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OTROS ESCENARIOS PARA LAS INTERACCIONES
ENTRE ALIMENTACIÓN Y MEDICAMENTOS
TEMA
INTERACCIONES ENTRE ALCOHOL
Y FÁRMACOS
3
Mª LUZ LATORRE MORATALLA
LICENCIADA EN BIOLOGÍA Y EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA DE ALIMENTOS.
PROFESORA AYUDANTE DE NUTRICIÓN Y BROMATOLOGÍA.
FACULTAD DE FARMACIA DE LA UNIVERSIDAD DE BARCELONA.
Mª CARMEN VIDAL CAROU
DOCTORA EN FARMACIA.
CATEDRÁTICA DE NUTRICIÓN Y BROMATOLOGÍA.
FACULTAD DE FARMACIA DE LA UNIVERSIDAD DE BARCELONA.
© de esta edición: Fundació IL3-UB, 2009
OTROS ESCENARIOS PARA LAS INTERACCIONES ENTRE ALIMENTACIÓN Y MEDICAMENTOS
D.L.: B-46894-2009
U
B
UNIVERSITAT DE BARCELONA Virtual
OTROS ESCENARIOS PARA LAS INTERACCIONES ENTRE ALIMENTACIÓN Y MEDICAMENTOS
T3 INTERACCIONES ENTRE ALCOHOL Y FÁRMACOS
IL3
ÍNDICE
Introducción...................................................................................................................
1.
1.
Alcohol, consumo y alcoholismo.........................................................
1.1. Consumo de alcohol ..............................................................................
1.2. Alcoholismo.............................................................................................
2.
2.
Cinética del alcohol ..............................................................................
2.1. Absorción ................................................................................................
2.2. Distribución.............................................................................................
2.3. Metabolización .......................................................................................
2.3.1. Metabolismo de primer paso en el estómago .....................................
2.3.2. Metabolismo hepático ...........................................................................
2.3.3. Adaptación metabólica (tolerancia) ......................................................
2.4. Eliminación .............................................................................................
3.
Principales efectos del etanol en el organismo...........................................
3.1. Sistema nervioso central .......................................................................
3.2. Hígado .....................................................................................................
3.3. Otros sistemas........................................................................................
4.
Interacciones entre alcohol y fármacos........................................................
4.1. Interacción farmacocinética entre alcohol y fármacos .......................
4.1.1. Absorción ................................................................................................
4.1.2. Distribución.............................................................................................
4.1.3. Metabolización .......................................................................................
4.1.4. Eliminación .............................................................................................
4.2. Interacción farmacodinámica entre alcohol y fármacos.....................
4.2.1. Influencia del alcohol sobre fármacos que actúan en el SNC ...........
4.2.2. Influencia del alcohol sobre el efecto terapéutico de otros
fármacos .................................................................................................
4.2.3. Influencia del alcohol sobre los efectos secundarios o adversos
de fármacos............................................................................................
5.
Efectos de algunos fármacos sobre la cinética del alcohol.......................
5.1. El efecto disulfiram o antabús ..............................................................
5.2. Potenciación de los efectos tóxicos del alcohol ..................................
Anexo I. Interacciones entre alcohol y fármacos....................................................
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Síntesis .......................................................................................................................... 28
Bibliografía..................................................................................................................... 30
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INTRODUCCIÓN
Las bebidas alcohólicas son ampliamente consumidas en todo el mundo. Según la
encuesta realizada por el Ministerio de Sanidad (Encuesta Domiciliaria sobre Alcohol
y Drogas en España, EDADES, 2005-2006) se estima que más de las tres cuartas partes de la población consumen alcohol esporádicamente. Un 64,6% es consumidor
habitual y el 14,9% lo consume a diario. La prevalencia de consumo diario es 5,4
veces más alta entre los hombres de 15 a 24 años que entre las mujeres. La prevalencia de interacciones entre alcohol y medicamentos puede ser muy significativa, ya
que la población susceptible es muy amplia. Sin embargo, se trata en muchos casos
de interacciones de consecuencias no bien reconocidas y frente a las que no hay respuestas claras en cuanto a la posible necesidad de adaptar las prescripciones facultativas, tanto en lo que se refiere a eventuales cambios en las pautas de dosificación
de ciertos medicamentos, como respecto a la conveniencia de recomendar el consumo de complementos nutritivos.
Este capítulo tiene como objeto presentar en primer lugar un panorama general sobre el
consumo de alcohol, su cinética y sus principales efectos sobre el organismo (sistema
nervioso central, hígado, etc.). A continuación, se tratará con detalle los mecanismos
posibles de interacción entre alcohol y fármacos, tanto los que afectan a la farmacocinética como a la farmacodinámica.
Las interacciones farmacocinéticas del alcohol implican cambios en la absorción, distribución, metabolización o eliminación de algunos fármacos, alterando la concentración
del principio activo en sus sitios de acción específicos. Por otro lado, cambios en la farmacodinámica suponen alteraciones en la capacidad del medicamento para llevar a
cabo su acción terapéutica. Finalmente, también se presentan los efectos de ciertos
tratamientos farmacológicos sobre la cinética del alcohol, que pueden traducirse en
efectos tipo disulfiram o bien en una potenciación de los efectos tóxicos del alcohol.
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1.
ALCOHOL, CONSUMO Y ALCOHOLISMO
Las bebidas alcohólicas, que contienen proporciones variables de alcohol etílico (cerveza, vino,
aguardientes destilados, etc.), son complemento habitual de la ingesta de alimentos. Sin embargo, el alcohol o etanol, desde el punto de vista energético, se puede considerar un nutriente por
sí mismo, con un valor calórico de 7 kcal/g (recordemos que los hidratos de carbono y las proteínas producen 4 kcal/g y la grasa, 9 kcal/g).
El etanol actúa como macronutriente capaz de proporcionar energía, pero se distingue de otros
macronutrientes energéticos en que no se transporta por proteínas plasmáticas sino que difunde libremente por las membranas celulares. Además, y al contrario que los hidratos de carbono
(glucógeno en el hígado y músculo) y las grasas (triglicéridos en el tejido adiposo e hígado), el
etanol no se almacena y permanece en el agua corporal hasta que se elimina.
El consumo de alcohol, además de los efectos desinhibitorios o euforizantes o ambos a la vez,
puede afectar el estado nutricional de los individuos y alterar la respuesta de algunos tratamientos farmacológicos debido a la interferencia en varios procesos biológicos.
Para saber más
Un estudio realizado por Suzuki y col. (1997), con la participación de estudiantes en Japón,
concluyó que los que muestran esta reacción de rubor o rechazo beben mucho menos que
los que no la sufren, tanto en frecuencia como en cantidad.
1.1.
CONSUMO DE ALCOHOL
Sin duda, las bebidas alcohólicas son de los productos que provocan adicción más consumidos y aceptados socialmente en el mundo. Desde la perspectiva social en España, al igual que
en otros países, ciertas bebidas alcohólicas son productos enraizados en la cultura, tanto religiosa como alimentaria. Esto queda especialmente reflejado en el vino, ya que esta bebida
está fuertemente arraigada en la cultura mediterránea, la cual no entiende una celebración ni
una comida sin su presencia en la mesa.
En general, está descrito que los hombres consumen más alcohol que las mujeres basándose
en el número total de unidades o dosis de alcohol bebidas.
Ejemplo
Diversos estudios ponen de manifiesto que los hombres son más consumidores de alcohol
que las mujeres, sin encontrar grandes diferencias entre raza, nivel de ingresos, educación,
tipo de empleo o país de origen. En el caso de las mujeres, se observan algunas dependiendo de la edad, la educación y el nivel de ingresos.
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1.2.
ALCOHOLISMO
A pesar de lo que comúnmente se pueda creer, la definición de alcoholismo no se basa en la
cantidad absoluta de alcohol consumida, sino en el control que un individuo es capaz de ejercer sobre su consumo. El alcoholismo no está fijado por la cantidad de alcohol ingerida en un
periodo determinado, ya que existen alcohólicos con patrones muy diferentes de consumo,
desde los que consumen a diario, como los que beben semanalmente, mensualmente o sin
una periodicidad fija.
El alcoholismo es una enfermedad que se caracteriza por la necesidad de ingerir alcohol etílico, de forma que existe una dependencia física del mismo, que se manifiesta por determinados
síntomas de abstinencia cuando no es posible su ingesta.
El alcohólico no tiene control sobre los límites de su consumo y suele ir elevando a lo largo del
tiempo su grado de tolerancia al alcohol.
El alcoholismo supone un problema grave para la salud que, a menudo, conlleva el riesgo de
muerte prematura, ya sea como consecuencia de afecciones hepáticas, como la cirrosis y el
hepatocarcinoma, como por múltiples tipos de accidentes o suicidios.
Sabías qué
No existe una causa común conocida para la adicción al alcohol, aunque se señalan algunos
factores que parecen importantes en su desarrollo. Así, parece influir el ambiente familiar ya
que, si el padre o la madre son alcohólicos, es mayor la probabilidad de sufrir alcoholismo.
Ello puede deberse a cuestiones del entorno, pero también se apunta a la existencia de cierta predisposición genética a padecer la enfermedad.
Se considera que hay dos tipos de dependencia al alcohol:
1.
Psicológica: Más relacionada con problemas afectivos y de relaciones personales.
2.
Física: Se manifiesta, entre otras cosas, porque cuando se interrumpe la ingesta de alcohol
se presenta el "síndrome de abstinencia", caracterizado por temblores en dedos y extremidades, sudoración, taquicardia, ansiedad, irritabilidad, náuseas, vómito, falta de apetito,
insomnio e incluso alucinaciones visuales o auditivas (delirio).
Asimismo, dentro de la dependencia física al alcohol se distinguen dos formas distintas de beber:
1.
Continua, en la que el consumo es diario o muy frecuente.
2.
Episódica, denominada dipsomanía, en la que se alternan etapas de abstinencia relativamente prolongadas (una semana o incluso más) con severas recaídas.
La existencia de interacciones entre el alcohol y medicamentos se asociará con las cantidades
de alcohol consumidas, pero también con el patrón de consumo, tal como se comentará posteriormente.
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2.
CINÉTICA DEL ALCOHOL
El efecto fisiopatológico agudo del alcohol dependerá directamente de la concentración de alcohol en sangre y, consecuentemente, del grado de impregnación de los tejidos, especialmente
aquellos con una mayor cantidad de agua (cerebro, hígado, etc.).
2.1.
ABSORCIÓN
El etanol es un compuesto de bajo peso molecular (46,07 g/mol) y de carácter anfolítico, lo que
permite que se absorba por difusión pasiva a través de las mucosas (bucal, esofágica, gástrica
e intestinal) en el tracto digestivo en función de la superficie de contacto y de su vascularización.
De manera general, puede concretarse que el alcohol se absorbe en un 20% en el estómago y
en un 80% en el intestino delgado.
Sabías qué
Debido al mecanismo y lugar de absorción del etanol, cuando éste se consume junto con alimentos se produce un retraso en la aparición del pico de alcohol en sangre. La concentración máxima en sangre (Cmáx) se alcanza a los 15-30 minutos después de la ingesta. El nivel
de alcoholemia depende a su vez de la cantidad de alcohol absorbida por unidad de tiempo
y de su eliminación.
La absorción puede afectarse por una serie de factores que se comentan a continuación:
–
Concentración de etanol: El etanol atraviesa membranas biológicas mediante difusión
pasiva según su gradiente de concentración, ya que no requiere de transportadores para la
absorción. Por lo tanto, cuanto mayor es la concentración de etanol, mayor es el gradiente
de concentración resultante y más rápida es la absorción. Existe una relación de U invertida entre la concentración de la bebida alcohólica y la velocidad de absorción, alcanzando
ésta su nivel máximo cuando la concentración de etanol se sitúa en torno al 40%.
–
Flujo sanguíneo en los sitios de absorción: La eliminación rápida del etanol del sitio de
absorción, mediante un flujo sanguíneo eficaz, ayudará a mantener el gradiente de concentración elevado y así favorecerá la absorción.
–
Forma de consumo: La absorción del etanol en el duodeno y en el yeyuno es mucho más
rápida que en el estómago, por lo que la velocidad de vaciado gástrico es un factor determinante en la velocidad de absorción del etanol ingerido por vía oral. Por ello:
–
a)
Si se ingiere junto con la comida, el retraso en el vaciado gástrico consiguiente hace
que la absorción sea más lenta.
b)
Los niveles máximos de etanol sanguíneo son más altos si se ingiere una misma dosis
de etanol de una sola vez y sin alimentos (en comparación con la ingesta de la misma
cantidad en varias dosis pequeñas), porque el gradiente de concentración del etanol
es más alto.
Alimentos y tipo de bebida alcohólica: Pese a lo que mucha gente piensa, en general, hay
poca diferencia en la velocidad de absorción de la misma dosis de etanol, administrada en
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forma de diferentes bebidas alcohólicas. Lo importante es, como ya se ha indicado, la presencia de sustancias que demoran el vaciado gástrico, ya que provocan que también se
retrase y sea más lenta la absorción intestinal del alcohol. Aunque no de forma muy importante, la gasificación de las bebidas alcohólicas o la administración concurrente de antagonistas de los receptores histaminérgicos H2 (utilizados en los tratamientos sintomáticos
de las úlceras estomacales) favorecen la absorción del alcohol.
–
Diferencias genéticas en las enzimas responsables de la metabolización del etanol: El
polimorfismo de la enzima alcohol deshidrogenasa (ADH) puede producir importantes
diferencias en los niveles de etanol en sangre. En este sentido, el menor nivel de expresión de esta enzima en mujeres, propicia mayores concentraciones de etanol en éstas
que en varones ante consumos idénticos.
En resumen, la concentración sanguínea de etanol está determinada por la cantidad consumida,
la presencia o ausencia de alimentos en el estómago, por factores que afectan la motilidad y
vascularización gastrointestinal y por la velocidad de metabolización del etanol.
2.2.
DISTRIBUCIÓN
El etanol absorbido no se transporta unido a proteínas plasmáticas sino que difunde libremente.
El etanol, como el agua, puede atravesar rápidamente las membranas biológicas y es distribuido
por la sangre a todos los tejidos y fluidos, en proporción a su contenido relativo de agua. La concentración del etanol en un tejido depende de su contenido relativo en agua y se alcanza con
rapidez el equilibrio con respecto a la concentración de etanol en el plasma. Esto provoca que la
mayor concentración de etanol se encuentre en los tejidos más vascularizados como el hígado,
riñones, bazo, cerebro y placenta.
La misma dosis de etanol por unidad de peso corporal puede producir concentraciones sanguíneas de etanol distintas en individuos diferentes, debido a las variaciones en las proporciones
de grasa y agua de sus cuerpos, y al bajo coeficiente de partición de lípidos/agua del etanol.
Las mujeres generalmente presentan un volumen de distribución más bajo que los hombres debido a su mayor porcentaje de grasa corporal. En las mujeres, el nivel máximo de etanol sanguíneo
será más alto que en los hombres al ingerir la misma dosis de etanol en g/kg de peso corporal,
pero no habrá diferencias cuando se administra la misma dosis por litro de agua corporal.
2.3.
METABOLIZACIÓN
La metabolización del alcohol se realiza mayoritariamente en el hígado por la acción sucesiva
de las enzimas alcohol deshidrogenasa (ADH) y acetaldehído deshidrogenasa. Sin embargo,
una pequeña proporción del mismo puede ser metabolizada en el estómago antes de llegar a
la circulación general y otra parte, también pequeña, es eliminada sin metabolizar, por ejemplo en el aire expirado.
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2.3.1.
METABOLISMO DE PRIMER PASO EN EL ESTÓMAGO
Una pequeña parte del etanol que se ingiere por vía oral no alcanza la circulación sistémica, sino
que es oxidado en el estómago por acción de isoenzimas (isoformas) de la enzima ADH. Este
metabolismo de primer paso puede modular la toxicidad del etanol, pues su eficacia determina
la biodisponibilidad del mismo.
En ayunas el etanol pasa rápidamente al duodeno lo que reducirá al mínimo el metabolismo
de primer paso en el estómago, provocando concentraciones sanguíneas de etanol superiores
a las que se alcanzarían si hubiera presencia de alimentos.
Se ha descrito que el metabolismo estomacal es bajo en los alcohólicos crónicos debido a una
menor actividad de la ADH. Igualmente, las mujeres también tienden a mostrar una menor actividad de la ADH gástrica. Esto también explicaría la mayor sensibilidad al etanol y las concentraciones sanguíneas de etanol más altas en mujeres que en hombres, después de ingerir una
dosis equivalente de etanol.
Diversos fármacos, entre ellos los bloqueadores de los receptores H2, como la cimetidina o
ranitidina, inhiben la actividad de la ADH gástrica. Con esto, disminuirá el metabolismo de primer paso estomacal y se elevarán las concentraciones de etanol sanguíneo.
El 40% de la población asiática muestra alguna deficiencia en una de las isoenzimas de la ADH
gástrica. Esto hace que esta población sea más sensible a la ingesta de etanol apareciendo
más rápidamente los efectos de la ingesta que en el resto de poblaciones.
Para saber más
Se ha señalado que puede haber un cierto grado de metabolización del etanol en el estómago de individuos infectados con Helicobacter pylori, ya que esta bacteria tiene la enzima ADH
(Kitson y Weiner, 1996). Por otra parte, también se ha descrito que los bebedores habituales
tienen menor incidencia de infección por esta bacteria que los abstemios debido al efecto
antiséptico del alcohol (Brenner y col., 2001).
2.3.2.
METABOLISMO HEPÁTICO
El principal órgano implicado en la metabolización del alcohol es el hígado, y en él se produce
tanto una metabolización presistémica (de primer paso) del alcohol que llega por vía porta procedente del intestino, como del alcohol circulante por el sistema sanguíneo. En el hígado se
dispone de varias vías para metabolizar el etanol:
–
Alcohol deshidrogenasa (ADH).
–
Sistema oxidativo microsómico hepático (SMH).
–
Enzima catalasa.
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La figura 1 esquematiza la metabolización del alcohol a nivel hepático por estas tres vías:
Metabolismo hepático
de etanol
Etanol
NADPH
SMH
NAD+
Alcohol
deshidrogenasa
H 2 O2
Catalasa
NADH
NADP+
2H2O
Acetaldehído
NAD+
Aldehido
deshidrogenasa
NADH
Acetato
Figura 1. Metabolización hepática del etanol.
1.
Alcohol deshidrogenasa (ADH): La vía de la ADH representa la principal vía para la metabolización del alcohol. La ADH es una enzima que cataliza la conversión del alcohol en
acetaldehído. Sin embargo, el acetaldehído es un compuesto altamente tóxico para el
organismo humano (más que el propio alcohol) y, por este motivo, debe ser rápidamente
eliminado mediante la enzima acetaldehído deshidrogenasa (ALDH), dando lugar a ácido
acético (figura 1). En principio esta vía de metabolización es suficiente para eliminar completamente el etanol en sangre siempre que la dosis de etanol sea inferior a 100 mg/kg
de peso/hora. Al igual que pasa en el estómago, la enzima ADH hepática presenta cinco
isoformas que no tienen el mismo nivel de actividad, lo que explicaría las diferentes sensibilidades interindividuales frente a la misma ingesta de alcohol. En consecuencia, los
niveles de alcohol en sangre son también mayores en las personas que presentan alguna deficiencia en las isoenzimas ADH hepáticas.
Para saber más
La capacidad de metabolización del alcohol por la vía de la ADH es limitada y constante, siendo imposible incrementarla. El ritmo de metabolización hepática por esta vía va de 60 a 200
mg/kg/h, por lo que la completa metabolización de una dosis de 30 g (250 ml de vino) en
un individuo de peso normal (65 kg) se produciría en un intervalo de 2-8 horas.
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2.
Sistema oxidativo microsómico hepático (SMH): Una segunda vía de destoxificación del
alcohol en sangre es su metabolización por el sistema oxidativo microsómico hepático
(SMH), también conocido como MEOS o sistema microsomal de oxidación del etanol,
localizado en el retículo endoplasmático liso de los hepatocitos. Aunque no es la vía mayoritaria de degradación del etanol, esta vía se activa cuando existe una ingesta elevada y
crónica de etanol. Así, tras un consumo elevado de alcohol y durante un largo periodo de
tiempo, se induce la actividad del SMH, mediante la inducción de la vía específica del citocromo P450 isoforma 2E1, conocida como CYP2E1. Esta vía en particular metaboliza el etanol y otros agentes hepatotóxicos como la acetona, el pirazol, y la piridina. El SMH no se
dedica en exclusiva a la metabolización del etanol, sino que es responsable de la metabolización de muchos otros xenobióticos y, entre ellos, muchos fármacos. Esta compartición
de los sistemas metabólicos explica que se puedan establecer competencias entre fármacos y alcohol y es una de los principales mecanismos de las interacciones entre ellos.
3.
Enzima catalasa: Otra vía de metabolización del etanol cuando éste se ingiere en cantidades importantes y de forma crónica es la activación del enzima catalasa localizada en
los peroxisomas. En condiciones normales, la catalasa no juega un papel importante, ya
que sólo se induce en casos de alcoholismo crónico. El empleo de esta ruta metabólica
para reducir los niveles plasmáticos de alcohol puede ser una arma de doble filo, ya que
por esta vía se produce la desaminación de las bases púricas (adenina y guanina) y, en
consecuencia, se incrementa la producción de ácido úrico aumentando el riesgo de gota.
Sabías qué
En ocasiones, las bebidas alcohólicas pueden estar adulteradas con metanol. El metanol se
metaboliza por la misma vía principal que el etanol (ADH) produciendo formaldehído. Éste es
mucho más tóxico que el acetaldehído e interfiere en el ciclo de los ácidos tricarboxílicos (ciclo
de Krebs) llegando a causar una grave acidosis. Cuando se acumula formaldehído a nivel de
retina, aparece uno de los efectos tóxicos más grave: la ceguera. El tratamiento de la intoxicación con metanol se realiza administrando etanol, para competir por la ADH e impedir la formación de formaldehído, junto con la hemodiálisis para eliminar el metanol circulante.
2.3.3.
ADAPTACIÓN METABÓLICA (TOLERANCIA)
Los alcohólicos en ausencia de daño hepático muestran con frecuencia, además de la adaptación del sistema nervioso central (SNC), una mayor velocidad de depuración del etanol sanguíneo. Este hecho se conoce como tolerancia o adaptación metabólica.
Para saber más
Aunque no se ha establecido el mecanismo exacto por el que se produce dicha adaptación,
se han planteado los siguientes mecanismos:
–
Inducción de la ADH.
–
Mayor oxidación del NADH.
–
Liberación de citoquinas o prostaglandinas que aumentan el consumo de oxígeno del hepatocito.
–
Inducción de la CYP2E1. Los niveles de CYP2E1 se encuentran aumentados después del
consumo de etanol y como la CYP2E1 es la isoenzima del citocromo P450 más activo para
oxidar el etanol, esto puede desempeñar un papel importante en la tolerancia metabólica.
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2.4.
ELIMINACIÓN
La mayor parte de la eliminación del etanol se produce tras ser metabolizado, como se ha descrito en el apartado anterior, pero existe un bajo porcentaje que es eliminado, sin sufrir transformación alguna, mediante su incorporación a la orina, las heces, el sudor y el aire exhalado.
De hecho, para las dosis y concentraciones de etanol consumidas habitualmente, sólo el 1%
del etanol se elimina sin metabolizar. Este porcentaje no parece estar influenciado por la edad
o el sexo, pero sí por la asiduidad de los episodios de bebida, ya que, conforme aumenta, es
mayor la capacidad de metabolización y de eliminación del etanol.
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3.
PRINCIPALES EFECTOS DEL ETANOL EN EL ORGANISMO
Los efectos del etanol en el organismo varían en función del órgano o sistema que se afecte
en cada caso y de la concentración sanguínea de alcohol. Aunque los principales efectos agudos del etanol se producen a nivel de sistema nervioso central (SNC), no se pueden olvidar las
lesiones hepáticas en las ingestas crónicas. A continuación, se señalan brevemente cuáles son
los principales efectos del etanol en el organismo.
3.1.
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Las acciones del etanol en el SNC son similares a las de los anestésicos volátiles. Produce básicamente un efecto depresor, si bien puede provocar un aumento de los impulsos neuronales en
determinadas regiones del SNC produciendo así el efecto desinhibitorio. De manera general las
acciones del etanol sobre las células del SNC son:
–
Potenciar la inhibición mediada por el GABA (gamma-aminobutírico, principal neurotransmisor inhibidor del SNC), de manera similar a como lo hacen las benzodiacepinas.
–
Inhibir la entrada de calcio a nivel de los transportadores de calcio.
–
Inhibir la función del receptor del glutamato (receptor NMDA o N-metil-D-aspartato).
Los efectos de la ingesta aguda de alcohol en el SNC son sobradamente conocidos, siendo los
más destacados la descoordinación motora, el lenguaje confuso y el incremento de la euforia.
El consumo crónico de etanol ocasiona una serie de daños neuronales irreversibles, como un
cierto grado de demencia senil y neuropatías periféricas. Algunas de estas lesiones no son causadas sólo por el etanol sino también por sus metabolitos (acetaldehído).
3.2.
HÍGADO
La lesión hepática es, después de la afectación del SNC, la alteración más grave que puede causar la ingesta crónica de etanol. La cadena de alteraciones se inicia con la acumulación de grasa
a nivel hepático (esteatosis hepática) que puede provocar una hepatitis (inflamación del hígado),
que finalmente puede desembocar en una necrosis hepática seguida de una fibrosis irreversible. Debido a esta afectación se produce una desviación de la circulación portal que puede
causar la aparición de varices esofágicas que pueden sangrar y causar el fallecimiento de la
persona afectada.
El consumo crónico de alcohol es el principal responsable de la lesión hepática, pero hay otros
factores que favorecen su aparición:
–
Malnutrición asociada al alcoholismo: Esta se debe a que los grandes bebedores cubren
buena parte de las necesidades calóricas con la ingesta de etanol, pero no cubren las
necesidades de vitaminas, aminoácidos y otros nutrientes.
–
Toxicidad celular del propio etanol: Favorece la inflamación del hígado al ser el órgano
más expuesto a este xenobiótico.
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3.3.
OTROS SISTEMAS
Tras la ingesta aguda de etanol, se produce una afectación en el sistema cardiovascular que se
manifiesta por una vasodilatación periférica que, si bien produce una sensación de calor, en realidad provoca un incremento de la pérdida de calor corporal. A nivel del tracto gastrointestinal,
cuando se produce una ingesta moderada, se incrementan las secreciones tanto salivares como
gástricas. Sin embargo, a concentraciones superiores, las secreciones tienden a inhibirse y,
cuando se ingieren cantidades más elevadas, se produce irritación de la mucosa gástrica la cual
lleva a la gastritis crónica. También se produce la afectación de ciertos procesos hormonales,
interferencias en la diuresis normal de los pacientes y en el caso de los hombres una alteración
de la síntesis de esteroides que causan impotencia y aparición de signos de feminización. En
la tabla 1 se resumen estos y otros efectos que se producen tras la ingesta aguda o crónica
de etanol.
EFECTO DEL ALCOHOL EN EL ORGANISMO
Sistema Nervioso
Central
Acción depresora del SNC (coma y muerte).
Sistema circulatorio
Vasodilatación periférica (sin caída de la presión arterial).
Centro Regulador
de Temperatura (CRT)
Pérdida de calor por depresión del CRT.
Sistema digestivo
Dosis bajas: estímulo de las secreciones digestivas.
Dosis medias: depresión de las secreciones digestivas.
Dosis altas: irritación de la mucosa y aclorhidria.
Alcoholismo: daño en mucosa gastrointestinal, pancreatitis, degeneracion grasa del hígado, cirrosis...
Peso corporal
Anorexia: asociada a la pérdida de peso en alcohólicos.
Obesidad: asociada a factores nutricionales socioculturales en consumidores no alcohólicos.
Malnutrición
Anemia: asociada a defiencia de folato y vitamina B6.
Neuropatía: asociada a deficiencia de vitaminas B1, B6 y niacina.
Cardiopatía: asociada a deficiencia de vitamina B1.
Osteopatías: osteomalacia/osteoporosis, por mala absorción del calcio
y vitamina D o bien osteomalacia, por baja activación de vitamina D en
casos de cirrosis.
Deciencia de zinc.
Tabla 1. Principales efectos del alcohol sobre los principales sistemas del organismo.
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4.
INTERACCIONES ENTRE ALCOHOL Y FÁRMACOS
El alcohol puede interferir en la eficacia y efectos terapéuticos de los fármacos por múltiples
mecanismos, tanto farmacocinéticos como farmacodinámicos. Igualmente, algunos fármacos
pueden modificar la cinética y efectos del alcohol, ya sea provocando el denominado efecto
disulfiram o antabús (apartado 5.1.) o potenciando la toxicidad del alcohol. En algunos casos,
puede ser necesario modificar la prescripción farmacológica y adaptarla a las necesidades del
paciente alcohólico, si se quiere garantizar la misma eficacia terapéutica que en los pacientes
no alcohólicos.
A continuación, se resumen diferentes mecanismos por los que el alcohol puede interferir en
la respuesta terapéutica o en los efectos adversos de numerosos fármacos:
–
El efecto depresor del alcohol sobre el SNC potencia el efecto depresor de algunos fármacos.
–
El efecto vasodilatador del alcohol y sus efectos hipotensores asociados potencian los
efectos similares inducidos por algunos fármacos.
–
Los efectos irritantes del alcohol sobre el tracto GI con eventual desarrollo de gastritis potencian la gastritis inducida por algunos fármacos.
–
El alcohol puede disolver cápsulas e incrementar la velocidad de disolución y absorción
de los fármacos encapsulados.
–
El alcohol potencia los efectos inhibidores de la lactasa provocados por algunos medicamentos, causando intolerancia a la lactosa.
–
El alcohol potencia los efectos nutricionales adversos de algunos fármacos, favoreciendo
procesos de anorexia, maldigestión, malabsorción, antagonismo de vitaminas y pérdidas
de minerales.
–
La ingestión de alcohol puede provocar reacciones de incompatibilidad aguda frente a algunos medicamentos.
–
La toxicidad de ciertos tejidos frente a compuestos extraños, incluyendo fármacos, se potencia por el daño que ejerce el alcohol sobre los mismos tejidos.
–
La ingestión crónica de alcohol puede aumentar la tolerancia frente a ciertos fármacos.
–
El riesgo de reacciones adversas a los fármacos puede aumentar durante los periodos de
fuerte consumo de alcohol.
En el anexo I se recopilan las principales interacciones del alcohol con distintos fármacos agrupados por grupos terapéuticos.
4.1.
INTERACCIÓN FARMACOCINÉTICA ENTRE ALCOHOL
Y FÁRMACOS
El escenario más común para las interacciones entre los fármacos y el alcohol son las alteraciones en los parámetros farmacocinéticos de los principios activos. Las alteraciones en la farmacocinética del fármaco por parte del alcohol implican cambios en la absorción, distribución,
metabolización y ocasionalmente en la eliminación, modulando de manera importante la biodisponibilidad de los fármacos implicados en estas interacciones.
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OTROS ESCENARIOS PARA LAS INTERACCIONES ENTRE ALIMENTACIÓN Y MEDICAMENTOS
T3 INTERACCIONES ENTRE ALCOHOL Y FÁRMACOS
IL3
4.1.1.
ABSORCIÓN
Las alteraciones que puede provocar el alcohol a nivel de absorción dependerán de la dosis de
alcohol ingerida. Así, una ingesta moderada de alcohol puede favorecer la absorción de algunos
fármacos, debido a que mejora su disolución. Sin embargo, una ingesta excesiva de alcohol
(ingesta aguda) provoca la irritación o incluso la inflamación de la mucosa intestinal, alterando
los procesos de absorción y disminuyendo la biodisponibilidad de los fármacos, así como la
absorción de los nutrientes.
4.1.2.
DISTRIBUCIÓN
En principio, podría suponerse que la ingestión de alcohol no modifica directamente la distribución de los medicamentos, ya que el etanol no se une prácticamente a las proteínas plasmáticas
y, por tanto, no hay competencia entre fármacos y alcohol por la unión a estas proteínas. Sin
embargo, el consumo crónico de alcohol provoca una reducción muy significativa de los niveles plasmáticos de albúminas.
El descenso en los niveles de proteínas plasmáticas provocado por el consumo crónico de alcohol
puede afectar sensiblemente el transporte de algunos fármacos como, por ejemplo, diazepam,
dapsona, morfina, fenitoína, prednisona, quinidina, tolbutamida y triamtereno. Esto aumenta la
cantidad de fármaco libre en sangre y, en consecuencia, puede aparecer un incremento de la
acción terapéutica o incluso la aparición de los efectos secundarios si se alcanzan dosis tóxicas.
4.1.3.
METABOLIZACIÓN
En el ámbito de las interacciones farmacocinéticas provocadas por el alcohol, las que afectan a
los procesos de metabolización de los fármacos son las de mayor relevancia. Los fármacos para
poder ser excretados son sometidos por el organismo a una serie de procesos de destoxificación que principalmente incrementan su polaridad para facilitar su eliminación, por vía urinaria
principalmente. La excepción se encuentra en los profármacos, que requieren las reacciones de
metabolización para ser activos.
Como se ha revisado en capítulos precedentes, los procesos de metabolización de los fármacos, que tienen lugar en el organismo a nivel hepático principalmente, se pueden englobar en
dos grandes grupos:
–
Fase I. Se lleva a cabo principalmente por la familia de enzimas del sistema citocromo
P450, entre las que existe un gran polimorfismo (3A4, 2C19, 2E1, etc.) que explica algunas de las diferencias interindividuales que existen en las respuestas farmacológicas. En
la práctica, significa que algunos individuos metabolizan ciertos medicamentos con mayor
rapidez, mientras que otros lo hacen más lentamente.
–
Fase II. La metabolización en esta fase supone reacciones de conjugación de uno de los grupos funcionales de los fármacos con un grupo polar endógeno (sulfatos, glicocola, glutatión,
glucurónico, etc.), siendo este el paso más importante en la inactivación de la mayoría de los
fármacos. En este proceso también existen variaciones individuales, y es muy conocida,
por ejemplo, la existencia de acetiladores lentos y rápidos. Los acetiladores lentos pueden
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OTROS ESCENARIOS PARA LAS INTERACCIONES ENTRE ALIMENTACIÓN Y MEDICAMENTOS
T3 INTERACCIONES ENTRE ALCOHOL Y FÁRMACOS
IL3
eliminar ciertos fármacos a un ritmo más lento y necesitan por ello dosis más bajas. Por
el contrario, los acetiladores rápidos eliminan los mismos fármacos a un ritmo más rápido
y pueden necesitar dosis más altas para alcanzar el mismo efecto farmacológico.
Todos los fármacos que se metabolicen mediante el SMH pueden ver alterada su metabolización por el efecto del alcohol.
Como se ha comentado anteriormente, el alcohol interfiere en los distintos procesos de metabolización de los fármacos, puesto que como xenobiótico compite con ellos por los sistemas
de destoxificación.
Las consecuencias de la interacción con fármacos son distintas según se trate de una ingesta
aguda de alcohol o de un bebedor crónico:
–
Una ingesta aguda de alcohol provoca una inhibición en la metabolización de fármacos,
aumentando su vida media, por un mecanismo competitivo del alcohol sobre el citocromo P-450, principalmente en la isoforma 1E2.
–
Una ingesta crónica de alcohol provoca una inducción de ciertas enzimas del citocromo
P-450, lo que conlleva una más rápida metabolización de los fármacos.
La tabla 2 recoge algunos ejemplos de fármacos que interaccionan con el alcohol. Se trata de
fármacos en los que se produce un efecto distinto según se trate de una ingesta aguda o de
una ingesta crónica de alcohol.
GRUPO TERAPÉUTICO
FÁRMACO
Antibióticos
Tetraciclina
Doxiciclina
Analgésicos narcóticos
Morfina
Metadona
Dextropropoxifeno
Analgésicos
Naproxeno
Ibuprofeno
Indometacina
Fenazona
Anticoagulantes orales
Warfarina
Acenocumarol
Anticonvulsivantes
Fenitoína
Barbitúricos
Fenobarbital
Pentobarbital
Tabla 2. Fármacos que interaccionan con el etanol debido a la inducción del sistema microsómico hepático en los
alcohólicos crónicos.
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OTROS ESCENARIOS PARA LAS INTERACCIONES ENTRE ALIMENTACIÓN Y MEDICAMENTOS
T3 INTERACCIONES ENTRE ALCOHOL Y FÁRMACOS
IL3
En definitiva, el efecto del alcohol en la metabolización de los fármacos es distinto si es consumido de forma ocasional o de forma crónica o habitual:
–
En el primer caso, una ingesta ocasional aguda se traduce en una menor metabolización
de los fármacos, lo que da lugar a un efecto más prolongado y a un posible riesgo de toxicidad si no se separan suficientemente las dosis.
–
Por el contrario, la metabolización de fármacos por parte de los alcohólicos crónicos
está acelerada (en particular si se ingiere en estado de abstinencia) debido a que el consumo crónico de alcohol ha provocado una inducción de las enzimas responsables de la
eliminación de xenobióticos en general y, por tanto, también de fármacos y del propio
alcohol. En este último caso, la consecuencia es un efecto farmacológico menos duradero, que puede hacer necesario repetir la dosificación en un periodo de tiempo inferior, al
que requerirían los abstemios, para tener el mismo efecto terapéutico.
Las interacciones farmacocinéticas a nivel de metabolización, a diferencia de las de absorción,
afectan de igual manera a los fármacos administrados por vía oral y a los administrados por
vía parenteral.
Ejemplo
A modo de ejemplo, la figura 2 muestra la cinética de la imipramina (antidepresivo tricíclico) a
lo largo del tiempo, tras su administración intravenosa voluntaria a pacientes alcohólicos y
a individuos no bebedores.
Conc. plasmáticas (ng/mL)
Control
Alcohólicos
10
0
10
20
30
40
50
60
70
Tiempo posinfusión (horas)
Figura 2. Niveles plasmáticos de imipramina en voluntarios no alcohólicos y alcohólicos tras la administración
intravenosa.
Fuente: Modificado de Ciraulo et al. (1988)..
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T3 INTERACCIONES ENTRE ALCOHOL Y FÁRMACOS
IL3
Como se aprecia en la figura, la imipramina se metaboliza más rápidamente en los alcohólicos
que en los no alcohólicos. Tal como se ha indicado, esto se atribuye a la inducción del SMH por
parte del alcohol consumido de forma crónica, que provoca que en los alcohólicos haya una
importante reducción de la biodisponibilidad del fármaco. En este caso, los niveles plasmáticos en los alcohólicos se reducen rápidamente en las primeras horas, llegando a desaparecer
a las 36 horas, mientras que en los voluntarios no alcohólicos la metabolización de la imipramina se produce más lentamente siendo detectable todavía a las 60 horas posinfusión.
4.1.4
ELIMINACIÓN
La eliminación de los fármacos o de sus metabolitos es, como norma general, la fase del LADME
que menos afectada se ve por el alcohol. Aunque se han señalado algunos casos concretos como
el de la colchicina o la epinefrina que ven incrementada su excreción cuando son administrados
junto con etanol. Por el contrario, la ingesta de etanol produce una menor excreción del clometiazol.
4.2.
INTERACCIÓN FARMACODINÁMICA ENTRE ALCOHOL
Y FÁRMACOS
En el ámbito de la farmacodinamia, las interacciones del alcohol suponen modificaciones en
la capacidad de un fármaco para provocar sus efectos terapéuticos. Las interacciones que provoca el alcohol sobre los fármacos pueden ser:
–
Agonista: Cuando el alcohol potencia los efectos terapéuticos o secundarios de fármacos.
–
Antagonista: Cuando el alcohol antagoniza los efectos terapéuticos o secundarios de fármacos.
La tabla 3 recoge algunos ejemplos de estas interacciones farmacodinámicas entre alcohol y
fármacos.
TIPO
INTERACCIÓN
CONSECUENCIA
FÁRMACOS
Agonista
Potenciación efecto depresor SNC.
Antidepresivos tricíclicos, benzodiacepinas,
fenotiacinas, haloperidol, hipnóticos barbitúricos y no barbitúricos.
Antagonista
Disminución del efecto estimulante del SNC.
Anfetaminas, cafeína.
Agonista
Potenciación de efecto hipoglucemiante.
Insulina, sulfonilureas, biguanidas hipoglucemiantes (metformina, fenformina)
Agonista
Potenciación de efecto hipotensor.
β-bloqueantes adrenérgicos (propranolol).
Antianginosos (nitratos y nitritos orgánicos,
nitroglicerina).
Agonista
Potenciación de los efectos ulcerizantes.
AINE (antiinflamatorios no esteroideos).
Agonista
Potenciación de efectos hepatotóxicos.
Cloranfenicol, paracetamol, tetracloroetileno.
Tabla 3. Interacciones farmacodinámicas entre alcohol y fármacos.
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OTROS ESCENARIOS PARA LAS INTERACCIONES ENTRE ALIMENTACIÓN Y MEDICAMENTOS
T3 INTERACCIONES ENTRE ALCOHOL Y FÁRMACOS
IL3
4.2.1.
INFLUENCIA DEL ALCOHOL SOBRE FÁRMACOS QUE ACTÚAN
EN EL SNC
Las interacciones farmacodinámicas más importantes del alcohol son las que se producen al
nivel del SNC, y pueden ser de tipo:
–
Agonista: Cuando el alcohol potencia los efectos depresores de fármacos que provocan
este efecto.
–
Antagonista: Debido a que el alcohol antagoniza los efectos de fármacos estimulantes
del SNC.
El principal efecto tras la ingesta de alcohol es la depresión del SNC. Por ello, la ingesta aguda
o crónica de etanol junto con fármacos estimulantes del SNC (anfetaminas o incluso cafeína)
produce una disminución del efecto estimulante esperado. La relevancia clínica de esta interacción es, sin embargo, poco importante, ya que en la actualidad la prescripción clínica de las
anfetaminas está muy reducida.
Sabías qué
Diversos estudios han puesto de manifiesto que la cafeína no logra revertir los efectos nocivos
del alcohol sobre el rendimiento en las pruebas de función psicomotora, con la excepción del
tiempo de reacción. De esta manera la cafeína no parece ser eficaz para "despejarse" tras la
ingesta excesiva de alcohol. Al contrario, puede incluso ser contraproducente, porque provoca
una falsa sensación de estar bien, que puede animar al que ha bebido más de la cuenta a
realizar actividades que, en su estado, pueden ser peligrosas como, por ejemplo, conducir un
coche.
El efecto agonista del alcohol con fármacos que provocan algún tipo de depresión en el SNC es
probablemente la interacción farmacodinámica más destacable. La ingesta de alcohol, puntual o
crónica, puede potenciar el efecto sobre el SNC de las benzodiacepinas (diazepam, nitrazepam,
etc.) y de los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, doxepina, etc.) apreciándose el efecto sobre
todo en la actividad psicomotora. El alcohol, también puede potenciar los efectos de los analgésicos narcóticos (codeína, metadona, etc.) y de los antipsicóticos (fenotiacinas, haloperidol,
etc.). De igual manera, se produce una potenciación de los efectos sobre el SNC de algunos antihistamínicos como la difenhidramina o la clorfenamina.
Es importante tener presente que la existencia de una interacción farmacodinámica no invalida
que también puedan presentarse interacciones farmacocinéticas.
Así, tomando como ejemplo las benzodiacepinas, además de tener presente el citado efecto
agonista del alcohol en el efecto terapéutico de estos fármacos, hay que recordar que también
puede haber alteraciones en su farmacocinética, que se pueden esquematizar como sigue:
1.
Aumento de la absorción por vía oral.
2.
Ingesta aguda de alcohol: retraso en la metabolización del fármaco.
3.
Ingesta crónica: metabolización más rápida del fármaco, especialmente si no hay una toma
conjunta de alcohol y fármaco.
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OTROS ESCENARIOS PARA LAS INTERACCIONES ENTRE ALIMENTACIÓN Y MEDICAMENTOS
T3 INTERACCIONES ENTRE ALCOHOL Y FÁRMACOS
IL3
Ejemplo
La mayoría de los estudios se han realizado con diazepam y alcohol, si bien nitrazepam y
bromazepam parecen tener efectos similares. Por el contrario, la metabolización de clordiacepóxido y oxazepam parece menos afectada por el alcohol.
4.2.2.
INFLUENCIA DEL ALCOHOL SOBRE EL EFECTO TERAPÉUTICO
DE OTROS FÁRMACOS
Además de la interferencia farmacodinámica del alcohol en los fármacos que actúan terapéuticamente como estimulantes o depresores del SNC, el alcohol puede también potenciar otros
efectos terapéuticos. Así, el alcohol puede potenciar:
–
Los efectos hipoglucemiantes, y un incremento de los niveles plasmáticos de ácido lactámico debido a una inhibición de la gluconeogénesis, de la insulina y de fármacos hipoglucemiantes orales como las biguanidas (metformina). El resultado puede ser una hipoglucemia
excesiva.
–
Los efectos vasodilatadores de la nitroglicerina y de nitritos y nitratos orgánicos, que pueden provocar casos severos de hipotensión, debido al efecto vasodilatador aditivo del alcohol y los fármacos sobre los vasos sanguíneos.
–
Los efectos hipotensores en el caso de fármacos diuréticos tiazídicos, como la clorotiazida,
y se puede llegar a sufrir hipotensión ortostática. También potencia el efecto del betabloqueante adrenérgico propranolol.
4.2.3.
INFLUENCIA DEL ALCOHOL SOBRE LOS EFECTOS
SECUNDARIOS O ADVERSOS DE FÁRMACOS
En otras ocasiones, la ingesta de alcohol no potencia el efecto terapéutico del fármaco sino
alguno de sus efectos secundarios o adversos. Así, el alcohol potencia:
–
El poder ulcerógeno de los AINE (antiinflamatorios no esteroideos) por incremento directo
de la secreción ácida gástrica. Por este motivo, es importante también prestar especial
atención a los salicilatos, al ser principios activos que forman parte de numerosas formulaciones.
–
Los efectos hepatotóxicos de determinados fármacos como la isoniazida y la rifampicina,
agentes antituberculosos de primera elección, ya que el alcohol produce estrés hepático
que con el tiempo (alcohólicos crónicos) causa lesión hepática.
Para saber más
Un caso particular respecto a la potenciación de los efectos hepatotóxicos es el del paracetamol. Así, una ingestión habitual de alcohol conlleva una inducción enzimática que da lugar a
una mayor formación de los metabolitos hepatotóxicos del paracetamol y a una mayor sensibilidad del hígado frente a estos metabolitos (además de implicar una menor biodisponibilidad
del fármaco debido a un mayor aclaramiento presistémico y a una mayor velocidad de metabolización hepática).
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IL3
OTROS ESCENARIOS PARA LAS INTERACCIONES ENTRE ALIMENTACIÓN Y MEDICAMENTOS
T3 INTERACCIONES ENTRE ALCOHOL Y FÁRMACOS
Por el contrario, si el paracetamol se toma en el curso de una intoxicación etílica aguda, se inhibe el metabolismo hepático del paracetamol (debido a la competencia por los mecanismos
enzimáticos) y, además de aumentar su vida media, disminuye la velocidad de producción de
sus metabolitos hepatotóxicos. Esto se ha comprobado en animales de experimentación, en
los que la administración aguda de etanol protege frente a una dosis masiva de paracetamol.
También es la razón que explica como la embriaguez de una persona contribuyó a la evolución
favorable de un intento de suicidio con más de 60 g de paracetamol.
Otros ejemplos de potenciación de efectos secundarios o adversos de los medicamentos, provocada por la administración conjunta con alcohol, son los siguientes:
–
Antigotosos (colchicina): El alcohol potencia la intolerancia a la lactosa inducida por el
fármaco.
–
Anticonvulsivantes (fenitoína): El exceso de alcohol incrementa el riesgo de padecer deficiencia de folato y de magnesio.
–
Hipoglucemiantes orales (clorpropamida): La administración junto con alcohol provoca
reacciones de hipersensibilidad.
–
Anestésicos gaseosos: El abuso del alcohol aumenta la tolerancia a los anestésicos.
–
Antidepresivos tricíclicos (imipramina): El alcohol potencia los efectos de descoordinación
de los antidepresivos.
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OTROS ESCENARIOS PARA LAS INTERACCIONES ENTRE ALIMENTACIÓN Y MEDICAMENTOS
T3 INTERACCIONES ENTRE ALCOHOL Y FÁRMACOS
IL3
5.
EFECTOS DE FÁRMACOS SOBRE LA CINÉTICA
DEL ALCOHOL
Se han descrito también interacciones entre fármacos y alcohol que se traducen en interferencias en la metabolización del alcohol provocadas por algunos fármacos. En términos generales,
estas interacciones provocan la potenciación de los efectos tóxicos del etanol. Por el contrario,
el ácido ascórbico o vitamina C (1-5 g/día) parece favorecer la eliminación del alcohol, debido a
que potencia la actividad de la enzima alcohol deshidrogenasa.
5.1.
EL EFECTO DISULFIRAM O ANTABÚS
Con este nombre se designan los efectos que se derivan del bloqueo específico de una de las
etapas de la metabolización del alcohol. El disulfiram es un fármaco usado para ayudar en el
tratamiento del alcoholismo crónico, que basa su acción farmacológica en producir una reacción aguda al consumo de etanol.
Como se ha explicado anteriormente, la metabolización normal del alcohol en el hígado, por la
enzima ADH, lo transforma en acetaldehído, el cual es rápidamente metabolizado por el ALDH
para dar ácido acético. Cuando la ingesta de alcohol se produce en pacientes tratados con disulfiram, este fármaco bloquea la última etapa de la oxidación del etanol, reduciendo la formación
de ácido acético y provocando una acumulación de acetaldehído en el plasma, entre 5 y 10
veces superior, lo que provoca una serie de síntomas y también la aparición rápida e intensa de
la "resaca" (figura 3).
Los síntomas típicos de este exceso de acetaldehído dependerán de la dosis de alcohol ingerida y pueden ir desde rubor en cara y cuello, sudoración, taquicardia, respiración entrecortada,
náuseas y vómitos, cefalea y dolor abdominal, hasta una caída de la presión arterial y en algunos casos puede llegar a causar la muerte.
Etanol
Acetaldehído
ADH
•
•
•
•
•
Ac. Acético
ALDH
Rubor en cara y cuello, sudoración.
Náuseas y vómitos.
Cefalea y dolor abdominal.
Caída de la presión arterial.
Alteraciones del ritmo cardíaco.
Figura 3. Mecanismo de la aparición del efecto disulfiram o antabús.
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OTROS ESCENARIOS PARA LAS INTERACCIONES ENTRE ALIMENTACIÓN Y MEDICAMENTOS
T3 INTERACCIONES ENTRE ALCOHOL Y FÁRMACOS
IL3
En el caso de tratamiento controlado con disulfiram, la aparición de los citados síntomas (en
forma no muy intensa) es el efecto farmacológico buscado, ya que se pretende asociar el consumo de alcohol con la aparición de los mismos. Cuando esto sucede de forma descontrolada,
tras la administración de otros fármacos, debe considerarse como una interacción fármacoalcohol no deseada.
Ejemplo
El efecto disulfiram se puede presentar, por ejemplo, con agentes antiinfecciosos (cloranfenicol,
griseofulvina, moxalactam, cefamandol, furazolidona, sulfonamidas, metronidazol, isoniazida),
con antidiabéticos orales (metformina, glipizida, tolbutamida, clorpropamida) y con fármacos
citostáticos como la procarbazina.
5.2.
POTENCIACIÓN DE LOS EFECTOS TÓXICOS DEL ALCOHOL
La administración de ciertos fármacos junto con alcohol provoca un efecto potenciador de los
efectos tóxicos del etanol, ya que se compromete su metabolización.
Ejemplo
Fármacos antagonistas del calcio, como el verapamilo, o ciertos antihistamínicos, como la cimetidina, provocan una menor metabolización hepática del etanol causando un aumento de la
alcoholemia. No todos los antihistamínicos provocan este efecto, ya que la ranitidina no parece afectar a la farmacocinética del etanol.
En algunos casos, lo que potencian los fármacos es alguno de los efectos del alcohol sobre el
organismo, ya sea en el control psicomotor o en la vasodilatación periférica. En la tabla 4, se incluyen algunos de los fármacos que provocan la potenciación de los citados efectos del alcohol:
Alteraciones en el
control psicomotor
Metildopa.
Reserpina y alcaloides relacionados.
Sulfametoxazol.
Clonazepam.
Diazepam.
Flucopentixol.
Quetapina.
Dimenhidrato.
Flunaricina.
Potenciación de la
vasodilatación periférica
Hidralazina.
Metildopa.
Reserpina y alcaloides relacionados.
Griseofulvina.
Verapamilo.
Tabla 4. Fármacos que provocan la potenciación del efecto del alcohol etílico.
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OTROS ESCENARIOS PARA LAS INTERACCIONES ENTRE ALIMENTACIÓN Y MEDICAMENTOS
T3 INTERACCIONES ENTRE ALCOHOL Y FÁRMACOS
IL3
ANEXO I. INTERACCIONES ENTRE ALCOHOL Y FÁRMACOS
ANALGÉSICOS
Ácido acetilsalicílico
Aumenta el riesgo de hemorragia gastrointestinal.
Se recomienda evitar el consumo de alcohol hasta 12 horas después de
suspender el tratamiento.
Alfentanilo
Disminución de los efectos analgésicos.
Codeína
Sedación aumentada.
Dextrometorfano
Sedación aumentada.
Meperidina
Sedación aumentada.
Metamizol
Potenciación de los efectos del analgésico y del alcohol.
Morfina
Sedación aumentada.
Paracetamol
Hepatotoxicidad.
Especialmente contraindicado en alcoholismo crónico.
Tiopental
Potenciación de los efectos analgésicos y de la depresión del SNC.
Tramadol
Potenciación de los efectos analgésicos y de la depresión del SNC.
BENZODIACEPINAS
Alprazolam
Sedación aumentada.
Bromazepam
Sedación aumentada.
Clonazepam
Sedación aumentada.
Diazepam
Sedación aumentada.
Lorazepam
Sedación aumentada.
Triazolam
Sedación aumentada.
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IL3
OTROS ESCENARIOS PARA LAS INTERACCIONES ENTRE ALIMENTACIÓN Y MEDICAMENTOS
T3 INTERACCIONES ENTRE ALCOHOL Y FÁRMACOS
ANTIDEPRESIVOS
Clomipramina
Aumento de somnolencia y disminución de funciones psicomotoras.
Evitar el alcohol durante y al menos unas semanas después de acabar el tratamiento.
Flupentixol
Potenciación de los efectos del alcohol.
Metilfenidato
Potenciación de la acción depresora sobre el SNC.
Mianserina
Potenciación de la acción depresora del alcohol sobre el SNC.
Mirtazapina
Alteraciones psicomotoras.
Evitar la conducción y el manejo de maquinarias potencialmente peligrosas.
Paroxetina
Aumenta el riesgo de alteraciones del estado mental y funciones motoras
finas.
Sertralina
Aumenta el riesgo de alteraciones del estado mental.
Venlafaxina
Somnolencia, taquicardia sinusal leve.
ANTIPSICÓTICOS
Haloperidol
Potenciación de la acción depresora sobre el SNC.
Levomepromazina
Potenciación de la acción depresora sobre el SNC y de las reacciones extrapiramidales (acatisia o dificultad de mantenerse quieto y distonía).
Olanzapina
Potenciación de la acción depresora sobre el SNC.
Perfenazina
Potenciación de la acción depresora sobre el SNC y del aparato respiratorio.
Pipotiazina
Potenciación de la acción depresora sobre el SNC y de las reacciones extrapiramidales (acatisia o dificultad de mantenerse quieto y distonía).
Quetiapina
Potenciación de los efectos del alcohol sobre el estado cognitivo y la motricidad.
Trifluoperazina
Potenciación de la acción depresora sobre el SNC y de las reacciones extrapiramidales (acatisia o dificultad de mantenerse quieto y distonía).
ANTIPARKINSONIANOS
Bromocriptina
Reducción de la tolerancia al fármaco y reacción tipo disulfiram.
ANTIEPILÉPTICOS
Primidona
Potenciación de la acción depresora sobre el SNC y de las reacciones extrapiramidales (acatisia o dificultad de mantenerse quieto y distonía).
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OTROS ESCENARIOS PARA LAS INTERACCIONES ENTRE ALIMENTACIÓN Y MEDICAMENTOS
T3 INTERACCIONES ENTRE ALCOHOL Y FÁRMACOS
IL3
ANTIHISTAMÍNICOS
Clorfeniramina
Aumento de somnolencia y disminución de funciones psicomotrices.
Evitar el alcohol durante y al menos unas semanas después de acabar el tratamiento.
Difenhidramina
Sedación aumentada.
Precaución cuando se conduzca o se emplee maquinaria peligrosa.
Tietilperazina
Potenciación de la acción depresora sobre el SNC y de las reacciones extrapiramidales (acatisia o dificultad de mantenerse quieto y distonía).
HIPOGLUCEMIANTES
Clorpropamida
Hipoglucemia y reacción tipo disulfiram.
Gliburida
Hipoglucemia y reacción tipo disulfiram.
Gliclazida
Hipoglucemia y reacción tipo disulfiram.
Glipizida
Hipoglucemia y reacción tipo disulfiram.
Metformina
Aumenta el riesgo de acidosis láctica.
Tolbutamida
Hipoglucemia y reacción tipo disulfiram.
ANTIDIABÉTICO
Insulina
Hipoglucemia.
ANTIBIÓTICOS
Doxiciclina
Disminuye la vida media del fármaco.
Furazolidona
Reacción de tipo disulfiram.
Isotretinoína
Reacción de tipo disulfiram.
Metronidazol
Reacción de tipo disulfiram y riesgo de muerte súbita.
No tomar alcohol hasta tres días después de haber suspendido el tratamiento.
Sulfametoxazol
Reacción de tipo disulfiram.
Trimetoprim
Reacción de tipo disulfiram.
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IL3
OTROS ESCENARIOS PARA LAS INTERACCIONES ENTRE ALIMENTACIÓN Y MEDICAMENTOS
T3 INTERACCIONES ENTRE ALCOHOL Y FÁRMACOS
ANTIMICÓTICOS
Griseofulvina
Potenciación de los efectos del etanol.
ANTIGOTOSOS
Colchicina
Aumenta el riesgo de efectos adversos gastrointestinales.
INMUNOSUPRESORES
Leflunomida
Potenciación de los efectos hepatotóxicos.
ANTIEMÉTICOS
Dimenhidrinato
Potenciación de los efectos depresores del etanol en el SNC.
Metoclopramida
Potenciación de los efectos depresores del etanol en el SNC.
ANTIGOTOSOS
Antivertiginosos
Potenciación de los efectos depresores del etanol en el SNC.
ANTIHIPERTENSIVOS
Dinitrato de isosorbida
Potenciación de los efectos vasodilatadores del fármaco y del riesgo de
hipotensión.
Nitroglicerina
Potenciación de los efectos vasodilatadores del fármaco y del riesgo de
hipotensión.
Verapamilo
Potenciación de los efectos del etanol.
MIORRELAJANTE
Tizanidina
Aumenta efectos adversos del fármaco (debilidad, astenia, somnolencia,
boca seca y espasmos).
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OTROS ESCENARIOS PARA LAS INTERACCIONES ENTRE ALIMENTACIÓN Y MEDICAMENTOS
T3 INTERACCIONES ENTRE ALCOHOL Y FÁRMACOS
IL3
SÍNTESIS
El alcohol o etanol se puede considerar un nutriente porque aporta un valor calórico de
7 kcal/gr, pero también un tóxico, por sus efectos adictivos y porque muchos aspectos
de su metabolismo se rigen por principios comunes a la metabolización de otros tóxicos. Difunde libremente por las membranas celulares, no se almacena en depósitos
orgánicos y permanece en el agua corporal hasta que se elimina. Los efectos producidos por el consumo de alcohol dependen de varios factores, tales como la cantidad
ingerida, la forma de consumo y el estado nutricional y de salud del organismo. Además,
los efectos del consumo de alcohol también pueden depender de la edad, el sexo o la
raza del individuo.
El efecto fisiopatológico del alcohol dependerá directamente de la concentración de etanol en sangre, cuyo máximo se alcanza a los 15-30 minutos después de la ingesta. La
metabolización del alcohol se realiza mayoritariamente en el hígado por la acción de la
enzima alcohol deshidrogenasa (ADH). No obstante, ante ingestas elevadas y frecuentes de alcohol, participa también en su metabolización el sistema oxidativo microsómico hepático (SMH) y la enzima catalasa. Aunque los principales efectos tóxicos del
consumo crónico de alcohol en el organismo se producen a nivel de sistema nervioso
central (SNC), no se pueden olvidar las lesiones hepáticas y los efectos sobre el sistema cardiovascular, entre otros.
El alcohol puede interferir en la eficacia y efectos terapéuticos de los fármacos por múltiples mecanismos, tanto farmacocinéticos como farmacodinámicos. Igualmente, algunos fármacos pueden modificar la cinética y efectos del alcohol, ya sea provocando el
denominado efecto disulfiram o antabús o potenciando la toxicidad del alcohol.
Las alteraciones en la farmacocinética del medicamento por parte del alcohol implican
cambios en la absorción, distribución, metabolización y ocasionalmente en la eliminación, modulando de manera muy importante la biodisponibilidad de los fármacos implicados en estas interacciones. Las interacciones a nivel de absorción dependen de la
dosis de alcohol ingerida. Así, una ingesta moderada de alcohol puede favorecer la
absorción de algunos fármacos, mientras que una ingesta excesiva de alcohol disminuye su biodisponibilidad al provocar la irritación o incluso la inflamación de la mucosa
intestinal. A nivel de distribución, el consumo crónico de alcohol reduce los niveles
plasmáticos de albúminas afectando sensiblemente el transporte de algunos fármacos. Esto aumenta la cantidad de fármaco libre en sangre y, en consecuencia, puede
aparecer una potenciación de los efectos terapéuticos o incluso la aparición de los
efectos secundarios. Todos los fármacos que se metabolicen mediante el SMH pueden ver alterada su metabolización por el efecto del alcohol. El efecto del alcohol en
la metabolización de los fármacos es también distinto en función de si es consumido
de forma ocasional o de forma crónica o habitual. En el primer caso, una ingesta ocasional aguda se traduce en una menor metabolización de los fármacos, lo que da
lugar a un efecto más prolongado y a un posible riesgo de toxicidad si no se separan
suficientemente las dosis. Por el contrario, la metabolización de fármacos en los alcohólicos crónicos puede estar acelerada (en particular si se ingiere en estado de abstinencia) debido a que el consumo crónico de alcohol ha provocado una inducción de
las enzimas responsables de la metabolización de los xenobióticos en general y, por
tanto, también de fármacos y del propio alcohol. En este último caso, la consecuencia es un efecto farmacológico menos duradero, que puede hacer necesario repetir la
dosificación en un periodo de tiempo inferior al recomendado.
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OTROS ESCENARIOS PARA LAS INTERACCIONES ENTRE ALIMENTACIÓN Y MEDICAMENTOS
T3 INTERACCIONES ENTRE ALCOHOL Y FÁRMACOS
En el ámbito de la farmacodinámica, las interacciones del alcohol suponen modificaciones en la capacidad de un fármaco para producir sus acciones terapéuticas. Las
interacciones farmacodinámicas del alcohol más importantes son las que se producen
a nivel del SNC, y pueden ser de tipo agonista, cuando el alcohol potencia los efectos
depresores de fármacos que provocan este efecto, o bien de tipo antagonista, debido
a que el alcohol antagoniza los efectos de fármacos estimulantes del SNC.
Por último, puede haber también interferencias de ciertos fármacos en la metabolización
del alcohol, provocando, en términos generales, la potenciación de los efectos tóxicos del
etanol. Entre estos, el denominado efecto antabús o disulfiram que se debe al bloqueo
específico de una de las etapas de la metabolización del alcohol, lo que provoca una
acumulación excesiva de acetaldehído en plasma dando lugar a una serie de síntomas indeseables.
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OTROS ESCENARIOS PARA LAS INTERACCIONES ENTRE ALIMENTACIÓN Y MEDICAMENTOS
T3 INTERACCIONES ENTRE ALCOHOL Y FÁRMACOS
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