS del ECG, debido a que en
sus inicios, el PET se utilizó como herramienta de investigación para la CAF con protocolos de adquisición
dinámica (imagen multicuadro), dónde cada imagen
era sumada para visualizar la perfusión relativa. Para
contar con imágenes gatilladas se requería de una segunda adquisición, lo cual incrementaba significativamente el tiempo y la radiación del estudio, por lo cual
se realizaba solamente la adquisición para perfusión y
la Fey era determinada mediante otro método como
ecografía o ventriculografía isotópica. Los potentes
programas disponibles hoy en día permiten adquirir
imágenes en un modo especial que se denomina modo
lista (list-mode), logrando con esto recopilar en una
sola señal de tiempo sincronizada, toda la información
del estudio (coincidencias) en forma simultánea con
el sincronizado cardíaco (o incluso también sincronización respiratoria) y posteriormente, aplicarle el protocolo de reconstrucción que el operador desee para
poder analizar la Fey y los volúmenes ventriculares.11
Existen protocolos actuales donde es posible realizar
score de calcio coronario, angiografía coronaria computarizada y estudio de perfusión miocárdica (EPM)
en reposo y bajo apremio farmacológico en menos de
30 minutos. Gracias a la rapidez de los modernos TC
y a la disponibilidad de protocolos de bajas dosis de
radiación, como así también al T1/2 ultracorto de los
radiotrazadores de PM actualmente utilizados y la posibilidad de adquisición en 3D PET (con septas rebatidas), un estudio de perfusión bajo apremio y reposo
se puede realizar en cortos periodos de tiempo y con
menor exposición a radiación.12
Radiotrazadores de flujo miocárdico
Estos compuestos suelen estar clasificados en dos
grandes familias:
1. Radiotrazadores inertes, que difunden libremente entre los distintos compartimentos
(intravascular, intersticial e intracelular) cuyo
principal exponente es el agua radiactiva
(H215O).
2. Radiotrazadores que fisiológicamente son retenidos en el espacio intracelular una vez que
ingresan al miocardio; éstos son los más utilizados en la práctica clínica; dos ejemplos representativos son el rubidio (82Rb) y el amonio
(13NH3)13 (Figura 3).
Figura 3: Relación entre los niveles de flujo miocárdico (abscisas) y el atrapamiento celular, es decir, la fracción
de extracción (ordenadas), para los distintos radiotrazadores PET y SPECT.
Nótese la relación 1:1 del trazador ideal; el H215O es el que más se aproxima al ideal, seguido por el 13NH3.
13
NH3: Amonio, H215O: Agua, 82Rb; Rubidio, 201Tl: Talio, 99mTc-sest: Tecnecio-99m-sestamibi,
99m
Tc-tetr: Tecnecio-99m-terofosmin. (Glover KD and Gropler RJ. J Nucl Cardiol 2007;14:765) 19
Revista de la Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear: vol 5 nº 1; 13 - 32 • 2014
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PET/CT para el diagnóstico y la estratificación pronóstica de la enfermedad coronaria
Oxigeno-15 Agua (H215O)
Rubidio-82 (82Rb)
Es considerado como el radiotrazador de referencia
para la cuantificación absoluta de flujo miocárdico
(FM), ya que su comportamiento fisiológico se asemeja al del trazador ideal; posee un tiempo medio de
desintegración (T1/2) ultracorto de 120 segundos.
El oxígeno-15 es un producto de ciclotrón y a diferencia de los demás trazadores de FM difunde en forma
libre por los tejidos. La fracción de extracción (FEx)
no se ve afectada con diferentes niveles de flujo por
lo que su extracción es lineal, es decir mientras mayor sea el flujo más H215O ingresará al miocardio y es
independiente del estado metabólico de este y de la
indemnidad de la membrana celular.
A pesar de sus excelentes cualidades cinéticas, su utilidad clínica se ve limitada, en primer lugar porque
no se acumula en forma selectiva en el miocardio y
en segundo lugar debido a su elevada concentración
en el torrente sanguíneo: esto último hace dificultosa la sustracción de fondo en las imágenes de miocardio. En otras palabras, la alta actividad dentro de la
cavidad ventricular (blood pool) dificulta la correcta
delimitación entre el miocardio y la cavidad, por lo
que el procesamiento es engorroso y poco práctico con los programas actualmente disponibles. Es
así que su aplicación está básicamente limitada a la
investigación.14,15,16
El 82Rb es un radiotrazador actualmente disponible
para estudios de PM. Es un radiofármaco producto
de generador (estroncio-82 [82Sr]/ 82Rb) que permite
su elución cada 10 minutos durante aproximadamente 7 semanas. Ésto ha favorecido la expansión de su
uso puesto que no se necesita de un ciclotrón on-site y
a su vez los generadores de 82Rb son fácilmente transportables.
El T1/2 del 82Rb es de 76 segundos; ello permite realizar
múltiples estudios consecutivos, con la salvedad de
que requiere de una adquisición inmediata luego de la
inyección del producto.
Al igual que el 201Tl, el 82Rb es un catión monovalente
análogo del potasio (K+) por lo que su cinética biológica es también similar, es decir que requiere de indemnidad de la bomba Na/K-ATPasa. La fracción retenida en el miocito depende de la acidosis del medio
y de las condiciones de hipoxia tisular al momento de
la administración19; la FEx es de aproximadamente
65% y su cinética se ve alterada también en presencia
de FM elevados lo que lleva a la subestimación.
La resolución y calidad de imagen obtenida se ve afectada por la elevada energía de los positrones emitidos
durante el decaimiento, como consecuencia de lo cual,
el recorrido (rango) del positrón hasta su aniquilación
con un electrón del medio, es mayor que el de otros
radiotrazadores.
Otro de los factores que disminuyen la calidad de las
imágenes obtenidas con 82Rb es la baja tasa de cuentas
recogida durante el estudio debido a su T1/2 ultracorto.
Nitrogeno-13 Amonio (13NH3)
El 13NH3 posee un T1/2 de 9.96 min, por lo que requiere de un ciclotrón y un laboratorio de radiofarmacia
próximos al PET para la realización de los estudios.
Presenta una alta FEx inicial (cercana al 100% en estado basal), aún cuando el flujo sanguíneo sea moderadamente alto, pero su comportamiento cinético
no es lineal ya que en presencia de flujos muy altos,
la FEx cae y se comporta como un plateau como se
observa en la Figura 3; debido a este comportamiento se puede subestimar el FM cuando éste está muy
elevado. El ingreso al miocito se produce por difusión
simple y una vez que entra a la célula puede seguir
dos caminos: 1° puede incorporarse a la síntesis de
13
N-glutamina o 2° puede difundir nuevamente hacia
el compartimento vascular. Esta compleja interacción
entre flujo y metabolismo refleja la doble característica del amonio como marcador de perfusión y a la vez
de metabolismo celular. En efecto, algunos estudios
revelan que es posible determinar la viabilidad miocárdica mediante el estudio de la CAF con amonio,
sin necesidad de utilizar la 18F-FDG ya que las imágenes obtenidas con 13NH3 son de excelente calidad
diagnóstica.17,18
18
Carbono-11-acetato ([1-11C] acetato)
El 11C-acetato es otro producto de ciclotrón, posee un
T1/2 de aproximadamente 20 min, así mismo, puede
ser utilizado para determinación de consumo de oxígeno miocárdico (MO2).20
El [1-11C] acetato posee una elevada FEx, por lo que
es también un trazador de FM útil para la CAF. Su
captación y retención inicial en el miocardio es casi
completamente dependiente del FM, es por ello que
su cinética se asemeja más a la de un trazador de libre
difusión, que a la de los demás trazadores de perfusión. De este modo se puede realizar CAF con modelos unicompartimentales, más simples, diferentes a
los bi y tricompartimentales empleados para la CAF
con 82Rb y 13NH3. Es posible determinar el MO2 y CAF
en un único estudio, lo que podría reemplazar la necesidad de realizar siempre un estudio de viabilidad
luego de la PM.21
Revista de la Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear: vol 5 nº 1; 13 - 32 • 2014
Ricardo J. Geronazzo y col.
Radiotrazadores de FM más recientes
Se encuentran en etapa de investigación y desarrollo
o de aprobación. Son compuestos que permitirán eliminar algunos de los inconvenientes actuales ligados
a la necesidad de producción on-site (ciclotrón) de radiofármacos que debido a su T1/2 corto sólo se pueden
emplear cerca del lugar de producción, y al fenómeno de roll-off de retención miocárdica incompleta a
medida que se incrementa el flujo, es decir que en la
curva de captación se llega a un plateau alejándose de
la del trazador ideal, como se observa en la Figura 3.
Por último, el T1/2 ultracorto que poseen la mayoría
de los trazadores de flujos disponibles, demandan de
equipamiento complejo para su instrumentación, lo
cual en última instancia incrementa los costos.
Compuestos marcados con Flúor radiactivo (18F)
Entre ellos, el 18F-p-fluoro-bencil-trifenilfosfonio (18FFBnTP) forma parte de una clase de cationes lipofílicos
emisores de positrones, que podrían utilizarse como
trazadores de PM. El 18F-BMS-747158-02 (Flurpiridaz), constituye otro de los compuestos marcados con
18
F; análogo del insecticida-pesticida piridaben, utilizado usualmente en el sector agrícola, es un inhibidor
del complejo de la cadena respiratoria mitocondrial I
(CRM-1). Los órganos con elevada tasa metabólica,
tales como el corazón, poseen una gran densidad de
mitocondrias. En el miocardio, éstas comprenden del
el 20 al 30% del volumen intracelular del miocito, por
consiguiente aquellas moléculas que posean afinidad
a proteínas mitocondriales pueden ser retenidas en
el miocardio y de esta forma obtener imágenes con
mayor selectividad.22 La gran ventaja de estos compuestos es el T1/2 largo, característica que permite su
distribución a gran escala desde un centro productor.
Asimismo, esto permitirá la realización de pruebas
con ejercicio, actualmente limitadas por el rápido
decaimiento de los trazadores hoy disponibles. Sin
embargo, posiblemente se requerirá de reinyección, o
de protocolos de 2 días como es el caso de los compuestos marcados con 99mTc disponibles actualmente
para su uso en SPECT. Los resultados obtenidos hasta ahora con los compuestos marcados con 18F muestran una adecuada calidad de imagen con una tasa
de captación miocardio/hígado, miocardio/pulmón,
tres veces superior23. En un estudio multicéntrico fase
II de Berman y cols., publicado en 2013, se evalúa la
seguridad y el rendimiento diagnóstico del PET con
Flurpiridaz, para la detección de EC, comparado con
el 99mTc SPECT. Se estudiaron un total de 143 sujetos y
se observó mejor calidad de imagen y superior certeza diagnóstica, lo que determina un incremento de la
sensibilidad del PET respecto al SPECT24.
Revista de la Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear: vol 5 nº 1; 13 -- 32 • 2014
Compuestos marcados con Galio radiactivo (68Ga) y
Cobre (62Cu) Otro de los radiofármacos en estudio es
el 68Galio, producido a partir de un generador de germanio/galio (68Ge/68Ga). El 68Ge posee un prolongado
T1/2 de 271 días y su hija, el 68Ga un T1/2 de 67.7 minutos. Esto lo convierte en una valorable opción como
trazador de perfusión miocárdica, pero la búsqueda de
un ligando adecuado que pueda transportar el 68Ga al
miocito, todavía está en curso. Un compuesto se encuentra en proceso de evaluación; se trata de un complejo ligado al 67Ga para su utilización en SPECT. La
biodistribución de este compuesto ha sido evaluada
en ratas, tanto en miocardio normal como en modelos
de infarto, y evidenció elevados niveles de captación
miocárdica. Estudios ulteriores con otros compuestos
de galio mejorarán la posibilidad de medir la PM utilizando los mismos ligandos pero unidos al radioisótopo emisor de positrones del 68Ga.25
El cobre-62 (62Cu), es un producto derivado de la
elución de generador de Zinc-62 (62Zn). El grado de
extracción de primer paso es similar al del 13NH3, con
una gran retención miocárdica y rápido lavado del
pool vascular. En estudios con animales, la actividad
miocárdica parece correlacionarse a la de las microesferas, aunque, como los otros radiotrazadores, también
presenta plateau a flujos elevados. Como limitación el
tiempo medio de semidesintegración del generador de
62
Zn, es de solo 9 hs, lo que requiere la reposición diaria de los mismos, con gran incremento en los costos
finales.26,27,28,29.
Aplicaciones clínicas más comunes de PET/CT
en cardiología
Existen actualmente múltiples indicaciones para la
realización de estudios cardiológicos mediante la técnica de PET/CT, las dos más frecuentes utilizadas en
la cínica son:
• Detección de EC y evaluación de isquemia miocárdica.
• Determinación de viabilidad miocárdica.
Diagnóstico de enfermedad coronaria
Protocolos
En la práctica cotidiana se realizan apremios farmacológicos, sobre todo si se desea analizar la CAF y RFC.
La elección entre los distintos fármacos disponibles
dependerá del interrogante clínico planteado, por Ej.
La adenosina y el dipiridamol, vasodilatación coronaria, mediante la interacción con el receptor A2 en la
membrana celular. Estos dos fármacos incrementan el
FM sin provocar un aumento en la demanda de oxí19
PET/CT para el diagnóstico y la estratificación pronóstica de la enfermedad coronaria
geno. El dipiridamol se utiliza a una dosis de 0.56 mg/
kg, se infunde durante al menos 4 minutos. Los efectos
adversos provocados son generalmente debido a los
efectos de la acumulación de adenosina. Éstos pueden
ser leves, como cefaleas, nauseas, rubor facial, hipotensión y disnea transitoria; o más graves como el bloqueo auriculoventricular (BAV), broncoconstricción,
arritmias ventriculares complejas, angina de pecho,
entre otros. La mayoría revierten tras la administración de aminofilina. A diferencia del dipiridamol, que
posee una vida media plasmática de entre 30 y 90 min,
la adenosina se metaboliza rápidamente en 2 a 3 segundos, por lo que los efectos adversos son sólo transitorios en la gran mayoría de los casos. Últimamente se
ha expandido la utilización de regadenoson, un agonista selectivo del subtipo de receptores A2A, de rápida
infusión (un solo bolo EV) y con marcada reducción
de los efectos adversos que a su vez logra disminuir en
forma significativa el tiempo del estudio.
Aquellos pacientes con contraindicaciones a estos fármacos (asmáticos), se les suele indicar un protocolo
con infusión de dobutamina en dosis crecientes de
hasta 40 µg/kg/min; para lograr un incremento adecuado del doble producto, se puede administrar atropina para llegar al 85% de la FCMP.
Otra opción es el ejercicio físico, ya sea con cinta ergométrica o cicloergometro, pero existe una limitación
para su utilización en PET debido al T1/2 corto de los
radiofármacos, sobre todo para estudios de perfusión
con CAF, ya que es dificultoso realizar ejercicio bajo
cámara PET y el movimiento del paciente entorpece
las mediciones dinámicas, aunque se han reportado
algunas experiencias exitosas.
El test del frío es el apremio recomendado para la valoración de la función endotelial. Comúnmente se sumerge la mano o el pie del paciente en agua enfriada
a 2 ºC, durante 2 minutos; la infusión del radiotrazador se realiza al finalizar el 1er minuto y luego el test
prosigue durante un minuto adicional. El mecanismo
por el cual actúa es mediante la activación del sistema
nervioso simpático, produciendo la liberación de noradrenalina en las terminales nerviosas simpáticas y
esto lleva a una vasodilatación endotelio-dependiente
mediada por NO.
Los protocolos estándar para EPM con PET/CT comprenden los siguientes pasos (Figura 4):
1. Scout, realizado con el CT; se adquiere una tomografía especial de baja resolución y con una
baja dosis de radiación que se utiliza para realizar un mapa de coordenadas de la posición del
cuerpo del paciente respecto del PET.
20
2. Una segunda CT (transmisión) se utiliza para
la corrección de atenuación (ACCT), también
de baja dosis y puede ser estática o en modo
cine para corregir luego el movimiento cardíaco, es decir una imagen promediada el corazón
en sístole y diástole. Esta CT puede ser también
utilizada para determinar el score de calcio.
3. Adquisición PET (emisión). Se realiza en forma
dinámica, sincronizada con el ECG y en modo
lista. De acuerdo a los distintos protocolos,
puede durar entre 8 y 15 minutos. Se realiza
por lo general primero la adquisición en reposo y luego bajo estrés farmacológico.
Evaluación de isquemia miocárdica y pronóstico
El método para detección y evaluación de isquemia
más indicado y con más amplia disponibilidad es la
PM mediante SPECT.30
En años recientes el PET/CT comenzó a demostrar su
valor para la detección de EC. Al igual que el SPECT,
el PET /CT permite detectar isquemia miocárdica, es
decir, estimar indirectamente el grado de obstrucción
de una arteria coronaria mediante la determinación
de la perfusión miocárdica. Además de ello, con PET/
CT se puede cuantificar en forma absoluta el flujo de
circulación en cualquier región del ventrículo izquierdo. Esto permite disminuir radicalmente los "falsos
negativos", en otras palabras, estudios sin defectos,
interpretados como "normales" aún en presencia de
enfermedad coronaria grave. Un ejemplo de esto es la
denominada isquemia con "circulación balanceada",
debido a una obstrucción significativa del tronco de la
arteria coronaria izquierda o a la enfermedad de múltiples vasos, donde las imágenes relativas del SPECT
no logran evidenciar diferencias de perfusión (hipocaptación) localizadas, sino que por el contrario, las
imágenes se muestran con una distribución homogénea del radiotrazador.
Se considera también que el PET posee superior capacidad diagnóstica debido a que su mayor resolución
espacial le permite evidenciar defectos de perfusión
pequeños que pasarían inadvertidos para un SPECT.
Un buen ejemplo del uso de PET como complemento
del SPECT, son aquellos pacientes que requieren de
apremio farmacológico; en este caso el PET/CT es superior en calidad de imagen y por lo tanto, en el rédito
diagnóstico, ya que los artefactos por atenuación son
infrecuentes, evitando imágenes dudosas, frecuentemente observadas en pacientes que requieren de apremio farmacológico.31
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Ricardo J. Geronazzo y col.
Figura 4: Se muestra en el panel A, el protocolo estándar utilizado en FCDN para la realización de un estudio
de reposo/apremio, tomando en consideración el tiempo desde que ingresa el paciente al servicio (flecha de tiempo negra)
y bajo tomógrafo (flecha gruesa azul) que corresponde aproximadamente a 80 minutos de tiempo total, muy inferior
al de un estudio SPECT. Se muestra a su vez la estrecha coordinación con el laboratorio de radiofarmacia y el ciclotrón.
En el panel B, un esquema simplificado para distintos radiotrazadores y apremios. En ambos casos las imágenes
son adquiridas en modo lista, por lo que se pueden hacer estudios dinámicos, gatillados y estáticos (suma de las imáge­
nes gatilladas) al mismo tiempo (total aproximado de 40 min con 82Rb).
TC y TAC: Tomografía axial computada, β-Bloq: beta bloqueantes, NTG: nitroglicerina, EV: endovenoso, Dipi: dipirida­
mol, Dobuta: dobutamina. ACT: angiografía coronaria mediante TC Scout: TC para posicionamiento.
La corrección de atenuación, que sistemáticamente se
realiza en un estudio PET, ayuda a eliminar los conocidos artefactos por atenuación que se presentan
como "falsos positivos" en los estudios SPECT.
La sensibilidad es significativamente superior en los
estudios que compararon estas dos tecnologías, lo
que se explica por la mejor resolución espacial y la
superior FEx de los radiofármacos emisores de positrones.32 Mientras que algunos estudios demuestran
un incremento en la sensibilidad (SE) del PET para
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la detección de EC con similar especificidad (EP),
otros evidencian lo contrario. Bateman y col.33 realizaron una comparación entre SPECT y PET en más de
220 pacientes de similares características (BMI, edad,
FRCV, presencia y extensión de EC) donde se observó
un aumento significativo de la SE y EP. Otro hallazgo importante fue la capacidad del PET para detectar
isquemia en pacientes con EC de múltiples vasos (74
versus 41%) en relación al SPECT. Un metanálisis que
analizó 19 estudios donde utilizaron PET para diag21
PET/CT para el diagnóstico y la estratificación pronóstica de la enfermedad coronaria
nóstico de isquemia, evidenció una SE que ronda 92%
y una EP del 85%.34 Otro metanálisis demostró valores
similares, esta vez con equipos híbridos PET/CT.35
Por su parte, el PET/CT también otorga información
pronóstica. A pesar de que la gran mayoría de los EPM
con PET se realizan bajo apremio farmacológico, una
meticulosa revisión realizada por Heller y col.36 evidencia una muy baja tasa anual de eventos cuando el
resultado de la PM es normal (0.74% anual), así como
también aquellos estudios anormales que presentan
una tasa elevada de eventos relacionado con el tamaño y la gravedad de los defectos de perfusión. En un
estudio canadiense37, el score de suma de estrés (SSS)
resultó un potente predictor de eventos cardiovasculares con una tasa anual de eventos de 0.4% para
aquellos con perfusión PET normal, 2.3% en estudios
con defectos leves a moderados y 7% cuando existen
defectos moderados a graves de la PM. En una subpoblación de este estudio, la certeza diagnóstica del PET
respecto al SPECT fue también superior.
La capacidad de realizar estudios de apremio en modo
sincronizado con el QRS en tiempo real (con el paciente en el tomógrafo durante el apremio), permite
evaluar la Fey en el pico del estrés, información que
no es aportada por el SPECT. Esto reviste importancia debido a que se ha observado que la reserva de la
Fey, es decir, el incremento de la Fey del VI durante el
apremio, es un excelente signo para descartar enfermedad de tres vasos38, a la vez que otorga valor pronóstico adicional independiente. Este factor fue analizado por Dorbala y col.37 en 985 pacientes seguidos
por lo menos durante un año luego del estudio, donde
los autores concluyen que el EPM con apremio farmacológico con dipiridamol o adenosina, utilizando 82Rb
PET, otorga valor pronóstico adicional a las variables
clínicas y a la Fey de reposo, predice la sobrevida a un
año libre de eventos cardiovasculares y la mortalidad
por todas las causas.39
Cuantificación absoluta de flujo miocárdico
Utilidad de la CAF
El flujo miocárdico ha sido objeto de múltiples estudios,
en especial sobre la CAF, desde hace más de 4 décadas
se publican trabajos dedicados a este tema. La EC se ha
convertido en una de las causas principales de morbilidad y mortalidad en el mundo entero, a pesar del gran
desarrollo de las terapéuticas médicas e intervencionistas aplicadas con éxito, en las últimas 2 décadas.
Existe un preocupante aumento en la prevalencia de
obesidad y de diabetes mellitus tipo 2, ya que particularmente con esta última, la EC progresa en forma
más acelerada que en el resto de las poblaciones.40
Abundante evidencia soporta el estrecho vínculo en22
tre estilo de vida, factores de riesgo y morbimortalidad cardiovascular, sobre todo la derivada del IAM.
Es particularmente alarmante el incremento en la
tasa de alcoholismo y tabaquismo especialmente en
la población adolescente.41,42 El estilo de vida actual
favorece el desarrollo de EC. Muchos esfuerzos están
destinados a detectar precozmente esta enfermedad,
antes de que produzca síntomas (enfermedad preclínica); la utilización de Scores clínicos basados en
modelos epidemiológicos a partir de poblaciones
como por Ej. el Score de Framingham, el PROCAM
(Prospective Cardiovascular Münster) o el Euroscore,
son útiles herramientas para estratificación inicial de
riesgo, pero a pesar del adecuado diseño de cálculo, el
riesgo individual no deja de estar basado en factores
de riesgo poblacional y muchas variables ambientales
juegan un papel importante en la predicción frente a
un individuo en particular, tal es así que la certeza de
predecir un IAM en un individuo es bastante baja.43
La medicina se vale de métodos diagnósticos auxiliares
para incrementar el poder de predicción individual,
entre ellos cabe destacar la medición de la relación del
espesor íntima/media, identificado con ecografía o la
determinación del score de calcio mediante TC, dos
técnicas de imagen que otorgan valor pronóstico aún
sin enfermedad clínicamente manifiesta. Al disponer
de un PET/CT se puede incorporar al protocolo de
rutina la medición del puntaje de calcio sin incrementar en forma significativa el tiempo ni la radiación del
examen, ya que es posible utilizar la misma TC con
la que se realiza la corrección de atenuación. Varios
estudios han demostrado el potente valor pronóstico
del puntaje de calcio coronario (CAC), por ejemplo
el estudio de una cohorte de más de 10.000 pacientes
asintomáticos con un seguimiento medio de 5 años,
evidenció una tasa de muerte de 2.4%. En un modelo
ajustado de acuerdo al riesgo, el CAC fue un predictor
independiente de mortalidad y otorga estratificación
adicional sobre los puntajes de riesgo tradicionales.44
Schenker y col.,45 observaron una elevada prevalencia de PET anormal en relación directa al incremento del CAC en pacientes (n= 695) con probabilidad
pre-test intermedia para EC. Aproximadamente en el
50% de los casos con un muy elevado puntaje de calcio, la perfusión fue anormal, pero curiosamente la
perfusión igualmente se mostró anormal en 16% de
pacientes sin presencia de calcio.
Las anormalidades de la función endotelial y la disfunción de la microvasculatura del corazón se encuentran entre los principales marcadores tempranos
de enfermedad vascular aterosclerótica y preceden al
proceso de obstrucción arterial. La CAF y la medición de RFC no invasiva, va más allá del alcance de
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Ricardo J. Geronazzo y col.
los EPM convencionales, donde lo que se busca es la
detección de la EC en su etapa final (placa aterosclerótica obstructiva), es decir: enfermedad de las arterias
epicárdicas. La CAF permite la detección precoz de
la aterosclerosis, incluso antes de la formación de la
placa, al evidenciar disfunción microvascular).
En los inicios los cálculos realizados para cuantificar el
FM estuvieron basados en técnicas de termodilución
o Doppler y de manera intervencionista, generalmente en el curso de un estudio de hemodinamia. En los
años subsiguientes los métodos evolucionaron hasta
la utilización de microesferas marcadas con algún
radiotrazador, las que se consideran el gold standard
para CAF.46 La capacidad de realizar CAF en forma no
invasiva y medición de RFC es una de las características principales y más sobresalientes del PET. Esto se
logra mediante el análisis compartimental de adquisiciones dinámicas (Figura 5) que se realizan en reposo
y bajo apremio farmacológico, usualmente utilizando
dipiridamol o adenosina, aunque pueden utilizarse
otros métodos como la prueba de frío, donde predomina la relajación arterial endotelio dependiente.
Figura 5: En el panel superior se visualizan curvas de actividad (ordenadas) y tiempo (abscisas), las curvas de la iz­
quierda representan el comportamiento dinámico de un bolo controlado de 13NH3 en un paciente sin EC en reposo.
La primer curva representa la radiactividad en la cavidad del ventrículo derecho (VD), luego del ventrículo izquierdo
(VI) y finalmente, con un incremento mucho menos abrupto, la captación del miocardio (Mio). El gráfico de curvas
de la derecha representa la dinámica del 13NH3 bajo efecto de dipiridamol. Nótese el gran incremento en la captación
miocárdica (Mio). En el panel inferior a la izquierda, la representación esquemática de modelos bi y tricompartimenta­
les (superior e inferior respectivamente) para análisis de la cinética del 13NH3, done C corresponde a la concentración
de actividad en determinado compartimento (plasma o miocardio) y k representa la constante de transferencia y las
flechas el sentido de la cinética del trazador. El cuadro D muestra los valores absolutos de flujo miocárdico obtenidos
en ml/min/g de los distintos territorios arteriales en estado de reposo, luego el comportamiento normal bajo apremio
con dipiridamol y finalmente el cálculo de la RFC. (cortesía de FCDN)
Nota: Según los distintos autores los esquemas pueden denominarse igualmente mono y bicompartimentales según se
tome o no al compartimento plasmático (Cp) o solamente los tisulares.
Se obtienen valores de FM en reposo (FCR) y apremio
(FCA), expresados en ml/gr/min, y luego se calcula la
reserva coronaria representada por el cociente entre
FCA y FCR (∆FCA-FCR). Para ello se obtienen curvas de actividad/tiempo y luego se aplican modelos
compartimentales; en el caso del 13NH3 se emplean
dos modelos según el análisis a realizar: 1- el modelo bicompartimental que comprende por un lado al
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plasmático (Cplasma) y por otro al tisular (miocardio =
Cmio), este modelo se utiliza para determinaciones dinámicas en los primeros 2 a 4 minutos, es decir, para
evaluar exclusivamente el comportamiento vascular
del amonio (flujo): 2- el modelo tricompartimental
que además del Cplasma comprende dos extravasculares
(tisulares): C1 que corresponde al trazador que difunde libre y C2 cuando es captado hacia el metabolismo
23
PET/CT para el diagnóstico y la estratificación pronóstica de la enfermedad coronaria
de la glutamina (13N-glutamina), este último modelo es utilizado en estudios más prolongados donde
se puede analizar el comportamiento metabólico del
13
NH3.
La evaluación de la perfusión relativa con PET, es decir, el estudio de las imágenes estáticas relativas, posee
valor diagnóstico ya que discrimina las aéreas isquémicas y/o necróticas del miocardio normal y a su vez
también tiene poder pronóstico. En una cuidadosa revisión realizada por Al-Mallah y col.30 se nos recuerda
que la mayoría de los datos disponibles actualmente
fueron realizados en equipos PET con corrección de
atenuación hecha con transmisión radioisotópica y la
gran mayoría bajo apremio farmacológico; aún así el
promedio de sensibilidad para el método es de 90%
para detectar estenosis coronaria ≥50% y una EP promedio de 89%. Los valores predictivos positivos (VPP)
y negativos (VPN) son de 94% y 90% respectivamente para el diagnóstico de EC obstructiva, y la certeza
diagnóstica total ronda el 90%. Sin embargo, a diferencia de del SPECT la SE se mantiene elevada tanto para
pacientes con EC de un solo vaso como aquellos que
poseen múltiple compromiso vascular, así como también es similar en pacientes con IMC mayor a 30 y no
existen diferencias entre ambos sexos. Más allá de ello,
la tecnología PET gana ventaja en el terreno de la CAF,
donde es reconocido actualmente como el método no
intervencionista más adecuado para cuantificar la circulación sanguínea miocárdica en términos absolutos
(ml/min/g) y la reserva coronaria.
Es difícil determinar un valor normal único para el
FM en reposo y estrés, pero numerosos trabajos han
reportado valores de FM en distintas poblaciones. De
11 estudios diferentes que comprenden una muestra
total de 229 sujetos normales, a quienes se les practicó
un estudio de apremio farmacológico con adenosina
(n= 93), dipiridamol (n= 101) y ATP (n= 23), al calcular los valores promedio se puede inferir que para
una persona sana de 40 años, el valor aproximado de
FM en reposo de 0.88 ml/min/g; 3.26 ml/min/g bajo
apremio (hiperemia) y una RFC de 3.97. Se considera
que valores de RFC superiores a 2.5 son normales.47
Cuando se compara el tamaño de los defectos de perfusión entre una imagen relativa y otra creada a partir
de valores absolutos, se observa que los defectos de
PM son más extensos en las imágenes absolutas.48 Se
ha observado igualmente que cuando se compara el
valor clínico de la RFC determinada con PET versus
las imágenes relativas del SPECT, Yoshinaga y col.49
encontraron que aproximadamente dos tercios de las
regiones miocárdicas que presentan algún grado de
lesión coronaria evidenciaron una perfusión SPECT
normal mientras que la RFC se encuentra alterada.
24
Berman y col.50 reportan una tasa de enfermedad
significativa (estenosis mayor a 50%) del tronco de
la arteria coronaria izquierda (TCI), hasta en 13% de
pacientes con SPECT normal. Así también, si con PET
sólo se toman en cuenta las imágenes relativas, se puede subestimar entre un 30 a 50% aquellos pacientes
con enfermedad obstructiva de múltiple vasos, por
tanto es aquí donde la CAF y la determinación de la
RCF cobran valor preponderante36.
En un estudio publicado en enero de 2014, Naya y
col.49 analizan una cohorte seleccionada de una población de 3629 pacientes, donde 290 cumplieron con los
criterios de inclusión, a los que se efectuó un estudio
con 82Rb PET dentro de los 180 días de realizada una
angiografía coronaria.
La RCF resultó un poderoso predictor negativo para
pacientes de riesgo en la angiografía51, por lo que la
RCF es un marcador altamente sensible pero poco específico (Figura 6).
Actualmente el PET se utiliza como una herramienta sólida para evaluar la repercusión que los distintos
factores de riesgo causan sobre la microcirculación
coronaria.
Estudios iniciales han objetivado las alteraciones que
se producen en el FM y la RFC ante la presencia de
diversos factores de riesgo como por ejemplo hipercolesterolemia, diabetes, tabaquismo e incluso fue
evaluado en mujeres posmenopáusicas.52,53,54
Se observa en estos casos disminución de la reserva
coronaria en forma precoz incluso antes de cualquier
manifestación clínica de EC. La magnitud de la disfunción microvascular se encuentra en directa relación con la combinación de los factores de riesgo, tal
es así que pacientes con DBT, DLP, HTA y TBQ55 presentan alteración en la capacidad de respuesta a vasodilatadores aún en ausencia de enfermedad coronaria
epicárdica.
Más allá de la EC, la RFC se ve alterada en otras patologías como en las miocardiopatías hipertróficas
(MCH) y dilatada (MCD), así como en las enfermedades infiltrativas del miocardio y en otras miocardiopatías (Figura 7).
A mediados de la década de 1990, Gould y col.56 demostraron que el control de los factores de riesgo se
asocia a regresión de estenosis coronaria y disminución en el tamaño y gravedad de los defectos de perfusión objetivados mediante PET, lo que sugiere que
puede llevarse a cabo un seguimiento no invasivo en
pacientes de riesgo.
Así también, más recientemente, se han evaluado los
efectos de la corrección de diversos factores de riesgo
y de distintas medidas terapéuticas en relación la reserva coronaria.57,58,59,60
Revista de la Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear: vol 5 nº 1; 13 - 32 • 2014
Ricardo J. Geronazzo y col.
Figura 6:
A: RFC en una mujer sin EC,
diabética con múltiples FRCV.
B: Nótese la RFC baja en presencia
de EC con defecto isquémico
anteroseptal e inferior (flecha).
La RFC se anticipa a la
aparición de EC
(Imágenes cortesía FCDN)
Figura 7: En el panel superior se observa un sujeto con miocardiopatía no compactada.
Obsérvese la baja RFC global comparado con un control normal (panel inferior). (Imágenes cortesía de FCDN)
Un estudio realizado en sujetos con MCH con seguimiento a 8 años, evidenció peor tasa alejada de eventos clínicos para aquellos ubicados en el tercilo más
bajo de la RFC determinada con 13N-amonio y apremio con dipiridamol.61
Grados similares de disfunción microvascular mostraron poseer valor pronóstico, como predictor independiente de muerte y progresión de enfermedad, en
pacientes con ICC y MCD.62 Herzog y col.63 reportaron que la RFC podría incrementar el valor pronóstiRevista de la Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear: vol 5 nº 1; 13 - 32 • 2014
co de los EPM semicuantitativos para la predicción de
eventos en 256 pacientes que fueron sometidos a PM
con 13N-amonio, donde se observó que aquellos con
perfusión normal y alteración de la RFC presentan
una relación independiente de elevada tasa anual de
eventos cardiacos a tres años de los sujetos que presentan RFC normal (1.4 versus 6.3%, p: <0.5) y muerte cardiovascular (0.5 versus 3.1%, p: <0.5). Ver caso
clínico a continuación
25
PET/CT para el diagnóstico y la estratificación pronóstica de la enfermedad coronaria
Caso Clínico
Paciente de 49 años de sexo femenino, IMC: 24, con
factores de riesgo coronario: dislipemia. Antecedente
de menopausia precoz e hipotiroidismo. Episodios de
angor no asociados a esfuerzos, con evidencia de isquemia en ecocardiograma de estrés y estudio de perfusión miocárdica SPECT normal con discordancia
respecto de la PEG que evidencia cambios isquémicos, motivo por el cual se realizó una angiografía coronaria la cual no evidenció lesiones significativas del
árbol coronario. Se estudió bajo tratamiento médico
con bisoprolol, rosuvastatina, AAS y levotiroxina.
Resultado del estudio PET/CT
VI: ventrículo izquierdo,
Fey: fracción de eyección,
VFD: volumen de fin de diástole,
VFS: volumen de fin de sístole.
En reposo y durante el apremio con dipiridamol se observó VI con volúmenes, motilidad y engrosamiento
sistólico conservados. Adecuada respuesta de la Fey al
estrés farmacológico.
CAF (Análisis Cuantitativo) (Figura 8)
Conclusiones del estudio
• El estudio integrado PET/CT no evidenció defectos segmentarios de perfusión durante los
apremios realizados ni ateromatosis coronaria
epicárdica mediante la determinación de CAC
(Figura 9).
• El análisis cuantitativo del flujo coronario demostró disfunción microvascular predominan­
temente endotelio dependiente dado el escaso
incremento del flujo con el test del frío respecto del flujo basal.
• La reserva coronaria, parámetro de función
microvascular predominantemente endotelio
independiente, se encontró dentro de los valores habituales.
Fusión de imágenes, integración de la información
La posibilidad de integrar dos tecnologías diferentes en un solo equipo, permite valorar a la EC desde
abordajes diversos, ya que al realizar una angio-TC
coronaria podemos estimar anatómicamente a la EC
y complementar esta información con el estado funcional del miocardio mediante el PET, a lo cual se le
suma el poder predictivo de la perfusión y el cálculo
del CAC. Ésta asociación entre anatomía y función
aporta información valiosa en aquellos pacientes con
enfermedad de múltiples vasos, sintomáticos o con
aterosclerosis subclínica. En estos casos es posible determinar mediante la CAF y RFC, la región de miocardio afectada y luego superponer la imagen (tomada en forma casi simultánea) del árbol coronario para
situar con exactitud la arteria responsable y de esta
manera disminuir los riesgos de los procedimientos
de revascularización y complicaciones ulteriores, lo
que permite tratar la enfermedad de un modo optimizado. El valor predictivo negativo de la angio-TC es
excelente, aunque por otro lado, su rédito diagnóstico
cae para determinar la importancia hemodinámica de
las lesiones; ya que las estenosis pueden ser sobreestimadas mediante este método y la cuantificación de
estenosis es dificultosa ante la presencia de calcio en la
pared arterial. Al fusionar estas imágenes con la perfusión, el grado de monto isquémico de determinado
segmento miocárdico, es lo que brindará información
sobre la consecuencia hemodinámica de una lesión.
En definitiva se cuenta con una herramienta poderosa para la determinación diagnóstica y pronóstica de
la EC, ya sea en prevención primaria o luego de un
evento coronario y para la valoración de la respuesta
al tratamiento.
La imagen híbrida se encuentra en etapa de desarrollo, y todavía, no existe consenso sobre su indicación
sistemática. Para su utilización óptima se debe obrar
en forma multidisciplinaría e individualizando cada
caso para lograr el equilibrio entre costo y beneficio;
la comunicación entre el equipo clínico tratante y el
staff de imágenes debe ser fluida y constante, para poder responder a la pregunta clínica de la manera más
certera posible64,65.
Dosimetría
• El modo gatillado demostró función sistólica
del VI conservada en reposo con adecuada
respuesta de la fracción de eyección al estrés
con dipiridamol.
Una ventaja importante que posee el PET respecto del
SPECT, con los radioisótopos de utilización actual, es
la diferencia en exposición a la radiación ionizante
para el paciente entre ambos métodos, debido a que
la utilización en PET de radiofármacos de vida media corta, condiciona una dosis de radiación resulta
sustancialmente más baja. La dosis efectiva total de
26
Revista de la Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear: vol 5 nº 1; 13 - 32 • 2014
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un estudio de perfusión miocárdica reposo/estrés con
13
NH3, es de 3,98 mSv en adquisición 2D, aunque se
puede lograr una reducción a 1,99 mSv si se adquiere
en 3D (modo utilizado por la mayoría de los equipos
disponibles actualmente).
En los equipos híbridos hay que adicionar la dosis de
la TC cuando se realiza el Scout + TC para corrección de atenuación, que es de 0,77 mSv. Las normas
internacionales vigentes sobre radio exposición indican que la dosis necesaria para realizar determinado
estudio debería ser la menor posible para obtener un
rédito diagnóstico suficiente y óptimo (principio de
ALARA: tan baja como sea razonablemente posible).
Esto está relacionado con el hábito corporal del paciente, el protocolo e isótopo utilizado y la tecnología
disponible, por lo que cada procedimiento debe ser
individualizado para optimizar la dosis manteniendo
la calidad diagnóstica. Además de la seguridad del
paciente, la radioprotección debe extenderse a todo
el personal involucrado en el proceso del estudio:
médicos, técnicos, enfermeros e inclusive personal
administrativo66,67,68,69.
Flujo Global del Ventrículo Izquierdo en reposo
1.11 ml/g/min
Flujo Global del Ventrículo Izquierdo durante el test de frío
(Valor normal de incremento del flujo al frío con respecto al basal: 50%)
1.22 ml/g/min
(Incremento del 10%)
Flujo Global del Ventrículo Izquierdo durante el estrés con dipiridamol
3.20 ml/g/min
Reserva Coronaria: (flujo dipiridamol/flujo reposo)
(Valor normal > 2.5, Borderline 2.0-2.5, patológica < 2.0)
2.96
Figura 8: CAF: se muestran 3 mapas polares: A y B en reposo y estrés con dipiridamol respectivamente.
Nótese el incremento global del FM, que no ocurre con la prueba del frío (Panel C),
lo que indica deficiencia de relajación endotelio dependiente.
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27
PET/CT para el diagnóstico y la estratificación pronóstica de la enfermedad coronaria
Figura 9: Se observan las imágenes de perfusión relativa y gatilladas, sin evidencia de cambios bajo
los distintos apremios, a diferencia de lo que muestra la CAF.
Indicaciones del PET/TC
en la evaluación de isquemia miocárdica
Como estudio inicial
• En poblaciones especiales donde el SPECT es frecuentemente equívoco (por ejemplo, obesidad)
• En situaciones donde la cuantificación del flujo y
la reproducibilidad del método son de importancia (sospecha de isquemia balanceada, estudios
longitudinales)
Como estudio complementario
• SPECT no diagnóstico, discordante con la clínica
y/o dudoso
Consideraciones finales
Los avances logrados con la tecnología híbrida en los
últimos años, han permitido mejorar la calidad de
imagen, obteniendo mayor rédito diagnóstico sin intervencionismo, tanto en la detección precoz como en
el seguimiento y respuesta terapéutica de la EC. Por
otro lado y no menos importante, la optimización de
28
los protocolos con la consecuente reducción de los
tiempos de adquisición, junto a un mejorado diseño ergonómico de los equipos, añaden confort a las
personas que necesiten realizarse estos estudios. La
utilización adecuada de estas tecnologías requiere de
un equipo profesional integral con entrenamiento y
experiencia en todos los pasos del estudio, que comprenda sus virtudes y limitaciones, para lograr que
la indicación sea la apropiada de acuerdo a criterios
unificados. Una selección correcta del paciente, su
preparación, así como el empleo de protocolos de adquisición y procesamiento necesarios son fundamentales para el buen uso médico racional del PET/CT70.
Declaración de conflictos de interés:
Los autores declaran no poseer conflictos de intereses
Abreviaturas
ACV: Accidente Cerebro Vascular.
BMI: Body Mass Index.
BRI: bloqueo completo de rama izquierda.
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CAC: Calcio arterial coronario.
CAF: Cuantificación absoluta de flujo miocárdico.
CN: Cardiología nuclear.
CT: Sigla derivada del inglés: Tomografía computada helicoidal multidetector (4-16-64
detectores).
DBT: Diabetes mellitus.
DLP: Dislipemia.
EC: Enfermedad coronaria.
ECG: Electrocardiograma.
EPM: Estudio de perfusión miocárdica.
EV: Endovenoso.
FCMP: Frecuencia cardiaca máxima pronostica.
FDG: 18F-2-fluor-2-desoxi-D-glucosa (emisor de
positrones análogo de la glucosa).
FEx: Fracción de extracción.
Fey: Fracción de eyección.
FM: Flujo miocárdico.
FRCV: Factores de riesgo cardiovascular.
HTA: Hipertensión arterial.
IAM: Infarto agudo de miocardio.
ICC: Insuficiencia cardiaca congestiva.
KKD: Clasificación de Killip y Kimball.
MN: Medicina nuclear.
PEG: Prueba ergometrica graduada.
PET: Sigla derivada del inglés: tomografía por
emisión de positrones.
PM: Perfusión miocárdica.
RFC: Reserva de flujo coronario.
RMN: Resonancia magnética nuclear.
SCAEST: Sindrome coronario agudo con elevación del ST.
SPECT: Sigla derivada del inglés: tomografía computada por emisión de fotón simple.
SSS: Puntaje de suma de estrés, del ingles; sum­
med stress score.
1
T /2: Tiempo medio de desintegración (tiempo de
decaimiento medio o tiempo de semidesintegración).
TBQ: Tabaquismo.
TC: Tomografía computada.
TCI: Tronco de la arteria coronaria izquierda.
VD: Ventrículo derecho.
VI: Ventrículo izquierdo.
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32
Revista de la Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear: vol 5 nº 1; 13 - 32 • 2014
Comentario del Artículo Editorial:
“Nuclear medicine 2013:
from status quo to status go”
Thomas Beyer, Marcus Hacker, August Schubiger,
Irene Virgolini, Hans-Jürgen Wester
Eur J Nucl Med Mol Imaging (2013) 40:1794–1796.DOI 10.1007/s00259-013-2570-0
Eduardo González Toledo MD, PhD
Professor of Radiology, Neurology and Anesthesiology
LSU School of Medicine in Shreveport
vol 5 nº 1: 33 - 34
enero • abril 2014
ARTÍCULO
DE OPINIÓN
[email protected] // [email protected]
En este artículo los autores comentan los avances de
la Medicina Nuclear, comenzando en 1950, donde
se usa el 131I tanto para diagnóstico como para terapéutica. En 1991 se publicó una lista de cerca de 40
substancias prometedoras para identificar el metabolismo en varias enfermedades, pero que resultaron en el uso de unas pocas. Agregan el impacto de
la fusión de la Tomografía Computada y de la Resonancia Magnética con la Medicina Nuclear.
No obstante los autores consideran que la especialidad está aislada, que sólo los especialistas conocen
bien las virtudes de la misma y que en los equipos
de fusión se da poca trascendencia a los hallazgos de
la Tomografía Computada (TC) o de la Resonancia
Magnética (RM) adjuntas.
Otro de los escollos es la demora de la Food and
Drug Administration (FDA) para aprobar los métodos y los radiofármacos: esto es muy importante
porque si no hay aprobación de la FDA, las aseguRevista de la Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear: vol 5 nº 1; 33 - 34 • 2014
radoras no pagan los estudios. Esto hace que en la
práctica privada nadie los use. Los requerimientos
para probar el valor y la eficacia de las técnicas de
Medicina Nuclear son ilógicos para los autores de
este artículo. Esto afecta notablemente a la práctica de la buena medicina, porque los métodos están
disponibles pero no se usan. La Espectroscopía por
Resonancia Magnética es un ejemplo. A pesar de su
reconocido valor, muchas aseguradoras se niegan a
pagarla y generalmente se utiliza en el marco académico.
Los autores proponen varios cambios de actitud:
1. Ser más concientes de todas las técnicas de
Medicina Nuclear. Difundir estas posibilidades en comunicación y participación con
oncólogos, neurólogos, cardiólogos, etc. Usar
formatos de Medicina Nuclear en los PACS y
en Telemedicina.
33
Comentario del Artículo Editorial: “Nuclear medicine 2013: from status quo to status go”
2. Presentar los datos como cuantitativos y reproducibles. Tratar de caracterizar los tejidos,
trabajando con patólogos y con genética molecular.
3. Promover radiofármacos clínicamente relevantes.
4. Establecer un currículo actualizado para la
próxima generación de especialistas, donde se
incluya la enseñanza de Tomografía Computada y Medicina Nuclear, el conocimiento de
la biología y patología molecular, incluyendo
la patología.
y analizar en conjunto los resultados. Hay grandes
oportunidades en oncología y en neurología. Como
ejemplos baste citar el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer y el Parkinson así como la identificación de los focos epileptógenos y la detección
de recidivas y la diseminación de las neoplasias, así
como el tratamiento de las metástasis en la columna
vertebral. Se debe procurar la integración también
con los clínicos para hacerles conocer los posibles
aportes que en algunos casos son ignorados.
5. Generar pruebas de la eficacia de la Medicina
Nuclear para mejorar el beneficio económico.
Establecer el costo/ beneficio de estas técnicas.
Estos puntos son el punto de partida, el status go.
Por mi parte creo también que el especialista en Medicina Nuclear debe conocer qué es lo que ofrecen
la TC y la RM. Tengo la experiencia personal de
haber participado en conferencias donde el especialista en Medicina Nuclear presenta casos que para él
no pueden diagnosticarse con TC o RM y no está al
tanto de los avances de esos métodos. Eso provoca
una impresión negativa en la audiencia.
La ACGME (Accreditation Council for Graduate
Medical Education) que rige los programas y competencia de las residencias médicas en los Estados
Unidos, incluye a la Medicina Nuclear como una de
las secciones que debe tener una residencia de Radiología. Los residentes en Radiología deben rotar
obligatoriamente por esa sección.
En nuestra institución, la Escuela de Medicina de la
Universidad del Estado de Luisiana, Medicina Nuclear esta incluida en Radiología. La directora de la
sección, la Dra. Z. Yang, hizo su entrenamiento en
Medicina Nuclear en Mallinckrodt. Posteriormente rindió y aprobó el examen de la especialidad de
Radiología. El centro de PET funciona de manera
separada. No obstante el Director, que es especialista en Medicina Nuclear, el Dr. Amol Takalkar, está
también nombrado en Radiología y es el subdirector de investigación. Los médicos de la sección son
la Dra.Yang (principalmente especialista en MN), el
Dr. Scott Adams, Radiólogo, el Dr. Takalkar, especialista en MN y yo, con mi especialidad en MN. En
mi caso la Comisión de Energía Atómica me otorgó
licencia en diagnóstico y terapéutica, basada en mi
experiencia en la Argentina.
La Medicina Nuclear es una especialidad apasionante y contribuye notablemente al diagnóstico y a la
investigación. El médico especialista debe integrarse
al equipo de imagenología para decidir protocolos
34
Revista de la Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear: vol 5 nº 1; 33 - 34 • 2014
Comentario del Artículo Editorial:
“Nuclear medicine 2013:
from status quo to status go”
Thomas Beyer, Marcus Hacker, August Schubiger,
Irene Virgolini, Hans-Jürgen Wester
Eur J Nucl Med Mol Imaging (2013) 40:1794–1796.DOI 10.1007/s00259-013-2570-0
Dr. Juan Calos Martínez
Vicepresidente de AABYMN
vol 5 nº 1: 35
enero • abril 2014
ARTÍCULO
DE OPINIÓN
[email protected]
Considero que es necesaria la difusión de las distintas posibilidades que nos brinda la Medicina
Nuclear en comunicación y participación activa y
permanente en forma multidisciplinaria con los
clínicos en general y especialmente con: oncólogos, neurólogos, cardiólogos, etc; presentar datos
cuantitativos y reproducibles; tratar de caracterizar
los tejidos trabajando con patólogos y con genética
molecular; promover radiofármacos clínicamente
relevantes; currículo actualizado de medicina nuRevista de la Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear: vol 5 nº 1; 35 • 2014
clear que incluya la enseñanza de TAC y RM junto
a conocimientos de biología y patología molecular,
generando pruebas de eficacia en dicha especialidad
para mejorar el beneficio económico, estableciendo
el costo/beneficio de éstas técnicas.
Esto permitirá dar a la Medicina Nuclear el lugar
relevante que le corresponde junto a otras especialidades afines y redundará en un beneficio para el
paciente y por consiguiente para el especialista.
35
cuestionario
El envío por parte de los asociados a la AAByMN, de las respuestas correctas
a las preguntas desarrolladas a continuación acreditarán puntaje para la recertificación
de la Especialidad que otorgará la Comisión de Recertificación.
Las mismas deberán ser remitidas a: [email protected]
1. Los autores del artículo comentado consideran que la especialidad Medicina Nuclear
debe actualizarse porque actualmente:
a. Todos los especialistas en imágenes conocen bien las virtudes de la misma.
b. En los equipos de fusión se da poca trascendencia a los hallazgos de la tomografía computada (TC) o de la resonancia magnética (RM) adjuntas.
c. Hay cambios de actitud propuestos como presentar datos cuantitativos y reproducibles.
d. Existen radiofármacos clínicamente relevantes.
2. El radiotrazador de uso clínico habitual para la cuantificación absoluta de flujo miocárdico
(FM) es:
a. Oxigeno-15 Agua (H215O).
b. Nitrogeno-13 Amonio (13NH3).
c. Rubidio-82 (82Rb).
d. Carbono-11-acetato ([1-11C] acetato).
3. Las aplicaciones clínicas potenciales de PET/CT en cardiología son:
a. Detección de EC.
b. Evaluación de isquemia miocárdica.
c. Determinación de viabilidad miocárdica.
d. Todas son correctas.
4. Las indicaciones del PET/TC como estudio complementario en la evaluación de isquemia
miocárdica son:
a. En poblaciones especiales donde el SPECT es frecuentemente equívoco (obesidad).
b. En situaciones donde la cuantificación del flujo y la reproducibilidad del método son de
importancia (sospecha de isquemia balanceada, estudios longitudinales).
c. SPECT no diagnóstico, discordante con la clínica y/o dudoso.
d. Todas son correctas.
5. En relación al supradesnivel inducido por esfuerzo físico en la prueba ergométrica en
pacientes sin infarto previo, señale lo que considera erróneo
a.El hallazgo angiográfico puede ser coronarias sin lesiones obstructivas o bien lesiones
coronarias ateroescleróticas a veces críticas.
b.La prevalencia de este comportamiento oscila entre el 5 y 10% de los estudios.
c.Si no detectaran lesiones coronarias en la cinecoronariografía, los test de vasoespasmo
podrían contribuir a la interpretación fisiopatológica del cuadro clínico.
d. La disfunción endotelial sería la responsable de la anormal respuesta vasocontráctil.
36
Revista de la Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear: vol 5 nº 1; 36 • 2014
Caso 1
Hiperparatiroidismo
Dra. M. Velazquez Espeche, Dr. G. Rank,
TMN J. Malliozzi y TMN M.Cepeda
Instituto Radiológico de Mar del Plata
[email protected]
vol 5 nº 1: 37
enero • abril 2014
GALERÍA DE
IMÁGENES
Paciente femenino de 37 años, motivo del estudio lumbalgia
Hallazgo: hiperfijación en los cartílagos condrocostales - Diagnóstico: Hiperparatiroidismo.
Revista de la Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear: vol 5 nº 1; 37 • 2014
37
Caso 2
Diagnóstico precoz de metástasis óseas
por SPECT/CT
vol 5 nº 1: 38
enero • abril 2014
Dra. García Cainzo A., Dra. Velázquez Espeche M., Dr. Rank G.
Centro de Medicina Nuclear, Hospital de Clínicas “José de San Martín”
GALERÍA DE
IMÁGENES
​[email protected]
Paciente de 61 años, femenino, Ca de pulmón en estadificación inicial. Asintomática.
22mCi de 99mTc-MDP. Barrido corporal total a las 2 horas más Spect y CT de pelvis
con en Spect/CT Philips Precedence.
Metástasis ósea única confirmada por el estudio Spect/CT
a partir de imagen sospechosa en el barrido corporal total.
38
Revista de la Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear: vol 5 nº 1; 38 • 2014
Reglamento de la Revista de la Asociación Argentina
de Biología y Medicina Nuclear
La revista de la Asociación Argentina de Biología y Medicina
Nuclear es el órgano oficial de difusión de la AABYMN. La
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interesantes en lo que respecta a los temas de y relacionados
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“aceptado sin modificaciones”, “aceptado con modificaciones” o “rechazado”. El fallo es inapelable. La Dirección se
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Se admitirá la publicación de trabajos de autores de habla
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2) Artículos originales
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4) Artículos especiales (compuestos por Comunicaciones Breves, Ateneos Anatomoclínicos, Resolución
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5) Imágenes en Biología y Medicina Nuclear
6) Información General (Comentarios de libros, revistas o material informativo, congresos, jornadas, información sobre las actividades de interés científico
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incluir tablas e imágenes. Las referencias a las citas bibliográficas deberán estar expresadas en superíndice. Las ilusRevista de la Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear: vol 5 nº 1; 39 - 40 • 2014
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pie de las tablas. Deberán tener como máximo una extensión de 1 página.
Los artículos se desarrollarán según el siguiente ordenamiento:
a) Título; en todos los casos en español e inglés.
b) Resumen (en castellano y en inglés). Debajo de cada
uno colocar 3 palabras claves (en castellano e inglés);
c) Introducción;
d) Materiales y métodos;
e) Resultados;
f ) Discusión;
g) Conclusiones;
h) Bibliografía.
Título: Deberá ser consignado sin abreviaturas, será breve y
preciso. En renglón aparte se detallará la nómina de autores,
separados por comas, comenzando por el apellido completo, seguido de las iniciales de los nombres. En el párrafo
siguiente el nombre de la/s institución/es u hospital/es (sin
abreviaturas) donde se realizó el trabajo. En caso que el trabajo haya sido realizado en más de una institución, agregar
atrás del nombre de cada autor un número en superíndice
que lo relacione con la institución declarada en el párrafo siguiente. Aclarar en todos los casos el autor a quien se
deberá dirigir la correspondencia mediante la inclusión del
domicilio postal (mencionando el país de origen), Tel/Fax y
el e-mail del autor.
Resumen (castellano e inglés): Cada trabajo deberá presentar un resumen en castellano y otro en inglés los cuales proporcionarán por sí mismos una idea concisa de cada
uno de los puntos antes mencionados; no deben ser más
extensos de 250 palabras cada uno. Deberán consignarse 3
palabras claves en español y 3 en inglés, utilizando términos
del Medical Subjects Headings del Index Medicus.
Introducción: Deberá incluir los fundamentos y objetivos
del trabajo.
Materiales y métodos: Detallará claramente la población
utilizada en el trabajo (grupos controles y pacientes), las
características del material, la metodología empleada y el
39
Reglamento de la Revista de la Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear
método estadístico utilizado en la evaluación de los resultados. En el caso de los estudios clínicos, se debe incluir una
declaración que indique la aprobación del Comité de Ética
Institucional o autoridad competente y además se debe dejar constancia que se obtuvo de cada paciente el consentimiento informado por escrito y que el protocolo de estudio
se realizó conforme a las normas éticas de la declaración de
Helsinki 1975.
Resultados: Deberán estar expresados con claridad en forma cualitativa o cuantitativa (utilizando valores numéricos
expresados en las unidades internacionales habituales) en
forma de texto, tablas y/o gráficos.
Discusión: Analiza los resultados y los hechos que tengan
relación directa con los mismos, las relaciones entre éstos y
el objetivo inicialmente propuesto y su confrontación con
los conocimientos establecidos previamente.
Conclusiones: Deberá ser concreta expresando claramente
las conclusiones del trabajo.
Referencias: Los autores son responsables de verificar la
exactitud e integridad de los referencias. Sólo se incluirán
las referencias que hayan sido consignadas en el artículo,
ordenadas numéricamente en forma correlativa. Se hará figurar inicialmente la nómina de autores separados por comas, comenzando por el apellido, seguido por las iniciales
de los nombres. Cuando el número de autores sea mayor de
6, se hará mención sólo a los primeros 3 seguidos de la sigla
«y col.»; a continuación se consignará el título del trabajo
seguido del nombre de la revista en forma abreviada, según
lo establezca por el «Index Medicus»; año de publicación,
punto y coma, número de volúmen dos puntos, página
inicial, guión, página final. Ejemplo: Kaldor JM, Day EN,
Clarke EA y col. Leukemia following Hodgkin’s disease. N
Engl. J Med 1990; 322:7-13.
Cuando se trate de libros se harán figurar el nombre del
autor/es, título del capítulo, título del libro, editor/es, año
de aparición, páginas separadas por guión, agregando el número de edición si no fuera la primera edición, editorial, y
ciudad. Ejemplo: Hughes TP and Goidman JM. Chronic
myeloid leukemia. Hematology: Basic Principles and Practice. R. Hoffman, El Benz, Sj Shatill, B Ftirie y EJ Coben
1991, p 854-869. Churchill Livingstone, Edinburgh
Las Editoriales serán consideradas para su publicación exclusivamente las realizadas a solicitud del Comité Editor.
Tendrán título y texto con características de monografía, en
lo posible con una extensión no mayor de 2 páginas (respetando el formato gráfico detallado más arriba), con un
máximo de 5 referencias bibliográficas, figurando al final el
nombre del autor y su e-mail.
Los Artículos originales deben ser originales e inéditos en el
país. Se podrán publicar en este ítem aquellos trabajos de autores argentinos que fueron publicados en revistas extranjeras,
siempre que cuenten con la debida autorización del Editor
responsable de la revista en la que fuera publicado originalmente. En lo posible con una extensión no mayor de 10 páginas (respetando el formato gráfico detallado más arriba).
Las Actualizaciones y/o revisiones serán solicitadas por el Comité Editor. En lo posible con una extensión no mayor de 10
páginas (respetando el formato gráfico detallado más arriba).
Artículos especiales estarán compuestos por Ateneos Anatomoclínicos, Reporte de casos, Resolución de problemas clínicos y Comunicaciones breves. Los reportes de casos no
deberán exceder de 3 páginas, con un máximo de 3 ilustraciones. En el caso de los ateneos anatomoclínicos se procederá de la misma forma que en los artículos originales.
Imágenes en Biología y Medicina Nuclear destinados a exponer claramente temas de diversa índole. Ocuparán 1 página (respetando el formato gráfico detallado más arriba) y
se desarrollarán según el orden siguiente: Título, texto conciso, imagen, nombre del autor/es. Podrá agregarse 1 cita
bibliográfica haciendo constar sólo el nombre de la revista
y su identificación.
Información General: En lo posible tendrán una extensión
no mayor de 4 páginas (respetando el formato gráfico detallado más arriba)
En el Correo de lectores o Cartas al editor se publicarán
opiniones sobre situaciones clínicas y experiencias que puedan relacionarse o no con los artículos publicados en la revista, con sentido crítico, objetivo y/o educativo, aceptándose derecho a réplica en caso de opinar sobre algún trabajo
publicado. En lo posible con una extensión no mayor de 2
páginas (respetando el formato gráfico detallado más arriba)
y se aceptarán hasta 4 citas bibliográficas.
El Comité Editor acusará recibo de los artículos presentados, informando acerca de la aceptación, modificación o
devolución dentro de los 30 días de la recepción.
El Comité Editor se reserva el derecho de introducir las modificaciones que sean necesarias para una mejor compaginación de la Revista o por razones económicas.
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de los artículos publicados pertenece exclusivamente a sus
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Conflicto de Interés: Los autores deben aclarar por escrito si existe algún conflicto de interés con la institución o
algún miembro del equipo de trabajo. Asimismo, podrán
recusar alguno de los evaluadores explicando las razones de
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El trabajo que se envíe para su publicación en esta revista no
podrá ser enviado a ninguna otra.
Cesión de derechos de autor Todo el material publicado en
la revista está cedido a la Asociación Argentina de Biología
y Medicina Nuclear. De conformidad con la ley de derecho
de autor (ley 11723) se les enviara a los autores de cada
trabajo aceptado el formulario de cesión de derechos de autor que deberá ser firmado por todos los autores antes de
la publicación. Los autores deberán retener una copia del
original pues la revista, no acepta responsabilidad por daños
o pérdidas del material enviado.
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Comité Editor
Revista AABYMN
Revista de la Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear: vol 5 nº 1; 39 - 40 • 2014
XIX Congreso
de la Asociación Argentina
de Biologia y Medicina Nuclear
30 y 31
de octubre de 2014
salón:
Acoyte 754 - C. A. de Bs. As.
informes e inscripción:
[email protected]