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Programa 5º Curso Departamento de Cirugía g Curso 2007-08 Prof. Dr. M. García García-Caballero Caballero Abdomen agudo como entidad clínica. Estudio fisiopatológico.. Diagnóstico diferencial. fisiopatológico http://www.cirugiadelaobesidad.net/ ABDOMEN AGUDO: concepto Abdomen agudo (AA) ó cuadro de dolor abdominal ? AA D AA: Dolor l abdominal bd i l de d inicio i i i brusco b con importante repercusión del estado g general ABDOMEN AGUDO: concepto Es esencial el diagnóstico por que su tratamiento suele ser quirúrgico y por que la vía final común es peritonitis shock insuficiencia renal aguda acidosis insuficiencia respiratoria sepsis alta mortalidad ABDOMEN AGUDO: concepto • 5-10% consultas de urgencia ¡¡¡ 50% pacientes p >70 años ! ! ! -menos síntomas -base orgánica grave enfermedades concomitantes -enfermedades ABDOMEN AGUDO: concepto CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO NO QUIRÚRGICO ABDOMEN AGUDO: concepto Algunas series de dolor abdominal en el anciano en porcentaje total Biliar Obstrucción Ulcus Diverticulitis Apendicitis P Pancreatitis titi Hernias Otros Ponka Fenyö Blake Vidaña 27,5 27 5 17,5 10,5 10,0 8,0 75 7,5 5,2 13 5 13,5 40,8 40 8 7,3 3,3 3,4 6,7 51 5,1 9,6 23 87 23,87 6,0 6 0 30,5 6,3 9,8 33,0 14 4 14,4 31,3 31 3 21,2 3,3 3,7 6,1 17,7 - ABDOMEN AGUDO: concepto Frecuencia de los grupos y subgrupos diagnósticos de abdomen agudo en el anciano* Obstrucción Biliar Perforación Enfermedad Enfermedad inflamatoria vascular Hernias (38,7%) (38 7%) Adherencias (23,7%) Neoplasias (14,3%) Vólvulos (2,8%) Eventración (1,4%) Síndrome de Ogilvie (4,8%) Ileo biliar (2 5%) (2,5%) Divertículos (0,4%) Litiasis (99%) Cáncer (1%) Ulcus (47,3%) Cáncer (18,4%) Divertículos (10 5%) (10,5%) Otros (23 6%) (23,6%) Apendicitis (56,9%) Diverticulitis (34,5%) Otros (8,6%) Isquemia mesentérica (54,5%) Colitis isq émica isquémica (45,5%) ABDOMEN AGUDO: fisiopatología EL DOLOR Visceral Parietal ABDOMEN AGUDO: Clínica EL DOLOR Visceral Somático -mal delimitado -agudo y delimitado -angustia y preocupación -brusco y nítido -línea línea media (similitud) -aa punta de dedo -cuadros -manifestaciones vagales g peritoníticos it íti -distintos estímulos -aumenta con movimiento Referido Regiones que comparten segmento neuronal sensorial con el área dolorosa. Estomago, epigastrio Vesícula, hombro derecho de ec o Páncreas, en cinturón I t ti umbilical Intestino, bili l Colon distal, H izquierdo Útero y anejos, hipogástrio e ínglés ABDOMEN AGUDO S ibilid d de Sensibilidad d llas estructuras t t intra-abdominales i t bd i l Mucosa de casi todo el tubo digestivo no aprecia sensación dolorosa Vísceras huecas son más sensibles al aumento de presión Peritoneo visceral es prácticamente indoloro “Áreas silenciosas" (cámara gástrica y ciego) no provocan dolor hasta que no se produce irritación peritoneal u obstrucción ABDOMEN AGUDO: fisiopatología Los estímulos desencadenantes del dolor abdominal Mecánicos tracción, distensión y estiramiento sobre vísceras huecas, peritoneo y cápsula vísceras macizas de modo brusco Inflamatorios liberación sustancias implicadas en el proceso inflamatorio tanto físico como infeccioso Isquémicos g sanguíneo g pprovoca dolor ppor irritación de El cese de riego determinados metabolitos tisulares. ABDOMEN AGUDO Características del dolor abdominal Edad: invaginación en niño, obstrucción en anciano sin antecedentes (ca colon) Localización y cronología del dolor: desplazamiento? Ulcus, inicio brusco en epigastrio muy intenso y se generaliza Intensidad del dolor: difícil valoración aunque está en relación con la importancia de la enfermedad Características del dolor: constante (inflamatoria), intermitente, cólico (obstructivos) Factores que modifican el dolor: irritación peritoneal se agrava con movimiento, ulceroso se calma con ingesta, pancreatitis alivio al inclinarse hacia adelante. El cólico se alivia con deposición en colon, el vómito alivia obstrucciones del tracto gastrointestinal superior, etc. ABDOMEN AGUDO EXAMEN DEL PACIENTE PATOLOGIAS MAS FRECUENTES SEGÚN LA LOCALIZACIÓN C. SUPERIOR DERECHO •Colecistitis aguda •Ulcera duodenal perforada •Pancreatitis aguda •Hepatitis •Hepatomegalia congestiva aguda •Pielonefritis aguda •Angina de pecho •Apéndice retrocecal •Neumonía con reacción pleural •Cólico nefrítico CENTRAL (PERIUMBILICAL) •Obstrucción intestinal •Salpingitis aguda •Pancreatitis aguda •Trombosis mesentérica •Hernia estrangulada •Aneurisma aórtico complicado •Diverticulitis aguda •Uremia •Cetoacidosis diabética •Angor intestinal EPIGASTRIO •Ulcus péptico •Esofagitis •Perforación gástrica •Infarto I f t de d miocardio i di •Pancreatitis aguda •Neumonía con reacción pleural C. INFERIOR DERECHO • Apendicitis •Salpingitis aguda •Rotura de folículo •Embarazo ectópico roto •Quiste ovárico complicado •Adenitis mesentérica •Hernia inguinal estrangulada •Ileitis regional •Ciego perforado •Absceso de psoas •Cálculo ureteral •Epididimitis •Torsión de testículo •Pielonefritis •Hidronefrosis •Retención urinaria C. SUPERIOR IZQUIERDO •Rotura Rotura de Bazo •Ulcera gástrica perforada •Pancreatitis aguda •Perforación de colon •Neumonía con reacción pleural •Pielonefritis aguda •Infarto Infarto agudo de miocardio •Cólico nefrítico C. INFERIOR IZQUIERDO • Divertculitis sigmoidea •Salpingitis aguda •Rotura de folículo •Embarazo ectópico p roto •Quiste ovárico complicado •Hernia inguinal estrangulada •Absceso de psoas •Cálculo ureteral •Epididimitis •Torsión de testículo •Pielonefritis •Hidronefrosis •Colitis isquémica •Retención urinaria ABDOMEN AGUDO Características C t í ti del d l dolor d l abdominal. bd i l Sintomatología acompañante: -Vómitos: a) irritación nervios peritoneo b) obstrucción conducto musculatura lisa. c) acción de toxinas -Materias vomitadas (alimenticio, bilioso, fecaloideo, etc.) p en estrangulación g y tardío -Relación vómito y dolor ((rápido oclusión, alivia dolor en retenciones gástricas, etc.) -Habito Habito intestinal: oclusivos falta gases y heces antes de dolor. dolor Diarrea dolor cólico, vómitos y febrícula, gastroenteritis. -Sintomatología Sintomatología urinaria y trastornos ginecológicos: historia menstrual, embarazo, antecedentes de infecciones urinarias, prostatismo, t ti etc. t -Otros: ictericia, coluria , fiebre, etc. ABDOMEN AGUDO Exploración física V l Valorar ell estado t d generall del d l enfermo f - grado de conciencia - actitud (irritación peritoneal inmoviliza, cólicos producen inquietud) -coloración ("Facies Hipocrática" color ceniciento, ojos hundidos, nariz afilada, fatiga, etc. signo cuadro peritonítico avanzado), etc. - fiebre/escalofríos - deshidratación - ansiedad, taquicardia, sudoración ABDOMEN AGUDO EXAMEN DEL PACIENTE Debe ser completo y no limitarse solo al abdomen • N Neumopatías tí basales, b l neumotorax t espontáneo, tá pericarditis reumática, ó infarto de miocardio pueden simular cuadros abdominales agudos • La uremia puede producir cuadros de íleo paralítico • El cólico nefrítico • La adenitis mesentérica puede ser imposible de ddiferenciar e e c a de uunaa ape apendicitis dcts ABDOMEN AGUDO Exploración física p Inspección - movilidad espontánea abdomen y con respiración (irritación peritoneal existe respiración superficial). superficial) - cicatrices de intervenciones anteriores - simetría abdominal - masas protuberantes y/o distensión abdominal - circulación i l ió colateral l t l - vesículas (Herpes Zoster), equimosis periumbilical (signo de Cullen) y en flancos (signo de Grey-Turner, pancreatitis g ggraves), ) nódulo región g umbilical necrohemorrágicas (metástasis cutánea de adenoca. intraabdominal, etc) ABDOMEN AGUDO Exploración física p Palpación De forma suave (evitar contracción voluntaria musculatura) Rutina exploratoria: mismo lado lado, por cuadrantes final zona dolorosa. Palpación superficial: hiperestesia cutánea? p profunda: p organomegalias g g ((hígado, g , bazo,, riñón)), Palpación masas (hidrops vesicular, pseudoquistes pancreáticos, plastrones inflamatorios neoplasias inflamatorios, neoplasias, aneurismas aneurismas, hernias) hernias). Contractura abdominal: irritación peritoneal (cirugía urgente). Dif Diferenciarla i l contractura t t voluntaria l t i (niños, personas con un estado de ansiedad, dementes, etc) ABDOMEN AGUDO EXAMEN DEL PACIENTE ABDOMEN AGUDO Palpación ó Murphy,dedos subcostal derecho e inspiración profunda Blumberg dolor Blumberg, d l por rebote b t víscera í inflamada i fl d sobre b paredd abdominal bd i l all retirar la mano bruscamente Rovsing, dolor referido FID al presionar sobre FII Cope, presionar zona contralateral al dolor y descomprimir bruscamente. Si lesión intraabdominal, se exacerba el dolor si es dolor referido (por ejemplo torácico), no se modifica. Psoas. Mano en FI y se flexiona el muslo contra presión (+ en apendicitis retrocecal retrocecal, abscesos del psoas, psoas algunas pancreatitis pancreatitis, etc) Obturador: Se flexiona muslo y rotación interna y externa (+ apendicitis ppélvica,, abscesos intrapélvicos, p , etc)) Tacto rectal: próstata, vesículas seminales, útero, masas recto, saco de Douglas y exacerbación dolor, heces (sangre, moco o pus) T t vaginal: Tacto i l útero ú y anejos, j masas, ddolor l palpación l ió cuello, ll etc. Exploración bimanual: tacto vaginal-abdomen. ABDOMEN AGUDO Percusión -matideces (fisiológica reborde hepático, Hepatomegalia si > 2 traversos dedo) -distensión con timpanismo generalizado (distensión abdominal) con matidez tid generalizada, li d ascitis iti (cambios timpanismo/matidez según decúbito) -matideces tid localizaciones l li i anómalas, ó l organomegalias y masas Auscultación (durante (d t unos 2 minutos) i t ) -valorar intensidad y características ruidos intestinales -peristaltismo peristaltismo normal ruido r ido intestinal cada 1 a 3 minutos min tos -ausencia de ruidos (ileo paralítico o reflejo por peritonitis) -ruidos ruidos metálicos (obstrucción intestinal) -soplos intraabdominales (aneurismas aórticos) ABDOMEN AGUDO EXAMENES OMPLEMENTARIOS g Hematología - L hto y hb pérdidas hemáticas (aneurisma disecante aorta, embarazo extrauterino etc extrauterino, etc.), ) raro que hemorragia digestiva sea causa de un cuadro doloroso agudo. -grado d de d deshidratación d hid ió (pérdida de líquido extracelular) motivado por vómitos , atrapamiento de líquido en asas intestinales dilatadas o por falta de aporte (sobre todo en niños y ancianos). -cuadros hematológicos g específicos que cursan con dolor abdominal agudo (punteado basófilo en Saturnismo, esferocitosis, etc.). Leucocitos, procesos inflamatorios (leucocitosis con neutrofilia) Coagulación, riesgo hemorrágico, funcionalidad hepática, etc. ABDOMEN AGUDO EXAMENES OMPLEMENTARIOS Bioquímica - amilasa (>330 UI) alterada procesos abdominales y extraabdominales - CPK, diagnóstico diferencial con dolores referidos - ionograma que han vomitado - gasometría arterial, obstrucción intestinal, diarrea grave, fístulas bili biliares, etc. t - orina, si sospechamos patología renal o de vías urinarias. - test de embarazo en mujeres jóvenes con cuadros de dolor abdominal de inicio brusco para descartar la existencia de embarazo ectópico . ABDOMEN AGUDO EXAMENES OMPLEMENTARIOS ECG, dolor hemiabdomen superior para descartar isquémica cardíaca ca d aca co comoo causa causante te de do dolor o referido e e do y co comoo estud estudioo preoperatorio ESTUDIOS RADIOLÓGICOS: -Tórax Tórax AP, AP (neumoperitoneo, (neumoperitoneo elevaciones diafragmáticas – subfrénicos-, aire en mediastino –h diafragmática-) -Simple Si l abdomen bd (d (decubitos bit y bi bipedestación): d t ió ) huesos, h sombra psoas, patrón aéreo intestinal, aire ectópico, calcificaciones, liquido libre ABDOMEN AGUDO Diagnóstico por imágenes • Radiografías simples ABDOMEN AGUDO Diagnóstico por imágenes ABDOMEN AGUDO Diagnóstico por imágenes ABDOMEN AGUDO Diagnóstico por imágenes • Radiografías con contraste ABDOMEN AGUDO EXAMENES OMPLEMENTARIOS ECOGRAFÍA: patología hepática y biliar, pélvico, urológica, colecciones líquidas, líquido libre subfrénicos, subhepático, parietocólicas y D l Douglas. TAC: Es la exploración complementaria más útil ESTUDIOS CON CONTRASTE: obstrucción enema opaco ARTERIOGRAFIA: isquémica intestinal intestinal, traumatismos hepáticos hepáticos, aneurismas aórticos, etc. ENDOSCOPIA DIGESTIVA: infamatoria del colon, bilio-pancreática CPRE, lesiones sangrantes, papilotomía, etc.). LAPAROSCOPIA ABDOMEN AGUDO Diagnóstico por imágenes • Tomografía Axial Computarizada y RNM ABDOMEN AGUDO ABDOMEN AGUDO EXAMENES OMPLEMENTARIOS PARACENTESIS Y PUNCIÓN LAVADO PERITONEAL: ascitis crónica y ascitis iti de d comienzo i bbrusco. TTraumatismo ti abdominal bd i l clínicamente lí i t inestables. Hematies > 100.000 ml ó hematocrito > de 1% y leucocitos > 700/ ml;l proteínas, t í amilasa, il tinción ti ió Gram, G cultivos, lti etc. t ABDOMEN AGUDO CONTROL DEL PACIENTE • Frecuencia respiratoria, temperatura axilar y rectal • Pulso y tensión arterial • Se medirá diuresis ! ! ! • En todo paciente crítico se realizará la triple canalización ABDOMEN AGUDO: etilogía Causa hemorrágica IIntraluminal t l i l (digestiva) (di ti ) Intraperitoneal Retroperitoneal Con perforación Causa inflamatoria ( it íti ) (peritonítico) Si perforación Sin f ió Con compromiso vascular Causa mecánica (oclusión intestinal) Sin compromiso vascular ABDOMEN AGUDO: etiología Causa vascular Causa traumática Postoperatorio Infarto intestinal Aneurisma complicado Traumatismo cerrado Tra matismo abierto Traumatismo Hemorragia Dehiscencia de sutura Infeccioso Pancreatitis ABDOMEN AGUDO: Tratamiento P t generales Pautas l Intervención inmediata: -perforaciones con peritonitis difusa -obstrucciones con estrangulación -isquemia intestinal -hemorragias hemorragias intra intra-abdominales abdominales ABDOMEN AGUDO: Tratamiento Pautas generales • Intervención diferida ((24-48h): ) recuperar al paciente -peritonitis localizada -obstrucción sin estrangulación -colecisitis, diverticulitis • Observación? Ob ió ? ABDOMEN AGUDO: Tratamiento Pautas generales g • Recuperar al paciente -hidratación -tratamiento t t i t enfermedades f d d asociadas i d -control control desequilibrio electrolítico y metabólico -monitorización completa -antibióticos y analgésicos (tras diagnóstico certeza) Muchas gracias