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.com icina d e m osde n r e d .cua www CU E D S O N R ADE A C I T Á M O Y S O IC S P E A C N A I L IC N ica D E E E M D icosomát A Í R a de Ps T A I U american Q I S P Ibero sta Revi 9 1 1 016 2 o ñ A e r b m ptie e S o gost A o i l Ju ÓRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA PSICOSOMÁTICA (SEMP) Y DE LA SOCIEDAD MARCÉ ESPAÑOLA DE SALUD MENTAL PERINATAL (MARES) Y DE LA SOCIETAT CATALANA DE RECERCA Y TERÀPIA DEL COMPORTAMENT/ SOCIEDAD CATALANA DE INVESTIGACIÓN Y TERAPIA DEL COMPORTAMIENTO (SCRITC) INCLUIDO EN LAS BASES DE DATOS BIBLIOGRÁFICOS INTERNACIONALES: PSICODOC E ISOC EXCERPTA MÉDICA - LATINDEX MIAR - CARHUS - ULRICH’S ERIH - DIALNET CUADERNOS DE MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE • Editor: J.Mª. Farré Martí. Hospital Universitario Dexeus (H.U.D.) Universitat Autònoma. (U.A.B.) Barcelona. Dirección Científica: J.J. García Campayo. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. Editores Asociados: E. Baillès (SCRITC). U. Pompeu Fabra (UPF). Barcelona. R. Campos. Hospital Clínico Universitario (H.C.U.) Facultad de Medicina (F.M). Zaragoza. G. Lasheras Pérez (MARES), H.U.D. Barcelona. Editor Honorario: C. Mur de Viu. Presidente de la SEMP. Madrid. Editora Científica: N. Mallorquí. Barcelona. H.U.D. Barcelona. Sección de Salud Mental Perinatal y Reproductiva: COORDINACIÓN: G. Lasheras. H.U.D. Barcelona. B. Farré Sender. H.U.D. Barcelona. L. Ferraz. F Psicología (FP). U.A.B. Barcelona. E. Gelabert. FP. U.A.B. Barcelona. G. Mestre. H.U.D. Barcelona. I. Rovira. HCUB. Barcelona. H. Clinic. U. de Barcelona (HC.UB.) Barcelona. Sección de Psicosomática Infanto-Juvenil (SPMIJ): A. Benito de la Iglesia. FP. U.Complutense. Madrid.(UCM). L. Ezpeleta. FP. UAB. Barcelona. C. Larroy. F.P.U.C.M. Madrid. L. Lázaro. H.U.C.B. Barcelona J. Méndez. U. de Murcia I. Moreno. Universidad Sevilla. M. Pamias. Corporació Sanitària Parc Taulí (CSPT). Sabadell. ASESOR: J. Toro. F.M.U.B. Barcelona. COORDINADORES: M. Agulló. Dp. Ensenyament Generalitat de Catalunya (DEGC) y A. Orobitg (H.U.D.) (Colab). Barcelona. J.A. Alda. H.S. Joan de Deu. Barcelona. Sección de Conductas Adictivas Comportamentales ASESOR: J.J. de la Gándara. H.U. Burgos. Burgos. COORDINACIÓN: S. Jiménez-Murcia. H.U. de Bellvitge. U.B. Barcelona. V. Ferrer-Olives. H.U.D. Barcelona. V. González. Atención e Investigación de Socioadicciones (AIS). Barcelona. Sección de Sexología y Salud Mental ASESORES: F. López. F.P. U. Salamanca E. Maideu. H. Comarcal del Ripollès. Girona. COORDINACIÓN: C. Chiclana. FM. UCEU-San Pablo. Madrid. SAMP MIEMBROS: A.L. Montejo. (AESEXSAME). H.C.U.F.M. Salamanca. G. Mestre. H.U.D. Barcelona. E. Oller-Ariño. H.U.D. Barcelona. Consejo Editorial: DIRECCIÓN: A. Lobo. H.C.U.F.M. U. Z. COORDINACIÓN: J.A. Monreal. C.S.P.T. Sabadell. J.J. de la Gándara. H.U. Burgos. E. Echeburúa. U. del País Vasco. S. Sebastián. E. García-Camba. H. de la Princesa. (U.A.M.). Madrid. F. Labrador. U.C.M. Madrid. B. Sandín. UNED. Madrid. P.A. Soler Insa. H. Mutua de Terrassa. U.B. Terrassa. M. Valdés. F.M. U.B. Barcelona. M.A. Vallejo-Pareja. F.P. UNED. Madrid. CUADERNOS DE MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE • Consejo Asesor: COORDINACIÓN: L. Ros (CR). CSPT. Sabadell. D.Vega (CR). H. Igualada. E. Álvarez. Barcelona A. Bados. Barcelona. R. Bayés. Barcelona. J. Blanch. Barcelona. A. Bulbena. Barcelona. A. Colodrón. Madrid F. Fernández. Barcelona. M.A. Fullana. Barcelona. LL. García-Esteve. (MARES). Barcelona. LL. García-Sevilla. Barcelona. F. Gutiérrez. Barcelona F. Martínez Pintor. Barcelona. J.C. Mingote. Madrid. J.J. Mira. Alicante. A. Moriñigo. Sevilla. J. Obiols. Barcelona. F. Ortuño. Pamplona. J.M. Peri. Barcelona. M. Planes. Girona. R.M. Raich. Barcelona. M. Roca. Palma de Mallorca. C. Saldaña. Barcelona. R. Sender. Barcelona. J. Soler. Barcelona. S. Subirá. (MARES). Barcelona. A. Tobeña. Barcelona R. Torrubia. Barcelona. E. Vieta. Barcelona. International Editorial Board: EDITOR: A. Lobo. H.C.U.F.M.U. Zaragoza. ASSISTANTS EDITORS: K. Gunnard. H.U.D. Barcelona & J.A. Monreal C.S.P.T. Sabadell. G. Cardoso. Lisboa. D. Clark. Londres. S. Fortes. Río de Janeiro. F. Huyse. Amsterdam. M. Lourenço. Guimarȃes. K. Lyketsos. Baltimore. I. Marks. Londres. J. Rámirez. México DF. M. Rigatelli. Modena. P.M. Salkovskis. Londres. L. Salvador-Carulla. Sidney. W. Soëllner. Nuremberg. D. Souery. Bruxelles. F. Tremeau. New York. A. Vaz Serra. Coimbra. Artículos de Divulgación: COORDINACION: J.J. de la Gándara. Consejo Editorial. Burgos. Consejo de Redacción (CR): C OORDINADOR : M. Agulló. DEGC. Barcelona. M. Álvarez-Romero. S. Andaluza de Medicina Psicosomática. (SAMP). J. Arbesu. (SEMERGEN). Madrid. B. Cejas. H.U.D. Barcelona. N. Fort. (SPMIJ).CSPT. Sabadell. Psiquiatría de Enlace (CR): ASESOR: L. Pintor. HCUB. Barcelona. COORDINACIÓN: G. Parramon. H.U. Vall Hebrón. Barcelona. Redacción en Portugal: Redacción en Chile: Redacción en Colombia: Redacción en México: Redacción en Brasil: Documentalistas: A. Gil. (MARES).CSM Molina de Segura. J. Osma. (MARES). F.P.U. Zaragoza. J. Punti. (SPMIJ). Sabadell. I. Tolosa. H.U.D. Barcelona. A. Torres. (MARES) H.C.U.B. Barcelona E. Aubá. Clínica U. Pamplona. Pamplona. S. Ruiz Doblado. H. de la Merced. Osuna (Sevilla). S. Morais. Viseu. M. González. S. de Chile y M. Valdebenito. S. de Chile. D. Restrepo. Medellín. D. Pérez Tobías. Potosí. M. Demarzo. Sȃo Paulo. M. Catalán. Sabadell. E. Salas. Barcelona. Secretaría de Redacción: R. Sáez. Barcelona N. Sardà. Barcelona. El Dueto: H. Domínguez-Cagnon. Barcelona. Coordinación Equipos de Trabajo (CR): I. Olivella. Barcelona. CUADERNOS DE MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE • CUADERNOS ESTÁ INCLUIDO EN LAS BASES DE DATOS BIBLIOGRÁFICOS INTERNACIONALES PSICODOC E ISOC (BASE DE DATOS DEL CSIC) EXCERPTA MÉDICA – LATINDEX – MIAR – CARHUS ULRICH’S – ERIH – DIALNET CUADERNOS ES LA REVISTA OFICIAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA PSICOSOMÁTICA (SEMP), DE LA SOCIEDAD MARCÉ ESPAÑOLA DE SALUD MENTAL PERINATAL (MARES) y DE LA SOCIETAT CATALANA DE RECERCA I TERÀPIA DEL COMPORTAMENT/SOCIEDAD CATALANA DE INVESTIGACIÓN Y TERAPIA DEL COMPORTAMIENTO (SCRITC) EDITA m editorial édica COORDINA: MARISA PRIETO ISSN Electrónico: 1695-4238 Edición Electrónica: www.editorialmedica.com • E-mail: [email protected] twitter: @psicosomatica_c Año 29 ! Nº 119 ! Julio - Agosto - Septiembre 2016 Redacción: I.U. Dexeus C/. Sabino Arana, 5-19- 3ª Planta. Consultas Externas Psiquiatría - 08028 Barcelona Fotocomposición, Fotomecánica y Maquetación: Grupo Fotocomposición. Madrid. Depósito Legal: M-31719-1986. Solicitado control O.J.D. LA REVISTA CUADERNOS no se identifica ni se hace responsable de las opiniones de los autores de los trabajos. Autorizado por el Ministerio de Sanidad y Consumo S.V.R. nº 542 ADMINISTRACIÓN REVISTA CUADERNOS - C/. Gamonal, 5 - 5ª Planta - Nº 9 - 28031 Madrid - ESPAÑA 4 C. Med. Psicosom, Nº 119- 2016 contenido Año 29 • Nº 119 Julio - Agosto - Septiembre 2016 Editorial Una vuelta de tuerca.............................................................................................................................................................................................................7 Editorial Invitada Aspectos psicológicos en pacientes con incapacidades y potencialidades de las Terapias Conductuales de Tercera Generación en Rehabilitación. Susana Clara Morais ..................................................................11 Artículos Originales Propiedades psicométricas de las escalas de cuidados parentales del cuestionario de experiencias de cuidado y abuso en la infancia (CECA.Q)Psychometric properties of the parental care scales of the chilhood experiences of care and abuse questionnaire (CECA-Q) Kokoulina K, Rafael Fernández Martínez R. ............................................................................................................................................................................................................................16 Fibromialgia y salud mental. análisis de prevalencia y comorbilidades. Fibromyalgia and mental health. prevalence analysis and comorbidities. Bonete-Llácer JM, Rico-Gomis.JM, Jiménez-Abril J, Martínez- Hortelano A,Pedro García-Marín P, Bautista-Ortuño R ................................................................................................................26 Evolución del perfil sociodemográfico de personas con disforia de género. Socio-demographic profile of people with gender dysphoria. Nadales Rojas M, Fernández Rodríguez M y Guerra Mora P ....................................................................................................................................................................................................................35 ¿Vale la pena creer en la Gestión Clínica?. Is it worth believing in Clinical Management?. Vale a pena acreditar na Gestão Clínica?. Mário Ferreira Lourenço ........................................................................................................................42 CASO CLÍNICO Síntomas afectivos: Tristeza patológica. Affective symptoms: Pathological grief. Rosaura Ramos Soler, Anna Soler i Roca .............................................................................................................................................................................................................49 Artículo de Divulgación Cómo motivar a los adolescentes para el uso correcto de los métodos anticonceptivos. How to motivate adolescents to use contraceptives effectively. Parera Junyent N. López S. .............................................55 Noticias de Salud Mental Perinatal..Gracia Lasheras, Borja Farré-Sender , Elena Serrano ..................................................................................................64 Noticias de Psicosomática. G. Mestre e I. Tolosa ..........................................................................................................................82 contenido Noticias de Conductas Adictivas Comportamentales . Susana Jiménez Murcia, Vega González, Verónica Ferrer .............................................................................................................................................................................89 Comentario de Libros El "Aprendizaje basado en problemas": buscando alternativas a la clase magistral..................................91 La memoria humana: aportaciones desde la neurociencia cognitiva.......................................................92 Mindfulness y compasión: la nueva revolución ......................................................................................94 El acoso a un clic....................................................................................................................................96 Psicooncología: abordaje terapéutico en el superviviente .......................................................................97 Foro Manuel Álvarez Romero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Agenda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .99 6 C. Med. Psicosom, Nº 119- 2016 editorial Una vuelta de tuerca H ace años que en este mismo balcón de ideas que es Cuadernos hacíamos una crítica de “Psicobiología del estrés” (1 , 2) de los profesores Manuel Valdés y Tomás de Flores ( ȶ ), preámbulo de de la monografía que hoy nos ocupa (3). Valdés está ligado a Cuadernos desde el número 0, que ya es decir. Nos ilustraba entonces con uno de sus constantes contextos de observación: los estilos de vida promotores de estados biológicos (y de enfermar) peculiares: El patrón A de conducta (4), un análisis del que se servía para sentar las bases de su pensamiento sobre la Medicina Psicosomática: “el progresivo desplazamiento de los modelos psicosomáticos, desde la conceptualización intrapsíquica al análisis de la biología del comportamiento, es producto del peso creciente de modelos psicológicos experimentales que influyen la acción como posible modificadores de los estados psicológicos” (sic). En el mismo sentido, la apuesta por la Medicina Conductual no era casual, por su atribución de efectos biológicos concomitantes a la conducta: “… La conducta es biología en funcionamiento, (…) en cuanto promueve una interacción con el ambiente que se traduce en continuas modificaciones de sus estados internos” (sic). En este mismo número, comentábamos un libro que marcó un hito en la Medicina Psicosomática (5), escrito también en comunión con el malogrado profesor de Flores (†) y los profesores Massana y Tobeña. Es curioso que Valdés, que volvió al tema unos años más tarde (6), a parte de la “deprivación social” de Harlow, la “especificación de la respuesta” de Lacey o la clásica “desesperanza aprendida” de Seligman, plantea (¡en el año 1983!), el “periodo crítico” de las edades tempranas, hoy en cierta manera actualizado por las teorías del vínculo-apego (7); sin olvidar su más esperable atención a las teorías de la emoción, con un lenguaje que anuncia el reciclaje terapéutico que han significado las técnicas de regulación emocional. Y ahí está, de nuevo, dando otra vuelta de tuerca al estrés con la publicación de un libro que es una curiosa mezcla de rigor expositivo y divulgación brillante y de nivel, lo cual es la apuesta contundente de esta nueva editorial que asoma en el horizonte de la difusión científica, y concretamente del comportamiento humano. Los vocablos que utiliza el autor, tocado por la magia de la expresividad creativa, son suficientemente transparentes como para descifrar cualquier ovillo, por enmarañado que sea. Una escritura ora punzante, ora provocativa, pero siempre protegida por la frase exacta. Estamos pues ante una auténtica joya que no tiene antecedentes (como no sean los del propio autor) sobre un tema del que todos hablamos pero que pocos saben definir con propiedad: el proceso adaptativo que es el estrés. C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016 7 Valdés le pone letra racional a la música emocional y nos ilustra como el cerebro descifra la información que recibe y no siempre lo consigue. Un cerebro “políglota” que transmite estas revelaciones, sea a través de sus redes neuronales, sea por su capacidad para pensar, emocionarse o actuar. Y cuando la lectura es tranquilizadora, se resiste y lucha a través de la respuesta habitual de adaptación, pero el equilibrio está más cerca, lo cual no ocurre si no evoca esperanza: el afrontamiento es ineficaz y se inician el displacer y la indefensión; la derrota estresante es un hecho. Valdés nos propone evaluaciones diversas, desde las modificaciones de la actividad adrenérgica, pasando por valores catecolaminérgicos globales, hasta la modificación de la actividad neuroendocrina, con el recurso clásico de los niveles plasmáticos o de orina de corticoesteroides, hasta las concentraciones en saliva que permiten diferenciaciones de la lectura de los eventos estresores que hacen los sujetos implicados. No se olvida tampoco del pelo, que permite medidas de cortisol libre de hasta tres meses; una medición incruenta y muy precisa. Están presentes los cuestionarios para evaluar la conducta del enfermo, el estado emocional, así como la activación de lo que se ha dado en llamarse carga alostática, que es un concepto global que abarca variables proteicas, psicosociales y biológica. Una tabla impagable (incluida en el resumen que no falta en ningún capítulo) permite el rápido visionado del perfil del estrés, con dichas mediciones como indicadores de la activación. Y no falta el guiño genérico que nos permite conocer las siempre sorprendentes respuestas, no solamente de las diferentes vulnerabilidades, sino de las estrategias de afrontamiento y conductas peculiares que definen a hombres y mujeres. Y puestos a seguir con la salud materna, un capítulo glorioso –y que marcará época– nos indica cómo el estrés en la gestación afecta al vínculo y al desarrollo infantil, con la traición biológica por efectos sociopersonales devastadores, como pueden ser el maltrato infantil o el abuso sexual. Naturalmente que no faltan –Valdés es un clínico y nunca ha dimitido de esta condición–, las estrategias con mayor evidencia para la prevención y tratamiento. El poeta Joan Margarit (8) dice que no es de la historia que tiene nostalgia, sino de la geografía. Valdés explora los caminos más difíciles de la historia pasada y presente y nos permite circular por su geografía a cielo abierto, gracias al trazo geométrico de la nave que se ingenia el autor y que permite llegar a un final siempre razonable y comprensible. Como decíamos en el Dueto que le dedicamos (9), Valdés transmite esta seguridad y lucidez en los textos como el que nos ocupa porque es un personaje que es una curiosa intersección entre la audacia y la contención, entre la intuición y el método. Lean, lean este libro; Valdés sabe siempre no solamente lo que hay que transmitir, sino lo que no hay que plasmar y si ustedes creen que es esencial escribir con el temperamento y una determinada cantidad de espíritu, aquí tienen su libro. J.M. Farré Editor 8 C. Med. Psicosom, Nº 119- 2016 1. Valdés, M. y de Flores, T. (1986). Psicobiología del estrés. Conceptos y estrategias de investigación. Editorial Martínez Roca: Barcelona. La crítica apareció en el nº1 de Cuadernos (1987; pg 52). 2. Valdés, M. y de Flores, T. (1990). Psicobiología del estrés. Edición actualizada. Editorial Martínez Roca: Barcelona. 3. Valdés, M. (2016). El Estrés. Desde la Biología hasta la Clínica. Editorial Siglantana: Barcelona. 4. Valdés, M. y de Flores, T. (1984). Patrón A de Conducta: análisis de una construcción observacional. Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de Enlace, 0: 11-16. Tres años más tarde, los mismos autores publicaban un artículo en Stress Medicine (1987, 3, 135-40): “Type A behaviour pattern and vulnerabilityto disease: a spanish retrospective study”. 5. Valdés, M., de Flores, T., Tobeña, A. y Massana, J. (1983). Medicina Psicosomática: Bases psicológicas y fisiológicas. Editorial Trillas: Méjico. 6. Valdés, M. (2000). Psicobiología de los síntomas psicosomáticos. Masson: Barcelona. 7. En “Mindfulness y Compasión” de la misma editorial (2015), García Campayo y de Marzo hacen una excelente sinopsis del tema: “Bases biológicas y psicológicas de la compasión. Los estilos de apego” (4, 5968). Ver crítica en este mismo número. 8. Margarit, J. (2007). Casa de Misericòrdia. Editorial Proa: Barcelona. 9. Farré, J.M. y Tomás, E. (2013). Crónicas del Dueto: En las alforjas de la psicosomática. Entrevista al Dr. Manuel Valdés. Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de Enlace, 105: 93-113. C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016 9 10 C. Med. Psicosom, Nº 119- 2016 editorial invitada Aspectos psicológicos en pacientes con incapacidades y potencialidades de las Terapias Conductuales de Tercera Generación en Rehabilitación M uchos de los individuos asistidos en Servicios de Rehabilitación están afectados por pérdidas físicas o cognitivas y sociales permanentes. Se trata de pacientes que han sufrido lesiones medulares, amputación de miembros, traumatismos craneoencefálicos, accidentes vasculares cerebrales, o que padecen de enfermedades neuromusculares o de condiciones de dolor crónico, entre los cuales se incluyen enfermos con fibromialgia o con otras afecciones reumáticas. Los ajustes psicológicos asumen un papel importante en la modulación del nivel de funcionamiento de esos individuos cuando los mismos afrontan lesiones, trauma y dolor (7). En este contexto, el enfoque de la psicología en el ajuste psicológico y social a la incapacidad deberá ser un objetivo importante en el tratamiento de estos pacientes. Con este Editorial se pretende abordar los aspectos y necesidades psicológicas más relevantes de las personas con deficiencia/incapacidad y destacar la importancia que pueden tener las intervenciones psicoterapéuticas en este campo, llamando la atención hacia las potencialidades de las terapias conductuales de tercera generación en el área de la Rehabilitación. El lidiar con la enfermedad o lesión traumática, que es variable de persona para persona, depende de aspectos como la personalidad premórbida, el tipo de enfermedad o lesión, la edad a la que ocurrió la lesión, la calidad del sistema de apoyo y del significado de la deficiencia y de la incapacidad para el paciente, y puede envolver reacciones como miedo y ansiedad, tristeza, choque o negación, rabia y culpa, rechazo a participar activamente en la rehabilitación, comportamiento impaciente y exigente y, eventualmente, aceptación. La capacidad del individuo para resolver el sentimiento de pérdida a través del duelo posee un valor adaptativo. Por el contrario, la depresión, aunque no es una consecuencia inevitable de la deficiencia o de la incapacidad debe, cuando la hay, ser evaluada y tratada. En el caso de personas con lesión medular, la depresión ha sido, probablemente, la variable psicológica más estudiada. A pesar de que las estimativas de las tasas de prevalencia de la depresión varíen mucho de estudio para estudio, los síntomas depresivos, así como el trastorno depresivo mayor, tienen una elevada prevalencia. Por ejemplo, en un estudio de metaanálisis conducido por Williams y Murray (2015), los autores estimaron un punto de prevalencia de diagnóstico de depresión tras una lesión medular del 22,2 % (9), lo que excede la prevalencia de la depresión en la población en general, que se encuentra entre el 4 y el 10 % (3). La depresión condiciona desfavorablemente el proceso de rehabilitación y puede contribuir para una mayor incidencia de problemas derivados de la lesión medular o dificultar su resolución (9). En efecto, la depresión se encuentra asociada a un conjunto de resultados negativos tras la lesión medular que incluyen mayor ocurrencia de infecciones del tracto urinario y úlceras por presión, mayor riesgo de suicidio, periodos mayores de internamiento C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016 11 en rehabilitación, menor independencia tras el alta hospitalaria, poca atención a las necesidades de autocuidado y mayores gastos médicos (3). Del mismo modo, hay que destacar la elevada tasa de suicidio entre individuos con lesión medular (5). En un estudio realizado por Hartkopp, Bronnum-Hansen, Seidenschnur, y Biering-Sorensen (1998) se verificó que la tasa de suicidio en personas con lesión medular era cerca de cinco veces mayor que en la población en general (5). Los síntomas de ansiedad deben también merecer una particular atención del psicólogo, estando presentes en un porcentaje significativo de pacientes, con diversos tipos de patologías, que frecuentan los Servicios de Rehabilitación. Por ejemplo, se atribuyeron elevados niveles de ansiedad al 23-35 % de la población con lesión medular (2). Por otro lado, hay que destacar que, de cara a las consecuencias adversas de lesiones graves, muchos individuos hacen un ajuste psicológico adecuado y experimentan cambios de vida positivos, pudiendo mismo en algunos casos ocurrir un crecimiento postraumático. Otros aspectos significativos y que la práctica clínica debe considerar son los que se refieren a las actitudes subjetivas relacionadas con el cuerpo y a las cuestiones relacionadas con la sexualidad. Hay ciertas enfermedades o condiciones incapacitantes, susceptibles de alterar la imagen corporal (v.g., paraplejia, secuelas de accidente vascular cerebral, artritis reumatoide, amputación), que pueden tener un impacto negativo en las actitudes del individuo en relación al cuerpo. Además de eso, la incapacidad y la enfermedad pueden tener también un impacto sobre la sexualidad, en sus componentes fisiológicos y psicológicos. Por esta razón, el ajuste del individuo a los cambios corporales o a los cambios del funcionamiento sexual, muy afectados en la paraplejia, debe ser considerado por el terapeuta que debe incluir estos objetivos en el programa terapéutico. Los aspectos psicológicos en pacientes con dolor crónico ocupan actualmente una atención destacada en el análisis de esta problemática. Los conceptos actuales del dolor asumen que la experiencia de dolor resulta de una interacción dinámica y compleja entre factores biológicos, psicológicos y sociales. Derivado de la multidimensionalidad del dolor, el tratamiento con éxito de estos pacientes requiere atención no sólo a la base orgánica de los síntomas, como también a otras dimensiones, envolviendo las emociones, cogniciones y comportamientos, en la experiencia de dolor de los pacientes, debiendo así implicar un abordaje interdisciplinar. La psicoterapia puede tener un papel importante en el abordaje de los individuos con incapacidades al potenciar el ajuste psicológico y social a la incapacidad, contribuyendo así para el alivio de su sufrimiento. En este contexto, la Tercera Generación de Terapia Conductual (6) se ha revelado útil en la ayuda a individuos con enfermedades crónicas y, por tanto, se constituye como una mayor valía también en el área de la Rehabilitación. A este propósito, cabe referir el ejemplo de la Terapia de Aceptación y Compromiso para condiciones de dolor crónico, que tiene como objetivo mejorar el funcionamiento del paciente al fomentar una mayor flexibilidad psicológica (8). En un estudio conducido por Scott, Hann, y McCracken (2016), que recurrió a individuos con dolor crónico que participaron en un programa de rehabilitación interdisciplinar basado en la terapia de aceptación y compromiso, se observaron mejorías significativas de esos pacientes en resultados como la intensidad del dolor, funcionamiento físico y social, y depresión, y en procesos como la aceptación del dolor, la descentración, la acción comprometida y la fusión cognitiva (8). También intervenciones basadas en mindfulness, como el Programa de Reducción de Estrés Basado en Mindfulness 12 C. Med. Psicosom, Nº 119- 2016 (MBSR), son consideradas efectivas para condiciones de dolor crónico, tanto en términos de reducción de síntomas, como en términos de mejora del funcionamiento emocional. Por ejemplo, un estudio en mujeres con fibromialgia, demostró que las pacientes que recibieron intervención mindfulness revelaron mejorías en dimensiones como la depresión, ansiedad, calidad de vida, dolor, coping con el dolor y quejas somáticas (4). Por último, hay que hacer referencia a la Terapia Focalizada en la Compasión (CFT) que, del mismo modo que las terapias de tercera generación mencionadas anteriormente, encuentra un campo de aplicación útil en los Servicios de Rehabilitación. De acuerdo con Ashworth, Gracey, y Gilbert (2011) la CFT, debido a su enfoque neurofisiológico, puede ser útil en relación a pacientes con lesión cerebral adquirida, en la comprensión, formulación y abordaje de las alteraciones emocionales pos lesión cerebral (1). Las potencialidades de las terapias de tercera generación en la enfermedad crónica sugieren que su implementación en el área de la rehabilitación pueda venir a desempeñar un papel de mayor relevo en los próximos años, pero en este sentido hay aún un largo camino que recorrer. Existe todavía un campo de aplicación práctica a desarrollar y también la necesidad de encontrar modelos que vayan al encuentro de las necesidades psicológicas de individuos con situaciones incapacitantes como la paraplejia, la amputación, las secuelas de lesiones cerebrales y las enfermedades neuromusculares. Los avances de las terapias de tercera generación en diversas áreas, en los últimos años, hacen prever un incremento de su aplicación e investigación también en este campo. Susana Clara Morais Coordinadora de Redacción en Portugal Psicóloga. Servicio de Rehabilitación y Unidad de Dolor Crónico Centro Hospitalario Tondela-Viseu, E.P.E. [email protected] BIBLIOGRAFÍA 1. Ashworth, F., Gracey, F., & Gilbert, P. (2011). Compassion focused therapy after traumatic brain injury: Theoretical foundations and a case illustration. Brain Impairment, 12(2), 128-139. doi: 10.1375/brim.12.2.128 2. Chevalier, Z., Kennedy, P., & Sherlock, O. (2009). Spinal cord injury, coping and psychological adjustment: a literature review. Spinal Cord, 47(11), 778-782. doi: 10.1038/sc.2009.60 3. Dryden, D. M. , Saunders, L. D. , Rowe, B. H. , May, L. A. , Yiannakoulias, N. , Svenson, L. W. , … Voaklander, D. C. (2005). Depression following traumatic spinal cord injury. Neuroepidemiology, 25(2), 55-61. doi: 10.1159/000086284 4. Grossman, P., Tiefenthaler-Gilmer, U., Raysz, A., & Kesper, U. (2007). Mindfulness training as na intervention for fibromyalgia: evidence of postintervention and 3-year follow-up benefits in well-being. Psychotherapy and Psychosomatics, 76(4), 226-233. doi: 10.1159/000101501 5. Hartkopp, A., Bronnum-Hansen, H., Seidenschnur, A. M., & Biering-Sorensen, F. (1998). Suicide in a spinal cord injured population: its relation to functional status. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 79(11), 1356-1361. 6. Hayes, S. C. (2004). Acceptance and commitment therapy and the new behavior therapies. Mindfulness, acceptance and relationship. In S.C. Hayes, V.M. Follette, & M. Linehan (Eds.), Mindfulness and acceptance: Expanding the cognitive behavioral tradition (pp.1-29). New York: Guilford. 7. Prevedini, A. B., Presti, G., Rabitti, E., Miselli, G., & Moderato, P. (2011). Acceptance and Commitment C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016 13 Therapy (ACT): the foundation of the therapeutic model and an overview of its contribution to the treatment of patients with chronic physical diseases. Giornale Italiano di Medicina del Lavoro ed Ergonomia, 33(1, Suppl. A), A53-A63. 8. Scott, W., Hann, K. E., & McCracken, L. M. (2016). A comprehensive examination of changes in psychological flexibility following acceptance and commitment therapy for chronic pain. Journal of Contemporary Psychotherapy, 46(3), 139-148. doi: 10.1007/s10879-016-9328-5 9. Williams, R. , & Murray, A. (2015). Prevalence of depression after spinal cord injury: a meta-analysis. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 96(1), 133-140. doi: 10.1016/j.apmr.2014.08.016. 14 C. Med. Psicosom, Nº 119- 2016 C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016 15 CUADERNOS DE ARTÍCULO MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA Propiedades psicométricas de las escalas de cuidados parentales del cuestionario de experiencias de cuidado y abuso en la infancia (CECA.Q) Psychometric properties of the parental care scales of the chilhood experiences of care and abuse questionnaire (CECA-Q) Kokoulina K1, Rafael Fernández Martínez R2. Recibido: 11/07/2015 Aceptado: 28/01/2016 Resumen El cuidado parental es un importante factor en el desarrollo socioemocional y de la personalidad. Las alteraciones graves de los cuidados se asocian a síntomas psicológicos en la infancia y en la vulnerabilidad a la psicopatología a lo largo de la vida. En consecuencia, contar con medidas fiables de la experiencia de cuidados tiene especial relevancia en la investigación psicopatológica y en el tratamiento. Las escalas de cuidados parentales del “Cuestionario de Experiencias en la Infancia de Cuidado y Abuso” (CECA-Q) capturan dos dimensiones centrales del cuidado parental como son las conductas que reflejan Negligencia y Antipatía de los cuidadores principales. El principal objetivo de la investigación fue realizar una adaptación al castellano de las escalas de Negligencia y Antipatía del CECA-Q y analizar sus propiedades psicométricas. Con este fin fueron administradas en la primera entrevista a un grupo de 312 pacientes con distintas psicopatologías que iniciaron tratamiento psicológico en una Unidad de Salud Mental. Un subgrupo de 35 pacientes volvieron a cumplimentar las escalas transcurridos nueve meses de la administración inicial. Los resultados indican que ambas escalas tienen buenas propiedades psicométricas en términos de consistencia interna con valores de entre .86 y .89, estabilidad con valores de entre .81 y .94 y validez convergente como reflejan las puntuaciones significativamente más elevadas en las escalas de aquellos pacientes que informaron de experiencia de maltrato físico y/o emocional en sus infancias. Se discuten las implicaciones de los resultados para la investigación y terapia. Pal abras cl av e: Cuidados parentales, cuestionario CECA, negligencia parental, antipatía parental. Psicóloga clínica. Centro Médico “El Castro”. Vigo Psicólogo clínico. Estructura Organizativa de Xestión Integrada. Vigo 1 2 Co rres po ndenci a: Rafael Fernández Martínez. Unidad de Salud Mental de Coia. C/Porriño, 5. CP: 36201. Vigo. Tfno: 605468128. E-mail: [email protected] 16 C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016 Summary Parental care is an important factor in social and personality development. Serious disturbances of care are associated with psychological symptoms in childhood and vulnerability to psychopathology throughout life. Therefore, reliable measures of parental care are especially important in psychopathological research and therapy. The scales of parental care of the "Childhood Experiences of Care and Abuse" (CECA-Q) capture two key dimensions of care: Behaviours that reflect Neglect and Antipathy of the primary caregivers. The main aim of the study was to do a Spanish adaptation of the neglect and antipathy scales from the CECA-Q and analyse its psychometric properties. To this end the scales were administered in the first clinical interview to a group of 312 patients with various psychopathologies that began psychological treatment in a mental health centre. A subgroup of 35 patients completed the scales nine months after the initial administration. The results indicate that both scales have good psychometric properties in terms of internal consistency with values between .86 and .89, stability with values between .81 and .94 and convergent validity as reflected the significantly higher scores on the scales of those patients that reported childhood physical and/or emotional maltreatment. The implications of the findings for research and therapy are discussed. Key wo rds : Parental care, CECA questionnaire, parental neglect, parental antipathy. INTRODUCCIÓN La investigación en psicopatología del desarrollo ha aportado información empírica que hace que en la actualidad se disponga de una mejor comprensión de las vías o trayectorias hacia la disfunción psicológica (Cicchetti, 2006). Dentro de la psicopatología del desarrollo, un área clave es la que se refiere a los cuidados parentales en la infancia y la adolescencia. Hay, por una parte, evidencia consistente de la asociación del maltrato con alteraciones y disfunción no solo en el contexto de su ocurrencia sino también de su repercusión a la larga como mayor probabilidad de sufrir trastornos de la personalidad (Afifi ., 2011; Battle ., 2004; Lobbestael, Arnts y Bernstein, 2010), trastorno depresivo recurrente (Kessler y Magee, 1993) o presentar ideación y conductas suicidas (Brezo , 2008; Kokoulina y Fernández, 2014). Por otra parte, también hay evidencia empírica de estudios en diferentes culturas de que las dimensiones de rechazo parental se asocian a resultados adversos en el desarrollo y en posteriores etapas del ciclo vital (Rohner y Khaleque, 2002). Se ha aludido al concepto de familias de riesgo (Risky families) (Repetti, Taylor y Seeman, 2002) para referirse a aquellos entornos familiares caracterizados por condiciones mantenidas crónicamente y que constituyen lo que se entiende como una C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016 clase de estrés tóxico (Hessel, McKinnon, Cusi y McQueen, 2011). Así, los ambientes familiares de riesgo, caracterizados por la frialdad afectiva, hostilidad y otras experiencias adversas, se asocian no solo a diversos resultados psicopatológicos a lo largo del ciclo vital, sino también a mayor morbilidad física (Felitti . 1998; Juster , 2011). Podría afirmarse que los cuidados negligentes o las actitudes de abierta antipatía de los cuidadores primarios son condiciones de especial relevancia en los procesos de desarrollo socioemocional. Estas dimensiones capturan elementos centrales de la teoría del apego: la sensibilidad a las necesidades del niño y la disponibilidad para confortar y regular externamente estados de distrés o malestar en caso de necesidad (Bowlby, 1989). La teoría del apego, considerada por algunos autores como un paradigma integrador de los procesos de desarrollo humano (Guidano y Liotti, 1983), predice que la privación de aquellas experiencias interfiere con el desarrollo de una base segura. Y que la inseguridad en el apego-originada en contextos familiares de riesgo por la presencia habitual de frialdad, rechazo o criticismo-puede concebirse como un hilo conductor en el desarrollo de la personalidad con implicaciones para la capacidad de regulación emocional y la vulnerabilidad a la psicopatología. Este hilo conductor viene representado por constructos (por ejemplo, esque- 17 mas desadaptativos tempranos, modelos internos de trabajo o estrategias conductuales de regulación del apego) introducidos en la elaboración teórica con el fin de comprender y explicar trayectorias del desarrollo que se dan en distintos trastornos mentales y del comportamiento (Kobak, Cassidy, Lyons-Ruth y Ziv, 2006). Desde esta perspectiva, las conductas que reflejan indiferencia o rechazo parental podrían entenderse como una clase de experiencia que favorece la entrada en vías problemáticas en aspectos centrales del funcionamiento psicológico como son la identidad personal, la capacidad de regulación emocional o la competencia social (Cicchetti y Valentino, 2006; Sroufe, 1979, 2005) lo que tiene su reflejo en las distintas tradiciones teóricas de la psicopatología. Ya sea desde el marco psicodinámico (Fonagy, Target y Gergely, 2006), cognitivo (Young, 1990) o neurobiológico (Schore, 2000), sistemáticamente se alude al papel de la relación con los cuidadores y potencial psicopatológico de las alteraciones de los vínculos afectivos. En consecuencia, contar con medidas válidas y fiables de aspectos críticos de los cuidados en la infancia tiene gran interés en la investigación psicopatológica y evaluación, formulación clínica y tratamiento de los síntomas y disfunciones que presentan los pacientes con distintas psicopatologías. Bifulco, Brown y Harris (1994) elaboran un protocolo de entrevista semiestructurada denominado “Childhood Experiences of Care and Abuse” (CECA) que recoge retrospectivamente información de circunstancias adversas en la infancia y adolescencia. Además de ítems referidos a la ocurrencia de abusos físicos y sexuales, el protocolo incluye cuestiones relativas a la experiencia de antipatía y negligencia por parte de los cuidadores. Con posterioridad, dada la duración de administración del protocolo y con el fin de facilitar su uso en contextos clínicos y de investigación, los autores elaboran un cuestionario paralelo al protocolo de entrevista (CECA-Q) (Smith, Lam, Bifulco y Checkley, 2002). Junto con los ítems referidos a las experiencias de abuso físico y sexual, el cuestionario contiene dos escalas referidas a los cuidados parentales: las escalas de Negligencia y Antipatía con ocho ítems cada una. 18 Varios estudios aportan evidencia de las adecuadas propiedades psicométricas de estas escalas (Bifulco, Bernazzani, Moran y Jacobs, 2005; Fisher . 2011; Smith, , 2002) pero no se cuenta con una adaptación de las mismas al castellano. El objetivo del presente trabajo es realizar una adaptación al castellano de las escalas de cuidados parentales del CECA-Q y analizar sus propiedades psicométricas en una muestra de pacientes que iniciaron tratamiento psicológico en una Unidad de Salud Mental. MÉTODO PARTICIPANTES La muestra quedó formada por 312 pacientes (238 mujeres y 74 varones), mayores de 18 años y con estudios de al menos Educación Secundaria Obligatoria, que iniciaron tratamiento psicológico en una Unidad de Salud Mental por distintos trastornos psicológicos (tabla 1) entre junio de 2011 y mayo de 2015. Fueron excluidos aquellos pacientes con deterioro cognitivo y/o trastornos mentales graves (por ejemplo, pacientes con sintomatología psicótica) que interfiriera con la adecuada cumplimentación de los instrumentos de medida. También fueron excluidos del estudio quienes acudieron por otros motivos (por ejemplo, evaluación psicodiagnóstica). La edad media de los pacientes es 35,7 años (DT= 10,6; rango 18-66). El estado civil es el siguiente: 52,2 % casados, 33 % solteros, 11,9 % separados y 2,9 % viudos. En cuanto al nivel de escolaridad, el 44,9 % de la muestra había realizado estudios de ESO, 16,3 % algún ciclo o formación profesional, 20,5 % bachillerato y 18,3 % estudios universitarios. INSTRUMENTOS -CECA-Q (Smith ., 2002): es un cuestionario centrado en distintas experiencias en la relación con los padres o cuidadores principales en la infancia-adolescencia (hasta los 17 años). Además de experiencias de abuso y maltrato (físico y sexual), incluye la escala de Cuidados Parentales compuesta por dos subescalas denominadas de Negligencia y Antipatía. El cuestionario es introducido por una pregunta general “¿cómo recuerda C. Med. Psicosom, Nº 119- 2016 a su madre/padre a lo largo de la infancia (antes de los 17 años)?”. La primera de las escalas, Negligencia, está compuesta por ocho ítems descriptivos de características conductuales del cuidador en la relación como el desinterés y descuido/privación de necesidades básicas y emocionales. La segunda de las escalas, Antipatía, también está compuesta por ocho ítems cuyo contenido se centra en características conductuales del cuidador en la relación como la expresión abierta de rechazo, frialdad, desagrado o alto criticismo. Cada uno de los ítems es puntuado en una escala Likert de cinco puntos donde 1 es “completamente en desacuerdo” y 5 “completamente de acuerdo”. Varios de los ítems tienen una valoración inversa. Por ejemplo, en el ítem número 3 correspondiente a la escala de Negligencia “se interesaba en cómo me iba en el colegio” una puntuación de 1 se invierte a una puntuación de 5. Las puntuaciones en ambas escalas oscilan entre 8 y 40. Varios estudios con distintas poblaciones (clínicas y comunitarias) indican que el CECA-Q tiene adecuadas propiedades psicométricas en términos de consistencia interna, fiabilidad testretest y validez convergente con el protocolo de entrevista CECA y otras medidas de estilo parental conceptualmente cercanas como es el Parental Bonding Instrument (Bifulco , 2005; Carvalho , 2011; Fisher , 2011; Smith , 2002). -Maltrato Físico y Emocional en la Infanciaadolescencia (hasta los 17 años): Las cuestiones para la evaluación del maltrato son las empleadas en el estudio ACE (Adverse Childhood Experiences) (Felitti , 1998) que fueron seleccionadas de las secciones de maltrato físico y psicológico de la Conflict Tactics Scale (Straus y Hamby, 1997). El sujeto responde en una escala que va desde Nunca a Muy frecuentemente. Para la evaluación del maltrato físico las cuestiones son: “En ocasiones los padres u otros adultos que viven en la casa: 1) empujan, pegan, golpean o tiran algo contra uno; 2) pegan tan fuerte que provocan marcas o heridas”. Se consideró presente el maltrato físico si el sujeto respondía “frecuentemente” o “muy frecuentemente” a la primera cuestión o “a veces”, “frecuentemente”, o “muy frecuentemente” a la segunda y ofrecía ejemplos conductuales concretos de dichos episodios. Para C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016 la evaluación del maltrato emocional las cuestiones son: “¿con qué frecuencia alguno de sus padres u otros adultos de la familia le insultaban o le humillaban en público? y ¿con qué frecuencia le hacían sentir asustado de que le pudieran hacer algún tipo de daño?. Respuestas de “frecuentemente” o “muy frecuentemente” a cualquiera de las dos preguntas, con ejemplos de episodios concretos, fueron valoradas como positivas para abuso emocional. Las cuestiones empleadas son las recomendadas en el documento de la Organización Mundial de la Salud sobre prevención del maltrato infantil (Butchart y Harvey, 2009). PROCEDIMIENTO Se realizó una traducción y adaptación directa al castellano de los 16 ítems de las escalas originales de Negligencia y Antipatía del CECA-Q. Los autores del estudio, ambos con experiencia en evaluación y tratamiento psicológico, fueron los encargados de dicho proceso. No hubo desacuerdo en la formulación final de los ítems. Los ítems de la versión original y de la adaptación española se muestran en la tabla 2. Las escalas de cuidados del CECA-Q fueron administradas junto con otros cuestionarios como parte del proceso de evaluación psicológica al final de la primera entrevista a todos los pacientes excepto aquellos con alguno de los criterios de exclusión señalados. Treinta y cinco sujetos cumplimentaron nuevamente las escalas durante el seguimiento clínico (M= 9,48 meses; DT= 5,5). La cumplimentación del retest fue solicitada entre octubre de 2013 y diciembre de 2014 a todos los participantes en el estudio con seguimiento clínico en ese periodo de tiempo. Con el fin de comprobar la validez convergente de las escalas, se compararon las medias del grupo de sujetos con y del grupo sin experiencias informadas de maltrato físico y/o emocional en la infancia-adolescencia. ANÁLISIS DE DATOS Las pruebas estadísticas empleadas fueron alfa de Cronbach para la estimación de la consistencia interna de cada una de las escalas y el Coeficiente de Correlación Intraclase para la estimación de la fiabilidad test-retest. 19 La comparación entre las puntuaciones medias de los pacientes con o sin historia de maltrato físico y/o emocional en sus infancias así como entre las medias de mujeres y varones en las escalas de cuidados parentales fue realizada con la prueba t de Student. en las escalas de antipatía y negligencia materna fueron significativamente más elevadas en el caso de las mujeres (t=2,33; p=.020 y t=2,19; p=.029, respectivamente). RESULTADOS En todas las escalas la consistencia interna fue elevada oscilando entre .86 en el caso de la escala de Antipatía materna y 0,89 en el de la escala de Antipatía paterna (tabla 3). De modo similar, la fiabilidad test-retest de las escalas fue también elevada en la muestra que cumplimentó por segunda vez las escalas meses después de la administración inicial (35 pacientes en el caso de las escalas de negligencia y antipatía maternas; 32 ESTADÍSTICOS DESCRIPTIVOS La tabla 3 muestra las puntuaciones medias en las dos escalas para ambos padres en la muestra total así como las puntuaciones medias en las mujeres y varones. No hubo diferencias significativas en las escalas de antipatía y negligencia paterna entre sexos pero las puntuaciones medias CONSISTENCIA INTERNA Y FIABILIDAD TEST-RETEST DE LAS ESCALAS DE CUIDADOS DEL CECA-Q Tabla 2 Versión original y adaptación española de las escalas de Negligencia y Antipatía del CECA-Q Versión Original Escala Negligencia Versión Castellano Escala Negligencia He/She… 1. was concerned about my worries 2. was interesed in how I did at school 3. tried to make me feel better when I was upset 4. would let me unsupervised before I was 10 years old 5. was interested in who my friends were 6. was concerned about my whereabouts 7. cared me when I was ill 8. neglected my basic needs (e.g, food and clothes) Él/Ella… 1. se preocupaba por lo que me ocurría 2. se interesaba por cómo me iba en el colegio 3. intentaba hacerme sentir mejor cuando me encontraba mal 4. me dejaba solo antes de que hubiera cumplido los 10 años 5. se interesaba por saber quienes eran mis amigos 6. se interesaba por lo que hacía fuera de casa 7. me cuidaba cuando estaba enfermo 8. se despreocupaba de mis necesidades básicas (por ejemplo, comida y ropa) Versión Original Escala Antipatía Versión Castellano Escala Antipatía He/She… 1. was very difficult to please 2. made me feel unwanted 3. was very critical of me 4. would usually have time to talk to me migo 5. at times made me feel I was a nuisance 6. often picked on me unfairly 7. was there if I needed her/him 8. did not like me as much as my brothers and sisters 20 Él/Ella… 1. era muy difícil de complacer 2. me hacía sentir no querido 3. era muy crítico/a conmigo 4. normalmente tenía tiempo para hablar con5. en ocasiones hacía que sintiera que le molestaba 6. a menudo se enfadaba conmigo injustamente 7. estaba disponible si le necesitaba por algo 8. no me quería tanto como a mis hermanos C. Med. Psicosom, Nº 119- 2016 pacientes en el caso de las escalas de negligencia y antipatía paternas). La fiabilidad test-retest osciló entre 0,81 (Negligencia paterna) y 0,94 (Antipatía paterna) (tabla 3). VALIDEZ CONVERGENTE DE LAS ESCALAS DE CUIDADOS PARENTALES DEL CECA Q CON LA EXPERIENCIA INFORMADA DE MALTRATO FÍSICO Y EMOCIONAL EN LA INFANCIA-ADOLESCENCIA Los pacientes clasificados como con antecedentes de maltrato físico y/o emocional en la infancia-adolescencia, tal y como fue definido previamente, obtuvieron puntuaciones medias significativamente más elevadas en las escalas de negligencia y antipatía tanto materna como paterna (tabla 4). DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES Los resultados del estudio indican que, entre pacientes de un servicio de salud mental que iniciaron tratamiento psicológico por distintas condiciones psicopatológicas, la adaptación española de las escalas de Negligencia y Antipatía del CECA-Q tiene buenas características psicométricas tanto cuando la valoración se refiere a la figura materna como a la paterna. Así, la consistencia interna es elevada en ambas escalas y para los dos padres. En ningún caso es más baja de 0,86 (Antipatía Materna) y alcanza 0,89 en el caso de la escala de Negligencia paterna. Estos resultados son muy similares a los obtenidos por Smith (2002) con una muestra de 77 pacientes con trastornos afectivos. La consistencia interna en su estudio osciló entre 0,86 en la escala de Tabla 3 Puntuaciones medias, Consistencia interna y Fiabilidad test-retest en las Escalas de Cuidados Parentales del CECA-Q Escalas de Cuidados Parentales CECA-Q M (DT) Negligencia Materna (8-40) 16,78 (8,34) Mujeres: 17,36 (8,50) Varones: 14,93 (7,54) Antipatía Materna (8-40) 18,71 (7,87) Mujeres: 19,29 (8,27) Varones: 16,86 (6,11) Negligencia Paterna (8-40) 20,86 (9,24) Mujeres: 20,48 (9,26) Varones: 22,11 (9,13) Antipatía Paterna (8-40) 20,87 (8,44) Mujeres: 20,53 (8,46) Varones: 21,98 (8,46) Consistencia Interna (Alfa Cronbach) .887 .860 .890 .866 Fiabilidad Test-Retest (Coeficiente de Correlación Intraclase) .890 .882 .815 .942 Escalas de Cuidados Parentales CECA-Q Negligencia Materna (n=311) Antipatía Materna (n=312) Negligencia Paterna (n=294) Antipatía Paterna (n=294) Escalas de Cuidados Parentales CECA-Q Negligencia Materna (n=35) Antipatía Materna (n=34) Negligencia Paterna (n=32) Antipatía Paterna (n=31) C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016 21 Negligencia materna y 0,91 en la de Antipatía paterna. Carvalho (2011) tras realizar un análisis factorial de la versión portuguesa de la escala de cuidados parentales del CECA-Q también extrajeron los dos factores de Negligencia y Antipatía. Sin embargo, la escala quedó compuesta por seis ítems cada una en vez de los ocho originales. La consistencia interna de esta versión en las escalas de Negligencia y Antipatía con una muestra de pacientes con trastornos afectivos (n=100) no fue menor de 0,85 en ningún caso. La fiabilidad test-retest tras un intervalo de nueve meses de media también es, en nuestro estudio, entre buena y muy buena. En las dos escalas y para ambas figuras parentales el coeficiente fue mayor de 0,81, alcanzando la escala de antipatía paterna un coeficiente de 0,94. En el estudio de Bifulco (2005), con una muestra de 111 mujeres con trastorno depresivo que cumplimentaron la escala de cuidados parentales del CECA-Q al cabo de alrededor de dos años de la administración inicial, la correlación entre ambas administraciones osciló entre 0,53 en la escala de Negligencia paterna y 0,84 en la de Negligencia materna. Y en el estudio de Smith (2002), con una muestra clínica de 30 sujetos que cumplimentaron el cuestionario al cabo de tres años, los valores fueron de entre 0,70 (Negligencia materna) y 0,79 (Negligencia paterna). Finalmente, Carvalho (2011) informan de los coeficientes de correlación en dos muestras, la primera compuesta por 47 estudiantes y la segunda por 30 sujetos de la población general. En su estudio, empleando la versión portuguesa de 12 ítems derivada de análisis factorial, los coeficientes de estabilidad a las tres semanas oscilaron entre 0,62 (escala de Antipatía paterna, muestra de estudiantes) y 0,88 (escala de Negligencia materna, muestra de la población general). La validez convergente del instrumento es Tabla 4 Medias en las escalas de cuidados parentales del CECA-Q en sujetos con y sin maltrato emocional y físico en la infancia Maltrato Emocional M (DT) t Student en la Infancia Negligencia Materna Antipatía Materna Negligencia Paterna Antipatía Paterna Negligencia Materna Antipatía Materna Negligencia Paterna Antipatía Paterna Si (n=64) No (n=241) Si (n=64) No (n=242) Si (n=61) No (n=226) Si (n=61) No (n=226) 21,92 (8,41) 15,32 (7,81) 22,40 (8,73) 17,65 (7,37) 26,36 (8,91) 19,32 (8,84) 27,14 (8,58) 19,12 (7,64) 5,908*** Maltrato Físico en la Infancia M (DT) t Student Si (n=45) No (n=260) Si (n=45) No (n=261) Si (n=43) No (n=244) Si (n=43) No (n=244) 22,97 (8,58) 15,68 (7,88) 23,64 (8,87) 17,82 (7,43) 25,46 (9,37) 19,96 (9,06) 26,76 (9,01) 19,77 (7,96) 5,655*** 4,403*** 5,502*** 7,078*** 4,707*** 3,652*** 5,203*** *** p<001 22 C. Med. Psicosom, Nº 119- 2016 apoyada por los estudios de Bifulco (2005) con pacientes con trastornos del estado de ánimo o el de Fisher (2011) con pacientes con trastornos psicóticos. En ambos casos las escalas del CECA-Q tuvieron elevadas correlaciones con el “Parental Bonding Instrument” que se focaliza en la valoración de similares dimensiones de los cuidados parentales. En el presente estudio, las comparaciones de las puntuaciones medias en el cuestionario de los pacientes que en la evaluación clínica habían o no habían informado de experiencias de maltrato físico y/o emocional en sus infancias indican, como cabía esperar, que aquellos con historia de maltrato físico y/o emocional obtienen puntuaciones significativamente más elevadas. Aunque no puede inferirse que elevadas puntuaciones en las escalas de negligencia o antipatía parental impliquen que se hayan producido experiencias de maltrato; sí que es esperable que quienes informan de maltrato en sus infancias realicen valoraciones más negativas de los cuidados parentales. Por lo tanto, la ausencia de diferencias podría tomarse como un dato que cuestionaría la validez del instrumento. Las puntuaciones significativamente más elevadas de los pacientes con historia informada de maltrato en nuestro estudio puede verse como apoyo a la validez convergente del instrumento. Tomados conjuntamente, los resultados de los estudios comentados y el presente reflejan altas consistencias internas de las escalas tanto en relación con la figura materna como paterna, estabilidad en las mediciones con intervalos variables de tiempo y validez convergente. Hay evidencia, además, de que las adecuadas propiedades psicométricas referidas se encuentran tanto en muestras clínicas como comunitarias. La naturaleza retrospectiva de los datos obtenidos es una de las limitaciones que debe señalarse a pesar de haber evidencia de que estas informaciones pueden ser precisas (Brewin y Gotlib, 1993; Hardt y Rutter, 2004). Debe considerarse, por otra parte, que una medida de autoinforme no captura la complejidad del ambiente de cuidados en la infancia y podrían producirse sesgos en el recuerdo e informe de la experiencia retrospectiva. Además de la fragilidad de la memoria (Schacter, 1999), la necesidad de algunos sujetos de ofrecer C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016 una imagen favorable de los cuidadores podría ser un mediador en dichos sesgos. Es posible, además, que en algunos casos las propias estrategias de apego minimizadoras condicionen las respuestas a los distintos ítems. Por tanto, los perfiles sugeridos por el CECA-Q deben tomarse con reservas. Su utilidad clínica se deriva, como destacan los autores del instrumento (Bifulco , 2005), más que por dar una imagen precisa del ambiente de cuidados en la infancia, por permitir una aproximación a dimensiones centrales de la relación con los cuidadores primarios que puede ser valorada de modo más matizado a lo largo del proceso de evaluación y tratamiento. La evidencia de las buenas características psicométricas de las escala tiene implicaciones tanto en el campo de la investigación psicopatológica como en el de la evaluación y tratamiento psicológicos. En lo que se refiere a la investigación destacamos que ésta ha estado tradicionalmente centrada en el los cuidados maternos. Hay evidencia que los cuidados paternos pueden tener también una enorme trascendencia (Rohner y Veneziano, 2001). En consecuencia, contar con medidas fiables, como es el CECA-Q, de dimensiones importantes de los cuidados paternos es relevante en la investigación del ambiente familiar en la infancia. Que el CECA-Q ofrezca valoraciones de ambas figuras parentales también tiene el interés de aportar datos sobre diversas condiciones ambientales que pueden influir en trayectorias diferentes en el desarrollo. Por ejemplo, es esperable que aquellos ambientes familiares que impiden la formación de vínculos afectivos seguros con ninguno de los cuidadores sean especialmente patogénicos. Por el contrario, contar con alguna figura que brinde unos cuidados sensibles y responsivos podría estar en la base de la adquisición de resiliencia frente al estrés a pesar de que las condiciones no sean óptimas. En lo que se refiere al proceso de tratamiento psicológico no puede subestimarse la importancia de conocer las condiciones de los cuidados parentales en la infancia. Además de dar claves en la comprensión y formulación clínica, conceptos derivados del marco psicodinámico como el de “transferencia” (Cortina, 2015) o del marco conductista como el de “conductas clínicamente relevantes” (Kohlenberg y Tsai, 1991) podrían en algunos 23 casos estar reflejando, en la interacción terapéutica, pautas conductuales o esquemas derivados de condiciones relacionales problemáticas durante el desarrollo. En consecuencia, a lo largo del tratamiento, es recomendable mantener la conciencia del ambiente de cuidados en la infancia. Ello puede prevenir actuaciones contra-terapéuticas o reforzadoras de disfunciones relacionales mostradas por el paciente. Por ejemplo, como sugiere Cortina (2015) “es más fácil para el terapeuta tolerar sentimientos de ser inefectivo con pacientes que se mantienen distantes emocionalmente sabiendo que el paciente tiene probablemente una historia de apego evitativo, y que el distanciamiento es parte de una estrategia inconsciente para evitar sentirse rechazado o ignorado”. En conclusión, la versión española de las escalas de cuidados del CECA-Q muestra adecuadas propiedades psicométricas en términos de consistencia interna, estabilidad temporal y validez convergente. Partiendo de las limitaciones propias de una medida de autoinforme retrospectiva, las adecuadas características psicométricas encontradas en este estudio permiten considerar al instrumento como una medida útil en investigación psicopatológica y en el proceso de evaluación y tratamiento psicológico. BIBLIOGRAFÍA Af i f i T. C. , Mat h e r, A. , B o rn an , J. , Fl e i s h e r, W. , En n s , M. W. , Mac mi l l an , H. . (2011). 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Resumen Introducción: Partiendo de la hipótesis de que la fibromialgia, al asociarse con frecuencia a algunas enfermedades mentales, es cada vez más frecuente entre los pacientes que acuden a las consultas de salud mental, se ha llevado a cabo un estudio para determinar la prevalencia de fibromialgia entre los pacientes atendidos en salud mental, así como las enfermedades mentales a las que se asocia con mayor frecuencia. Metodología: Estudio transversal observacional, en el que se revisaron los historiales clínicos de 462 pacientes atendidos en la unidad de salud mental durante un periodo de tres meses. La variable principal del estudio fue la prevalencia de fibromialgia. Se estudió asimismo la asociación entre fibromialgia y las distintas enfermedades mentales. Resultados: La prevalencia de fibromialgia entre los pacientes atendidos en nuestra unidad fue del 11,25 %. El diagnóstico de fibromialgia se relaciona significativamente con el diagnós- Departamento de salud mental. Hospital General Universitario de Elche. Elche (Alicante). 2 Departamento de salud mental. Hospital General Universitario de Elche. Elche (Alicante). 3 Departamento de salud mental. Hospital General Universitario de Elche. Elche. España. 4 Departamento de salud mental. Hospital General Universitario de Elche. Elche. España. 5 Departamento de salud mental. Hospital General Universitario de Elche. Elche. España. 6 Departamento de Psicología de la Salud. Universidad Miguel Hernández de Elche. Elche. España. 1 Co rres po ndenci a: José M Bonete Llácer Hospital General Universitario de Elche. C/ Cami de L'Almassera, 11, 03203 Elx, Alicante, España. Teléfono: 966616109/649907579; Fax: 966616153; Correo Electrónico: [email protected] 26 Res po ns abi l i dades éti cas : Protección de personas y animales. Los autores declaran que para ésta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Co n f i de n c i al i dad de l o s dat o s , de re c h o a l a p ri v ac i dad y c o n s e n t i mi e n t o i n f o rmado . Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes. El CEIC de nuestro centro no estimó necesario recabar el consentimiento informado de los pacientes para la realización del estudio. El dictamen del CEIC obra en poder del autor para correspondencia. Co n f l i c t o de i n t e re s e s : Los autores declaran no haber recibido ninguna financiación pública o privada para la realización del estudio. C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016 tico de ansiedad (=8,11; p<0,004), con el de depresión (=10,85; p<0,001) y con el de insomnio (=11,98; p<0,001), así como con la ausencia de trastorno psicótico (=12,83; p<0,001); por otra parte, no se observa relación entre la fibromialgia y la presencia de trastorno bipolar (=1,06; p<0,30). Conclusiones: La prevalencia de fibromialgia en las consultas de psiquiatría triplica los datos establecidos para la población general, asociándose con mayor frecuencia a los trastornos de ansiedad y depresivos. Estos resultados y la tendencia ascendente del diagnóstico, muestran la necesidad de un mayor conocimiento por parte de los psiquiatras de las peculiaridades de éste trastorno. Pal abras cl av e: Fibromialgia; Depresión; Ansiedad; Prevalencia. Summary Introduction: Assuming that fibromyalgia, often partnering with some mental illnesses, is increasingly common among patients attending mental health consultations, it has been conducted a study to determine the prevalence of fibromyalgia among patients treated in mental health and mental illness to those associated with higher frequency. Objectives: To determine the prevalence of fibromyalgia among patients treated in mental health and mental illness to those associated with higher frequency. Methodology: Observational cross-sectional study in which the medical records of 462 patients treated in the mental health unit were reviewed for a period of three months. The primary endpoint was the prevalence of fibromyalgia. The association between fibromyalgia and various mental illnesses are also studied. Results: The prevalence of fibromyalgia among patients treated in our unit was 11.25%. The diagnosis of fibromyalgia is significantly related to the diagnosis of anxiety (= 8.11; p <0.004), with depression (= 10.85; p <0.001) and with insomnia (= 11.98; p <0.001) and with the absence of psychotic disorder (= 12.83; p <0.001); moreover, no relationship between fibromyalgia and the presence of bipolar disorder (p <0.30 = 1.06) is observed. Conclusions: The prevalence of fibromyalgia in psychiatric consultations triples the data set for the general population. It is most often associated with anxiety disorders and depression. In our sample, the prevalence of fibromyalgia comorbid with bipolar disorder has been very limited. Has not been observed association between fibromyalgia and psychotic disorders. These results and the upward trend of diagnosis, show the need for greater knowledge on the part of psychiatrists of the peculiarities of this disorder. Key wo rds : Fibromyalgia; depression; anxiety; prevalence. INTRODUCCIÓN La fibromialgia está considerada una enfermedad reumatológica de etiología desconocida, que cursa con dolor muscular difuso en diferentes áreas corporales, aumento de la sensibilidad dolorosa a la presión, fatigabilidad, rigidez muscular y alteraciones del sueño y de la esfera psicológica. En la actualidad no existe ninguna prueba diagnóstica de laboratorio ni de imagen en la que C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016 basar el diagnóstico, siendo el diagnóstico eminentemente clínico, una vez se han descartado otras patologías que cursan con dolor. En concreto, debe existir dolor crónico de más de tres meses de evolución en tres de los cuatro cuadrantes corporales, explorándose la sensibilidad dolorosa del paciente en 18 puntos corporales, siendo positivo el diagnóstico cuando aparece dolor a la presión en más de 11 de los 18 puntos (Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennet RM, Bombardier C, Goldenberg DL, et al, 1990). 27 En el año 2010 se propusieron nuevos criterios para el diagnóstico de la fibromialgia, considerados como provisionales por la Asociación Americana de Reumatología (Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Katz RS, Mease P, Russell AS et al, 2010). Básicamente los nuevos criterios se diferencian en dos aspectos: en primer lugar la forma de cuantificar el dolor del paciente, de manera que se sustituye la exploración física por parte del profesional de los llamados puntos dolorosos (tender points) por un índice de dolor generalizado, y en segundo lugar se añade una escala para cuantificar la gravedad de los síntomas. En el año 2000, el grupo de trabajo EPISER (Prevalencia de Enfermedades Reumáticas en la Sociedad Española), cifraba la prevalencia de la fibromialgia en la población general española en el 2,4 % (Carmona L, Ballina J, Gabriel R, Laffon A, 2001). En el Documento de Consenso interdisciplinar para el tratamiento de la fibromialgia del año 2010 se estima una prevalencia en España entre el 2,1 y el 5,7 % de la población adulta. Éste mismo documento habla del elevado impacto de la fibromialgia en los servicios de reumatología (10-20 % de las consultas) y en atención primaria (5-8 % de las consultas) (Alegre de Miquel C, García Campayo J, Florez García MT, Gómez Arguelles JM, Blanco Tarrio E, Gobbo Montoya M et al, 2010). No hemos hallado datos en la bibliografía respecto a la prevalencia de la fibromialgia en las consultas de salud mental. En lo que respecta a la distribución por sexos de la enfermedad, la FM es predominante entre las mujeres, aunque la enfermedad también puede afectar a los hombres. Las estimaciones con respecto a la proporción hombres versus mujeres, en los estudios existentes varían ampliamente ( Miró E, Diener FN, Martínez MP, Sánchez AI, Valenza MC, 2012), si bien se acepta por lo general una proporción de 10:1 (10 mujeres por cada hombre con fibromialgia) ( Collado Cruz A, Cuevas Cuerda MD, Estrada Sabadell MD, Florez García MT, Giner Ruiz V, Marín López J et al, 2011). En España, la proporción entre mujeres y hombres se ha estimado en 22:1 ( Más AJ, Carmona L, Valverde M, Ribas B, 2008). Son numerosas las referencias bibliográficas 28 relativas a la asociación de la fibromialgia con alteraciones de la esfera psicológica y psicopatológica (González E, Elorza J, Failde I, 2010) (De Felipe García-Bardón V, Castel-Bernal B, Vidal-Fuentes J, 2006), si bien la relación causaefecto no está bien establecida (Revuelta Evrad E, Segura Escobar E, Paulino Tevar, J, 2010). Esta asociación es tan patente que incluso en algunas propuestas de clasificación de la fibromialgia se ha designado un subtipo específico de fibromialgia asociada a enfermedades psiquiátricas (Belenguer R, Ramos-Casals M, Siso A, Rivera J, 2009). Este puede ser uno de los motivos de la elevada proporción de pacientes diagnosticados de fibromialgia en las consultas de salud mental. Diversos estudios han hallado elevadas cifras de comorbilidad de la fibromialgia con trastornos de ansiedad y afectivos. No obstante, los datos de comorbilidad de las distintas enfermedades mentales asociadas a la fibromialgia observados en los diferentes estudios son muy dispares (Fietta P, Fietta P, Manganelli P, 2007). Asimismo también se ha relacionado la fibromialgia con patrones de personalidad desadaptativos (Cerón Muñoz AM, Centelles Mañosa F, Abellana Senglá M, García Capel S, 2010). Ésto ha sido refrendado por diversos estudios, que estudian el perfil psicológico de éstos pacientes (Blasco Claros L, Mallo Caño M, Mencía Presa A, Franch Barceló J, Casaús Satamán P, Peña Roca J et al, 2006). En la práctica clínica diaría, nuestra impresión es que el diagnóstico de fibromialgia ha aumentado en los últimos años entre los pacientes que acuden a los dispositivos de salud mental. METODOLOGÍA DISEÑO DEL ESTUDIO: Se diseñó un estudio transversal observacional cuyo objetivo principal era determinar la prevalencia del diagnóstico de fibromialgia entre los pacientes atendidos en nuestra unidad de salud mental, partiendo de la hipótesis de que dada las asociaciones entre fibromialgia y enfermedad mental encontradas en la literatura, ésta debe ser superior a la prevalencia obtenida en la población general. C. Med. Psicosom, Nº 119- 2016 Otros objetivos del estudio son la determinación de las características sociodemográficas de los pacientes diagnosticados de fibromialgia, así como las enfermedades mentales a las que se asocia con mayor frecuencia el diagnóstico de fibromialgia. El estudio planteado se realizó en la Unidad de Salud Mental del CSI Santa Pola, perteneciente al Departamento 20 de Salud de la Comunidad Valenciana, que da cobertura en su servicio a una población de aproximadamente 30.000 habitantes. El proyecto cuenta con el informe favorable de la Comisión de Investigación del Hospital General Universitario de Elche, considerando los objetivos del estudio como de interés y potencial utilidad clínica, y ha sido valorado por el CEIC del hospital, que ha emitido un informe favorable para la realización del mismo. PARTICIPANTES: Todos los pacientes mayores de 18 años citados en las consultas externas de psiquiatría de nuestra unidad, atendidos entre el 1 de diciembre de 2013 y el 28 de febrero de 2014. Se eligió como periodo de inclusión tres meses porque consideramos que engloba a la mayoría de los pacientes atendidos en nuestra unidad. RECOGIDA DE LOS DATOS: Se revisaron consecutivamente las historias clínicas en formato electrónico de todos los pacientes en seguimiento en las Consultas Externas de psiquiatría de dicha unidad, durante un periodo de tres meses, obteniendo datos sociodemográficos (sexo y edad) y clínicos (diagnóstico psiquiátrico y diagnóstico de fibromialgia). Fue recogido el código CIE-9 729,1 para los diagnósticos de Fibromialgia y Mialgia y miositis no especificada. Se recogieron no sólo los datos de enfermedad mental de los pacientes diagnosticados de fibromialgia, sino de todos los pacientes, de modo que se obtuvo el porcentaje de cada diagnóstico (ansiedad, depresión, etc..) en el total de la población atendida. El diagnóstico psiquiátrico fue clasificado según los criterios diagnósticos de los manuales C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016 DSM-IV y CIE-10. Se agrupó en varios síndromes: síndrome depresivo, síndrome ansioso, trastorno del espectro obsesivo, trastorno del espectro bipolar y trastorno psicótico. Asimismo se recogieron los diagnósticos de trastorno de la personalidad e insomnio. ANÁLISIS ESTADÍSTICO: En primer lugar se llevó a cabo un análisis descriptivo para determinar la prevalencia de cada trastorno en la muestra. A continuación, y siendo categóricas las variables, se aplicó la prueba Chicuadrado con objeto de analizar la posible relación entre la presencia de fibromialgia y del resto de trastornos abordados. Finalmente, con objeto de estudiar la influencia conjunta de las patologías evaluadas sobre la fibromialgia, se construyó un modelo de regresión logística binaria múltiple a través de un método por pasos hacia delante basado en el estadístico de Wald. Los análisis estadísticos se realizaron con el paquete estadístico IBM SPSS Statistics v.21, estableciéndose el nivel se significación de p<0,01 para la toma de decisiones en los contrastes de hipótesis. RESULTADOS Durante el periodo de 3 meses (noviembre 2013 – enero 2014) en que se hizo la revisión de historias clínicas, fueron atendidos un total de 462 usuarios en las consultas de psiquiatría de la Unidad de Salud Mental, de los cuales 308 eran mujeres (66,66 %) y 154 eran varones (33,33 %). En relación a la edad de los pacientes, la media de edad para las mujeres era de 51,7 años, mientras que en el caso de los hombres era de 48,22 años. Respecto a las enfermedades mentales que presentaban la población atendida durante el periodo de reclutamiento, el 64,71 % de los atendidos estaban diagnosticados de trastorno de ansiedad, el 57,35 % presentaban cuadros depresivos, el 6,92 % estaban diagnosticados de trastorno bipolar y un 18,18 % tenían un trastorno psicótico. El 13,85 % de los pacientes valorados presentaban de manera comórbida un trastorno de personalidad. La prevalencia de fibromialgia entre los pacientes atendidos en nuestra unidad fue del 11,25 % (52 pacientes). El 96,15 % eran mujeres 29 y el 3,85 % eran hombres, siendo la proporción mujer:hombre de 26:1, por encima de lo estimado en la población general en España, si bien una posible razón para éste hallazgo es que en la muestra obtenida la proporción mujer:hombre era de 2 a 1. La edad media de los pacientes con fibromialgia era de 55,26 en el caso de las mujeres y de 46,5 años en el caso de los hombres. En cuanto a la distribución por edades, el 50 % de las pacientes diagnosticadas de fibromialgia se encontraban en el rango de edad comprendido entre los 46 y los 60 años. Con respecto a los años de evolución de la enfermedad, en un 51,92 % de los pacientes el diagnóstico era reciente (menos de 5 años), el 38,46 % llevaban entre 5 y 9 años diagnosticados de fibromialgia, y sólo el 9,62 % de los pacientes llevaban 10 ó más años diagnosticados de fibromialgia. Los trastornos de ansiedad fueron las patologías más frecuentemente asociadas a la fibromialgia en nuestra muestra (82,69 %), seguidos de los trastornos afectivos (78,84 %). Un 69,23 % de los pacientes diagnosticados de fibromialgia presentaban de forma concomitante ambos diagnósticos. El 75 % de los pacientes diagnosticados de fibromialgia presentaban el diagnóstico de insomnio de manera comórbida. El 3,84 % de los pacientes presentaron un trastorno bipolar comórbido. Ninguno de los pacientes diagnosticados de fibromialgia estaba diagnosticado de trastorno psicótico comórbido. Respecto a los trastornos de la personalidad, el 25 % de los pacientes diagnosticados de fibromialgia presentaban asociado el diagnóstico de algún trastorno de la personalidad, si bien el tipo más frecuente de trastorno de la personalidad era el "no especificado". La Tabla 1 resume la información acerca de la edad media, distribución por sexos y prevalencia en la muestra de las patologías evaluadas. Las tablas 2 y 3 recogen la prevalencia de cada patología en la muestra de hombres (n=154) y mujeres (n=308) respectivamente. Con respecto a la cronología de los diagnósticos, con respecto a la ansiedad, la fibromialgia precedía al diagnóstico en el 42,85 % de los casos, era posterior en el 40,47 % de los casos y coincidía en el tiempo en el 16,66 % de los casos; con respecto a la depresión, la fibromialgia precedía al diagnóstico de depresión en el 42,85 % de los casos, era posterior en el 47,61 % de los casos y coincidía en el tiempo en el 9,52 % de los casos. Tabla 1 Edad media, distribución por sexo, prevalencia de cada patología y análisis bivariante de la relación de fibromialgia con las diversas patologías estudiadas Sexo Edad (media en años) Fibromialgia Ansiedad Depresión Insomnio T. Bipolar T. Psicótico 30 Total % Fibromialgia % No Fibromialgia % p-valor Hombres:33.33 Mujeres: 66.66 50.54 11,3 64,9 57,6 24,8 7,4 18 Hombres: 3.85 Mujeres: 96.15 54.93 Hombres: 36.99 p<0.001 Mujeres: 63.01 49.66 NS 82.69 78.84 75 3.84 0 62.69 54.88 21.22 7.8 20.25 p<0.004 p<0.001 p<0.001 NS P<0.001 C. Med. Psicosom, Nº 119- 2016 Tabl a 2 Prev al enci a de cada pato l o g í a en l a mues tra de ho mbres (n=1 5 4 ) Pato l o g í a Fibromialgia Ansiedad Depresión Insomnio T. Bipolar T. Psicótico n 2 83 72 35 8 48 % 1,3 53,9 46,8 23,3* 5,2 31,2 *Sobre una muestra de 150 pacientes (4 casos perdidos). Tabl a 3 Prev al enci a de cada pato l o g í a en l a mues tra de mujeres (n=3 0 8 ) Pato l o g í a n % Fibromialgia 50 16,2 Ansiedad 217 70,5 Depresión 194 63 Insomnio 74 25,5* T. Bipolar 26 8,4 T. Psicótico 35 11,4 *Sobre una muestra de 290 pacientes (18 casos perdidos). ANÁLISIS ESTADÍSTICO: 1.- Análisis bivariante Por lo que respecta al análisis de las relaciones entre la presencia de fibromialgia y de otros trastornos, los resultados muestran que el diagnóstico de fibromialgia se relaciona significativamente con el diagnóstico de ansiedad (=8,11; p<0,004), con el de depresión (=10,85; p<0,001) y con el de insomnio (=11,98; p<0,001), así como con la ausencia de trastorno psicótico (=12,83; p<0,001); por otra parte, no se observa relación entre la fibromialgia y la presencia de trastorno bipolar (=1,06; p<0,30). Los resultados obtenidos de la relación entre la fibromialgia y el trastorno psicótico son congruentes con el hecho de que en la muestra no se haya encontrado a C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016 ningún paciente con ambas enfermedades. Aunque en la muestra hay más hombres con trastorno psicótico que mujeres, éste hecho puede ser debido a que la esquizofrenia es más frecuente en varones que en mujeres, por lo que no habría evidencias que muestren un posible sesgo por el hecho de que 1) haya más pacientes de sexo masculino con esta enfermedad en la muestra que mujeres y 2) que, de los únicos dos pacientes de la muestra con un diagnóstico de fibromialgia, ninguno de ellos presente trastorno psicótico; en definitiva, es posible que la distribución observada coincida con la esperada en esta población. 2.- Análisis de regresión Por último, con objeto de estudiar la influencia conjunta de las patologías evaluadas sobre la fibromialgia, se construyó un modelo de regresión logística binaria múltiple a través de un método por pasos hacia delante basado en el estadístico de Wald. Las pruebas ómnibus sobre los coeficientes del modelo permiten rechazar la hipótesis nula de que los coeficientes de regresión de todos los términos incluidos en el modelo sean cero. El coeficiente de determinación generalizado, 2 R de Nagelkerke, presenta un valor de 0,091 tras la introducción de la última variable predictora que entra a formar parte del modelo, lo que se considera un valor bajo de tamaño del efecto. Por último se obtuvieron los coeficientes de regresión de cada variable junto a las odds ratio y sus intervalos de confianza de cada variable del modelo. Las únicas dos variables que han entrado a formar parte del modelo han sido las patologías depresión e insomnio como predictoras asociadas al diagnóstico de fibromialgia. Los resultados señalan que la probabilidad de presentar fibromialgia es 3,13 veces mayor en aquellas personas que presentan depresión (probabilidad=75,8 %) y 2,23 veces mayor (probabilidad=69 %) en aquéllas que presentan insomnio (tabla 4). DISCUSIÓN Se confirma una elevada prevalencia (hasta tres veces superior a la encontrada en la población general) de fibromialgia entre los pacientes atendidos en la unidad de salud mental. 31 Tabl a 4 Mo del o de reg res i ó n l o g í s ti ca bi nari a múl ti pl e para l a pro babi l i dad de pres entar un di ag nó s ti co de fi bro mi al g i a Mo del o Depresión Insominio B 1,14 0,8 E. T. 0.39 0.32 Wal d 8,51 6,2 p 0,004 0.013 OR 3,13 2,23 IC 9 5 % para OR 1,46-6,75 1,19-4,18 B: parámetro estimado E.T.: error estándar P: significación estadística OR: odds ratio IC: interv alo de confianza El hecho de que más de la mitad de los pacientes diagnosticados de fibromialgia hayan sido diagnosticados en los últimos 5 años, frente a solo un 10 % de diagnósticos de 10 o más años de evolución hacen pensar en un crecimiento exponencial del diagnóstico con el paso de los años. En relación a las comorbilidades más frecuentes, nuestro estudio coincide con los datos observados en la literatura, siendo la ansiedad y la depresión las enfermedades mentales a las que se asocia con mayor frecuencia. De hecho, la ansiedad y la depresión resultaron más prevalentes entre los pacientes diagnosticados de fibromialgia de la muestra que en el resto de los pacientes. Con respecto a la cronología, el diagnóstico de fibromialgia fue anterior al de ansiedad/depresión en la mitad de los casos, por lo que no puede establecerse una direccionalidad clara en la relación causa/efecto entre fibromialgia y trastornos de ansiedad y/o depresivos, lo que coincide con lo encontrado en otros trabajos publicados previamente (Raphael KG, Janal MN, Nayak S, Schwartz JE, Gallagher RM, 2004). Este hecho podría explicarse en parte si, al menos en una parte de los casos, estuviéramos frente a un mismo cuadro sindrómico, que en un momento determinado se expresara predominantemente a través de síntomas físicos y en otros momentos tuviera una mayor afectación del estado de ánimo y/o ansiedad. En nuestra experiencia clínica, hemos venido observando una casi absoluta ausencia del diagnótico en entidades de tipo psicótico (psicosis esquizofrénica, trastorno por ideas delirantes per- 32 sistentes, etc.) entre los pacientes diagnosticados de fibromialgia. Esta impresión también se ha reflejado en la búsqueda bibliográfica llevada a cabo para la elaboración del estudio, y parece confirmarse en base a los datos de comorbilidad obtenidos en nuestra muestra. El hecho de que la fibromialgia se asocie fundamentalmente a trastornos afectivos o de ansiedad, y tal como aparece en nuestro estudio, tenga una escasa o nula relación con trastornos de tipo psicótico (hecho refrendado tanto por la nula asociación encontrada en nuestro estudio, así como por lo observado en el análisis realizado de la bibliografía), puede estar relacionado, entre otros factores, con un sobrediagnóstico de ésta enfermedad en pacientes con múltiples síntomas somáticos, que podrían tener su origen tanto en trastornos afectivos o de ansiedad, como en trastornos por somatización no diagnosticados (Blanco López W, Seguí Díaz M, 2002) (Martínez Pintor F, 2005). De confirmarse ésta hipótesis, tendría una serie de implicaciones tanto en la metodología de diagnóstico actual de la enfermedad, como en los tratamientos farmacológicos que se están empleando, en el sentido de que se estaría afrontando en algunos pacientes un dolor cuyo origen es psicológico con fármacos analgésicos y opioides, con las repercusiones que ésto puede tener. CONCLUSIONES La prevalencia de fibromialgia en las consultas de psiquiatría es más elevada que la encontrada C. Med. Psicosom, Nº 119- 2016 en la población general, en nuestro estudio, triplica los datos establecidos para la población general. El perfil de los pacientes diagnosticados de fibromialgia atendidos en nuestra unidad de salud mental muestra un claro predominio del sexo femenino, de edad mayoritariamente entre los 46 y los 60 años, y un diagnóstico relativamente reciente de la fibromialgia (menos de 5 años). Las enfermedades mentales a las que se asocia con mayor frecuencia la fibromialgia son los trastornos de ansiedad y del estado de ánimo. En nuestra muestra, la prevalencia de fibromialgia comórbida con un trastorno bipolar ha sido muy escasa. No se ha observado asociación entre la fibromialgia y los trastornos psicóticos. Dada la tendencia al alza en el diagnóstico, es de esperar que la prevalencia de fibromialgia comórbida en las consultas de salud mental aumente en los próximos años, lo que a nuestro juicio plantea una serie de retos en la consulta de psiquiatría: en primer lugar, los profesionales de salud mental nos enfrentaremos con mayor frecuencia a síntomas relacionados con el diagnóstico de fibromialgia entre las quejas de nuestros pacientes, siendo por tanto necesario un mayor conocimiento de la patología; en segundo lugar, en el tratamiento de éstos pacientes con frecuencia se tiende a la polimedicación analgésica, presentando un mayor riesgo de interacciones con los fármacos empleados en psiquiatría. BIBLIOGRAFIA Al e g re de Mi que l C, Garc í a Camp ay o J, Fl o re z Garc í a MT, Gó me z Arg ue l l e s JM, B l an c o Tarri o E, Go b b o Mo n t o y a M e t al . Documento de Consenso interdisciplinar para el tratamiento de la fibromialgia. 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En segundo lugar, realizar un estudio comparativo con una muestra de usuarios atendidos en esta unidad entre los años 2007-2009. Material y métodos. Se utiliza una muestra actual de 32 usuarios y una muestra de 33 sujetos para el estudio comparativo. Para obtener los datos se recurrió a la historia clínica. Resultados. La razón sexo/género es de 1,66/1 a favor del grupo de hombre a mujer (HM). La edad media para la muestra total es de 33,84 años. El estado civil predominante es soltero y la nacionalidad española. El mismo porcentaje de usuarios tienen estudios primarios y secundarios. Conclusiones. Con respecto al primer estudio, se observa un aumento de la razón sexo/género a favor del grupo de HM. El grupo de HM solicita consulta a edades más tempranas, aunque la edad media es similar en ambos estudios. Son más las personas que están Psiquiatra. Hospital San Agustín de Avilés. Psicóloga Clínica. Doctora en Psicología. Unidad de trastornos de Identidad de Género del Principado de Asturias (U. T. I. G. P. A) y Centro de Salud Mental I (CSM I) “La Magdalena”. Hospital de San Agustín de Avilés (Área sanitaria III). Asturias 3 Doctora en Psicología. Psicóloga Interno Residente (PIR). Unidad de trastornos de Identidad de Género del Principado de Asturias (U.T.I.G.P.A) y Centro de Salud Mental I (CSM I) “La Magdalena”. (Área sanitaria III). Asturias. Co rre s p o n de n c i a. Centro de Salud Mental I “La Magdalena” C/ Valdés Salas, nº 4. 33400 Avilés · Asturias Telf.: 985549219 Fax: 985 54 06 29 Correo electrónico: [email protected] 1 2 C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016 35 casadas o con pareja y han disminuido las peticiones de consulta de usuarios extranjeros. Por último, ha aumentado el nivel de estudios académicos. Pal abras Cl av e: Identidad de género, Disforia de Género, variables sociodemográficas, perfil Summary Introduction: This study has two aims. Firstly, to analyze some sociodemographic data from a sample who requested consultation for gender dysphoria in Treatment Unit for Gender Disorder of Principado de Asturias (UTIGPA) between 2013 and 2014. Secondly, to perform a comparative study with another sample treated in this Unit between 2007 and 2009. Material and methods: A sample of 32 users, and a sample of 33 users for the comparative study were selected. The data was obtained from the medical records. Results: The sex / gender ratio is 1.66 / 1 for the group of male to female (MF). The mean age for the overall sample is 33.84 years. Single marital status and Spanish nationality were predominant. The same percentage of users has primary and secondary education. Conclusions: Compared to the first group, an increase in the sex/gender ratio for the group of MF was observed. The group MF requests consultation at earlier ages; however, the mean age is similar in both groups. There are more people who are married or with a couple and there is a decrease in the consultation request from foreign patients. Finally, an increase in the level of academic studies was noted. Key wo rds : Gender Identity, Gender dysphoria, sociodemographic variables, profile INTRODUCCIÓN En los últimos años nuestro contexto sociopolítico ha experimentado importantes cambios actitudinales hacia las distintas manifestaciones y expresiones de género. Desde el 2007, año en que se pone en marcha la Unidad de trastornos de Identidad de Género del Principado de Asturias (U.T.I.G.P.A) (Fernández, 2009) hasta la actualidad, estos cambios han repercutido en el sistema sanitario quedando reflejados en un modelo de asistencia más flexible, que supera el modelo dicotómico tradicional. El surgimiento de los movimientos de despatologización (The World Professional Association for Transgender Health – WPATH, 2010; 2011; Suess, 2011) ha propiciado un enfoque diferente que supera el dimorfismo sexual y de género (Fernández, Guerra, Díaz , García-Vega y Álvarez-Diz, 2015). La última y actual versión de los estándares asistenciales de la WPATH recoge este nuevo planteamiento para abordar las necesidades de atención de la salud de las personas transexuales, transgénero y con disconformidad de género (WPATH, 2011). El DSM 5 (American Psychiatric Association-APA, 2013) fiel a esta 36 tendencia ha eliminado el término trastorno de identidad de género sustituyéndolo por el de disforia de género. Define la disforia de género como la incongruencia marcada entre el género sentido o expresado y el género asignado. En junio de 2006 la Consejería de Salud aprobó incluir el tratamiento integral multidisciplinar de las personas con Trastornos de Identidad de Género (TIG) dentro del marco institucional del Servicio de Salud del Principado de Asturias (Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre). En marzo de 2007 comienza la actividad asistencial de la U.T.I.G.P.A. La unidad es centro de referencia para toda la Comunidad Autónoma y depende funcionalmente del Hospital de San Agustín de Avilés (Fernández, 2009). Entre 2007 y 2009, se realizó un estudio en la U.T.I.G.P.A., con una muestra de 33 usuarios en el que se incluyeron, además de otras variables sociodemográficas y clínicas (Fernández y García-Vega, 2012), la razón sexo/género, edad, convivencia, nacionalidad y nivel de estudios. En ese momento se hipotetizaba que tanto el perfil sociodemográfico como clínico, en contextos favorecedores, podría en un futuro próximo exper- C. Med. Psicosom, Nº 119- 2016 imentar modificaciones a favor de una mayor normalización e integración social de las personas con disforia de género (Fernández y García-Vega, 2012). El objetivo de la presente investigación es analizar, en primer lugar, algunos datos sociodemográficos de una muestra de usuarios que han solicitado consulta en la UTIGPA entre los años 2013-2014, por presentar quejas de disforia de género. En segundo lugar, se realiza un estudio comparativo con la muestra de usuarios atendidos en esta unidad los primeros años de funcionamiento (2007-2009). MÉTODO PARTICIPANTES La muestra estudiada está compuesta por 32 usuarios. La selección de los sujetos se ha realizado de forma intencional. El único requisito es que hubieran cumplido los 17 años. El estudio comparativo se realizó con algunos datos sociodemográficos recogidos de la investigación realizada entre los años 2007 y 2009 en la UTIGPA (Fernández y García-Vega, 2012) que incluía una muestra de 33 sujetos adultos. De este modo, las muestras objeto de estudio son similares. INSTRUMENTO Para la obtención de los datos de la primera parte del estudio se recurrió a la revisión de la historia clínica. Se han recogido las siguientes variables: Razón sexo/género. Se definen dos categorías: de hombre a mujer (HM) y de mujer a hombre (MH). Edad. Edad cronológica en el momento de la investigación. Estado civil: Soltero, Casado/Con pareja y Separado/Divorciado Nivel de estudios: Primarios, Secundarios y Universitarios Nacionalidad: Española o Extranjera. PROCEDIMIENTO La selección de los participantes se realizó en las consultas programadas de psicología y endocrinología, donde se les invitaba a participar en el estudio. Tras darles la información oportuna se les facilitaba el consentimiento informado. C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016 ANÁLISIS DE DATOS Los datos fueron analizados mediante métodos descriptivos utilizando el paquete estadístico SPSS 18.0. RESULTADOS En primer lugar se exponen los resultados de las variables sociodemográficas del estudio actual (Tabla 1). RAZÓN SEXO/GÉNERO De los 32 sujetos el 62,5 % eran varones biológicos (HM), es decir, 20 personas y el 37,5 % correspondía a mujeres biológicas (MH), 12 usuarios. Resultando una razón sexo/género de 1,66/1 a favor del grupo de HM. EDAD El rango de edad está comprendido entre los 17 y los 52 años. La edad media para la muestra total es de 33,84 años (D.T.= 10 937 años) y por grupos, la media de edad para el grupo de HM es de 33,25 años (D.T.= 11,163) y para el grupo de MH de 34,83 años (D.T.=10,961). ESTADO CIVIL EL 53,1 % son solteros (17), de los cuales el 58,8 % (10) corresponden al grupo HM (58,8 %) y el 41,2 % al de MH (7). Están casados o viven en pareja el 34,4 % (11), de los cuales el 54,55 % (6) son de HM y el 45,5 % (5) de MH. El 12,5 % están separados o divorciados (4) siendo todos del grupo HM (100 %). NACIONALIDAD El 75 % de la muestra total son de nacionalidad española (24), de los cuales el 54,17 % (13) son de HM y el 45,8 % (11) de MH. Procedentes de otros países son el 25 % (8) de los cuales el 87,5 % (7) son de HM y 12,5 % (1) de MH. El 100 % de la muestra extranjera son nativos de países latinoamericanos (2 de Ecuador, 2 de Colombia, 1 de Perú, 1 de Paraguay, 1 de Cuba y 1 de Brasil). NIVEL DE ESTUDIOS El 37,5 % han cursado estudios primarios (12), de los cuales el 67,67 % (8) son de HM y 37 Tabl a 1 Vari abl es s o ci o demo g ráfi cas del es tudi o actual Razón sexo/género Edad media Estado civil Solteros Casados/pareja Separación/Divorcio Nacionalidad Española Latinoamericana Nivel estudios Primarios Secundarios Universitarios HM 62,5% (20) 33,25 MH 37,5% (12) 34,83 To tal 32 33,84 58,8 %(10) 54,55% (6) 100% (4) 41,2% (7) 45,5% (5) 53,1% (17) 34,4% (11) 12,5% (4) 54,17%(13) 87,5% (7) 45,8% (11) 12,5% (1) 75% (24) 25% (8 ) 67,67% (8) 50% (6) 75% (6) 33,33% (4) 50% (6) 25% (2) 37,5% (12) 37,5 % (12) 25% (8) Nota. HM: grupo de Hombre a Mujer. MH: grupo de mujer a hombre. el 33,33 % (4) de MH. El 37,5 % tienen estudios secundarios (12), de los cuales un 50 % (6) son de HM y el otro 50 % de MH. El 25 % restante (8) tienen estudios universitarios, el 75 % de HM (6) y el 25 % (2) de MH. En segundo lugar se presenta un resumen de los datos obtenidos en el primer estudio realizado entre los años 2007-2009 (Tabla 2). RAZÓN SEXO/GÉNERO El 57 % de la muestra (19) pertenecían al grupo de HM y el 42,42 % (14) al de MH. Resultando una razón sexo/género de 1,36/1 a favor del grupo de HM. EDAD La edad media para la muestra total fue de 33,69 años. Siendo la edad media para el grupo de HM de 38,42 años y para el grupo de MH de 27,28 años. CONVIVENCIA El 24,2 % (8) de la muestra vivían en pareja, correspondiendo el mismo porcentaje para cada grupo (50 %). El 27,3 % (9) vivían solos, siendo mas las personas de HM que viven solas (77,78 %) (7) que las de MH (22,22 %) (2). 38 NACIONALIDAD El 81,8 % (27) de la muestra eran nativos de España, el 15,2 % (5) procedían de Latinoamérica y solo una persona (3 %) era originaria de Centro Europa. Dentro de las personas nacidas en España, el 59,26 % (16) era del grupo de HM y el 40,74 % (11) del grupo de MH. El 60 % (3) de los latinoamericanos pertenecían al grupo de HM y el 40 % (2) al de MH. NIVEL DE ESTUDIOS El 57,6 % (19) tenían estudios primarios, de los cuales el 63,16 % (12) eran del grupo de HM y el 36,84 (7) del grupo de MH. Un 30,3 % (10) habían realizado estudios secundarios, de los cuales el 60 % (6) eran de HM y el 40 % (4) de MH. El 12,1 % (4) cursaron estudios universitarios, de los cuales el 25 % eran HM y el 75 % (3) de MH. DISCUSIÓN En la muestra actual la proporción razón sexo/género de HM es mayor que la de MH (1.6/1). Si comparamos con el estudio realizado en la misma unidad entre los años 2007-2009 (Fernández y García-Vega, 2012) vemos que la tendencia en estos años ha sido a aumentar la pro- C. Med. Psicosom, Nº 119- 2016 Tabl a 2 Anál i s i s co mparati v o de ambo s es tudi o s Razón sexo/género Edad media Estado civil Solteros Casados/pareja HM 57% (19) 38,42 HM MH 62,5% 42,42% (20) (14) 33,25 27,28 MH To tal To tal 37,5% 33 32 (12) (1,36/1) (1,66/1) 34,83 33,69 33,84 77,78% (7) 50% (4) 58,8% 22,22% (10) (2) 54,55% 50% (6) (4) 100% (4) 41,2% (7) 45,5% (5) 27,3% (9) 24,2% (8) 53,1% (17) 34,4% (11) 12,5% (4) 59,26% (16) 60% (3) 54,17% 40,74 % (13) (11) 87,5% 40% (7) (2) 45,8% (11) 12,5% (1) 81,8% (27) 15,2% (5) 75% (24) 25% (8 ) 63,16% 60% (6) 25% (1) 67,67% 36,84% 33,33% 57,6% 50% 40% 50% 30,3% (6) (4) (6) (10) 75% 75% 25% 12,1% (3) (2) (4) Separación/Divorcio Nacionalidad Española Latinoamericana Nivel estudios Primarios Secundarios Universitarios 37,5% 37,5% (12) 25% (8) Nota. HM: grupo de Hombre a Mujer. MH: grupo de Mujer a Hombre. Los datos del estudio actual se presentan sombreados porción de HM. En el estudio actual no se refleja que la razón sexo/género tienda a igualarse como muestran otras investigaciones (Garrels, Kockott, Michael, Preuss, Renter, Schmidt et al., 2000; Olsson y Moller, 2003). Los resultados están más acorde con investigaciones recientes realizadas en las unidades del Hospital Carlos Haya de Málaga (Esteva, Gonzalo, Yahyaoui, Domínguez, Bergero, Giraldo et al.. 2006)) y del Hospital Clinic de Barcelona (Gómez,Trilla, Godás, Halperin, Puig, Vidal et al., 2006) donde la razón sexo/género es similar o incluso se distancia la tendencia a igualarse (Gómez, Esteva de Antonio, Almaraz, Godás, Halperin, Soriguer y Equipos de Identidad de Género de Andalucía y Cataluña, 2011). Estos resultados pueden entenderse desde un punto de vista sociocultural. Los estereotipos de feminidad continúan siendo mucho más extremos y exigentes. Las personas del grupo de HM tienen más necesidad de some- C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016 terse a tratamientos hormonales y quirúrgicos y por ello, solicitan más atención en las unidades asistenciales. La media de edad de las muestras para ambos estudios se mantiene igual. Pero mientras que en el primer estudio es mayor en el grupo de HM que en el de MH, en el segundo estudio se equipara para ambos grupos. Además, con respecto al primer estudio, la edad del grupo de HM desciende mientras que la del grupo de MH aumenta. En el momento en que se realiza la segunda investigación, la unidad esta en un momento histórico distinto y los cambios podrían ser explicados desde ese contexto. Cuando se abrió la unidad dio cobertura a un importante número de personas del grupo HM, que llevaban tiempo tratándose fuera de los circuitos asistenciales normalizados. La disponibilidad de las unidades asistenciales favorece que acudan a pedir consulta a edades cada vez más tempranas y en 39 consecuencia, que no tengan que buscar soluciones en la autohormonación o en la realización de tratamientos feminizantes que pongan en riesgo su salud física (Fernández, 2010).. Con respecto al estado civil de la muestra estudiada, más de la mitad están solteros, seguido de las personas que están casadas o tienen pareja y el menor porcentaje corresponde a los que están separados o divorciados. En ambos grupos (HM y MH) predominan las personas que están solteras. Por grupos, en el de HM están más solteros, seguidos de los que están casados o en pareja y por último, los que están separados o divorciados. En el grupo de MH, la mayor parte están solteros seguido de los que están casados o en pareja. El perfil, por tanto, es similar en la muestra total como por grupos. La diferencia fundamental está en que en el grupo de MH no hay ninguna persona separada o divorciada. Las personas del grupo de HM tienen más dificultades para continuar con sus parejas. La mayoría de las personas con disforia de género, al igual que la población general, son heterosexuales respecto al género sentido (Bergero, Cano, Esteva, Giraldo, Gornemann y Álvarez , 2001; Gómez, 2006), es decir, sienten atracción por personas del mismo sexo biológico pero sus preferencias relacionales están más ligadas a su identidad o sentimiento de feminidad o masculinidad. El nivel de satisfacción y el ajuste de la pareja va a depender de lo que cada parte de la relación valore como prioritario. Las personas pertenecientes al grupo HM, al igual que las mujeres biológicas, priorizan los aspectos afectivos frente a los sexuales otorgados por sus parejas, habitualmente varones. La comparación de estos resultados con el primer estudio resulta más complicada. Mientras que en el estudio actual se ha utilizado la variable estado civil, en el anterior fue recogida la variable convivencia. Por este motivo solo es posible comparar las categorías soltero y casado o en pareja. Con respecto al primer estudio han aumentado las personas que están casadas o en pareja y sobre todo, ha aumentado la tendencia a estar soltero. Además, en el primer estudio, en el grupo de MH predominaban los que estaban casados o en pareja frente a los solteros, que en la actualidad es la categoría predominante. Este aumento de las personas que están casadas o 40 viven en pareja podría estar justificado por la progresiva normalización y aceptación social de las distintas manifestaciones de género. Con respecto al aumento de personas solteras, puede deberse a la mayor diversificación de categorías recogidas en el primer estudio como por ejemplo, vivir con la familia de origen o extensa o estar interno en instituciones penitenciarias. Estas personas se incluirían en la categoría solteros en el estudio actual. La mayor parte de la muestra son españoles y sólo la cuarta parte extranjeros. De los extranjeros la gran mayoría son de HM. Con respecto al estudio anterior, ha disminuido el número de peticiones de usuarios extranjeros, posiblemente debido al descenso de la inmigración y a la apertura de más unidades para la atención a las personas con disforia de género dentro del territorio español (Esteva, Gómez-Gil, Cruz, MartínezTudela, Bergero, Olveira et al., 2012). En ambos estudios la muestra extranjera procede mayoritariamente de Latinoamérica. Con respecto al nivel académico, han cursado prioritariamente estudios primarios y secundarios y en menor medida estudios universitarios. Mientras que en el primer estudio destacaban el número de personas que habían alcanzado solo estudios primarios, en el segundo aumenta el número de usuarios que tienen estudios secundarios y universitarios. Los que alcanzaron estudios superiores son mayoritariamente del grupo de HM, al contrario que en el estudio anterior donde la mayoría de las personas eran del grupo de MH. En general, ha aumentado el nivel educativo en la muestra del estudio actual y sobre todo, del grupo de HM. Las campañas de sensibilización e información llevadas a cabo en el contexto escolar, junto con las políticas de promoción y de no discriminación por motivos de identidad de género, previenen las conductas de rechazo y de acoso escolar. Esto favorece que las personas que presentan distintas manifestaciones del género se mantengan más tiempo en los programas formativos. Podemos concluir, que en pocos años se ha modificado el perfil sociodemográfico de las personas que solicitan consulta en la UTIGPA. En primer lugar, ha aumentado la razón sexo/género a favor del grupo de HM. La edad media se C. Med. Psicosom, Nº 119- 2016 mantiene aunque las personas del grupo de HM solicitan consulta a edades más tempranas. Son más las personas que están casadas o con pareja. Han disminuido las peticiones de consulta de usuarios extranjeros y por último, ha aumentado el nivel de estudios. Aunque no se puede generalizar debido al tamaño de la muestra, se puede considerar que la sociedad va avanzando hacia una mejor aceptación de las distintas manifestaciones del género favoreciendo una mayor integración social. BIBLIOGRAFÍA Ame ri c an Ps y c h i at ri c As s o c i at i o n - APA (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5ª ed DSM-5. VA: American psychiatric Publishing. Berg ero , T. , Cano , G. , Es tev a, I. , Gi ral do , F. , Go rn e man n , I. y Á l v are z , P. (2001). Evaluación diagnóstica y seguimiento psicológico en la Unidad de Trastornos de Identidad de Género de Andalucía (Málaga). Cirugía Plástica Iberolatinoamericana, 27, 263-272. Es tev a, I. , Gó mez-Gi l , E. , Cruz, M. , Martí nez-Tudel a, J. , Berg ero , T. , Ol v ei ra, G. et al . (2012). 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Is it worth believing in Clinical Management? Vale a pena acreditar na Gestão Clínica? Mário Ferreira Lourenço* Recibido: 15/02/2016 Aceptado: 28/04/2016 Resumen La Gestión Clínica (GC) es un concepto que ha surgido recientemente y que las organizaciones de salud no pueden ignorar. Más que una amplia gama de procedimientos administrativos, la GC se basa en algunos pilares fundamentales que facilitan el camino hacia una filosofía de la Gestión de la Calidad Total. El autor defiende que la gestión clínica debe de acercar los logros reales del sistema a los mejores posibles (la efectividad a la eficacia). Por mucho que cueste a nuestras rutinas hospitalarias, las organizaciones de salud deben de ser consideradas como sistemas de producción, con entrada y salida de usuarios, al final del proceso de atención, estos clientes deberán encontrarse sanos y satisfechos. Es necesario que este proceso se haga con el menor costo, con menos residuos, con la mejor calidad y lo más pronto posible. Para ello debemos conocer mejor el sistema, eliminar los fallos estructurales y ser conscientes de que la gestión de cada unidad afecta las demás. En este artículo, el autor no pretende ser panfletario, proclamando la bondad de las ideas y haciendo caso omiso de las vulnerabilidades que sufren las organizaciones de salud y, sobre todo, los servicios hospitalarios. Se apuntan las amenazas reales que enfrenta la GC. Por desgracia, los profesionales se detienen a mirar los cambios en la política de gestión de los servicios como un conjunto de edidas de ahorro meramente administrativas. Sin la participación consciente de los profesionales no hay cambios en la práctica clínica. Pal abras cl av e: sistemas de salud; cambio; gestión clínica; profesionales *Coordenador de la Clínica de la Pareja del Hospital Señora de la Oliveira - Guimarães – Portugal Ex Profesor Invitado de la Universidad de Oporto Fundador y primer Director del Departamento de Psiquiatría y Salud Mental del Hospital Señora de la Oliveira. Correspondencia. Rua do Fontenário, 24 Silva Escura 4475-826 MAIA – Portugal [email protected] 42 CONFLICTOS DE INTERÉS: Lo autor declara que no existen conflictos de interés. FUENTES DE FINANCIACIÓN No hay subsidios o subvenciones asociados con este trabajo C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016 Summary The Clinical Management (CM) is a concept that has recently emerged and for which healthcare organizations cannot ignore. More than a wide range of administrative procedures the CM is based on some fundamental pillars that facilitate the path to a philosophy of Total Quality Management. The author postulates that clinical management should bring real gains to the health system, ie bring the effectiveness efficacy. As much it costs to our hospital routines, healthcare organizations must be regarded as production systems, with input and output users. And at the end of the care process these customers should find their self-healthier and satisfied. It is necessary for this process to be done at the lowest cost, with less waste, with the best quality and as soon as possible. This article is not intended pamphleteer, proclaiming the goodness of ideas and ignoring the vulnerabilities that suffer health organizations and in particular hospital services. The author points out the real threats facing CM. Unfortunately, the professionals do not stop to look at the changes in the policy of service management as a set of merely administrative measures to save money. Without conscious involvement of professionals no changes is possible in clinical practice. Routines and demotivation spoil the exercise of Medicine where the quality is present. Keywords: health systems; change; clinical management; professionals Resumo A Gestão Clínica (GC) é um conceito que surgiu recentemente e relativamente ao qual as rganizações de saúde não podem ignorar. Mais do que um vasto conjunto de procedimentos administrativos a GC assenta em alguns pilares fundamentais que facilitam o caminho para uma filosofia de Gestão pela Qualidade Total. O autor postula que a gestão clínica deve trazer conquistas reais ao sistema de saúde, ou seja, a efectividade à eficácia. Por muito que custe às nossas rotinas hospitalares, as organizações de saúde devem ser encaradas como sistemas de produção, com entrada e saída de utentes. E no final do processo de atendimento esses clientes deverão encontrar-se mais saudáveis e satisfeitos. É necessário que este processo seja feito ao mais baixo custo, com o menor desperdício, com a melhor qualidade e o mais rapidamente possível. ste artigo não pretende ser panfletário, apregoando a bondade das ideias e ignorando as vulnerabilidades que enfermam as organizações de saúde e, em particular, os serviços hospitalares. O autor assinala as ameaças que enfrenta a GC. Infelizmente, os profissionais não deixam de encarar as mudanças na política de gestão dos serviços como um conjunto de medidas meramente administrativas para poupar dinheiro. Sem o envolvimento consciente dos profissionais não existirão mudanças nas práticas clínicas. As rotinas e a desmotivação estragam o exercício de uma Medicina onde a qualidade está presente. Pal av ras chav e: sistemas de saúde; mudança; gestão clínica; profissionais C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016 43 INTRODUCCIÓN El modelo biomédico de atención sanitaria, cualquiera que sea la naturaleza de la organización que la proporciona, es particularmente vulnerable a los recortes presupuestarios, como resultado de los cambios en los gastos es consistentemente más alta que las variaciones del PIB (Justo, 2010). Bajo las presiones financieras, nos estamos moviendo para sistemas de salud culturalmente sensibles, que incluyen la prestación de una atención adecuada a la población, así como los factores que influyen en la manifestación de una enfermedad en particular (Fried et al, 2010). Una visión biopsicosocial es especialmente importante en todas las enfermedades crónicas. Cabe señalar que en 2010, un tercio de la población europea padecía al menos de una enfermedad crónica (Alwan, 2011). Además de la carga de la enfermedad en el consumo de los hogares y del producto interno bruto, se estima que el gasto de la atención sanitaria, dirigido a las enfermedades crónicas ocupa proporciones cada vez más grandes en los presupuestos públicos y privados (Busse, 2010; Unit 2011). Las enfermedades crónicas son el mayor desafío actual para los servicios de salud, con un evidente fracaso de los modelos de atención convencionales. Predominan condiciones de evolución prolongada, a menudo con recaídas frecuentes y resistentes a los medicamentos habituales, hospitalizaciones evitables y fallos en la continuidad assistencial (Ham, 2010). El cuidado clínico en situaciones de curso crónico requiere la participación de diferentes profesionales de salud y una buena coordinación entre la atención primaria y la atención secundaria (Escarrabill, 2003; Sapag et al, 2010; Clínicas 2012). Las enfermedades mentales son un ejemplo paradigmático de las condiciones médicas recurrentes. Este es el caso de la depresión, una entidad compleja con una evolución a menudo impredecible (Loh et al, 2007; Bengoa & Vasco, 2008). En este artículo se busca sensibilizar a los médicos y otros profesionales hacia una realidad que en el pasado no estaba relacionado con la 44 práctica clínica: los problemas de gestión y financiación de las organizaciones sanitarias. Para ello se argumenta que la esencia de la gestión clínica pasa por establecer la homeostasis entre los resultados que en realidad se están consiguiendo (efectividad) y los que pueden lograrse (eficacia). DESAFÍOS A LA ORGANIZACIÓN DE LOS SISTEMAS DE SALUD La sostenibilidad de los sistemas de salud puede cuestionarse si no adoptamos formas de analizar y mejorar del proceso de asistencia. Los gastos de salud han crecido más rápido que el crecimiento económico general en los países desarrollados. Este hecho requiere la adopción de medidas explícitas que se ocupen de la distribución de los recursos sanitarios. En los países occidentales existe un gran debate sobre la necesidad de conciliar los métodos de establecimiento de prioridades y la participación pública en la toma de decisiones (Botelho et al, 2013). La falta de recursos que caracterizaron los sistemas de salud en todo el mundo, ¿afecta al derecho a la salud?. Tiende a abrir el foso entre las necesidades y los recursos disponibles para satisfacerlas. Frente a estos desafíos debe mantenerse un buen nivel de coordinación y coherencia del binomio salud-esperanza. ¿LA EFICACIA CLÍNICA ES UNA UTOPÍA? En una perspectiva moderna un aspecto crítico que influye en la degradación de las prestaciones de cuidados se refiere a la no mejoría de los procedimientos. La estandarización de los procesos se ha hecho poco a poco en el tratamiento de enfermedades en general pero no se ha demostrado su impacto positivo en la eficácia clínica (Heiby, 2014). La estandarización ayuda a explicar los estándares esperados, permite igualmente establecer prioridades y así reducir la variación de ciertos procesos y las prácticas clínicas y administrativas análogas. Protocolos o circuitos clínicos, en gran medida estimulados por los sistemas de acreditación se pueden desenvolver para mejorar la calidad asistencial (Schiesari, 2014). Lo que está en juego es el manejo integrado de la enfermedad, la lucha contra la ineficacia clíC. Med. Psicosom, Nº 119- 2016 nica, evitando los efectos adversos asociados a la medicación, la mejoría de la capacidad funcional del paciente, permitiendo, cuando sea posible, su pronto regreso al trabajo, la mejoría continuada de la calidad de la atención y la satisfacción del paciente. La política de gestión integrada de la enfermedad permite alargar la calidad de la atención, mejorar la distribución de los riesgos, bien como garantizar la sustentabilidad del sistema de salud (Coelho et al, 2014). La estandarización es uno de los aspectos clave de la "gestión clínica" (GC). La Gestión Clínica aparece como un modelo organizado de intervención en la práctica clínica de los profesionales de salud y ayuda a cambiar el foco de atención de la enfermedad a la persona paciente. La definición más ampliamente utilizado de GC es la siguiente: "El marco a través del cual las organizaciones del NHS (Servicio Nacional de Salud) son responsables de mejorar continuamente la calidad de los servicios y de defender de sus altos estándares de atención mediante la creación de un entorno en el que la excelencia en la atención clínica florecerá." (Scally & Donaldson, 1998). Siendo cierto que la GC es un concepto que merece ser recordado y usado en el día a día de todas las organizaciones sanitarias. Pero, ¿porqué hay que mantener este concepto en las profundidades de nuestro hipocampo?. Si somos capaces de recordar este concepto llegaremos a tener ganas de entender lo que significa y en qué medida puede ayudar en nuestra práctica clínica. La gestión clínica (GC) es algo más que una herramienta de gestión. La GC permite organizar y ordenar los procesos de atención de manera adecuada y eficiente, basada en la mejor evidencia científica y con la participación de los profesionales en la gestión de la toma de decisiones sobre el paciente. El objetivo último de la GC es el de ofrecer a los pacientes los mejores resultados posibles en nuestra práctica diaria (efectividad), acordes con la información científica disponible que haya demostrado su capacidad para cambiar de forma favorable el curso clínico de la enfermedad (eficacia), con los menores inconvenientes y gastos para el paciente y para la sociedad en su conjunto (eficiencia). La responsabilidad de la gestión racional de los servicios recae en los gestores, de la misma manera que depende de C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016 los médicos para tomar buenas decisiones clínicas y de los enfermeros que prestan buenos cuidados. Los cuidados de salud cuestan dinero y tienen que ser gestionados de modo que su acceso sea universal y eficiente. Pero de hecho la GC no ha de contemplarse únicamente, ni siquiera principalmente, como una solución al incremento de los gastos sanitarios (Rabe et al, 2000; Peiró & García-Altés, 2008). ¿QUÉ DEBILIDADES TIENE LA GESTIÓN CLÍNICA? El desarrollo de la GC está sujeto a amenazas de distinta procedencia, como todo lo novedoso y sobretodo si pone en cuestión lo establecido (Naylor, 2013). Estas dificultades se concentran en dos niveles distintos: las rutinas laborales y los factores humanos. Son dos realidades antiguas, que desgraciadamente hacen parte de los activos de las organizaciones públicas y privadas de salud. Eso no significa que se nos vaya a hacer caso, pero por lo menos debemos hacer un esfuerzo de reflexión (Fitzgerald, 1994). A la desmotivación de los profesionales, que es muy fuerte en algunas áreas asistenciales de mayor desgaste, como es el caso de la psiquiatría y salud mental, se une su falta de preparación para aprovechar las herramientas de GC (Moorman & Matulich,1993). Las escuelas de medicina no preparan los médicos para afrontar los retos de la gestión organizacional, para pensar cada opción terapéutica en términos de coste-efectividad, para aceptar la supervisión de su trabajo clínico por otros colegas o auditorías externas, que tratan de imponer lo que debe hacerse en cada caso clínico (Palés Jorge & Rodríguez de Castro, 2006; American Medical Association, 2012). Aunque prevalezca un discurso político en el sentido contrario, los servicios hospitalarios no están programadas para aceptar el trabajo en equipo, la delegación de tareas, la complementariedad de los roles y una visión holística del acto médico, cada vez más impregnado por la tecnocracia, en el que el médico prefiere pedir múltiples pruebas y análisis en lugar de mirar y tratar de entender al paciente que está detrás de cada síntoma (Peduzzi & Ciampone, 2005). 45 En los hospitales sigue prevaleciendo una organización en que los servicios están fragmentados. Su organización en servicios divide la asistencia a un determinado paciente dentro del mismo proceso y es muy difícil obtener una relación funcional entre las distintas áreas de actividad (Carapinheiro, 1993). La adecuada coordinación depende más del voluntarismo de cada especialista que de la lógica de funcionamiento o de la evidencia científica. La cooperación no es visto como una necesidad, incluso cuando supuestamente hay una articulación entre los diferentes niveles de atención, los equipos multidisciplinarios son el modelo ideal de trabajo, como en psiquiatría y salud mental. Además, en la vida ordinaria de los hospitales toda la actividad clínica se centra en el control de síntomas (McKeown, 2014). Mediante la eliminación de todos los síntomas, que perturban al paciente, estamos alimentando la expectativa de que la enfermedad pueda entrar en proceso de remisión. La psiquiatría y salud mental a menudo no consigue responder a esa expectativa. La evidencia muestra que ni siempre el psiquiatra puede programar oportunamente una consulta posterior y debe ser el GP a asegurar la continuidad de la atención al paciente, incluyendo la supervisión de la toma de la medicación (Himmel et al, 1996; Olfson et al, 2014). Una de las dificultades que van a suceder de inmediato tiene que ver con la falta de complementariedad entre los sistemas informáticos existentes en el hospital y los que están disponibles en el ambulatorio. No siempre el psiquiatra puede acceder a los registros del ambulatorio o el médico de cabecera puede ver lo que el psiquiatra escribió en el proceso clínico del hospital. La disponibilidad de sistemas de información fiables y actualizados es un requisito previo a la buena gestión clínica (Detmer, 2000). Hay varias consecuencias de esta falta de relación formal entre la actividad clínica desarrollado en el hospital y la que se implementa en la atención primaria. Pero merece la pena resaltar la extensión de la vinculación del paciente a la consulta del hospital con uno de los más importantes: el paciente permanece mucho tiempo conectado a la consulta de especialidad (Slade, 2002). No existe un sistema de incentivos, positivos o negativos, para estimular el interés por las 46 cosas bien hechas. No se promociona la capacidad de iniciativa ni se permite la autonomía dentro de la buena práctica y los objetivos institucionales. Cualquier intento de cambiar la actividad clínica está condenado al fracaso si se impone por las jerarquías (los directores de servicio y las administraciones de los hospitales). Los médicos, los profesionales de la salud en general, y los administradores tienden a tener personalidades opuestas, lo cual tiene implicaciones para las relaciones institucionales (O´Conner & Shewchuk, 1993). A MODO DE CONCLUSIÓN. Un poco como en los negocios, la actividad clínica hoy en día debe aportar valor, es decir, obtener los mejores resultados posibles. En sanidad hay muchos conceptos cuyo uso reiterado y en circunstancias varias los ha convertido en poco útiles para protagonizar un debate. No es así con la gestión clínica que ha demostrado ser un paradigma creíble. Si se lleva a cabo por los profesionales de salud (¡los administradores no deben ser los protagonistas del proceso!),con el tiempo, será capaz de revolucionar la práctica clínica. La gestión clínica es un modelo de administración de la actividad clínica y de la gestión por la cual los profesionales sanitarios pasan de ser únicamente clínicos a encargarse también de la gestión de los recursos que utilizan, es decir, una forma de auto-gestión diaria que facilite la difusión de la innovación. Una versión negativa de la gestión clínica es cuando se usa como un mecanismo exclusivo de control de la actividad y del uso del presupuesto, haciendo una manipulación economicista de un modelo de organización. Si algo de bueno ha traído la decisión política de disminuir el gasto en la sanidad para los profesionales es que nos está obligando a repensar el sistema que queremos para el futuro. David Owen conocido político inglés y médico, escribió un pequeño libro sobre el Servicio Nacional de Salud (SNS) inglés. El título es muy simbólico "Our NHS". De hecho, sólo la participación directa y consciente de todas las partes interesadas, los pacientes, los profesionales y la comunidad, puede conferir sustentabilidad al sistema de salud. C. Med. Psicosom, Nº 119- 2016 AGRADECIMENTOS El autor agradece al Dr. Máximo Fernández Colón, eminente psiquiatra de la Delegación de Coímbra del Instituto Nacional de Medicina Legal, la supervisión de la traducción del texto al español. BIBLIOGRAFÍA 1 . Al wan , A. (2011). Global status report on noncommunicable diseases 2010. World Health Organization. 2 . Ameri can Medi cal As s o ci ati o n. (2012). Requirements for becoming a physician.Retrieved January, 17, 2012. 3 . B e n g o a, R. , & Vas c o , G. (2008). Curar Y Cuidar: Innovación en la Gestión de Enfermedades Crónicas. Barcelona ElsevierMasson. 4 . Bo tel ho , A. , Pi nho , M. 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Las exploraciones para valorar un posible duelo prolongado se realizan en un Centro de Atención Primaria de Terrassa, tras la demanda de su médico de familia que, tras considerar que el principal precipitante es el estrés laboral, no consideró necesaria la administración de fármacos para este caso. Con tal de conseguir una primera información sobre caso usamos la entrevista clínica y aplicamos BDI-II, instrumento que también utilizaremos para el seguimiento del caso. En visitas posteriores, también aplicamos los siguientes inventarios en pro a un análisis más detallado del estado y evolución del paciente: ITRD “Inventario TEXAS revisado de duelo” e IDC “Inventario de Duelo Complicado”. Para la valoración de todos los datos se realiza un análisis funcional de las conductas-problema y determinamos un plan terapéutico sobre dichas conductas, siempre dentro de un marco Cognitivo-Conductual; Utilizamos técnicas de psicoeducación para la ansiedad y duelo, además de técnicas de activación conductual, entre otras si estas fuesen necesarias para la mejora clínica de nuestro paciente. Al final de este trabajo se ofrece la discusión y conclusiones que se han podido extraer de este caso. Pal abras cl av e: Análisis funcional. Duelo prolongado. Duelo complicado. Episodio depresivo leve. BDI-II. Inventario IDC. Inventario ITRD. 1 Psicóloga. Prácticas profesionales en CSMA del Consorci Sanitari de Terrassa. 2 Psicóloga clínica. CSMA del Consorci Sanitari de Terrassa. Co rres po ndenci a: Rosaura Ramos Soler C/Molí 36, bx 2ª 08110 Montcada i Reixac (Barcelona) Email: [email protected] C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016 49 Summary It is reported the case of a 61 years old male patient with depressive symptomatology whose beginning might be the lost of his wife in 2013. The study that assess the possibility of a prolonged grief took place in a Primary Health Care Center in Terrassa, after be requested by his family doctor -who didn’t consider necessary to provide drugs to this case, after concluded that the main trigger of the disorder was labour stress. In order to obtain first information about the case we used the clinic interview and we apply BDI-II, an instrument that we will also use while following of the case. On subsequence visits, we will also use the following inventories to achieve a more accurate analysis about stage and evolution of the patience: ITRD “Inventario TEXAS revisado de duelo” and IDC “Inventario de Duelo Complicado”. For the purpose of evaluate all the data, a functional analysis of the problem behaviours will be made and, we will define the appropriate treatment plan according these behaviours, always within a cognitive-behavioural setting; we use psycho education techniques about anxiety and grief, behavioural activation techniques,... among others if it would be necessary for the process. At the end of this assignment it is exposed the discussion and conclusions that were possible to draw about this case. Key wo rds : Functional analysis. Prolonged Grief. Complicated Grief. Mild depressive episode. BDIII. Inventory IDC. Inventory ITRD. INTRODUCCIÓN Es frecuente en nuestra práctica diaria encontrar un cuadro de malestar anímico o tristeza que son reactivos a situaciones de pérdida y resulta dificil diferenciar tristeza que consideraríamos normal de la patológica. La tristeza patológica (1) es una variante anormal del estado de ánimo, en la que, subjetivamente, la persona se siente triste, apenado, afligido, abatido, desanimado, sin interés por sus ocupaciones ni por el entorno. Y objetivamente, la persona parece apagada y con escasa reactividad emocional, muestra tendencia al llanto, tanto espontáneo como inducido. La atención al entorno es escasa y principalmente centrada en su tristeza. El discurso suele ser con un tono lineal y breve, y a menudo suele expresar sentimientos de culpabilidad. La autoestima suele ser baja. Inhibición en la psicomotricidad, que afecta tanto a los movimientos como a la expresión facial (aunque también existen depresiones agitadas). La persona se muestra más aislada, a menudo menos comunicativo y tolerante, llegando al rechazo pasivo de quienes les rodean. En los casos más graves aparecen ideas y conductas suicidas. Normalmente la calificación de la tristeza 50 como patológica se realiza en base a la proporción frente a un desencadenante, la duración y la intensidad de las manifestaciones y la afectación de la conducta de la persona. En general, atendemos a la medida en que su estado de tristeza distorsiona la actividad funcional del paciente en su cotidianidad. El duelo es un término que describe todos los sentimientos, pensamientos y conducta por los que pasa cualquier persona tras una grave pérdida. Por lo tanto, suele ocurrir en consecuencia de la muerte de un ser querido, pero solo se trata de duelo patológico cuando, después de una pérdida grave, el estado de intensa tristeza se prolonga en el tiempo y muestra síntomas que son los comunes para el diagnóstico de la depresión mayor. De hecho, en el DSM IV(2) no era posible un diagnóstico de Tr. Depresivo Mayor si los síntomas duraban más de 2 meses tras la muerte de un ser querido. Actualmente, el DSM V elimina la exclusión por duelo, puesto que no se ha de limitar solo a 2 meses (muchos autores refieren que la duración del duelo suele ser de 1 a 2 años) (3), y se disponen al estudio futuro del “Trastorno por duelo persistente” con los criterios específicos para su diagnóstico. C. Med. Psicosom, Nº 119- 2016 PRESENTACIÓN DEL CASO DATOS DEL PACIENTE A.R.P. es un hombre de 61 años (23/05/1953). Trabaja como mecánico Industrial. Viudo desde 2013 (actualmente vive solo), tiene 2 hijos varones de 32 y 26 años, ambos casados, con los que tiene buena relación, pero viven relativamente lejos (Balsareny i Lleida). Sin nietos. El paciente visita con regularidad a su madre (90 años), la cual vive con su otro hijo, el hermano menor del paciente. En cuanto a aficiones describe muchas, atletismo, gimnasio, piscina, caminar por la montaña, etc y también estudiar y aprender cosas en materia de informática, dibujo, hidráulica, inglés, etc. Se mantiene muy activo. Nos cuenta que suele tener buena relación con la gente, aunque se considera más bien tímido. ANTECEDENTES MÉDICOS Y PSICOLÓGICOS Antecedentes personales: - Migrañas con aura (de larga duración). Mejora a partir de los 40 años y refiere a una pérdida de memoria como consecuencia de las migrañas. Esta sensación la tiene desde antes que falleciera su mujer, no considera que sea secundario al proceso afectivo. Cuando precisa toma medicación para la migraña. - Rotura del supraespinoso, operado en noviembre de 2013 (6 meses de baja). Recuperado. - Asistió durante 2 o 3 meses a sesiones psicológicas, ya que el médico que le visitaba en la recuperación del supraespinoso le vio muy decaído, bajo de ánimos y sin ganas de nada. En ese momento hizo el ejercicio de despedirse de su mujer por carta. Antecedentes Familiares: - Padre fallece por bronquitis (fumador). - Madre padece de embolias de repetición. El paciente refiere que no se encuentra muy bien, que no habla mucho. - No refiere ni se conocen psicopatologías. HISTORIA DEL PROBLEMA: Motivo de consulta: El 20 de Enero de 2015 el paciente acude voluntariamente a consulta psicológica, después C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016 de haberse dirigido a su médico de familia, por presentar un proceso de duelo por la muerte de su mujer (hace 2 años). Al parecer este duelo no evoluciona correctamente, pues el paciente dice sentirse peor ahora, pasado el tiempo. Entre otras cosas, le preocupa que cada vez le resulten menos placenteras las cosas que le gustan, aunque las sigue haciendo por rutina. Nos pide empezar alguna terapia para empezar a sentirse mejor. EVALUACIÓN INICIAL Exploración clínica: Vestimenta apropiada. Lenguaje y curso del pensamiento normal. Sintomatología ansiosa caracterizada por opresión en el pecho cuando piensa en su esposa, palpitaciones, ligero hormigueo en la palma de la mano. Sintomatología depresiva: refiere sentimientos de culpa, llanto fácil, tristeza la mayor parte del tiempo, anhedonia e irritabilidad. Estrés laboral. Inventario de Depresión de Beck (BDI-II) La puntuación total obtenida en el cuestionario (Puntuación Total=18), indica un valor que se encuentra en el límite superior del rango de depresión leve/moderada, 10 - 18 según la versión castellana. EVALUACIÓN 21/04/2015 Inventario de Depresión de Beck (BDI-II) La puntuación total obtenida en el cuestionario (Puntuación Total= 5), indica un valor que se encuentra dentro del rango donde NO se detecta sintomatología depresiva, 0 - 9 según la versión castellana. Inventario Texas Revisado de duelo (ITRD) La puntuación de comportamiento en el pasado (parte I) es de 28, en un rango de 8 – 40. La puntuación de sentimientos actuales es de (parte II) es de 31, en un rango de 13 – 65. La puntuación de duelo TOTAL es de 59, y se sitúa dentro de un rango de 21 – 105, lo que describe una intensidad de duelo moderada. Inventario de Duelo Complicado (IDC) La puntuación es de 21. En cuanto a probabilidad de padecer un duelo patológico el punto de corte propuesto es de >25. ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA El diagnóstico más ajustado para A.R.P. es el de F32.00 Episodio depresivo leve, sin sín- 51 drome somático (descrito en el CIE10), consecuencia de un duelo prolongado. Los síntomas que presenta el paciente no acaban de adaptarse a ningún perfil diagnóstico descritos en el DSM IV, al no cumplir estrictamente con los criterios. Estaríamos tratando con una sintomatología subclínica del trastorno depresivo. No obstante hemos utilizado dicho manual para tener en cuenta el diagnóstico diferencial: - Duelo “normal” → El duelo se ha prolongado en el tiempo (más de 2 años y no mejora). - Episodio depresivo mayor → El paciente cumple solo 3 criterios de los 5 (o mas) necesarios para su diagnóstico. Por lo tanto no es posible hacer un diagnóstico de los 2 siguientes trastornos: F32.x Trastorno depresivo mayor, episodio único (296.2x) TF33.x Trastorno depresivo mayor, recidivante (296.3x) - Trastorno bipolar, fase depresiva → No presenta episodios de características maníacas. - F34.1 Trastorno distímico (300.4) → El paciente no reune los criterios diagnósticos necesarios. - Depresión secundaria a problemas somáticos y medicamentosos →No consta ni refiere a ninguna enfermedad ni substancia que explique los sintomas afectivos que presenta. - F43.1 Trastorno por estrés postraumático (309.81) → No cumple todos los criterios necesarios para su diagnóstico. -Trastorno adaptativo: F43.20 Con estado de ánimo depresivo [309.0] → Los síntomas no han de responden a una reacción de duelo (criterio D) - Simulación → se fingen los síntomas para obtener beneficios materiales, laborales, legales o de otro tipo. DESCRIPCIÓN DE LA CONDUCTA Conductas Problema: Se describe sintomatología ansiosa caracterizada por: Sensación de opresión en el pecho, palpitaciones, sensación de hormigueo en la mano. Intensidad: 7 ( rango de 0-10), Frecuencia : cada vez que piensa en la mujer, Duración: unos minutos . Al mismo tiempo, se describe sintomatología depresiva caracterizada por: Insomnio (duerme 52 4 horas, se va despertando en la noche), llanto (cada día), la creencia de que ya no puede esperar gran cosa de la vida. Sentimientos de culpabilidad y anhedonia. Intensidad: 8 (rango de 0-10), Frecuencia: diaria, Duración: casi todo el día. Finalmente, las conductas patológicas descritas respecto al duelo se caracteriza por: Guardar bastantes cosas de la mujer en casa, visitar mensualmente el lugar dónde se encuentran cenizas de su esposa, llevar foto de ella como fondo de pantalla en el móvil. Intensidad: 7 (rango de 0 -10), Frecuencia: a menudo, Duración: todo el día. Objetivos para cada una de las conductas problemas a corto plazo - Conocer las características de un duelo. (¿qué síntomas puede estar produciendo el duelo?) - Conocer el funcionamiento de la ansiedad. Y cómo combatirla si fuese necesario. - Tratar de deshacerse de objetos que el paciente no usa, pues pertenecían a su mujer, y que dificultan su avance en el proceso de duelo. - Poner otro fondo de pantalla en el móvil para enfrentarse a los hechos. (Quizás estos dos últimos objetivos, en un principio, harían aumentar la intensidad de los síntomas ansiosos, pues el paciente quiere conservar el recuerdo de su mujer. Pero esto ha de suponer un primer paso para enfrentarse a los hechos. En un futuro proponer espaciar las visitas a la montaña donde están las cenizas de su mujer). - No ir a visitar tan seguido las cenizas de su esposa. - Seguir haciendo actividades de ocio que le gustan, como hasta ahora. (Este último punto supone una fuente de refuerzos positivos para el paciente y evita el aislamiento social y un empeoramiento en la anhedonia). Objetivos del tratamiento a largo plazo Recuperar la motivación y ganas por lo que le gusta (deporte, montaña, amigos, etc). Dejar de sentir ansiedad con el recuerdo de su difunta esposa, enfrentándose a los hechos. C. Med. Psicosom, Nº 119- 2016 Anál i s i s funci o nal Ori g en y ev o l uci ó n: episodio de duelo por la muerte de su mujer, hace 2 años. Prolongado y con sensación de malestar en aumento en el paciente. Preci pi tante: problemas laborales. Es tí mul o s Pensamientos, recuerdos. imágenes, Bastantes objetos de la mujer en casa. Foto de ella como fondo de pantalla para el móvil. Visitas periódicas a la montaña donde se encuentran las cenizas de su esposa. Res pues ta Co ns ecuenci as Cognitiv a: Pensamientos, imágenes, recuerdos, que se recrean en la pérdida del ser querido. Creencias negativos sobre el futuro. Culpabilidad. Refuerzo Positivo; los objetos, fotos, visitas a la montaña, pensamientos,... le “acercan” a su mujer lo que dificulta que se enfrente al hecho de que ya murió. Fisiológica: Anhedonia, llanto, insomnio, sensación hormigueo en la mano, sensación de opresión en el pecho. Conductual: Conservar objetos de su difunta mujer en casa. Llevar fotografía en el fondo de pantalla del móvil. Visita las cenizas de su esposa el día 22 de cada mes en la montaña Plan terapéutico - PsicoEducación sobre ansiedad. - Técnica de activación conductual : actividad, ocio, deporte, no dejar de hacer lo que hacía y mantener las fuentes de refuerzo positivos (el paciente ya lo hace bien). - Exposición a la situación traumática(5): relato de los hechos desde que ella enferma hasta su muerte. De igual modo, traer la carta de despedida que le escribió cuando fue a la psicóloga hace 1 año, por primera vez. (enfrentarse a los hechos). - Reestructuración cognitiva(5), cabe la posibilidad de llevarla a cabo si el paciente sigue empeorando como hasta ahora había hecho. Con esta técnica invitamos al paciente a cuestionar los supuestos, creencias, y pensamientos automáticos que pueden estar jugando un papel muy importante en este proceso de duelo prolongado. C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016 Pensamientos, imágenes y recuerdos sobre un pasado vivido con su esposa, valorado por el paciente como mejor e irremplazable, generan los síntomas depresivos. Las expectativas de futuro que esperaba junto a su mujer ya no podrá ser. Ahora las creencias negativas acerca el futuro le genera los síntomas de ansiedad. (“no he de esperar nada más de la vida”). - Resolución de problemas y asertividad para el tema laboral - Técnica de relajación muscular progresiva de Jacobson (Si fuera necesario). EVOLUCIÓN DEL CASO El paciente muestra al inicio de la terapia una sintomatología leve. Aplicamos un BDI-II, como medida pre y post tratamiento, valorando así el cambio en el estado anímico del paciente. Puntuación Total= 18 (depresión leve-moderada ). En este momento el paciente refiere un Nivel de Ansiedad de 6 en un rango de 0 – 10, y un Estado Anímico de 6 en un rango de 0 – 10. Con un seguimiento de periodicidad mensual en las que el paciente ha aplicado las técnicas prescritas, vemos que al cabo de 4 meses la sintomatología ansiosa se ha reducido. Al mismo tiempo, el paciente parece estar más animado y 53 tiene ilusión por actividades nuevas de ocio. En cuanto al estrés laboral toma decidiones que le ayudan a estar mejor consigo mismo. No obstante, todavía se describe sintomatología depresiva, como tristeza, llanto y cierta anhedonia (aunque no es ya a diario). Es por ello que administramos las siguiente pruebas con objetivo hacer un seguimiento del duelo del paciente: - ITRD, con una puntuación Total de 59 (Intensidad de duelo moderada) - IDC, con una puntuación Total de 21 (Baja probabilidad de padecer duelo complicado) - BDI-II, con una puntuación Total de 5 (No sintomatología depresiva) En una última, visita el paciente refiere tener muchos planes de futuro, ilusiones y mejora general de la sintomatología ansiosa y depresiva con un estado de ánimo de 7 (en un rango de 0 a 10) y se acuerda con el paciente hacer una visita de seguimiento pasados 6 meses, de modo que si los cambios se mantienen se procedirá a tramitar el alta. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES A pesar de que la administración de los inventarios ITRD y IDC ha sido tardía para concretar el estado basal del paciente, vemos que con la aplicación del BDI-II, una exhaustiva entrevista clínica y la elaboración de un diagnóstico diferencial completo (con ayuda del DSM-IV) ha sido suficiente para dar con un diagnóstico de acuerdo a la descripción y gravedad de los síntomas que presentaba A.R. No obstante, para futuros casos de posible Duelo Complicado, sería de gran valor la información que ofrece el conjunto de todos estos inventarios al inicio, seguimiento y final de la terapia, de tal manera que sea más gráfico ver como el paciente va presentando mejoras y recuperando cierta serenidad en su día a día. 54 En este presente caso vemos que al paciente A.R. la terapia Cognitivo-Conductual está resultando efectiva, puesto que la sintomatología ansioso-depresiva debido al duelo complicado que padecía ha ido a menos. Hace dos años del fallecimiento de su esposa, con la que tenía muy buena relación, y es ahora cuando el paciente empieza a tener algunas ilusiones nuevas y menos momentos de tristeza. Cabe destacar que la actitud del paciente es bastante positiva y siempre está dispuesto a colaborar en el proceso terapéutico. Hace mucho tiempo que está llevando a cabo conductas por sí mismo que le hacen sentir mejor, aunque muchas veces ha sentido que le cuesta encontrar un placer tan intenso como antes por las cosas que le gustan. Es por todo esto que podemos decir que presenta un buen pronóstico y, si todo sigue como hasta ahora, es posible que A.R. reciba el alta antes de que termine este año. BIBLIOGRAFIA 1 Ameri can Ps y chi atri c As s o ci ati o n (APA). (2002). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales DSM-IV-TR. Barcelona: Masson. 2 An ál i s i s y Mo di f i c ac i ó n de Co n duc t a, 2007, Vol. 33, N° 147 ¿Cuándo el duelo es patológico y cómo hay que tratarlo? 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Recibido: 16/04/2016 Aceptado: 09/06/2016 Resumen La mayoría de los adolescentes usan métodos anticonceptivos en sus relaciones sexuales, pero en ocasiones no los usan siempre o no los usan bien. El presente artículo pretende ayudar a los profesionales sanitarios para buscar estrategias que motiven a los jóvenes a que usen métodos anticonceptivos, a usarlos siempre y a usarlos bien. Se aborda cómo orientar la entrevista médica para que el/la adolescente se implique en la responsabilidad de su elección personal para decidir cuáles y cómo usar los diferentes métodos anticonceptivos y de protección frente a las infecciones de transmisión sexual. Se aborda cada uno de los métodos anticonceptivo y sus particulares características para mejorar su cumplimiento. Pal abras cl av e: Anticoncepción, adolescencia, preservativo, píldora. Summary Most of the adolescents use contraceptive methods in his sexual relationships, but sometimes they don’t use them every time or they don’t use them correctly. The aim of this paper is to help sanitary professionals to search strategies that help young people to use contraception every time and correctly. This paper covers how to correctly focus the medical interview in order to involve the adolescent in the responsibility of his personal election to decide which an how to 1Àrea de Ginecologia de la Infància i l’Adolescència. Departament d’Obstetrícia, Ginecologia i Reproducció. Hospital Universitari Quirón Dexeus. Barcelona. 2Psicóloga Clínica. ASSIR Dreta Barcelona. Institut Català de la Salut i Parc de Salut Mar. Co rres po ndenci a: Nùria Parera Barcelona. Tel 932274700. Fax 932057966. Correo electrónico [email protected]. C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016 55 use the different types of contraceptive methods and protection in front of sexual transmitted diseases. It is covered, as well, every contraceptive method and his particular characteristics in order to improve his compliance. Key wo rds : Contraception, adolescence, condom, pill. INTRODUCCIÓN En nuestro medio, el embarazo de jóvenes sexualmente activos suele ocurrir de manera imprevista e involuntaria. La mayoría de estos embarazos no responden a un deseo elaborado de ser padres y en muchos casos se interrumpen voluntariamente. En algunos casos se decide proseguir con el mismo a pesar de no ser buscado ni deseado, por razones diversas. Existe también la posibilidad minoritaria de que se busque el embarazo, como una forma de dar sentido a la propia vida, ante dificultades para realizarse en otras esferas vitales. Se ha descrito que las mujeres que fueron madres en la adolescencia tienen consecuencias desfavorables en su futuro, principalmente a nivel socio-económico y psicosocial. Así pues, en el año 2006, el Centro de Investigaciones Sociológicas del CSIC (Consejo Superior de Investigaciones Científicas), en colaboración con la FEC (Fundación Española de Contracepción) realizó una encuesta a 9737 mujeres españolas para conocer la influencia del embarazo en su biografía futura (Delgado, 2011). Entre las mujeres que fueron madres en su etapa adolescente, se observaba un menor uso de anticoncepción en la primera relación coital (37,8 % frente a 80,8 %). Estas madres adolescentes eran, en general, solteras no emancipadas, procedían de hogares con mayor número de hijos, tenían mayor número de hijos, mayor abandono de los estudios y menor actividad profesional. También tardaban más en incorporarse al mercado laboral, tenían trabajos más inestables y mayor vulnerabilidad de las parejas. Todo ello nos confirma una situación social desfavorecida para las mujeres que fueron madres en la etapa de la adolescencia. Ciertos adolescentes no usan métodos anticonceptivos (MA), algunos utilizan métodos poco eficaces (cálculo de los días fértiles, coito interrumpido), y en los que utilizan métodos eficaces (preservativo, anticoncepción hormonal) el 56 método puede usarse inadecuadamente o no usarse siempre (por ejemplo olvido de píldoras anticonceptivas o no uso del preservativo a lo largo de todo el coito). Pero, ¿cuáles son los motivos por los que los jóvenes no utilizan o utilizan inadecuadamente los MA?. Uno de los principales motivos es la educación sexual inadecuada (en España la educación sexual en las escuelas no es obligatoria), en muchas familias no se habla de sexualidad, y en ocasiones los adolescentes reciben información sobre sexualidad de fuentes que pueden estar sesgadas (amigos, medios de comunicación, internet). La edad también influye en el uso de MA, ya que a mayor edad los jóvenes suelen ser más conscientes de los riesgos y estar más motivados). En ocasiones pueden tener percepciones ambivalentes respecto el embarazo (saber que no les conviene en ese o momento pero en su fuero interno desearlo como una confirmación de su fertilidad o una demostración de la incondicionalidad de su afecto por la pareja, o de demostrarse su capacidad de ser buenas madres o padres). La baja frecuencia de controles sanitarios también puede influir, ya que en general los adolescentes son sanos y acuden poco a los profesionales de la salud. También pueden tener dificultades en el acceso a espacios y servicios sanitarios para jóvenes, empáticos con sus necesidades específicas, donde se les puede prestar orientación en cuanto al uso de los MA. Otro factor que influye en el no uso o uso incorrecto de los métodos son las ideas erróneas que puedan tener frente a ellos o la mala tolerancia a los efectos secundarios que puedan causarles. Ejemplos de mitos falsos sobre los MA serían: “la píldora produce esterilidad”, “la píldora hace salir más vello”, “yo controlo muy bien la marcha atrás”. Un factor importante es la sensación de invulnerabilidad o baja percepción del riesgo que en ocasiones acompaña a la adolescencia: “no voy a quedarme embarazada”, “a mí no me pasará”, … También pueden influir la pre- C. Med. Psicosom, Nº 119- 2016 sión de los amigos y de la pareja. Otra razón para el no uso o uso incorrecto de los MA en la adolescencia es el coste económico, que para ciertos adolescentes puede suponer una barrera de utilización. Así pues, es de gran importancia realizar un correcto asesoramiento anticonceptivo en los jóvenes, y los profesionales han de intentar motivarlos para un uso correcto y consistente de los diferentes MA. El objetivo de este artículo es buscar diferentes estrategias para ayudar a los adolescentes a conseguir que no se produzcan embarazos no deseados. Hay que recordar que los adolescentes están en la etapa más fértil de su vida, por lo que son necesarios MA muy eficaces. ESTRATEGIAS GENERALES PARA MEJORAR EL CUMPLIMIENTO DE LOS MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS Se debe favorecer la autoestima de los jóvenes, “la persona es lo más importante”, reforzando el concepto de autocuidado, de cuidar su cuerpo, sus relaciones y su futuro como madres y padres. De ésta manera serán más responsables en la prevención de embarazos no deseados y de infecciones de transmisión sexual (ITS). Los profesionales sanitarios que atienden a adolescentes deberían proveerles de una información adecuada sobre los MA y la prevención de las ITS. Esta información ha de ser objetiva y basada en la evidencia científica, y no ha de estar influida por ideas personales morales o religiosas. Las consultas de anticoncepción orientadas a los adolescentes deberían ser de fácil acceso, en un horario adecuado para ellos y sin tener una lista de espera muy larga (dentro de lo posible) (Llopis, 2001). Hay que garantizar la confidencialidad en los temas de sexualidad y anticoncepción en los menores de edad, a no ser que exista algún problema grave para la salud. Debemos explicar las ventajas e inconvenientes de los diferentes MA, con información objetiva basada en la evidencia científica. Hay que dar información sobre cómo funcionan los diferentes MA, su efectividad y sus efectos secundarios. Es muy importante corregir mitos e ideas falsas sobre los MA. La información ha de ser clara y precisa, sin usar palabras técnicas que los jóvenes no puedan C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016 entender. El punto de partida es escuchar previamente su demanda: la manera en que ellos perciben sus necesidades y dificultades. También que capten un verdadero interés del profesional en comprenderles y ayudarles. De esta manera, la información será mucho más eficaz. También se pueden facilitar datos de sitios web con información objetiva y contrastada sobre MA. Son de ayuda modelos anatómicos, información escrita, y también mostrar los diferentes MA. En la elección del método anticonceptivo, debemos ayudarles pero el profesional no debe ser quien elija. Así se favorece el buen uso y la adherencia al método y se les implica en responsabilizarse sobre su sexualidad. En la entrevista no debemos juzgar a los adolescentes, no debemos decidir por ellos, sino promover que analicen sus decisiones en la consulta y la comunicación sobre temas anticonceptivos y sexuales con su partenaire, si no acuden en pareja. Si cometen algún fallo anticonceptivo, no debemos juzgar a la persona (que siempre merece nuestro respeto) sino la práctica que llevó al error. Debemos potenciar sus habilidades para encontrar estrategias de prevención en el futuro. No hay que reñir ni emitir juicios negativos, sino ayudarles a pensar. Hay que ayudarles a ser asertivos y potenciar su capacidad de tomar decisiones y de mejorar en los aspectos preventivos. Se debe mantener un buen vínculo con ellos, invitándoles a volver a siguientes consultas si surgen dudas, problemas o quieren cambiar de método. Hay que dejar claras las pautas de visitas posteriores que se precisen (Parera et al, 2013). Debemos felicitarles si usan correctamente los MA y ante las prácticas de sexo seguro (refuerzo positivo). Hay que transmitir que les vemos capaces de resolver los problemas anticonceptivos y potenciar las habilidades personales para encontrar estrategias de prevención. Es aconsejable aclarar y resumir periódicamente, para asegurarnos su comprensión y posibilitar que salgan otras dudas Debemos recordar a los adolescentes que la el consumo de ciertas drogas puede influir en su capacidad para usar correctamente o incluso en el no uso de ciertos MA (Castelo Branco et al, 2014). También es importante recordar que el hecho de hablar sobre MA con la pareja o con los padres 57 (siempre que esto sea posible) facilita un mejor uso de los mismos. En un estudio realizado en adolescentes catalanes (Parera y Surís, 2004) se demostró que las adolescentes que tienen buena relación con sus madres tienen más posibilidades de utilizar los MA correctamente. La gratuidad de los métodos anticonceptivos o la financiación parcial sería muy eficaz en los adolescentes, por su menor poder adquisitivo. Actualmente se pueden conseguir preservativos gratuitos en ciertas entidades y consultas de contracepción. Además, algunos métodos anticonceptivos están total o parcialmente financiados por el sistema sanitario nacional: algunos tipos de píldora, inyectable, implante, dispositivo intrauterino (DIU), anticoncepción de urgencia (AU). ESTRATEGIAS PARA MEJORAR EL CUMPLIMIENTO DE LOS DIFERENTES MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS ABSTINENCIA Ciertos adolescentes escogen no tener relaciones sexuales (RS) con penetración o esperar a ser mayores para tenerlas. Hay que explicarles que es tan normal tenerlas como no tenerlas. Se pueden enseñar estrategias para decir “no” ante la presión de mantener relaciones si ellos no quieren (ser asertivos). La abstinencia una opción respetable, común y aceptable (principalmente en la adolescencia precoz), y hay otras maneras de demostrar afecto. ALTERNATIVAS AL COITO Las RS sin penetración ofrecen una alternativa al coito sin riesgo de embarazo. Hay que reforzar positivamente a los jóvenes que decidan usar este método, y también ayudarles a buscar estrategias para decir “no” ante la presión de practicar el coito, si ellos no quieren. MÉTODOS NATURALES Los métodos naturales ofrecen una eficacia anticonceptiva baja, en una época de elevada fertilidad como es la adolescencia, hecho que hay que advertir a los jóvenes. Además, ciertas adolescentes tienen ciclos menstruales irregulares, con lo que el cálculo de días fértiles llevaría a más errores contraceptivos. 58 COITO INTERRUMPIDO Se trata de un método muy usado por los adolescentes, pero también hay que advertirles de su baja tasa de eficacia, ya que aunque el varón retire el pene de la vagina antes de la eyaculación, este puede estar lubrificado con una pequeña cantidad de líquido (el líquido pre seminal) que puede contener espermatozoides. PRESERVATIVO MASCULINO Hay que motivar a los adolescentes para utilizar el preservativo masculino como método anticonceptivo y de protección frente a las ITS (Coll et al, 2001). Su eficacia anticonceptiva es alta, pero menor que la de los anticonceptivos hormonales y el DIU. Hay que instruir a los adolescentes sobre su uso correcto, no presuponiendo que lo sepan utilizar (tabla 1). Es recomendable aprender a manipular y colocar en modelos anatómicos. Animar a los adolescentes varones a colocarse un preservativo antes de iniciar las RS. Deberían llevar siempre uno consigo, ya que uno de los principales argumentos para no usar el preservativo es no poder disponer del mismo en el momento del coito. Debemos ofrecer estrategias de cómo proponerlo a la pareja, y soluciones prácticas para que se motiven más a utilizarlo. En los adolescentes que usan preservativo, hay que preguntar sobre su uso en todos los coitos, su colocación adecuada y a lo largo de todo el coito. Debemos recordar a los jóvenes que si hay ruptura o retención pueden usar la AU y para ello es imprescindible que comprueben su integridad finalizado el coito (Williams and Fortenberry, 2011). PRESERVATIVO FEMENINO Hay que motivar a los adolescentes para utilizar el preservativo femenino como método anticonceptivo y de protección frente a las ITS. Su eficacia anticonceptiva es alta, pero menor que la de los anticonceptivos hormonales y el DIU. Hay que instruir a los adolescentes sobre su uso correcto, no presuponiendo que lo sepan utilizar (tabla 2). Es recomendable aprender a manipular y colocar en modelos anatómicos. Animar a las adolescentes a colocarse un preservativo femenino antes de iniciar las RS. C. Med. Psicosom, Nº 119- 2016 Tabl a1 No rmas de uti l i zaci ó n del pres erv ati v o mas cul i no Tabl a 2 No rmas de uti l i zaci ó n del pres erv ati v o femeni no • Utilizarlo en todos los coitos • Utilizar preservativos homologados • No utilizar preservativos caducados ni con aspecto de estarlo (color oscuro de la goma, cuarteamiento de la misma) • No conservarlos cerca del calor • Manipularlos con delicadeza (tener cuidado con piercings, uñas, dientes) • Colocarlo antes de la introducción del pene erecto en la vagina • Apretar el extremo superior del condón • Desenrollarlo con cuidado cubriendo totalmente el pene • Después de la eyaculación retirar el pene de la vagina lentamente • Cerrar el preservativo con un nudo • Comprobar su integridad • No se pueden volver a utilizar • Si se usan con crema espermicida aumenta la eficacia • No utilizar con vaselina ni aceites como lubrificantes. Si hay que usar lubrificantes, deben ser acuosos (en el preservativo de poliuretano pueden ser oleosos) • Si se produce una ruptura o la retención de un preservativo, valorar la utilización de anticoncepción de urgencia en las siguientes 48 a 120 horas • Apretar la parte exterior del anillo interior • Introducirlo al fondo de la vagina tan dentro como sea posible • Introducir el dedo en el interior para apretar el anillo interior hacia el fondo vaginal • Cubrir los labios con el anillo exterior • Para retirarlo, torcer el anillo exterior para evitar que caiga el semen. Estirar con suavidad • Tirarlo a la basura • Los preservativos femeninos no se pueden volver a utilizar • Si se produce una ruptura o la retención de un preservativo femenino, valorar la utilización de anticoncepción de urgencia en las siguientes 48 a 120 horas Respecto al preservativo masculino, el femenino ofrece una protección adicional sobre la vulva (protege parcialmente los labios), y está controlado por la mujer. Deberían llevar siempre uno consigo, ya que uno de los principales argumentos para no usar el preservativo es que no está disponible en el momento del coito. Debemos ofrecer estrategias de cómo proponerlo a la pareja, y soluciones prácticas para que se motiven más a utilizarlo. En las adolescentes que usan preservativo femenino, hay que preguntar sobre su uso en todos los coitos, su colocación adecuada y a lo largo de todo el coito. Debemos recordar a los jóvenes que si hay ruptura o retención pueden usar la AU. C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016 ANTICONCEPCIÓN HORMONAL COMBINADA (AHC) La AHC (compuesta por estrógenos y progestágenos) ofrece una altísima eficacia contraceptiva si se usa correctamente. Es una de la medicaciones más inocuas y más estudiadas de la historia, que además se usa en personas jóvenes (ya que están en edad fértil), en las que hay menos contraindicaciones que las personas de mayor edad. Hay que asegurar a las adolescentes que su uso no influye sobre la fertilidad futura, y tampoco protege más allá del ciclo en que se ha utilizado. Su prescripción no requiere una exploración ginecológica, hecho que en algunas ocasiones frena a las adolescentes a solicitar estos MA. La AHC tiene una serie de efectos beneficiosos no contraceptivos (tabla 3) que pueden ayudar a la joven a motivarse más en un uso correcto y consistente (Adams, 2001). Respecto al aumento de peso, que preocupa mucho a las adolescentes, hay que explicarles que los AHC que se usan actualmente, al ser de baja dosis tienen una influencia mínima sobre el peso. Además, en los primeros años de la adolescencia el cuerpo está desarrollando toda una serie de cambios que incluyen el aumento de peso. En general se recomienda iniciar la AHC el primer día del ciclo menstrual, de esta manera la 59 Tabl a 3 Efecto s benefi ci o s o s no co ntracepti v o s de l a AHC • Aumento de la regularidad menstrual • Disminución del sangrado menstrual excesivo y de la anemia ferropénica • Disminución de la dismenorrea y del síndrome premenstrual • Disminución del acné • Mejoría del hirsutismo • Disminución de la enfermedad inflamatoria pélvica, embarazo ectópico y quistes de ovario • Disminución del riesgo de cáncer de ovario y de endometrio protección anticonceptiva es inmediata. También se puede iniciar en otros momentos del ciclo si se tiene una seguridad razonable de que la joven no está embarazada, informando que la protección anticonceptiva se demorará 7 días. Hay que explicar a las usuarias de los posibles cambios en los primeros ciclos: pérdidas intermenstruales, sangrado prolongado, tensión mamaria o náuseas, que se solucionarán con el uso continuado. También debemos informar de las medidas a adoptar en caso de olvidos y eventualidades que puedan ocurrir, y en la posibilidad de uso de AU en caso de errores. Si el método de AHC no se tolera, se puede cambiar a otro, hasta conseguir el más adecuado para la persona (se dispone de un amplio abanico de posibilidades anticonceptivas hormonales). También es de ayuda ofrecerles la posibilidad de una consulta rápida si tienen dudas, y programar visitas de seguimiento en los primeros meses para valorar el adecuado cumplimiento y la aparición de efectos secundarios. Hay que facilitar a las adolescentes la atención sanitaria, e indicarles que no deben parar el tratamiento sin comunicarlo. Una estrategia para asegurar el cumplimiento de estas citas serían llamadas telefónicas o avisos a teléfonos móviles recordatorios. Si la joven no acude a la cita, se le puede llamar para preguntar el motivo, y esto estaría especialmente indicado en casos de adolescentes con problemáticas especiales y de riesgo (García Cervera, 2013). En las adolescentes usuarias de AHC se reali60 zará un control a los 3-6 meses del inicio de la toma, para comprobar el uso correcto y aclarar dudas. Existen 3 tipos de AHC: píldora (administración diaria y absorción oral), parche (administración semanal y absorción transdérmica) y anillo (administración mensual y absorción a través de la mucosa vaginal). PÍLDORA Puede ser útil asociar la toma de la píldora a una actividad cotidiana, por ejemplo: lavarse los dientes, ir a dormir. También puede ser útil el uso de sistemas de aviso para recordar el uso diario de la píldora, por ejemplo, alarmas recordatorias o en teléfono móvil. Una estrategia muy útil en la adolescencia es utilizar presentaciones con 28 píldoras, que incluyen píldoras sin medicación. Ello puede mejorar el cumplimiento al disminuir los fallos por demoras en el reinicio tras el descanso. Si hay olvidos que no superan las 48 horas se puede seguir normalmente el tratamiento; si las superan hay que seguir con la medicación y usar medidas anticonceptivas complementarias (preservativo) durante 7 días. PARCHE La AHC mediante parche semanal puede suponer una estrategia para mejorar el cumplimiento al requerir menos recuerdo que la AHC oral. Pueden ser útiles como aviso el uso de pegatinas recordatorias de los parches, y también el uso de alarmas semanales. Si el parche se despega menos de 24 horas se coloca uno nuevo, si son más se coloca otro y hay que usar protección adicional 7 días. Si se olvida cambiar en el día apropiado, tiene un margen de protección anticonceptiva de 48 horas a partir del 2º parche. En los otros casos se debe usar anticoncepción adicional 7 días. ANILLO La AHC mediante anillo mensual puede suponer una estrategia para mejorar el cumplimiento, al requerir menos recuerdo que la AHC diaria o semanal. Es el más confidencial de todos los métodos combinados. C. Med. Psicosom, Nº 119- 2016 Son de ayuda los modelos anatómicos para que la adolescente vea cómo se coloca el anillo, y también que pueda practicar ella misma la colocación y extracción. Puede ser útil el uso de pegatinas recordatorias de colocación y retirada, y de alarmas. Si se retrasa la retirada del anillo, la protección anticonceptiva está asegurada hasta una semana. Si se produjera un retraso en la colocación tras el descanso, o una retirada durante el tratamiento de más de 3 horas, hay que usar anticoncepción adicional 7 días. Si se compara el anillo con la píldora, ciertas adolescentes lo consideran más fácil de recordar que la píldora, y además ofrece un mejor control del ciclo. ANTICONCEPCIÓN HORMONAL CON SÓLO GESTÁGENO (AHG) Se trata de métodos con una eficacia anticonceptiva muy alta, hecho que ayuda a mejorar el cumplimiento. Las jóvenes con dismenorrea deben conocer que estos MA tienen una demostrada eficacia en la mejoría de este síntoma. Los AHG pueden causar cambios en el patrón de sangrado menstrual (sangrado infrecuente, amenorrea, sangrado excesivo, manchado intermenstrual). En el caso de que el método cause amenorrea, ello puede ser un refuerzo positivo en jóvenes que no quieran tener la regla. Se debe dar información detallada oral y escrita, y es muy importante asesorar en los posibles cambios del patrón menstrual. Aun así, las adolescentes usuarias de AHG la suelen abandonar más que las adultas. Los AHG se pueden usar en forma de píldora (toma diaria), inyectable intramuscular (trimestral), implante (trianual) y DIU (trianual o quinquenal). En el caso de la píldora, se debe instruir a las adolescentes sobre su uso correcto diario. Si hay olvidos de más de 12 horas debe usarse anticoncepción adicional durante 2 días. Respecto al inyectable, se deber recordar a las jóvenes la administración cada 12 semanas, aunque hay cuatro semanas más de margen. Este método es de interés en personas con problemas de recuerdo, y en las adolescentes con problemas psiquiátricos en tratamientos antipsicóticos que C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016 podrían disminuir el efecto anticonceptivo de otro tipo de hormonas. A diferencia de otros MA, puede producir una prolongada supresión de la ovulación después de su interrupción, y puede producir aumento de peso. El implante anticonceptivo ofrece una altísima eficacia anticonceptiva y no requiere recuerdo alguno, circunstancias muy indicadas en las adolescentes. Requiere una sencilla intervención para colocarlo y retirarlo. DISPOSITIVO INTRAUTERINO El hecho de ser un método de larga duración, no requerir recordarse de usarlo, y ofrecer una elevada protección anticonceptiva, son beneficios que el profesional ha de enfatizar para conseguir que las adolescentes tengan mayor motivación para el inicio y continuidad en su uso (Cancelo et al, 2014). La colocación y retirada del DIU deben ser realizadas por un profesional, y la adolescente precisa tolerar un examen ginecológico. Algunos estudios indican que la colocación dolorosa y el síncope vaso-vagal son más frecuentes en multíparas. Respecto a la incidencia de enfermedad inflamatoria pélvica, se conoce que ésta es más frecuente en personas que no tienen pareja estable mutuamente monógama, factor que hay que valorar muy bien entre el colectivo adolescente (Whitaker et al, 2010). Existen dos tipos de dispositivos: de cobre y de gestágeno. El DIU de cobre puede tener una duración de 5 y 10 años. Puede aumentar la cantidad de sangrado menstrual y la dismenorrea. El DIU de gestágeno (con presentaciones de 3 y 5 años), posee efectos beneficiosos de disminución de la dismenorrea y del sangrado menstrual. DOBLE MÉTODO La asociación del preservativo (masculino o femenino) con cualquier método hormonal o con el DIU es de especial interés en la adolescencia (FSRH, 2010). Para mejorar un cumplimiento correcto, hay que advertir a los adolescentes que aunque la protección de los métodos hormonales y el DIU en cuanto a anticoncepción es muy elevada, no lo es en cambio frente a las ITS. Contra ellas el único método de protección es el preservativo. Además, éste ofrece protección adicional 61 en caso de errores de uso con la píldora, el parche, el anillo o el inyectable. Muchos jóvenes utilizan este método si están altamente motivados, pero en ocasiones con el paso del tiempo tienden a abandonar la doble protección. Hay que insistirles en ella, sobre todo si hay cambios de pareja o no hay una pareja estable. ANTICONCEPCIÓN DE URGENCIA Se debe recordar a las jóvenes la posibilidad de uso de AU en caso de coitos no protegidos, ruptura de preservativo, expulsión de un DIU, errores e incidencias con métodos hormonales (olvido de píldora combinada más de 48 horas, píldora de sólo gestágeno más de 12 horas, píldora con vómitos y/o diarreas persistentes, olvido de parche más de 48 horas, retirada del anillo más de 3 horas o más de 7 días entre retirada y reinserción, y toma de fármacos con interacciones) (Sociedad Española de Contracepción, 2011). Su eficacia anticonceptiva es menor a la de los métodos hormonales y el DIU. Es muy importante que conozcan dónde han de acudir si necesitan AU: oficinas de farmacia, centros de salud sexual y reproductiva, de planificación familiar, servicios de urgencias, centros de salud, consultas de ginecología… Asimismo han de conocer sus mecanismos de acción, saber que no es un medicamento que cause el aborto, que no tiene riesgos para su salud, que no afecta a su fertilidad futura y que se puede utilizar siempre que sea necesario (Harper et al, 2008). Esta información objetiva ayuda a que los jóvenes no tengan miedo a solicitar la AU y a que la usen cuando sea necesario. Deben conocer que la demora en la toma disminuye la eficacia del método. Las estrategias para mejorar el cumplimiento de este método anticonceptivo consisten en la facilitación al acceso al método (en ciertas comunidades autónomas se administra gratuitamente) y en la venta en farmacias sin prescripción médica (libre dispensación). Antes de la existencia de la libre dispensación, o cuando las dificultades para obtener la AU eran mayores, una opción posible era que las jóvenes tuvieran una píldora para AU en su poder, o dispusieran de una receta anticipada (Parera y Suárez, 2014). 62 Existen en el mercado 2 métodos de píldora para AU, con protección hasta 2 y 5 días después del coito de riesgo. CONCLUSIONES Los adolescentes necesitan métodos anticonceptivos altamente eficaces por hallarse en la etapa más fértil de su vida. Es necesario mejorar la información y la educación que se facilita a los jóvenes en temas de salud sexual y reproductiva y disminuir las dificultades para el acceso a los MA con el fin de mejorar el cumplimiento y la continuidad de los mismos y así disminuir el riesgo de embarazo en esta etapa de la vida. Hay que facilitar a los jóvenes el acceso a los profesionales que les puedan asesorar en un correcto uso de los MA, buscando estrategias para que el uso sea consistente. El acceso debería ser rápido y fácil, y la información objetiva y basada en la evidencia científica. Los profesionales que realizan asesoramiento anticonceptivo deben escuchar las demandas de los jóvenes y ayudarles sin juzgarles, motivándolos a un uso correcto para ser responsables en su autocuidado. Los MA naturales y el coito interrumpido ofrecen una baja eficacia anticonceptiva. El preservativo es el único método que protege del embarazo y de las ITS. Los MA hormonales y el DIU ofrecen una elevada protección anticonceptiva. El doble método posee una elevada protección anticonceptiva y de las ITS. La AU debe considerarse una “segunda oportunidad” y como tal debe ser considerado pues no debe sustituir a los anticonceptivos eficaces de uso regular. BIBLIOGRAFÍA Adams P. Adolescents and the noncontraceptive benefits of the pill. Contemporary OB/GYN Feb 2001(suppl): 3-9. Can c e l o MJ, Go n z ál e z JV, Pare ra N, Parra I, Ro drí g ue z MJ, de l a Vi uda E. 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Curr Opin Obstet Gynecol. 2011 Oct;23(5):350-4 63 CUADERNOS DE NOTICIAS SALUD MENTAL PERINATAL MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA V JORNADA DE SALUD MENTAL PERINATAL Barcelona, junio 2016 Resúmenes de Ponencias y Comunicaciones Gracia Lasheras1,3, Borja Farré-Sender2,3 , Elena Serrano4. 1 Psiquiatra. H. Universitario Quirón Dexeus (HUQD) 2 Psicólogo. HUQD 3 Sección de Salud Mental Perinatal y Reproductiva 4 Psiquiatra. Consulta del Dr. Carlos Chiclana Madrid 1. Prevención de la depresión perinatal a través de las TIC A. Barrera Palo Alto University. California Palabras clave: Depresión perinatal, prevención, TIC A pesar de que existen intervenciones eficaces para la prevención y tratamiento de las mujeres que sufren depresión posparto (DP), menos de la mitad reciben atención psicológica. Los obstáculos que impiden a las mujeres obtener los recursos psicológicos necesarios son diversos, por ejemplo, económicos, dificultades en el acceso a los servicios, el estigma de la enfermedad mental, falta de conocimiento sobre los síntomas de la depresión, barreras logísticas como el cuidado de niños o el transporte. En los EE.UU., las mujeres con bajos ingresos y de comunidades marginadas están en mayor riesgo de DP. Las intervenciones basadas en la tecnología son muy adecuadas para las mujeres en el periodo perinatal, ya que son accesibles las 24 horas del día, se adaptan al ritmo de la usuaria, tienen un bajo coste y mantienen la privacidad y el anonimato. Aunque ha aumentado el uso de la tecnología como un medio para proporcionar recursos de salud, se han desarrollado muy pocos en el ámbito de la salud mental perinatal. En la actualidad, las mujeres son más propensas a usar las intervenciones online para los problemas de salud (Fox, y Rainie, 2002). Las mujeres embarazadas utilizan la tecnología constantemente, además, las mujeres más jóvenes son las más interesadas y las que utilizan más las tecnologías móviles (Larsson, 2009). Independientemente de la edad, la etnia o los ingresos, los mensajes de texto (SMS) para madres deprimidas han conseguido gran aceptabilidad, ser un recurso factible y de bajo coste para recibir información. Por último, hay muchos sitios web diseñados para las mujeres en el periodo perinatal, pero muchos de ellos proporcionan información incompleta o inexacta (Moore, y Ayers, 2011). Aunque hay un número creciente de aplicaciones móviles para el seguimiento de la salud perinatal, pocos han sido probados empíricamente. Estos datos sugieren una oportunidad para psicólogos y proveedores de salud materna para el diseño de dispositivos tecnológicos que permitan alcanzar e involucrar a las mujeres en periodo perinatal en el momento en el que están buscando activamente más información sobre su salud y la de su bebé. Además, las tecnologías más sencillas (p. ej., encuestas online) se pueden utilizar con eficacia para identificar las características de las mujeres embarazadas o en el posparto, para recopilar información acerca de sus conductas de uso y sus preferencias tecnológicas, para proporcionar los recursos psicológicos que hayan sido informados por los estudios empíricos, y para conocer las opiniones de las participantes sobre la manera de mejorar el contenido de las intervenciones psicológicas por Internet. 64 C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016 A continuación se describen tres ejemplos de tecnologías sencillas que se han usado para recopilar información y proporcionar recursos psicológicos a una comunidad internacional de mujeres en periodo perinatal. Los distintos estudios empíricos que se describirán tienen un objetivo común: diseñar, examinar y proporcionar habilidades a mujeres en periodo perinatal para gestionar los cambios en su estado de ánimo durante y después del embarazo. Para cada investigación, los criterios de inclusión fueron únicamente: ser mayor de 18 años, de habla inglesa o española, y estar embarazada o en el posparto. La primera investigación se centró en el programa de prevención de la DP llamado "El Curso de Mamás y Bebés por Internet (eMB)".El curso original (Mothers and Babies Course/Curso de Mamás y Bebés; Muñoz, et al., 2007) consistía en una intervención grupal de 12 semanas basada en la terapia cognitivo-conductual, la teoría del aprendizaje social, la formación para la gestión de la realidad, la teoría del apego, y los aspectos socioculturales pertinentes a las diversas poblaciones. La intervención está diseñada para ayudar a las mujeres embarazadas y en el posparto a desarrollar estilos de vida saludables, para ellas y sus hijos recién nacidos. Cuando el eMB se diseñó y puso en marcha como un ensayo controlado aleatorio de dos condiciones, no había tales programas disponibles para el tratamiento o la prevención de la DP por Internet. En la actualidad, hay un mayor número de intervenciones por Internet que han demostrado potencial para la prevención la DP y efectos positivos para el tratamiento de DP para madres deprimidas. Sin embargo, ninguno ha incluido mujeres de habla española o con diversidad étnica. La página web que diseñamos era totalmente automatizada y a disposición de las usuarias durante todo el embarazo y en el posparto. Mujeres embarazadas de 189 países, sobre todo de América Latina y España, cumplieron los criterios de inclusión y la mayor parte llegaron a la web a través de búsquedas de palabras clave sobre el embarazo y palabras relacionadas con la salud materna (Barrera, Kelman, y Muñoz, 2014). Tres cuartos de la muestra indicó un estado de ánimo depresivo durante el embarazo y solo la mitad indicó haber buscado ayuda sobre su estado emocional (Barrera, y Nichols, 2015). En una sub-muestra de mujeres que no cumplían los criterios para la depresión mayor, pero que reportaron síntomas de depresión elevados durante el embarazo y las cuales accedieron a los materiales de la intervención para la prevención (n=111), se encontró tras los análisis una reducción en el riesgo de DP (Barrera, Wickham, & Muñoz, 2015). La diversidad internacional de las mujeres inscritas en el ensayo sugirió la necesidad de adaptar culturalmente aún más la intervención. Con este fin, todas las participantes inscritas fueron invitadas a proporcionar información sobre el contenido de la intervención y de compartir aspectos que cambiarían, el contenido que les gustaría que se añadiera, y qué consideraciones culturales incluirían. Los análisis preliminares sugieren que a las mujeres les gustaría recibir recursos por Internet mientras todavía están en el hospital, les gustaría ver una información más personalizada, e involucrar a sus parejas en el programa para que ellos también estén informados de las posibles dificultades asociadas a los cambios del estado de ánimo durante el periodo perinatal. La segunda investigación se llevó a cabo a través de la "Encuesta sobre el bienestar durante el embarazo y postparto". Consistió en una colaboración internacional entre investigadores y psicólogos en los EE.UU. y España. El objetivo de esta encuesta online fue analizar en una muestra de mujeres internacional, culturalmente diversa y en periodo perinatal el uso de tecnologías así como conocer su opinión y preferencias sobre los contenidos que incluirían en un programa de prevención para la DP y el formato en el que desearían recibir cada uno de los contenidos elegidos. Las participantes (n=509) fueron reclutadas utilizando Google AdWords y eran en su mayoría, embarazadas, casadas, y se identificaron étnicamente como Latinas. A pesar de que el reclutamiento no fue dirigido a las mujeres con síntomas de depresión o ansiedad, alrededor de un tercio informó que sufrían de síntomas elevados. Los resultados obtenidos sobre uso de tecnologías sugirieron que las mujeres poseen y utilizan varios dispositivos tecnológicos y que la mayoría buscaron información sobre la salud en Internet. Por otra parte, la mayoría de las mujeres también descargaron aplicaciones móviles, especialmente si eran gra- C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016 65 tuitas y relacionadas con la salud (Osma, Barrera, y Ramphos, en prensa). Los análisis realizados sobre los contenidos y formatos revelaron que los contenidos preferidos incluyen información sobre la atención prenatal, el desarrollo de su hijo recién nacido, y los cambios emocionales prenatales. Las mujeres preferían, como su primera opción, recibir programas de intervención para la prevención por medio de una cita individual con un psicólogo o un proveedor de salud mental, seguido de su dispositivo móvil o un ordenador/ o portátil; el formato de grupo era el método menos preferido. Por último, las participantes indicaron que los contenidos que prefieren recibir con sus parejas se centran en la comunicación sobre la crianza de los niños (Osma, y Barrera, en revisión). Esta encuesta online sugiere que es posible utilizar una plataforma simple para recopilar información valiosa sobre características demográficas y salud mental perinatal que luego puede ser utilizada para el diseño y la difusión de intervenciones psicológicas a través de dispositivos tecnológicos distintos. Mi línea de investigación está motivada a partir de mi experiencia trabajando con inmigrantes latinas que residen en los EE.UU. y mi interés en la adaptación de intervenciones para satisfacer las necesidades de las comunidades marginadas. A través de mi trabajo como psicóloga con las latinas de EE.UU., he estado expuesta a los problemas experimentados por las mujeres inmigrantes, muchas de las cuales dejaron atrás a sus hijos en su país de origen; para muchas de ellas, su dispositivo móvil es el medio por el que están informadas y conectadas con sus familias, por lo que, tal vez esté medio también puede funcionar como un método para proporcionar los recursos que sea aceptado por las mujeres, de bajo coste y de fácil acceso. De este planteamiento surge la tercera investigación. El estudio de "Mamás y Bebés: BabyText" fue un proyecto piloto donde se adaptó la intervención original a un breve programa de mensajería de texto. El objetivo del estudio piloto fue evaluar la aceptabilidad y viabilidad del suministro de "consejos" para la gestión de los cambios en el estado de ánimo. Los mensajes fueron enviados cada dos días durante ocho semanas a mujeres de habla inglesa y española que estaban embarazadas o en el posparto (Inlow, Servin, y Barrera, 2016). Las participantes (n=10) fueron invitadas a indicar la utilidad de cada mensaje y proporcionar su opinión sobre el programa, respondiendo a la mitad de todos los mensajes, y la mayoría los valoró como útiles. El feedback cualitativo sugirió que el contenido de mensajes sobre el manejo del estrés fue muy deseado; además, las participantes solicitaron contenido personalizado en función de su estado emocional, si estaban embarazadas o en el posparto y su estatus socioeconómico. Los datos de este estudio piloto actualmente se están integrando en la próxima versión del programa de mensajería de texto, que esperamos implementar como un programa complementario en una clínica comunitaria. En conclusión, las mujeres embarazadas y en el posparto están interesadas y usan la tecnología. Las tecnologías, tal y como hemos visto, pueden ser un recurso útil y eficaz para reclutar a mujeres en los programas de prevención, sin embargo, nuestro reto actual es mantener la adherencia de las mujeres en las intervenciones online. Las herramientas basadas en la tecnología deben incluir las necesidades y preferencias de las mujeres en periodo perinatal, mejorar su bienestar psicológico, y llegar a comunidades culturalmente diversas, incluso a las más marginadas- no sólo localmente sino también globalmente. A todos, les quiero animar a intentar algo nuevo y considerar la tecnología en su propio trabajo. 2. Hierro y gestación: cómo afectan los niveles de hierro en el neurodesarrollo del feto y del bebé C. Hernández-Martínez, V. Arija, N. Aranda, J. Canals. 1Servicio de Pediatría, Hospital del Mar, Barcelona Palabras clave: gestación, hierro, neurodesarrollo, descendencia. Este equipo de investigación cuenta con una larga trayectoria en el área de nutrición y la salud 66 C. Med. Psicosom, Nº 119- 2016 mental y nos plantea la interesante pregunta de cómo el estado del metabolismo del hierro en la gestante puede afectar al neurodesarrollo de la descendencia. Se conoce que el hierro es un elemento imprescindible para el desarrollo del sistema nervioso central (SNC) en el feto; está implicado en la formación de las sinapsis y la mielinizaión, de los ganglios basales y del sistema dopaminérgico entre otros. Los requerimientos de hierro del durante la gestación se incrementan muchísimo por aumento de las necesidades maternas y del feto. En este sentido, se estima que la prevalencia de déficit de hierro es muy elevada, entre el 30-70 % de las gestantes. Una de los principales destinos del hierro sería la síntesis de hemoglobina, quedando en un segundo plano el dedicado a la formación del SNC del feto; esto implica el SNC va a ser más vulnerable al déficit de hierro. Diferentes estudios han asociado el déficit de hierro con complicaciones obstétricas, bajo peso para la edad gestacional y con muerte perinatal. También con la alteración en el desarrollo cognitivo y emocional a largo plazo de la descendencia. La mayoría de los estudios se han realizado en el contexto de anemia por déficit de hierro. Pero ¿qué pasa antes de que se llegue al estado de anemia? El déficit de hierro previo ¿afectaría también el neurodesarrollo? En nuestro medio, en el que las mujeres reciben suplementación ¿qué pasaría si existiera un exceso de hierro? Esta presentación puede ser relativamente frecuente ya que un 40 % de la población mediterránea presenta una anomalía genética (gen de la hemocromatosis o HFE) que ante el mismo aporte de hierro aumentaría los niveles. Se sabe que hierro es oxidante o hemoconcentración dificultaría el acceso del feto al oxígeno materno; de hecho, la hemoconcentración se ha asociado con bajo peso al nacer, prematuridad y muerte gestacional. Otro aspecto importante es determinar si el momento en el que se produce el déficit es relevante. Por ejemplo, si se da coincidiendo con los primeros días de formación del SNC o con el proceso posterior de mielinización/ sinaptogénesis. Para resolver estas preguntas de investigación se reclutaron 300 mujeres con sus respectivos bebés en la Cohortes de DeFensas (ISCIII PI052462). Para la muestra del estudio se incluyeron 210 gestantes sanas, sin patología en el estado nutricional y 210 bebés sanos nacidos a término. A lo largo del estudio se realizaron cuatro medidas: en el primero, segundo y tercer trimestre y en el postparto; en la visita inicial se realizó el análisis genético y en todas las visitas se recogió una muestra de sangre, la historia clínica (incluidos síntomas afectivos), los hábitos y estilo de vida y el patrón de conducta alimentaria. En el postparto inmediato (48h) se evaluó además el comportamiento neonatal. La valoración del estado del hierro de la madre incluyó medidas de hemoglobina, ferritina, transferrina y hierro sérico. En función de estos parámetros se elaboró un gradiente desde el exceso de hierro o hemoconcentración (nivel 0; Hb=13g/L) hasta la anemia ferropénica (nivel 4, Hb=10,5g/L). Entre estos extremos se incluyen tres niveles intermedios de déficit de hierro, de más a menos: nivel 1 o depleción de los niveles de hierro, nivel 2 o alteración del hierro circulantes, nivel 3 o déficit de hierro. El comportamiento neonatal se evaluó mediante la mediante la Escala del Comportamiento Neonatal de Brazelton, que evalúa el nivel de alerta, la habituación, el tono motor, la capacidad para autoregularse y las respuestas autonómicas entre otros aspectos. Los análisis realizados se controlaron por las posibles variables de confusión: sociodemográficas, historia clínica materna (gen HFE, exposición al tabaco..), perinatales (paridad, tipo de parto, edad gestacional, peso del bebé..) Según los resultados, dos tercios de las gestantes presentaron déficit de hierro nivel 1 al final del embarazo, un 60% con nivel 2 y un 45% nivel 3. Asimismo, se realizó un análisis de regresión controlado de cada uno de los niveles de déficit de hierro y cada uno de las clústers de la escala de comportamiento neonatal en función del trimestre de gestación, encontrándose que el déficit de hierro, a partir del nivel 1, afectaba a la respuesta del sistema autónomo en el feto (“se estresan más”); en el tercer trimestre, a partir del nivel 1, se alteraba la respuesta motriz, la vigorosidad, la irritabilidad, lo que podría estar relacionado con los procesos de mielinización. C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016 67 En cuanto al exceso de hierro, en el primer trimestre no se observó un aumento, pero sí en el momento del parto en un 12 % de las gestantes (probablemente relacionado con la suplementación y la presencia de gen HFE); en el neonato, este exceso de hierro se asoció con una disminución de la capacidad de regulación del estado, de la calidad de la alerta, la vigorosidad y la resistencia. En conclusión, este estudio señala que existe una elevada prevalencia de déficit de hierro en las gestantes pero no detectada ni tratada, que afectará al neurodesarrollo del recién nacido. Respecto a la hemoconcentración, la prevalencia es menor, pero su presencia se relaciona con déficits en el desarrollo del neonato; estos casos podrían originarse por la suplementación en mujeres gestantes con gen HFE. De cara a la atención clínica, el mejor predictor del estado en hierro durante el embarazo serían los valores de hemoglobina inicial. En cuanto a las investigaciones futuras, en el momento actual se están realizando dos ensayos clínicos con suplementaciones de hierro distinta en función de los niveles iniciales (bajas en hierro y altas en hierro) empleando el parámetro de la hg. En la actualidad se han reclutado 800 gestantes y se espera que en febrero de 2017 se realice la última evaluación. Es muy probable que podamos contar con los resultados de esta interesante investigación en las próximas Jornadas. 3. Influencia perinatal de factores nutricionales y paracetamol sobre el neurodesarrollo J. Julvez Center for Resarch in Environmental Epidemiology (CREAL), Barcelona Palabras clave: Factores nutricionales, paracetamol, neurodesarrollo. El ponente representaba a un amplio grupo de investigación que estudia las variables ambientales, incluida la nutrición, que pueden afectar al neurodesarrollo de la población general. Presentó los resultados del Projecto INMA (infancia y medio ambiente), que incluye varias cohortes poblaciones procedentes de diferentes lugares del estado español (Sabadell, Guipúzcoa, Valencia y Asturias) y una muestra de 1600 gestantes de 12 semanas de gestación. Se muestran los resultados de dos estudios que valoran el efecto sobre el neurodesarrollo de la descendencia: I. de la de ingesta de pescado y II. de paracetamol durante el embarazo. Los artículos resultantes de estas investigaciones han sido aceptados para publicación en revistas de prestigio internacional. I.. Estudios del efecto del consumo de pescado durante el embarazo y posterior neurodesarrollo de la descendencia. Se conoce que los omega-3, presentes en el pescado, son muy importantes para el neurodesarrollo y en la vejez. En Estados Unidos, el límite de consumo de pescado se indica en 340g/semana por el riesgo asociado de toma de mercurio; dado que el consumo de pescado en España es tan elevado, con el presente estudio se pretende evaluar el efecto de la cantidad de pescado consumido durante el embarazo sobre el neurodesarrollo de la descendencia. Para ello se ha evaluado una muestra de 1600 pares de madres y niños, a las 12 semana de gestación, a los 4 meses de edad y a los 4 años del niño. Con esta finalidad, se utilizaron cuestionarios estandarizados de frecuencia alimentaria en las gestantes y cuestionarios de evaluación del nivel de neurodesarrollo y síntomas de autismo adecuados a la edad (Bayley Mental Scale a los 4 meses y McCarthy Cognitive Scale, Autism Spectrum Symptoms a los 4 años). Los resultados evidenciaron que la relación entre la cantidad de pescado y el nivel de desarrollo cognitivo y motor, siempre era positiva, mejor en dosis cercanas a las recomendadas por EEUU; asimismo, los consumidores de pescado presentaron menos síntomas de autismo. En un segundo análisis se estratificaron los resultados por el tipo de pescado, siendo el pescado 68 C. Med. Psicosom, Nº 119- 2016 azul grande el que presentaba efectos más positivos respecto al nivel de desarrollo en el neonato, en contraste con las recomendaciones vigentes en EEUU. También el pescado blanco presentó efectos beneficiosos, aunque de menor envergadura. En cualquier caso los resultados de este estudio deben interpretarse con cautela y tener en cuenta las limitaciones del estudio, como por ejemplo, la necesidad de un seguimiento de los hijos a más largo plazo. II. Efectos en la descendencia del uso del paracetamol durante el embarazo. El interés del presente estudio radica en la discrepancia entre el elevado consumo del paracetamol por las mujeres occidentales gestantes y su asociación con alteraciones cognitivas y de comportamiento en la descendencia. Asimismo, los estudios experimentales in vitro indican que el paracetamol puede alterar el funcionamiento del sistema cannabinoide, la diferenciación neuronal, de los axones, la sinapsis y apoptosis neuronal; puede aumentar el estrés oxidativo y tener un efecto androgénico. Por otro lado, es un medicamento que no requiere receta médica y que está en la categoría B de la FDA, es decir, recomendado durante el embarazo para dolor y la fiebre. De hecho, la mitad de las gestantes occidentales lo toman. En un estudio previo, ecológico, realizado en EEUU la prevalencia de autismo era mayor en los estados donde había más consumo de paracetamol durante el embarazo. Sin embargo, la fiebre secundaria a las infecciones virales y bacterianas durante la gestación, que se han asociado con un mayor prevalencia de autismo y esquizofrenia, podría justificar este mayor consumo. Para el estudio se emplea la misma población que en el previo y se incluyen 1500 pares de madres e hijos. A las madres se les preguntó a las 12 semanas y a las 32 semanas de gestación sobre el consumo de paracetamol y se evaluó el efecto en el neurodesarrollo de los hijos al año y a los 4 años. Se evaluaron los síntomas del trastorno por déficit de atención e hiperactividad mediante el ADHDDSM-IV, (versión padres y profesores) y el test del Continuous Performance Test (CPT) para la evaluación de atención sostenida, selectiva e impulsividad; asimismo, se empleó el Test del Síndrome de Asperger en la Infancia (CAST) para la detección de síntomas de autismo. Para el análisis de los resultados, la muestra se dividió en exposición y no exposición al fármaco, controlando por posibles variables de confusión. Respecto a los resultados un 43 % de las gestantes habían tomado paracetamol durante el embarazo; los hijos de las madres expuestas presentaban un 41 % más de riesgo de presentar síntomas de impulsividad y más errores por comisión (CPT). Dado el posible efecto androgénico del paracetamol, los resultados se estratificaron por sexo, siendo los niños varones expuestos lo que presentaron más síntomas de autismo (CAST). No se observaron efectos a nivel de funcionamiento cognitivo ni motor. Se realizó un segundo análisis categorizando la exposición al paracetamol durante el embarazo en ausente, esporádico y persistente y se mantuvieron los resultados previos; esta categorización permitió señalar la presencia de dosis respuesta de la exposición a paracetamol durante el embarazo sobre el neurodesarrollo de la descendencia. En cualquier caso, estos resultados deben interpretarse con cautela y teniendo en cuenta las limitaciones del estudio, entre ellas: 1. que la información sobre las tomas de paracetamol son reportadas por la madres (no es una medida fiable), 2. no es posible descartar si la indicación del paracetamol se debe a la indicación por fiebre, 3. el desconocimiento del consumo de paracetamol más allá de la semana 32 y 4. las pérdidas en el seguimiento que incluyen mujeres jóvenes, inmigrantes, de bajo nivel socioeconómico y educativo, fumadoras de tabaco y mujeres que con menor frecuencia dan lactancia. En conclusión, se trata del primer trabajo prospectivo que estudia el efecto del paracetamol durante la gestación sobre el neurodesarrollo del niño. Los resultados indican que el consumo de paracetamol durante la gestación y una mayor frecuencia de exposición se relacionaría con una mayor presencia de síntomas de impulsividad, dificultades atencionales y, en varones, síntomas de autismo. C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016 69 Hasta el momento se desconoce si el efecto detectado se relaciona con la fiebre o con el paracetamol y cuál de las dos exposiciones sería más perjudicial para el neurodesarrollo del futuro niño, por lo que se requieren futuros estudios que determinen los posibles mecanismos implicados en esta asociación; asimismo se plantea la posibilidad de buscar alternativas al paracetamol seguras durante el embarazo para el tratamiento de la fiebre y el dolor. 4. El vínculo materno-infantil: el rol de los factores anteriores al parto en una muestra clínica B. Farré-Sender1, A. Torres2, B. Palacios2, E. Roda2, A. Roca2, G. Lasheras1, M. Valdés3 y 2 Ll. Garcia-Esteve 1 Servicio de Psiquiatría y Psicología, H. Universiatrio Dexeus, Barcelona. 2 Programa de Psiquiatría Perinatal, Hospital Clínic, Barcelona. 3 Departamento de Psiquiatría y Psicología Clínica, Hospital Clínic, Barcelona. Palabras clave: Vínculo materno-infantil, factores de riesgo prenatal, muestra clínica. El vínculo materno-infantil (VMI) en el posparto constituye un elemento fundamental para el futuro desarrollo social, emocional y cognitivo del niño. La salud y el bienestar de la madre juegan un papel clave en la determinación de esta relación tras el nacimiento. Hoy en día, existen datos sobre factores de riesgo en el posparto relacionados con las alteraciones del VMI, con especial atención a la depresión posparto; sin embargo, los factores prenatales que amenazan la calidad de esta relación temprana entre la madre y el recién nacido no están claros. Este estudio tuvo como objetivo examinar qué factores (demográficos, obstétricos, psicológicos, psiquiátricos y psicopatológicos) predijeron mejor las alteraciones en el VMI en el posparto en una muestra de mujeres con un trastorno psiquiátrico. Las participantes fueron 251 mujeres provenientes de un servicio de psiquiatría perinatal público y los datos fueron recolectados en dos etapas: durante el embarazo y a las 6-7 semanas después del parto, donde se midió el estado del VMI. Para la recogida de datos durante el embarazo, fueron diseñados cuestionarios de datos cualitativos; las medidas cuantitativas se realizaron mediante cuestionarios validados. El VMI en el posparto se midió con el Cuestionario Postpartum Bonding Questionaire (PBQ). Según los resultados obtenidos mediante el modelo de regresión lineal, el STAI en el embarazo, el ETI-e (presencia de traumas emocionales en la infancia), la historia de antecedentes psiquiátricos familiares y los antecedentes de hospitalización psiquiátrica de la madre, permanecieron como los predictores más significativos de las alteraciones del VMI en posparto, y explicaron el 10.7 % de la varianza. Este estudio contribuye al conocimiento de los posibles factores prenatales que puede predecir perturbaciones VMI. 5. Vínculo materno-infantil S. Andrés Perpiñá Servicio Psiquiatría y Psicología Infantil y Juvenil. Programa de Psiquiatría Perinatal. Hospital Clínic, Barcelona. Palabras clave: Vínculo materno-infantil A principios del siglo XX algunos investigadores del ámbito de la etología, como Lorenz o Harlow, 70 C. Med. Psicosom, Nº 119- 2016 empiezan a hablar de la importancia de las relaciones tempranas en el desarrollo de las crías de algunas especies. A partir de estos estudios John Bolwby definirá la teoría del apego en humanos, afirmando que establecer lazos íntimos es una necesidad biológica primaria, crucial para la supervivencia y desarrollo saludable del niño y que es independiente de la alimentación. Diferentes estudios con ratas han demostrado como las conductas de cuidado materno (“bonding”) adecuadas hacen que las crías en la vida adulta sean menos temerosas y mejores cuidadoras de sus propias crías (Nadal et al). Así, una de las funciones principales del apego materno-infantil, es la regulación a la baja del estado de activación del bebé. Se estima que las alteraciones en el vínculo se dan en un 3-7 % de la población general, elevándose esta cifra hasta el 33 % cuando estudiamos a madres diagnosticadas de depresión postparto (Palacios et al, tesis doctoral). Esto no sorprende cuando pensamos en las conductas típicas de una persona deprimida, caracterizadas por una menor comunicación vocal y visual, menor número de sonrisas, mayor afecto negativo e interés por el entorno, conductas contrapuestas con las conductas de bonding adecuadas en los humanos (miradas al bebé, contacto físico con este, sonrisas, calidez, sensibilidad y expresión verbal) ( Field et al 2006). Wan y Green (2009) proponen que la presencia de psicopatología materna, especialmente depresión en el embarazo o el postparto, antecedentes de la madre de vínculo inseguro o de abusos o maltrato infantil o alteraciones del vínculo ya durante la gestación, serían los principales factores de riesgo para establecer un vínculo inseguro madre-bebé. Se presenta un proyecto de colaboración entre el Programa de Psiquiatría Perinatal y el Servicio de Psiquiatría y Psicología Infantil y Juvenil del Hospital Clínic, donde se trabaja a nivel grupal con madres que han sufrido algún tipo de psicopatología durante el embarazo y/o el posparto con el objetivo de mejorar la interacción madre-bebé, empoderar a la madre en la tarea de la crianza y disminuir el impacto de la psicopatología materna en el desarrollo del niño. 6. La violencia de género y sus efectos sobre la depresión perinatal 1 A. Torres1, P. Navarro2, MJ Tarragona2, Ll. García-Esteve1 Programa de Psiquiatria Perinatal, Hospital Clínic Barcelona. 2 Regidora de Políticas de Género, Ayuntamiento de Terrassa Palabras clave: Violencia de género, depresión perinatal En esta ponencia se realizó una revisión de la victimización (tanto en la infancia como en la edad adulta, refiriéndose ésta básicamente a la violencia de pareja [VP]) y su prevalencia, detección y asociación con la depresión en la etapa perinatal. Existe un estudio de prevalencia de los abusos en la infancia realizado en la etapa perinatal (Plaza et al., 2014) que halló unas prevalencias de abuso similares a las halladas en otros estudios con población femenina. Concretamente, se halló una prevalencia de abusos en la infancia del 29,1 % (13,1 % abusos físicos; 13,5 % abusos emocionales; 15,6 % abusos sexuales). En cuanto a la prevalencia de VP en la etapa perinatal, el estudio realizado en España halla una prevalencia en torno al 2 % (Escribá-Agüir et al., 2012), con una mayor incidencia en los primeros meses posparto. Plaza et al (2011) validó un cuestionario (versión corta y larga) para la detección en la etapa perinatal de los abusos en la infancia (Early Trauma Inventory, ETI; Bremner et al., 2007). También existe un cuestionario diseñado específicamente para la etapa perinatal de detección de VP durante el embarazo (Abuse Assessment Screen, AAS; McFarlane et al., 1992), que cuenta con una validación española (Escribá-Agüir et al., 2016). En general, las revisiones sistemáticas y metanálisis encuentran una asociación positiva entre las experiencias de victimización y un mayor riesgo de presentar depresión en la etapa perinatal. Se ha hallado una asociación consistente entre los abusos en la infancia y la depresión en el embarazo (Wosu et al., C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016 71 2015; Álvarez-Segura et al., 2014), aunque esta asociación no es tan clara con la depresión en el posparto (Wosu et al., 2015). Existe también una asociación consistente entre la depresión en el embarazo y la victimización por VP a lo largo de la vida, y la VP durante el embarazo (Howard et al., 2013). También se ha hallado una asociación consistente, en estudios tanto transversales como prospectivos, entre victimización por VP (a lo largo de la vida, y durante el embarazo) y depresión posparto (Howard et al., 2013; Wu et al., 2012; Beydoun et al., 2012); el tamaño del efecto de la asociación entre VP y depresión perinatal es mayor si aquélla se produce en el embarazo. En conclusión, existiría una asociación dosis-respuesta entre la victimización por VP y la depresión perinatal (Ludermir et al., 2010; Shamu et al., 2016), con evidencias a favor de que las experiencias de victimización se asociarían a una mayor cronicidad de la depresión perinatal (Blabey et al., 2009; Buist et al., 2001). 7. Violencia de género: impacto sobre la descendencia MJ Tarragona Regidora de Políticas de Género, Ayuntamiento de Terrassa Palabras clave: violencia de género, impacto descendencia. Una aproximación a la violencia de género (VG) evidencia que este tipo de violencia afecta también a los/las menores que se encuentran en el entorno familiar. Tanto en un informe realizado por Save the Children (2011), como en la macroencuesta de violencia contra la mujer realizada en 2011 en España, se concluye que aproximadamente unos 800.000 menores (un 61,7 %), anualmente, están expuestos a situaciones de violencia de pareja. La exposición de menores a violencia de género es una forma de maltrato infantil, de tipo psicológico, que conlleva consecuencias tanto psicológicas, como de salud física, muy negativas. Entre las primeras se encuentran diferentes síntomas de trastornos somáticos, retrasos en el crecimiento y en el peso, alteraciones en el sueño y en la alimentación, y conductas regresivas. De igual modo, se ha evidenciado en estos menores la interrupción del desarrollo cerebral normal y también, dependiendo de la edad de inicio y de su duración, incluso modificaciones considerables en algunas estructuras cerebrales (hipocampo, amígdala, cuerpo calloso y córtex cerebral) que pueden aumentar el riesgo de mostrar conductas agresivas y violentas de tipo impulsivo. Asimismo, importantes efectos neurobiológicos funcionales que junto con otros factores ambientales y genéticos, parecen desempeñar un papel relevante en el posterior desarrollo de diversas psicopatologías. A nivel de consecuencias psicológicas, varios metaanálisis (Chan y Yeung, 2009; Evans, Davies y DiLillo, 2008; Holt et al., 2008; Kitzmann, Gaylord, Holt y Kenny, 2003; Wolfe, Crooks, Lee, McIntyre-Smith y Jaffe, 2003) apuntan que los menores expuestos a violencia de género presentan un mayor riesgo de presentar problemas interiorizados y exteriorizados, y de síntomas del síndrome postraumático. Además, se estima que estos menores tienen entre dos y cuatro veces más posibilidades de exhibir este tipo de problemas, comparados con otros menores no expuestos a VG. Asimismo, los trastornos de mayor prevalencia que aparecen en dichos menores son la depresión, los trastornos de conducta antisocial y oposicionista, el trastorno por déficit de atención/hiperactividad y el trastorno de estrés postraumático (TEPT). Finalmente, añadir que estudios longitudinales han relacionado la vivencia de violencia de género con trastornos de personalidad (Tyrka et al., 2009), esquizofrenia (Veenema, 2009), consumo de drogas, conductas autolesivas y suicidas, somatizacion, y disociacion (Cicchetti, 2005). 72 C. Med. Psicosom, Nº 119- 2016 8. Unidades de neonatología: afrontamiento materno ante el ingreso hospitalario tras el parto G. Lasheras1, R. Porta2, B. Farré-Sender1 , E. Capdevila2 Unidat de Salud Mental Perinatal y Reproductiva. S. Psiquiatría, Psicología y Medicina Psicosomática. Hospital Universitario Dexeus, Barcelona. 2 Unidad de Neonatología, S. de Pediatría, H. Universitario Dexeus, Barcelona. 1 Palabras clave: Afrontamiento materno, neonatología, depresión posparto. El periodo perinatal, desde el embarazo hasta el primer año de nacimiento, es una etapa que conlleva importantes cambios para la mujer y que exige esfuerzos adaptativos, desde biológicos hasta los psicosociales. La salud de la madre durante este periodo recibe desde hace décadas una atención especial y concreta, dado que las condiciones en sí son únicas y diferentes a cualquier otro momento en la vida de la mujer. Una de las patologías que más atención y estudio ha recibido es la depresión postparto (DPP), cuya prevalencia se sitúa en España alrededor del 10,15 % (Ascaso C et al., 2003) y en nuestro Hospital en un 9,2 % (Lasheras G et al, 2014), dato obtenido desde la implementación de su detección sistemática en el año 2013 y que actualmente se realiza de forma on line. Uno de los mayores estresores perinatales para la madre es la salud del neonato, sobre todo si se precisa su ingreso inmediato tras el nacimiento en la UCI y/o la Unidad de Neonatología (UN). Los estilos de afrontamiento podrán modificar la precepción y adaptación al estrés, por lo que resulta esencial su evaluación, así como determinar la influencia que puede generar sobre la eclosión de la DPP. Según estudios previos, la prematuridad por sí misma no afecta al vínculo madre-hijo, pero sí la DPP (Korja R et al, 2012). Sí se ha observado, sin embargo, que las madres ansiosas anticipan mucho más la posibilidad de la muerte de su hijo, desarrollando mayores niveles de ansiedad que generará a su vez evitación del contacto inicial con sus bebés prematuros (Evans T, 2012). El presente estudio pretende profundizar en el distrés materno asociado al ingreso en UCI/UN del neonato inmediatamente tras el parto; pretendemos averiguar cómo influye dicha situación en la ansiedad materna, la DPP y el vínculo en la cuarentena, así como analizar la influencia del estilo de afrontamiento que ha presentado la madre ante esta circunstancia sobre las variables psicopatológicas descritas. Nos planteamos realizar un estudio con los siguientes objetivos: 1. Determinar la presencia de ansiedad, DPP y alteraciones del vínculo materno-filial a las 6 semanas tras el parto (cuarentena), en una muestra de mujeres cuyos hijos habían precisado ingreso en la UN tras el parto. 2. Comparar si existen diferencias en dichas determinaciones respecto a una muestra de mujeres cuyos hijos no han precisado ingreso en la UN tras el parto. 3. Analizar la influencia de las siguientes variables sobre la presencia de la DPP en nuestra población a estudio: I. Sociodemográficas (estudios, ocupación laboral) II. Psicológicas (antecedentes psicopatológicos, estilos de afrontamiento del estrés) III. Reproductivas (tipo de concepción: natural/ reproducción asistida) IV. Obstétricas (paridad, tipo de embarazo, tipo de parto, tipo de lactancia) V. Pediátricas (motivo del ingreso en UN, peso al nacer, prematuridad, gravedad del neonato, días de vida inicio del método canguro, días hospitalización UCI, días hospitalización Neonatología) Se utilizaron los siguientes instrumentos, aplicados de forma online a los cuarenta días del parto: La Edinburgh Postnatal Depresión Scale (EPDS) para la detección de la DPP, el Parental Bonding Questionnaire (PBQ) para evaluar las alteraciones del vínculo madre-bebé en el posparto, el Cuestionario C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016 73 de Estrategias de Afrontamiento (CSI) para evaluar el uso de estrategias de afrontamiento, y el Clinical Risk Index for Babies (CRIB) para cuantificar el riesgo vital y gravedad del neonato en las primeras 12 horas de vida. El Grupo estudio (NEO) fue reclutado desde la UN a lo largo de 18 meses y estuvo conformado por 173 madres que aceptaron participar, cumplimentando la evaluación online un total de 79 mujeres; se excluyeron los casos de muerte perinatal. El Grupo comparativo (GC) fue reclutado a lo largo de los mismos meses mediante el protocolo de detección sistemática on line de la DPP y alteraciones del vínculo instaurado en el nuestro hospital, que evalúa a las mujeres en la cuarentena; se excluyeron aquellas cuyos hijos ingresaron en la UN tras el parto y las que sufrieron muerte neonatal; estuvo conformado por 289 madres que aceptaron participar, cumplimentando la evaluación online un total de 140 mujeres. Respecto a los resultados obtenidos, la cifra de DPP en el NEO fue del 16,9 % y en el GC del 16,4 %, sin diferencias significativas entre ambos grupos (p=0,892); las alteraciones del vínculo fueron del 1,3 % en el NEO y del 5,7 % en el GC, sin diferencias significativas entre ambos grupos (p=0,126). Según el análisis bivariante, las variables que correlacionaron con la DPP en el grupo NEO fueron: 1. Cinco estilos de afrontamiento del estrés: La resolución de problemas (-,461**), el apoyo social (,288*), la reestructuración cognitiva (-,426**), la autocrítica (,482**) y la retirada social (,333**). 2. Tres variables pediátricas: La gravedad del neonato en las primeras 12h. de vida (,271*), los días de hospitalización en UCI (,299**) y los días de hospitalización en la UN (,299**). 3. Presentaron una asociación débil: la primiparidad (p=0,66) y la presencia de ansiedad/depresión durante el embarazo (p=0,67). El análisis multivariante que incluía todas las variables anteriores con correlación significativa, concluyó que: la autocrítica explicaba el 23,2 % de la varianza de la DPP, seguida de la resolución de problemas, los días de hospitalización en UCI y la primiparidad, y todas en conjunto explicaban el 44,9 % de la varianza de la DPP en nuestra muestra NEO. En conclusión, las madres con hijos hospitalizados en UN no presentaron más DPP ni alteraciones del vínculo en la cuarentena. Las variables asociadas a la DPP en esta población fueron el estilo de afrontamiento autocrítico, el de baja resolución de problemas, mayor número de días de hospitalización del neonato en la UCI y la primiparidad. Mejorar os estilos de afrontamiento inadecuados en madres primíparas con largas estancias de sus bebés en la UCI, podría conducir a reducir la DPP en esta población. BIBLIOGRAFÍA • Ascaso Terrén C, Garcia Esteve L, Navarro P, Aguado J, Ojuel J, Tarragona MJ. Prevalence of postpartum depression in Spanish mothers: comparison of estimation by mean of the structured clinical interview for DSM-IV with the Edinburgh Postnatal Depression Scale Med Clin (Barc). 2003 Mar 15; 120(9):326-9. • Evans T, Whittingham K, Boyd R. What helps the mother of a preterm infant become securely attached, responsive and well-adjusted?. Infant Behav Dev. 2012 Feb;35(1):1-11. • Korja R, Latva R, Lehtonen L. The effects of preterm birth on mother-infant interaction and attachment during the infant's first two years. Acta Obstet Gynecol Scand. 2012 Feb;91(2):164-73. • Lasheras G, Farré-Sender B, Serra B. Detección in situ de la depresión postparto (DPP) y alteración del vínculo materno-filial en el Hospital Universitario Quirón Dexeus. Resultados preliminares. Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de Enlace. 2014 Mar; 109:22-31. 9. De la alianza de salud mental materna de Reino Unido a la Iberoamericana A. Gil-Sánchez Centro de Salud Mental “Vicente Campillo”. Molina de Segura, Murcia Las enfermedades mentales durante la etapa perinatal (embarazo y primer año después del 74 C. Med. Psicosom, Nº 119- 2016 nacimiento) impactan de forma muy significativa en la salud de las mujeres, sus hijos y sus familias. Un informe económico del Reino Unido estima, sin contar con el incalculable sufrimiento humano que generan, que son patologías muy costosas para la sociedad. Difundir este conocimiento, elaborando campañas en pro de una mejor atención, puede ser clave para generar un cambio significativo, incluso en economías y culturas muy diferentes. La Alianza de Salud Mental Materna del Reino Unido (UK Maternal Mental Health Alliance) ha demostrado que la colaboración de varias organizaciones que trabajan en diferentes sectores, con un interés común en este campo, puede mejorar significativamente el desarrollo de los servicios clínicos que atienden estas patologías. La Sociedad Marce Española, haciéndose eco de esta iniciativa, quiere impulsar la creación de una Alianza Iberoamericana de Salud Mental Materna (AISMMA), constituida por organizaciones que de forma sinérgica trabajen para concienciar a la sociedad acerca de la importancia de la salud mental materna, garantizar la formación de los profesionales implicados en su atención y solicitar a los gobiernos el desarrollo de políticas y estrategias nacionales e internacionales que aseguren que todas las mujeres iberoamericanas que experimentan problemas de salud mental perinatal, reciban el cuidado que ellas y sus familias necesitan, donde y cuando lo necesiten. BIBLIOGRAFÍA 1. http://everyonesbusiness.org.uk/wp-content/uploads/2014/12/Embargoed-20th-Oct-Summary-ofEconomic-Report-costs-of-Perinatal-Mental-Health-problems.pdf 2. http://maternalmentalhealthalliance.org/ 3. http://everyonesbusiness.org.uk/ Comunicaciones Libres 1. La atención recibida durante el proceso hospitalario en la pérdida perinatal: Aspectos que interfieren en el proceso de duelo H. Cachinero Moreno, A. Gual de Torrella Garcías, I. T. Figueras Uranga. CSMA Hospital Universitari Mútua Terrassa. Objetivo Estudiar qué aspectos de la atención recibida durante el proceso hospitalario en la pérdida perinatal podrían facilitar o dificultar la elaboración del posterior duelo. Material y método La muestra se compone de 5 madres que han sufrido una pérdida perinatal entre las semanas 32 y 41 de gestación. La metodología cualitativa utilizada ha sido el análisis de datos realizado a partir de la técnica análisis de contenido de las transcripciones de entrevistas semi-estructuradas. Resultados Nuestros resultados reflejan que entre los factores que se relacionan con una mejor elaboración del duelo destacan el trato empático de los profesionales sanitarios, el acompañamiento de los familiares durante el proceso, la posibilidad de ver al bebé y quedarse con algún recuerdo. Por otro lado, como C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016 75 factores interferentes en la elaboración del duelo destacamos desinformación, invalidación emocional y la presión en la toma de decisiones. Conclusiones La atención recibida durante el proceso hospitalario en el contexto de pérdida perinatal repercutí, tanto positiva como negativamente, en la elaboración del duelo. Conocer estos factores permitiría mejorar las intervenciones con estas madres durante el proceso hospitalario en una pérdida perinatal, de cara a prevenir la aparición de sintomatología depresiva, ansiosa y del trastorno por estrés postraumático. (Claramunt, M.A., 2009; Olza, I., 2012). 2. ¿Los estados ansioso-depresivos durante la gestacion tienen mayor riesgo de depresión post-parto? MT Rubio Torres, C. Martínez Bueno, G. Labay Rodríguez, E. Vela Martínez, S. López Martínez Assir Dreta, Barcelona Introduccion Durante el embarazo y puerperio se producen una serie de cambios bioquímicos, psicológicos y sociales que predisponen a una mayor vulnerabilidad para la aparición de trastornos en la esfera psíquica de la mujer. La prevalencia de la depresión post-parto difiere de unos estudios a otros, pero de forma general se sitúa entre un 10 y un 15-20 % de las puérperas, según diferentes autores. Hay estudios publicados que hablan de la asociación que hay entre el estado emocional ansioso y depresivo de la madre durante la gestación y la depresión post-parto en el puerperio, con la utilización de escalas para su medición durante el embarazo y en el puerperio. Objetivo Demostrar la asociación entre los estados ansiosos durante el embarazo y la depresión en el postparto valorada mediante el Test d’Edimburg (EPDS). Material y métodos Diseño: Estudio descriptivo de cohortes prospectivo longitudinal. Población: Gestantes con fecha de parto entre febrero y diciembre del año 2015. Àmbito: cuatro centros de L’Assir de Barcelona ciudad. Criterios de inclusión: gestantes atendidas entre la semana 28 y 35. Tamaño de la muestra: Hasta la fecha actual hemos recogido una muestra de 200 mujeres. Se pasó el cuestionario STAI de ansiedad en sus 2 versiones de estado y de rasgo. El cuestionario de ansiedad de rasgo y estado STAI es un instrumento per investigar los fenómenos de ansiedad en adultos “normales” (sin alteraciones psiquiátricas), mediante una autoevaluación de dos conceptos independientes de la misma. También se pasó el cuestionario de depresión de Edimburgo (EPDS); en la visita de cuarentena a las 5-6 semanas posparto se pasó el EPDS. Paralelamente se recogieron datos referentes a variables personales , socio-demográficas y de morbilidad para definir el perfil de la población atendida. Resultados Referente al STAI de Rasgo se obtuvo: 40 % con ansiedad baja, 45,5 % con ansiedad media, 12,4 % con ansiedad alta y un 2,1 % con ansiedad muy alta. Con respecto al STAI de Estado se obtuvo: 33,1 % ansiedad baja, 53,1 % ansiedad media, 12,4 % ansiedad alta y 1,4 % ansiedad muy alta. 76 C. Med. Psicosom, Nº 119- 2016 Se realizó el análisis estadístico aplicándose diferentes pruebas de muestras independientes: Levene de calidad de varianzas, prueba t para la igualdad de las medias, obteniendo una puntuación media del STAI-R (16,99 vs 23,85) que varía significativamente en los 2 grupos. En los casos que además de ansiedad alta hay estado depresivo (EPDS superior a 11), un 25 % de las gestantes con riesgo en el embarazo lo continúan siendo en el post-parto (prueba de Mcnemar significativa). Con las gestantes analizadas hasta ahora se ha comprobado que aquellas que tienen una ansiedad alta y muy alta, tienen una puntación en el EPDS superior a 9 estadísticamente significativa con aquellas gestantes que presentan una ansiedad baja o media. Con los datos obtenidos con la muestra analizada podemos decir que los estados de ansiedad altos durante la gestación pueden ser predictivos para un mayor riesgo de depresión post-parto. Discusion A la vista de estos resultados, podemos plantearnos de hacer un cribaje de ansiedad y depresión durante el embarazo y, en función de los resultados obtenidos, realizar un seguimiento en el posparto más adecuado, especialmente en mujeres con niveles altos de ansiedad durante el embarazo para mejorar el estado emocional de la mujer y el vínculo con su hijo. 3. El tipo de apego materno-filial y la respuesta al estrés psicosocial mediada por el eje hipotálamohipofisario-adrenal (HHA): Una aproximación epigenética F Cirera1, H Palma-Gudiel1, L Marquès-Feixa1, L De la Fuente2, E Amado3, F Crispi4, E Eixarch4, L Fañanás1 1 Facultad de Biología, Universidad de Barcelona; Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM); Institut de Biomedicina de la Universidad de Barcelona (IBUB); 2 Universidad de Oviedo, Hospital Universitario Central de Asturias; 3 Hospital Universitario Puerta de Hierro de Madrid; 4 Fetal i+D Fetal Medicine Research Center, IDIBAPS y BCNatal. Hospital Clínic de Barcelona El eje HHA es el sistema más primario de respuesta al estrés, que se desarrolla y empieza a funcionar alrededor del segundo trimestre del embarazo, aunque su plasticidad se mantiene especialmente a lo largo de los dos primeros años de vida. En este sentido, la exposición prenatal a factores de riesgo como la ansiedad o la depresión maternal, y la exposición a experiencias adversas como negligencia, abuso o la pérdida de uno de los padres durante la primera infancia, serán específicamente relevantes para la desregulación del eje HHA del niño, impactando negativamente en la respuesta a situaciones estresantes y aumentando el riesgo para desarrollar trastornos mentales o problemas comportamentales. En este sentido, se ha descrito, tanto en humanos como en animales, que el tipo de cuidado de los padres que proporciona un apego seguro en el niño, modera su respuesta al estrés, y, por el contrario, niños con el tipo de apego inseguro se han relacionado con respuestas inadecuadas al estrés, temperamentos más irritables y más vulnerabilidad para la ansiedad, depresión, trastorno obsesivo-compulsivo entre otros trastornos de personalidad. Así pues, se ha relacionado el tipo de apego del niño con la reactividad de su eje HHA; sin embargo, los mecanismos biológicos que subyacen esta asociación no están claros. El objetivo de este trabajo es discutir esta relación a partir de los estudios más relevantes publicados en la literatura y proponer una hipótesis que permita entender esta condición biológica a partir de mecanismos epigenéticos. Brevemente, se presenta un estudio multicéntrico en el que se examina C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016 77 esta visión en una cohorte de diadas madre-hijo sanas atendidas en unidades de obstetricia del Hospital Clínic de Barcelona, el Hospital Universitario Central de Asturias y el Hospital Universitario Puerta de Hierro de Madrid (INTRAMURAL_PINT1512). Acknowledgments: Generalitat de Catalunya (grant number 2014SGR1636) and CIBERSAM. 4. Dimensiones de temperamento y carácter en las mujeres con depresión posparto y su relación con variables clínicas E. Gelabert1, A. Torres2, S. Subirà1, P. Navarro2, R. Martín-Santos2, LL. García-Esteve2 1 Departament de Psicologia Clínica i de la Salut. Universitat Autònoma de Barcelona. 2 Programa de Psiquiatria Perinatal i Gènere. Hospital Clínic. Barcelona La relación entre la personalidad y la depresión es compleja; si bien existen numerosos trabajos que estudian esta asociación, tanto en población general como clínica, existe muy poca literatura que aporte información sobre el papel del temperamento y el carácter en la depresión posparto. El objetivo de este trabajo fue evaluar las dimensiones de Temperamento y Carácter de Clonninger (1998) en mujeres con Depresión Posparto (DPP), así como analizar su relación con diferentes variables clínicas, como la intensidad de la sintomatología ansiosa y depresiva, comorbilidad, presencia de ideación suicida, tipo de episodio y edad de inicio del trastorno. La muestra consistió en 92 mujeres que acudieron a una Unidad de Psiquiatría y Psicología Perinatal de un Hospital General para ser evaluadas y recibir tratamiento. En la visita inicial se realizó una entrevista semiestructurada para recoger información sociodemográfica, obstétrica y psicopatológica; se confirmó el diagnóstico clínico de DPP (SCID-I), se evaluó la intensidad del episodio depresivo (EPDS y HRDS), de la ansiedad (STAI E) y la presencia de ideación suicida (ítem 3 HRDS). El Temperamento y Carácter (TCI) se evaluaron después de la remisión de la sintomatología depresiva, para minimizar el efecto del estado en la evaluación de la personalidad. Los resultados muestran como todas las puntuaciones obtenidas en el perfil de Temperamento y Carácter de las mujeres con DPP se encuentran en el rango medio, excepto las puntuaciones elevadas en la escala Evitación del Daño (T=62,18, SD=11,29). Si bien las puntuaciones en la escala de carácter Autotrascendencia se encuentran dentro del rango medio, destacan las bajas puntuaciones en la subescala Espiritualidad (T=37,51, SD=10,37). La intensidad de la sintomatología depresiva y ansiosa autoreportada se asoció con mayor Evitación del Daño (r= 0,237; p<0,05 y r=0,217; p<0,05), así como con la presencia de comorbilidad psiquiátrica (65,8±13.2 vs. 59,8±10; t=-2,36; p<0,05). Mayores puntuaciones en Evitación del Daño y menores en Autodirección se relacionaron con edades de inicio del trastorno más tempranas (ED: r= -0,334; P< 0,001 y AD: r=0,249, P<0,05) y trastornos recidivantes (ED: 57,3±10,2 vs. 67,8±9,9; t=-5,02; p<0,001 y AD: 50,3±9,6 vs. 42,09±11,5; t=3,82; p<0,001). Puntuaciones bajas en Autotrascendencia se relacionaron con la presencia de ideación suicida (AT: 44,8±9,5 vs. 39,7±9,6; t=-2,51; p<0,05). Las conclusiones del trabajo apuntan a que determinados rasgos de Temperamento y Carácter se asocian a diferentes características clínicas de las mujeres con DPP. Los resultados obtenidos son parcialmente concordantes con la mayoría de trabajos realizados en depresión en otro momento del ciclo vital. Futuros estudios prospectivos, con mayor tamaño muestral y controlando algunos factores de confusión serán necesarios para elucidar la relación entre Temperamento, carácter y variables clínicas en la depresión posparto. 78 C. Med. Psicosom, Nº 119- 2016 5. Integracion de un programa de psiquiatría perinatal en un Hospital de Día Psiquiátrico I. Irigoyen Recalde, V. Pérez Camo Servicio de Psiquiatría. Hospital Clínico Universitario, Zaragoza Objetivos En enero de 2015 iniciamos un Programa de Psiquiatría Perinatal en el Hospital de Día Psiquiátrico del Hospital Clínico Universitario de Zaragoza. En la primera fase de implantación se atiende a mujeres afectas de patología mental grave (TMG), durante el embarazo, parto y postparto cuando así lo requiera la severidad de éste o el riesgo de interferencia significativa en el desarrollo de la gestación. El acceso es supraespecializado, desde psiquiatras o psicólogos, con criterios protocolizados. Se oferta desde intervención intensiva (hospitalización parcial o completa) a consultoría. Existe continuidad asistencial con los facultativos de referencia, posibilitando la toma de decisiones colegiada. Material y método. Resultados En este periodo se ha atendido a 11 mujeres: T. agorafóbico grave (1 caso), T. bipolar (1), T. esquizoafectivo (1), T. de ansiedad generalizada (1), T. límite de la personalidad (2), Esquizofrenia (2), T. obsesivo-compulsivo (1), Duelo grave por pérdida fetal (2). La mayoría a instancias de sus facultativos de referencia, dos mujeres lo solicitaron ellas mismas. Dos han precisado de hospitalización parcial y el resto abordaje ambulatorio. Conclusiones La acogida de los profesionales ha sido excelente, con acceso eficiente y rápido. La satisfacción expresada por las mujeres es muy alto. La imposibilidad de incrementar los recursos es el principal obstáculo para el paso a las siguientes fases del programa. 6. Revisión bibliográfica sobre los fundamentos neurocientíficos para el uso de la música en el embarazo y parto N. Risques Fernández, S. Sancho Esteban, X. Espada Trespalacios. ASSIR Granollers, Barcelona Objetivos El objetivo principal de este trabajo es conocer si hay evidencia científica sobre los efectos de la estimulación musical durante el embarazo y el parto. Los objetivos secundarios serán describir los principales beneficios de la estimulación musical tanto para la gestante como para su hijo. Material y método Revisión de las publicaciones disponibles, en la última década, en diferentes bases primarias: MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Cuidatge y EnFisPo. Se han estudiado un total de 13 artículos. Resultados Los estudios demuestran que la estimulación musical en el embarazo tiene efectos en el bebé, relacionados con la plasticidad a largo plazo y el desarrollo cerebral, favoreciendo la neurogénesis. La estimulación musical en el parto disminuye la ansiedad y el dolor. Tanto en el parto como en el C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016 79 posparto, disminuye la tensión arterial y frecuencia cardíaca y respiratoria maternas, reduce el requerimiento analgésico y mejora los parámetros de frecuencia cardíaca fetal. En el posparto disminuye la ansiedad, el dolor y las tasas de depresión postparto, y aumenta la satisfacción materna en relación a la experiencia del nacimiento. También en el postoperatorio de cesárea, disminuye el dolor, la ansiedad y la demanda de analgesia. Conclusiones Los hallazgos evidencian que la música puede ser recomendada como opción, segura, fácil, no invasiva y no farmacológica para aliviar el dolor, mejorar el bienestar materno fetal y el desarrollo cognitivo del bebé. 7. Vinculo materno-fetal y proceso de maternaje. implicaciones en el vinculo post-natal y el desarrollo temprano CP Roncallo, M. Sánchez de Miguel, E. Arranz Freijo, A. Etxaniz, FB Barreto. Grupo de investigación Haezi. Facultad de Psicología. Universidad del País Vasco UPV/EHU Objetivos Desarrollar y llevar a cabo un modelo de intervención basado en la literatura científica, centrado en el vínculo materno-fetal y el fortalecimiento de los recursos de la pareja como herramienta fundamental de promoción de la salud materno-infantil. Para tal fin se desarrollarán los siguientes objetivos específicos: 1. Evaluar la calidad e intensidad del vínculo materno-fetal y su relación con el vínculo post-natal. 2. Conocer los factores asociados al parto y las condiciones de salud madre-bebé en el post-parto y analizar su posible influencia en la calidad del vínculo madre-bebé. 3. Analizar la calidad del vínculo madre-bebé en el post-parto y su relación con el desarrollo psicológico del bebé. 4. Analizar las diferencias encontradas en relación al vínculo y el desarrollo infantil, entre el grupo experimental y el grupo de control, a fin de conocer la pertinencia y eficacia del modelo de intervención planteado. Diseno Es una investigación experimental con grupo de control de asignación aleatoria, y un diseño longitudinal multivariante de medidas repetidas del vínculo madre- bebé y del desarrollo psicológico infantil. Muestra El acceso muestral será incidental no aleatorio, con la colaboración del Servicio Navarro de Salud Osasunbidea y un Centro de Reproducción Asistida. Se prevé la participación de cerca de cien mujeres voluntarias, embarazadas. 8. “Projecte Germans” Hospital Universitari Vall D’Hebron ME Dip Pérez, E. Gargallo Monforte, J Perapoch López. S. de Neonatología, H. Universitari Vall d’Hebrón, Barcelona El “Projecte Germans” nace como un proyecto piloto en el hospital Universitario Vall d’Hebron con el objetivo de acompañar a las familias con bebes hospitalizados y más hijos a su cargo. Después de un año en que se realiza una investigación del estrés de los padres (escala PSS- NICU) 80 C. Med. Psicosom, Nº 119- 2016 el proyecto piloto es aceptado por el Hospital como un programa para las familias de Neonatología. La familia se concibe como un sistema en donde el movimiento de alguna parte de ella, afecta al todo. Este proyecto es una forma de abordaje psicológico, un acompañamiento emocional a las familias hospitalizadas. El proyecto consiste en la simulación de una UCI Neonatal en donde los hermanas, las familia, van a jugar a ser doctores, enfermeros cuidar y curar a los bebes. A través del juego simbólico, se prepara al niño para visitar la UCIN junto con su familia. Integrar el momento actual desde el lenguaje infantil, lúdico, sin el drama de la situación, ayuda a las familias a vivir esta situación con un nivel más bajo de estrés. La madre se ve altamente beneficiada en el vínculo con su hijo mayor y con el bebé recién nacido, liberando fantasmas de abandono a ambos hijos por lo que la situación implica. 9. Revisión de la evidencia científica del porteo como recurso de crianza S. Sancho Esteban; N. Risques Fernández; X. Espada Trespalacios ASSIR Granollers, Barcelona Objetivos Portear es cargar a un bebé en un dispositivo portabebés y es una práctica creciente como alternativa de crianza con apego. El objetivo principal de este trabajo es conocer si hay evidencia científica específica sobre el porteo y el objetivo secundario conocer sus beneficios y su relación con el apego/vínculo. Metodología Revisión de las publicaciones disponibles en bases primarias, considerando relevantes artículos que contengan en el título o abstract las palabras clave. Mediante gestor Mendeley y cuadro esquemático se analizan los resultados de un total de 17 artículos. Resultados Estudios observacionales, experimentales y revisiones bibliográficas analizan los resultados del porteo en llanto, apego/vínculo, lactancia, carga, desarrollo postural y seguridad. La mayoría de los estudios son pequeños, la fuerza de la evidencia es limitada. Un único estudio de muestra pequeña sugiere la evidencia de que el uso de portabebés tiene un impacto positivo en el apego y la capacidad de respuesta de la madres desfavorecidas a nivel socioeconómico y cultural. Sin embargo, una falta de replicación de resultados impide una conclusión firme. Conclusiones Son necesarios más estudios para establecer si medidas simples, como el uso de un portabebés , pueden favorecer una mejora en el apego/vínculo materno-filial en grupos desfavorecidos o con riesgo de problemas mentales perinatales. C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016 81 CUADERNOS DE NOTICIAS DE PSICOSOMÁTICA MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA Gemma Mestre e Iris Tolosa PERSONALITY AND MENTAL HEALTH Sensibilidad hacia la crítica, problemas interpersonales y depresión Sensitivity to criticism differentially mediates the relationship between interpersonal problems and state and trait depression Adam P. Natoli, Sharon M. Nelson, Ketrin J. Lengu and Steven K. Huprich 6 MAY 2016, DOI: 10.1002/pmh.1338 Gran cantidad de investigaciones han estudiado en profundidad la relación entre la depresión, tanto estado como rasgo, y el funcionamiento interpersonal pobre. Algunos autores sugieren que un mecanismo mediador de esta asociación podría ser la sensibilidad a la crítica, aunque no se han hecho muchos estudios al respecto. Mediante el presente estudio, los autores tuvieron como objetivo profundizar en estas variables. Se evaluaron 414 estudiantes mediante el Beck Depression Inventory-II (Beck et al. 1996), a fin de analizar la depresión estado, y el Depressive Personality Disorder Inventory (Huprich et al. 1996), para medir la depresión rasgo. Asimismo, se les autoadministraron instrumentos para analizar la sensibilidad a la crítica y la presencia de problemas interpersonales. Natoli y sus colaboradores hallaron que la sensibilidad a la crítica es un factor mediador significativo entre la depresión estado-rasgo y los problemas interpersonales. Asimismo, se observó una mayor asociación entre la sensibilidad a la crítica y la depresión rasgo que entre esta variable y la depresión estado. Estos hallazgos resultan relevantes y deberían incluirse en la evaluación de la sintomatología depresiva llevada a cabo en la práctica clínica. 82 C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016 JOURNAL OF PSYCHOSOMATIC RESEARCH Asociación entre padres con trastornos de la conducta alimentaria y las conductas alimentarias de sus hijos Fathers and mothers with eating-disorder psychopathology: Associations with child eating-disorder behaviors Janet A. Lydecker and Carlos M. Grilo Journal of Psychosomatic Research, July DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.jpsychores.2016.05.006 2016. Volume 86, Pages 63-69. Existe poca literatura que sugiera una clara asociación entre los trastornos de la conducta alimentaria paternos y las dificultades alimentarias de los hijos. El presente estudio pretendió examinar la asociación existente en las conductas alimentarias de los hijos y las prácticas alimentarias parentales, comparando una muestra de padres (42 padres y 130 madres) que presentaban sintomatología propia de la anorexia nerviosa, bulimia nerviosa o trastorno por atracón y un grupo de padres (n=172) sin sintomatología alimentaria. Los autores hallaron que los padres con psicopatología en trastornos alimentarios fueron significativamente más propensos que los padres y sin esta sintomatología a reportar una mayor preocupación por el peso de sus hijos, así como más vigilancia en la alimentación de éstos. Sin embargo, ambos grupos de padres no difirieron significativamente en la presión orientada a que sus hijos llevaran a cabo todas las ingestas. Asimismo, no se observaron diferencias significativas en el índice de masa corporal de los hijos. Los hallazgos de la investigación en cuestión sugieren que existen determinadas diferencias significativas entre padres con y sin psicopatología en trastornos de la conducta alimentaria. Por tanto, resulta relevante aumentar las intervenciones clínicas para pacientes con trastornos de la alimentación que son padres, a fin de implementar estrategias de prevención, evitando que los hijos acaben presentando sintomatología alimentaria. Son necesarias más investigaciones longitudinales y ensayos controlados que examinen en mayor medida las dinámicas familiares y las actitudes hacia la comida presentadas por padres e hijos. C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016 83 JOURNAL OF SEX & MARITAL THERAPY Empatía como factor mediador de las actitudes hacia la infidelidad en estudiantes Empathy as a Mediator of Attitudes Toward Infidelity Among College Students Jessica Shimberg, Lawrence Josephs & Laura Grace Volume 42, Issue 4, pages 353-368, 2016.DOI: 10.1080/0092623X.2015.1053019 El presente estudio tuvo como objetivo examinar las actitudes acerca de la infidelidad entre los estudiantes universitarios. Debido al aumento de las oportunidades sexuales y la normalización de las relaciones sexuales ocasionales en los campus universitarios, existe una mayor probabilidad de que el nivel de compromiso afectivo sea menor que para los individuos post-universitarios. Esta menor predisposición a implicarse en una relación afectiva puede contribuir a la infidelidad. Por tanto, los autores quisieron examinar más de cerca el papel relativo de las características individuales en las relaciones de pareja. La literatura ha demostrado que los individuos con ciertos rasgos de la personalidad, tales como el narcisismo y un estilo de apego inseguro, son más propensos a cometer una infidelidad. Sin embargo, no se ha estudiado en profundidad la interacción entre las actitudes sexuales y estos rasgos, así como sobre los posibles mecanismos subyacentes que explican por qué algunas personas presentan mayor capacidad para resistir la tentación de ser infiel y otras no. Los autores hallaron que la empatía media parcialmente la relación entre el sexo, el narcisismo, el estilo de apego y las actitudes hacia la infidelidad en una muestra de estudiantes universitarios. Por lo tanto, aquellos estudiantes universitarios que presenten un apego seguro, reducidas puntuaciones en narcisismo y elevados niveles de empatía serán más propensos a oponerse a la conducta sexual fuera de sus relaciones de pareja, a pesar de que su nivel de compromiso sea relativamente bajo. Se requiere una mayor cantidad de estudios a fin de profundizar en las actitudes y los rasgos implicados en las conductas sexuales de los jóvenes, entre ellas la infidelidad. 84 C. Med. Psicosom, Nº 119- 2016 JOURNAL OF BEHAVIORAL MEDICINE Intervenciones para reducir enfermedades de transmisión sexual y VIH A synthesis of meta-analytic evidence of behavioral interventions to reduce HIV/STIs Judith Covey, Harriet E. S. Rosenthal-Stott, Stephanie J. Howell Journal of Behavioral Medicine.June 2016, Volume 39, Issue 3, pp 371–385 Diversos países y entidades centran muchos esfuerzos para prevenir y disminuir el riesgo de enfermedades de transmisión sexual y VIH y potenciar el uso del preservativo. Muchas investigaciones tratan de identificar los métodos más eficaces para intervenir dependiendo de la población, la cultura, el género… En el presente estudio, a través de un meta-análisis, evalúan el efecto de distintas intervenciones en dicha área. Los moderadores más significativos y consistentes que encontraron que influían en las intervenciones fueron: el hecho de relacionar el género o etnia del comunicador con el grupo al que se dirige, la adaptación de la intervención al grupo al que se dirige, el uso de una teoría para sostener el diseño de la intervención, proporcionando información sobre los hechos, presentando argumentos para cambiar actitudes, y la proporción de habilidades para utilizar los preservativos y habilidades interpersonales. La duración de la intervención y el hecho de que esta fuera llevada a cabo por expertos no fueron variables con efectos significativos. La revisión pone énfasis en que es necesario invertir esfuerzos no únicamente en proporcionar formación y capacitación para cambiar las actitudes, sino también asegurando que el contenido es adecuado para el grupo y que éste está trasmitido por formadores del mismo sexo y etnia que el grupo que recibe la intervención. C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016 85 PSYCHOSOMATIC MEDICINE El impacto de los ataques terroristas en la salud pública Short-Term Public Health Impact of the July 22, 2011, Terrorist Attacks in Norway: A Nationwide Register-Based Study Strand, Linn Beate PhD; Mukamal, Kenneth J. MPH; Halasz, Jozsef PhD; Vatten, Lars J. PhD; Janszky, Imre PhD Psychosomatic Medicine, June 2016 - Volume 78 - Issue 5 - p 525–531 doi: 10.1097/PSY.0000000000000323 Tras un evento tan impactante socialmente como puede ser un ataque terrorista, la sociedad se sensibiliza y se generan cambios objetivos tanto en el estado psíquico de la población como en su estado de salud general. A raíz de los ataques terroristas del 22 de julio de 2011 en Noruega, los investigadores del presente estudio trataron de analizar la incidencia de hospitalizaciones por esquizofrenia/psicosis, suicidios, infarto agudo de miocardio y nacimientos prematuros después del propio ataque terrorista y compararon los datos con los periodos correspondientes a los tres años anteriores. El número observado de las hospitalizaciones por esquizofrenia / psicosis fue un 14 % más alto durante las primeras 4 semanas después del ataque terrorista. El índice de suicidios se incrementó en un 45 % las primeras 4 semanas, un 163 % los 3 primeros días y un 105 % la primera semana. El infarto agudo de miocardio también aumentó un 5 % las primeras 4 semanas. En cuanto a los nacimientos, aunque hubo más las 4 semanas posteriores al ataque, no se observó mayor prevalencia de nacimientos prematuros. Como conclusión se puede extraer que el artículo contribuye a la evidencia sobre las consecuencias en la salud que pueden aparecer tras un factor de estrés global como pueden ser los ataques terroristas. Debido al impacto que el terrorismo está teniendo hoy en día en nuestra sociedad es necesario ampliar los estudios en esta área y las implicaciones de los mismos para prevenir y facilitar la intervención tras un suceso de este tipo. 86 C. Med. Psicosom, Nº 119- 2016 NOTICIAS DE PSICOSOMÁTICA INFANTO-JUVENIL CUADERNOS DE MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA Self-Harm and Suicidality in Children Referred for Gender Dyspohoria. Madison Aitken, Doug P. VanderLaan, Lori Wasserman, Sonja Stojanovski, Kenneth J. Zucker. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2016. Esta investigación trató de examinar las tasas de autolesiones y suicidios en niños afectados clínicamente de disforia de género, realizando una comparación de éstos con sus hermanos y los niños no remitidos. Se consiguió una muestra de 572 niños de conformidad con el género, 425 hermanos, 878 niños derivados y 903 niños no remitidos. Se utilizó el cuestionario Child Behavior Checklist (CBCL) para evaluar las autolesiones, las tendencias suicidas, así como también los problemas de comportamiento total y los problemas de relación entre iguales. También se exploraron los predictores de autolesiones y tendencias suicidas. Los resultados mostraron que los niños de conformidad de género y los niños derivados obtuvieron puntuaciones significativamente más elevadas que los hermanos e hijos no remitidos en relación a la ideología autolesiva y a las tendencias suicidas, a problemas de comportamiento y de relaciones entre iguales. Este estudio concluyó que, según el cuestionario CBCL a padres, los niños con disforia de género muestran mayores niveles de autolesiones y tendencia suicida con la edad. Los profesionales de esta publicación aconsejan que los médicos evalúen a los niños con disforia de género frecuentemente para detectar la presencia de ideación y comportamiento suicida en, sobre todo durante la segunda mitad de la infancia. Moderators of intensive cognitive behavioral therapy for adolescent panic disorder: the roles of fear and avoidance. R. Meredith Elkins, Kaitlin P. Gallo, Donna B. Pincus and Jonathan S. Comer. Child and Adolescent Mental Health 2016. Este estudio exploró las funciones moderadoras del miedo y la evitación en el tratamiento intensivo del Trastorno de Angustia adolescente con o sin Agorafobia (PDA), con la finalidad de observar si la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) intensiva es más eficaz que la TCC. La muestra fue de 54 adolescentes con Trastorno de Angustia adolescente con o sin Agorafobia de edades comprendidas entre los 11 y los 17 años, de los cuales 37 de ellos fueron destinados aleatoriamente a un tratamiento intensivo en TCC. Se observó que el principal efecto de la TCC intensiva en el postratamiento de síntomas en PDA no fue uniforme en todos los participantes. Por otra parte, los efectos del tratamiento fueron más largos en los adolescentes con sintomatología menor. Esta investigación puntualiza que los adolescentes que sufren de PDA pueden beneficiarse más realizando una TCC en un formato de tratamiento intensivo. C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016 87 Is there an association between eating behavior and attentiondeficit/hyperactivity disorder symptoms in preschool children? Vasiliki Leventakou, Nadia Micali, Vaggelis Georgiou, Katerina Sarri, Katerina Koutra, Stella Koinaki, Maria Vassilaki, Manolis Kogevinas and Leda Chatzi. Journal of Child Psychology and Psychiatry 2016. Esta investigación tiene como finalidad analizar la relación entre los comportamientos alimentarios y la sintomatología del TDAH en la infancia temprana. Los padres de 471 niños de edad preescolar completaron un cuestionario de comportamiento alimentario infantil para evaluar la conducta alimentaria de los niños, y otro cuestionario con 36 preguntas donde se evaluaban los síntomas del TDAH de los niños a la edad de 4 años. Los resultados probaron la existencia de asociación entre la capacidad de respuesta de los alimentos y el índice total del TDAH, así como también la impulsividad, falta de atención e hiperactividad. Asimismo, los síntomas del TDAH se asociaron significativamente con el comer en exceso. En conclusión, los resultados de este estudio aportan evidencia significativa de la relación entre los comportamientos alimentarios y el aumento de sintomatología del TDAH en niños de edad preescolar. Relations Between Nonverbal and Verbal Social Cognitive Skills and Complex Social Behavior in Children and Adolescents with Autism Carly Demopoulos, Joyce Hopkins, Jeffrey D. Lewine. Journal of Abnormal Child Psychology 2016 La finalidad de este estudio fue examinar la relación entre las habilidades cognitivas sociales específicas y los comportamientos sociales complejos en el funcionamiento diario de niños y adolescentes con diagnóstico Trastorno del Espectro Autista (TEA). Los participantes fueron 37 niños y adolescentes de 6 a 18 años de edad (26 hombres y 11 mujeres) diagnosticados de TEA. Para cuantificar el comportamiento social complejo de los padres, se realizó una combinación lineal de 5 variables cognitivas sociales (adulto y niño, facial y vocal, afectan en el reconocimiento y apreciación social). Los resultados indicaron que la evaluación y la formación en la comprensión afectiva vocal debe ser un elemento fundamental de las intervenciones en habilidades sociales para individuos con TEA. 88 C. Med. Psicosom, Nº 119- 2016 NOTICIAS DE CONDUCTAS ADICTIVAS COMPORTAMENTALES CUADERNOS DE MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA Susana Jiménez Murcia, Vega González, Verónica Ferrer II JORNADAS NACIONALES DE ADICCIONES COMPORTAMENTALES Y PATOLOGÍA DUAL El pasado mes de junio se realizaron en Madrid las II Jornadas de Adicciones Comportamentales y Patología Dual organizadas por la Sociedad Española de Patología Dual (SEPD). En su programa se incluían ponencias sobre todas las adicciones comportamentales y la dependencia emocional. Se otorgó especial interés a las variantes clínicas relacionadas con las nuevas tecnologías de la comunicación - TIC(de incipiente interés por parte de los profesionales de la salud mental). C OGNITIVE FLEXIBILITY CORRELATES WITH GAMBLING SEVERITY IN YOUNG ADULTS . Leppink EW1, Redden SA2, Chamberlain SR3, Grant JE4. 1University of Chicago, Department of Psychiatry & Behavioral Neuroscience, 5841 S. Maryland Ave., MC3077, Chicago, IL 60637, USA. Electronic address: [email protected]. 2University of Chicago, Department of Psychiatry & Behavioral Neuroscience, 5841 S. Maryland Ave., MC3077, Chicago, IL 60637, USA. Electronic address: [email protected]. 3Department of Psychiatry, University of Cambridge, Herchel Smith Building, Robinson Way, Cambridge, CB2 0SZ, UK; Cambridge and Peterborough NHS Foundation Trust (CPFT), Cambridge Road, Fulbourne, Cambridge, CB21 5HH, UK. Electronic address: [email protected]. 4University of Chicago, Department of Psychiatry & Behavioral Neuroscience, 5841 S. Maryland Ave., MC3077, Chicago, IL 60637, USA. Electronic address: [email protected]. J Psychiatr Res. 2016 Jun 16;81:9-15. doi: 10.1016/j.jpsychires.2016.06.010. El presente estudio evaluó la relación entre la compulsión y factores neurocognitivos y clínicos en el comportamiento en los juegos de azar a través de una muestra de 552 jugadores. Se encontraron correlaciones positivas significativas entre los problemas con la flexibilidad cognitiva y la gravedad del juego. Errores en la prueba Intra/Extra-Dimensional Set Shift (IED) también mostraron una correlación positiva con las puntuaciones de comportamiento compulsivo. Así mismo, los resultados también mostraron la existencia de correlación significativa entre los errores del IED y la impulsividad. Estos hallazgos sugieren que la flexibilidad cognitiva puede ser factor importante en la evaluación de los jugadores. Los resultados y análisis de este estudio apoyan esta posibilidad, pero las contribuciones exactas tanto de la impulsividad como de la flexibilidad cognitiva permanecen enredadas. En estudios futuros, sugieren los autores, sería ideal ser capaz de evaluar las relaciones longitudinales entre los juegos de azar, la compulsividad, la impulsividad. C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016 89 I S S ENSATION S EEKING A CORRELATE OF EXCESSIVE BEHAVIORS AND BEHAVIORAL ADDICTIONS ? DETAILED EXAMINATION OF PATIENTS WITH G AMBLING D ISORDER AND A I NTERNET A DDICTION . Müller KW1, Dreier M2, Beutel ME3, Wölfling K4. 1Department of Psychosomatic Medicine and Psychotherapy, Outpatient Clinic for Behavioural Addictions, University Medical Centre, Johannes Gutenberg University Mainz, Untere Zahlbacher Straße 8, 55131 Mainz, Germany. Electronic address: [email protected]. 2Department of Psychosomatic Medicine and Psychotherapy, Outpatient Clinic for Behavioural Addictions, University Medical Centre, Johannes Gutenberg University Mainz, Untere Zahlbacher Straße 8, 55131 Mainz, Germany. Electronic address: [email protected]. 3Department of Psychosomatic Medicine and Psychotherapy, Outpatient Clinic for Behavioural Addictions, University Medical Centre, Johannes Gutenberg University Mainz, Untere Zahlbacher Straße 8, 55131 Mainz, Germany. Electronic address: [email protected]. 4Department of Psychosomatic Medicine and Psychotherapy, Outpatient Clinic for Behavioural Addictions, University Medical Centre, Johannes Gutenberg University Mainz, Untere Zahlbacher Straße 8, 55131 Mainz, Germany. Electronic address: [email protected]. Psychiatry Res. 2016 Jun 11;242:319-325. doi: 10.1016/j.psychres.2016.06.004. Este estudio evaluó la búsqueda de sensaciones en una muestra clínica de 251 pacientes con Trastorno de Juego, 243 pacientes con adicción a Internet, 103 sujetos con un uso excesivo de internet (pero no adictivo) y un último grupo formado por 142 controles sanos. Los grupos clínicos fueron subdivididos según el tipo de conducta adictiva: máquinas frente actividades de juego de alta excitación o juegos por Internet frente a otros comportamientos adictivos relacionados con Internet. Los resultados mostraron una disminución de las puntuaciones en algunas subescalas de la búsqueda de sensaciones en los pacientes masculinos (grupos clínicos) en comparación con los controles sanos. No hubo diferencias entre los pacientes con Trastorno del Juego y adicción a Internet. Así mismo, el tipo de juego o actividad online no estaba relacionada con las diferencia en la búsqueda de sensaciones. Los autores concluyen que la búsqueda de sensaciones puede ser un parámetro relevante a tener en cuenta por el sistema sanitario. 90 C. Med. Psicosom, Nº 119- 2016 COMENTARIO DE LIBROS CUADERNOS DE MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA El "Aprendizaje basado en problemas": buscando alternativas a la clase magistral * Todos hemos oído hablar de ellas, mal por supuesto, pero siguen con nosotros de una manera quizás endémica y se repiten de manera inusual, incluso en entornos innovadores. Hablamos de las clases magistrales, una técnica que parece que nos persigue, que está presente y a la que recurrimos de forma invariable; a la vez, no deja de ser cierto que se cuestiona su eficiencia, tanto por los resultados como por el tipo de evaluaciones que condiciona, especialmente en estudios superiores y universidad, entornos en los que las variables capacitación y competencia van adquiriendo, poco a poco, aquel peso específico que es necesario para interrelacionarnos. No es que desde el punto de vista legislativo se fomenten (se insten, como ellos dicen) los avances, es que ya es una necesidad. O debería haberla. El libro que en esta ocasión referenciamos (1) está en esta línea y las profesoras E. Briones y A. Gómez-Linares de la Universidad de Cantabria nos presentan una metodología de trabajo en las clases universitarias que pretende fomentar la motivación, integrar los contenidos de diferentes asignaturas de manera transversal y acercar a los alumnos a la práctica y eficiencia profesional, en resumen, hacerles más competentes. El "Aprendizaje basado en problemas (APB) pretende estimular el desarrollo de técnicas y estrategias docentes innovadoras, la participación activa del estudiante, la creación de equipos que colaboren para mejorar la docencia y crear prácticas de referencia, entre otros objetivos; todo ello se experimentó siguiendo la metodología APB, concretamente para favorecer la adquisición de competencias de dos asignaturas de Psicología en el grado de Magisterio. De forma resumida, el APB consiste en el análisis de casos reales por parte de grupos de alumnos y a partir de un cercano seguimiento tutorial. Se investigan los procesos que están en la base de las situaciones que se plantean, se proponen soluciones y se desarrollan unos informes. Puede parecer muy sencillo y así es si entendemos que en ello va implícita la identificación con la tecnología del aprendizaje y de la eficiencia en conseguir unas competencias profesionales. Dicho de otra manera, la clase magistral en muchas ocasiones no es necesario que se prepare; APB y otras de las nuevas estrategias exigen una implicación "profesional" del docente. El texto de Briones y Gómez-Linares está presentado de tal forma que sugiere un artículo de revista científica, un caso clínico y por tanto se explican las distintas situaciones que se trabajaron con los alumnos, con los análisis, estudios, investigación y propuestas de intervención de cada uno de los casos, referidos a situaciones escolares. Por supuesto que también se evaluó la experiencia con unos resultados del 86 % según los informes de calidad de los trabajos realizados, lo que significa un amplio grado de satisfacción de alumnos y profesorado. La recomendación: He ahí un texto que nos plantea un avance significativo respecto a prácticas educativas tradicionales que necesitan de una evolución, de una eficiencia, independientemente de si es bajo apremios legislativos o no. El APB es una técnica que permite entrar en esas nuevas tecnologías de la educación y evaluar de manera mucho más estricta los resultados y las modificaciones a introducir para mejorar la eficiencia. Dirigido a educadores en general, la experiencia se centra sólo con alumnos universitarios y la verdad es que agradeceríamos experiencias similares aplicadas a las "angostas" realidades de la secundaria obligatoria y post obligatoria. M. Agulló Consejo de Redacción (1) Briones Pérez E, Gómez-Linares A. Psicología para docentes. Guía y casos resueltos aplicando el Aprendizaje Basado en Problemas (APB). Madrid: Ed Pirámide; 2016 C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016 91 CUADERNOS DE COMENTARIO DE LIBROS MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA La memoria humana: aportaciones desde la neurociencia cognitiva Son múltiples las ocasiones en nuestro día a día en las cuales la memoria resulta fundamental para poder resolver las distintas actividades que realizamos. Desde la práctica clínica, los profesionales de la salud mental podemos observar cómo ciertas patologías afectan los procesos de memoria. Han pasado más de cien años desde que Ebbinghaus iniciara el estudio experimental de la memoria humana. Hasta el día de hoy han surgido diferentes modelos y paradigmas que intentan explicar su complejo funcionamiento. Un ejemplo seria el modelo basado en esquemas de Bartlett (1932) donde se destaca el importante papel que juegan los conocimientos y las experiencias previas en los sistemas de memoria. En las décadas posteriores el estudio de la memoria se basó en otros marcos teóricos, pero es desde la década de los años 90 cuando el estudio de la memoria se ha visto ligado a conocer los mecanismos neurofisilógicos que sustentan la misma. Los autores del manual que comentamos(1), Manzanero y Álvarez, nos recuerdan que el estudio de la memoria esta obligatoriamente ligado a dos dimensiones fundamentales: cognición y neuropsicología. A lo largo del libro los autores intentan esclarecer la relación entre ambas, es decir, la conexión entre estructura y función. A su vez, nos plantean los diferentes problemas que surgen del estudio de la memoria, las preguntas sin resolver y las contradicciones con el ánimo de que los lectores podamos desarrollar nuestras propias ideas y cuestiones al respecto. En la revisión de los fundamentos psicobiológicos de la memoria, Manzanero y Álvarez profundizan en las bases neurales de la memoria y en cómo ésta se relaciona con otros procesos cognitivos como la conciencia, atención, percepción o el lenguaje. También nos recuerdan el concepto de plasticidad, propiedad que permite al cerebro adaptarse a las presiones ambientales, a los cambios fisiológicos y a la experiencia. Describen asimismo la arquitectura funcional de la memoria (memoria sensorial, operativa, a corto plazo y a largo plazo) y detallan los diferentes modelos cognitivos de su funcionamiento que han surgido de los diferentes estudios experimentale. Hablamos del modelo modal de Atkinson y Shiffrin (1968), el modelo de Broadbent (1984) o el de memoria de Cowan (1988). El importante papel que juega el contexto en la memoria o de cómo esta se relaciona con las emociones y se ve afectada por las mismas, es abordado convenientemente así como los trastornos de la memoria que un profesional de la salud va a encontrar con mayor frecuencia, los déficits y las alteraciones. Cómo reconocen los autores, del estudio de las alteraciones neuropatológicas obtenemos las mayores fuentes de información del funcionamiento normal mnésico, lo cual conlleva consecuencias y problemas, uno de los cuales consiste en determinar la línea que separa el olvido normal de un déficit anómalo de memoria. La memoria autobiográfica, aquellos recuerdos que van obligatoriamente acompañados de un contexto personal, de entrada a la descripción de una de las principales aplicaciones de las investigaciones sobre memoria: la memoria de testigos. Se trata del desarrollo de procedimientos para la obtención y valoración de los testimonios de víctimas y testigos de hechos delictivos, y de cómo una serie de factores que pueden influenciar la exactitud de las declaraciones e identificaciones de dichos testigos. Estos factores pueden ser subyacentes al suceso (condiciones perceptivas, información especial, familiaridad y frecuencia, y tipo de suceso), subyacentes al testigo (género, edad, discapacidad intelectual, expectativas y estereotipos, ansiedad y emociones, implicación y consumo de drogas) y factores del sistema (cómo se obtiene la declaración del testigo y la identificación de personas). La recomendación: Un manual extremadamente útil para estudiar y conocer en mayor profundidad el importante papel que juega la memoria en nuestras vidas y el estado de los conocimientos en el campo de su estudio. Por su planteamiento, esta obra puede ser acertadamente utilizada como instrumento de enseñanza en el que además los autores consiguen la implicación activa por parte del lector 92 C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016 planteando cuestiones y problemas aún no resueltos y promoviendo que éste adopte una visión crítica ante las mismas. M. Jiménez-Bonora Psicóloga investigadora. Hospital Universitario Dexeus, Barcelona Colaboradora del CR (1) Manzanero, A.L., Álvarez M.A. “La memoria humana. Aportaciones desde la neurociencia cognitiva”. Madrid. Ed. Pirámide (2015). C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016 93 COMENTARIO DE LIBROS CUADERNOS DE MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA Mindfulness y compasión: la nueva revolución He aquí una de las pocas obras sobre compasión escritas en castellano. Presenta el único modelo o protocolo de compasión que está basado en los modelos de apego, uno de los constructos psicológicos más productivos e interesantes desde el punto de vista diagnóstico y terapéutico (1). Mientras que en los últimos años hemos ido constatando como la práctica del Mindfulnees ha ido generalizándose paulatinamente, formando ya parte de nuestro argot común, el término compasión como herramienta terapéutica pueda chirriar a mas de uno. El concepto de compasión, tal y como se trata en esta obra, tiene que ver con la sensibilidad al sufrimiento de los otros y de uno mismo, pero también con el compromiso de aliviar ese sufrimiento. Desde este punto de vista, la compasión se estructuraría en tres pilares: i) Mindfulness o atención plena, que consiste en hacerse consciente del sufrimiento propio y de los otros, sin juicios ni críticas; ii) humanidad compartida, que hace referencia a entender que el sufrimiento que experimentamos nosotros lo están experimentando miles de personas en este momento (tambien en el pasado y en el futuro), porque éste es consustancial a la naturaleza humana; iii) autocompasión, que implica afecto y comprensión hacia uno mismo cuando se experimenta sufrimiento, en lugar de autocriticarse, culparse o negar el propio dolor. Cabe diferenciar la compasión de términos relacionados, pero diferentes, como autoestima, empatía, simpatía o altruismo. En este sentido, la lástima o la pena, la indulgencia, la debilidad, o el egoísmo no son compasión, y su confusión con ésta, podría generar rechazo. Las terapias basadas en el mindfulness y compasión son complementarias. Su objetivo es diferente pero ambas se potencian. En este sentido, los objetivos con los que podrían usarse ambas terapias serían tanto clínicos, psicoeducativos o incluso espirituales. En particular, la eficacia de la compasión es alta en el tratamiento de la ansiedad y la depresión, sugiriéndose la disminución de la autocrítica y las rumiaciones, así como una re-percepción de los sucesos vitales negativos y una mejora la regulación emocional, como sus factores mediadores. Una de las principales virtudes de esta obra es que incorpora el protocolo de terapia de compasión basada en los estilos de apego de las universidades de Zaragoza y Sao Paulo. Éste presenta un formato estructurado en 8 semanas, pensado para hacerse en formato grupal. Las bases sobre las que se estructura este modelo son: i) teoría del apego: se pretende fomentar un estilo seguro de apego; ii) aportaciones de la tradición: se han rescatado algunas prácticas y bases teóricas de tradiciones como el budismo tibetano; iii) aportaciones de otros modelos de compasión y de otras terapias. Resulta interesante y, hasta cierto punto sorprendente teniendo en cuenta lecturas similares en este ámbito, la presencia de un capítulo de posibles contraindicaciones de la práctica de Mindfulness y/o compasión. Éstas, serían: i) esquizofrenia o psicosis; ii) estructura paranoide de la personalidad; iii) experiencias traumáticas infantiles; iv) fases agudas de una enfermedad psiquiatrita y trastornos que cursan con déficits cognitivos; v) personas hipercríticas/oposicionistas, o con baja motivación para el programa, o con deterioro cognitivo grave. En suma, los profesores Javier García Campayo y Marcelo Demarzo presentan en “Mindfulness y compasión: la nueva revolución” la segunda parte de su exitoso libro “Mindfulness. Curiosidad y Aceptación”, proponiéndonos la conexión con la compasión, mediante un protocolo atractivo y útil, para desarrollarla y practicarla. El libro consta de una estructura inmejorable donde, en cada uno de los capítulos: i) se desarrolla el contendido concreto, incluyendo múltiples ilustraciones que facilitan la lectura; ii) se incluye un cuadro resumen final, que destaca los aspectos nucleares de dicho capítulo y sintetiza lo expuesto; iii) se propone un ejercicio práctico (p.e., práctica de la respiración compasiva, body scan compasivo). Además, en algunos capítulos del libro se hace referencia a recursos electrónicos que el lector podrá utilizar libremente (p.e., enlace para la descargarse una escala de compasión). Todo ello permite avanzar con facilidad en el descubrimiento del mundo compasivo. 94 C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016 La recomendación: Se trata de un libro referente en el campo del Mindfulness y la compasión, resultado del esfuerzo de dos autores con una amplia trayectoria investigadora en este ámbito. Escrito de manera impecable, incluye un protocolo de intervención y material práctico y estructurado, que será de gran utilidad para aquellos profesionales que quieran iniciarse o profundizar en el Mindfulness y la compasión. Daniel Vega Consejo de Redacción Psicólogo. Servicio de Psiquiatría. Consorci Hospitalari de l’Anoia. Igualada E-mail: [email protected] (1) García-Campayo J., Demarzo M. “Mindfulness y compasión. La nueva revolución”. Barcelona. Ed. Siglantana (2015) C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016 95 COMENTARIO DE LIBROS CUADERNOS DE MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA El acoso a un clic En los últimos años, padres, docentes y otros profesionales hemos sido testigos del incremento del acoso escolar en nuestro país. Y, ante el auge de las nuevas tecnologías también en la última década, este acoso escolar o “bullying” ha salido de las aulas y se ha extrapolado también a Internet y redes sociales. Si bien entendemos y normalizamos que los niños y jóvenes utilizan las llamadas nuevas TIC para socializar (facebook, whatsapp, …) entre ellos y, por qué no, para compartir sus trabajos escolares con otros compañeros o profesores, ¿qué sabemos sobre el bullying? Según un estudio realizado en el 2004 por la OMS (Organización Mundial de la Salud) un 24,8% de los niños españoles sufrían acoso escolar. Si bien las cifras que aporta la OMS pueden ser sorprendentes, no lo son cuando nos adentramos en el universo escolar. De ahí la importancia de hacer llegar a familias y docentes información y consejos para abordar esta problemática que se agrava aún más si descubrimos las diferentes variantes de acoso a través de la red descritas por José Antonio Molina del Peral y Pilar Vecina Navarro ¿Cómo actuar ante una situación de acoso?.(1) Los autores nos adentran de forma excepcional en las particularidades del bullying, sus variantes (mobbing, sexting o grooming) y los factores de riesgo que influyen en la emergencia del acoso. Sin dejar de lado el perfil de los acosadores, en el capítulo ¿Qué actores intervienen en el acoso? se describen los perfiles de los otros agentes implicados en el bullying: acosados y espectadores a fin de considerar las características psicológicas y sociales de todos los “actores” presentes. Haciendo hincapié en la prevención a través de los padres, menores y profesores nos ofrecen pautas de actuación indispensables frente a las NTIC (nuevas tecnologías), exponiendo de forma magistral estrategias a tener en cuenta por los profesionales. La recomendación: un ejemplar imprescindible, para padres y profesionales, en el que sus autores demuestran su experiencia presentando una visión global y dinámica del bullying, centrándose en todos los factores y agentes implicados, sin pretender hacer juicio alguno y aportando soluciones desde el conocimiento. Verónica Ferrer Olives Psicóloga Consejo de Redacción Hospital Universitari Dexeus email: [email protected] (1) 96 Molina del Peral, J.A., Vecina Navarro, P. “Bullying, ciberbullying y sexting ¿Cómo actuar ante una situación de acoso?”. Madrid. Ed. Pirámide (2015). C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016 CUADERNOS DE COMENTARIO DE LIBROS MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA Psicooncología: abordaje terapéutico en el superviviente Las enfermedades oncológicas son una de las principales causas de muerte en los países desarrollados; no obstante, cada vez se amplía más el repertorio de tratamientos y el aumento de la eficacia de las intervenciones, hace que se incremente de forma notable la tasa de supervivencia de quienes lo padecen. Ese incremento de la esperanza de vida de las personas que sufren cáncer también hace necesario que se invierta en la mejora de los protocolos en psicooncología en los supervivientes, que manifiestan dificultades y necesidades específicas, distintas de las que se presentan en otras fases de la enfermedad. Por ello, la Guía de tratamientos psicológicos eficaces en psicooncología (1), considerando esta nueva realidad, ofrece una visión muy completa y estructurada sobre las principales estrategias y áreas de abordaje terapéutico que se deben tratar en los supervivientes de cáncer. Una vez superado el cáncer, los pacientes se enfrentan a una realidad desconocida, olvidada y con una cierta presión social que les dice que ya no están enfermos, por lo que deben “recuperar” su vida y ponerse en marcha de nuevo. No obstante, la persona que ha padecido cáncer en ocasiones puede encontrarse pérdida, desorientada, con dificultad para asumir los roles que desempeñaba anteriormente y suele ir acompañada de un cierto miedo e incertidumbre constante por la posible reaparición del indeseado cáncer. En algunos de estos casos la persona puede seguir presentando alteraciones psicopatológicas que dificulten aún más todo este proceso. De ahí que el manual aborde todos aquellos aspectos que puedan alterar la calidad de vida y el bienestar del paciente como pueden ser la sintomatología depresiva, la ansiedad, el trastorno por estrés postraumático, alteraciones cognitivas, la fatiga, las alteraciones del sueño, la sexualidad e incluso el dolor. De cada temática se revisan algunos de los programas de tratamiento y técnicas más comúnmente utilizados y con un mayor nivel de eficacia. Especial mención merecen tres de los capítulos del libro que se centran en cómo abordar la obesidad, el tabaquismo y el consumo de alcohol en los supervivientes; una intervención en dichas áreas además de mejorar la calidad de vida del paciente disminuye el riesgo de enfermedad y de recidiva, por lo que a nivel terapéutico es fundamental abordar dichas áreas cuando están alteradas. Finalmente, a modo de resumen, se ofrece al lector la posibilidad de consulta de una completa tabla dónde aparecen todas las terapias utilizadas en cada área y el nivel de eficacia para tratar cada una de las dificultades principales en concreto. Destinado a los profesionales que deseen ampliar su conocimiento en psicooncología y concretamente en la etapa de supervivencia, dónde tanto el paciente como el terapeuta se enfrentan a una nueva situación y por tanto a diferentes objetivos y metas terapéuticas. La recomendación: para profesionales que deseen descubrir lo que se acontece después de un proceso oncológico y saber cómo abordarlo teniendo en cuenta la eficacia de nuestras intervenciones. Iris Tolosa Sola Psicóloga Hospital Universitari Dexeus. Barcelona. Consejo de Redacción. Email: [email protected] (1) García-Torres, F., Alós Cívico, F.J., Pérez-Dueñas, C. y Moriana Elvira, J.A (2016). Guía de tratamientos psicológicos eficaces en psicooncología: alteraciones psicológicas y físicas. Madrid, España: Pirámide. C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016 97 CUADERNOS DE FORO MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA 3ª Fase del FORO “¿Hacia dónde va la Medicina Psicosomática? Presentación del Foro Manuel Álvarez Romero Médico Internista. Presidente de las Sociedades Española y Andaluza de Medicina Psicosomática. Director del Centro Médico Psicosomático. Sevilla. En esta ocasión (Febrero 2016) hemos continuado el camino iniciado durante el anterior Congreso (Madrid noviembre 2014) donde tras una Encuesta realizada a más de 30 expertos en Psicosomática se llevó a cabo una Mesa de debate con análisis de los datos (Ana Moreno. Psicóloga. Sevilla) y una Conferencia del Prof. González Infante, Catedrático de Psiquiatría. Cádiz, que examinó la evolución del Arquetipo Psicosomático a Paradigma. En las I Jornadas SEMP “Psicosomática y Psicoterapia” (Madrid, febrero 2015), se desarrolló la segunda fase del mismo Foro bajo el título: “¿Quienes ejercen o pueden ejercer la Medicina Psicosomática?”. Un selecto número de miembro de la SEMP y congresistas aportaron sus conocimientos y experiencias, y el Dr. Álvarez Romero coordinó los trabajos en la sede la Fundación Jiménez Díaz. También en esta ocasión Ana Moreno expuso las conclusiones de la Encuesta y el Prof. González Infante argumentó los orígenes antropológicos de la Medicina Psicosomática. Cauces actuales para la docencia psicosomática Esteban Fernández Hinojosa Médico Intensivista. Servicio de cuidados Críticos del Hospital Virgen del Rocío. Sevilla. No resulta fácil enumerar con precisión los lugares que desarrollan docencia específica en Medicina Psicosomática. Es nuestro deseo continuar elaborando una guía de recursos docentes en la materia. La Psicosomática como parte del Programa de Docencia en Psiquiatría está o ha estado vigente en Facultades de Medicina: Granada, Zaragoza, Alicante, Complutense (Madrid), Autónoma (Barcelona), etc. La Sociedad Española de Medicina Psicosomática (SEMP) y la Sociedad Andaluza de Medicina Psicosomática (SAMP) han desarrollado abundantes Seminarios, Cursos, Jornadas, Sesiones Clínicas, etc. durante los últimos 10 años. En las webs de ambas entidades se recogen los programas desarrollados. Algunas Academias de Medicina y muy especialmente la R. Academia de Medicina y Cirugía de Cádiz han manifestado un impulso en estas materias. 98 C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016 CUADERNOS DE AGENDA MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA ACTIVIDADES CIENTÍFICAS FECHA 16th European Symposium on suicide and suicidal behaviour 8-10 Septiembre 2016 INFORMACIÓN CIUDAD www.esssb16.org/ OVIEDO Viajes Halley, S.A. Teléfono: 91 455 00 28 XIX Congreso Nacional de Psiquiatría 27-29 Octubre 2016 Fax: 91 549 93 48 E-mail: congresos@viajesha- PALMA DE MALLORCA lley.es Web: http://www.psiquiatriapalma2016.org IX Congreso Internacional y XIV Nacional de Psicología Clínica 7 th World Congress on Women’s Mental Health 5th Annual Scientific Conference of The European Association of Psichoomatic Medicine. EAPM 19 ISPOG Congress 2019 th C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016 17-20 Noviembre 2016 www.aepc.es SANTANDER 6-9 Marzo 2017 Web: www.iawmh2017.org Email: [email protected] DUBLIN 28 Junio al 1 Julio 2017 www.eapm2017.com BARCELONA 9-11 Mayo 2019 Telf.:+82 2 2072 2387 Fax: +82 2 762 3599 Web: www.kspog.org E-mail: [email protected] SEOUL (KOREA) 99 NORMAS DE PRESENTACIÓN DE TRABAJOS 1. La revista de Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de enlace publicará preferentemente trabajos (artículos originales, revisiones y casos clínicos en formato artículo) relacionados con las actividades investigadoras y clínicas del de la psicología clínica, psiquiatría y psicosomática. Siguiendo los modelos experimentales, tanto de origen biológico como –en el caso de las psicoterapias– los que han mostrado evidencia (v.g los cognitivo-conductuales). Dichos trabajos pueden ser publicados en lengua española o inglesa. 2. Los trabajos deben ser remitidos para su publicación al Dr. J.M Farré i Martí, al e-mail: [email protected] 3. Los originales no deben haber sido publicados anteriormente o presentados simultáneamente a otra publicación. Los derechos de reproducción por cualquier forma y medio son de la Revista de Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de Enlace. Los autores deben declarar explícitamente si existen o no posibles conflictos de intereses y deben acompañar el manuscrito de todos los permisos correspondientes para reproducir material previamente publicado que se va a incluir en el manuscrito. 4. La presentación de los trabajos ha de atenerse a las normas de publicación de la APA (American Psychological Association). Siendo algunos de los requisitos básicos: a. Los trabajos tendrán una extensión máxima de 6000 palabras (que incluirá las referencias bibliográficas, figuras y tablas), en páginas tamaño DIN-A4 y tipo de letra Times New Roman cuerpo 12, con interlineado de 1,5 por una cara, con márgenes de 3 cms y numeración en la parte superior derecha. b. Los artículos pueden escribirse indistintamente en castellano e inglés. La primera página debe contener: título en castellano, inglés y portugués (si los autores fuesen de lengua original portuguesa y así lo desearan). Nombre, apellidos, profesión y lugar de trabajo de cada autor. Nombre y dirección del autor. Teléfono, Fax, Correo electrónico de contacto. La segunda página ha de incluir un resumen en castellano, inglés y portugués (si los autores fuesen de lengua original portuguesa y así lo desearan) (de no más de 250 palabras); y a continuación cuatro palabras-clave en castellano, inglés y portugués (si los autores fuesen de lengua original portuguesa y así o desearan). c. Los manuscritos mantendrán, en la medida de lo posible, la estructura siguiente: Introducción, Método, Resultados, Discusión/Conclusión (Discusión y Conclusión pueden emplearse en forma indistinta para el mismo texto) y Referencias. d. Las citas bibliográficas en el texto se harán con el apellido y años, entre paréntesis y separados por una coma. Si el nombre del autor forma parte de la narración se pone entre paréntesis sólo el año. Si se trata de dos autores se citan ambos. Cuando el trabajo tiene más de dos y menos de seis autores, se citan todos la primera vez; en las siguientes citas se pone sólo el nombre del primero seguido de “et al” y el año. Cuando haya varias citas en el mismo paréntesis se adopta el orden cronológico. Para identificar trabajos del mismo autor, o autores, de la misma fecha, sea añade al año las letras a, b, c, hasta done sea necesario, repitiendo el año. e. Las referencias bibliográficas deben presentarse al final del artículo y ordenadas alfabéticamente por el nombre del autor (o primer autor en caso de que sean varios) siguiendo los siguientes criterios: i. Libros: Autor (apellido, coma e iniciales de nombre y punto. En caso de varios autores, se separan con coma y antes del último con una “y”), punto, año (entre paréntesis), punto, título completo en cursiva, punto, lugar de edición, dos puntos, editorial, punto. 100 C. Med. Psicosom, Nº 119- 2016 ii. Capítulos de libros colectivos o Actas: Autor (es) (apellido, coma e iniciales de nombre y punto. En caso de varios autores, se separan con coma y antes del último con una “y”), punto, año (entre paréntesis), punto, título del trabajo que se cita, punto, ”En” seguido de los nombres de los autores del libro (inicial, punto, apellido) seguido de “Eds.”, “Dir.”, o “Comps.” (entre paréntesis), coma, título del libro en cursiva y, entre paréntesis, la paginación del capítulo citado, punto, ciudad, dos puntos, editorial. iii. Artículos de revistas: Autor (apellido, coma e iniciales de nombre y punto. En caso de varios autores, se separan con coma y antes del último con una “y”), punto, año (entre paréntesis), punto título del artículo, punto, nombre de la revista completo en cursiva, coma, volumen, número entre paréntesis, coma, página inicial y final separadas por un guión. 5. Comentarios de Libros: serán presentados formato word, con letra Times New Roman de tamaño 12 con interlineado 1,5. Encabezado por el título y la correcta referenciación del libró en cuestión. Con una extensión no superior a 800 palabras. 6. Caso clínico. Los manuscritos mantendrán, en la medida de lo posible, la estructura siguiente, además de los ya indicados en el apartado 4 (excepto 4c): • Identificación del paciente • Análisis del motivo de la consulta • Historia del problema • Análisis y descripción de las conductas problema • Establecimiento de las metas del tratamiento • Estudio de los objetivos terapéuticos • Selección del tratamiento más adecuado • Selección y aplicación de las técnicas de evaluación y resultados obtenidos en esta fase • Aplicación del tratamiento • Evaluación de la eficacia del tratamiento • Seguimiento: especificar si se realizó y en qué periodos • Observaciones 7. A la recepción del trabajo se enviará acuse de recibo al autor principal, pasando directamente a evaluación –externa “por refeeres”– para su posterior publicación. Una vez producida la aceptación definitiva de un trabajo para su publicación (después de posibles modificaciones sugeridas) el autor principal recibirá acuse de aceptación. Los artículos serán publicados indistintamente en español y en inglés. Conflicto de intereses Todos los autores deben revelar cualquier conflicto de interés económico y/o personal con otras personas u organizaciones que podrían influir indebidamente su trabajo (causando un sesgo). Ejemplos de posibles conflictos de interés: el empleo, propiedad de acciones, honorarios, testimonio de expertos pagados, las solicitudes de patentes/registros y subvenciones u otras financiaciones. Si no hay conflictos de interés, por favor, indique lo siguiente: “el/los autores no presentan conflicto de intereses”. C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016 101