Download Neurología - Vall d`Hebron

PROGRAMA DE FORMACIÓN ESPECIALIZADA
HOSPITAL UNIVERSITARI VALL D’HEBRON
Aprobado en Comisión de Docencia el 15 de marzo de 2007
Introducción
El Hospital Universitari Vall d’Hebron está acreditado para la formación de tres
residentes por año en la Unidad Docente de Neurología. El núcleo de la unidad
docente lo forma el Servicio de Neurología, con la participación de los Servicios de
Medicina
Interna,
Cardiología,
Psiquiatría,
Neurocirugía,
Neurofisiología,
Neuroradiología y Pediatría y la Unidad de Urgencias..
Tutores de residentes:
Dr. Francesc Miquel
Dr. Xavier Montalban
Dr. Joan Montaner
Dr. Francesc Pujades
Jefe de Servicio de Neurología:
Dr. José Alvarez-Sabin
NEUROLOGIA COMO ESPECIALIDAD
El Real Decreto 2015/1978 define a la Neurología como “la especialidad médica que
estudia la estructura, función y desarrollo del sistema nervioso central y sistema
neuromuscular en estado normal y patológico, utilizando todas las técnicas
neurodiagnósticas y medios de estudio y tratamiento actualmente en uso o que se
puedan desarrollar en el futuro”.
La Neurología estudia y trata enfermedades de gran trascendencia clínica y
epidemiológica, tanto por la prevalencia, incidencia y mortalidad, como por el grado de
secuelas que generan: enfermedades cerebrovasculares, demencias, epilepsia,
enfermedad
de
Parkinson,
cefaleas,
esclerosis
múltiple,
enfermedades
neuromusculares, etc. Las enfermedades neurológicas presentan la dificultad añadida
de su gran complejidad nosológica que las hace, en ocasiones, de difícil comprensión
para los médicos no especialistas. Además, las nuevas técnicas diagnósticas
neurofisiológicas, de neuroimagen y las basadas en la medicina nuclear, precisan de
una adecuada interpretación por el neurólogo.
En las dos últimas décadas del siglo pasado y los primeros años del actual la
progresión de los conocimientos neurológicos ha sido exponencial, tanto en la vertiente
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básica (fisiopatología molecular, celular, genética), como en la clínica (criterios,
procedimientos y técnicas de diagnóstico y de tratamiento). Todo ello ha conducido a
que se conozcan gran parte de la entidades específicas causales de todos los
síndromes neurológicos, su etiopatogenia, conseguir su diagnóstico específico de
forma precoz, y que se hayan desarrollado múltiples medicamentos o técnicas
terapéuticas no farmacológicas para tratar con eficacia enfermedades para las que no
se conocía ninguna opción terapéutica.
Los conocimientos actuales sobre las entidades nosológicas de cada subsistema
neurológico alcanzan cotas que no pueden ser dominadas por un solo profesional. Así
surge la figura del experto en un campo concreto de la Neurología, neurólogo que
domina las técnicas necesarias para alcanzar los diagnósticos etiológicos, aplica los
criterios internacionales de diagnóstico clínico, conoce las posibilidades terapéuticas
más actuales con todos lo matices propios de la variabilidad interindividual, y participa
activamente en la investigación en estrecha colaboración con los profesionales
homólogos del resto del mundo. Además, la formación de nuevos profesionales
expertos requiere la existencia de otros que posean los conocimientos actuales y la
experiencia suficiente en su aplicación práctica para poder enseñar de una manera
eficiente el modo de desempeñar la Neurología de una manera óptima. Por todo ello,
se hizo necesario la creación y desarrollo urgentes de Unidades Neurológicas de
Especial Competencia, en las que se realice el diagnóstico etiológico, se resuelvan
consultas solicitadas por otros profesionales especialistas, se lleven a cabo líneas de
investigación continuadas y se permita el acceso a la formación de otros profesionales
cuya actividad tenga relación con la materia propia de la Unidad.
Urgencias neurológicas. La guardia de neurologia
Existe una gran gama de enfermedades neurológicas cuyo cuadro principal puede ser
agudo y existe una gran cantidad de enfermedades sistémicas con inicio neurológico.
Algunos cuadro clínicos (coma, status epiléptico, ictus, insuficiencia respiratoria de
origen neurógeno, infecciones de SNC, etc.) son verdaderas emergencias vitales.
Otras entidades, como las enfermedades de la médula espinal, los ictus, los
traumatismos craneales, etc, son emergencias funcionales, esto es, su pronóstico de
recuperación depende de forma absoluta de las decisiones tomadas en las primeras
horas e incluso minutos desde su presentación. Por otra parte existen síndromes muy
frecuentes que plantean un diagnóstico diferencial muy amplio y con gran variabilidad
en su gravedad y tratamiento, como pueden ser los vértigos y mareos.
Asistencia neuroógica ambulatoria
La mayoría de las patologías neurológicas “genuinas” (ELA, ataxias,
neuropatías, demencias, cefaleas, miastenia, esclerosis múltiple, enfermedad de
Parkinson, epilepsia, cefaleas, patología neurovascular en fase no aguda,…) puede
atenderse de manera satisfactoria de forma ambulatoria habitualmente.
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La asistencia neurológica ambulatoria comprende:
Asistencia en consultas generales
Asistencia en consultas monográficas
Asistencia en consultas o unidades superespecializadas
Asistencia para realización de técnicas y procedimientos diagnósticos o
terapéuticos
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Definición de la especialidad
La Neurología es la especialidad médica que estudia la estructura, función y desarrollo
del Sistema Nervioso (Central, Periférico, y Autonómico) y Muscular en estado normal
y patológico, utilizando todas las técnicas clínicas e instrumentales de estudio,
diagnóstico y tratamiento actualmente en uso o que puedan desarrollarse en el futuro.
La formación en neurología debe basarse en tres parámetros especificos: el
aprendizaje del diagnóstico de localización, el diagnostico clinico-terapeutico y la
adquisición de habilidades tecnico-instrumentales. La Neurología se ocupa de forma
integral de la asistencia médica del enfermo neurológico, de la docencia en todas las
materias que afectan al Sistema Nervioso y de la investigación, tanto de aplicación
clínica como básica, dentro de este campo. El neurólogo es el médico que ejerce la
especialidad de Neurología aplicando los conocimientos y técnicas especiales que
permiten llevar a cabo la asistencia, investigación y enseñanza de la especialidad.
La competencia en el diagnóstico de localización, es decir, la capacidad de obtención
de información a través de la exploración neurológica sobre la topografía de las
lesiones está en la esencia de la especialidad. De forma más marcada que las otras
especialidades médicas y que la psquiatria, la utilización de la semiología en el
diagnóstico clínico es una habilidad que el neurólogo debe adquirir con precisión. Los
cambios marcados en la asistencia neurológica que se ha desarrollado en la ultima
década, con el aumento de situaciones clinicas que precisan un diagnóstico urgente no
solo ha mantenido vigente sino ha aumentado la necesidad de estas habilidades a
pesar del progreso técnico. La adquisición de esta habilidad precisa que la formación
del residente se haga plenamente integrado en la asistencia neurológica en todas sus
formas incluso la urgente.
Frente a esta consideración tradicional, la Neurología como especialidad ha
presentado una serie de modificaciones en las dos últimas décadas que deben
tenerse en cuenta en la planificación docente de su plan de estudios, y que se
pueden resumir en los siguientes puntos:
La actuación del neurólogo en areas asistenciales distintas como es la
medicina extraohospitalaria, la urgencia y la atención del paciente crítico.
La necesidad de potenciar las habilidades técnicas en el uso de
exploraciones complementarias que le son propias en la especialidad
La puesta en marcha de las Unidades de Ictus en hospitales docentes, y la
recomendación de su uso en las iniciativas europeas
La necesidad de intervención del neurólogo en la cronicidad de las
enfermedades neurologicas y su necesaria presencia en la medicina
regenerativa
El desarrollo de sub-especialidades en lo que deben ser las areas de
capacitación específica del futuro, a las que se debe abrir ya dentro del plan
de estudios, como pueden ser la neurosonología, neuropediatría, la
epileptologia o la neurologia del comportamiento, por ejemplo.
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La peculiaridad de la Neurología en los nuevos modelos de gestión sanitaria
dentro de las neurociencias aplicadas
Los evidentes cambios representados en los usos asistenciales por el gran
avance representado por las neurociencias, que han priorizado técnicas
diagnósticas y conocimientos que hace no muchos años eran testimoniales,
relegando otras que anteriormente eran relevantes. Como ejemplo, es
evidente que la determinaciones genéticas están relegando a la
neuropatologia, o la neuroimagen está haciendo lo propio con la
neurofisiología central. De forma similar, el intervencionismo y las tecnicas
funcionales van oscureciendo a estrategias neuroquirúrgicas convencionales.
El carácter social de la Neurología, ya que una gran parte de las
enfermedades neurológicas no solo repercuten en los pacientes que las
sufren sino en sus familiares y amigos. El plan de Estudios de Neurología
debe contemplar esta función social del neurólogo dado que es una parte
inherente en su actividad asistencial.
Por último, es indudable que el neurólogo de hoy debe estar incorporado dentro de un
bloque mayor que son las neurociencias, cercano, como ocurre en otros paises
europeos o Estados Unidos, especialmente a la psiquiatría. Por ello, la compresion de
la psiquiatría, sin perder el carácter de especialidad médica de la Neurología, debe
estar dentro del sentido del plan de estudios, especialmente por que sin ella, no parece
fácil, cumplir los objetivos de formación a la investigación en una parte importante de la
neurología.
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Definición de la competencia profesional
Competencia Asistencial
La competencia asistencial del neurólogo es la evaluación integral de todas las
disfunciones y enfermedades del Sistema Nervioso (Central, Periférico y Autonómico)
y Muscular utilizando el método clínico y todas las técnicas instrumentales precisas,
indicando y aplicando todos los tratamientos médicos pertinentes. Participará
igualmente en el estudio y tratamiento de los aspectos legales, epidemiológicos,
preventivos, laborales y sociales que impliquen estas enfermedades. Esta actividad se
ejercerá con total responsabilidad e independencia de otras especialidades clínicas. En
el ejercicio asistencial, la competencia del neurólogo se manifiesta en:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
Adecuación en la toma de la historia clínica
Destreza en la exploración y obtención de datos semiológicos
Corrección eficiente en el uso de las exploraciones complementarias
Precisión en el diagnóstico clinico-etiologico
Elección del cuidado apropiado
Juicio en proporcionar cuidados complementarios y cuidados a
continuar
Afectividad en la relación neurólogo/enfermo y relación
neurólogo/familiar
Corrección en la elección de la terapéutica apropiada tanto etiológica como
paliativa
Responsabilidad profesional y actitudes éticas
Competencia Docente
Compete al neurólogo la participación en la enseñanza de los contenidos de su
especialidad en los distintos niveles del curriculum del médico y de otros profesionales
que la requieran. Además, será el responsable de la formación del médico residente de
Neurología, de acuerdo con los objetivos docentes establecidos, y de los médicos de
otras especialidades mientras realicen la rotación por el Servicio de Neurología.
Asimismo, debe impartir la formación continuada en Neurología.
En el ejercicio docente, la competencia del neurólogo se manifiesta en su capacidad
para:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Crear cambios de actitud y aproximación del residente o persona a formar
a la solución de los problemas,
Corregir los conocimientos cuando el residente o persona a formar los
tenga erróneos,
Explicar nuevos conocimientos,
Enseñar y trasmitir el dominio de técnicas específicas,
Alterar los malos hábitos y actitudes erróneas
Reforzar la responsabilidad profesional y ejemplarizarla; asi como los
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valores éticos y del respeto al paciente
Competencia Investigadora
El neurólogo debe fomentar y desarrollar la investigación aplicada y clínica en
neurociencias. En el ejercicio investigador, la competencia del neurólogo se manifiesta
en:
a.
b.
c.
Competencia en los métodos de investigación: elaboración de una
hipótesis, Diseño de estudios en el marco de las neurociencias aplicadas y
valoración de los resultados.
Competencia en la utilización y desarrollo de los métodos de investigación:
búsqueda de la bibliografía neurológica y selección y manejo de la misma,
utilización de los métodos analíticos, redacción de trabajos científicos y
exposición de las comunicaciones científicas.
Aptitud ética ante la investigación
Competencia Social
El neurólogo debe asesorar y apoyar a los pacientes y sus familiares en los
aspectos sociales de las enfermedades neurologicas, su repercusión en los diferentes
entornos y las formas de paliar sus consecuecias. El neurólogo debe asesorar a la
Administración, cuando asi se le demande, sobre las medidas que tiendan a mejorar la
calidad de vida de los pacientes con enfermedades neurológicas y sus familiares. En el
ejercicio social, la competencia del Neurólogo se manifiesta por:
a.
Capacidad de realización de una asesoria responsable sobre las
repercusiones sociales de las enfermedades neurológicas.
Integración de las competencias en el plan de Estudios
Estas cuatro competencias deben tener un tratamiento integral en el plan de
Estudios, de forma que el residente adquiera una formación global de la especialidad.
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Objetivos generales de la formación
El especialista en Neurología debe conseguir:
a. Formación amplia en neurociencias aplicadas y estudio metódico de la
semiología, fisiopatología, anatomía patológica, aspectos clínicos, y bases
de la terapéutica en Neurología.
b. Capacidad primero y después, de manera sucesiva, soltura y dominio en la
obtención de la historia clínica, en la realización de la exploración general y
neurológica completa y en la indicación, realización e interpretación de las
técnicas diagnósticas clínicas e instrumentales.
c. Asunción progresiva de responsabilidad en la atención de los pacientes,
mediante un sistema de supervisión y tutelaje con autonomía clínica
creciente.
d. Entrenamiento suficiente para saber diagnosticar y tratar todos los
problemas neurológicos en los distintos entornos clínicos en que se
presentan, tanto ambulatorios como de hospitalización, en atención urgente
o programada y en la unidad de atención crítica. Por ello es necesario que
el neurólogo en formación deba realizar de forma obligatoria asistencia en
consultas ambulatorias, hospitalización y urgencias con guardias
específicas de Neurología, a partir del segundo año, supervisadas por un
neurólogo.
e. Entrenamiento en áreas y técnicas de sub-especialidades de la Neurología
y disciplinas afines.
f.
Habilidad para establecer una buena relación médico-paciente y colaborar
en la resolución de las repercusiones sociales de la enfermedad
neurológica.
g. Adiestramiento en el método científico aplicado a la práctica clínica y la
investigación en Neurología, así como en los aspectos bioéticos implicados
en ellas y en la comunicación cientifica.
h. Adiestramiento en la capacidad de asesor sobre las repercusiones sociales
de las enfermedades neurológicas.
i.
Conocimientos de gestión clínica y capacidad de actualización científica y
profesional
j.
Promoción de actitudes éticas
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Contenidos del programa
A. CONOCIMIENTOS TEÓRICOS
La formación será siempre tutorizada, basado en el auto-aprendizaje, considerándose
los contenidos teóricos, como complementarios.
Contenidos de formación en Neurología Clínica
Bases de la neurociencia
Anatomía, fisiología, y fisiopatología del sistema nervioso central y periférico
Recogida, evaluación e interpretación de los síntomas y signos en el paciente
neurológico
Indicación, realización e interpretación, de las técnicas complementarias en el
diagnóstico neurológico
Manejo diagnóstico y terapéutico de los pacientes neurológicos hospitalizados, en
urgencias y en las consultas externas intra y extra hospitalarias
Conceptos básicos de Neuroepidemiología, Neurogenética, Neuroinmunología,
Neuroendocrinología,
Neurotoxicología,
Neuroquímica,
Neurofarmacología,
Neurorehabilitación y Metodología de la Investigación.
Contenidos de formación en Neurociencias
Neuroimagen
a. Conceptos básicos de las diferentes técnicas
b. Utilidad, limitaciones e indicaciones de las distintas técnicas empleadas, su
secuencia y complementariedad
c. Neurorradiología: Anatomía radiológica y vascular. Radiología simple., TC y
RM encefálica y medular. AngioTC. TC perfusión. RM difusion-perfusion.
Angiorresonancia. Otras técnicas mediante resonancia. Arteriografía de
troncos supra-aórticos, encefálica y medular. Contrastes iodados y para
resonancia.
d. Medicina Nuclear: Cisternografia isotópica. PET y SPET.
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e. Interpretación de las alteraciones observadas en las enfermedades
neurológicas con las distintas técnicas de neuroimagen anatómica y
funcional.
Neurofisiología Clínica
a. Conceptos básicos y principios de las diferentes técnicas
b. Utilidad, indicaciones y limitaciones. Hallazgos y alteraciones habituales en
las distintas patologías y edades
c. Neurofisiología clínica: EEG, vídeo EEG, telemetría, EMG, neurografía,
electroretinografia, potenciales evocados, estimulación magnética,
magnetoencefalografía
d. Laboratorio de estudio del sueño y sus trastornos
e. Ejecución de las distintas técnicas neurofisiológicas (EEG y sus técnicas de
reciente desarrollo, potenciales evocados, EMG, velocidades de
conducción) e interpretación clínica de las exploraciones.
f.
Diagnóstico electrofisiológico de la muerte cerebral
Neurosonología
a. La ultrasonografía. Conceptos básicos y principios de los diferentes
métodos y técnicas
b. Utilidad, limitaciones e indicaciones de las distintas técnicas, su secuencia y
complementariedad
c. Ecografía y Doppler carotídeo. Doppler transcraneal. Estudios de activación.
Detección de émbolos. Monitorización diagnóstica y terapéutica.
d. Interpretación de imágenes típicas y de las alteraciones observadas en
distintos tipos de afectación arterial.
e. Diagnóstico de la muerte encefálica.
Neurología infantil
a. Recogida, evaluación e interpretación de los síntomas y signos en el
paciente neuropediatrico
b. Indicación, realización e interpretación, de las técnicas complementarias en
el diagnóstico neuropediátrico
c. Manejo diagnóstico y terapéutico de los pacientes neuropediatrico
hospitalizados, en urgencias y en las consultas externas.
Neurorradiología Intervencionista
Técnicas en neurorradiología intervencionista. Indicaciones. Coste Beneficio.
Riesgo. Equipo de trabajo e infraestructura.
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Complicaciones inmediatas
intervencionista.
y
a
largo
plazo
de
la
neurorradiologia
Contenidos complementarios
Neurocirugía
a. Técnicas en neurocirugía a cielo abierto. Indicaciones. Coste-Beneficio.
Riesgo. Electrofisiología con electrodos corticales. Cirugia Medular. Equipo
de trabajo e infraestructura.
b. Complicaciones inmediatas y a largo plazo de la neurocirugía a cielo abierto.
c. Técnicas en neurocirugía funcional. Indicaciones. Coste-Beneficio. Riesgo.
Equipo de trabajo e infraestructura. Neuronavegación.
d. Complicaciones inmediatas y a largo plazo de la neurocirugía funcional
e. Técnicas en neurocirugia paliativa. Indicaciones. Coste-Beneficio. Riesgo.
Equipo de trabajo e infraestructura.
f.
Complicaciones inmediatas y a largo plazo de la neurocirugía paliativa
g. Técnicas neuroquirurgicas de apoyo a tratamiento médico. Indicaciones.
Coste-Beneficio. Riesgo.
h. Complicaciones inmediatas y a largo plazo de las técnicas neuroquirúrgicas
de apoyo al tratamiento médico.
i.
Traumatismo craneoencefálico.
Neuropatología
a. Conceptos básicos y principios de las diferentes técnicas.
b. Utilidad, limitaciones e indicaciones de las distintas técnicas.
c. Neuropatología. Anomalías más frecuentes del sistema nervioso central y
periférico.
d. Interpretación de aspectos típicos y las alteraciones neuropatológicas más
comunes, en material de biopsia, autopsia, o resección quirúrgica
e. Conocimiento de las indicaciones y métodos de la histopatología,
histoquímica, inmunocitoquímica y microscopía electrónica.
Neurogenética
Conceptos básicos en neurogenética.
Utilidad, limitaciones e indicaciones de las distintas técnicas. Genética y
Bioética
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Enfermedades Neurogenéticas. Diagnóstico neurogenético. Pronóstico.
Neurología Regenerativa
Conceptos básicos y principios de la Neurologia Regenerativa.
Indicaciones y estrategias terapéuticas.
Es recomendable que el residente durante su periodo formativo realice actividades
docentes
sobre
neuronanatomía,
neuroquímica,
neurofarmacología,
neuroinmunología, genética molecular, derecho y gestión en neurología y ética
médica.
B. CONTENIDOS PRÁCTICOS
La formación práctica será tutorizada, basada en el auto-aprendizaje y la adquisición
progresiva de responsabilidades, así como en captación de conocimientos y actitudes.
Viene definida por:
a. Pasantía Clínica. Es el aprendizaje en contacto con el paciente en Hospitalización
y debe ser pormenorizada y sistematizada.
b. Consultas tutorizadas. Debe suponer el aprendizaje sobre la atención de los
pacientes en áreas hospitalarias y extrahospitarias durante la atención médica y la
oportunidad para la toma tutorizada de decisiones por parte del residente.
c. Guardias tutorizadas, para el aprendizaje de la atención especializada y urgente.
d. Sesiones Clínicas: consiste en una forma particular de actividad docente, ya que
permite una participación activa del residente. Los tutores de cada unidad docente
comprueban en ellas como aplica sus conocimientos teóricos a la práctica
hospitalaria comparándolos con el resto del personal. La sesión clínica potencia el
aprendizaje de actitudes y crea sistemática y pautas de comportamiento.
e. Sesiones Bibliográficas: Permiten la actualización del residente, aumentan su
pauta de estudio y crean actitudes. Es recomendable la sistematización en la
lectura de determinadas publicaciones neurológicas, especialmente:
Neurology
Archives of Neurology
Annals of Neurology
Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry
Brain
Journal of Neurology
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Neurologia
Revista de Neurologia
asi como revistas de prestigio dedicadas a las subespecialidades
f.
Sesiones de Cierre de Historias. Incrementan el sentido crítico del residente,
aumentan el conocimiento aplicado sobre los pacientes e introducen criterios de
calidad.
g. Asistencia a Congresos, eligiendo aquellos que más se presten a la discusión y al
diálogo.
h. Participación en sesiones didácticas, mesas redondas, discusiones monográficas,
elaboración de protocolos de actuación, donde el residente se introduce en la
adquisición de actitudes
C. CONTENIDOS DE INVESTIGACIÓN
La formación en investigación también debe ser tutorizada y debe tender a la
potenciación de su capacidad de crítica ante los hechos no claramente demostrados,
la eliminación de dogmatismos, el refuerzo de la capacidad de cambio de opinión ante
una justificación razonada y de la necesidad de apertura a nuevos conocimientos.
Puede definirse a través de:
a. Participación en estudios de investigación
b. Asistencia a Congresos, eligiendo aquellos que más se presten a la
discusión y al diálogo.
c. Discusión de ensayos clínicos y metanálisis
d. Preparación tutorizada de manuscritos y su publicación
D. HABILIDADES
Al acabar su formación el médico residente tiene que tener las siguientes habilidades:
Nivel de autonomía 1:
a. Diagnóstico y tratamiento de cualquier enfermedad neurológica
b. Utilización de técnicas diagnósticas habituales: exploración del fondo de
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ojo y realización de punciones lumbares
c. Atención de los pacientes neurológicos y sus familiares
d. Comprensión y asesoría de las repercusiones sociales de las
enfermedades neurológicas
e. Conocimiento de las subespecialidades neurológicas y sus respectivas
técnicas instrumentales
f.
Conocimiento del entorno de la asistencia neurológica urgente,
hospitalaria y extrahospitalaria
g. Conocimiento de las indicaciones, interpretación y coste-beneficio de
las pruebas de neuroimagen funcional y estructural
h. Conocimiento de las indicaciones, utilización, interpretación y costebeneficio de las pruebas neurofisiológicas
i.
Conocimiento de las indicaciones, utilización, interpretación y costebeneficio de las pruebas de neurosonología
j.
Capacidad docente para la enseñanza de la Neurología
k. Participación en estudios de investigación y su presentación y discusión
pública.
l.
Preparación de manuscritos y su publicación
Nivel de autonomía 2:
a. Conocimiento de las enfermedades neuropediátricas
b. Conocimiento en neurorehabilitación
c. Capacidad para realizar e interpretar exploraciones neurosonológicas
Nivel de autonomía 3:
a. Conocimiento de las técnicas, indicaciones, complicaciones y costebeneficio de la neurorradiología intervencionista
b. Conocimientos en neuropatología
c. Conocimientos en las indicaciones, técnicas, complicaciones y costebeneficio de la neurocirugía
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E. ACTITUDES
a. Compromiso ético en su actuación y desarrollo profesional
b. Excelencia en la formación científica y técnica y sus implicaciones
clínicas
c. Formación en habilidades docentes y de comunicación
d. Conocimiento de la metodología científica
e. Responsabilidad de autoformación y actualización
f. Consideración del enfermo como eje de su actividad
g. Capacidad de compromiso con el proyecto y el trabajo en equipo
h. Orientación hacia la calidad como objetivo y la mejora continua como
herramienta
i. Responsabilidad personal y social
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Programa de rotaciones
Primer año
Rotación
Duración
Medicina Interna y especialidades médicas
6 meses
(preferentemente cardiología)
Psiquiatría
2 meses
Iniciación a la neurología
2 meses
Urgencias
2 meses
Segundo año
Rotación
Duración
Patología neurovascular
Planta de neurovascular
4 meses
Unidad de Ictus
4 meses
Planta de neurología general
4 meses
Tercer año
Rotación
Duración
Neuroinmunología clínica
2 meses
Neurosonologia (Doppler)
2 meses
Neuromuscular
2 meses
Epilepsia i EEG
2 meses
Demencias y Neuropsicología
2 meses
Trastornos del Movimiento
2 meses
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Cuarto año
Rotación
Duración
Cefaleas
1 meses
Neuropediatría
1 meses
Neurofisiología - Electromiografía
1 meses
Planta de Neurología general
3 meses
Planta de Neurovascular
3 meses
Rotaciones libres
3 meses
Rotaciones libres:
Debido a las limitaciones actuales del período de residencia MIR a 4 años, se dejan 3
meses de rotaciones libres para que el residente de cuarto año complete su formación
en neurología, teniendo en cuenta el grado de formación conseguido en las diversas
rotaciones y sus expectativas profesionales una vez acabada la residencia. Las
rotaciones y sus objetivos docentes se fijarán individualmente para cada residente de
acuerdo con el tutor respectivo.
1. Áreas de Neurociencias que no están incluidas de forma explícita en el
programa específico del servicio de neurología: neurocirugía, neuropatología,
neurogenética, laboratorio de investigación, UCI, neurotraumatologia,
neuroimagen.
2. Rotaciones en las que los tutores de neurología consideren que es importante
que se amplie el tiempo de
neurofisiologia y neuropediatria.
formación:
trastornos
del
movimiento,
3. Rotaciones en las que el residente y el tutor respectivo consideren que no se
han conseguido los objetivos docentes con el tiempo estipulado en el
programa.
4. De forma excepcional, y siempre de acuerdo con el tutor respectivo y con la
aprobación del jefe de servicio de neurología y de la comisión de docencia, se
consideraran rotaciones en otros centros fuera de l’Hospital Vall d’Hebron de
cara a complementar la formación específica en un área de la Neurología o
indicadas para continuar una línea de investigación iniciada durante la
residencia.
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Objetivos específicos para cada rotación
1. PRIMER AÑO DE FORMACIÓN
(Formación general en Medicina Clínica y Psiquiatría: 1 año)
Durante el primer año se dedicarán:
6 meses a la formación general en Medicina Interna y especialidades
médicas, preferentemente cardiología, (opcionalmente enfermedades
infecciosas, UCI, endocrinología…). Este periodo incluye guardias de
Urgencias Generales y/o Medicina Interna.
2 meses a la formación en Psiquiatría incluyendo guardias de esta
especialidad.
2 meses a la iniciación en la Neurología. Durante este periodo de dos meses,
seguirán realizando guardias de Medicina Interna y se dedicará especial interés
a los pacientes Neurológicos atendidos en urgencias.
2 meses a urgencias
Objetivos Específicos-Operativos del primer año
Durante el primer año de residente, el residente deberá adquirir conocimiento del
hospital y su dinámica de trabajo, funcionamiento de los diferentes servicios, actitudes
en el trabajo en equipo, actitudes en la relación medico-enfermo y actitudes en el
estudio y aprendizaje sistemático.
Los objetivos referentes al ámbito del Servicio de Neurología y a la propia unidad
docente de neurología, se llevarán a cabo en el periodo de “Iniciación a la Neurología”,
por lo que dicho periodo se situará en los últimos meses del primer año de residencia,
siempre que sea posible, como puente a la integración definitiva del residente al
Servicio de Neurología.
a. El residente deberá adquirir con autonomía completa habilidades en la
anamnesis y exploración general de los enfermos, atención de los pacientes e
información a familiares, solicitud e indicación de pruebas diagnósticas básicas,
en el diagnóstico e indicación de terapéutica de enfermedades sistémicas
frecuentes así como en la solicitud de interconsultas a otras especialidades. El
residente deberá adquirir asimismo con autonomía completa habilidades en el
diagnóstico y tratamiento de los síndromes psiquiátricos y psicosomáticos
básicos. Nivel de autonomía 1
b. El residente deberá practicar durante su formación aunque no alcance
necesariamente autonomía el diagnóstico y tratamientos de las enfermedades
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cardiológicas, el diagnóstico de las enfermedades endocrinológicas, diagnóstico
y tratamiento de enfermedades infecciosas, la utilización de técnicas de
asistencia crítica, la entrevista psiquiátrica, el diagnóstico y tratamiento de
enfermedades psiquiátricas graves. Nivel de autonomía 2
Actividades específicas durante el primer año de residencia.
1.1. ROTACIÓN EN MEDICINA CLÍNICA
Las actividades en Medicina Interna deben ser realizadas por el residente bajo
supervisión del facultativo responsable (nivel de responsabilidad 2)
Se enumeran los Objetivos específicos y a continuación se comentan las
Actividades para cada objetivo:
Al finalizar la rotación el residente debe ser capaz de:
1. Realizar la anamnesis de los pacientes
Adquirir el conocimiento práctico de la anamnesis a los pacientes mediante la correcta
realización de la historia clínica en los pacientes ingresados. Redacción de la historia
clínica, notas de ingreso, cursos clínicos, informes de alta.
2. Realizar la exploracion general de los pacientes
Conocimiento práctico de la exploracion física general de los pacientes mediante la
realización de exploraciones completas en los pacientes ingresados. Aprendizaje de
exploraciones específicas de los síndromes médicos más frecuentes.
3. Llevar a cabo una adecuada atención de los pacientes
Conocimiento práctico en la atención de los pacientes ingresados integrando la
información de la anamnesis, de la exploración y de los resultados de las
exploraciones complementarias. Entrenamiento en la trasmisión de toda esta
información al paciente de forma comprensible para el mismo. Proporcionar la
información del tratamiento y recomendaciones al alta a los pacientes. Entrenamiento
en la relación médico-paciente.
4. Llevar a cabo una adecuada atención a los familiares
Conocimiento práctico en la atención a los familiares. Entrenamiento en la trasmisión
de la información relativa al paciente y a la enfermedad de forma comprensible para
los mismos. Proporcionar la información del tratamiento y recomendaciones al alta a
los familiares. Entrenamiento en la relación médico-familiar.
5. Solicitar, indicar e interpretar pruebas diagnósticas
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Conocimiento práctico de la solicitud de pruebas diagnósticas. Aprendizaje y
razonamiento de la indicación correcta de las pruebas diagnósticas de los procesos
más frecuentes. Interpretar correctamente un registro electrocardiográfico, una Rx de
tórax y los datos de una analítica general.
6. Realizar el diagnóstico de enfermedades sistémicas frecuentes
Conocimiento práctico del diagnóstico sindrómico y de las enfermedades sistémicas
frecuentes. Diagnosticar correctamente las enfermedades sistémicas más frecuentes
que ingresan habitualmente en la planta de Medicina Interna.
7. Conocer el tratamiento de enfermedades sistémicas frecuentes
Conocimiento práctico del tratamiento de enfermedades sistémicas frecuentes. Pautar
el tratamiento de las enfermedades sistémicas más frecuentes en los pacientes
ingresados en la planta de Medicina Interna.
8. Solicitar de forma responsable y adecuada interconsultas a otras
especialidades
Conocimiento práctico de la solicitud de interconsultas a otras especialidades. Realizar
de forma tutelada interconsultas y asistir personalmente en el momento que realiza la
interconsulta el especialista solicitado.
9. Conocer el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades cardiológicas más
frecuentes
Conocimiento práctico del diagnóstico y tratamiento de las enfermedades cardiológicas
más frecuentes y en especial de aquellas que pueden producir complicaciones
neurológicas. De forma específica se aprenderá a valorar el riesgo cardiovascular de
los pacientes, y a diagnosticar y tratar pacientes con cardiopatía isquémica,
insuficiencia cardiaca y arritmias.
10. Conocer el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades infecciosas más
frecuentes
Conocimiento práctico del diagnóstico y tratamiento de las enfermedades infecciosas
más frecuentes y en especial de aquellas que pueden producir complicaciones
neurológicas.
11. Conocer el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades endocrinológicas
más frecuentes
Conocimiento práctico del diagnóstico y tratamiento de las enfermedades
endocrinológicas más frecuentes y en especial de aquellas que pueden producir
complicaciones neurológicas.
12. Conocer el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades médicas urgentes
Conocimiento practico del diagnóstico y tratamiento de las enfermedades médicas
urgentes. Visitar a pacientes que acuden con esta patología a las guardias de medicina
interna.
13. Adquirir pautas de comportamiento y aptitudes profesionales
21
Contacto práctico con los profesionales sanitarios e integración en los equipos de
trabajo. Asistencia y participación en las Sesiones Clínicas relacionadas con la Unidad
de Hospitalización (cierre de historias, mortalidad, sesiones bibliográficas…).
1.2. ROTACIÓN EN PSIQUIATRIA
Las actividades en Psiquiatria deben llegar a ser realizadas por el residente bajo
supervisión del facultativo responsable (nivel de responsabilidad 2)
Se enumeran los Objetivos específicos y a continuación se comentan las
Actividades para cada objetivo:
Al finalizar la rotación el residente debe ser capaz de:
1. Realizar correctamente la entrevista psiquiátrica
Conocimiento práctico de la entrevista psiquiátrica. Entrenamiento en la correcta
realización de la historia clínica en los pacientes ingresados y ambulatorios. Redacción
de la historia clínica, notas de ingreso, cursos clínicos, informes de alta de pacientes
con las afectaciones psiquiátricas más frecuentes en el ámbito hospitalario.
2. Llevar a cabo una adecuada atención de los pacientes psiquiátricos
Conocimiento práctico en la atención de los pacientes psiquiátricos. Entrenamiento en
la trasmisión de toda la información diagnóstica y terapéutica al paciente de forma
comprensible para el mismo. Entrenamiento en la relación médico-paciente.
3. Llevar a cabo una adecuada atención de sus familiares
Conocimiento práctico en la atención a los familiares de pacientes psiquiátricos.
Entrenamiento en la trasmisión de la información relativa al paciente y a la enfermedad
de forma comprensible para los mismos. Entrenamiento en la relación médico-familiar.
4. Solicitar, indicar e interpretar pruebas diagnósticas
Conocimiento práctico de la solicitud, indicación e interpretación de pruebas
diagnósticas
5. Saber diagnosticar enfermedades psiquiátricas y psicosomáticas frecuentes
Conocimiento práctico del diagnóstico de enfermedades psiquiátricas y psicosomáticas
frecuentes
7. Saber tratar síndromes psiquiátricos y psicosomáticos frecuentes
Conocimiento práctico del tratamiento de síndromes psiquiatricos y psicosomaticos
frecuentes
8. Solicitar de forma responsable interconsultas a otras especialidades
22
Conocimiento práctico de la solicitud de interconsultas a otras especialidades. Realizar
de forma tutelada interconsultas y asistir personalmente en el momento que realiza la
interconsulta el especialista solicitado.
9. Conocer el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades psiquiátricas
graves
Conocimiento práctico del diagnóstico y tratamiento de las enfermedades psiquiátricas
graves
10. Conocer el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades psiquiátricas
urgentes
Conocimiento practico del diagnóstico y tratamiento de las enfermedades psiquiatricas
urgentes. Asistir a pacientes con dicha patología en las guardias de psiquiatría.
11. Adquirir pautas de comportamiento y aptitudes profesionales
Contacto práctico con los profesionales sanitarios e integración en los equipos de
trabajo. Asistencia y participación en las Sesiones Clínicas relacionadas con la Unidad
de Hospitalización (cierre de historias, mortalidad, sesiones bibliográficas…).
1.3. ROTACIÓN DE INICIACIÓN A LA NEUROLOGÍA
Dicha rotación durará 2 meses y se realizará en planta de Hospitalización (vascular y
no vascular). En casos concretos y previo acuerdo con los tutores se podría realizar en
consultas neurológicas extrahospitalarias (CAP).
Las actividades en Iniciación a la Neurología deben llegar a ser realizadas por el
residente bajo supervisión del facultativo responsable (nivel de responsabilidad 2).
Se enumeran los Objetivos específicos y a continuación se comentan las
Actividades para cada objetivo:
Al finalizar la rotación el residente debe ser capaz de:
1. Realizar la anamnesis de los pacientes neurológicos
Conocimiento práctico de la anamnesis a los pacientes neurológicos. Redacción de la
historia clínica, notas de ingreso, cursos clínicos, informes de alta.
2. Realizar la exploracion general de los pacientes neurológicos
Conocimiento práctico de la exploracion general de los pacientes neurológicos.
Realizar de forma rutinaria la exploración neurológica sistematizada a todos los
pacientes ingresados. Conocer el correlato topográfico de la exploración neurológica
rutinaria. Interpretar de forma correcta alteraciones generales de la exploración
neurológica (pares craneales, balance motor…).
3. Llevar a cabo una adecuada atención de los pacientes neurológicos
23
Conocimiento práctico en la atención de los pacientes neurológicos ingresados o
ambulatorios. Entrenamiento en la trasmisión de toda la información diagnóstica al
paciente de forma comprensible para el mismo. Proporcionar la información del
tratamiento y recomendaciones al alta a los pacientes. Entrenamiento en la relación
médico-paciente.
4. Llevar a cabo una adecuada atención a los familiares
Conocimiento práctico en la atención a los familiares. Entrenamiento en la trasmisión
de la información relativa al paciente y a la enfermedad de forma comprensible para
los mismos. Proporcionar la información del tratamiento y recomendaciones al alta a
los familiares. Entrenamiento en la relación médico-familiar.
5. Solicitar, indicar e interpretar pruebas diagnósticas neurológicas
Conocimiento teórico de las pruebas diagnósticas neurológicas habituales
(neuroimagen, neurofisiología…). Conocimiento práctico de la solicitud, indicación e
interpretación de pruebas diagnósticas neurológicas.
6. Realizar el diagnóstico de enfermedades neurológicas frecuentes
Conocimiento práctico del diagnóstico de las enfermedades neurológicas más
frecuentes.
7. Conocer el tratamiento de enfermedades neurológicas frecuentes
Conocimiento práctico del tratamiento de enfermedades neurológicas más frecuentes.
8. Solicitar de forma responsable interconsultas a otras especialidades
Conocimiento práctico de la solicitud de interconsultas a otras especialidades. Realizar
de forma tutelada interconsultas y asistir personalmente en el momento que realiza la
interconsulta el especialista solicitado.
9. Conocer el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades neurológicas
urgentes
Secuencialmente: Conocimiento teórico del diagnóstico y tratamiento de las
enfermedades neurológicas urgentes. Familiarizarse con el diagnóstico y tratamiento
de las enfermedades neurológicas urgentes que son ingresados en la planta de
Neurología. Conocimiento práctico del diagnóstico y tratamiento de las enfermedades
neurológicas urgentes en los últimos meses de guardias de Medicina Interna.
10. Adquirir pautas de comportamiento y aptitudes profesionales
Contacto práctico con los profesionales sanitarios e integración en los equipos de
trabajo. Asistencia y participación en las Sesiones Clínicas relacionadas con la Unidad
de Hospitalización (cierre de historias, mortalidad, sesiones bibliográficas…).
Nota
Durante este periodo los tutores deben esforzarse por transmitir al residente el
concepto de “Objetivos generales de la formación en Neurología”, ya que el residente
deberá ir adquiriendo en los siguientes meses una serie de habilidades mediante la
24
realización de actividades que se recogen a lo largo del programa que le permitirán
completar todos estos objetivos al final de su residencia.
Para ello se realizará una sesión teórica de los tutores con los R1 en que se explicarán
dichos objetivos generales, los conocimientos específicos teóricos, prácticos y de
investigación. En esta sesión se haría entrega del Plan de la Especialidad y de la
adaptación del mismo a nuestro centro.
2. SEGUNDO AÑO DE FORMACIÓN
Durante el segundo año, el residente deberá adquirir conocimiento de la unidad
docente de Neurología y sus lugares de atención, tanto hospitalaria, como extra
hospitalaria de su dinámica de trabajo, la interrelación de la unidad con los diferentes
servicios, actitudes en la relación con el enfermo neurológico agudo y crónico; asi
como los aspectos éticos relacionados con dichos pacientes y su situación clínica y un
buen conocimiento de las fuentes de información neurológicas y de las formas
específicas de comunicación.
a. El residente deberá adquirir autonomía completa en la obtención de la historia
clínica, en la realización de la exploración general y neurológica completa y en la
indicación, realización e interpretación de las técnicas diagnósticas clínicas e
instrumentales básicas en el enfermo neurólogico, y en saber diagnosticar todos los
problemas neurológicos más frecuentes en los distintos entornos clínicos en que se
presentan, tanto ambulatorios como de hospitalización, en atención urgente o
programada y en la unidad de atención crítica.
b. El residente deberá practicar durante su formación, aunque no alcance
necesariamente autonomía completa, el diagnóstico y tratamientos de las
enfermedades neurologicas menos frecuentes, en el diagnóstico mediante tecnicas
instrumentales, en el conocimiento de las subespecialidades neurológicas y en el
conocimiento del metodo cientifico.
c. El residente asumirá de forma progresiva la toma decisiones en el diagnóstico y
tratamiento de enfermedades neurológicas frecuentes.
3. TERCER AÑO DE FORMACIÓN
Durante el tercer año, el residente deberá adquirir conocimiento de los servicios o
unidades donde realiza sus rotaciones, sus lugares de atención, las tecnicas que se
realizan, asi com su dinámica de trabajo, la interrelación de la unidad con los diferentes
servicios. El residente deberá conocer el entorno de la especialidad, sus reuniones
corporativas y los estructuras organizativas a nivel nacional y de su Comunidad
25
Autonoma. El residente deberá adquirir actitudes en relación a la investigacion y
docencia neurológica.
a. El residente deberá adquirir autonomía completa en el diagnóstico de todos los
problemas neurológicos en los distintos entornos clínicos en que se presentan, tanto
ambulatorios como de hospitalización, en atención urgente o programada y en la
unidad de atención crítica, asi como en el conocimiento y desarrollo de las
subespecialidades de la Neurología. Asimismo, deberá adquirir automomia
completa en la utilización de tecnicas instrumentales para aquellas situaciones
neurológicas frecuentes que precisen su utilización, y por las que haya rotado en
ese año asi como en la capacidad de actualización científica y profesional
b. El residente deberá practicar durante su formación, aunque no alcance
necesariamente autonomía completa, el diagnóstico de todos los problemas
neurológicos en los distintos entornos clínicos en que se presentan en las distintas
subespecialidades, asi como en la utilización de tecnicas instrumentales para todas
las situaciones neurologicas que precisen su utilización, y por las que haya rotado
en ese año así como en el conocimiento de gestión clínica. Asimismo, deberá
practicar el diseño y desarrollo de estudios científicos, la discusión de sus
resultados y la elaboracion de sus conclusiones asi como la presentación pública de
los datos.
c. El residente asumirá de forma progresiva la toma decisiones en el diagnóstico y
tratamiento de todas las enfermedades neurológicas.
4. CUARTO AÑO DE FORMACIÓN
Durante el cuarto año, el residente deberá adquirir conocimiento de los servicios o
unidades donde realiza sus rotaciones, sus lugares de atención, las tecnicas que se
realizan, asi como su dinámica de trabajo y la interrelación de esas unidades con los
diferentes servicios. El residente deberá tener una opinión crítica sobre la especialidad,
conocer sus reuniones corporativas y los estructuras organizativas a nivel internacional
y conocer sus relaciones multidisciplinarias. El residente deberá adquirir actitudes en la
relación a la investigación y docencia neurológica.
El residente deberá adquirir, con autonomía completa, el diagnóstico y terapéutica de
todos los problemas neurológicos conocidos o no en cualquier entorno y de todas las
tecnicas instrumentales de la Neurología y sus subespecialidades; los distintos
entornos clínicos en que se presentan,
a. tanto ambulatorios como de hospitalización, en atención urgente o programada y en
la unidad de atención crítica, asi como en el conocimiento y desarrollo de las
subespecialidades de la neurologia, en el diseño y desarrollo de estudios cientificos,
la discusion de sus resultados y la elaboracion de sus conclusiones asi como la
presentación pública de los datos así como en la comunicación cientifica.
26
b. El residente deberá practicar durante su formación aunque no alcance
necesariamente autonomía en la enseñanza a residentes de años inferiores.
c. El residente debe ser autónomo en la toma de decisiones en el diagnóstico y
tratamiento de todas las enfermedades neurológicas.
27
ROTACIÓN EN PATOLOGÍA NEUROVASCULAR
Introducción
El ictus se define como un síndrome clínico, de presumible origen vascular, que se
caracteriza por el desarrollo rápido de signos de afectación neurológica focal. Según la
OMS, es la 3ª causa de muerte después de la cardiopatía isquémica y el cáncer. En
nuestro país constituye la primera causa de muerte en las mujeres de más de 65 años
y en los hombres de más de 75 años. También es la primera causa de invalidez y la
segunda de demencia. En Cataluña, la prevalencia de ictus fue en el año 2002 del
1.8% en los hombres y del 1.4% en las mujeres de todas las edades. Esto supone que
el ictus es el responsable de más de 15000 ingresos hospitalarios al año, y más de
5000 pacientes mueren al año por esta enfermedad (Document Marc per al Pla
d’Atenció a la malaltia vascular cerebral 2003-2006).
Estos datos epidemiológicos, junto al hecho de que en los últimos años han aparecido
tratamientos específicos para algunos subtipos de ictus (i.e. trombolisis en el ictus
isquémico), y se han creado Unidades de Ictus, que mejoran la supervivencia de esta
enfermedad a la vez que hacen más complejo el manejo de estos pacientes, ha hecho
necesaria la aparición de programas específicos de capacitación para las
Enfermedades Neurovasculares.
El Plan se ha estructurado en niveles que indican el grado de adquisición de
conocimientos y de complejidad de los mismos.
Cronograma
Nivel I.Año de Residencia: R2
Duración de la rotación: 8 meses
Ubicación de la rotación: Unidad de Ictus (4 meses) y Planta-Vascular (4 meses).
Nivel II.Año de Residencia: R4
Duración de la rotación: 3 meses
Ubicación de la rotación: Unidad de Ictus/Hospitalización-Planta.
Nivel III.De forma optativa se podrán realizar rotaciones por otras unidades relacionadas con
patología Neurovascular, previo acuerdo con el tutor correspondiente:
CCEE neurovascular (optativo R3 o R4)
Laboratorio de Investigación Neurovascular (optativo R3 o R4)
Neurorradiología Vascular (optativo R3 o R4)
28
Rehabilitación Neurovascular (optativo R3 o R4)
Neurotraumatología (optativo R3 o R4)
Objetivos docentes específicos (Niveles I y II)
Al finalizar el periodo de rotación (especialización) el residente deberá estar capacitado
para poder hacer correctamente:
a. Diagnóstico (clínico y vascular) precoz del ictus en su fase aguda.
b. Indicar el tratamiento del ictus en fase aguda: realizar de forma segura
un tratamiento de fibrinólisis.
c. Establecer un diagnóstico etiológico del ictus (criterios TOAST y GEECSEN).
d. Detectar precozmente y tratar las complicaciones y patologías
asociadas al ictus.
e. Indicar el tratamiento más adecuado para la prevención secundaria del
ictus.
f.
Interpretar los principales estudios neurosonológicos y de imagen
neurovascular (TC y RM multimodal).
g. Participar en estudio clínicos y diseñar un proyecto de investigación en
patología neurovascular.
h. (saber) Interpretar
Neurovascular.
críticamente
los
trabajos
de
la
literatura
Actividades del residente durante la rotación (Niveles I y II)
1. Formación en el manejo de la fase aguda del ictus.
Se realizará la actividad en el área de Urgencias y en la Unidad de Ictus, y el
residente podrá estar acompañado por un neurólogo de la Unidad
Neurovascular. Nivel de autonomía 1 y de Responsabilidad 1-2.
Se prestará especial atención a la formación en:
•
•
Aplicación y cumplimentación de las escalas neurológicas (NIH,
Canadiense, Glasgow).
Diagnóstico clínico y vascular.
29
•
•
•
Tratamiento de repermeabilización (trombólisis): selección de los
pacientes, administración fibrinolítico, y manejo posterior.
Detección precoz del infarto maligno de la arteria cerebral media.
Detección precoz y manejo de las complicaciones del ictus durante su
fase aguda. Complicaciones médicas y neurológicas.
2. Formación en el seguimiento del paciente con ictus durante la fase subaguda.
Se realizará en la “Unidad Cerebrovascular: Planta”. Nivel de autonomía 1 y de
Responsabilidad 1-2.
Se tendrá especial atención en la formación en:
•
•
•
•
•
Aplicación y cumplimentación de las escalas funcionales (Indice de
Barthel, Escala de Rankin modificada).
Diagnóstico etiológico del ictus, mediante las clasificaciones de
TOAST y GEEC-SEN.
Indicaciones del tratamiento de prevención secundaria:
farmacológico, quirúrgico, endovascular.
Detección y tratamiento de las complicaciones del ictus en su fase
subaguda.
Aplicabilidad del tratamiento rehabilitador: fisioterapia, terapia
ocupacional y logoterapia.
3. Formación en Neurosonología
Ver Programa de Formación en Neurosonología.
4.- Asistencia a las Actividades Docentes de la Unidad:
•
•
•
•
Sesiones de la Unidad Neurovascular
Cursos de Doctorado (AIT, Avances en la Fase Aguda del Ictus…)
Cursos y Programas de Formación a médicos de asistencia primaria y
médicos de los servicios de urgencias médicas.
Cursos o Seminarios de formación ATS/DUE y personal auxiliar.
5.- Realización de un proyecto de investigación
Durante su estancia en la Unidad el residente podrá desarrollar un proyecto de
investigación tutelado por uno de los miembros de la Unidad. Con ello se
pretenden conseguir los objetivos de investigación del Plan de la Especialidad:
30
•
•
•
Competencia en los métodos de investigación: elaboración de una
hipótesis, Diseño de estudios en el marco de las neurociencias aplicadas y
valoración de los resultados.
Competencia en la utilización y desarrollo de los métodos de investigación:
búsqueda de la bibliografía neurológica y selección y manejo de la misma,
utilización de los métodos analíticos, redacción de trabajos científicos y
exposición de las comunicaciones científicas.
Aptitud ética ante la investigación
Objetivos docentes específicos (Nivel III)
a. Adquirir conocimientos y habilidades en el diagnóstico (clínico y vascular)
de los casos de mayor complejidad de ictus en fase aguda.
b. Indicar el tratamiento del ictus en fase aguda: realizar de forma segura un
tratamientos de fibrinólisis avanzados (sonotrombolisis, neuroprotección
farmacológica, trombolisis intra-arterial…).
c. Adquirir conocimientos y habilidades en el estudio etiológico de los casos de
mayor complejidad. Ictus de causa Inhabitual. Genética Neurovascular.
d. Conocer los últimos avances en el tratamiento de prevención secundaria del
ictus (ensayos clínicos recientes…).
e. Interpretar fisiopatológicamente y de forma autónoma los principales
estudios neurosonológicos y de imagen neurovascular (TC y RM
multimodal).
f.
Participar en estudios experimentales de investigación en patología
neurovascular.
g. Conocer los últimos avances en el tratamiento rehabilitador del ictus.
h. Participar en el manejo del paciente neurocrítico. Hipotermia y craniectomía
en el paciente con infarto maligno de la arteria cerebral media.
Actividades del residente durante la rotación (Nivel III)
1. Perfeccionamiento en la formación en el manejo de la fase aguda del ictus.
Nivel de autonomía 2-3 y de Responsabilidad 2-3.
Se prestará especial atención a la formación en:
31
•
•
•
•
Tratamientos de repermeabilización combinados (sonotrombolisis,
neuroprotección farmacológica…): selección de los pacientes,
administración tratameintos, y manejo posterior.
Trombolisis intraarterial.
Manejo del síndrome de infarto maligno de la arteria cerebral media
(hipotermia, craneotomía).
Introducción a las técnicas de telemedicina.
2. Formación en el seguimiento del paciente con ictus durante la fase subaguda.
Se realizará en la “Unidad Cerebrovascular: Planta”. Nivel de autonomía 1-2 y
de Responsabilidad 1-2.
El R4 deberá aumentar su grado de Autonomía para dirigir la:
Aplicación y cumplimentación de las escalas funcionales (Indice de
Barthel, Escala de Rankin modificada).
Diagnóstico etiológico del ictus, mediante las clasificaciones de
TOAST y GEEC-SEN.
Indicaciones del tratamiento de prevención secundaria:
farmacológico, quirúrgico, endovascular.
Detección y tratamiento de las complicaciones del ictus en su fase
subaguda.
Aplicabilidad del tratamiento rehabilitador: fisioterapia, terapia
ocupacional y logoterapia.
3. Formación en el seguimiento de pacientes con patología cerebrovascular post-ictus:
Se realizará en la “Unidad Cerebrovascular: Consultas Externas”.
Nivel de autonomía 2-3 y de Responsabilidad 2-3.
Se prestará especial atención a la formación en:
Tratamientos de prevención secundaria: seguimiento y cumplimentación.
Nuevos ensayos de prevención secundaria.
Manejo de las complicaciones post-ictus y patologías asociadas:
crisis comiciales/epilepsia, síndromes dolorosos, deterioro cognitivo,
trastornos del comportamiento, espasticidad (toxina botulínica).
Valoración de las secuelas.
Genética Neurovascular.
4. Formación en investigación en patología cerebrovascular.
Nivel de autonomía 2-3 y de Responsabilidad 2-3.
Se realizará en el Laboratorio de Investigación Neurovascular (Dr. J. Montaner). Se
prestará especial atención al:
32
• Estudio práctico de la genética Neurovascular (CADASIL, Fabry, RenduOsler…) con introducción al estudio de SNPs, secuenciación…
• Asistencia y realización de modelos animales de isquemia (oclusión
permanente de ACM, oclusión transitoria de ACM e hipoxia global).
• Modelos de hipoxia en cultivos primarios (neurona y astrocitos) y en líneas
celulares (endoteliales cerebrales).
• Estudio de biomarcadores implicados en la isquemia cerebral (técnicas de
ELISA, arrays de proteinas, expresión génica…).
• Estudios de microscopía en isquemia y hemorragia cerebral.
5. Formación en Neuroradiología de la patología cerebrovascular.
Nivel de autonomía 2-3 y de Responsabilidad 2-3.
Se realizará en las Unidades de Neuroradiología (Dr. F. Romero) y Resonancia
magnética (Dr. A. Rovira).
6. Formación en Rehabilitación de pacientes con patología cerebrovascular.
Nivel de autonomía 2-3 y de Responsabilidad 2-3.
Se realizará en la Unidad de Neurorehabilitación Vascular (Dra. I. Bori y Dra. C.
Martinez).
7. Formación en manejo del paciente neurocrítico.
Nivel de autonomía 2-3 y de Responsabilidad 2-3.
Se realizará en la Unidad de Neurotraumatología (Dr. Sahuquillo, Dr. Garnacho)
donde existen camas disponibles para el manejo de pacientes con infarto maligno
de la arteria cerebral media. Incluye:
manejo invasivo de la PIC
microdiálisis cerebral
hipotermia
craneotomía descompresiva
33
Anexo I.
Libros recomendados de la Subespecialidad
Stroke: A practical guide to management
CP Warlow, MS Dennis, J van Gijn, GJ Hankey, PAG Sandercock, JM Bamford,
Blackwell Science, 1996, 2001 ISBN:0-632054182 99.50
Stroke Units: an evidence based approach
Langhorne, P. Dennis, M. BMJ Publishing ISBN:0727912119
.
Stroke – Epidemiology, evidence, and clinical practice
Shah Ebrahim and Rowan Harwood Oxford University Press.2nd edition,1999 ISBN:019-263075-X
Stroke Rehabilitation – A Collaborative Approach
Edited by Robert Fawcus Blackwell Science, 2000 ISBN:0-632-04998-7
Transient Ischaemic Attacks of the Brain and Eye
Hankey,G.J.& Warlow C.P. W.b.Saunders, 1994 ISBN:0-7020-1590-3 54.50
Stroke, Pathophysiology, Diagnosis and Management, 3rd ed.
Barnett, H.J.M., Mohr,J.P., Stein, B.M. & Yatsu, F.M. Churchill Livingstone,1998
ISBN:0-443-07551-4 170.00
Handbook of Stroke
Wiebers,D.O., Feigin,V.L., & Brown, R.D. Lippincott-Raven, 1997 ISBN:0-316-94760-1
30.75
Stroke Syndromes, 2nd edition
Bogousslavsky, J & Caplan, L.R. eds. Cambridge University Press, 2001 ISBN:0-52180258-X
Uncommon Causes of Stroke
Bogousslavsky, J & Caplan, L.R. eds. Cambridge University Press, 2001 ISBN:0-52180258-X
Revistas recomendadas de la Subespecialidad
Revistas de la American Heart Association, Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular
Biology, Stroke y Circulation.
Revista oficial de la European Stroke Conference, European Stroke Initiative y
European Stroke Council, Cerebrovascular Diseases.
Revista oficial de la International Stroke Society, International Journal of Stroke.
34
Congresos recomendados
International Stroke Conference.
Congreso anual americano de la AHA.
European Stroke Conference.
Congreso anual europeo de ictus.
International Symposium on Cerebral Blood Flow, Metabolism, and Function and
International Conference on Quantification of Brain Function with PET.
Congreso Bianual de isquemia cerebral experimental.
35
ROTACIÓN EN LA PLANTA DE NEUROLOGÍA GENERAL
Segundo año de residencia (nivel I)
Duración de la rotación: 4 meses
Ubicación de la rotación: Planta de hospitalización de Neurología. Equipo de
Neurología General.
Objetivos docentes específicos de la rotación:
Al finalizar la rotación el residente debe ser capaz de hacer:
1. La anamnesis y la exploración neurológica de los pacientes neurológicos.
2. La práctica de técnicas diagnósticas habituales en pacientes neurológicos:
exploración del fondo de ojo y punción lumbar.
3. La atención y el seguimiento clínico durante el ingreso de los pacientes
neurológicos.
4. Proporcionar la información del proceso diagnóstico, tratamiento y
recomendaciones al alta a los pacientes neurológicos y a sus familiares.
5. La solicitud y la indicación de pruebas diagnósticas en los pacientes
neurológicos.
6. El diagnóstico y la prescripción del tratamiento de las enfermedades
neurológicas no vasculares más frecuentes en los pacientes hospitalizados.
Actividades del residente durante la rotación:
1. Integración en el sistema de trabajo del equipo médico.
2. Práctica de anamnesis y exploración neurológica en los pacientes ingresados.
Nivel de responsabilidad: 2. Nivel de autonomía: 1. Número mínimo: 30.
3. Práctica de la exploración del fondo de ojo. Nivel de responsabilidad: 2. Nivel
de autonomía: 1. Número mínimo: 10.
4. Práctica de punciones lumbares. Nivel de responsabilidad: 2. Nivel de
autonomía: 1. Número mínimo: 10.
5. Redacción de la historia clínica, notas de ingreso, cursos clínicos, informes de
alta. Nivel de responsabilidad: 2. Nivel de autonomía: 1. Número mínimo: 30.
36
6. Asistencia y participación en las Sesiones Clínicas relacionadas con la Unidad
de Hospitalización:
a. Cierre de historias y mortalidad.
b. Neurorradiología.
c. Resonancia Magnética.
Cuarto año de residencia (nivel II)
Duración de la rotación: 3 meses
Ubicación de la rotación: Planta de hospitalización de Neurología. Equipo de
Neurología general
Objetivos docentes específicos de la rotación:
Al finalizar la rotación, el residente debe ser capaz de hacer:
1. La anamnesis y la exploración neurológica de los pacientes neurológicos.
2. La práctica de técnicas diagnósticas habituales en los pacientes neurológicos.
3. El diagnóstico y la instauración del tratamiento de cualquier enfermedad
neurológica en los pacientes ingresados.
4. La atención y el seguimiento clínico durante el ingreso de los pacientes
neurológicos.
5. Proporcionar la Información del proceso diagnóstico, tratamiento y
recomendaciones al alta a los pacientes neurológicos y a sus familiares.
6. La solicitud y la indicación de pruebas diagnósticas en los pacientes
neurológicos.
7. El entrenamiento y la docencia a los residentes de promociones inferiores.
Actividades del residente durante la rotación:
1. Integración y participación activa en el sistema de trabajo y toma de
decisiones del equipo médico.
2. Docencia a los residentes de promociones inferiores.
3. Pràctica de anamnesis y exploración neurológica a los pacientes
ingresados. Nivel de responsabilidad: 1. Nivel de autonomía: 1. Número
mínimo: 20.
4. Práctica de la exploración del fondo de ojo. Nivel de responsabilidad: 1.
Nivel de autonomía: 1. Número mínimo: 10.
37
5. Práctica de punciones lumbares. Nivel de responsabilidad: 1. Nivel de
autonomía: 1. Número mínimo: 10.
6. Toma de decisiones en el diagnóstico, indicación de pruebas
complementarias y tratamientos en los pacientes ingresados. Nivel de
responsabilidad: 1. Nivel de autonomía: 1. Número mínimo: 20.
7. Redacción de la historia clínica, notas de ingreso, cursos clínicos, informes
de alta. Nivel de responsabilidad: 1. Nivel de autonomía: 1. Número mínimo:
20.
8. Asistencia y participación en las Sesiones Clínicas relacionadas con la
Unidad de Hospitalización:
a. Cierre de historias y mortalidad
b. Neurorradiología
c. Resonancia Magnética
38
ROTACIÓN EN NEUROINMUNOLOGÍA CLÍNICA
Introducción
La Neuroinmunología como área de conocimiento nace conceptualmente en la década
de los 80s y es producto de la intersección entre la inmunología y la neurología.
Estudia las enfermedades netamente neurológicas de patogenia inmune (Ej.:
esclerosis múltiple) así como las complicaciones neurológicas de las enfermedades
sistémicas de base autoinmune (ej. lupus). El vínculo fundamental reside en el
mecanismo patogénico común y por consiguiente el abordaje terapéutico. Las
patologías que se encuadran dentro de la Neuroinmunología comprenden
enfermedades del SNC (esclerosis múltiple y variantes, encefalomielitis aguda
diseminada, entre otras) y del SNP (miastenia, Guillain-Barré, entre otras). En este
apartado se hará mención a las enfermedades del SNC y de forma manifiesta a la EM
que es la enfermedad más frecuente y paradigmática del grupo.
La EM es una enfermedad crónica, inflamatoria y desmielinizante, de patogenia
inmune. Constituye la segunda causa de discapacidad en el adulto joven después de
los accidentes de tráfico. En Catalunya la prevalencia es de entre 60 y 70 casos por
100.000 habitantes. El coste social y económico de la enfermedad es enorme dada la
edad de inicio de la enfermedad.
La EM es una de las pocas enfermedades neurológicas donde el conocimiento de la
patogenia ha permitido el desarrollo de moléculas cada vez más sofisticadas que están
modificando la historia natural de la enfermedad. Su diagnóstico precoz es esencial
para el tratamiento temprano. La sintomatología y complicaciones de las EM son
múltiples, complejas y variadas y requieren una aproximación inter y multidisciplinar.
Por estos motivos, en los últimos años se han creado Unidades de EM en el estado
español que permiten una mayor precisión diagnóstica y un mejor manejo terapéutico.
En la actualidad se están desarrollando métodos de acreditación de Unidades de EM.
La Unidad de Neuroinmunología del HVH es una de las más prestigiosas del estado
español y permite al residente disponer de una excelente oportunidad para su
formación clínica, científica y académica.
Cronograma
Año de Residencia: R3
Duración de la rotación: 2 meses
Ubicación de la rotación: UNIC (Escola de’Infermeria).
De forma optativa se podrán realizar rotaciones por otras Unidades relacionadas con la
UNIC, previo acuerdo con el tutor correspondiente:
39
Laboratorio de Neuroinmunología (optativo R3 o R4)
Rehabilitación integral en enf. desmielinizantes (optativo R3 o R4)
Neuroradiología en enf. desmielinizantes (optativo R3 o R4)
Objetivos docentes específicos
Al finalizar el periodo de especialización el residente deberá estar capacitado para.
•
•
•
•
•
•
•
•
Realizar correctamente el diagnóstico precoz de la EM. Aplicación criterios
diagnósticos clínicos y radiológicos ad hoc (McDonald)
Realizar correctamente el diagnóstico diferencial de la EM. Identificación de las
variantes de enfermedad desmielinizante: Neuromielitis óptica de Devic,
Enfermedad de Schilder, Enfermedad de baló y Formas pseudotumorales.
Realizar correctamente el diagnóstico y manejo terapéutico de los brotes
Establecer la estrategia terapéutica adecuada de la EM utilizando fármacos
inmunomoduladores (inmunosupresores)
Aplicar correctamente las escalas de discapacidad
Manejar los síntomas secundarios de las complicaciones de la EM
(espasticidad, dolor, alteraciones urinarias, fatiga, emocionales, etc.)
Conocer la dimensión de la Neurorehabilitación integral
Conocer la metodología de los Ensayos clínicos utilizados en la EM
Actividades del residente durante la rotación
Se realizará la actividad en la UNIC, inicialmente el residente estará siempre
acompañado por un neurólogo senior y posteriormente realizará primeras visitas con
posterior supervisión del neurólogo senior.
Se prestará especial atención a la formación en:
•
Realización de la historia clínica con especial atención a los síntomas
sugestivos de la enfermedad y a aquellos que sugieran otras enfermedades
que puedan simular una EM (Nivel de Responsabilidad 1 / 2, Nivel de
Autonomía 1)
•
Realización de una exploración neurológica completa
•
Aplicación y cumplimentación de las escalas neurológicas de discapacidad
(EDSS Y MSFC) (Nivel de Responsabilidad 1 / 2, Nivel de Autonomía 1)
•
Aplicación protocolo METOMS (estudio 1er brote en EM) (Nivel de
Responsabilidad 1 / 2, Nivel de Autonomía 2)
•
Interpretación exploraciones paraclínicas: RM, PEV y estudio inmunológico del
LCR (Nivel de Responsabilidad 1 / 2, Nivel de Autonomía 1)
•
Realización de punción lumbar (Nivel de Responsabilidad 1 / 2, Nivel de
Autonomía 1)
40
•
Diagnóstico de la forma clínica de EM (Clasificación de Reingold y Lublin)
(Nivel de Responsabilidad 1 / 2, Nivel de Autonomía 1)
•
Aplicación de las diferentes posibilidades terapeúticas de acuerdo con la forma
clínica, el estadio de la enfermedad y la actividad inflamatoria de la misma.
(Nivel de Responsabilidad 2 / 3, Nivel de Autonomía 3)
•
Manejo de los eventuales efectos secundarios de dichos fármacos (Hospital de
Dia UNIC/ Consulta de Enfermería UNIC) (Nivel de Responsabilidad 2 / 3, Nivel
de Autonomía 3)
•
Identificación de los síntomas secundarios y manejo de los mismos, con
especial atención al trastorno cognitivo, esfera sexual y genito-urinaria, fatiga,
espasticidad y dolor. (Nivel de Responsabilidad 1 / 2, Nivel de Autonomía 2)
•
Evaluación neuropsicológica de los pacientes con trastornos cognitivos y/o
emocionales (Consulta de Neuropsicología UNIC) (Nivel de Responsabilidad 2
/ 3, Nivel de Autonomía 3)
•
Aplicabilidad del tratamiento rehabilitador: fisioterapia, terapia ocupacional,
logoterapia, estimulación neuropsicológica. Opcional (FEM) (Nivel de
Responsabilidad 3, Nivel de Autonomía 3)
•
Identificación y valoración de los brotes de EM (Urgencias HVH, UNIC) (Nivel
de Responsabilidad 1 / 2, Nivel de Autonomía 1)
.
Asistencia a las Actividades Docentes de la Unidad:
•
Sesiones de la UNIC
o
Sesiones de revisión de casos (Ma, Ju, Vi, 15h )
o
Sesiones de RM (Ju alternos, 15h)
o
Sesión general UNIC (Lu 15 h)
•
Curso de Doctorado en Neuroinmunologia (Mayo)
•
MS Preceptorship (Mayo y Junio)
•
Curso de la SEN de Enfermedades desmielinizantes
Conocimiento de los proyectos de investigación de la UNIC
Aunque durante su estancia en la UNIC el residente no podrá desarrollar un proyecto
de investigación, debido al breve periodo de rotación, si podrá formarse en la
metodología de estudios clínicos y de laboratorio que se realizan en la UNIC a través
de la asistencia y participación en las sesiones realizadas.
41
Anexo I.
Libros recomendados de la Subespecialidad
McAlpine’s. Multiple Sclerosis.
Compstom et al. Churchill Livingstone 2006.
Revistas recomendadas de la Subespecialidad
Multiple Sclerosis
Además de las revistas generales de Neurologia: Neurology, Annals of
Neurology, Arch Neurol, J Neurol, Eur J Neurol
Congresos recomendados
ECTRIMS: Congreso europeo de EM
42
ROTACIÓN EN NEUROSONOLOGíA
INTRODUCCIÓN
La Neurosonología, al igual que otras modalidades de neuroimagen, es un parte
integrante de la evaluación clínica del paciente con patología neurovascular. Ya que
está integrada en la evaluación neurológica es mejor aprenderla durante la residencia;
por ello, el entrenamiento en sus principios básicos y sus aplicaciones clínicas debe
estar incluido en el Programa de Residencia de Neurología y de hecho, así lo recoge el
último programa nacional de formación en la especialidad (ver anexo I).
El Doppler transcraneal (DTC) es una técnica no invasiva, que utiliza los ultrasonidos
para evaluar el flujo sanguíneo cerebral en las arterias intracraneales. Introducido en la
práctica clínica en 1982 por Aaslid para la valoración del vasoespasmo en la
hemorragia subaracnoidea, en la actualidad se considera como una exploración
paraclínica fundamental para el estudio de la patología neurovascular.
Las aplicaciones clínicas del DTC incluyen:
Detección de estenosis intracraneales.
Estudio de la circulación colateral intracraneal en pacientes con estenosis de troncos
supraórticos.
Estudios de reserva hemodinámica cerebral en pacientes con estenosis carotídea
para la valoración del riesgo de infartos cerebrales por mecanismo hemodinámico.
Detección de microembolias para el diagnóstico y evaluación del tratamiento de
patologias embolígenas (discriminación entre embolismo arteria-arteria y de origen
cardiaco).
Detección de shunt derecha-izquierda secundario a foramen oval permeable o
malformación arterio-venosa pulmonar.
Estudio de la reactividad vasomotora cerebral en pacientes con infartos lacunares para
valorar el estado de la microcirculación.
Detección precoz del vasoespasmo secundario a hemorragia subaracnoidea u tras
causas.
Diagnóstico de muerte cerebral.
Valoración hemodinámica cerebral en traumatismos craneoencefálicos.
43
OBJETIVOS
Adquirir la formación en el manejo e interpretación de las técnicas ultrasonográficas
aplicadas a la Neurología.
Realizar un adecuado diagnóstico neurovascular por ultrasonidos en pacientes con
patología cerebrovascular.
DURACIÓN y LUGAR DE REALIZACIÓN
La duración de la rotación será de 60 días en el Laboratorio de Hemodinámica
Cerebral de la Unitat Neurovascular (CCEE de Neurología, Neurovascular), siendo el
responsable de la rotación el Dr. C. Molina Cateriano.
Durante el periodo de rotación el médico residente deberá integrarse y participar en las
actividades de la Unitat. Además el residente de Neurología podrá entrenarse en el
manejo del Doppler y Duplex transcraneal no sólo en las instalaciones del Laboratorio
de Hemodinámica cerebral sino también:
•
en la Unidad de Ictus, donde realizará el seguimiento mediante DTC de las
recanalizaciones inducidas por tratamiento trombolítico y se adentrará en los
conceptos de Neurosonología terapeútica (sonotrombolisis).
•
en la UCI de Neurotraumatología, para el diagnóstico y monitorización de los
procesos de desplazamiento de linea media en pacientes con infarto maligno
de la arteria cerebral media.
•
en la sala de angio y quirófanos del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular,
para realizar el seguimiento sonográfico de los procesos de endarterectomías,
angioplastias…
CONTENIDO
Comprenderá aspectos teóricos y prácticos con actividades de aplicación.
La ultrasonografía. Conceptos básicos y principios de los diferentes
métodos y técnicas
Utilidad, limitaciones e indicaciones de las distintas técnicas, su
secuencia y complementariedad
Ecografía y Doppler carotídeo. Doppler transcraneal. Estudios de
activación. Detección de émbolos. Monitorización diagnóstica y
terapéutica.
Interpretación de imágenes típicas y de las alteraciones observadas en
distintos tipos de afectación arterial
44
El residente deberá recibir:
1. Entrenamiento básico en cada modalidad
Principios básicos y aplicaciones clínicas.
2. Experiencia práctica
Realización e interpretación de al menos 150 estudios.
3. Certificación de cualificaciones.
Ultrasonidos neurovascular (técnicas extra e intracraneales)
- Principios
- Anatomía cerebrovascular
- Hemodinámica
- Fisiopatología
- Técnicas ultrasonidos extra e intracraneales
- Papel clínico e indicaciones
- Interpretación
- Elementos necesarios para asegurar la calidad
- Comparación con otras modalidades de neuroimagen
- Evolución clínica
1. Estudios por Doppler continuo de los troncos supraórticos
El Doppler continuo permite de forma rápida y no invasiva conocer los
cambios hemodinámicos producidos por estenosis a nivel de los troncos
supraórticos. Se realiza en todos los pacientes con patología isquémica
encefálica en el momento de su ingreso en la Unitat Cerebrovascular, así como
en los pacientes ambulatorios remitidos de Consultas Externas y desde
Urgencias.
2. Estudios por Doppler transcraneal
El Doppler transcraneal es una técnica que mediante un Doppler pulsado a una
frecuencia de 2 Mh, nos permite valorar la velocidad del flujo sanguíneo en las
distintas arterias que forman el polígono de Willis, se accede a dichas arterias a
través de determinadas zonas de la calota craneal que permiten el paso de los
ultrasonidos, denominadas ventanas acústicas.
45
El laboratorio de Hemodinámica Cerebral está especialmente orientado al
estudio de la patología cerebrovascular. Mediante el Doppler transcraneal
podemos detectar la presencia de estenosis intracraneales, diagnóstico y
seguimiento del vasoespasmo cerebral, estudio de la circulación colateral en
pacientes con patología estenosante de troncos supraórticos, monitorización de
las trombosis de venas y senos cerebrales, detección de microembolias y
estudios de la reserva hemodinámica cerebral tanto en pacientes con estenosis
carotídea como en los que han sufrido infartos lacunares.
Detección de microembolias por Doppler transcraneal
Mediante la monitorización continua en ambas arterias cerebrales medias y a dos
profundidades distintas, el Doppler transcraneal es capaz de detectar la
presencia de HITS (Hight Intensity Transient Signals) en pacientes con
cardiopatías embolígenas y con estenosis carotídeas severas, contando con un
programa que discrimina entre artefactos y microembolias. Su utilidad radica en
la capacidad de poder monitorizar los distintos tratamientos empleados en estas
patologías y porque se sabe que la detección de microembolias en la fase aguda
del ictus aterotrombótico es un factor predictivo de recurrencia precoz.
Mediante el Doppler transcraneal es posible detectar la presencia de un shunt
derecha-izquierda (secundario a defectos cardiacos septales o fístulas
arteriovenosas pulmonares). Utilizando la técnica de microburbujas
administradas por una vía periférica es posible detectarlas a los pocos segundos
en ambas arterias cerebrales medias, lo cual sería indicativo de la presencia de
un shunt derecha-izquierda, la cual es la causa de embolismo paradójico en un
porcentaje no despreciable de ictus en adultos jóvenes.
•
Estudios de
transcraneal
reserva
hemodinámica
cerebral
por
Doppler
La reserva hemodinámica cerebral depende de dos factores: el estado de la
circulación colateral y la microcirculación, ambos pueden ser evaluados mediante
el Doppler transcraneal la microcirculación (arteriolas) es la responsable de los
cambios en la resistencia vascular cerebral gracias a la capacidad del músculo
liso arteriolar de variar su calibre en relación a distintos estímulos. La
autoregulación cerebrovascular es la capacidad que tiene la microcirculación
cerebral de mantener relativamente constante el FSC a pesar de los cambios en
la presión arterial. Por Doppler transcraneal podemos determinar el estado de
autoregulación (la cual se pierde en la fase aguda del infarto cerebral) mediante
la cualificación de la respuesta hiperémica transitoria tras maniobra de
compresión.
46
La reactividad vasomotora cerebral o vasoreactividad es la capacidad del
músculo liso arteriolar de dilatarse al ser sometido a determinados estímulos
como el CO2 (hipercapnea) o tras la administración de acetazolamina, con ello
podemos determinar la capacidad residual de máxima vasodilatación y evaluar si
la reserva hemodinámica se encuentra agotada, en tal caso el riesgo de
isquemia cerebral ante un estrés hemodinámico sería alto, en particular en
pacientes con estenosis carotídeas severas. Por otro lado, una reactividad
vasomotora disminuida en ausencia de patología estenosante de los
troncos supraórticos o intracraneal denotaría una mayor rigidez arteriolar
(arteriolosclerosis) siendo por tanto un indicador de microangiopatía.
Acreditación (optativa)
Para su obtención es necesario:
1. Realización de un mínimo de 200 exploraciones tuteladas que incluyan:
detección de estenosis intracraneales, monitorización de microembolias,
detección de shunt derecha-izquierda y estudios de reserva hemodinámica
cerebral. (En todas ellas por tanto: Autonomía 1 Responsabilidad 2.)
2. Durante la rotación el residente deberá realizar un trabajo de investigación en
Neurosonología, que deberá ser presentado en un plazo no superior a un
mes tras la finalización de la rotación.
* Una vez cumplidos los objetivos propuestos el residente contará con la
acreditación de la Sociedad Española de Neurosonología (SONES) para realizar
exploraciones de Doppler de TSA y transcraneal.
47
La Neurosonología en el programa nacional de formación en la
especialidad:
Objetivos específicos (numerados) y actividades a desarrollar (listados a continuación)
para conseguir dicho objetivo. Las actividades en neurosonología deben llegar a ser
realizadas por el residente (nivel de autonomía 1) bajo supervisión del neurólogo (nivel
de responsabilidad 2).
1. Dominar la técnica básica de doppler continuo cervical y DTC
Conocimiento de la física básica del fenómeno doppler
Conocimiento de las bases de los instrumentos médicos basados en ultrasonidos
Conocimiento de los tipos de estudios doppler.
Conocimiento básico de hemodinámica cerebral.
Conocimiento de la técnica básica en el estudio de troncos supraaórticos.
Conocimiento de la técnica básica de estudio de arterias intracraneales mediante
Doppler pulsado.
2. Identificar los patrones normales en arterias intra y extracraneales
Conocimiento de los componentes básicos de las ondas doppler
Conocimiento de los patrones de normalidad de las principales arterias cervicales
e intracraneales.
3. Identificar los patrones patológicos
Conocimiento de patrones patológicos en doppler continuo cervical.
Conocimiento de patrones patológicos en doppler transcraneal
4. Introducir el uso de técnicas ecográficas
Conocimiento de las bases teóricas del uso de técnicas ecográficas vasculares
Conocimiento de la instrumentación necesaria para el estudio ecográfico de
vasos cervicales y sus características técnicas.
5. Caracterizar la placa de ateroma a nivel cervical
Conocimiento de las características de la placa de ateroma en ecografía de
troncos supraaórticos.
6. Identificar y caracterizar una estenosis carotídea.
Conocimiento de los parámetros a identificar en una estenosis carotídea.
48
7. Introducir técnicas específicas en DTC.
Conocimiento de técnicas de valoración del shunt Dcha-izqda: técnica de
realización e interpretación de resultados
Conocimiento de técnicas de valoración de estudio de reserva cerebral: técnica
de realización e interpretación de resultados.
8.
Conocer usos
neurovascular.
avanzados
de
técnicas
avanzadas
en
el
estudio
Conocimiento de técnicas para la valoración del grosor íntima-media a nivel
cervical.
Conocimiento de la técnica de estudio dúplex transcraneal: identificación de
vasos normales.
Conocimiento de los patrones patológicos en arterias intracraneales mediante
dúplex trancraneal.
9. Introducir técnicas específicas en DTC.
Conocimiento de la técnica de monitorización de MES
Conocimiento de los patrones de valoración de PIC en pacientes neurocríticos.
Conocimiento de los patrones de valoración DTC en HSA.
Conocimiento de los patrones de muerte cerebral en DTC.
10. Introducir el estudio de arteria temporal
Conocimiento de la técnica y hallazgos normales y patológicos en la valoración
de arterias temporales.
11. Creación de pautas de comportamiento y aptitudes profesionales
Contacto práctico con los profesionales sanitarios e integración en los equipos de
trabajo.
49
ROTACIÓN EN PATOLOGÍA NEUROMUSCULAR
Introducción
Las enfermedades neuromusculares constituyen uno de los capítulos de la neurología
más apasionantes y complejos. Comprenden las enfermedades del músculo
esquelético, unión neuromuscular y nervio periférico. Constituyen una de las causas de
discapacidad más frecuentes en el niño y adulto jovén así como una de las más
importantes causas de morbilidad en población adulta. Su prevalencia es muy alta ya
que incluyen desde las distrofinopatias hasta las polineuropatías diabéticas o tóxicas
pasando por el síndrome de Guillain-Barré o la ELA Su variabilidad fenotípica es una
fuente continua de confusión y el conocimiento genético y molecular de las mismas
son esenciales para su manejo. Asimismo, una proporción importante de la patología
neuromuscular tiene una base inmunológica.
Dada la complejidad del conocimiento de la patología neuromuscular es esencial la
rotación tanto por la Consulta Externa de Neuromuscular como por la sección de EMG
del servicio de Neurofisiología.
La sintomatología y complicaciones de las enfermedades neuromusculares son
múltiples, complejas y variadas y requieren una aproximación inter y multidisciplinar.
Cronograma
Año de Residencia: R3
Duración de la rotación: 4 meses
Ubicación de la rotación: Unidad de Neuromuscular (CCEE de Neurología) y Unidad de
EMG (Traumatología, Servicio de Neurofisiología)
Laboratorio de Neuroinvestigación (optativo R3 o R4)
Objetivos docentes específicos
Al finalizar el periodo de especialización el residente deberá estar capacitado para:
•
Realizar correctamente el diagnóstico sindrómico de miopatia, polineuropatia,
multineuropatia, enfermedades de la unión neuromuscular, enfermedades de
motoneurona.
•
Realizar correctamente el diagnóstico diferencial de las neuropatías y miopatias
•
Interpretar los datos obtenidos en el estudio neurofisiológico
50
•
Conocer las indicaciones de estudios genéticos y bioquímicos así como de
sus bases.
•
Conocer las indicaciones de biopsias de nervio y músculo
•
Realizar un consejo genético ante determinadas patologías
•
Evaluar las complicaciones secundarias de las enfermedades neuromusculares
•
Realizar correctamente el diagnóstico precoz y manejo terapéutico del
síndrome de Guillain-Barre y de las crisis miasténicas
•
Establecer la estrategia terapéutica adecuada de utilizando fármacos
inmunomoduladores (inmunosupresores) en los casos donde se requiera
•
Conocer la dimensión de la Neurorehabilitación integral
•
Conocer la metodología de los Ensayos clínicos utilizados en enfermedades
neuromusculares
Actividades del residente durante la rotación
Se realizará la actividad en las CCEE de Neurología, inicialmente el residente estará
siempre acompañado por un neurólogo senior y posteriormente realizará primeras
visitas con posterior supervisión del neurólogo senior.
Se prestará especial atención a la formación en:
•
Realización de la historia clínica con especial atención a los síntomas
sugestivos de la enfermedad así como de los aspectos genéticos de la misma
(Nivel de Responsabilidad 1 / 2, Nivel de Autonomía 1)
•
Realización de una exploración neurológica completa y adecuada a la patología
neuromuscular. (Nivel de Responsabilidad 1 / 2, Nivel de Autonomía 1)
•
Interpretación exploraciones paraclínicas: EMG, estudios genéticos
bioquímicos (Nivel de Responsabilidad 1 / 2, Nivel de Autonomía 1 / 2)
•
Realización de biopsia de nervio y músculo (Nivel de Responsabilidad 3, Nivel
de Autonomía 3)
•
Aplicación de las diferentes posibilidades
Responsabilidad 2 / 3, Nivel de Autonomía 1/2)
•
Manejo de los eventuales efectos secundarios de dichos fármacos (Nivel de
Responsabilidad 2 / 3, Nivel de Autonomía 1/2)
•
Identificación de los síntomas secundarios y manejo de los mismos (Nivel de
Responsabilidad 1 / 2, Nivel de Autonomía 2)
terapeúticas
(Nivel
y
de
51
•
Aplicabilidad del tratamiento rehabilitador: fisioterapia, terapia ocupacional,
logoterapia. Opcional (Nivel de Responsabilidad 3, Nivel de Autonomía 3)
•
Identificación y valoración de las crisis miasténicas e identificación precoz del
Síndrome de Guillain-Barre (Urgencias HVH) (Nivel de Responsabilidad 1 / 2,
Nivel de Autonomía 1)
.
Asistencia a las Actividades Docentes de la Unidad:
•
Sesiones generales del Servicio de neurología (ver documentos anexos)
•
Sesiones específicas de Neuromuscular y de EMG
Conocimiento de los proyectos de investigación
Aunque durante su estancia en neuromuscular el residente no podrá desarrollar un
proyecto de investigación, debido al breve periodo de rotación, si podrá formarse en la
metodología de estudios clínicos y de laboratorio que se realizan a través de la
asistencia y participación en las sesiones realizadas.
Anexo I.
Libros recomendados de la Subespecialidad
Pheriperal neuropathy.
Dyck and Thomas. Ed Saunders
Muscles: testing and function
Florence Peterson and Elizabeth Kendall
Miology
Engel, A.
Revistas recomendadas de la Subespecialidad
Muscle and Nerve
Además de las revistas generales de Neurologia: Neurology, Annals of
Neurology, Arch Neurol, J Neurol, Eur J Neurol
52
ROTACIÓN EN EPILEPSIA
Año de Residencia: 3
Duración de la rotación: 2 meses.
Ubicación de la rotación:
1. Unidad de Epilepsia. Unidad de Epilepsia del Servei de Neurología de
l’Hospital Vall d’Hebron. Dispone de Consulta de Neurología y sesiones
clínicas específicas
2. Unidad de Electroencefalografía del Servei de Neurofisiología Clínica de
l´Hospital Universitari Vall d´Hebron. Dispone de laboratorio de
electroencefalogramas y sesiones clínicas específicas.
3. Consultas Externas de Neuropediatria de l’Hospital Materno-Infantil Vall
d´Hebron
4. Unidad de monitoreo Video-Electroencefalográfico de enfermos con
epilepsia en la planta de Neurología.
Objetivos docentes específicos de la rotación:
a. Conocimiento del diagnostico diferencial y el tratamiento indicado de
los diferentes trastornos neurológicos paroxísticos (síncope,
amnesia global transitoria, crisis psicógenas, trastornos del sueño,
coma…).
b. Capacidad de orientación semiológica, etiológica y sindrómica de las
crisis epilépticas (focales y generalizadas) según las diferentes
escalas de valoración clínica (ILAE, Luders, Engels,…) mediante la
anamnesis y las exploraciones clínicas.
c. Capacidad de orientación diagnóstica i clasificación de les diferentes
síndromes epilépticos según la Liga Internacional contra la epilepsia
(ILAE).
d. Capacitad para el manejo práctico y tratamiento etiológico de las
epilepsias, y conocimiento de las propiedades farmacológicas de los
diferentes fármacos antiepilépticos.
e. Conocimiento del diagnóstico y tratamiento de las alteraciones
cognitivas y trastornos psiquiátricos asociados a la epilepsia.
53
f.
Conocimiento del diagnóstico y manejo de las epilepsias fármacoresistentes.
g. Conocimiento de las indicaciones y de los procedimientos
diagnósticos invasivos en el diagnóstico de la epilepsia fármacoresistente.
h. Conocimiento de las indicaciones del tratamiento quirúrgico, así
como de las diferentes técnicas quirúrgicas que se pueden aplicar.
i.
Capacidad de diagnóstico y manejo del estado de mal epiléptico.
j.
Conocimiento de las epilepsias en enfermos pediátricos.
k. Conocimiento de las enfermedades sistémicas y progresivas del
sistema nervioso central que asocian epilepsia ( Lafora,
metabolopatias, citopatias mitocondriales...)
7. Conocimiento de las bases anatómicas y funcionales del cerebro relacionadas
con la epilepsia, mediante la neuroimagen y las exploraciones isotópicas.
a. Conocimiento de las indicaciones de TC, resonancia magnética, PET i
SPECT.
b. Interpretación de las datos de neuroimagen y su importancia en el
contexto del enfermo epiléptico.
c. Conocimiento de las técnicas clínicas y experimentales de combinación
de la imagen y pruebas funcionales en la localización de focos
epileptógenos: Ictal-SPECT, Substraction Imagen of SPET Co-registered
with Magnetic Resonance (SISCOM), funcional MR i Ictal-MR.
8. Conocimiento de las bases fisiológicas y técnicas de electroencefalografía
1. Conocimiento de la actividad bioeléctrica cerebral normal tanto en vigilia
como en sueño.
2. Conocimiento de los patrones electroencefalográficos, de las diferentes
enfermedades del sistema nervioso central relacionadas o no con la
epilepsia.
3. Conocimiento específico de los patrones electroencefalográficos que
pueden registrarse en los distintos síndromes epilépticos: registros críticos,
ínter críticos y en estados de mal epiléptico, tanto a las epilepsias focales
como generalizadas.
4. Conocimiento de las técnicas de potenciales evocados, electromiografia,
magneto-electroecefalografia y estimulación magnética transcortical, que se
54
utilizan en el diagnóstico de la epilepsia. Clasificación de les diferentes
síndromes.
5. Conocimiento de las técnicas de estudio genético, utilidad, coste-beneficio y
valor diagnóstico en la epilepsia.
6. Conocimiento práctico de la exploración neuropsicológica y de su valor
diagnóstico, para las posibles indicaciones de cirugía.
7. Conocimiento de los aspectos sociales y legales de la epilepsia.
Actividades del residente durante la rotación:
1. Primeras visitas de la Consulta de Epilepsia del Servei de Neurología. Nivel
de responsabilidad: 2 inicial, posteriormente nivel 1 según grado de
competencia. Nivel de autonomía: 1. Número mínimo de primeras visitas: 20.
2. Segundas visitas de la Consulta de Epilepsia del Servei de Neurología. Nivel
de responsabilidad: 2. Nivel de autonomía: 1. Número mínimo de segundas
visitas: 30.
3. Primeras y segundas visitas de la consulta de Epilepsia del Servei de
Neuropediatria de l’Hospital Materno-Infantil. Nivel de responsabilidad: 2.
Nivel de autonomía: 2. Número mínimo de visitas: 30.
4. Exploraciones electroencefalográficas del Servei de Neurofisiología. Nivel de
responsabilidad: 3 inicial, posteriormente nivel 2. Nivel de autonomía: 2.
Número mínimo de exploraciones con nivel de responsabilidad 2: 30.
5. Exploraciones de la Unidad de monitorización Vídeo-EEG en la planta de
Neurología. Nivel de responsabilidad: 3. Nivel de autonomía: 3. Número
mínimo de monitoreos: 5.
6. Asistencia a les Sesiones Clínicas respectivas de Neurorradiologia,
Neurofisiología, Neuropediatría y Neurología de la Unidad de Epilepsia del
Hospital Vall d’Hebron.
Programa de la rotación:
1. Tres días por semana (en función de les guardias) a las Consultes Externes
de Neurología de Vall d’Hebron:
a. Realización de primeras y segundas visitas de la Consulta
d’Epilepsia.
b. Asistencia a la sesión clínica semanal de la Unidad
55
2. Dos días por semana (en función de les guardias) al Laboratorio d´EEG:
a. Aprenendizaje de registros electroencefalográficos.
3. Todos los días (en función de les guardias) monitoreo Vídeo-EEG:
a. Después de la asistencia diaria rutinaria, se procederá a valorar al
enfermo que se encuentre en la monitorización Video-EEG.
4.
Rotación durante 10 días, (en función de les guardias) en las Consultes
d’Epilepsia del Servei de Neuropediatria:
a. Realización de primeras i segundas visitas en la Consulta
d’Epilepsia.
b. Aprendizaje del registro electroencefalográfico en edad pediátrica.
c. Asistencia a las sesiones clínicas de la Unidad
5. Al iniciar la rotación se proporcionará al residente información sobre la
bibliografía de referencia en epilepsia (libros, guías de práctica clínica,
artículos de revisión).
56
ROTACIÓN EN DEMENCIAS Y NEUROPSICOLOGÍA
INTRODUCCIÓN
Los trastornos cognitvos suponen una de las patologías crónicas más
frecuentes en la población geriátrica. Aproximadamente, el 10 % de los
individuos mayores de 65 años presenta una afectación intelectual clínicamente
significativa, y este porcentaje aumenta exponencialmente con la edad. La
prevalencia de demencia es del 1 % a los 60 años y se duplica cada cinco
años, hasta el 30-50 % a los 85 años. En los países desarrollados las personas
en edad geriátrica suponen el 12-15 % de la población general. Debido al
envejecimiento de la población este porcentaje seguramente se incrementarà
en los próximos años. El problema del deterioro cognitivo no es únicamente
sanitario, sinó que también comporta aspectos socioeconómicos, por los altos
costes que genera su asistencia y por la repercusión en las personas que lo
padecen y su entorno familiar y social.
Los trastornos cognitivos comprenden un amplio espectro de situaciones clínicas y
entidades patológicas, desde quejas subjetivas de memoria sin repercusión en las
actividades diarias hasta la demencia franca con dependencia completa del entorno
para la subsistencia, con las importantes diferencias de manejo clínico, pronóstico y
repercusión social que esto representa. El objetivo fundamental de la evaluación
clínica ante la sospecha de deterioro cognitivo debe ser: 1) demostrar su existencia
objetiva, 2) encuadrarlo en un síndrome clínico reconocido, y 3) investigar su etiología,
incidiendo fundamentalmente en encontrar enfermedades tratables. Hasta un 15 % de
los casos con un diagnóstico presuntivo de demencia no padecen en realidad un
trastorno demencial progresivo, sinó otras condiciones potencialmente tratables y con
un pronóstico marcadamente diferente. Por otra parte, el tratamiento sintomático de los
trastornos cognitivos y no cognitivos de los casos de demencia no curables puede
mejorar la calidad de vida del paciente y de sus familiares y prevenir o retrasar la
institucionalización.
Es evidente que el especialista más adecuado para desarrollar esta tarea de
diagnóstico sindrómico y etiológico de los trastornos cognitivos y de orientación
terapéutica y social es el neurólogo. El residente de neurología debe recibir una
formación adecuada en este ámbito, incluyendo los instrumentos de evaluación
neuropsicológica y el conocimiento de las diferentes áreas asistenciales en que se
encuentran los pacientes con demencia.
Con el fin de permitir una formación completa en el ámbito de las demencias, la
rotación se dividirà entre la Unitat de Trastorns de la Memòria i de la Conducta
(UTMC) del Hospital Vall d'
Hebron y Fundació Alzheimer Centre Educacional57
Institut Català de Neurociències Aplicades (Fundació ACE), con la que la UTMC
mantiene una relación de colaboración desde hace años.
DESCRIPCIÓN DE LA ROTACIÓN
Año de Residencia: 3
Duración de la rotación: 2 meses
Ubicación de la rotación:
1. Unitat de Trastorns de la Memòria i de la Conducta (UTMC). Dispone de
consulta de neurología, gabinete de neuropsicología i sesiones clínicas
específicas.
2. Fundació ACE-Institut Català de Neurociències Aplicades. Dispone de
consulta de neurología, consulta de neuropsicología, consulta de asistencia
social, consultor de psicogeriatría, centro de día de demencias y programas
de estimulación cognitiva.
Objetivos docentes específicos de la rotación:
Al finalizar el período de rotación el residente debe ser capaz de hacer:
1. El diagnóstico sindrómico mediante la anamnesis y la exploración clínica
de los trastornos cognitivos: demencia, deterioro cognitivo ligero,
envejecimiento, síndrome confusional, amnesia global transitoria,
alteraciones cognitivas en enfermedades psiquiàtricas.
2. La orientación diagnòstica mediante la anamnesis y la exploración
clínica de los diferentes tipos de demencia: enfermedad de Alzheimer,
demencia frontotemporal, demencia con cuerpos de Lewy, otras
demencias
degenerativas,
demencias
vasculares,
demencias
secundarias.
3. La indicación, con conocimiento de su rentabilidad, de las exploraciones
complementarias para el diagnóstico etiológico de los trastornos
cognitivos: TC, RMN, SPECT, punción lumbar, EEG, estudios genéticos,
etcétera.
4. La indicación del tratamiento etiològico de la demencia vascular y otras
demencias secundarias.
5. La indicación y el manejo del tratamiento sintomático de los trastornos
cognitivos de la enfermedad de Alzheimer.
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6. La indicación y el manejo del tratamiento de los trastornos conductuales
de las demencias.
7. La uilización en la práctica clínica de los tests de cribaje cognitivos (MiniMental State Examination) y funcionales (Escala de Blessed, Escala
GDS...) habituales en la Consulta de Demencias.
Al finalizar la rotación el residente debe tener conocimiento de:
1. Las baterías y los tests neuropsicológicos utilitzados en la exploración
neuropsicológica, sus indicaciones y su valor diagnóstico.
2. La utilidad del tratamiento no farmacológico de las demencias:
i. Conocimiento de la actividad de un Centro de Día de
Demencias.
ii. Conocimiento de la estimulación cognitiva.
3. Los aspectos sociales de las demencias y de los recursos asistenciales
existentes.
Actividades del residente durante la rotación:
1. Primeras visitas de la Consulta de Neurología de Fundació ACE y de la UTMC
Vall d’Hebron. Nivel de responsabilidad: 2 inicial, posteriormente nivel 1 según
la evaluación del aprenendizaje. Nivel de autonomía: 1. Número mínimo de
primeras visitas: 15.
2. Segundas visitas de la Consulta de Neurología de Fundació ACE y de la UTMC
Vall d’Hebron. Nivel de responsabilidad: 2. Nivel de autonomía : 1. Número
mínimo de segundas visitas: 20.
3. Exploraciones neuropsicològicas de la Consulta de Neuropsicología de
Fundació ACE. Nivel de responsabilidad: 3 inicial, posteriormente nivel 2. Nivel
de autonomía : 2. Número mínimo de exploraciones con nivel de
responsabilidad 2 : 5.
4. Asistencia al Centro de Día de Fundació ACE, incluyendo los Programas de
Estimulación Cognitiva. Nivel de responsabilidad: 3. Nivel de autonomía : 3.
Número mínimo de días de asistencia: 3.
5. Consulta de Asistencia Social de Fundació ACE. Nivel de responsabilidad: 3.
Nivel de autonomía : 3. Número mínimo de días de asistencia : 3.
6. Asistència a las Sesiones Clínicas respectivas de Fundació ACE y de la Unitat
de Trastorns de la Memòria i la Conducta de Vall d’Hebron.
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Programa de la rotación:
1. Uno-dos días por semana (en función de las guardias) en la UTMC Vall
d’Hebron, coincidiendo con la sesión clínica:
a. Realización de primeras y segundas visitas de la Consulta de
Neurología.
b. Asistencia a la sesión clínica de la UTMC.
2. Tres-cuatro días por semana (en función de las guardias) en Fundación ACE:
a. Realización de primeras y segundas visitas en la Consulta de
Neurología.
b. Realización de exploraciones neuropsicológicas en la Consulta de
Neuropsicología.
c. Un día cada 2 semanas asistencia al Centro de Día y Programa de
Estimulación Cognitiva.
d. Un día cada 2 semanas asistencia a la Consulta de Asistencia Social.
e. Asistència a las sesiones clínicas de Fundació ACE.
3. Al iniciar la rotación se proporcionará al residente información sobre la
bibliografía de referencia en demencias y trastornos de la conducta (libros,
guías de práctica clínica, articulos de revisión).
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ROTACIÓN EN TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO
Introducción
Las enfermedades neurológicas comprendidas en el concepto de trastornos del
movimiento conforman un grupo complejo, entre las que destaca la enfermedad de
Parkinson que junto con otros Parkinsonismos, constituyen una de las causas de
discapacidad más frecuentes en las personas de avanzada edad. Las enfermedades
que cursan con distonía y espasticidad requieren una aproximación inter y
multidisciplinar; la introducción del tratamiento con toxina botulínica en este tipo de
patología ha cambiado el pronóstico, curso y calidad de vida de estos enfermos, y
justifica plenamente el conocimiento en profundidad de esta subespecialidad. Del
mismo modo, el tratamiento de la enfermedad de Parkinson es complejo y requiere
Unidades especializadas.
Cronograma
Año de Residencia: R3
Duración de la rotación: 2 meses
Ubicación de la rotación: Unidad de Trastornos del Movimiento (CCEE de Neurología)
Objetivos docentes específicos de la rotación:
1. Conocimientos prácticos del diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de
Parkinson
2. Conocimientos prácticos del diagnóstico diferencial, pronóstico y tratamiento de
los Parkinsonismos secundarios y sintomáticos
3. Conocimiento del valor diagnóstico, pronóstico y coste-beneficio del estudio de
los transportadores presinápticos de dopamina (DATSCAN), del SPECT de
perfusión-difusión cortical, y del estudio de los marcadores postsinápticos de
dopamina (IBZM) en el diagnóstico diferencial de la enfermedad de Parkinson y
de los Parkinsonismos secundarios y sintomáticos
4. Conocimiento de las técnicas de estimulación cerebral profunda, costebeneficio e indicaciones en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson,
temblor esencial y distonias.
5. Conocimiento del valor diagnóstico, pronóstico y coste-beneficio de las técnicas
de Resonancia Nuclear Magnética, y Tomografia Axial Computarizada en
patología de los Trastornos del Movimiento.
6. Conocimiento de las técnicas de estudio genético, utilidad, coste-beneficio, y
valor pronóstico en la enfermedad de Parkinson y Parkinsonismos secundarios
y sintomáticos
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7. Conocimientos prácticos en el diagnóstico diferencial, pronóstico y tratamiento
de las distonias primarias y secundarias
8. Conocimientos prácticos en el diagnóstico diferencial, pronóstico y tratamiento
de la corea de Huntington i otras coreas sintomáticas o secundarias
9. Conocimientos prácticos en el diagnóstico diferencial, pronóstico y tratamiento
de la enfermedad de Gilles de la Tourette i otros tics motores
10. Conocimiento del valor diagnóstico, pronóstico y coste-beneficio de las
enfermedades que cursan con mioclonias.
11. Conocimiento de la clínica, diagnóstico, pronóstico y tratamiento del temblor
esencial y otros tipos de temblor sintomático o secundario.
12. Conocimientos prácticos en el diagnóstico diferencial, pronóstico y tratamiento
de los movimientos involuntarios secundarios a fármacos:
1. Distonia tardía
2. Discinesia aguda
3. Discinesia tardía
4. Temblores
5. Corea
6. Parkinsonismos
7. Acatisia
13. Conocimiento de las técnicas de aplicación, indicaciones y resultados
terapéuticos de la toxina botulínica en síndromes de hiperactividad muscular:
1. Espasmo facial
2. Blefarospasmo
3. Distonia cervical
4. Distonia laríngea
5. Distonias multisegmentarias, hemidistonias
6. Trismus, bruxismo, mioclonias, temblor, tics.
7. Espasticidad en parálisis cerebral, accidente vascular cerebral,
traumatismo craneoencefálico y otras patologías
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Actividades del residente durante la rotación :
Primeras visitas de la Consulta de Trastornos del Movimiento. Nivel de
responsabilidad: 2 inicial, posteriormente nivel 1 Nivel de autonomía: 1.
Número mínimo de primeras visitas: 30.
Primeras visitas del Gabinete de tratamiento con toxina botulínica de la
distonia y espasticidad. Nivel de responsabilidad: 3 inicial,
posteriormente nivel 2. Nivel de autonomía: 2. Número mínimo de
primeras visitas: 30.
Primeras visitas de la Consulta de Neurología de tratamientos específicos
de la enfermedad de Parkinson. Nivel de responsabilidad: 3 inicial,
posteriormente nivel 2. Nivel de autonomía: 2. Número mínimo de
primeras visitas: 5.
Al inicio de la rotación se proporcionará al residente información sobre la
bibliografía de referencia en trastornos del movimiento (libros, guías de
práctica clínica, artículos de revisión)
Asistencia a las Actividades Docentes de la Unidad:
Sesiones generales del Servicio de neurología (ver documentos
anexos)
Sesiones específicas de la Unitat de Transtorns del Moviment
Conocimiento de los proyectos de investigación
Aunque durante su estancia en la Unitat de Trastrons del Moviment el residente no
podrá desarrollar un proyecto de investigación, debido al breve periodo de rotación, si
podrá formarse en la metodología de ensayos clínicos multicéntricos internacionales
que se realizan.
Anexo I.
Libros recomendados de la Subespecialidad
Tratado sobre la enfermedad de Parkinson. Grandas, Obeso, Tolosa
Revistas recomendadas de la Subespecialidad
Movement Disorders; además de las revistas generales de Neurologia: Neurology,
Annals of Neurology, Arch Neurol, J Neurol, Eur J Neurol
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ROTACIÓN EN CEFALEAS
DESCRIPCIÓN DE LA ROTACIÓN:
Año de Residencia: 4
Duración de la rotació: 1 mes
Ubicación de la rotació: Unitat de Cefalees de la Consulta Externa de Neurología.
Objetivos docentes específicos de la rotación:
Al finalizar la rotación el residente debe ser capaz de hacer:
1. El diagnóstico mediante la anamnesis y la exploración clínica de las
cefaleas primarias: migraña, cefalea de tensión, cefalea crónica diaria,
cefaleas trigémino-autonómicas, neuralgias faciales, etc.
2. La orientación diagnòstica y etiológica mediante la anamnesis y la
exploración clínica de las cefaleas secundarias.
3. La indicación, con conocimiento de su rentabilidad, de las exploraciones
complementaries para el diagnóstico etiológico de las cefaleas
secundarias: TC, RMN, punción lumbar, etc.
4. La indicación y el manejo del tratamiento preventivo y sintomàtico de las
cefaleas primarias.
5. La indicación y el manejo del tratamiento etiológico y sintomático de las
cefaleas secundarias
Actividades del residente durante la rotación:
1. Primeras visitas de la Unitat de Cefalees del Servei de Neurologia del
Hospital Vall d’Hebron. Nivel de responsabilidad: 2 inicial,
posteriormente nivel 1 según la evaluación del aprenendizaje. Nivel de
autonomía: 1. Número mínimo de primeras visitas: 15.
2. Segundas visitas de la Unitat de Cefalees del Servei de Neurologia del
Hospital Vall d’Hebron. Nivel de responsabilidad: 2 inicial,
posteriormente nivel 1 según la evaluación del aprendizaje. Nivel de
autonomía: 1. Número mínimo de segundas visitas: 20.
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Programa de la rotación:
1. Todos los días de la semana (en función de las guardias) en la Unitat de
Cefalees, realitzando primeras y segundas visitas de la Consulta
Externa.
2. Al iniciar la rotación se proporcionarà al resident información sobre la
bibliografía de referencia en cefaleas (libros, guías de práctica clínica,
artículos de revisión)
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ROTACIÓN EN NEUROPEDIATRÍA
DESCRIPCIÓN DE LA ROTACIÓN:
Año de Residencia: 4
Duración de la rotación: 1 mes
Ubicación de la rotación: Servei de Neuropediatria del Hospital Materno-Infantil Vall
d’Hebron
Objectivos docentes específicos de la rotación:
Al finalizar la rotación, el residente debe ser capaz de hacer:
•
La anamnesis de los pacientes neuropediátricos y de sus padres.
•
La exploración neuropediátrica.
•
La atención a los pacientes neuropediátricos y a sus familiares.
•
La solicitud y la indicación de pruebas diagnósticas en neuropediatría.
•
El diagnóstico de las enfermedades neuropediátricas más frecuentes.
•
La indicació del tratamiento de las enfermedades neuropediátricas más
frecuentes.
Actividades del residente durante la rotación:
Las actividades se realizarán con la supervisión del facultativo responsable.
1. Integración en el sistema de trabajo del Servei de Neuropediatria.
2. Primeras visitas de la Consulta de Neuropediatría. Nivel de responsabilidad: 2.
Nivel de autonomía: 2. Número mínimo de primeras visitas: 8.
3. Segundas visitas de la Consulta de Neuropediatria. Nivel de responsabilidad: 2.
Nivel de autonomía: 2. Número mínimo de segundas visitas: 15.
4. Asistencia dentro de la actividad del equipo médico de Neuropediatría a los
pacientes neuropediátricos ingresados y a las interconsultas a Neuropediatría
de pacientes ingresados o de Urgencias Pediàtricas. Nivel de responsabilidad:
3. Nivel de autonomía : 3. Número mínimo de pacientes asistidos : 8.
5. Asistencia a las Sesiones Clínicas del Servicio de Neuropediatría.
Al iniciar la rotación se proporcionará al residente información sobre la bibliografía de
referencia en Neuropediatría (libros, guías de práctica clínica, artículos de revisión).
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SESIONES CLÍNICAS
Sesiones clínicas del Servicio de Neurología
Sesión de cierre de historias y de mortalidad:
Periodicidad: Semanal.
Descripción: Lectura y discusión de las historias clínicas de los pacientes
ingresados que se han dado de alta o han sido éxitus durante el ingreso.
Asistencia obligatoria para los residentes que están rotando en las unidades de
hospitalización de Neurología y recomendable para los que hacen otras
rotaciones.
Sesión de cambio de guardia (morning):
Periodicidad: Diaria.
Descripción: Comentario de los pacientes atendidos durante la guardia de
Neurología, ingresos, que han quedado en observación en Urgencias,
incidencias en los pacientes hospitalizados y otras incidencias de la guardia.
Obligatoria para todos los residentes excepto los que están haciendo una
rotación fuera del hospital.
Sesión de Neurorradiología:
Periodicidad: Semanal.
Descripción: Sesión interdisciplinaria (Neurorradiología, Unidad de Resonancia
Magnética, Neurología i Neurocirugía) para el comentario de exploraciones de
neuroimagen de pacientes ingresados, de Consultas Externas o atendidos en
Urgencias.
Obligatoria para los residentes que rotan por las unidades de hospitalización y
para los otros residentes excepto si interfiere con otras actividades de su
rotación.
Sesión de Residentes:
Periodicidad: Semanal.
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Descripción: Revisiones de enfermedades neurológicas mediante la
presentación de casos clínicos, revisiones bibliogràficas o de temas
neurológicos, a cargo de los propios residentes.
Obligatoria para a todos los residentes excepto para los que están haciendo
una rotación fuera del hospital.
Sesiónde Resonancia Magnética:
Periodicidad: Quincenal.
Descripción: Sesión interdisciplinaria (Unidad de Resonancia Magnética,
Neurología) con presentación de casos de neuroimagen por Resonancia
Magnética y revisión de entidades clínico-radiológicas.
Obligatoria para todos los residentes excepto para los que están haciendo una
rotación fuera del hospital.
Sesión de Neurociencias:
Periodicidad: Semanal
Descripción: Sesión interdisciplinaria con el resto de Servicios de
Neurociencias con la presentación de trabajos de investigación o revisión de
temas de neurociencias por parte de expertos del Hospital Vall d’Hebron o
ajenos.
Obligatoria para todos los residentes excepto para los que están haciendo una
rotación fuera del hospital.
Sesiones Recomendadas
Sesión de Neurociencias del Institut de Recerca:
Periodicidad: Quincenal.
Descripción: Presentación de trabajos de investigación en Neurociencias por
los equipos de investigación del Institut de Recerca de Vall d’Hebron.
Sesiones de las Unidades del Servicio de Neurología:
Periodicidad: Variable según la Unidad.
Descripción: Variable según la Unidad.
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