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ARCHIVOS
DE LA SOCIEDAD OFTALMOLÓGICA
HISPANO-AMERICANA
1967 – Septiembre
Aspectos histológicos e histoquímicos de la córnea del conejo tras la aplicación de radiación beta
M.ª Ángeles Carretero871
Evaluación experimental de esteroides antiinflamatorios
J. Gimbert Roura; J. J. Gil Gibernau891
Nuestra experiencia con el asiaticósido de uso tópico ocular
Juan Bautista Ribas Montobbio900
Algunos aspectos de la neuroleptanalgesia y sus efectos sobre la tensión ocular
Alfredo Benjumeda; Manuel Ruiz Constantino909
Recientes aportaciones al problema de la miopía. «La Myopia Research Foundation, en U.S.A.»
Alfredo Benjumeda Salinas923
Miopía nocturna y miopía espacial
José Arriaga Cantullera927
Las lentes de contacto en la miopía
Carlos Villegas del Cubillo932
Nuestra experiencia con la lente de contacto bifocal de Worst
C. López Nieto938
Separador-retractor muscular
Jesús Montero Marchena942
E S C U E L A P R O F E S I O N A L Y C L I N I C A U N I V E R S I T A R I A DE
O F T A L M O L O G I A DE G R A N A D A
D ire c to r:
P r o k . B. C a r r e r a s
M atas
Arch. Soc. oftal. hisp.-amer.. 37: 871-890 (1967).
ASPECTOS HISTOLOGICOS E HISTOQUIMICOS DE LA
CORNEA DEL CONEJO TRAS LA APLICACION DE
RADIACION BETA (*)
POR
LA
Dra. M.a ANGELES CARRETERO
Nos proponemos estudiar en el presente trabajo, las alteraciones
histológicas e histoquímicas que aparecen en córneas de conejo tra­
tadas con radiación beta, ya que la betaterapia practicada con el
aplicador de estroncio 00, tiene cada vez mayor interés en la prác­
tica oftalmológica.
Aunque la literatura mundial es muy abundante en trabajos que
■estudian los efectos de la radiación gamma y X sobre el ojo, no
sucede lo mismo con los que se han preocupado del estudio de la
radiación beta ; podemos decir que son escasísimos los que utilizaron
el aplicador de estroncio 90, que en la actualidad es el medio de
betaterapia comúnmente usado en oftalmología.
Repasando la bibliografía nos encontramos que según Wilson
la primera utilización de la radiación beta en oftalmología se hizo
-durante la guerra de 1914, donde el radiólogo Quick señala una obser­
vación de conjuntivitis primaveral tratada por estos ravos. Es des­
pués de 1939 cuando la utilización de la betaterapia ha llegado a ser
más corriente. Después de la segunda guerra mundial existe un
“verdadero apogeo de esta terapéutica, como testifican las publica­
ciones de W ilson, Hughes. Iliff, Greeves, Lederman y Smith.
En Francia, Parifique y Rougier en 1951, describen el aparato
fabricado por la Uranium Company para la betaterapia en oftalmo(*)
Este trabajo ha sido llevado a cabo con el concurso de una beca de Ayuda a
ta Investigación, concedida por el Patronato de Protección Escolar.
iogía. Dan las indicaciones según los resultados observados un mesdespués de una sesión única de diez minutos o cuatro sesiones de
tres minutos, espacidadas una semana. Los autores coinciden en
una acción favorable en el tratamiento de las vascularizaciones de
ia córnea.
Es solamente en el 1950 cuando Friedell, Thomas y Krohmer
han descrito ias primeras utilizaciones de la radiación beta emitidas
por un aplicados de estroncio radioactivo.
Se trata hoy día, de un recurso terapéutico de gran utilidad en
post-operatorio de queratoplastias (para inhibir la eventual vascu­
larización de la córnea receptora), en la profilaxis de las recidivas
de pterigióñ extirpado quirúrgicamente, en el tratamiento del ulcus
rodens, de las formas resistentes de conjuntivitis primaveral, etc.
En el presente trabajo intentamos estudiar los efectos directos
de la radiación beta sobre la córnea, evitando por tanto, en lo posible,
producir indirectamente alteraciones en la córnea debidos a los efec­
tos de la radiación sobre otras estructuras del globo ocular.
Los aplicadores usados actualmente en oftalmología tienen la
ventaja de que la zona irradiada puede seleccionarse exquisitamente
y la cantidad de radiación recibida fuera de la zona de aplicación
queda muy por debajo de los límites de tolerancia tisular ; de aquí
el que sea posible trabajando con un aplicador de estroncio 90 irradiar
un sector corneal único y exclusivamente..
La córnea, por ser un tejido avascular, ofrece grandes ventajas en
el estudio de los efectos determinados por la radiaciones ionizantes.
Ello permite estudiar las alteraciones celulares y tisulares, sin mixti­
ficaciones debidas a efectos derivados de las lesiones producidas en
los vasos por otra parte tan sensible a las radiaciones.
Lo que nos interesó primero, fue buscar una dosis mínima de
radiación que fuese capaz de producir lesiones histológicas. Con este
fin revisamos', la literatura concerniente á complicaciones exclusiva­
mente, corneales encontradas oor autores que usan dicha radiación.
Resumiendo, nos encontramos con las siguientes lesiones :
A)
Lesiones Clínicas:
1.' Precoces.
2 1 Par días. ’
.
■
'
B)
Lesiones Experimentales:
1.°
2.°
Precoces.
Tardías.
L
e s io n e s
c l ín ic a s
Precoces.— Aparecen a la semana de haber sido radiado con más
de 30.000 r. Consisten en, irritación continua, inyección periquerática, más tarde ulceración corneal en la zona de contacto. Después
neovascularización corneal y termina con distrofias.
Tardías.— Aparecen después de un año de radiar con más de 30.000
r. ; consisten en úlceras indoloras, de brusca aparición, grisáceas, su­
perficiales al comienzo, deprimiéndose progresivamente. Curan a los
tres o seis meses.
Otros accidentes son : queratitis superficiales que pueden ya pro­
ducirse con dosis de 5.000 r. Con 80.000 r. se lian visto vasculari­
zaciones corneales.
Valorando estas complicaciones clínicas apareció la preocupación
por la dosis y sus peligros, intentándose buscar lesiones experimen­
tales que informaran más concretamente de estos accidentes.
L
e s io n e s
e x p e r im e n t a l e s
Atsumi, con este fin, en el lílfiO estudia en córneas de conejos
normales las lesiones que aparecen al radiar con diferentes dosis,
y observa con 70.000 r. :
Lesiones precoces : que consisten en opacificaciones corneales con
brillo discreto ; con dosis algo más altas, opacificaciones blanco sucio,
hidratación del estroma y formación de vesículas. Elevando la dosis
•encuentra ulceración corneal con perforación, vascularizándose más
tarde.
Lesiones tardíes: que consisten en exacerbación y recidivas de
las lesiones inflamatorias, con o sin perforación, con o sin necrosis.
Von Sallmann dio de 2.000 r. a 20.000 r. a córneas de conejo
también normales y no encuentra lesiones.
Wilson sólo vio lesiones con más de 35.000 r. en córneas de conejo
normales. Se estudian por este tiempo, muy detenidamente, las dosis
necesarias para hacer desaparecer ia neovascularización experimental
de la córnea.
Mizushima recientemente ha observado que dosis de 27.000 r. son
suficientes para hacer desaparecer dicha vasculaiización experimental.
Pero... ¿cuál es la dosis mínima patológica?
Sólo haciendo 1111 estudio histológico e histoquímico podría estu
diarse, puesto que alteraciones de este tipo no siempre son detectadas
clínicamente, ni aún usando el biomiscroscopio binocular con lám­
para de hendidura.
Ritche en 1933 estudia detenidamente la acción de los rayos beta
sobre la cicatrización corneal y encuentra que esta cicatrización es­
retardada por el efecto de esta radiación. Completa luego sus obser­
vaciones clínicas con estudios histológicos y llega a la conclusión de
que el retraso en la cicatrización es debido a alteraciones de los
fibroblastos.
En 1903, Chi, Ten y Katzin radiando córneas normales de conejos,
hacen 1111 estudio detenido del endotelio corneal, encontrando células
gigantes multinucleares, incuso en zonas 110 radiadas. Estos autores
radiaron con G.000 r. y 18.000 r. Con 6.000 r. encuentran que la
diferencia en el número de células gigantes entre el ojo radiado y el
no radiado queda en el límite de la nohmalidad el primer día. En el
período siguiente, del tercer día al séptimo, hay inhibición mitótica
en el ojo radiado. Se produce un aumento compensador del númerode las mitosis, durante la segunda semana, llegando al máximo hacia
la cuerta semana. La vuelta a la normalidad se hace hacia la sexta
semana.
Coii 18.000 r. los resultados son ligeramente diferentes el primer
día. Hacia el tercer día se observa una inhibición mitótica. Las
células aumentan progresivamente en la primera semana, y este
aumento continúa hasta la sexta semana. Los autores encuentran
que estas lesiones comprobadas histológicamente, no pudieron, sin
embargo, ser observadas in vivo al examen biomicroscópico con lám­
para de hendidura.
De todo lo anteriormente expuesto no pudimos sacar conclusio­
nes respecto a la dosis mínima peligrosa, o por lo menos que aún sinllegar a producir lesiones clínicas aparentes durante el tiempo de
observación, fuesen sin embargo capaces de alterar la morfología
íntima de los tejidos o de producir alteraciones en el metabolismo
■de los mismos, como las que son objeto de investigación en el pre­
sente trabajo.
No pudimos encontrar tampoco un estudio histológico e histoquímico con dosis de radiación beta, demostrando alteraciones de la
microanatomía o de la fisiología de la córnea ante dosis excesivas
o patológicas.
En estado actual de investigación del problema, nos propusimos
■con el presente trabajo :
1.® Hallar las dosis mínimas de radiación beta capaces de pro­
ducir lesiones histológicas e histoquímicas en el tejido corneal del
conejo.
2.° Investigar si estas dosis que justamente llegan a producir
lesiones demostrables histológicas e histoquímicas son inferiores a las
dosis que llegan justamente al límite de la observación clínica. Es
decir, si hay una dosis de radiación que ya produce lesiones histoló­
gicas e histoquímicas y aún no es suficiente para producir lesiones
observables con métodos clínicos (incluido el examen biomicroscópico con lámpara de rendija). Por tanto, si hay lesiones histológicas
e histoquímicas subclínicas capaces de ser producidas con determi­
nadas dosis de radiación beta.
3.° Estudiar con métodos histológicos e histoquímicos las lesiones
■que se producen con las distintas dosis de aplicación.
M
a t e r ia l
y
m étodos
a) Elección' del animal: Adoptamos el conejo común.
b) Técnica empleada: Hemos usado el aplicador de estroncio
'00. Dicho aplicador contiene 50 me. de dicho elemento dentro de un
disco de acero inoxidable de 10,3 mm. de diámetro. Este aplicador
emite casi exclusivamente radiaciones beta y alrededor de 3.000 r.
por minuto. Como sabemos, su máximo efecto lo tiene cuando está
en contacto con el tejido, pues a 1 mm. de profundidad disminuye
la dosis en un 50 por 100 y, a 3 mm. un 90 por 100. En veinticinco
años pierde el aplicador la mitad de su eficacia.
El mango de éste va provisto de una placa de Lucita que elimina
las radiaciones que podrían llegar a las manos de las personas que
lo manejan.
Hicimos once lotes de conejos a los que aplicamos diversos tiem-pos de radiación e hicimos observaciones al cabo de tiempos diferentes
según la tabla inserta a continuación. Para mayor orden ponemos
las dosis de radiación en tiempos de aplicación, teniendo en cuenta
que cada minuto equivale a 3.000 r. de radiación beta en superficie.
c) Técnica de aplicación: Previa instilación de unas gotas de
cocaína en el fondo de saco conjuntival de ambos ojos, inmovilizá­
bamos al animal adecuadamente, sujetándolo con la ayuda de un
colaborador. Se mantenía abierto el ojo con un blefarostato y colo­
cábamos el aplicf dor de estroncio 90 en contacto y en el centro de
la córnea, durante tiempos diferentes según indica la tabla núm. 1.
Después le poníamos una pomada antibiótica en ambos ojos.
d) Enucleación y obtención de los cortes : Tras un tiempo de post­
radiación variado, como hemos visto en la tabla anterior, procedía­
mos a la enucleación de ambos ojos, previo sacrificio del animal.
Una vez enucleados separábamos con exquisito cuidado ambas cór­
neas por la región del limbo. En sandwich con espongostán empa­
pado en suero fisiológico introducíamos las córneas, para alterar lo
menos posible las actividades enzimáticas y para poder hacer cortesen sentido transversal con el microtomo de congelación.
e) Técnica de laboratorio seguidas: En todos los casos hemos
realizado 1111 estudio histológico clásico con Hematoxilina-Eosina y
con el Tricrómico de Masson y enzimático. investigando el metabo­
lismo hidrocarbonado a nivel de la Glucosa-6-Fosfato y de Citocromoxidasa. También hemos realizado el estudio de la actividad FAS,
positividad, que depende en definitiva de la capacidad de captación
de sulfatos y de la conjugación con el material proteico de las células
del estroma corneal, y además parece existir una relación entre las
variaciones del PAS positividad y la transparencia de la córnea.
f) Microfotograñas. Seleccionando las preparaciones más expre­
sivas hacíamos fotografías de las mismas. Las microfotograñas que
presentamos, se han hecho con filtraje complementario para blanco
y negro, y por lo tanto de sólo su examen y comparación podremos
perfectamente percibir las diferencias que hemos encontrado.
Todas las técnicas de laboratorio, pero muy especialmente las
encaminadas a demostrar los fermentos, las iniciábamos a los pocos
minutos de sacrificar al animal, así como las microfotograñas de
dichos fermentos, pues a las pocas horas empieza a desaparecer para
a las veinticuatro horas haber desaparecido totalmente.
R
e
S U L T A D O S O UT liN I D O S
Las lesiones clínicas encontradas en las diferentes dosis aplicadas
de radiación beta han sido :
1.a
Expcñcncia.
Todas las córneas radiadas durante uno, dos, tres, cuatro y cinco
minutos, es decir, con dosis de 3.000 r., 0.000 r., 9.000 r., 12.000 r.
y 15.000 r. respectivamente, presentaron un aspecto histológico ñor
mal y una actividad enzimàtica también normal, tanto a las veinti­
cuatro horas, cuatro días, una semana, dos semanas, como al mes,
dos meses, cuatro meses y cinco meses de haberlos radiado.
Ver microfotografía núm. 3.
Microfotografía n.° 3.— Córnea radiada con 12.000 r. y estudiada dos semanas
después. Técnica Hematoxilina-Eosina. Aspecto normal.
2.'1 Experiencia.
En las córneas radiadas durante seis minutos, es decir, con dosis
de 18,000 r. observamos :
a) Histológicamente.— A los dos meses aparecieron unas lesiones
de hiperplasia epitelial en la zona de contacto del aplicador.
Más adelante, a los cinco meses, nos encontramos con grandes
lesiones de necrobiosis en estas zonas hiperplasiadas.
b) Histoquímicamente.— La actividad enzimàtica no manifestó
alteraciones apreciables con estos métodos.
Experiencia.
En las córneas radiadas durante ocho minutos, es decir, con dosis
de 24.000 r. observamos :
a) Alteraciones histológicas.— Se vieron ya al mes de haberlas
radiado. Consistentes en hiperplasia epitelial y más tarde lesiones
de necrobiosis (más acentuada en las zonas de contacto del apli­
cador).
1>) Alteraciones histoquímicas.— En las hiperplasias la actividad
enzimàtica persistía, no ocurriendo lo mismo en las zonas de necro­
biosis, donde la actividad de la Glucosa-6-Fosfatasa (G-6-F), como la
de la Citocromoxidasa (CCO) estaban disminuidas.
En el estroma, el PAS seguía siendo positivo. Ver microfotografía 1111111. 22.
i*
Experiencia.
En las córneas radiadas durante diez y once minutos, es decir,
con dosis de .30.000 r. y 33.000 r. encontramos las mismas lesiones.
a) Alteraciones histológicas.— Aquí se vieron a la semana de
haberlas radiado. Primero la hiperplasia epitelial, después zonas de
necrobiosis y por último hacia los cinco meses, invaginaciones epi­
teliales hacia el estroma en las zonas radiadas.
b) Alteraciones histoquímicas.— La actividad G-6-F y la C. C. O.
no se modificó en las zonas hiperplasiadas, pero sí disminuyó en
las zonas de necrobiosis.
El PAS positividad del estroma continúa.
Experiencia.
En las córneas radiadas con 30.000 r. se observó :
a) Alteraciones histológicas.— A los pocos días de haber sido
radiadas. Primero se producían hiperplasias epiteliales que más ade­
lante daban zonas de necrobiosis y por último invaginaciones epite­
liales hacia el estroma en la zona de contacto del aplicador.
b)
Alteraciones histoquímicas.— La actividad de la G-6-E queda
muy disminuida en general, pero apreciándose más en las zonas de
necrobiosis. Igual le ocurre a la C. C. O . El PAS del estroma es
todavía sensiblemente normal. Ver microfotografías núms. 37 y 43.
Microfotografia n.° 22.— Córnea radiada con 24.000 r. y estudiada cinco meses despucs.
Técnica para la Glucosa-6-Fosfatasa: En las zonas superficiales del epitelio se observa
una menor actividad de la G-6-F, correspondiente a las zonas de necrobiosis, mientras
en las capas subyacentes la actividad es grande por hiperplasia celular.
Experiencia.
En las corneas radiadas con 43.0U0 r. se observó :
a)
Alteraciones histológicas.— Se produjo un gran edema a las
cuarenta y ocho horas, para desaparecer a la semana, y establecerse
los fenómenos de hiperplasia y necrobiosis en grados más elevados
que con las dosis anteriores.
Las invaginaciones epiteliales se encontraban en todas direcciones.
A los cinco meses eran verdaderas tortuosidades, pero la basa 1 siempre permanecía íntegra.
b) Alteraciones histoquímicas.— La actividad de la G-tí-F se en-
Microfotografia n.° 37. — Córnea radiada con 39.000 r. y estudiada
una semana después. Técnica Hematoxilina-Eoxina: Hiperplasia
del epitelio con fenómenos de necrobiosis. Basal íntegra.
cuentra muy disminuida en las zonas radiadas. La C. C. O . también,
pero vemos que en la basai la actividad es normal. La PAS positi­
vidad del estroma continuó normal. Ver microfotografia núm. 51.
Microfotografia n.° 43. — Córnea radiada con 39.000 r.
y
estudiada
tres meses después. Técnica Hematoxilina-Eosina: Infiltración
epitelial en el estroma en forma de dedo de guante con integridad
de la basal. Zonas de necrobiosis en el epitelio.
D
is c u s ió n
No nos vamos a detener en el comentario de las complicaciones
macroscópicas, observables por métodos clínicos, producidas en la
córnea por la radiación beta, por no ser éste el objetivo fundamental
de nuestro estudio. Fero no podemos menos que señalar que a pesar
del poco poder de penetración de la radiación beta, han sido nume­
rosos los casos en que hemos observado la aparición de cataratas
tras la aplicación de estos rayos ; lo que nos indica la facilidad de
Microfotografía n 0 54. — Córnea radiada con 45.000 r. y estudiada
un mes después. Técnica para la Citocromoxidasa: Se observa
gran actividad C. C. O. en el epitelio hiperplasiado, y mayor aún
en la capa basal.
producir graves complicaciones con esta radiación, y la cautela con
que siempre debe ser usada en la clínica.
Ya Keecli en 1963 escribe: «Numerosas son las aplicaciones
de la radiación beta hoy día, pero, desgraciadamente, muchas son
utilizadas por personas. insuficientemente entrenadas y, a veces, ne­
gligentes».
Antes de entrar en Ja discusión de nuestros resultados, nos parece
oportuno recordar nuevamente que el aplicador usado por nosotros
ha sido el de estroncio 90 que es el de mayor poder de penetración,
administrándose la dosis en una sola sesión sobre las córneas nor­
males de conejos vivos.
La discusión de nuestros hallazgos se ve dificultada por el hecho
de que en toda la bibliografía a nuestro alcance, no hemos podido
encontrar estudios histológicos seriados de la córnea completa. Sola­
mente hemos hallado un estudio muy cumplido, realizado en el endo­
telio corneal (Chi, Ten y Katzin) ; hecho que nos ha llamado la
atención, por ser esta rapa más profunda de la córnea la que menos
intensidad de radiación recibe. Las mayores alteraciones se encuen­
tran en el epitelio y capas más superficiales del estroma, que reciben
una dosis proporcionalmente muy superior a las capas profundas, ate­
nuándose estas hacia la profundidad.
Von Sallman dio dosis de 2.000 r. a 15.000 r. a las córneas de
conejos normales sin encontrar lesiones clínicas aparentes ; nosotros
con dosis de 3.000 r. a 15.000 r. tampoco observamos ninguna alte­
ración patológica demostrable ; ni clínica, ni histológica, ni histoenzimática con los métodos empleados, en córneas de conejos, hasta
los cinco meses después de la radiación a que se extiende nuestro
período de observación.
Chi, Ten y Katzin en 1903 estudian el endotelio corneal y con
dosis de 6.000 r. ya encuentran alteraciones precoces (células polinu­
cleadas en los ojos irradiados). Nosotros con las mismas dosis no
apreciamos, con los métodos de laboratorio citados en el presente
trabajo, y durante el período de los cinco meses que los estuvimos
estudiando, nada patológico en toda la córnea.
En la segunda experiencia con dosis de 18.000 r. las alteraciones
son puramente tisulares, sin manifestación clínica-.-tVon Sallman dio
dosis de 20.000 r. y no observa alteraciones clínicas, pero no hace,
estudio histológico ni enzimàtico que fue donde se nos manifestaron
las alteraciones producidas con esta dosis. Chi, Ten y Katzin con
estas mismas dosis de 18.000 r. encuentran alteraciones endoteliales
a las cuarenta y ocho horas de irradiar, consistentes en células gi­
gantes multinucleares incluso en zonas no radiadas. Nosotros ha,sta
los dos meses no vimos ni alteraciones enzimàtica*, ni celulares,
limitándose luego las alteraciones al epitelio.
Con dosis de 24.000 r. se manifestaron lesiones clínicas consis­
tentes en opacificaciones más o menos difusas que remitieron a los
cinco meses, y las lesiones tisulares, histológicas e histoenzimáticas
eran más acentuadas que con dosis más inferiores.
W ilson describe que sólo con dosis superiores a 35.000 r. es
posible encontrar lesiones clínicas precoces. A nosotros, como hemos
indicado, con dosis de 24.000 r. ya nos aparecieron las lesiones clí­
nicas que él describe con dosis por encima de los 35.000 r. Las alte­
raciones tisulares encontradas con estas dosis ya eran aparentes a
los pocos días de haberlos irradiado.
Atsumi estudia en i960 córneas de conejo también normales,
radiándolas con dosis de 70.000 r. haciendo un estudio puramente
clínico de las lesiones encontradas. Las lesiones precoces que describe
las encontramos nosotros ya con 24.000 r. (inyección periquerática,
úlceras más o menos profundas, ctc.), y con mucha más intensidad
de como las describe él, las encontramos ya con dosis de 45.000 r .;
que fue la dosis más alta que aplicamos.
Bien se nos alcanza que no podemos hacer una generalización de
nuestros hallazgos en la córnea del conejo a la patología corneal
humana, corno consecuencia de un tratamiento con radiación beta.
Pero sí hay que señalar que la dosis de 30.000 r. y hasta de 50.000 r.
dada por algunos autores con fines terapéuticos en la córnea hu­
mana, nos parecen muy exageradas, puesto que con 24.000 r. ya
vimos lesiones clínicas, y con 18.000 r. se manifestaron lesiones
subcltnicas.
E l primer efecto y el más destacable observado por nosotros,
como consecuencia, de la radiación beta sobre la córnea del conejo,
ha sido la acción de estos rayos sobre el epitelio. El aplicador,
como indicamos en el capítulo de métodos, lo poníamos en íntimo
contacto con el epitelio corneal, con lo cual, éste recibía el 100 por
100 de la radiación administrada, de aquí que sus alteraciones guarden
intima relación con las dosis aplicadas.
Hay que destacar que con dosis inferiores a 18.000 r. no aprecia­
mos nada clínicamente (ni con biomicroscopía con lámpara de hen­
didura'), ni histológica, ni enzimàticamente con los métodos de la­
boratorio empleados en el presente estudio.
Con dosis subclínicas de 18.000 r. a 24.000 r. el epitelio clínica-
mente permanecía normal, pero con los métodos de laboratorio nos
encontramos: Una gran estimulación de las células en el lugar de
contacto del aplicador, apareciendo una hiperplasia epitelial. Más
adelante en estas zonas de hiperplasia aparecían zonas de necrobiosis
celular.
Con dosis superiores a 24.000 r. la estimulación celular fue mucho
más intensa y más generalizada, apareciendo zonas de hiperplasia por
todo el epitelio corneal, destacándose por su mayor intensidad la
zona de contacto del aplicador. Esta hiperplasia se hacia tan intensa
con dosis de 33.000 r. a 45.000 r. en estas zonas de contacto, que
se formaban verdaderos cordones epiteliales que se invaginaban hacia
•el estroma. En estas zonas de hiperplasia, se iban viendo zonas de
necrobiosis a mecida que pasaba el tiempo. Hay que destacar que
estas zonas de necrobiosis aparecían siempre sobre zonas hiperplasiadas, nunca sobre epitelio normal.
Esta estimulación celular aparecía a los dos meses de irradiar
con dosis de 18.000 r., mientras que con dosis de 45.000 r. eran obser­
vables las zonas de hiperplasia a los pocos días de haberlos irradiado.
A pesar de las fuertes dosis administradas, y de los grandes
cordones epiteliales que se invaginaban en el estroma, la basal
permaneció siempre íntegra. No se observó nunca un epitelioma, pues
como hemos indicado la basai se conservó siempre íntegra, y las
células eran siempre normales.
El estudio enzimàtico nos manifestó que tanto la C. C. O. como
la G-6-F estaban aumentadas en las zonas hiperplasiadas y disminui­
das, incluso anuladas, en las zonas de necrobiosis.
En el estroma sólo vimos alteraciones con fuertes dosis de ra­
diación beta (30.000 r.). De una parte apareció invadido por las
invaginaciones epiteliales ya dichas ; aunque, como ya hemos indi­
cado, siempre conservándose la integridad de la basal, dentro de
los límites de irradiación empleados en el presente estudio. Por
otra parte, disminuyó notablemente la actividad enzimàtica ; tanto
de la Glucosa-6-Eosfatasa como de la Citocromoxidasa.
En nuestras preparaciones la PAS positividad del estroma se ha
mantenido siempre dentro de límites normales. Habida cuenta del
importante papel que se atribuye a las sustancias PAS positividad
en el mantenimiento de la transparencia de la córnea, hay que señalar
que en nuestras experiencias, a pesar de las dosis fuertes de radiación
beta empleadas, las córneas se mantuvieron siempre transparentes,
con excepción de algunas opacidades transitorias que remitieron
a los cinco meses.
En el endoteho no pudimos descubrir ninguna alteración pato­
lógica con los métodos empleados en el presente estudio.
C o n c l u s io n e s
1.° Con dosis inferiores a los 18.000 r. no se apreció ninguna
alteración histológica, histoquímica ni clínica, en las córneas de
conejo, con las técnicas empleadas en nuestro estudio.
2.° La dosis mínima de radiación beta capaz de producir altera­
ciones tisulares en el tejido corneal del conejo es de 18.000 r.
3.° Estas alteraciones tisulares consistían en alteraciones histo­
lógicas y alteraciones histoquímicas.
a)
Histológicas:
1. Hiperplasia del epitelio. Más adelante,
2. zonas de necrobiosis. Y por último,
3. invaginación de cordones epiteliales hacia el estroma, per­
maneciendo siempre íntegra la basal.
b)
Histoquímicas:
1.° La actividad fermentativa de la Glucosa-6-Fosfatasa y de la.
Citocromoxidasa permanecía normal en las zonas de hiperplasia ce­
lular epitelial.
2.° Disminución de dicha actividad en las zonas de necrobiosis.
3.° El estroma a pesar de fuertes dosis de radiación beta con­
serva su PAS positividad.
4.° Las dosis de 18.000 r. a 24.000 r. sólo nos produjeron lesiones
subclínicas, es decir, alteraciones tisulares sin manifestaciones clí­
nicas detectables.
5.° Las dosis mínimas que fueron necesarias para producir lesio­
nes clínicas en la córnea del conejo fueron de 21.000 r.
G.° Las lesiones macroscópicas o clínicas que aparecieron fueron:
1. Opacidades difusas.
2. Opacidades más intensas.
3. LTlceras más o menos profundas.
4. Cataratas corticales.
5. Cataratas maduras.
Las lesiones 1 y 2 remitían a los cinco meses.
7.° Las lesiones histológicas e histoquímicas producidas con dosis
subclínicas quedaban localizadas en la zona de contacto del aplicador.
Con las dosis más altas las lesiones estaban generalizadas, pero siem­
pre más intensas en la zona de contacto del aplicador.
S.° Las lesiones eran tanto más precoces cuanto más intensa era
la dosis de radiación beta aplicada.
R
esum en
Tras un estudio seriado de córneas de conejos normales, radiadas
con aplicador de estroncio 90, se hacen demostraciones histológicas
e histoquímicas de que existe una dosis subclínica de radiación beta,
capaz de producir alteraciones histológicas e histoquímicas, y que
no es suficiente para producir lesiones observables con métodos clí­
nicos (incluido el examen biomiscroscópico con lámpara de hen­
didura).
Al mismo tiempo encontramos cuál era la dosis mínima de radia­
ción beta capaz de producir dichas lesiones histológicas y también
la dosis de radiación que origina las alteraciones clínicas.
Las alteraciones histológicas e histoquímicas las hemos estudiado
detenidamente, relacionándolas con la cantidad de radiación beta re­
cibida.
B
i b l i o g r a f í a
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T hom as,
W
W
W
Obispo Orberà, 72 (Almería).
Arch. Soc. oftal. hisp.-amer.,
27:
891-399 (1967).
E V A L U A C I O N E X P E R I M E N T A L DE E S T E R O I D E S
A N T I I N F L A M A T O R I O S (*)
PO R L O S
Dres. J. GIM BERT ROU RA y J. J. GIL G1BERNAU
Es preocupación constante ele los investigadores el conseguir in­
troducir modificaciones en las moléculas de los derivados sintéticos
análogos a los corticosteroides, de modo que resulten activos a dosis
cada vez menores. Al utilizarse a bajas concentraciones, se reduce en
gran manera el riesgo de efectos secundarios cuando se administran
por vía o ra l; y en administración tópica su aplicación en zonas ex­
tensas carece de efectos sistémicos y los tratamientos prolongados
no revelan peligrosidad.
Fried y Sabo demostraron, en l !)-">:>, que la actividad antiinfla­
matoria de la cortisona y del cortisol podía ser notablemente aumen­
tada por la adición de un átomo de halógeno en posición alfa al
carbono !) del núcleo esteroídico. Uno de estos derivados, el 9¡x-fluorocortisol (9a.-fluoro-hidrocortisona, fludro-cortisona), se reveló diez
veces más potente que el cortisol en sus propiedades antiinflamato­
rias, pero también aumentaron de manera extraordinaria sus efectos
sobre la retención sódica y la eliminación potásica que son 100 veces
mayores que los del cortisol, lo cual limitó enseguida el brillante
porvenir que, sin este grave inconveniente, hubiese podido predecír­
sele a dicho compuesto.
Una segunda modificación importante consistió en la introduc­
ción de un doble enlace en posición 1, tanto en la molécula de la
cortisona — dando lugar a la prednisona— como en la molécula del
cortisol — dando lugar a la prednisolona— . Se comprobó que, aún
' (*)
Comunicación presentada al XI.T\; Congreso de ia Sociedad Oftalm ológica
Hispano-Americana. Gandía (Valencia), T000.
siendo la modificación aparentemente poco notable, estos dos nuevos
compuestos se caracterizaron por la intensidad de sus efectos anti­
inflamatorios y glucocorticoides que son de cuatro a cinco veces más
potentes que los de la cortisona, aumentando, en cambio, sólo de
modo insignificante su actividad mineralocorticoide.
CH2 OH
Superponiendo ambas modificaciones — adición de halógeno e in­
troducción del doble enlace— se obtuvieron los derivados ílafluo
nidos de la prednisolona. Seguidamente, un nuevo progreso fue la
constatación de que al añadirse un grupo hidroxilo en posición 1<> a
estos derivados lialogenados del tipo O/fluorados se eliminaba en los
mismos la excesiva actividad hidroelectrolítica inherente a la intro­
ducción del halógeno. E l más interesante de los derivados así obte­
nidos es el 9y.-fluoro-í6-T.-hidroXÍ-prednisolona (triamcinolona), sinte­
tizado en 1956 por tíernstein y Alien, empleándose en forma de
acetónido, cuya forma exalta su actividad tópica.
CH2 OH
Finalmente, se descubrió que al introducir en esta molécula un
segundo átomo de flúor, en posición 6a, se obtenía, en dermatología,
la máxima actividad antiinflamatoria en uso tópico ; resultando ac­
tivo, el nuevo compuesto así obtenido, a una concentración tan baja
como la del ! por 10.000. La concentración más corrientemente usa­
da es la del 1 por 4.000 (0,02.1 por 100). Este nuevo derivado es el
acetónido de íluocinolona o IG-ll-acctónido de 6i-9%-difluor-16z-hidro
.ñ-prcdnisolona (16-17-acetónido de (ía-Dx-difluor-lGa-hidroxi-A'j-cortisol).
Acetónido de fluocinolona
Fig. 5
Aparte de su más enérgica acción, que se traduce en el empleo
de dosis inferiores, el acetónido de fluocinolona tiene sobre los esfe­
roides anteriormente conocidos la incalculable ventaja de actuar con
completa y total eficacia donde hayan fracasado otros esferoides.
Ciertamente, la evolución que ha conducido al paulatino descu­
brimiento de más y más esferoides antiinflamatorios ha sido mucho
más compleja, y son muchos más los compuestos descubiertos y que
han sido v son todavía empleados con brillantes resultados. Pero
nos ha parecido oportuno, sin salimos de los límites de un trabajo
de este tipo, centrar algo el problema refiriéndonos a algunos de los
fundamentales, concretamente a aquellos que en su estructura pueden
ofrecer mayores similitudes con el que va a ocuparnos al final de
este trabajo.
Siempre nos ha dado la impresión de que la oftalmología no se
ha beneficiado todo lo posible de los esferoides antiinflamatorios
que, uno tras otro, se han ido descubriendo. Son muchos los que
han sido empleados con éxito en administración oral o tópica, en
dermatología, y ni siquiera han sido ensayados en oftalmología. Y
así, el acetónido de fluocinolona se ha revelado con enérgica ac­
ción y con extraordinarias ventajas como antiinflamatorio en derma­
tología, nada hacía pensar que no pudiera ofrecer idénticas ventajas
en la terapéutica antiinflamatoria ocular. La falta de anteceden­
tes de esta aplicación era absoluta, por lo que — como es norma­
tivo—■iniciamos una investigación para la evaluación de este esfe­
roide en animales de experimentación, concretamente en el ojo del
conejo.
Es evidente que el problema que se nos presentaba era el de
conseguir producir en los ojos de dichos animales una lesión neta­
mente inflamatoria, sin superposición de otro componente lesivo,
sin producir lesiones epiteliales, y sin precisar, por lo tanto, de otro
agente terapéutico que el esteroide que tratamos de evaluar.
Los métodos utilizados hasta ahora tienen el inconveniente de
producir otras lesiones, dañando el epitelio corneal. El componente
inflamatorio se amplía y bifurca así en dos sentidos : por una parte,
se hace precisa la regeneración epitelial, que, por otra parte, puede
ser interferida por el factor inhibitorio de la epitelización, caracte­
rístico de los esteroides que tratamos de evaluar.
Aunque son bien conocidas las lesiones producidas por la luz
ultravioleta, las variables que intervienen en su intensidad, y la evo­
lución de las mismas, no hemos encontrado antecedentes de la apli­
cación de estas radiaciones para la producción de lesiones experi­
mentales en los animales de laboratorio. Adivinamos en la radiación
ultra-violeta la posibilidad de producir el tipo de lesiones interesadas,
siempre y cuando encontrásemos una dosis apta para producir una
queratoconjuntivitis inflamatoria, sin llegar a la lesión epitelial que
sabemos se produce a altas dosis de radiación.
En experiencias previas fueron irradiados varios lotes de conejos
a diferente distancia de la fuente de radiación y durante distintos
espacios de tiempo. Hemos encontrado que la dosis de radiación
conveniente para producir las lesiones que nos interesan es la de
30 minutos a una distancia de 30 centímetros, utilizando una lámpara
de 15 w, de las normalmente usadas como germicidas ; es decir, emi­
tiendo fundamentalmente una radiación situada en la banda de longi­
tudes de onda comprendidas entre los 2.537 y 2.500 A. Teniendo en
cuenta que a dicha distancia la energía es de 400 aw'/seg/cm2, los
conejos irradiados han recibido una dosis de irradiación de 720.000
¡xw/cm2.
A las veinticuatro horas, las lesiones conseguidas tienen el aspecto
que podemos ver en la figura G: Hiperemia del borde palpebral, de
la conjuntiva y periquerática. Hiperemia de los vasos del iris con
exudación que enturbia el dibujo del iris. No hay lesión del epitelio
corneal, comprobada por función con fluoresceína y azul de metileno,
pero sí edema y descamación de las capas superficiales. El examen
del fondo de ojo es posible aunque se ve turbio por exudado del
acuoso y ligero edema corneal.
Se han verificado estudios en series triplicadas — tres conejos en
cada serie— comparando la curación de estas lesiones por el acetato
de hidrocortisona al 1 por 100 y por el acetónido de fluocinolona al
0,025 por 100, es decir, una concentración cuarenta veces inferior a
la de la hidrocortisona. E l tratamiento se inicia inmediatamente
después de tomada la primera fotografía (figura 0), es decir, veinti­
cuatro horas después de la irradiación, aplicando el esferoide cuatro
veces al día, a intervalos regulares. Para no extendernos en exceso,
limitamos la publicación de las fotografías a la evolución en un solo
conejo, teniendo, no obstante, a disposición de nuestros lectores la
documentación gráfica de las series completas.
Después de un día de tratamiento con hidrocortisona el aspecto
es el de la figura 7 ; parece que la aplicación del esferoide no ha sido
todavía suficiente para detener la evolución de las lesiones. El edema
palpebral, conjuntival y corneal, ha aumentado.
Después de dos días de tratamiento, figura 8, comienza a notarse
la disminución del proceso inflamatorio.
En la figura 9 se ve el ojo después de ya cuatro días de trata­
miento, pues carecemos de la fotografía correspondiente al tercero,
por coincidir en domingo y no haber conseguido ese día la colabora­
ción del profesional que tomó estas fotografías. Aclaramos que, no
obstante, por nuestra parte, las aplicaciones se han verificado siete
días cada semana.
Entre esta fotografía, después de cuatro días de tratamiento, y
la anterior, después de dos días, se ve notable diferencia. El edema
ha disminuido, así como la exudación y congestión.
En la figura 10, se ve cjue después de cinco días de tratamiento
queda solamente un enrojecimiento del borde palpebral y de la con­
juntiva.
El acetónido de fluocinolona ha sido incorporado a un excipiente
coloidal que asegura una mayor persistencia sobre el globo ocular.
Hemos comparado así un esteroide que podemos considerar ya clá-
8
Fig. 12
Fig. 13
Fig. 14
sico en oftalmología, la hidrocortisona, con un esferoide moderno,
la fluocinolona, en un excipiente también moderno. En la figura 11
se observa el aspecto de las lesiones veinticuatro horas después de
la irradiación en uno de los conejos que van a ser tratados con
fluocinolona, y en éste, concretamente, vamos a seguir la evolución.
Las lesiones producidas parecen más severas que en las series de los
tratados con hidrocortisona.
Después de un día de tratamiento (fig. .12), se ve ya franca mejo­
ría habiendo disminuido los signos inflamatorios.
En la figura 13 se comprueba cómo a los dos días de tratamiento
continúa normalmente el proceso curativo.
Y, finalmente, con solo tres días de tratamiento (fig. 11), pode­
mos decir que se ha conseguido prácticamente la curación.
R
esum en
Se describe un método físico para la producción de lesiones
netamente inflamatorias en los animales de experimentación. Se da
cuenta de los resultados obtenidos en la evaluación comparativa de
hidrocortisona y fluocinolona en ojos lesionados por dicho método,
demostrándose la superior actividad de la fluocinolona a concentración
cuarenta veces inferior que la hidrocortisona.
Ronda del General M itre, 214 - Barcelona fi.
l.oreto, 17 G. - Barcelona-G.
Arch. Soc. oftal. hisp.-amer.,
NUESTRA
37:
900-908 (1967).
EXPERIENCIA CON EL ASIATICOSIDO
USO TOPICO OCULAR
DE
P O R EL
Dr. JUAN BAUTISTA RIBAS MONTOBBIO (Barcelona)
Vamos a exponer en el presente trabajo los resultados obtenidos
con una nueva forma de presentación del Acido Asiaticósido (*), como
favorecedor de la cicatrización de ulceraciones corneales de natura­
leza diversa.
O r i g e ii
Producto de configuración esteroide, extraído de una antigua
planta olvidada, la Centella Asiática, que ya desde antiguo los hechi­
ceros la empleaban para tratar las ulceraciones. Es umbilífera, crece
en la cuenca del Océano Indico y sobre todo en Madagascar (Cente­
lla Madagascariensis), de la cual sólo la variedad Loviantsahona pa­
rece contener el principio activo.
C
o m p o s ic ió n
q u ím ic a
Sé trata de una combinación de varias moléculas de azúcar (2 de
d-glucosa y 1 de 1-ramnosa) con el ácido asiático que pertenece al
grupo de los ácidos terpénicos pentacíclicos de la amirina (o bien se­
gún la nomenclatura de Ruzinsca del ácido tribidroxi 2-2-23, Urseno12, 13, oico 28).
(* t
Colirio de Blastoestimulina Oftálm ica. Laboratorios
Kim k. S. A.
Se nota la presencia de 5 anillos con un doble enlace en 12-13,
una función alcohol primaria en 23, una función glicoí en 2-3 y una
función ácido en 28.
El asiaticósido presenta una analogía de estructura, no solamente
con las saponinas triterpénicas y los esferoides, sino igualmente
con los glucósidos cardiotónicos del grupo de los digitálicos, con las
sustancias corticoides del grupo de los desoxi-corticosteroides, y en
un grado menor con las hormonas sexuales. Numerosos autores han
puesto en evidencia una acción antagonista de la cortisona que inhi­
biría el crecimiento de los tejidos tanto en el dominio animal como
vegetal, provocando modificaciones análogas sobre la permeabilidad
de las membranas y jugando, en cierto límite, un papel importante
en la formación del colágeno. Sin embargo, una acción corticoide,
en el sentido estricto, no ha sido> demostrada.
De todas formas, está demostrado que el asiaticósido es un recep­
tor de 0 2: por fenómenos de hidrólisis inestable interviene en los
mecanismos de óxido-reducción. Interviene igualmente en el metabolis­
mo celular, modificando la permeabilidad de la membrana celular de
forma análoga a la puesta en evidencia por Szent-Gyorgv (1!¡vi3) para
los glucósidos cardiotónicos y los ácidos mucopolisacáridos.
P
r o p ie d a d e s f is io l ó g ic a s
El asiaticósido cristalizado administrado por vía general, determina
una actividad general del mesénquima y de los tejidos ectodérmicos
que se manifiesta por un espesamiento rápido de la piel con un creci­
miento de las faneras (pelos, uñas). Aumenta la vascularización del
tejido conjuntivo, con reducción histiocitaria y proliferación del tejido
de granulación. Se constata además : una leucocitosis local (aflujo de
globos blancos a nivel de la inyección) y general. En recientes estudios
capilariscópicos en las orejas de los conejos, se ha puesto de mani­
fiesto una evidente hiperemia del pabellón auricular consecutiva a la
administración del asiaticósido.
Antes de empezar a utilizar el colirio del asiaticósido en la clínica,
preferimos experimentarlo en conejos. Hicimos tres lotes de seis co­
nejos. En el primero practicamos la desepitelización total de la córnea,
mediante un cuchíllete de Graefe ; en el segundo quemamos los ojos
con una gota de ácido sulfúrico al 25 por 100, y a los del tercero les
lavamos el polo anterior del globo con alcohol absoluto.
Les curábamos tres veces al día con atropina, antibióticos (cloramfenicol sulfamidado) y priscol ; solamente en el ojo derecho de cada,
conejo se les instilaba 1-2 gotas del asiaticósido.
No encontramos ningún fenómeno de intolerancia hacia el prepa­
rado. En cuanto se refiere a los resultados obtenidos, solamente en un
conejo del tercer lote (alcohol) su ojo derecho curó dos días antes que
el izquierdo (testigo).
La experimentación clínica se fundamenta en 17 casos, los cualespodemos dividir en dos grupos :
P
r im e r
grupo
M c t o do
En todos ellos la dosificación fire la siguiente: instilábamos el co­
lirio de asiaticósido tres veces al día junto con midriáticos y antibióti­
cos, y por vía general se trataba con vitaminas B j -Bj ,, y en algún
caso gamma-glubolina y proteinoterapia.
Preferimos no utilizar el asiaticósido por vía general para no inter­
ferir los resultados.
Casos clínicos
Queratitis metaherpéíicas........................
Queratitis herpéticas ...............................
Erosión recidivante de la córnea ........
Queratitis filiformes ................................
Queratitis punctata superficial ..............
o
13
3
o
Causticaciones ...............................
Ulceras corneales de otra etiología
Síndrome de Stewens-Johnson
T otal
8
4
1
40
Evolue i ón
Sólo voy a detallar algo, los procesos patológicos que considero
de más interés :
Queratitis metaherpéticas.
Llevaban todas ellas más de un mes de evolución ; dos casos cura­
ron completamente a los diez días del tratamiento, otro mejoró el
cuadro, y en los dos restantes no se obtuvo ningún resultado.
Queratitis herpéticas.
Cuatro las podemos considerar dendríticas por su morfología, las
cuales vimos antes de su tercer día de aparición, y a los cinco días del
tratamiento todas ellas estaban completamente curadas. Las otras
nueve llevaban más de una semana de evolución. En cuatro de ellas
se obtuvo una gran mejoría, solucionándose a los siete días ; en tres
remitió mucho el cuadro, y en las dos restantes no se obtuvo ningún
resultado.
Erosión recidivante de la córnea.
Desaparecieron las molestias matutinas al siguiente día de instau­
rarles el tratamiento, y en dos casos encontraron que les favorecía la
consistencia del preparado ; sin embargo, en el tercer caso le volvieron,
a aparecer las molestias a la semana siguiente.
C a u s t i c a c i o n e s.
Hemos encontrado, sobre todo, una mejoría sorprendente en dos.
casos de causticaciones ; una producida por sosa, y la otra por ácido-
sulfúrico ; se trataban los dos de quemaduras de segundo grado, que
llevaban diez días de evolución cuando las vimos por primera vez ;
tenían afectadas las conjuntivas bulbares y palpebrales superiores y un
cuarto del área corneal ; a los cuatro días del tratamiento se curaron
totalmente.
Otras cuatro fueron producidas por lejía y afectaban al fornix in­
ferior ; curaron bien a los tres días. Los dos siguientes casos se tra­
taban de causticaciones producidas por ácido clorhídrico en las que
estaba interesada la córnea ; remitieron a la semana.
Ulceras corneales dt otra etiología.
Dos de ellas fueron producidas por cuerpos extraños, con la par­
ticularidad de que estaban infectadas y habían transcurrido tres días
después de su extracción, curaron bien a los dos días.
Los otros dos casos fueron producidos por raspaduras con las uñas
de dos niños hacia sus madres, produciendo unas ulceraciones cor­
neales de cuatro-cinco milímetros de tamaño ; a los dos días siguientes
del tratamiento se redujeron considerablemente, pero no cicatrizaron
hasta el cuarto día.
Segundo
g rup o
Método
Cuando sólo nos quedaba una pequeña cantidad del preparado para
la investigación, pensamos emplearlo cambiando la dosificación, es
decir, en vez de tres veces al día, instilarlo cada hora, y así lo hicimos
en los siguientes
Casos clínicos
Queratitis herpéticas ......................................
Ulceras tórpidas de la córnea .....................
TOTAL
5
-
E v ul u ci ó n
Queratitis herpéticas.
Cuatro, curaron completamente a los seis días de instaurado el
tratamiento ; de los cuales, dos habían sido tratados anteriormente
sin resultado alguno con ID U y toques de yodo-alcohol. El otro, que
se ponía corticosteroides localmente, no dio ningún resultado.
Ulceras tórpidas de la córnea.
Llevaban más de dos meses de evolución. En los dos primeros días
se redujeron considerablemente; al quinto, una estaba curada y la
otra a los quince días aún no se había cicatrizado totalmente.
Comentarios
Aunque nuestra experiencia es evidentemente corta, sin embargo,
los resultados obtenidos creemos que son prometedores.
Los podemos sintetizar en el cuadro siguiente:
Consideramos como resultados muy buenos todos aquellos casos
en que habiéndose tratado con otros procedimientos sin ningún resul­
tado, al instaurárseles el tratamiento con el asiaticósido, se obtuvo la
curación del proceso. Fueron éstos 17, que en un total de 47 casos
clínicos representa un 3S por 100.
Son resultados ■
buenos, aquellos otros en que el tratamiento en
cuestión se instauró como primera medicación. La curación de los
procesos se consiguió dentro de los plazos normales, es decir, como
lo hubiesen obtenido utilizando otros medicamentos. Equivalen al
47 por 100.
Finalmente, en un 15 por 100 de los casos, no hizo efecto alguno.
Hemos encontrado una extraordinaria mejoría cuando la dosifica­
ción se hizo mucho más frecuente: de un 30 por 100 de resultados
muy buenos del primer grupo, se pasó a un 90 por 100 en el segundo ;
sin contar aquí las curaciones catalogadas como buenas. Creemos,
pues, que es fundamental la frecuencia en la instilación del prepara­
do para que así la sustancia pueda actuar constantemente.
Tolerancia
H a sido perfecta, tanto en los del primer grupo como en los del
segundo ; no hemos encontrado ningún signo ni síntoma, ya sea ob­
jetivo ya subjetivo de intolerancia: no produce quemazón, ni hipere­
mia, ni escozor. No hemos podido observar en ningún paciente fe­
nómenos alérgicos al medicamento, tanto palpebrales como conjuntivales.
C
o n c l u s i o n e s
1.a Se ha ensayado el colirio de asiaticósico en 46 afecciones ocu­
lares y en animales de experimentación. Se obtuvo un 85 por 100 de
curaciones, de las cuales el 38 por 100 correspondían a procesos que
ya habían sido tratados con otros procedimientos sin ningún resultado.
2.a Los mejores resultados se consiguieron cuando la instilación
de la droga se hizo cada hora ; hecho que creemos fundamental para
la obtención del mejor resultado.
3.a No se ha encontrado ningún fenómeno local de intolerancia.
4.a Decir que e! asiaticósido es una auténtica panacea, nos induci­
ría a error ; pretender que sustituya a la demás terapéutica, tampoco
■sería justo ; debemos, pues, ser cautos en la apreciación de los resul­
tados y 110 olvidar que un 10 por 100 de los enfermos se hubiesen
•curado espontáneamente y hasta un 60-70 por 100 se hubiesen podido
•curar con los procedimientos que en la actualidad disponemos, tales
como el ID U , crioterapia, yodaje, etc. ; 110 obstante, creemos real­
mente que este preparado es un poderoso estimulante del proceso de la■cicatrización.
S.0, Diremos finalmente, que sería interesante preparasen esta sus­
tancia en forma de pomada oftálmica, y tanto' en esta forma como en
la de colirio, estuviese asociada a un antibiótico de amplio espectro.
R
E S U M E N
Estudio clínico y experimental con un colirio de asiaticósido en el
tratamiento local de las úlceras corneales. Es perfectamente tolerable
y se han obtenido excelentes resultados en un 38 por 100 de procesos
oculares que ya habían sido tratados anteriormente con otros proce­
dimientos sin ningún resultado. Los mejores resultados se consiguie­
ron cuando la instilación del preparado fue mucho más frecuente (una
gota cada hora).
R
É S U M E
Etude clinique et expérimentale avec un collyre d ’Asiaticôside dans
'le traitement local des ulcères de la cornée. Le produit a été parfaite­
ment toléré et on a eu des résultats excéllents dans 38 % de cas qui
avaient été traités antérieurement avec des autres produits, sans suc­
cès. Les meilleurs résultats furent obtenus avec une instillation fré­
quente du collyre (une goutte chaque heure).
Su
M M A R Y
A clinic and experimental study with Asiaticosid drops in the local
treatment of corneal ulcers has been carried out. No toxic or hipersensitivity reactions have been observed. Excellent results have been
achieved in 38 % of cases which were formerly treated, unsucces­
sfully, with other procedures. Best results are obtained with frequent
instillations (one drop, every hour).
Z
u s a m m e n
f a s s
u
n g
Klinischer und experimenteier Versuch Collyriums mit Asiatidecoside in der Behandlung- der Hornhautgeschwuren. Es hat gute Vertrablichkeit und man hat sehr gute Erfolge in 38 % Augenprozesse die
fouher mit anderen Methoden nicht geheilt werden konnten. Die beste
Resultate wurden mit häufiger Jnstilation (ein Tropfen jede Studen}
erreicht
Ram bla de Cataluña, 11, 1.°, 2.a (Barcelona).
FACULTAD DE M EDICINA DE C A D IZ.-C A T ED RA DE OFTALMOLOGIA
P ro f.
Arch. Soc. oftal. hisp.-amer..
¿ 7:
A.
P jK e r o C a r r i ó n
909-922 (1967).
ALGUNOS ASPECTOS DE LA NEUROLEPTANALGESIA
Y SUS EFECTOS SOBRE LA TENSION OCULAR
POR
ALFREDO BENJUMEDA y MANUEL KU1Z CONSTANTINO
Se sabe que en el curso de ciertos tipos de anestesia general'
desciende la tensión ocular en mayor o menor grado, generalmente
en razón a su profundidad. Se ha observado una relación estrecha
entre el descenso tensional y relajación muscular, calma respiratoria,
presión venosa y arterial (1, 5, 7, 11, 17, 26, 46, 47, 38 bis, 48).
Se ha intentado relacionar este descenso con las variaciones de las
distintas constantes orgánicas producidas durante la narcosis. No
cabe duda que los procesos inhibitorios a distintos niveles que carac­
terizan a la anestesia ejercen una interferencia sobre el hipotético
sistema regulador de la tensión ocular. Nos ha parecido interesante
analizar algunos aspectos de la influencia de una nueva concepción
anestésica, cuyo plano de acción se conoce, sobre la tensión ocular.
La constante búsqueda de nuevos fármacos y nuevas técnicas anes­
tésicas, menos peligrosas y más racionales, ha conseguido un tipo
de anestesia «balanceada» o potencializada, que consiste en el em­
pleo simultáneo de distintas drogas sin que las dosis sean tóxicas ni
una sola la responsable (2). Así se ha llegado a una verdadera «anes­
tesia sin anestésicos» (28). La N. L. A. se fundamenta en una des­
conexión del sistema vegetativo por un neuroléptico (los neurolépticos tienen el mismo tropismo por los centros meso-diencefá’icos de
la base del cerebro que los virus de la encefalitis letárgica, Delay,
1955), junto a una analgesia central completada o rio con un relajante
muscular. El resultado es una depresión reversible del sistema ner­
vioso central que se realiza, probablemente, a nivel de la formación
reticular y tálamo, sin pérdida de la conciencia. Se produce un sueño
crepuscular sin llegar a la profundidad de la anestesia clásica.
Podemos aprovechar esta desconexión vegetativa y analizar hasta
qué punto puede modificar la tensión ocular.
M
a t e r ia l
y
m étodos
Hemos estudiado 25 enfermos normotensos intervenidos por di­
versas afecciones en el Servicio de Patología Quirúrgica. Sus edades
oscilaron entre diecinueve y setenta y dos años.
Se han seguido los siguientes controles antes, durante y después
de cada intervención:
1) 'fonometría con tonómetro Schioetz, calibrado, usando siem­
pre la pesa de 7,5 g. en la escala de 1955.
2) "fonografía con tonómetro Schioetz, pesa 7,5 g. empleando
las tablas de Moses y Becker (1958) para rigidez escleral normal.
3)
Mediciones del diámetro pupilar.
4)
Presión arl erial máxima en la arteria humeral.
Todos los controles han sido simultaneados. A un 50 por 100 de
los enfermos se les instiló atropina y fenilefrina en un solo ojo hasta
obtener un midriasis máxima. En todos los casos hemos dado un
punto de seda en la conjuntiva a las seis horas, para tener un buen
control del bulbo ocular durante el estado de obnubilación, paliando
con la mínima tracción su excesiva movilidad.
La técnica anestésica ha sido la misma en todos los casos, si bien
no idéntica en cuanto a dosis, en función de la edad, estado general
o tipo de intervención. Se trata de una técnica de neuroleptanalgesia
puesta a punto por el Dr. J. Flores, anestesista de nuestro Hospital
Clínico (1G) :
a) Premedicación: en la sala de anestesia, inyección intravenosa
rápida de Valium (20 mg.) y Haloperidol (5 mg.).
b) Inducción : en la mesa de operaciones, inyección intravenosa
rápida de 50 mg. de succinilcolina. A continuación, un goteo rápido
de suero glucosado (200 cc.) equilibrado con insulina, en el que se
ha introducido: Palfium al 0;005 por 100 (10 m g.) más Xilocaína
al 0,25 por 100 (500 mg.).
c) Mantenim iento: se obtiene regulando la velocidad del goteo
e inyecciones de succinilcolina según las necesidades de relajación.
d) Despertar: se suspende el goteo y se inyecta intravenosamentee 10,mg. de Alilmorfina, analéptico y antagonista del Palfium.
El enfermo es intubado y controlada su respiración por una bolsa
•de confinamiento o un respirador automático.
. ,
R
I.
esu lta d os
Relación del descenso tensional ocular entre ¡os valores iniciales
v mínimos.
Descenso entre 15 y 10 mm.Hg'.
Descenso entre 10 y 5 m m .H g.
Descenso entre 5 y 1 m m .H g.
6 casos
11 casos
8 casos
Tensión media inicial ... 18 m m .H g.
Máximo descenso tensional medio ... 12,4 m m .H g.
Porcentaje del descenso tensional = 31,1 por 100.
La distinta duración de cada 'intervención, así como las circuns­
tancias individuales de cada caso, nos imponen el cálculo en valores
medios ; existe el común denominador de la normotensión ocular.
II.
Relación entre presión arterial máxima inicial y presión arterial
en el momento del máximo descenso tensional ocular.
Descenso entre 180 y 150 m m .H g .................
Descenso entre 70 y 30 m m .H g .................
Descenso entre 30 y 10 m m .H g .................
Subida entre
10 y 20 m m .H g .................
2
12
9
2
casos
casos
casos
casos
Tensión arterial (Mx) media inicial = 148 m m .H g.
Tensión arterial media tomada, simultáneamente, en el momento de
máximo descenso del tono ocular = 100 m m .H g.
Porcentaje del descenso tensional ocular = 32,4 por 100.
Puede observarse una estrecha relación entre ambos porcentajes,
aun cuando hubo dos casos en los que por mal estado general del
'enfermo cayó la tensión arterial humeral a cero.
111. Relación entre los valores de la: facilidad de drenaje (C ), antes
de la anestesia y en el momento de máxima depresión tensional
ocular (valores medios).
Facilidad de drenaje antes de la anestesia ... C = 0,238
Facilidad de drenaje coincidente con la
máxima depresión tensional ocular ........ C\ = 0,142
En todos los casos hemos encontrado una disminución de C, excep­
to en uno que aumentó de 0,18 hasta 0,30. Se trataba de un enfermo
que fue intervenido en posición Trendelemburg lateral derecha y
hubo menester de enderezarle la cabeza para las mediciones ; además,
estuvo semetido o constante hiperventilación.
IV .
Subida brusca del tono ocular coincidcnte con el despertar.
La suspensión del goteo y la inyección i. v. de 10 mg. de alilmorfina produce una rápida vuelta de la conciencia, con una subida
tensional ocular brusca que a los pocos minutos (uno a cinco) des­
cendió a límites normales (figs. 1 ,2 , 3, 4 y 5). Esta subida ha sido
(valor medio) de 12,8 mm. H g . Coincidiendo con el despertar, las
pupilas recobran su diámetro primitivo.
C o m e n t a r io
Descartando las modificaciones en la masa vitrea y en la rigidez
escleral, las circunstancias susceptibles de modificar la tensión ocular
so n : a) Actividad de ios músculos oculares (orbicular y músculos
extrínsecos) ; b) presión hidrostática y contenido sanguíneo de la úvea ;
c) variaciones en la producción y drenaje de humor acuoso ; d) acción
reguladora nerviosa.
H ay un unánime acuerdo sobre la notable influencia ejercida
por el tono muscular sobre la tensión ocular. El simple acto de par­
padear o cerrar los ojos ocasiona modificaciones en ésta. La experi­
mentación y la observación clínica han demostrado cómo la parálisis
de los músculos oculares reduce, considerablemente, la tensión ocular
en proporción al grado de actividad motora (28). Tras la inducción
de la neuroleptoanalgesia se produce una caída del tono ocular (fig. 1).
Los párpados quedan completamente flácidos y el globo muestra
una movilidad pasiva absoluta. Esta aquinesia viene condicionada:
por la desaparición de los reflejos neurovegetativos con inhibición
de los centros hipotalámicos ; por una sedación de la voluntad al
disminuir la conciencia y, finalmente, por la acción relajante de la
Figura
nido
de
1.— Enferm o
apendicectomia.
joven
P '=
con buen estado general,
premed c a c ió n ;
I
=
interve­
inducción;
A. M = inyección de a il-morfina, seguida de inmediato des])ertar
y subida tensional brusca.
succinilcolina sobre la musculatura. En relación con la succinilcolina,
hay que indicar que la N. L. A. reduce el tono ocular «per se» sin
el auxilio de relajantes (14), aunque nosotros hemos debido usarlo
siempre por la índole de la cirugía general.
Al hecho de la atonía muscular, propiamente ocular (*), debe
(*)
Thorpe
(46) atribuye
a la atonía
responsabilidad en la hipotonía ocu1ar.
muscular
ocular una
tercera parte de
añadirse ]a del resto de los músculos esqueléticos. Durante una
crisis espástica por electroshock la presión ocular sube hasta 68m m .H g. (35). Hemos comprobado en nuestras observaciones que la
hipotensión ocular no permanece estable a lo largo de toda la intercontrae, por ejemplo, su musculatura abdominal, la tensión ocular
sufre una inmediata subida, proporcional a la intensidad de la reacvención cuando ésta es muy dolorosa (fig. 2) ; en cuanto el paciente
Figura 2.— Curva tensional correspondiente a una intervención
por prolapso de recto. Puede observarse la caída a partir de la
inducción (I). Los picos de la curva corresponden a otras tantas
contracciones musculares dolorosas. E n cada una de ellas se in­
yectó 50 m ig. de succinilcoüna. ¡La aiil-morfina (A . M .) produce
un rápido
despertar con una brutal subida tensional.
ción dolorosa, sin guardar proporción con la presión arterial. Unarelajación completa de la musculatura esquelética supone un reposopara la circulación venosa con la consiguiente relajación del plexo
venoso coroideo (Machard y Magitot) (11,6).
Los relajantes despolarizantes son los que poseen la máxima
acción hipotonizante ocular (1). El efecto de la succinilcoüna sobre
la tensión ocular tiene sus defensores y detractores (9, 13, 26, 42,.
38, 25); nosotros no hemos hallado ninguna acción fibrilante nr
espática sobre los párpados, sino todo lo contrario.
Otro hecho comprobado por nosotros es el de la regulación vas­
cular ocular (figs. 3 y 4). En las gráficas puede verse cómo la caída
Figura
3.— Enferm o
exploratoria.
A
los
seis
viejo
intervenido
minutos
cae
la
de
laparotomía
tensión
arterial
periférica a cero, elevándose de nuevo merced a un goteo
de
suero
glucosado
curvas guardan
un
hipertónico.
paralelismo,
Obsérvese
cómo
conservándose
la
ambas
tensión
ocular en 6 m m .H g . I = inducción ; A. M . = alil-morfina.
de presión arterial y pulso a cero no va acompañada paralelamente
por la presión intraocular, que se ha mantenido a un cierto nivel.
Estudios experimentales y clínicos permiten entrever la autorre­
gulación del volumen sanguíneo ocular. En gatos y perros se ha,
comprobado (41) que los cambios en la presión intraocular iban para­
lelos a los de presión arterial en tanto no se provocaran cambiosbruscos en ésta. Nuestros resultados concuerdan. En estas circuns­
tancias pronto se independiza y mantiene a una altura determinada-
Los clásicos experimentos de Henderson y Starling (43) demostraron
la existencia de un gobierno autónomo, confirmado en la clínica por
Baran (G) en intervenciones cardíacas con circulación extracorpórea.
Este mecanismo, pues, parece de una eficacia considerable, perc
su verdadera esencia permanece todavía desconocida. Podemos pen­
sar, en primer lugar, en una acción puramente mecánica. Una dismi-
Figura 4.— Intervención por adenoma de próstata en un hom ­
bre de 72 años con enfisema toracógeno y tara orgánica acen­
tuada. A.
oOO cc.
M.
— alil-m orfina; Trans.
=
transfusión de sangre,
nución en la presión arterial general y en la arteria oftálmica origi­
naria una estenosis en el segmento vascular ocular, estenosis que
quedaría expedita al elevarse de nuevo la presión en la oftálmica (22).
Sautter (40) cree encontrar en el ojo dispositivos activos; en las
conexiones arterio-arteriales existentes entre las circulaciones retiniana y ciliar descubre una especie de sistema de seguridad frente
a influencias dinámicas de la corriente, consistente en una serie de
dispositivos celulares situados en el punto de salida de estos vasos :
células que podrían analogarse a las epitelioides. Este problemático
dispositivo activo nos introduce, directamente, al debatido problema
del vegetativo y su acción reguladora sobre sangre-acuoso.
Por su acción tónica, el sistema nervioso vegetativo, a través del
juego recíproco simpático-parasimpático, toma importante preponde­
rancia en esta regulación. E l sistema simpático actúa a través de
cambios en la formación del acuoso ; su interrupción reduce notable­
mente su producción (44). A su vez, la estimulación aislada del parasimpático origina una persistente caída tensional por su acción motora
sobre los vasos uveales (el lecho vascular se reduce al contraerse el
músculo ciliar, al constreñir los vasos del círculo mayor del iris que
pasan a su través) ; indirectamente, el tono parasimpàtico mantiene
una hipotonía ocular tanto por disminuir la producción de acuoso
como por su acción sobre la resistencia de salida y presión en los
canales colectores (3,4).
En nuestras observaciones encontramos un hecho aparentemente
paradójico: por un lado, la notable miosis inducida por el Palfium (**), parece actuar favorablemente sobre el descenso tensional
ocular. En la fig. 5 puede apreciarse la diferencia entre ambas curvas ;
la superior corresponde a una midriasis de 8 mm. y la inferior a
una miosis de 1,5 mm. Por otro lado, hallamos un claro aumento
en la resistencia de salida (***). Parece como si al mejorarse el
flujo del acuoso y al abrirse más el ángulo, aumentase la resistencia
de salida de este acuoso, que con toda evidencia tiene que estar muy
disminuido en su producción. Esta disminución de C debe ser inter­
pretada como un reflejo homeostático, aunque de difícil mecanismo.
Según Lawrence y Lieb, no se produciría si se extirpa el ganglio
cervical superior. Etienne (15) aventura la posibilidad de una inter­
vención diencefàlica mediatizada por la aldosterona.
Según Lamers (24) la inervación del trabéculum es sensitiva ;
podría suponerse entonces la existencia de presorreceptores que infor­
masen el diencèfalo sobre la tensión del ojo. Esta participación del
trabéculum significaría la vía aferente de un reflejo axónico con
centro en uno de los núcleos hipotalámicos, como sostiene entre
nosotros Marín Amat (31). Gloster (18, 10, 20) intenta probar experi­
mentalmente la existencia de centros diencefálicos reguladores de la
presión infraocular ; aunque sus resultados son un poco aleatorios.
(**)
(***)
E l Palfium no produce miosis en un ojo previamente atropinizado.
C - 1/R
puede inferirse de ellos que, con toda probabilidad, existe un control
efectivo por una serie de grupos celulares distribuidos difusamente
a lo largo de hipotálamo y substancia reticular. A esto debemos añadir
el superior influjo cortical. Waisfeld y Katzman (49) estudian el
estado tensional ocular en 25 enfermos afectos de lesiones corticales
en un hemisferio cerebral; existe un aumento de tensión en el ojo
Figura
3.— Distinto
comportamiento
tensional
según
el
diámetro
pup'lar
en un mismo paciente. El P alfium induce una inmediata miosis de 1 a 1 5 mm . ;
su antagoivsta, la alil-morfina restituye el diámetro pupilar inmediatamente.
contrario al hemisferio lesionado ; esta asimetría desaparece cuando
la lesión regresa o aumenta si se agrava. Es, por tanto, indudable
que el córtex matiza con su influencia los reflejos incondicionados
que regulan la tensión ocular.
La clínica prueba, sobradamente (30), la estrecha relación entre
emoción, diston:a vegetativa y glancoma, y la lógica permite asegurar
este nivel regulatorio superior que, en nuestras condiciones, queda
inhibido y estabilizado. En esta situación el ojo es capaz de autorre-
guiar su circulación y su recambio de líquidos, adaptándose a un
umbral compatible a sus- necesidades. Es altamente probable que el
tono parasimpàtico (****) asuma el control vasomotor, secretorioy excretorio.
El despertar y la vuelta súbita al mundo exterior eleva de nuevo
el umbral, y el proceso se hace reversible. El tono muscular se eleva
en exceso al igual que todos los reflejos. La tensión ocular asciende
vertiginosamente para retornar a su altura normal a los pocos mo­
mentos. La mayor entrada de sangre en el ojo, el aumento de acuoso,
la disminución de la resistencia trabecular, la recuperación del diá­
metro pupilar, necesitan muy poco tiempo para reajustarse.
R
esum en
Se estudian
pacientes 110 glaucomatosos intervenidos de cirugía
general bajo neuroleptanalgesia. Esta técnica anestésica induce unainmediata caída del tono ocular del 31,1 por 100 en estrecha relación
con la presión arterial. Sin embargo, en dos casos no hubo este
paralelismo ; al caer a cero la presión arterial, se mantuvo la ocular
a un nivel conveniente. Se observa un aumento de la resistencia de
salida, paradójico con el diámetro pupilar, en el momento de máxima
hipotonía, debido a un reflejo homeostático. Factor importante es
la relajación muscular tanto ocular como esquelética ; las reacciones
dolorosas aumentan el oftalmotono en proporción a su intensidad.
Se hace una somera revisión de los posibles mecanismos que
intervienen en la regulación del tono ocular, con la probable tutela
de centros superiores a través del simpático-parasimpático. Es posible
que ante una inhibición y estabilización vegetativa el tono parasim­
pàtico sea el causante del descenso tensional, en íntima colaboración
con la relajación muscular.
B
(1)
i b l i o g r a f í a
L. V. : The effcct of various types of modern
general anesthesia on infraocular pressure. «Vest. Cftal.
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A i.a n d in k a y a ,
Es
significativo
que en el
nivel tensional es superior al otro.
ojo
tratado
previamente
con
atrop:na,
e£
(2)
(3)
(4)
(5 )
(0)
(7 )
(8)
(9)
(10)
(11)
,(12)
(13)
(14)
.(15)
(10)
(17)
(1 5 )
{19)
(20)
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Feduchi, 17 (Cádiz).
U N I V E R S I D A D DE S E V I L L A . — F A C U L T A D DE M E D I C I N A
DE C A DIZ
P ro fe s o r:
A.
P in e r o
C a r r ió n
Arch. Soc. oftal. hisp.-amer., .27: 923-926 (1967).
RECIENTES APORTACIONES AL PROBLEMA DE LA
MIOPIA. «LA MYOPIA RESEARCH FOUNDATION,
EN U. S. A.»
P O R EL
Dr. ALFREDO BENJUM EDA SALINAS
En mi reciente viaje a los Estados Unidos, y en el Congreso
anual de la American Academy de Chicago, entré en contacto con
la Myopia Research Fundation, organización filantrópica a nivel na­
cional e internacional para el estudio e investigación de las causas,
profilaxis y tratamiento de la miopía. Me facilitaron una serie de
trabajos, algunos de los cuales me parecieron interesantes y actuales.
Voy a exponerlos en extracto, con la brevedad que el tiempo me
permite.
Barrie Jay, de Londres, resume las teorías etiopatogénicas impe­
rantes. La miopía degenerativa puede ser considerada como una
anomalía primaria de la esclera ; su casquete posterior es la porción
que más tardíamente se desarrolla, y cualquier causa que actuara hasta
el quinto mes del embarazo dejaría una esclera muy adelgazada y
débil, capaz de distenderse por la presión ocular. También puede con­
siderarse como una degeneración hereditaria del epitelio pigmentario
retiniano. El autor se inclina por esta segunda teoría y cree que la
miopía degenerativa es la degeneración tapetorretiniana más fre­
cuente.
T’ikasi Sato, de Yokoama, distingue la miopía escolar de la pro­
gresiva ; ésta depende de la elongación del ojo, que está a su vez
en función de factores congénitos. En cambio, la miopía adquirida,
escolar, se adquiere a través de cambios adaptativos ílo que él llama
'((teoría refractiva»). El autor estudió durante la Segunda Guerra
Mundial grandes grupos de miopes : compartí los que «trabajaban al
cerca» con los que «no trabajaban al cerca». Por medio de curvas;
refractivas v otros métodos, encontró que tanto la córnea como el
eje ocular eran prácticamente idénticos, pero, en cambio, el crista­
lino de los que trabajaban al cerca mostraba un poder refractivomucho más fuerte. Así, pues, la miopía adquirida sería debida a un
mecanismo ndaptativo inducido por un exceso de acomodación : con­
tracción tónica del músculo ciliar junto a alteraciones orgánicas del
cristalino (pérdida de elasticidad o histéresis) y del músculo ciliar
(hipertrofia). En la miopía progresiva estos factores no tendrían nin­
gún papel.
A. Gardiner, de Londres, en cambio, distingue entre miopía con­
gènita (rara y poco progresiva), y miopía adquirida (muy frecuente
y casi siempre progresiva) ; en un primer estadio es imposible dis­
tinguirlas. ¿Por qué en unos niños la miopía evoluciona tan catas­
tróficamente y en otros no ? Busca factores etiopatológicos : la edad
de aparición fluctúa entre los siete-quince años, con un predominio
por los catorce, coincidiendo con los cambios puberales y con una
predilección por 1as niñas. Por otra parte, son los niños más inteli­
gentes los más propensos a padecerla ; los niños desarrollados en
medios rurales son menos miopes. Descubre una relación entre cre­
cimiento somático y progresión de la miopía : los niños miopes serían
más altos y más gruesos que los no miopes para una misma edad.
A la vista de estos hallazgos somáticos hay que pensar en un factor
dietético. Si bien la miopía puede ser considerada como enfermedad
de comunidades relativamente bien alimentadas, no sería arriesgado
el afirmar que una vez establecida la miopía, ésta pudiera venir ace­
lerada por cualquier carencia específica, incapaz por sí misma deoriginar la miopía en un ojo no predispuesto. En un trabajo expe­
rimental trató a 91 niños miopes con suplementos proteicos animalesy caseinato càlcico y en otros S i l sólo con gafas ; los resultadosfueron muy buenos para los primeros y especialmente para los que
tomaron mucha leche.
A. Angrist, de New York, enfoca la etiopatogenia progresiva
como un problema de la estabilidad del colágeno. Lo fundamental y
primario es un alargamiento del ojo por una debilidad de la esclera.
El por qué la esclera se debilita selectivamente en su porción posterior
es un enigma cuya solución quizás esté en el colágeno. Por métodos
bioquímicos y por medio del microscopio electrónico se han descu­
bierto en la molécula colágena una serie de radicales aldehídicos, dis-
A P O R T A C IO N E S
AL
PROBLEM A
DE
LA
M IO P ÍA
puestos de manera entrecruzada, que sirven de nexo de unión entre
las cadenas peptídicas ; estos grupos aldehidos imprimen a la fibra
cológena una mayor estabildad y probablemente incrementa su re­
sistencia a la distensión. Experimentalmente se han encontrado sus­
tancias que destruyen estos enlaces en el pollo y rata, tales como
el BA P N (beta amino propio nitrilo) y el TSCZ (tiosemicarbacida).
Es significativo el que la miopía progresiva afecte al joven, cuyo
colágeno está todavía inmaduro ; el autor señala su esperanza de que
algún día pueda modificarse a voluntad la naturaleza de este colá­
geno incrementando los entrecruzamientos aldehídicos para aumentar
su fuerza y resistencia. Sin embargo, es difícil explicar la específica
localización de esta debilidad en el polo posterior ; dado que no ha
podido encontrarse otra debilidad semejante en el resto del orga­
nismo de enfermos muy miopes, cabe la posibilidad de una sustancia
existente en vitreo posterior, retina o coroides, que actuara de una
manera localizada sobre el colágeno de la esclera al igual que el
BA PN o el TSCZ citados más arriba.
R. Walkingshaw, de Tasmania, clasifica las miopías en:
— Miopía simple: cuando con — I D la división es de 1/1.
— Miopía progresiva: cuando la miopía progresa más amplia­
mente.
— Miopía degenerativa : cuando aparecen alteraciones degenera­
tivas de las estructuras oculares. Cree el autor que la miopía pro­
gresiva, o inmediata, no es más que un problema dietético sobre un
fondo hereditario ; sería una manifestación de malnutrición proteica
en un individuo susceptible por su herencia genéticaEsta malnutrición actuaría: a) bien desarrollando alguna sustan­
cia similar a una colagenasa, que disminuiría la cohesión de las
fibras colágenas, permitiendo que dichas fibras cedan a los tirones
de un músculo ciliar hipertónico. O , b) a un fallo del organismo en
la producción de una hipotética «anticolagenasa». El calcio y la tiamina serían los agentes catalíticos de estas reacciones bioquímicas. El
autor propone un tratamiento basado en una dieta más racional.
Afirma que en Australia los niños están bien alimentados pero mal
nutridos. Propone incrementar la ingesta de proteínas animales y
disminuir la de carbohidratos ; a esto añade caseinato cálcico y com­
plejo vitamínico B ; desecha la vitamina A como inútil. Se requiere
paciencia para convencer al niño de lo beneficioso del tratamiento ;
una vez ganada su confianza, le hace tomar papel y lápiz y va dic­
tándole, como en amigable discusión, lo que debe y lo que no debe
comer, con la anuencia de sus padres. En jóvenes y adultos debe pres­
cribirse el mismo tratamiento. Describe a continuación una serie de
éxitos.
R. H . Bedrossian, de Washington, consigue evitar el progreso
de la miopía en niños por lo menos hasta que pasan la edad del
desarrollo. Para ello emplea una instilación diaria de atropina al 1 por
100 durante los años necesarios. Estudia dos grupos experimentales
de 12 niños en edades comprendidas entre los siete y los trece años.
Aplica la atropina en uno de los ojos dejando al otro como testigo.
Tras un mes de cicloplegia practica una primera refracción en ambos
ojos ; el niño usa sus gafas y sigue instilándose atropina diariamente
en el mismo ojo durante un año, al final del cual practica una se­
gunda refracción. Finalmente verifica la misma operación con el otro
ojo, dejando como testigo al primer atropinizado. Encuentra que en
los ojos atropinizados hay un descenso, o por lo menos una estabili­
zación en la miopía, mientras que en los no atropinizados hay in­
faliblemente un incremento. Durante el primer año de control la media
de esta disminución fue de 0,18 D ; en el grupo de los ojos testigos
hubo un incremento medio de 0,82 D. En el segundo año obtuvo idén­
ticos resultados. El hecho de que la atropina sea efectiva en retardar o
detener la miopía, es una prueba más de que las tracciones del músculo
ciliar son un factor importante en la patogenia de la miopía. El autor
cree que posiblemente pueda detenerse el avance de la miopía progre­
siva en sus primeros estadios con el uso de atropina en ambos ojos y
lentes bifocales para lejos y cerca.
* * *
Sólo me queda hacer resaltar, como sinopsis final de este breve
recorrido internacional, el desacuerdo existente en la clasificación de
las miopías ; el papel importante de la herencia (se recomienda alec­
cionar a los futuros esposos) como sustrato fundamental; la im­
portancia del colágeno, esa estructura aparentemente inerte ; el
papel de la nutrición, de palpitante actualidad ; la vigencia de la clá­
sica teoría acomodativa, y finalmente las dos pautas terapéuticas, po­
bres y engorrosas. No es mucho, pero esperemos que esta entidad
poderosa, en un país generoso, aúne todos nuestros esfuerzos hacia
la victoria final sobre esa enfermedad misteriosa que es la miopía.
Feduclv, 17 (Cádiz).
A ich . Soc. oftal. hisp.-amer., 27: 92 7-931 (1967).
MIOPIA
NOCTURNA Y MIOPIA
POR
ESPACIAL
EL
Dr. JOSE ARRIA G A CANTULLERA (Sevilla)
M
io p ía
nocturna
En el año 1941, Otero y ü u rán publicaron en los «Anales de Física
y Química» sus observaciones acerca dei comportamiento del ojo
ante las bajas iluminaciones. Desde esa fecha se conoce este curioso
fenómeno con el nombre de miopía nocturna, que alcanza una cuantía
de alrededor de dos dioptrías.
En los primeros momentos pensaron que el fenómeno sería debido
a la aberración esférica, aumentada por el mayor diámetro de la pu­
pila en la oscuridad. Posteriormente, el mismo Otero probó que esta
teórica no era cierta, ya que en los sujetos atropinizados no se presen­
taba la miopía nocturna, a pesar de que el diámetro pupilar estaba
muy aumentado por la acción de la atropina.
Sin embargo, la influencia de la aberración esférica, sí existe en la
miopía nocturna, pero su cuantía es escasa, nada más que de — 0,25
dioptrías.
Ronchi, director del Instituto de Optica de Milán, establece una
sugestiva teoría basada en la aberración cromática y el fenómeno de
Purkinje.
Según Ronchi, el ojo es hipermétrope para el rojo, emétrope para
el amarillo y miope para el violeta. Al disminuir la luminosidad dejan
de percibirse los colores calientes y quedan únicamente los rayos
azul-violeta, que son precisamente para los que el ojo es miope. Parece
comprobarse este hecho iluminando los optotipos con la luz roja y
amarilla, y entonces no hace falta ningún cristal negativo para ver­
los ; pero si se iluminan con la luz violeta hace falta un cristal liega-
tivo para verlos bien. La cuantía de esta miopía se ha valorado en
— 0,25 a 0,40.
Ahora bien, hay un hecho innegable, y es que la miopía nocturna
no se presenta en ojos atropinizados, aunque se iluminen los optotipos con la luz monocromática, luego la miopía nocturna depende de
la acomodación, que es precisamente la función anulada por la atro­
pina.
En cuanto al mecanismo por el cual se produce esta acomodación,
ya las opiniones varían.
Ivanoff piensa que la acomodación es desencadenada por el esfuer­
zo que realiza el ojo para evitar la aberración esférica que aumenta
en la oscuridad.
Otero ha demostrado, midiendo las imágenes de Purkinje, la poca
influencia de la aberración de esfericidad.
Schober cree que es de origen psicògeno este aumento de la aco­
modación ; Marcelo Carreras piensa en la disminución del tono del
simpático, con el consiguiente aumento del para-simpático que se tra­
duce en un incremento de la curvatura del cristalino.
Este reflejo foto-acomodativo es debido a la necesidad de ver mejor
los detalles del mundo inmediato que le rodea.
La cuantía de la miopía acomodativa es de alrededor de — 1,50
dioptrías.
M
io p ía
e s p a c ia l
Por encima de los 10 ó 12 kilómetros, al hacerse la atmósfera
menos densa, cambian las condiciones de nuestra visión. Nosotros
estamos acostumbrados a medir el tamaño y la distancia de los obje­
tos, en relación con el contorno que los rodea, creado por una deter­
minada densidad y luminosidad de la atmósfera a ras del suelo o a
poca altura, pero cambian la densidad y la luminosidad en alto grado,
cambia o desaparece incluso ese telón de fondo sobre el que nosotros
exteriorizamos nuestras sensaciones visuales. Además, a esas alturas
la tierra ha desaparecido y no queda alrededor del avión más que una
masa de nubes que nos envuelve como una masa de algodón o una
luz cruda y brillante por todos los sitios, que nos hiere como una
tortura. Hemos perdido a la superficie del suelo con sus accidentes y
su policromía, como punto de referencia, y aún la dirección de llegada
de los rayos luminosos se ha perturbado. Normalmente estamos acos­
tumbrados a recibir la luz de lo alto, pero ahora la recibimos en todas
direcciones ; sobre todo, la que refleja en el suelo de nubes sobre el
que volamos. Es la luz que nos llega de abajo arriba, en una dirección
desacostumbrada, que nos produce una sensación penosa de deslum­
bramiento, poniendo a prueba nuestra adaptación retiniana.
En el vacío espacial que nos envuelve, sin horizonte uniforme y
tremendamente iluminado, han desaparecido los puntos de referencia
que nos permiten la apreciación de la distancia y del tamaño de los
objetos por comparación con otros fijos, que son permanentes en
nuestras sensaciones. Ante este cielo sin nubes, igual asimismo en
todas las direcciones, los ojos están vagando de un sitio para otro,
como buscando un objeto sobre el que localizar su mirada. Es el Wanderung nistagmus de Kestenbaum. Si aparece entonces un objeto cual­
quiera, los ojos se dirigen a él, «lo atrapan», «se cuelgan de él»,
como en frase gráfica se expresa Otero Navascués, y los movimientos
nistágmicos amplios y lentos del Wanderung se hacen más frecuentes
y rápidos, hasta llegar a ser tan cortos que no se perciben. Es el
micronistagmus de detención de Kestenbaum, y ya los ojos siguen
fijando el objeto aparecido si sigue interesándonos. Pero si no aparece
ningún objeto, entonces se presenta la miopía espacial en un tono
comparable a la miopía nocturna.
Para explicar la miopía espacial, que alcanza de una a dos dioptrías,
Whiteside (citado por Mercier), ha invocado un mecanismo acomo­
dativo. H a demostrado experimentalmente que cuando un ojo emétrope enfocado al infinito y en reposo acomodativo, por tanto, no
encuentra un objeto donde fijar su mirada, como ocurre en el espacio
vacío de los vuelos de alta cota, fatigado ya de su Wanderung, entra
en actividad la acomodación, como si acercando su punto remoto
intentase encontrar, más cerca de su ojo, un punto real donde fijar
su mirada. Esta miopía espacial no permite ver con claridad más
que uno o dos metros. Basta que aparezca un girón de nubes u otro
avión surcando el horizonte, para que la miopía espacial cese.
En contra de esta teoría acomodativa está la de Afile. Bourdy
(citada por Mercier) de inhibición de la convergencia, fundada en que
en los vuelos por el espacio vacío, los centros nerviosos mantenidos
en constante alerta por la tensión, crearían una variación del tono
muscular de los rectos internos. Es un poco difícil de concebir la
explicación de la miopía espacial por este mecanismo, pero no es
aventurado pensar que, dadas las íntimas relaciones entre la acomoda­
ción y la convergencia, sean los dos factores los que participen en
el fenómeno.
No son sólo estos mecanismos fisiológicos los que pueden pertur­
bar las respuestas del ojo ante el estímulo luminoso, sino que son
los factores psicomáticos los que también entran en juego, para au­
mentar la perturbación, y sabido es la influencia de la psique en todas
las actividades humanas, aún sobre las más primarias, las instintivas,
que parecen estar fuera de la afectividad y de la razón.
La extraña sensación de soledad que experimenta el piloto en las
grandes alturas es altamente perturbadora. Es lo que se ha llamado
«vértigo del infinito» o «break off» de los anglosajones, en el que el
hombre tiene la sensación de haber dejado nuestro planeta y hubiera
entrado en un mundo desconocido, donde reina el silencio y la sole­
dad, donde hubiera desaparecido la vida y fuera el piloto el único ser
extraño de un mundo silencioso y con el penoso convencimiento de
que el retorno a su vida, se hace imposible.
El choque emotivo debe ser grande y su influencia sobre la adapta­
ción retiniana ya conocida, bien sea por vía hipotalámica o por una
acción hormonal.
*
*
*
Si analizamos estas dos extrañas formas de miopía, nos encontra­
mos con una paradoja.
El ojo se hace miope tanto con bajas iluminaciones como con e!
máximo esplendor, tanto en la noche como en las altas capas de la
atmósfera donde la luz es cegadora.
Es difícil comprender este comportamiento del ojo ante circuns­
tancias tan dispares, pero tenemos un hecho común, y es que la miopía
obedece a 1111 factor único que es la acomodación ; ésta es su causa
y cumún debe ser el fenómeno que la provoca, y en mi modesto juicio
110 puede deberse a las condiciones de iluminación únicamente, por­
que 1 10 pueden ser más dispares, sino que en ambos casos el ojo se
encuentra ante la imposibilidad de ver de lejos. E 11 la miopía noctur­
na, por falta de luz, se encuentra ante el muro uniforme de la oscuri­
dad, y en la miopía espacial ante el muro uniforme de la máxima
iluminación, sin contrastes, siempre igual asimismo, sin que haya
en ninguno de los dos casos el contraste de luces y sombras, de tama­
ños relativos, de contraste, de coloridos que son los preciosos colabo­
radores de la visión y que nuestra mente, tras un prolongado e in­
sensible aprendizaje, sabe valorar tan bien.
No es extraño que ante estas condiciones uniformes de oscuridad
y esplendor, el ojo reaccione de la misma manera. Se hace miope,
para que al acercar el punto remoto pueda tener utilidad la visión
para el ser vivo, renunciando a la distancio que es incapaz de «atra­
par» por falta de estímulo.
José M .a Osborne. 7 (Sevilla).
Arcli. Soc. oftal. hisp.-amer..
LAS
LENTES
,¡7 :
932-937 (1967).
DE C O N T A C T O
EN L A
MIOPIA
P O R EL
Dr. CARLOS VILLEGAS DEL CU BILLO (Córdoba)
Para la prescripción de lentes de contacto existe como condición
indispensable, previa la determinación y medida de los radios de cur­
vatura corneales en los dos meridianos principales, escogiéndose siem­
pre para la primera prueba de tolerancia la medida correspondiente al
diámetro mayor ; mediante el test de la fluoresceína podemos ir
haciendo las correcciones oportunas del radio de la lente óptica y con
el microscopio controlaremos las posibles alteraciones del epitelio cor­
neal. De ninguna manera deben prescibirse lentes del contacto sólo
con el test de la fluoresceina, como hemos tenido ocasión de observar
alguna vez, y por lo tanto debe emplearse siempre un oftalmómetro
que debe ser controlado periódicamente mediante las córneas artificia­
les de radio de curvatura conocido.
Podemos recurrir a una serie de pruebas para determinar la fra­
gilidad epitelial, como son las de Cochet-Bonnet, Dubois, Poulsen, el
test citológico de las lágrimas o el de la depresión. El más conocido y
más empleado de ellos es el de Cochet-Bonnet, consistente en colocar
sobre el ojo la lente de contacto de radio correspondiente al radio
corneal, v a continuación colocar el tonómetro de Schiot con la pesa
de 1U gr. durante cuatro minutos, estando el ojo inmóvil. Al cabo de
este tiempo se retira el tonómetro, se instila una gota de fluoresceina
y se observan las posibles alteraciones corneales. Los autores de este
método clasifican los resultados en tres categorías : F = 0, cuando
no se observan alteraciones del epitelio corneal; F = +, cuando se
observan finos piqueteados en el epitelio, y F = + + cuando existen
zonas abundantes en las que el epitelio ha sido lesionado. Nosotros
consideramos que una lentilla de radio adecuado es el mejor test para
determinar una fragilidad epitelial y su cuantía. Es más fisiológico
desde el punto de vasta de las lentes de contacto.
Como medida previa a la prescripción de unas lentes de contacto
podemos efectuar una determinación de la sensibilidad corneal para la
que existen diversas técnicas que van desde el simple algodón enrrollado con los dedos con el que se toca la superifcie corneal, hasta los
diversos estesiómetros como el de Boberg, Ans, Cochet-Bonnet o
Franceschetti. Lo mismo que para la fragilidad epitelial consideramos
más fisiológico el estudio de la sensibilidad corneal mediante la colo­
cación de la lente adecuada y la observación de las reacciones del ojo
y del enfermo.
Vamos a hablar ahora de las indicaciones, contraindicaciones y
complicaciones de las lentes de contacto, con especial referencia a la
miopía, y basándonos en una experiencia personal de 800 casos.
Constituye la miopía, sin duda, la mejor indicación de las lentes
de contacto, y son los miopes los que dan un mayor porcentaje de
ellas. En nuestra estadística el 90 por 100 de los portadores de lentes
de contacto son miopes, incluyéndose en ella las anisometropías de
predominio miópico. Citando más datos de nuestra estadística diremos
que el 02 por 100 de los portadores de lentes de contacto son mujeres,
lo que nos da una idea de que sigue siendo la coquetería femenina el
mayor incentivo para el uso de esta prótesis. En cuanto a la edad
óptima para llevar lentes de contacto no existen prácticamente límites,
aunque es lógico pensar cpie en niños debe restringirse su uso. Nos­
otros tenemos como edades límites las de ocho a cincuenta y seis años ;
existen autores con edades aún más extremas. ¿Q ué escala de valores
refractivos pueden corregirse mediante el uso de las lentes de con­
tacto ? A esta pregunta podemos contestar que pueden corregirse to­
das los formas de miopías desde media dioptría hasta 30 o más. De
hecho, en las miopías de los queratoconos, se pueden corregir 1asta
35 D. o más. Sin embargo, la mayoría de los autores aconsejan un
límite inferior de — 2 D ., debido a que los miopes con esos valores
refractivos, o inferiores, por su perfecta agudeza visual de lejos con
gafas y de cerca sin ellas, no toleran bien los pequeños cambios re­
fractivos producidos por las lentillas, como son los astigmatismos re­
siduales y los efectos cilindricos por descentraje de la lente. Como
hemos dicho antes, no existen, prácticamente, límites superiores para
la prescripción de una lente de contacto, pero existen, sin embargo,
autores que recomiendan las lentes de contacto de apoyo escleral para
las grandes miopías, sobre todo si se acompañan de astimagtismo de
cierta consideración. No encontramos justificada la prescripción de
este tipo de lentes, salvo casos muy excepcionales, ya que su perfecto
ajuste es muy complejo y la tolerancia, en general, bastante defi­
ciente.
Otra pregunta debemos plantearnos al pensar en la indicación de
una lente de contacto : ¿ Hasta qué punto puede corregirse el astig­
matismo que tan frecuentemente acompaña a la miopía ? Prácticamen­
te puede corregirse cualquier caso de astigmatismo, salvo los irregula­
res. En los casos de astigmatismos inferiores a 1-2 D ., no se nece­
sita de otra corrección especial que la lentilla esférica normal. Los
que presenten un astigmatismo superior a dichos valores deben corre­
girse con lentes tóricas que hoy se fabrican con una gran perfección,
y son perfectamente toleradas. Tenemos 82 casos de astigmatismos
superiores a las 2,50 D ., de los que 7<i las llevan con una perfecta
tolerancia superior a las doce horas diarias. Xo obstante, existen gran­
des variaciones en lo que se refiere al límite preciso que debe indi­
carnos el paso de la lente esférica. Nosotros tenemos algún caso de
astigmatismos de hasta 4 D ., corregidos con lentes esféricas.
Uno de los síntomas de la miopía, que si bien no es patognomónico,
sí es muy frecuente, es la fotofobia que en los casos de portadores
de lentes de contacto, se ve agravada por el hecho de la existencia de
un cuerpo extraño que, al fin y al cabo, es la lentilla. Pues bien, para
corregir esta fotofobia, miòpica por una parte y traumática por otra,
contamos con las lentes coloreadas que últimamente venimos usando
con notable éxito. A nuestro modo de ver, esta lente coloreada au­
menta considerablemente la tolerancia sin alterar el aspecto externo
ni producir modificaciones perceptibles.
La indicación de las lentes de contacto en la miopía, en el aspecto
óptico, estriba en que producen una notable mejoría del campo visual
constreñido con el uso de cristales, y en que en la mayor parte de los
casos produce una ligera mejoría de la agudeza visual, que en el orden
subjetivo es muy perceptible para el portador que se encuentra libera­
do de unos cristales' siempre molestos. Esta mejoría subjetiva es más
acusada en las mujeres a las que las gafas producen siempre, o casi
siempre, una evidente repulsión.
Pasamos ahora a considerar las contraindicaciones de las lentes
de contacto, que son las generales para todos los casos : blefaritis,
dacriocistitis, conjuntivitis, queratitis, desprendimiento de retina, glau­
coma, etc. En la mayor parte de los casos estas contraindicaciones
son ocasionales, pues al curar el proceso pueden prescribirse las len­
tes de contacto con muy buen resultado en la mayor parte de los
casos.
En general, antes de proceder a efectuar las pruebas de tolerancia,
hay que proceder a una cuidadosa exploración del paciente y no sóloa una somera inspección del polo anterior. Queremos insistir sobre
este punto porque es una frecuente causa de intolerancias. Tenemos
dos casos de glaucoma, ambos de ángulo estrecho, en portadoras de
lentes de contacto prescritas por «contactólogos».
Debe ser de rigor una explotación exhaustiva que, única y exclu­
sivamente, puede hacer un oftalmólogo, y asimismo las pruebas de to­
lerancia deben «er seguidas minuciosamente por él, para detectar cual­
quier alteración, en ocasiones microscópica, de la córnea. Deben ha­
cerse tonometrías diarias durante las pruebas, antes y después de ellas,
sobre todo en pacientes con edades superiores a los treinta años, en
los que la primera tonometría haya estado en valores límites. Las
lentes de contacto plantean en muchas ocasiones problemas de tipoclínico que sólo pueden ser resueltos por un oftalmólogo.
Como contraindicación exclusiva de la miopía, aunque es ocasional,
nos encontramos con la exoftalmía, o seudoexoftalmía, que presen­
tan los miopes de grado elevado, pero que en ocasiones presentan
también las miopías medianas o leves. Junto a la profusión del globo
de estos enfermos e inducido por ella nos encontramos con que el
borde palpebral superior 110 llega hasta el limbo, de tal manera que
al efectuar el parpadeo tropieza el borde palpebral con el rebordede la lente y en varios parpadeos sucesivos la elimina o la desplaza.
Esto podría obviarse prescribiendo una lente más cerrada, es decir,
de menor radio de curvatura para que la movilidad sea menor, pero,
en cambio, nos exponemos a producir una serie de lesiones corneales
por falta de circulación lagrimal y por ende de la oxigenación del epi­
telio.
Tenemos por último las que se han dado en llamar contraindicacio­
nes ocasionales, entre las que cabe destacar el embarazo. Reciente­
mente hemos tenido tres casos, que hemoc publicado en nuestra re­
vista. Consideramos esta contraindicación como de interés, ya que es
cada vez mayor el número de mujeres jóvenes miopes que acuden
a la consulta para ponerse lentes de contacto. Por lo tanto, ante una
mujer joven, casada, hay que descartar la posibilidad de un embarazo
antes de iniciar las pruebas de tolerancia, pues el resultado, de hacer­
las, sería una falsa intolerancia.
También se citan entre las contraindicaciones ocasionales los tras­
tornos hepáticos y gastrointestinales infecciosos o parasitarios, los
tratamientos prolongados de antibióticos, los estados de desnutrición
y el etilismo crónico. De todas estas contraindicaciones sólo hemos
tenido ocasión de observar algunos casos de etilismo agudo que pro­
vocan intolerancias de unos dias.
Constituyen contrandicación de orden exclusivamente psíquico
aquellos casos de niños y esposas a los que sus padres o maridos
quieren obligar a llevar lentillas porque están mejor que con gafas.
Vamos a pasar ahora al capítulo de las complicaciones que son
las generales de las lentes de contacto. Por parte de la córnea tene­
mos : descamaciones epiteliales, erosiones, centrales o periféricas, piel
de naranja y velo de Sattler. Las primeras son relativamente fre­
cuentes y se ven, sobre todo, en los primeros momentos cuando efec­
tuamos las pruebas de tolerancia. El velo de Sattler o fenómeno de
Pick, consistente en un enturbiamiento de la visión por un edema
corneal, pero excepcional hoy día con el uso de las lentes de contacto
corneales. Sin embargo, no lo era tanto con las lentes de apoyo escle­
ral. Puede darse este fenómeno con las lentes corneales en los casos
en que éstas sean muy cerradas, es decir, cuando su radio de curva­
tura sea notablemente menor que el de la córnea receptora.
Todas estas complicaciones corneales citadas son debidas en ge­
neral a un mal ajuste de la lente, cuyo radio de curvatura debe ir
modificándose mediante el test de la fluoresceína. Otras veces estas
complicaciones son debidas a un mal trato de la lentilla por parte del
paciente o a un defecto de fabricación.
Otras complicaciones que citaremos sólo de pasada por su escasa
frecuencia so n : las úlceras corneales, con afectación del parénquima
e hipopión. Las roturas de la lente por trauma directo, de las que
sólo existen publicados cuatro casos por Brown en los que, como nota
curioso, diremos que en ninguno de ellos hubo la más mínima lesión
ocular; no hemos tenido ocasión de observar lesiones de este tipo.
Como complicación más específica de la miopía en relación con las
lentes de contacto, hay que considerar en primer lugar al glaucoma.
En realidad, no se trataría de una complicación, sino de la puesta
en marcha de un proceso que existiría previamente, en el que las
lentillas actuarían como factor desencadenante. Y a hemos hablado
de la necesidad de practicar fonometrías previas que deben haberse
usado en la tabla de Friedenwald para descartar una falsa normalidad
por una rigidez escleral baja.
Otra complicación que si bien tampoco es específica de la miopía,
hemos de tener en cuenta: es el desprendimiento de retina. Hemos de
practicar un cuidadoso examen de fondo de ojo, con dilatación pupi-
lar, para descartar aquellos casos en los que existan graves lesiones
coriorretinianas, o en los que se aprecien lesiones degenerativas de
retina periférica de cierta importancia. Existen citados en la literatura
casos de desprendimientos de retina operados con éxito, a los que seprescribió más adelante una lente de contacto con buena tolerancia y
sin complicaciones de ningún tipo. Los casos comunicados son muy
escasos y nosotros carecemos de experiencia en este sentido, aunque
en principio parece aventurado y por sistema prescindimos de las
lentes de contacto en estos casos.
En cuanto al tratamiento de las complicaciones diremos que en el
caso de las corneales el fundamental es el prescindir del uso de la
lente durante unos días. Algunos autores recomiendan el uso de vita­
minas del grupo B y es aconsejable el uso de un colirio antibiótico
para evitar las infecciones sobreañadidas. En el caso de otras compli­
caciones más graves habrá que recurrir al tratamiento específico en
cada caso.
En general, y como conclusión, pensamos que la miopía es la indi­
cación fundamental de las lentes de contacto para las que existen li­
mitadas contraindicaciones y siendo la perfecta tolerancia la norma en
la mayor parte de los casos. Creemos que debe tenderse a una mayor
generalización de las lentes coloreadas y no por razones de estética o
coquetería, sino por motivos estrictamente médicos: para evitar la
fotofobia, tan frecuente en el miope, y por tanto inducir lo más
rápidamente posible una buena tolerancia.
Creemos igualmente condición indispensable que debe ser el oftal­
mólogo el que lleve el control desde el primer momento de las pruebas
hasta el final de ellas y de ninguna manera confiarlas a extraños, ya
que podrían ponerse en marcha otros intereses que los estrictamente
clínicos, con indudable perjuicio para el paciente que se confía a
nosotros.
Diremos, para terminar, que las pruebas y prescripción de lentes
de contacto son de una extraordinaria simplicidad, y que las contra­
indicaciones y complicaciones, aunque sean muchas, se dan con muy
poca frecuencia en la práctica. Los casos de intolerancias después de
unas pruebas positivas son muy escasos y en general se deben a la
desidia del paciente, que por falta de tiempo u otras razones no sigue
las normas dictadas para el necesario período de adaptación que debe
seguirse.
Valdés Leal. 1 (Córdoba).
U N I V E R S I D A D DE S A N T I A G O DE C O M P O S T E L A
FACULTAD DE MEDICINA.— CATEDRA DE OFTALMOLOGIA
D c re c to r:
P ro f.
M.
S á n c h e z - S a lo r io
A rch. Soc. oftal. hisp.-amer., 27: 938-941 (1967).
N U E S T R A E X P E R I E N C I A C O N L A L E N T E DE
C O N T A C T O B I F O C A L DE W O R S T
P OR EL
Dr. C. LOPEZ NIETO
Profesor A djunto
Esta breve nota sólo pretende terciar en una cuestión que el of­
talmólogo «práctico» — es decir, aquel que no puede permitirse el
lujo de experimentar por sí mismo— suele plantear en aquellos
Servicios en los que el personal puede «subespecializarse»: ¿Qué
gonioscopio debo emplear en mi consulta? Quizás la respuesta más
correcta a esta pregunta consista en decir simplemente: Use usted
cuálquiera, ya que tocios son suficientemente buenos. Pero lo que
hace que la gonioscopía no se practique habitualmente en el gabinete
del oculista, no es tanto una dificultad técnica ni una insuficiencia
instrumental, como el resultar engorrosa exigiendo un tiempo del
cual habitualmente no se dispone.
Es por eso por lo que juzgamos útil reseñar aquí nuestra opinión,
no sobre cuál sea el gonioscopio más perfecto, sino aquel que nos ha
resultado de manejo más rápido y cómodo en la gonioscopía sistemá­
tica de los enfermos de esta Clínica universitaria, tarea de la que es­
tamos encargados desde hace más de tres años.
Creemos que la llamada lente de contacto bifocal, ideada por Worst.
cumple perfectamente !as exigencias de una gonioscopía realizada
«sobre la marcha» en la práctica habitual.
Consta esta lente de dos caras con distinto radio de curvatura.
U n sector cuyo radio de curvatura es de 8 mm., que nos permite
una observación del ángulo con una ampliación de 2 X .
Un sector menor, con radio de curvatura de (i mm., que nos per­
mite un aumento mayor (fot. 1).
Kig. ‘2. —Lente de contacto bifocal de W orst.
ha exploración la realizamos de un modo análogo al examen of­
talmoscòpico.
Con el paciente en posición de sentado, procedemos, en principio,,
a la anestesia corneal con Prescaína y, transcurridos treinta segundos,
a la aplicación de la lente de contacto.
La exploración la realizamos con el oftalmoscopio sobrevoltado,
colocado muy próximo a la lente, frente al sector de menor radio
de curvatura. El enfoque correcto lo logramos haciendo girar el disco
del oftalmoscopio con sus lentes correctoras. La ampliación obtenida
de esta manera nos permite observar con precisión las estructuras del
ángulo, así como cualquier alteración de las mismas.
Fig. 3.— Exploración de un paciente con la lente de contacto bifocal
La exploración de los cuadrantes superior y externo, la realizamos
fácilmente haciendo que el paciente recline la cabeza ligeramente ha­
cia atrás.
La exploración de los cuadrantes inferior e interno, la realizamos
situándonos, con el oftalmoscopio, por detrás del paciente, haciendo
que éste mire al frente.
Al 110 formarse burbujas entre la lente y la córnea, el enfoque del
ángulo podemos realizarlo con precisión ; haciéndolo, en principio,
a través del sector más amplio, con lo que obtenemos un mayor cam­
po de visión.
A l estar la lente adherida a la córnea, la rotación de la misma
alrededor del limbo se realiza con facilidad, permitiendo la coloca­
ción del sector de menor radio de curvatura en la posición adecuada
para la inspección del ángulo.
De esta manera la exploración del ángulo se efectúa con rapidez,
comodidad y amplitud suficiente para determinar cualquier modifi­
cación en las estructuras del mismo.
Joaquín Galeacho, 12 (Coruña).
Arch. Soc. oftal. hisp.-amer., ,?7: 942-945 (1967).
S E P A R A D O R -R E T R A C T O R
MUSCULAR
P O R E l.
Dr. JESUS MONTERO M ARCHENA (Sevilla)
La exposición del campo operatorio en algunas operaciones sobre
-el globo ocular, constituye una etapa fundamental dentro de la plani­
ficación general de la intervención quirúrgica. Toda vez que una buena
exposición del área que va a ser intervenida supone una mayor faci­
lidad para la ejecución de las etapas posteriores.
La exposición de un cuadrante del globo ocular en su hemisferio
posterior nos obliga a realizar una rotación del globo sobre un eje
que varía de inclinación según el cuadrante que va ser expuesto, ejes
que siempre son verticales al anteroposterior del globo y que en
las cuatro posiciones adquieren la forma de una cruz en forma de
aspa. Así la exposición del cuadrante supero-temporal se efectuaría
rotando el globo sobre un eje sagital de cuarenta y cinco grados, y
la exposición del nasal superior, rotando el globo sobre el eje sagital
de ciento treinta v cinco grados.
La rotación pasiva del globo ha sido realizada haciendo tracción
sobre las inserciones musculares de dos rectos contiguos, bien me­
diante ganchos de estrabismo anclados sobre ellas, o bien mediante
lazos de sutura pasados por debajo de las inserciones.
La exposición completa del campo de un cuadrante estaba supe­
ditada, por lo tanto, a la tracción sobre los rectos, de una parte,
utilizando dos ganchos de estrabismo, y de otra, a la retracción
hacia atrás y en sentido inverso a la rotación del labio posterior de
la herida, que se efectuaba bien con un separador de Desmarres o
1111 separador de Arruga.
La exposición del campo es de esta manera perfecta, pero la
utilización de los gandíos, supone que cada uno de ellos ha de estar
•sostenido por una de las manos del ayudante y el separador de
Desmarres o Arruga, bien por otro ayudante o por una de las manos
del operador, con el consiguiente detrimento de la facilidad manio­
brera de éste, que se ve obligado a ejecutar el resto de los movi­
mientos valiéndose de sólo una mano.
La operación de esta forma concebida, y contando con un solo
ayudante, se hace dificultosa por entorpecimientos que son la con­
secuencia de una dificultad maniobrera; por otro lado, no siempre
nos es dado contar con dos ayudantes para la realización de una
intervención.
Nosotros hemos intentado obviar este inconveniente utilizando
en vez de dos ganchos de estrabismo, una pinza, que al mismo tiempo
que nos separa en divergencia la inserción de dos rectos contiguos,
nos permite hacer tracción sobre ellos y realizar así la rotación del
globo, y fijarlo en perfecto blocaje de movimientos, y todo ello
utilizando una sola mano del ayudante, que de esta manera puede.
con la otra, completar la exposición del campo con el separador de
Arruga o Desmarres, quedando a su vez el operador con sus dos
manos libres para la realización sin dificultades del resto de las
maniobras operatorias.
Fig. 2
Fig. 3
En la figura 1, hemos representado una alzada lateral de una de
las ramas, ancha en la parte posterior, donde se continúa con la del
lado opuesto mediante una curva que le sirve de muelle, presenta lue­
go una serie de muescas, a fin de que no resbalen los dedos al hacer
presión sobre ella ; finalmente la rama se adelgaza hasta terminar en.
forma cilindrica v con una incurvación en forma de gancho.
En la figura 2, hemos representado una vista en alzada frontal con
detalle en planta de las puntas, donde se ve perfectamente la unión de
las dos ramas mediante el muelle posterior, que es continuación de las
mismas, y el espárrago articulado provisto de una tuerca reguladora
que nos permite dejar la abertura de la pinza en la divergencia de­
seada.
Las puntas forman un ángulo de 90 grados con el eje longitudinal
del brazo y otro de 45 grados con el eje vertical a fin de que se adap­
ten a la inserción de los rectos ; las puntas, con una terminación roma,
permiten el deslizamiento subconjuntival de las ramas.
En resumen, podemos decir que nuestro modelo de pinzas nos per­
mite :
1.° Exposición del campo operatorio en un cuadrante del hemis­
ferio posterior del globo ocular.
2.° Perfecta fijación en blocaje de movimientos del globo ocular,
que nos permite incluso realizar puntos de sutura en la esclera, sin
tener que fijar ésta con una pinza.
3.° Eventualmente puede servirnos como blefarostato.
Im agen, 9 (Sevilla).