Download nº 119 Cuadernos de Medicina Psicosomática

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SOCIEDAD ESPAÑOLA
DE MEDICINA
PSICOSOMÁTICA (SEMP)
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MARCÉ ESPAÑOLA DE
SALUD MENTAL
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CUADERNOS DE MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA
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CUADERNOS ES LA REVISTA OFICIAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA
PSICOSOMÁTICA (SEMP), DE LA SOCIEDAD MARCÉ ESPAÑOLA DE SALUD
MENTAL PERINATAL (MARES) y DE LA SOCIETAT CATALANA DE RECERCA I
TERÀPIA DEL COMPORTAMENT/SOCIEDAD CATALANA DE INVESTIGACIÓN Y
TERAPIA DEL COMPORTAMIENTO (SCRITC)
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COORDINA: MARISA PRIETO
ISSN Electrónico: 1695-4238
Edición Electrónica: www.editorialmedica.com • E-mail: [email protected]
twitter: @psicosomatica_c
Año 29 ! Nº 119 ! Julio - Agosto - Septiembre 2016
Redacción: I.U. Dexeus C/. Sabino Arana, 5-19- 3ª Planta. Consultas Externas Psiquiatría - 08028 Barcelona
Fotocomposición, Fotomecánica y Maquetación: Grupo Fotocomposición. Madrid.
Depósito Legal: M-31719-1986. Solicitado control O.J.D.
LA REVISTA CUADERNOS no se identifica ni se hace responsable de las opiniones de los autores de los trabajos. Autorizado por el Ministerio de Sanidad y Consumo S.V.R. nº 542
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C. Med. Psicosom, Nº 119- 2016
contenido
Año 29 • Nº 119
Julio - Agosto - Septiembre 2016
Editorial
Una vuelta de tuerca.............................................................................................................................................................................................................7
Editorial Invitada
Aspectos psicológicos en pacientes con incapacidades y potencialidades de las Terapias Conductuales de
Tercera Generación en Rehabilitación. Susana Clara Morais ..................................................................11
Artículos Originales
Propiedades psicométricas de las escalas de cuidados parentales del cuestionario de
experiencias de cuidado y abuso en la infancia (CECA.Q)Psychometric properties of the parental care scales
of the chilhood experiences of care and abuse questionnaire (CECA-Q) Kokoulina K, Rafael Fernández
Martínez R. ............................................................................................................................................................................................................................16
Fibromialgia y salud mental. análisis de prevalencia y comorbilidades. Fibromyalgia and mental health.
prevalence analysis and comorbidities. Bonete-Llácer JM, Rico-Gomis.JM, Jiménez-Abril J, Martínez-
Hortelano A,Pedro García-Marín P, Bautista-Ortuño R ................................................................................................................26
Evolución del perfil sociodemográfico de personas con disforia de género. Socio-demographic
profile of people with gender dysphoria. Nadales Rojas M, Fernández Rodríguez M y
Guerra Mora P ....................................................................................................................................................................................................................35
¿Vale la pena creer en la Gestión Clínica?. Is it worth believing in Clinical Management?. Vale a pena
acreditar na Gestão Clínica?. Mário Ferreira Lourenço ........................................................................................................................42
CASO CLÍNICO
Síntomas afectivos: Tristeza patológica. Affective symptoms: Pathological grief. Rosaura Ramos Soler,
Anna Soler i Roca .............................................................................................................................................................................................................49
Artículo de Divulgación
Cómo motivar a los adolescentes para el uso correcto de los métodos anticonceptivos. How to motivate
adolescents to use contraceptives effectively. Parera Junyent N. López S. .............................................55
Noticias de Salud Mental Perinatal..Gracia Lasheras,
Borja Farré-Sender , Elena Serrano ..................................................................................................64
Noticias de Psicosomática. G. Mestre e I. Tolosa ..........................................................................................................................82
contenido
Noticias de Conductas Adictivas Comportamentales . Susana Jiménez Murcia,
Vega González, Verónica Ferrer .............................................................................................................................................................................89
Comentario de Libros
El "Aprendizaje basado en problemas": buscando alternativas a la clase magistral..................................91
La memoria humana: aportaciones desde la neurociencia cognitiva.......................................................92
Mindfulness y compasión: la nueva revolución ......................................................................................94
El acoso a un clic....................................................................................................................................96
Psicooncología: abordaje terapéutico en el superviviente .......................................................................97
Foro Manuel Álvarez Romero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Agenda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .99
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C. Med. Psicosom, Nº 119- 2016
editorial
Una vuelta de tuerca
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ace años que en este mismo balcón de ideas que es Cuadernos hacíamos una crítica de “Psicobiología del estrés” (1 , 2) de los profesores Manuel Valdés y Tomás
de Flores ( ȶ ), preámbulo de de la monografía que hoy nos ocupa (3). Valdés está ligado a
Cuadernos desde el número 0, que ya es decir. Nos ilustraba entonces con uno de sus constantes contextos de observación: los estilos de vida promotores de estados biológicos (y de
enfermar) peculiares: El patrón A de conducta (4), un análisis del que se servía para sentar
las bases de su pensamiento sobre la Medicina Psicosomática: “el progresivo desplazamiento
de los modelos psicosomáticos, desde la conceptualización intrapsíquica al análisis de la biología del comportamiento, es producto del peso creciente de modelos psicológicos experimentales que influyen la acción como posible modificadores de los estados psicológicos” (sic). En
el mismo sentido, la apuesta por la Medicina Conductual no era casual, por su atribución de
efectos biológicos concomitantes a la conducta: “… La conducta es biología en funcionamiento, (…) en cuanto promueve una interacción con el ambiente que se traduce en continuas modificaciones de sus estados internos” (sic).
En este mismo número, comentábamos un libro que marcó un hito en la Medicina
Psicosomática (5), escrito también en comunión con el malogrado profesor de Flores (†) y los
profesores Massana y Tobeña. Es curioso que Valdés, que volvió al tema unos años más tarde
(6), a parte de la “deprivación social” de Harlow, la “especificación de la respuesta” de Lacey
o la clásica “desesperanza aprendida” de Seligman, plantea (¡en el año 1983!), el “periodo
crítico” de las edades tempranas, hoy en cierta manera actualizado por las teorías del vínculo-apego (7); sin olvidar su más esperable atención a las teorías de la emoción, con un lenguaje que anuncia el reciclaje terapéutico que han significado las técnicas de regulación emocional.
Y ahí está, de nuevo, dando otra vuelta de tuerca al estrés con la publicación de un
libro que es una curiosa mezcla de rigor expositivo y divulgación brillante y de nivel, lo cual
es la apuesta contundente de esta nueva editorial que asoma en el horizonte de la difusión
científica, y concretamente del comportamiento humano. Los vocablos que utiliza el autor,
tocado por la magia de la expresividad creativa, son suficientemente transparentes como
para descifrar cualquier ovillo, por enmarañado que sea. Una escritura ora punzante, ora
provocativa, pero siempre protegida por la frase exacta. Estamos pues ante una auténtica
joya que no tiene antecedentes (como no sean los del propio autor) sobre un tema del que
todos hablamos pero que pocos saben definir con propiedad: el proceso adaptativo que es el
estrés.
C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016
7
Valdés le pone letra racional a la música emocional y nos ilustra como el cerebro descifra la información que recibe y no siempre lo consigue. Un cerebro “políglota” que transmite
estas revelaciones, sea a través de sus redes neuronales, sea por su capacidad para pensar,
emocionarse o actuar. Y cuando la lectura es tranquilizadora, se resiste y lucha a través de la
respuesta habitual de adaptación, pero el equilibrio está más cerca, lo cual no ocurre si no
evoca esperanza: el afrontamiento es ineficaz y se inician el displacer y la indefensión; la
derrota estresante es un hecho.
Valdés nos propone evaluaciones diversas, desde las modificaciones de la actividad
adrenérgica, pasando por valores catecolaminérgicos globales, hasta la modificación de la
actividad neuroendocrina, con el recurso clásico de los niveles plasmáticos o de orina de corticoesteroides, hasta las concentraciones en saliva que permiten diferenciaciones de la lectura
de los eventos estresores que hacen los sujetos implicados. No se olvida tampoco del pelo, que
permite medidas de cortisol libre de hasta tres meses; una medición incruenta y muy precisa.
Están presentes los cuestionarios para evaluar la conducta del enfermo, el estado emocional,
así como la activación de lo que se ha dado en llamarse carga alostática, que es un concepto
global que abarca variables proteicas, psicosociales y biológica. Una tabla impagable
(incluida en el resumen que no falta en ningún capítulo) permite el rápido visionado del perfil del estrés, con dichas mediciones como indicadores de la activación.
Y no falta el guiño genérico que nos permite conocer las siempre sorprendentes respuestas, no solamente de las diferentes vulnerabilidades, sino de las estrategias de afrontamiento y conductas peculiares que definen a hombres y mujeres. Y puestos a seguir con la
salud materna, un capítulo glorioso –y que marcará época– nos indica cómo el estrés en la
gestación afecta al vínculo y al desarrollo infantil, con la traición biológica por efectos sociopersonales devastadores, como pueden ser el maltrato infantil o el abuso sexual.
Naturalmente que no faltan –Valdés es un clínico y nunca ha dimitido de esta condición–,
las estrategias con mayor evidencia para la prevención y tratamiento.
El poeta Joan Margarit (8) dice que no es de la historia que tiene nostalgia, sino de la
geografía. Valdés explora los caminos más difíciles de la historia pasada y presente y nos
permite circular por su geografía a cielo abierto, gracias al trazo geométrico de la nave que se
ingenia el autor y que permite llegar a un final siempre razonable y comprensible. Como
decíamos en el Dueto que le dedicamos (9), Valdés transmite esta seguridad y lucidez en los
textos como el que nos ocupa porque es un personaje que es una curiosa intersección entre la
audacia y la contención, entre la intuición y el método. Lean, lean este libro; Valdés sabe
siempre no solamente lo que hay que transmitir, sino lo que no hay que plasmar y si ustedes
creen que es esencial escribir con el temperamento y una determinada cantidad de espíritu,
aquí tienen su libro.
J.M. Farré
Editor
8
C. Med. Psicosom, Nº 119- 2016
1. Valdés, M. y de Flores, T. (1986). Psicobiología del estrés. Conceptos y estrategias de investigación.
Editorial Martínez Roca: Barcelona. La crítica apareció en el nº1 de Cuadernos (1987; pg 52).
2. Valdés, M. y de Flores, T. (1990). Psicobiología del estrés. Edición actualizada. Editorial Martínez Roca:
Barcelona.
3. Valdés, M. (2016). El Estrés. Desde la Biología hasta la Clínica. Editorial Siglantana: Barcelona.
4. Valdés, M. y de Flores, T. (1984). Patrón A de Conducta: análisis de una construcción observacional.
Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de Enlace, 0: 11-16.
Tres años más tarde, los mismos autores publicaban un artículo en Stress Medicine (1987, 3, 135-40): “Type A behaviour pattern and
vulnerabilityto disease: a spanish retrospective study”.
5. Valdés, M., de Flores, T., Tobeña, A. y Massana, J. (1983). Medicina Psicosomática: Bases psicológicas y
fisiológicas. Editorial Trillas: Méjico.
6. Valdés, M. (2000). Psicobiología de los síntomas psicosomáticos. Masson: Barcelona.
7. En “Mindfulness y Compasión” de la misma editorial (2015), García Campayo y de Marzo hacen una excelente sinopsis del tema: “Bases biológicas y psicológicas de la compasión. Los estilos de apego” (4, 5968). Ver crítica en este mismo número.
8. Margarit, J. (2007). Casa de Misericòrdia. Editorial Proa: Barcelona.
9. Farré, J.M. y Tomás, E. (2013). Crónicas del Dueto: En las alforjas de la psicosomática. Entrevista al Dr.
Manuel Valdés. Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de Enlace, 105: 93-113.
C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016
9
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C. Med. Psicosom, Nº 119- 2016
editorial invitada
Aspectos psicológicos en pacientes con incapacidades y
potencialidades de las Terapias Conductuales de Tercera
Generación en Rehabilitación
M
uchos de los individuos asistidos en Servicios de Rehabilitación están afectados
por pérdidas físicas o cognitivas y sociales permanentes. Se trata de pacientes
que han sufrido lesiones medulares, amputación de miembros, traumatismos craneoencefálicos, accidentes vasculares cerebrales, o que padecen de enfermedades neuromusculares o de
condiciones de dolor crónico, entre los cuales se incluyen enfermos con fibromialgia o con
otras afecciones reumáticas. Los ajustes psicológicos asumen un papel importante en la
modulación del nivel de funcionamiento de esos individuos cuando los mismos afrontan
lesiones, trauma y dolor (7). En este contexto, el enfoque de la psicología en el ajuste psicológico y social a la incapacidad deberá ser un objetivo importante en el tratamiento de estos
pacientes.
Con este Editorial se pretende abordar los aspectos y necesidades psicológicas más relevantes de las personas con deficiencia/incapacidad y destacar la importancia que pueden
tener las intervenciones psicoterapéuticas en este campo, llamando la atención hacia las
potencialidades de las terapias conductuales de tercera generación en el área de la
Rehabilitación.
El lidiar con la enfermedad o lesión traumática, que es variable de persona para persona, depende de aspectos como la personalidad premórbida, el tipo de enfermedad o lesión,
la edad a la que ocurrió la lesión, la calidad del sistema de apoyo y del significado de la deficiencia y de la incapacidad para el paciente, y puede envolver reacciones como miedo y ansiedad, tristeza, choque o negación, rabia y culpa, rechazo a participar activamente en la rehabilitación, comportamiento impaciente y exigente y, eventualmente, aceptación.
La capacidad del individuo para resolver el sentimiento de pérdida a través del duelo
posee un valor adaptativo. Por el contrario, la depresión, aunque no es una consecuencia
inevitable de la deficiencia o de la incapacidad debe, cuando la hay, ser evaluada y tratada.
En el caso de personas con lesión medular, la depresión ha sido, probablemente, la variable
psicológica más estudiada. A pesar de que las estimativas de las tasas de prevalencia de la
depresión varíen mucho de estudio para estudio, los síntomas depresivos, así como el trastorno depresivo mayor, tienen una elevada prevalencia. Por ejemplo, en un estudio de metaanálisis conducido por Williams y Murray (2015), los autores estimaron un punto de prevalencia de diagnóstico de depresión tras una lesión medular del 22,2 % (9), lo que excede la
prevalencia de la depresión en la población en general, que se encuentra entre el 4 y el 10 %
(3). La depresión condiciona desfavorablemente el proceso de rehabilitación y puede contribuir para una mayor incidencia de problemas derivados de la lesión medular o dificultar su
resolución (9). En efecto, la depresión se encuentra asociada a un conjunto de resultados
negativos tras la lesión medular que incluyen mayor ocurrencia de infecciones del tracto
urinario y úlceras por presión, mayor riesgo de suicidio, periodos mayores de internamiento
C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016
11
en rehabilitación, menor independencia tras el alta hospitalaria, poca atención a las necesidades de autocuidado y mayores gastos médicos (3). Del mismo modo, hay que destacar la
elevada tasa de suicidio entre individuos con lesión medular (5). En un estudio realizado por
Hartkopp, Bronnum-Hansen, Seidenschnur, y Biering-Sorensen (1998) se verificó que la
tasa de suicidio en personas con lesión medular era cerca de cinco veces mayor que en la
población en general (5). Los síntomas de ansiedad deben también merecer una particular
atención del psicólogo, estando presentes en un porcentaje significativo de pacientes, con
diversos tipos de patologías, que frecuentan los Servicios de Rehabilitación. Por ejemplo, se
atribuyeron elevados niveles de ansiedad al 23-35 % de la población con lesión medular (2).
Por otro lado, hay que destacar que, de cara a las consecuencias adversas de lesiones graves,
muchos individuos hacen un ajuste psicológico adecuado y experimentan cambios de vida
positivos, pudiendo mismo en algunos casos ocurrir un crecimiento postraumático.
Otros aspectos significativos y que la práctica clínica debe considerar son los que se
refieren a las actitudes subjetivas relacionadas con el cuerpo y a las cuestiones relacionadas
con la sexualidad. Hay ciertas enfermedades o condiciones incapacitantes, susceptibles de
alterar la imagen corporal (v.g., paraplejia, secuelas de accidente vascular cerebral, artritis
reumatoide, amputación), que pueden tener un impacto negativo en las actitudes del individuo en relación al cuerpo. Además de eso, la incapacidad y la enfermedad pueden tener también un impacto sobre la sexualidad, en sus componentes fisiológicos y psicológicos. Por esta
razón, el ajuste del individuo a los cambios corporales o a los cambios del funcionamiento
sexual, muy afectados en la paraplejia, debe ser considerado por el terapeuta que debe incluir
estos objetivos en el programa terapéutico.
Los aspectos psicológicos en pacientes con dolor crónico ocupan actualmente una atención destacada en el análisis de esta problemática. Los conceptos actuales del dolor asumen
que la experiencia de dolor resulta de una interacción dinámica y compleja entre factores
biológicos, psicológicos y sociales. Derivado de la multidimensionalidad del dolor, el tratamiento con éxito de estos pacientes requiere atención no sólo a la base orgánica de los síntomas, como también a otras dimensiones, envolviendo las emociones, cogniciones y comportamientos, en la experiencia de dolor de los pacientes, debiendo así implicar un abordaje interdisciplinar.
La psicoterapia puede tener un papel importante en el abordaje de los individuos con
incapacidades al potenciar el ajuste psicológico y social a la incapacidad, contribuyendo así
para el alivio de su sufrimiento. En este contexto, la Tercera Generación de Terapia
Conductual (6) se ha revelado útil en la ayuda a individuos con enfermedades crónicas y,
por tanto, se constituye como una mayor valía también en el área de la Rehabilitación. A
este propósito, cabe referir el ejemplo de la Terapia de Aceptación y Compromiso para condiciones de dolor crónico, que tiene como objetivo mejorar el funcionamiento del paciente al
fomentar una mayor flexibilidad psicológica (8). En un estudio conducido por Scott, Hann,
y McCracken (2016), que recurrió a individuos con dolor crónico que participaron en un
programa de rehabilitación interdisciplinar basado en la terapia de aceptación y compromiso,
se observaron mejorías significativas de esos pacientes en resultados como la intensidad del
dolor, funcionamiento físico y social, y depresión, y en procesos como la aceptación del dolor,
la descentración, la acción comprometida y la fusión cognitiva (8). También intervenciones
basadas en mindfulness, como el Programa de Reducción de Estrés Basado en Mindfulness
12
C. Med. Psicosom, Nº 119- 2016
(MBSR), son consideradas efectivas para condiciones de dolor crónico, tanto en términos de
reducción de síntomas, como en términos de mejora del funcionamiento emocional. Por
ejemplo, un estudio en mujeres con fibromialgia, demostró que las pacientes que recibieron
intervención mindfulness revelaron mejorías en dimensiones como la depresión, ansiedad,
calidad de vida, dolor, coping con el dolor y quejas somáticas (4). Por último, hay que hacer
referencia a la Terapia Focalizada en la Compasión (CFT) que, del mismo modo que las terapias de tercera generación mencionadas anteriormente, encuentra un campo de aplicación
útil en los Servicios de Rehabilitación. De acuerdo con Ashworth, Gracey, y Gilbert (2011)
la CFT, debido a su enfoque neurofisiológico, puede ser útil en relación a pacientes con lesión
cerebral adquirida, en la comprensión, formulación y abordaje de las alteraciones emocionales pos lesión cerebral (1).
Las potencialidades de las terapias de tercera generación en la enfermedad crónica
sugieren que su implementación en el área de la rehabilitación pueda venir a desempeñar un
papel de mayor relevo en los próximos años, pero en este sentido hay aún un largo camino
que recorrer. Existe todavía un campo de aplicación práctica a desarrollar y también la necesidad de encontrar modelos que vayan al encuentro de las necesidades psicológicas de individuos con situaciones incapacitantes como la paraplejia, la amputación, las secuelas de lesiones cerebrales y las enfermedades neuromusculares. Los avances de las terapias de tercera
generación en diversas áreas, en los últimos años, hacen prever un incremento de su aplicación e investigación también en este campo.
Susana Clara Morais
Coordinadora de Redacción en Portugal
Psicóloga. Servicio de Rehabilitación y Unidad de Dolor Crónico
Centro Hospitalario Tondela-Viseu, E.P.E.
[email protected]
BIBLIOGRAFÍA
1. Ashworth, F., Gracey, F., & Gilbert, P. (2011). Compassion focused therapy after traumatic brain injury:
Theoretical foundations and a case illustration. Brain Impairment, 12(2), 128-139. doi:
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2. Chevalier, Z., Kennedy, P., & Sherlock, O. (2009). Spinal cord injury, coping and psychological adjustment: a literature review. Spinal Cord, 47(11), 778-782. doi: 10.1038/sc.2009.60
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C. Med. Psicosom, Nº 119- 2016
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CUADERNOS DE
ARTÍCULO
MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE
REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA
Propiedades psicométricas de las escalas de cuidados
parentales del cuestionario de experiencias de
cuidado y abuso en la infancia (CECA.Q)
Psychometric properties of the parental care scales of the chilhood
experiences of care and abuse questionnaire (CECA-Q)
Kokoulina K1, Rafael Fernández Martínez R2.
Recibido: 11/07/2015
Aceptado: 28/01/2016
Resumen
El cuidado parental es un importante factor en el desarrollo socioemocional y de la personalidad. Las alteraciones graves de los cuidados se asocian a síntomas psicológicos en la infancia
y en la vulnerabilidad a la psicopatología a lo largo de la vida. En consecuencia, contar con
medidas fiables de la experiencia de cuidados tiene especial relevancia en la investigación psicopatológica y en el tratamiento. Las escalas de cuidados parentales del “Cuestionario de
Experiencias en la Infancia de Cuidado y Abuso” (CECA-Q) capturan dos dimensiones centrales del cuidado parental como son las conductas que reflejan Negligencia y Antipatía de los cuidadores principales. El principal objetivo de la investigación fue realizar una adaptación al
castellano de las escalas de Negligencia y Antipatía del CECA-Q y analizar sus propiedades
psicométricas. Con este fin fueron administradas en la primera entrevista a un grupo de 312
pacientes con distintas psicopatologías que iniciaron tratamiento psicológico en una Unidad de
Salud Mental. Un subgrupo de 35 pacientes volvieron a cumplimentar las escalas transcurridos
nueve meses de la administración inicial. Los resultados indican que ambas escalas tienen buenas propiedades psicométricas en términos de consistencia interna con valores de entre .86 y
.89, estabilidad con valores de entre .81 y .94 y validez convergente como reflejan las puntuaciones significativamente más elevadas en las escalas de aquellos pacientes que informaron de
experiencia de maltrato físico y/o emocional en sus infancias. Se discuten las implicaciones de
los resultados para la investigación y terapia.
Pal abras cl av e: Cuidados parentales, cuestionario CECA, negligencia parental, antipatía parental.
Psicóloga clínica. Centro Médico “El Castro”. Vigo
Psicólogo clínico. Estructura Organizativa de Xestión
Integrada. Vigo
1
2
Co rres po ndenci a: Rafael Fernández Martínez.
Unidad de Salud Mental de Coia.
C/Porriño, 5. CP: 36201. Vigo. Tfno: 605468128.
E-mail: [email protected]
16
C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016
Summary
Parental care is an important factor in social and personality development. Serious disturbances of care are associated with psychological symptoms in childhood and vulnerability to
psychopathology throughout life. Therefore, reliable measures of parental care are especially
important in psychopathological research and therapy. The scales of parental care of the
"Childhood Experiences of Care and Abuse" (CECA-Q) capture two key dimensions of care:
Behaviours that reflect Neglect and Antipathy of the primary caregivers. The main aim of the
study was to do a Spanish adaptation of the neglect and antipathy scales from the CECA-Q and
analyse its psychometric properties. To this end the scales were administered in the first clinical
interview to a group of 312 patients with various psychopathologies that began psychological
treatment in a mental health centre. A subgroup of 35 patients completed the scales nine months
after the initial administration. The results indicate that both scales have good psychometric
properties in terms of internal consistency with values between .86 and .89, stability with values
between .81 and .94 and convergent validity as reflected the significantly higher scores on the
scales of those patients that reported childhood physical and/or emotional maltreatment. The
implications of the findings for research and therapy are discussed.
Key wo rds : Parental care, CECA questionnaire, parental neglect, parental antipathy.
INTRODUCCIÓN
La investigación en psicopatología del desarrollo ha aportado información empírica que hace
que en la actualidad se disponga de una mejor
comprensión de las vías o trayectorias hacia la
disfunción psicológica (Cicchetti, 2006). Dentro
de la psicopatología del desarrollo, un área clave
es la que se refiere a los cuidados parentales en la
infancia y la adolescencia. Hay, por una parte,
evidencia consistente de la asociación del maltrato
con alteraciones y disfunción no solo en el contexto de su ocurrencia sino también de su repercusión a la larga como mayor probabilidad de sufrir
trastornos de la personalidad (Afifi ., 2011; Battle
., 2004; Lobbestael, Arnts y Bernstein, 2010),
trastorno depresivo recurrente (Kessler y Magee,
1993) o presentar ideación y conductas suicidas
(Brezo , 2008; Kokoulina y Fernández, 2014).
Por otra parte, también hay evidencia empírica de
estudios en diferentes culturas de que las dimensiones de rechazo parental se asocian a resultados
adversos en el desarrollo y en posteriores etapas
del ciclo vital (Rohner y Khaleque, 2002). Se ha
aludido al concepto de familias de riesgo (Risky
families) (Repetti, Taylor y Seeman, 2002) para
referirse a aquellos entornos familiares caracterizados por condiciones mantenidas crónicamente y
que constituyen lo que se entiende como una
C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016
clase de estrés tóxico (Hessel, McKinnon, Cusi y
McQueen, 2011). Así, los ambientes familiares
de riesgo, caracterizados por la frialdad afectiva,
hostilidad y otras experiencias adversas, se asocian no solo a diversos resultados psicopatológicos a lo largo del ciclo vital, sino también a
mayor morbilidad física (Felitti . 1998; Juster ,
2011). Podría afirmarse que los cuidados negligentes o las actitudes de abierta antipatía de los
cuidadores primarios son condiciones de especial
relevancia en los procesos de desarrollo socioemocional. Estas dimensiones capturan elementos
centrales de la teoría del apego: la sensibilidad a
las necesidades del niño y la disponibilidad para
confortar y regular externamente estados de distrés
o malestar en caso de necesidad (Bowlby, 1989).
La teoría del apego, considerada por algunos autores como un paradigma integrador de los procesos
de desarrollo humano (Guidano y Liotti, 1983),
predice que la privación de aquellas experiencias
interfiere con el desarrollo de una base segura. Y
que la inseguridad en el apego-originada en contextos familiares de riesgo por la presencia habitual de frialdad, rechazo o criticismo-puede concebirse como un hilo conductor en el desarrollo de
la personalidad con implicaciones para la capacidad de regulación emocional y la vulnerabilidad a
la psicopatología. Este hilo conductor viene
representado por constructos (por ejemplo, esque-
17
mas desadaptativos tempranos, modelos internos
de trabajo o estrategias conductuales de regulación
del apego) introducidos en la elaboración teórica
con el fin de comprender y explicar trayectorias
del desarrollo que se dan en distintos trastornos
mentales y del comportamiento (Kobak, Cassidy,
Lyons-Ruth y Ziv, 2006). Desde esta perspectiva,
las conductas que reflejan indiferencia o rechazo
parental podrían entenderse como una clase de
experiencia que favorece la entrada en vías problemáticas en aspectos centrales del funcionamiento
psicológico como son la identidad personal, la
capacidad de regulación emocional o la competencia social (Cicchetti y Valentino, 2006; Sroufe,
1979, 2005) lo que tiene su reflejo en las distintas tradiciones teóricas de la psicopatología. Ya
sea desde el marco psicodinámico (Fonagy, Target
y Gergely, 2006), cognitivo (Young, 1990) o
neurobiológico (Schore, 2000), sistemáticamente
se alude al papel de la relación con los cuidadores
y potencial psicopatológico de las alteraciones de
los vínculos afectivos.
En consecuencia, contar con medidas válidas y
fiables de aspectos críticos de los cuidados en la
infancia tiene gran interés en la investigación psicopatológica y evaluación, formulación clínica y
tratamiento de los síntomas y disfunciones que
presentan los pacientes con distintas psicopatologías.
Bifulco, Brown y Harris (1994) elaboran un
protocolo de entrevista semiestructurada denominado “Childhood Experiences of Care and
Abuse” (CECA) que recoge retrospectivamente
información de circunstancias adversas en la
infancia y adolescencia. Además de ítems referidos a la ocurrencia de abusos físicos y sexuales,
el protocolo incluye cuestiones relativas a la
experiencia de antipatía y negligencia por parte de
los cuidadores. Con posterioridad, dada la duración de administración del protocolo y con el fin
de facilitar su uso en contextos clínicos y de
investigación, los autores elaboran un cuestionario paralelo al protocolo de entrevista (CECA-Q)
(Smith, Lam, Bifulco y Checkley, 2002). Junto
con los ítems referidos a las experiencias de
abuso físico y sexual, el cuestionario contiene
dos escalas referidas a los cuidados parentales: las
escalas de Negligencia y Antipatía con ocho
ítems cada una.
18
Varios estudios aportan evidencia de las adecuadas propiedades psicométricas de estas escalas
(Bifulco, Bernazzani, Moran y Jacobs, 2005;
Fisher . 2011; Smith, , 2002) pero no se cuenta
con una adaptación de las mismas al castellano.
El objetivo del presente trabajo es realizar una
adaptación al castellano de las escalas de cuidados
parentales del CECA-Q y analizar sus propiedades
psicométricas en una muestra de pacientes que
iniciaron tratamiento psicológico en una Unidad
de Salud Mental.
MÉTODO
PARTICIPANTES
La muestra quedó formada por 312 pacientes
(238 mujeres y 74 varones), mayores de 18 años
y con estudios de al menos Educación Secundaria
Obligatoria, que iniciaron tratamiento psicológico en una Unidad de Salud Mental por distintos
trastornos psicológicos (tabla 1) entre junio de
2011 y mayo de 2015. Fueron excluidos aquellos
pacientes con deterioro cognitivo y/o trastornos
mentales graves (por ejemplo, pacientes con sintomatología psicótica) que interfiriera con la adecuada cumplimentación de los instrumentos de
medida. También fueron excluidos del estudio
quienes acudieron por otros motivos (por ejemplo, evaluación psicodiagnóstica). La edad media
de los pacientes es 35,7 años (DT= 10,6; rango
18-66). El estado civil es el siguiente: 52,2 %
casados, 33 % solteros, 11,9 % separados y 2,9
% viudos. En cuanto al nivel de escolaridad, el
44,9 % de la muestra había realizado estudios de
ESO, 16,3 % algún ciclo o formación profesional, 20,5 % bachillerato y 18,3 % estudios universitarios.
INSTRUMENTOS
-CECA-Q (Smith ., 2002): es un cuestionario
centrado en distintas experiencias en la relación
con los padres o cuidadores principales en la
infancia-adolescencia (hasta los 17 años). Además
de experiencias de abuso y maltrato (físico y
sexual), incluye la escala de Cuidados Parentales
compuesta por dos subescalas denominadas de
Negligencia y Antipatía. El cuestionario es introducido por una pregunta general “¿cómo recuerda
C. Med. Psicosom, Nº 119- 2016
a su madre/padre a lo largo de la infancia (antes
de los 17 años)?”. La primera de las escalas,
Negligencia, está compuesta por ocho ítems descriptivos de características conductuales del cuidador en la relación como el desinterés y
descuido/privación de necesidades básicas y emocionales. La segunda de las escalas, Antipatía,
también está compuesta por ocho ítems cuyo
contenido se centra en características conductuales
del cuidador en la relación como la expresión
abierta de rechazo, frialdad, desagrado o alto criticismo. Cada uno de los ítems es puntuado en una
escala Likert de cinco puntos donde 1 es “completamente en desacuerdo” y 5 “completamente de
acuerdo”. Varios de los ítems tienen una valoración inversa. Por ejemplo, en el ítem número 3
correspondiente a la escala de Negligencia “se
interesaba en cómo me iba en el colegio” una
puntuación de 1 se invierte a una puntuación de
5. Las puntuaciones en ambas escalas oscilan
entre 8 y 40.
Varios estudios con distintas poblaciones (clínicas y comunitarias) indican que el CECA-Q
tiene adecuadas propiedades psicométricas en términos de consistencia interna, fiabilidad testretest y validez convergente con el protocolo de
entrevista CECA y otras medidas de estilo parental conceptualmente cercanas como es el Parental
Bonding Instrument (Bifulco , 2005; Carvalho ,
2011; Fisher , 2011; Smith , 2002).
-Maltrato Físico y Emocional en la Infanciaadolescencia (hasta los 17 años): Las cuestiones
para la evaluación del maltrato son las empleadas
en el estudio ACE (Adverse Childhood
Experiences) (Felitti , 1998) que fueron seleccionadas de las secciones de maltrato físico y psicológico de la Conflict Tactics Scale (Straus y
Hamby, 1997). El sujeto responde en una escala
que va desde Nunca a Muy frecuentemente. Para
la evaluación del maltrato físico las cuestiones
son: “En ocasiones los padres u otros adultos que
viven en la casa: 1) empujan, pegan, golpean o
tiran algo contra uno; 2) pegan tan fuerte que provocan marcas o heridas”. Se consideró presente el
maltrato físico si el sujeto respondía “frecuentemente” o “muy frecuentemente” a la primera
cuestión o “a veces”, “frecuentemente”, o “muy
frecuentemente” a la segunda y ofrecía ejemplos
conductuales concretos de dichos episodios. Para
C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016
la evaluación del maltrato emocional las cuestiones son: “¿con qué frecuencia alguno de sus
padres u otros adultos de la familia le insultaban
o le humillaban en público? y ¿con qué frecuencia le hacían sentir asustado de que le pudieran
hacer algún tipo de daño?. Respuestas de “frecuentemente” o “muy frecuentemente” a cualquiera de las dos preguntas, con ejemplos de episodios concretos, fueron valoradas como positivas para abuso emocional.
Las cuestiones empleadas son las recomendadas en el documento de la Organización Mundial
de la Salud sobre prevención del maltrato infantil
(Butchart y Harvey, 2009).
PROCEDIMIENTO
Se realizó una traducción y adaptación directa
al castellano de los 16 ítems de las escalas originales de Negligencia y Antipatía del CECA-Q.
Los autores del estudio, ambos con experiencia
en evaluación y tratamiento psicológico, fueron
los encargados de dicho proceso. No hubo desacuerdo en la formulación final de los ítems. Los
ítems de la versión original y de la adaptación
española se muestran en la tabla 2.
Las escalas de cuidados del CECA-Q fueron
administradas junto con otros cuestionarios como
parte del proceso de evaluación psicológica al
final de la primera entrevista a todos los pacientes
excepto aquellos con alguno de los criterios de
exclusión señalados. Treinta y cinco sujetos cumplimentaron nuevamente las escalas durante el
seguimiento clínico (M= 9,48 meses; DT= 5,5).
La cumplimentación del retest fue solicitada entre
octubre de 2013 y diciembre de 2014 a todos los
participantes en el estudio con seguimiento clínico en ese periodo de tiempo.
Con el fin de comprobar la validez convergente de las escalas, se compararon las medias del
grupo de sujetos con y del grupo sin experiencias
informadas de maltrato físico y/o emocional en la
infancia-adolescencia.
ANÁLISIS DE DATOS
Las pruebas estadísticas empleadas fueron alfa
de Cronbach para la estimación de la consistencia
interna de cada una de las escalas y el Coeficiente
de Correlación Intraclase para la estimación de la
fiabilidad test-retest.
19
La comparación entre las puntuaciones medias
de los pacientes con o sin historia de maltrato
físico y/o emocional en sus infancias así como
entre las medias de mujeres y varones en las escalas de cuidados parentales fue realizada con la
prueba t de Student.
en las escalas de antipatía y negligencia materna
fueron significativamente más elevadas en el caso
de las mujeres (t=2,33; p=.020 y t=2,19; p=.029,
respectivamente).
RESULTADOS
En todas las escalas la consistencia interna fue
elevada oscilando entre .86 en el caso de la escala
de Antipatía materna y 0,89 en el de la escala de
Antipatía paterna (tabla 3). De modo similar, la
fiabilidad test-retest de las escalas fue también
elevada en la muestra que cumplimentó por
segunda vez las escalas meses después de la administración inicial (35 pacientes en el caso de las
escalas de negligencia y antipatía maternas; 32
ESTADÍSTICOS DESCRIPTIVOS
La tabla 3 muestra las puntuaciones medias
en las dos escalas para ambos padres en la muestra total así como las puntuaciones medias en las
mujeres y varones. No hubo diferencias significativas en las escalas de antipatía y negligencia
paterna entre sexos pero las puntuaciones medias
CONSISTENCIA INTERNA Y FIABILIDAD
TEST-RETEST DE LAS ESCALAS DE
CUIDADOS DEL CECA-Q
Tabla 2
Versión original y adaptación española de las escalas de Negligencia y Antipatía del CECA-Q
Versión Original Escala Negligencia
Versión Castellano Escala Negligencia
He/She…
1. was concerned about my worries
2. was interesed in how I did at school
3. tried to make me feel better when I was upset
4. would let me unsupervised before I was
10 years old
5. was interested in who my friends were
6. was concerned about my whereabouts
7. cared me when I was ill
8. neglected my basic needs
(e.g, food and clothes)
Él/Ella…
1. se preocupaba por lo que me ocurría
2. se interesaba por cómo me iba en el colegio
3. intentaba hacerme sentir mejor cuando me
encontraba mal
4. me dejaba solo antes de que hubiera cumplido los 10 años
5. se interesaba por saber quienes eran mis amigos
6. se interesaba por lo que hacía fuera de casa
7. me cuidaba cuando estaba enfermo
8. se despreocupaba de mis necesidades básicas
(por ejemplo, comida y ropa)
Versión Original Escala Antipatía
Versión Castellano Escala Antipatía
He/She…
1. was very difficult to please
2. made me feel unwanted
3. was very critical of me
4. would usually have time to talk to me
migo
5. at times made me feel I was a nuisance
6. often picked on me unfairly
7. was there if I needed her/him
8. did not like me as much as my brothers and sisters
20
Él/Ella…
1. era muy difícil de complacer
2. me hacía sentir no querido
3. era muy crítico/a conmigo
4. normalmente tenía tiempo para hablar con5. en ocasiones hacía que sintiera que le molestaba
6. a menudo se enfadaba conmigo injustamente
7. estaba disponible si le necesitaba por algo
8. no me quería tanto como a mis hermanos
C. Med. Psicosom, Nº 119- 2016
pacientes en el caso de las escalas de negligencia
y antipatía paternas). La fiabilidad test-retest
osciló entre 0,81 (Negligencia paterna) y 0,94
(Antipatía paterna) (tabla 3).
VALIDEZ CONVERGENTE DE LAS ESCALAS
DE CUIDADOS PARENTALES DEL CECA Q
CON LA EXPERIENCIA INFORMADA DE
MALTRATO FÍSICO Y EMOCIONAL EN LA
INFANCIA-ADOLESCENCIA
Los pacientes clasificados como con antecedentes de maltrato físico y/o emocional en la
infancia-adolescencia, tal y como fue definido previamente, obtuvieron puntuaciones medias significativamente más elevadas en las escalas de
negligencia y antipatía tanto materna como
paterna (tabla 4).
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Los resultados del estudio indican que, entre
pacientes de un servicio de salud mental que iniciaron tratamiento psicológico por distintas condiciones psicopatológicas, la adaptación española
de las escalas de Negligencia y Antipatía del
CECA-Q tiene buenas características psicométricas tanto cuando la valoración se refiere a la
figura materna como a la paterna. Así, la consistencia interna es elevada en ambas escalas y para
los dos padres. En ningún caso es más baja de
0,86 (Antipatía Materna) y alcanza 0,89 en el
caso de la escala de Negligencia paterna. Estos
resultados son muy similares a los obtenidos por
Smith (2002) con una muestra de 77 pacientes
con trastornos afectivos. La consistencia interna
en su estudio osciló entre 0,86 en la escala de
Tabla 3
Puntuaciones medias, Consistencia interna y Fiabilidad test-retest en las Escalas de Cuidados
Parentales del CECA-Q
Escalas de Cuidados Parentales CECA-Q
M (DT)
Negligencia Materna (8-40)
16,78 (8,34)
Mujeres: 17,36 (8,50)
Varones: 14,93 (7,54)
Antipatía Materna (8-40)
18,71 (7,87)
Mujeres: 19,29 (8,27)
Varones: 16,86 (6,11)
Negligencia Paterna (8-40)
20,86 (9,24)
Mujeres: 20,48 (9,26)
Varones: 22,11 (9,13)
Antipatía Paterna (8-40)
20,87 (8,44)
Mujeres: 20,53 (8,46)
Varones: 21,98 (8,46)
Consistencia Interna (Alfa Cronbach)
.887
.860
.890
.866
Fiabilidad Test-Retest (Coeficiente de Correlación Intraclase)
.890
.882
.815
.942
Escalas de Cuidados Parentales CECA-Q
Negligencia Materna (n=311)
Antipatía Materna (n=312)
Negligencia Paterna (n=294)
Antipatía Paterna (n=294)
Escalas de Cuidados Parentales CECA-Q
Negligencia Materna (n=35)
Antipatía Materna (n=34)
Negligencia Paterna (n=32)
Antipatía Paterna (n=31)
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Negligencia materna y 0,91 en la de Antipatía
paterna. Carvalho (2011) tras realizar un análisis
factorial de la versión portuguesa de la escala de
cuidados parentales del CECA-Q también extrajeron los dos factores de Negligencia y Antipatía.
Sin embargo, la escala quedó compuesta por seis
ítems cada una en vez de los ocho originales. La
consistencia interna de esta versión en las escalas
de Negligencia y Antipatía con una muestra de
pacientes con trastornos afectivos (n=100) no fue
menor de 0,85 en ningún caso.
La fiabilidad test-retest tras un intervalo de
nueve meses de media también es, en nuestro
estudio, entre buena y muy buena. En las dos
escalas y para ambas figuras parentales el coeficiente fue mayor de 0,81, alcanzando la escala de
antipatía paterna un coeficiente de 0,94. En el
estudio de Bifulco (2005), con una muestra de
111 mujeres con trastorno depresivo que cumplimentaron la escala de cuidados parentales del
CECA-Q al cabo de alrededor de dos años de la
administración inicial, la correlación entre ambas
administraciones osciló entre 0,53 en la escala de
Negligencia paterna y 0,84 en la de Negligencia
materna. Y en el estudio de Smith (2002), con
una muestra clínica de 30 sujetos que cumplimentaron el cuestionario al cabo de tres años, los valores fueron de entre 0,70 (Negligencia materna) y
0,79 (Negligencia paterna). Finalmente, Carvalho
(2011) informan de los coeficientes de correlación
en dos muestras, la primera compuesta por 47
estudiantes y la segunda por 30 sujetos de la
población general. En su estudio, empleando la
versión portuguesa de 12 ítems derivada de análisis
factorial, los coeficientes de estabilidad a las tres
semanas oscilaron entre 0,62 (escala de Antipatía
paterna, muestra de estudiantes) y 0,88 (escala de
Negligencia materna, muestra de la población
general).
La validez convergente del instrumento es
Tabla 4
Medias en las escalas de cuidados parentales del CECA-Q en sujetos con y sin maltrato emocional
y físico en la infancia
Maltrato Emocional
M (DT)
t Student
en la Infancia
Negligencia Materna
Antipatía Materna
Negligencia Paterna
Antipatía Paterna
Negligencia Materna
Antipatía Materna
Negligencia Paterna
Antipatía Paterna
Si (n=64)
No (n=241)
Si (n=64)
No (n=242)
Si (n=61)
No (n=226)
Si (n=61)
No (n=226)
21,92 (8,41)
15,32 (7,81)
22,40 (8,73)
17,65 (7,37)
26,36 (8,91)
19,32 (8,84)
27,14 (8,58)
19,12 (7,64)
5,908***
Maltrato Físico
en la Infancia
M (DT)
t Student
Si (n=45)
No (n=260)
Si (n=45)
No (n=261)
Si (n=43)
No (n=244)
Si (n=43)
No (n=244)
22,97 (8,58)
15,68 (7,88)
23,64 (8,87)
17,82 (7,43)
25,46 (9,37)
19,96 (9,06)
26,76 (9,01)
19,77 (7,96)
5,655***
4,403***
5,502***
7,078***
4,707***
3,652***
5,203***
*** p<001
22
C. Med. Psicosom, Nº 119- 2016
apoyada por los estudios de Bifulco (2005) con
pacientes con trastornos del estado de ánimo o el
de Fisher (2011) con pacientes con trastornos
psicóticos. En ambos casos las escalas del
CECA-Q tuvieron elevadas correlaciones con el
“Parental Bonding Instrument” que se focaliza en
la valoración de similares dimensiones de los cuidados parentales.
En el presente estudio, las comparaciones de
las puntuaciones medias en el cuestionario de los
pacientes que en la evaluación clínica habían o no
habían informado de experiencias de maltrato
físico y/o emocional en sus infancias indican,
como cabía esperar, que aquellos con historia de
maltrato físico y/o emocional obtienen puntuaciones significativamente más elevadas. Aunque
no puede inferirse que elevadas puntuaciones en
las escalas de negligencia o antipatía parental
impliquen que se hayan producido experiencias de
maltrato; sí que es esperable que quienes informan de maltrato en sus infancias realicen valoraciones más negativas de los cuidados parentales.
Por lo tanto, la ausencia de diferencias podría
tomarse como un dato que cuestionaría la validez
del instrumento. Las puntuaciones significativamente más elevadas de los pacientes con historia
informada de maltrato en nuestro estudio puede
verse como apoyo a la validez convergente del
instrumento.
Tomados conjuntamente, los resultados de los
estudios comentados y el presente reflejan altas
consistencias internas de las escalas tanto en relación con la figura materna como paterna, estabilidad en las mediciones con intervalos variables de
tiempo y validez convergente. Hay evidencia, además, de que las adecuadas propiedades psicométricas referidas se encuentran tanto en muestras clínicas como comunitarias.
La naturaleza retrospectiva de los datos obtenidos es una de las limitaciones que debe señalarse a pesar de haber evidencia de que estas informaciones pueden ser precisas (Brewin y Gotlib,
1993; Hardt y Rutter, 2004). Debe considerarse,
por otra parte, que una medida de autoinforme no
captura la complejidad del ambiente de cuidados
en la infancia y podrían producirse sesgos en el
recuerdo e informe de la experiencia retrospectiva.
Además de la fragilidad de la memoria (Schacter,
1999), la necesidad de algunos sujetos de ofrecer
C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016
una imagen favorable de los cuidadores podría ser
un mediador en dichos sesgos. Es posible, además, que en algunos casos las propias estrategias
de apego minimizadoras condicionen las respuestas a los distintos ítems. Por tanto, los perfiles
sugeridos por el CECA-Q deben tomarse con
reservas. Su utilidad clínica se deriva, como destacan los autores del instrumento (Bifulco ,
2005), más que por dar una imagen precisa del
ambiente de cuidados en la infancia, por permitir
una aproximación a dimensiones centrales de la
relación con los cuidadores primarios que puede
ser valorada de modo más matizado a lo largo del
proceso de evaluación y tratamiento.
La evidencia de las buenas características psicométricas de las escala tiene implicaciones tanto
en el campo de la investigación psicopatológica
como en el de la evaluación y tratamiento psicológicos. En lo que se refiere a la investigación
destacamos que ésta ha estado tradicionalmente
centrada en el los cuidados maternos. Hay evidencia que los cuidados paternos pueden tener también una enorme trascendencia (Rohner y
Veneziano, 2001). En consecuencia, contar con
medidas fiables, como es el CECA-Q, de dimensiones importantes de los cuidados paternos es
relevante en la investigación del ambiente familiar en la infancia. Que el CECA-Q ofrezca valoraciones de ambas figuras parentales también
tiene el interés de aportar datos sobre diversas
condiciones ambientales que pueden influir en trayectorias diferentes en el desarrollo. Por ejemplo,
es esperable que aquellos ambientes familiares
que impiden la formación de vínculos afectivos
seguros con ninguno de los cuidadores sean especialmente patogénicos. Por el contrario, contar
con alguna figura que brinde unos cuidados sensibles y responsivos podría estar en la base de la
adquisición de resiliencia frente al estrés a pesar
de que las condiciones no sean óptimas. En lo
que se refiere al proceso de tratamiento psicológico no puede subestimarse la importancia de
conocer las condiciones de los cuidados parentales
en la infancia. Además de dar claves en la comprensión y formulación clínica, conceptos derivados del marco psicodinámico como el de “transferencia” (Cortina, 2015) o del marco conductista
como el de “conductas clínicamente relevantes”
(Kohlenberg y Tsai, 1991) podrían en algunos
23
casos estar reflejando, en la interacción terapéutica, pautas conductuales o esquemas derivados de
condiciones relacionales problemáticas durante el
desarrollo. En consecuencia, a lo largo del tratamiento, es recomendable mantener la conciencia
del ambiente de cuidados en la infancia. Ello
puede prevenir actuaciones contra-terapéuticas o
reforzadoras de disfunciones relacionales mostradas por el paciente. Por ejemplo, como sugiere
Cortina (2015) “es más fácil para el terapeuta
tolerar sentimientos de ser inefectivo con pacientes que se mantienen distantes emocionalmente
sabiendo que el paciente tiene probablemente una
historia de apego evitativo, y que el distanciamiento es parte de una estrategia inconsciente
para evitar sentirse rechazado o ignorado”.
En conclusión, la versión española de las
escalas de cuidados del CECA-Q muestra adecuadas propiedades psicométricas en términos de consistencia interna, estabilidad temporal y validez
convergente. Partiendo de las limitaciones propias de una medida de autoinforme retrospectiva,
las adecuadas características psicométricas encontradas en este estudio permiten considerar al instrumento como una medida útil en investigación
psicopatológica y en el proceso de evaluación y
tratamiento psicológico.
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25
CUADERNOS DE
ARTÍCULO
MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE
REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA
Fibromialgia y salud mental. análisis de prevalencia
y comorbilidades
Fibromyalgia and mental health. prevalence analysis and
comorbidities
Bonete-Llácer JM1, Rico-Gomis.JM2, Jiménez-Abril J3, Martínez-Hortelano A4,
Pedro García-Marín P5, Bautista-Ortuño R6.
Recibido: 22/12/2015
Aceptado: 18/02/2016.
Resumen
Introducción: Partiendo de la hipótesis de que la fibromialgia, al asociarse con frecuencia a
algunas enfermedades mentales, es cada vez más frecuente entre los pacientes que acuden a las
consultas de salud mental, se ha llevado a cabo un estudio para determinar la prevalencia de
fibromialgia entre los pacientes atendidos en salud mental, así como las enfermedades mentales
a las que se asocia con mayor frecuencia.
Metodología: Estudio transversal observacional, en el que se revisaron los historiales clínicos de 462 pacientes atendidos en la unidad de salud mental durante un periodo de tres meses.
La variable principal del estudio fue la prevalencia de fibromialgia. Se estudió asimismo la asociación entre fibromialgia y las distintas enfermedades mentales.
Resultados: La prevalencia de fibromialgia entre los pacientes atendidos en nuestra unidad
fue del 11,25 %. El diagnóstico de fibromialgia se relaciona significativamente con el diagnós-
Departamento de salud mental. Hospital General
Universitario de Elche. Elche (Alicante).
2
Departamento de salud mental. Hospital General
Universitario de Elche. Elche (Alicante).
3
Departamento de salud mental. Hospital General
Universitario de Elche. Elche. España.
4
Departamento de salud mental. Hospital General
Universitario de Elche. Elche. España.
5
Departamento de salud mental. Hospital General
Universitario de Elche. Elche. España.
6
Departamento de Psicología de la Salud. Universidad
Miguel Hernández de Elche. Elche. España.
1
Co rres po ndenci a: José M Bonete Llácer
Hospital General Universitario de Elche.
C/ Cami de L'Almassera, 11, 03203 Elx, Alicante,
España.
Teléfono: 966616109/649907579; Fax: 966616153;
Correo Electrónico: [email protected]
26
Res po ns abi l i dades éti cas : Protección de personas
y animales. Los autores declaran que para ésta investigación no se han realizado experimentos en seres
humanos ni en animales.
Co n f i de n c i al i dad de l o s dat o s , de re c h o a l a
p ri v ac i dad y c o n s e n t i mi e n t o i n f o rmado . Los
autores declaran que han seguido los protocolos de su
centro de trabajo sobre la publicación de datos de
pacientes. El CEIC de nuestro centro no estimó necesario recabar el consentimiento informado de los
pacientes para la realización del estudio. El dictamen
del CEIC obra en poder del autor para correspondencia.
Co n f l i c t o de i n t e re s e s : Los autores declaran no
haber recibido ninguna financiación pública o privada
para la realización del estudio.
C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016
tico de ansiedad (=8,11; p<0,004), con el de depresión (=10,85; p<0,001) y con el de insomnio
(=11,98; p<0,001), así como con la ausencia de trastorno psicótico (=12,83; p<0,001); por
otra parte, no se observa relación entre la fibromialgia y la presencia de trastorno bipolar
(=1,06; p<0,30).
Conclusiones: La prevalencia de fibromialgia en las consultas de psiquiatría triplica los
datos establecidos para la población general, asociándose con mayor frecuencia a los
trastornos de ansiedad y depresivos. Estos resultados y la tendencia ascendente del diagnóstico,
muestran la necesidad de un mayor conocimiento por parte de los psiquiatras de las peculiaridades de éste trastorno.
Pal abras cl av e: Fibromialgia; Depresión; Ansiedad; Prevalencia.
Summary
Introduction: Assuming that fibromyalgia, often partnering with some mental illnesses, is
increasingly common among patients attending mental health consultations, it has been conducted a study to determine the prevalence of fibromyalgia among patients treated in mental
health and mental illness to those associated with higher frequency.
Objectives: To determine the prevalence of fibromyalgia among patients treated in mental
health and mental illness to those associated with higher frequency.
Methodology: Observational cross-sectional study in which the medical records of 462
patients treated in the mental health unit were reviewed for a period of three months. The primary endpoint was the prevalence of fibromyalgia. The association between fibromyalgia and
various mental illnesses are also studied.
Results: The prevalence of fibromyalgia among patients treated in our unit was 11.25%. The
diagnosis of fibromyalgia is significantly related to the diagnosis of anxiety (= 8.11; p <0.004),
with depression (= 10.85; p <0.001) and with insomnia (= 11.98; p <0.001) and with the
absence of psychotic disorder (= 12.83; p <0.001); moreover, no relationship between
fibromyalgia and the presence of bipolar disorder (p <0.30 = 1.06) is observed.
Conclusions: The prevalence of fibromyalgia in psychiatric consultations triples the data set
for the general population. It is most often associated with anxiety disorders and depression. In
our sample, the prevalence of fibromyalgia comorbid with bipolar disorder has been very limited. Has not been observed association between fibromyalgia and psychotic disorders. These
results and the upward trend of diagnosis, show the need for greater knowledge on the part of
psychiatrists of the peculiarities of this disorder.
Key wo rds : Fibromyalgia; depression; anxiety; prevalence.
INTRODUCCIÓN
La fibromialgia está considerada una enfermedad reumatológica de etiología desconocida,
que cursa con dolor muscular difuso en diferentes
áreas corporales, aumento de la sensibilidad
dolorosa a la presión, fatigabilidad, rigidez muscular y alteraciones del sueño y de la esfera psicológica.
En la actualidad no existe ninguna prueba
diagnóstica de laboratorio ni de imagen en la que
C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016
basar el diagnóstico, siendo el diagnóstico eminentemente clínico, una vez se han descartado
otras patologías que cursan con dolor. En concreto, debe existir dolor crónico de más de tres
meses de evolución en tres de los cuatro cuadrantes corporales, explorándose la sensibilidad
dolorosa del paciente en 18 puntos corporales,
siendo positivo el diagnóstico cuando aparece
dolor a la presión en más de 11 de los 18 puntos
(Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennet RM,
Bombardier C, Goldenberg DL, et al, 1990).
27
En el año 2010 se propusieron nuevos criterios para el diagnóstico de la fibromialgia, considerados como provisionales por la Asociación
Americana de Reumatología (Wolfe F, Clauw DJ,
Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Katz RS,
Mease P, Russell AS et al, 2010). Básicamente
los nuevos criterios se diferencian en dos aspectos: en primer lugar la forma de cuantificar el
dolor del paciente, de manera que se sustituye la
exploración física por parte del profesional de los
llamados puntos dolorosos (tender points) por un
índice de dolor generalizado, y en segundo lugar
se añade una escala para cuantificar la gravedad de
los síntomas.
En el año 2000, el grupo de trabajo EPISER
(Prevalencia de Enfermedades Reumáticas en la
Sociedad Española), cifraba la prevalencia de la
fibromialgia en la población general española en
el 2,4 % (Carmona L, Ballina J, Gabriel R,
Laffon A, 2001). En el Documento de Consenso
interdisciplinar para el tratamiento de la fibromialgia del año 2010 se estima una prevalencia en
España entre el 2,1 y el 5,7 % de la población
adulta. Éste mismo documento habla del elevado
impacto de la fibromialgia en los servicios de
reumatología (10-20 % de las consultas) y en
atención primaria (5-8 % de las consultas)
(Alegre de Miquel C, García Campayo J, Florez
García MT, Gómez Arguelles JM, Blanco Tarrio
E, Gobbo Montoya M et al, 2010). No hemos
hallado datos en la bibliografía respecto a la
prevalencia de la fibromialgia en las consultas de
salud mental.
En lo que respecta a la distribución por sexos
de la enfermedad, la FM es predominante entre las
mujeres, aunque la enfermedad también puede
afectar a los hombres. Las estimaciones con
respecto a la proporción hombres versus mujeres,
en los estudios existentes varían ampliamente (
Miró E, Diener FN, Martínez MP, Sánchez AI,
Valenza MC, 2012), si bien se acepta por lo general una proporción de 10:1 (10 mujeres por cada
hombre con fibromialgia) ( Collado Cruz A,
Cuevas Cuerda MD, Estrada Sabadell MD, Florez
García MT, Giner Ruiz V, Marín López J et al,
2011). En España, la proporción entre mujeres y
hombres se ha estimado en 22:1 ( Más AJ,
Carmona L, Valverde M, Ribas B, 2008).
Son numerosas las referencias bibliográficas
28
relativas a la asociación de la fibromialgia con
alteraciones de la esfera psicológica y psicopatológica (González E, Elorza J, Failde I, 2010)
(De Felipe García-Bardón V, Castel-Bernal B,
Vidal-Fuentes J, 2006), si bien la relación causaefecto no está bien establecida (Revuelta Evrad E,
Segura Escobar E, Paulino Tevar, J, 2010).
Esta asociación es tan patente que incluso en
algunas propuestas de clasificación de la fibromialgia se ha designado un subtipo específico de
fibromialgia asociada a enfermedades psiquiátricas
(Belenguer R, Ramos-Casals M, Siso A, Rivera
J, 2009). Este puede ser uno de los motivos de la
elevada proporción de pacientes diagnosticados de
fibromialgia en las consultas de salud mental.
Diversos estudios han hallado elevadas cifras
de comorbilidad de la fibromialgia con trastornos
de ansiedad y afectivos. No obstante, los datos de
comorbilidad de las distintas enfermedades mentales asociadas a la fibromialgia observados en
los diferentes estudios son muy dispares (Fietta
P, Fietta P, Manganelli P, 2007). Asimismo
también se ha relacionado la fibromialgia con
patrones de personalidad desadaptativos (Cerón
Muñoz AM, Centelles Mañosa F, Abellana
Senglá M, García Capel S, 2010). Ésto ha sido
refrendado por diversos estudios, que estudian el
perfil psicológico de éstos pacientes (Blasco
Claros L, Mallo Caño M, Mencía Presa A,
Franch Barceló J, Casaús Satamán P, Peña Roca
J et al, 2006).
En la práctica clínica diaría, nuestra impresión
es que el diagnóstico de fibromialgia ha aumentado en los últimos años entre los pacientes que
acuden a los dispositivos de salud mental.
METODOLOGÍA
DISEÑO DEL ESTUDIO:
Se diseñó un estudio transversal observacional
cuyo objetivo principal era determinar la prevalencia del diagnóstico de fibromialgia entre los
pacientes atendidos en nuestra unidad de salud
mental, partiendo de la hipótesis de que dada las
asociaciones entre fibromialgia y enfermedad
mental encontradas en la literatura, ésta debe ser
superior a la prevalencia obtenida en la población
general.
C. Med. Psicosom, Nº 119- 2016
Otros objetivos del estudio son la determinación de las características sociodemográficas de
los pacientes diagnosticados de fibromialgia, así
como las enfermedades mentales a las que se asocia con mayor frecuencia el diagnóstico de fibromialgia.
El estudio planteado se realizó en la Unidad de
Salud Mental del CSI Santa Pola, perteneciente
al Departamento 20 de Salud de la Comunidad
Valenciana, que da cobertura en su servicio a una
población de aproximadamente 30.000 habitantes.
El proyecto cuenta con el informe favorable
de la Comisión de Investigación del Hospital
General Universitario de Elche, considerando los
objetivos del estudio como de interés y potencial
utilidad clínica, y ha sido valorado por el CEIC
del hospital, que ha emitido un informe favorable
para la realización del mismo.
PARTICIPANTES:
Todos los pacientes mayores de 18 años citados en las consultas externas de psiquiatría de
nuestra unidad, atendidos entre el 1 de diciembre
de 2013 y el 28 de febrero de 2014.
Se eligió como periodo de inclusión tres
meses porque consideramos que engloba a la
mayoría de los pacientes atendidos en nuestra
unidad.
RECOGIDA DE LOS DATOS:
Se revisaron consecutivamente las historias
clínicas en formato electrónico de todos los
pacientes en seguimiento en las Consultas
Externas de psiquiatría de dicha unidad, durante un
periodo de tres meses, obteniendo datos sociodemográficos (sexo y edad) y clínicos (diagnóstico
psiquiátrico y diagnóstico de fibromialgia). Fue
recogido el código CIE-9 729,1 para los diagnósticos de Fibromialgia y Mialgia y miositis no
especificada.
Se recogieron no sólo los datos de enfermedad
mental de los pacientes diagnosticados de fibromialgia, sino de todos los pacientes, de modo que
se obtuvo el porcentaje de cada diagnóstico
(ansiedad, depresión, etc..) en el total de la
población atendida.
El diagnóstico psiquiátrico fue clasificado
según los criterios diagnósticos de los manuales
C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016
DSM-IV y CIE-10. Se agrupó en varios síndromes: síndrome depresivo, síndrome ansioso,
trastorno del espectro obsesivo, trastorno del
espectro bipolar y trastorno psicótico. Asimismo
se recogieron los diagnósticos de trastorno de la
personalidad e insomnio.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO:
En primer lugar se llevó a cabo un análisis
descriptivo para determinar la prevalencia de cada
trastorno en la muestra. A continuación, y siendo
categóricas las variables, se aplicó la prueba Chicuadrado con objeto de analizar la posible relación
entre la presencia de fibromialgia y del resto de
trastornos abordados. Finalmente, con objeto de
estudiar la influencia conjunta de las patologías
evaluadas sobre la fibromialgia, se construyó un
modelo de regresión logística binaria múltiple a
través de un método por pasos hacia delante
basado en el estadístico de Wald. Los análisis
estadísticos se realizaron con el paquete estadístico IBM SPSS Statistics v.21, estableciéndose
el nivel se significación de p<0,01 para la toma
de decisiones en los contrastes de hipótesis.
RESULTADOS
Durante el periodo de 3 meses (noviembre
2013 – enero 2014) en que se hizo la revisión de
historias clínicas, fueron atendidos un total de
462 usuarios en las consultas de psiquiatría de la
Unidad de Salud Mental, de los cuales 308 eran
mujeres (66,66 %) y 154 eran varones (33,33 %).
En relación a la edad de los pacientes, la media de
edad para las mujeres era de 51,7 años, mientras
que en el caso de los hombres era de 48,22 años.
Respecto a las enfermedades mentales que presentaban la población atendida durante el periodo
de reclutamiento, el 64,71 % de los atendidos
estaban diagnosticados de trastorno de ansiedad, el
57,35 % presentaban cuadros depresivos, el 6,92
% estaban diagnosticados de trastorno bipolar y
un 18,18 % tenían un trastorno psicótico. El
13,85 % de los pacientes valorados presentaban
de manera comórbida un trastorno de personalidad.
La prevalencia de fibromialgia entre los
pacientes atendidos en nuestra unidad fue del
11,25 % (52 pacientes). El 96,15 % eran mujeres
29
y el 3,85 % eran hombres, siendo la proporción
mujer:hombre de 26:1, por encima de lo estimado
en la población general en España, si bien una
posible razón para éste hallazgo es que en la
muestra obtenida la proporción mujer:hombre era
de 2 a 1.
La edad media de los pacientes con fibromialgia era de 55,26 en el caso de las mujeres y de
46,5 años en el caso de los hombres. En cuanto a
la distribución por edades, el 50 % de las
pacientes diagnosticadas de fibromialgia se encontraban en el rango de edad comprendido entre los
46 y los 60 años.
Con respecto a los años de evolución de la
enfermedad, en un 51,92 % de los pacientes el
diagnóstico era reciente (menos de 5 años), el
38,46 % llevaban entre 5 y 9 años diagnosticados
de fibromialgia, y sólo el 9,62 % de los pacientes
llevaban 10 ó más años diagnosticados de fibromialgia.
Los trastornos de ansiedad fueron las
patologías más frecuentemente asociadas a la
fibromialgia en nuestra muestra (82,69 %),
seguidos de los trastornos afectivos (78,84 %).
Un 69,23 % de los pacientes diagnosticados de
fibromialgia presentaban de forma concomitante
ambos diagnósticos. El 75 % de los pacientes
diagnosticados de fibromialgia presentaban el
diagnóstico de insomnio de manera comórbida. El
3,84 % de los pacientes presentaron un trastorno
bipolar comórbido. Ninguno de los pacientes
diagnosticados de fibromialgia estaba diagnosticado de trastorno psicótico comórbido.
Respecto a los trastornos de la personalidad,
el 25 % de los pacientes diagnosticados de fibromialgia presentaban asociado el diagnóstico de
algún trastorno de la personalidad, si bien el tipo
más frecuente de trastorno de la personalidad era
el "no especificado".
La Tabla 1 resume la información acerca de la
edad media, distribución por sexos y prevalencia
en la muestra de las patologías evaluadas. Las
tablas 2 y 3 recogen la prevalencia de cada
patología en la muestra de hombres (n=154) y
mujeres (n=308) respectivamente.
Con respecto a la cronología de los diagnósticos, con respecto a la ansiedad, la fibromialgia precedía al diagnóstico en el 42,85 % de los casos, era
posterior en el 40,47 % de los casos y coincidía en
el tiempo en el 16,66 % de los casos; con
respecto a la depresión, la fibromialgia precedía al
diagnóstico de depresión en el 42,85 % de los
casos, era posterior en el 47,61 % de los casos y
coincidía en el tiempo en el 9,52 % de los casos.
Tabla 1
Edad media, distribución por sexo, prevalencia de cada patología y análisis bivariante de la relación de fibromialgia con las diversas patologías estudiadas
Sexo
Edad (media en años)
Fibromialgia
Ansiedad
Depresión
Insomnio
T. Bipolar
T. Psicótico
30
Total %
Fibromialgia %
No Fibromialgia % p-valor
Hombres:33.33
Mujeres: 66.66
50.54
11,3
64,9
57,6
24,8
7,4
18
Hombres: 3.85
Mujeres: 96.15
54.93
Hombres: 36.99
p<0.001
Mujeres: 63.01
49.66
NS
82.69
78.84
75
3.84
0
62.69
54.88
21.22
7.8
20.25
p<0.004
p<0.001
p<0.001
NS
P<0.001
C. Med. Psicosom, Nº 119- 2016
Tabl a 2
Prev al enci a de cada pato l o g í a en l a mues tra de ho mbres (n=1 5 4 )
Pato l o g í a
Fibromialgia
Ansiedad
Depresión
Insomnio
T. Bipolar
T. Psicótico
n
2
83
72
35
8
48
%
1,3
53,9
46,8
23,3*
5,2
31,2
*Sobre una muestra de 150 pacientes (4 casos
perdidos).
Tabl a 3
Prev al enci a de cada pato l o g í a en l a
mues tra de mujeres (n=3 0 8 )
Pato l o g í a
n
%
Fibromialgia
50
16,2
Ansiedad
217
70,5
Depresión
194
63
Insomnio
74
25,5*
T. Bipolar
26
8,4
T. Psicótico
35
11,4
*Sobre una muestra de 290 pacientes (18 casos
perdidos).
ANÁLISIS ESTADÍSTICO:
1.- Análisis bivariante
Por lo que respecta al análisis de las relaciones entre la presencia de fibromialgia y de
otros trastornos, los resultados muestran que el
diagnóstico de fibromialgia se relaciona significativamente con el diagnóstico de ansiedad (=8,11;
p<0,004), con el de depresión (=10,85; p<0,001)
y con el de insomnio (=11,98; p<0,001), así
como con la ausencia de trastorno psicótico
(=12,83; p<0,001); por otra parte, no se observa
relación entre la fibromialgia y la presencia de
trastorno bipolar (=1,06; p<0,30). Los resultados
obtenidos de la relación entre la fibromialgia y el
trastorno psicótico son congruentes con el hecho
de que en la muestra no se haya encontrado a
C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016
ningún paciente con ambas enfermedades. Aunque
en la muestra hay más hombres con trastorno
psicótico que mujeres, éste hecho puede ser
debido a que la esquizofrenia es más frecuente en
varones que en mujeres, por lo que no habría evidencias que muestren un posible sesgo por el
hecho de que 1) haya más pacientes de sexo masculino con esta enfermedad en la muestra que
mujeres y 2) que, de los únicos dos pacientes de
la muestra con un diagnóstico de fibromialgia,
ninguno de ellos presente trastorno psicótico; en
definitiva, es posible que la distribución observada coincida con la esperada en esta población.
2.- Análisis de regresión
Por último, con objeto de estudiar la influencia conjunta de las patologías evaluadas sobre la
fibromialgia, se construyó un modelo de regresión
logística binaria múltiple a través de un método
por pasos hacia delante basado en el estadístico de
Wald. Las pruebas ómnibus sobre los coeficientes
del modelo permiten rechazar la hipótesis nula de
que los coeficientes de regresión de todos los términos incluidos en el modelo sean cero.
El coeficiente de determinación generalizado,
2
R de Nagelkerke, presenta un valor de 0,091 tras
la introducción de la última variable predictora
que entra a formar parte del modelo, lo que se
considera un valor bajo de tamaño del efecto.
Por último se obtuvieron los coeficientes de
regresión de cada variable junto a las odds ratio y
sus intervalos de confianza de cada variable del
modelo.
Las únicas dos variables que han entrado a formar parte del modelo han sido las patologías
depresión e insomnio como predictoras asociadas
al diagnóstico de fibromialgia. Los resultados
señalan que la probabilidad de presentar fibromialgia es 3,13 veces mayor en aquellas personas que
presentan depresión (probabilidad=75,8 %) y 2,23
veces mayor (probabilidad=69 %) en aquéllas que
presentan insomnio (tabla 4).
DISCUSIÓN
Se confirma una elevada prevalencia (hasta
tres veces superior a la encontrada en la población
general) de fibromialgia entre los pacientes atendidos en la unidad de salud mental.
31
Tabl a 4
Mo del o de reg res i ó n l o g í s ti ca bi nari a múl ti pl e para l a pro babi l i dad de pres entar un
di ag nó s ti co de fi bro mi al g i a
Mo del o
Depresión
Insominio
B
1,14
0,8
E. T.
0.39
0.32
Wal d
8,51
6,2
p
0,004
0.013
OR
3,13
2,23
IC 9 5 % para OR
1,46-6,75
1,19-4,18
B: parámetro estimado
E.T.: error estándar
P: significación estadística
OR: odds ratio
IC: interv alo de confianza
El hecho de que más de la mitad de los
pacientes diagnosticados de fibromialgia hayan
sido diagnosticados en los últimos 5 años, frente a
solo un 10 % de diagnósticos de 10 o más años de
evolución hacen pensar en un crecimiento exponencial del diagnóstico con el paso de los años.
En relación a las comorbilidades más frecuentes, nuestro estudio coincide con los datos
observados en la literatura, siendo la ansiedad y la
depresión las enfermedades mentales a las que se
asocia con mayor frecuencia. De hecho, la
ansiedad y la depresión resultaron más prevalentes
entre los pacientes diagnosticados de fibromialgia
de la muestra que en el resto de los pacientes.
Con respecto a la cronología, el diagnóstico
de fibromialgia fue anterior al de ansiedad/depresión en la mitad de los casos, por lo que no puede
establecerse una direccionalidad clara en la
relación causa/efecto entre fibromialgia y
trastornos de ansiedad y/o depresivos, lo que coincide con lo encontrado en otros trabajos publicados previamente (Raphael KG, Janal MN, Nayak
S, Schwartz JE, Gallagher RM, 2004). Este
hecho podría explicarse en parte si, al menos en
una parte de los casos, estuviéramos frente a un
mismo cuadro sindrómico, que en un momento
determinado se expresara predominantemente a
través de síntomas físicos y en otros momentos
tuviera una mayor afectación del estado de ánimo
y/o ansiedad.
En nuestra experiencia clínica, hemos venido
observando una casi absoluta ausencia del diagnótico en entidades de tipo psicótico (psicosis
esquizofrénica, trastorno por ideas delirantes per-
32
sistentes, etc.) entre los pacientes diagnosticados
de fibromialgia. Esta impresión también se ha
reflejado en la búsqueda bibliográfica llevada a
cabo para la elaboración del estudio, y parece confirmarse en base a los datos de comorbilidad
obtenidos en nuestra muestra.
El hecho de que la fibromialgia se asocie fundamentalmente a trastornos afectivos o de
ansiedad, y tal como aparece en nuestro estudio,
tenga una escasa o nula relación con trastornos de
tipo psicótico (hecho refrendado tanto por la nula
asociación encontrada en nuestro estudio, así
como por lo observado en el análisis realizado de
la bibliografía), puede estar relacionado, entre
otros factores, con un sobrediagnóstico de ésta
enfermedad en pacientes con múltiples síntomas
somáticos, que podrían tener su origen tanto en
trastornos afectivos o de ansiedad, como en
trastornos por somatización no diagnosticados
(Blanco López W, Seguí Díaz M, 2002)
(Martínez Pintor F, 2005).
De confirmarse ésta hipótesis, tendría una
serie de implicaciones tanto en la metodología de
diagnóstico actual de la enfermedad, como en los
tratamientos farmacológicos que se están empleando, en el sentido de que se estaría afrontando en
algunos pacientes un dolor cuyo origen es psicológico con fármacos analgésicos y opioides,
con las repercusiones que ésto puede tener.
CONCLUSIONES
La prevalencia de fibromialgia en las consultas de psiquiatría es más elevada que la encontrada
C. Med. Psicosom, Nº 119- 2016
en la población general, en nuestro estudio, triplica los datos establecidos para la población general.
El perfil de los pacientes diagnosticados de
fibromialgia atendidos en nuestra unidad de salud
mental muestra un claro predominio del sexo
femenino, de edad mayoritariamente entre los 46
y los 60 años, y un diagnóstico relativamente
reciente de la fibromialgia (menos de 5 años).
Las enfermedades mentales a las que se asocia
con mayor frecuencia la fibromialgia son los
trastornos de ansiedad y del estado de ánimo. En
nuestra muestra, la prevalencia de fibromialgia
comórbida con un trastorno bipolar ha sido muy
escasa. No se ha observado asociación entre la
fibromialgia y los trastornos psicóticos.
Dada la tendencia al alza en el diagnóstico, es
de esperar que la prevalencia de fibromialgia
comórbida en las consultas de salud mental
aumente en los próximos años, lo que a nuestro
juicio plantea una serie de retos en la consulta de
psiquiatría: en primer lugar, los profesionales de
salud mental nos enfrentaremos con mayor frecuencia a síntomas relacionados con el diagnóstico de fibromialgia entre las quejas de nuestros
pacientes, siendo por tanto necesario un mayor
conocimiento de la patología; en segundo lugar,
en el tratamiento de éstos pacientes con frecuencia se tiende a la polimedicación analgésica, presentando un mayor riesgo de interacciones con
los fármacos empleados en psiquiatría.
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C. Med. Psicosom, Nº 119- 2016
CUADERNOS DE
ARTÍCULO
MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE
REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA
Evolución del perfil sociodemográfico de personas
con disforia de género
Socio-demographic profile of people with gender dysphoria
Nadales Rojas M1, Fernández Rodríguez M2 y Guerra Mora P3
Recibido: 07/09/2015
Aceptado: 16/02/2016
Resumen
Introducción. Este estudio tiene dos objetivos, en primer lugar analizar algunos datos
sociodemográficos de una muestra de usuarios que han solicitado consulta en la Unidad de
Tratamiento de Identidad de Género del Principado de Asturias (UTIGPA) entre los años 20132014, por presentar quejas de disforia de género. En segundo lugar, realizar un estudio comparativo con una muestra de usuarios atendidos en esta unidad entre los años 2007-2009.
Material y métodos. Se utiliza una muestra actual de 32 usuarios y una muestra de 33 sujetos
para el estudio comparativo. Para obtener los datos se recurrió a la historia clínica.
Resultados. La razón sexo/género es de 1,66/1 a favor del grupo de hombre a mujer (HM).
La edad media para la muestra total es de 33,84 años. El estado civil predominante es soltero y
la nacionalidad española. El mismo porcentaje de usuarios tienen estudios primarios y secundarios.
Conclusiones. Con respecto al primer estudio, se observa un aumento de la razón
sexo/género a favor del grupo de HM. El grupo de HM solicita consulta a edades más tempranas, aunque la edad media es similar en ambos estudios. Son más las personas que están
Psiquiatra. Hospital San Agustín de Avilés.
Psicóloga Clínica. Doctora en Psicología. Unidad de
trastornos de Identidad de Género del Principado de
Asturias (U. T. I. G. P. A) y Centro de Salud Mental I
(CSM I) “La Magdalena”. Hospital de San Agustín de
Avilés (Área sanitaria III). Asturias
3
Doctora en Psicología. Psicóloga Interno Residente
(PIR). Unidad de trastornos de Identidad de Género del
Principado de Asturias (U.T.I.G.P.A) y Centro de Salud
Mental I (CSM I) “La Magdalena”. (Área sanitaria III).
Asturias.
Co rre s p o n de n c i a. Centro de Salud Mental I “La
Magdalena”
C/ Valdés Salas, nº 4. 33400 Avilés · Asturias
Telf.: 985549219 Fax: 985 54 06 29
Correo electrónico: [email protected]
1
2
C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016
35
casadas o con pareja y han disminuido las peticiones de consulta de usuarios extranjeros. Por
último, ha aumentado el nivel de estudios académicos.
Pal abras Cl av e: Identidad de género, Disforia de Género, variables sociodemográficas, perfil
Summary
Introduction: This study has two aims. Firstly, to analyze some sociodemographic data from a
sample who requested consultation for gender dysphoria in Treatment Unit for Gender Disorder
of Principado de Asturias (UTIGPA) between 2013 and 2014. Secondly, to perform a comparative study with another sample treated in this Unit between 2007 and 2009.
Material and methods: A sample of 32 users, and a sample of 33 users for the comparative
study were selected. The data was obtained from the medical records.
Results: The sex / gender ratio is 1.66 / 1 for the group of male to female (MF). The mean
age for the overall sample is 33.84 years. Single marital status and Spanish nationality were
predominant. The same percentage of users has primary and secondary education.
Conclusions: Compared to the first group, an increase in the sex/gender ratio for the group
of MF was observed. The group MF requests consultation at earlier ages; however, the mean
age is similar in both groups. There are more people who are married or with a couple and there
is a decrease in the consultation request from foreign patients. Finally, an increase in the level of
academic studies was noted.
Key wo rds : Gender Identity, Gender dysphoria, sociodemographic variables, profile
INTRODUCCIÓN
En los últimos años nuestro contexto
sociopolítico ha experimentado importantes cambios actitudinales hacia las distintas manifestaciones y expresiones de género. Desde el 2007,
año en que se pone en marcha la Unidad de
trastornos de Identidad de Género del Principado
de Asturias (U.T.I.G.P.A) (Fernández, 2009)
hasta la actualidad, estos cambios han repercutido
en el sistema sanitario quedando reflejados en un
modelo de asistencia más flexible, que supera el
modelo dicotómico tradicional. El surgimiento de
los movimientos de despatologización (The
World Professional Association for Transgender
Health – WPATH, 2010; 2011; Suess, 2011) ha
propiciado un enfoque diferente que supera el
dimorfismo sexual y de género (Fernández,
Guerra, Díaz , García-Vega y Álvarez-Diz, 2015).
La última y actual versión de los estándares asistenciales de la WPATH recoge este nuevo
planteamiento para abordar las necesidades de
atención de la salud de las personas transexuales,
transgénero y con disconformidad de género
(WPATH, 2011). El DSM 5 (American
Psychiatric Association-APA, 2013) fiel a esta
36
tendencia ha eliminado el término trastorno de
identidad de género sustituyéndolo por el de disforia de género. Define la disforia de género como
la incongruencia marcada entre el género sentido
o expresado y el género asignado.
En junio de 2006 la Consejería de Salud
aprobó incluir el tratamiento integral multidisciplinar de las personas con Trastornos de Identidad
de Género (TIG) dentro del marco institucional
del Servicio de Salud del Principado de Asturias
(Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre).
En marzo de 2007 comienza la actividad asistencial de la U.T.I.G.P.A. La unidad es centro de referencia para toda la Comunidad Autónoma y
depende funcionalmente del Hospital de San
Agustín de Avilés (Fernández, 2009).
Entre 2007 y 2009, se realizó un estudio en la
U.T.I.G.P.A., con una muestra de 33 usuarios en
el que se incluyeron, además de otras variables
sociodemográficas y clínicas (Fernández y
García-Vega, 2012), la razón sexo/género, edad,
convivencia, nacionalidad y nivel de estudios. En
ese momento se hipotetizaba que tanto el perfil
sociodemográfico como clínico, en contextos
favorecedores, podría en un futuro próximo exper-
C. Med. Psicosom, Nº 119- 2016
imentar modificaciones a favor de una mayor normalización e integración social de las personas con
disforia de género (Fernández y García-Vega, 2012).
El objetivo de la presente investigación es
analizar, en primer lugar, algunos datos sociodemográficos de una muestra de usuarios que han
solicitado consulta en la UTIGPA entre los años
2013-2014, por presentar quejas de disforia de
género. En segundo lugar, se realiza un estudio
comparativo con la muestra de usuarios atendidos en esta unidad los primeros años de funcionamiento (2007-2009).
MÉTODO
PARTICIPANTES
La muestra estudiada está compuesta por 32
usuarios. La selección de los sujetos se ha realizado de forma intencional. El único requisito es
que hubieran cumplido los 17 años.
El estudio comparativo se realizó con algunos
datos sociodemográficos recogidos de la investigación realizada entre los años 2007 y 2009 en la
UTIGPA (Fernández y García-Vega, 2012) que
incluía una muestra de 33 sujetos adultos. De este
modo, las muestras objeto de estudio son similares.
INSTRUMENTO
Para la obtención de los datos de la primera
parte del estudio se recurrió a la revisión de la
historia clínica. Se han recogido las siguientes
variables:
Razón sexo/género. Se definen dos categorías: de hombre a mujer (HM) y de mujer a
hombre (MH).
Edad. Edad cronológica en el momento de la
investigación.
Estado civil: Soltero, Casado/Con pareja y
Separado/Divorciado
Nivel de estudios: Primarios, Secundarios y
Universitarios
Nacionalidad: Española o Extranjera.
PROCEDIMIENTO
La selección de los participantes se realizó en
las consultas programadas de psicología y
endocrinología, donde se les invitaba a participar
en el estudio. Tras darles la información oportuna
se les facilitaba el consentimiento informado.
C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016
ANÁLISIS DE DATOS
Los datos fueron analizados mediante métodos
descriptivos utilizando el paquete estadístico
SPSS 18.0.
RESULTADOS
En primer lugar se exponen los resultados de
las variables sociodemográficas del estudio actual
(Tabla 1).
RAZÓN SEXO/GÉNERO
De los 32 sujetos el 62,5 % eran varones
biológicos (HM), es decir, 20 personas y el 37,5
% correspondía a mujeres biológicas (MH), 12
usuarios. Resultando una razón sexo/género de
1,66/1 a favor del grupo de HM.
EDAD
El rango de edad está comprendido entre los
17 y los 52 años. La edad media para la muestra
total es de 33,84 años (D.T.= 10 937 años) y por
grupos, la media de edad para el grupo de HM es
de 33,25 años (D.T.= 11,163) y para el grupo de
MH de 34,83 años (D.T.=10,961).
ESTADO CIVIL
EL 53,1 % son solteros (17), de los cuales el
58,8 % (10) corresponden al grupo HM (58,8 %)
y el 41,2 % al de MH (7). Están casados o viven
en pareja el 34,4 % (11), de los cuales el 54,55
% (6) son de HM y el 45,5 % (5) de MH. El
12,5 % están separados o divorciados (4) siendo
todos del grupo HM (100 %).
NACIONALIDAD
El 75 % de la muestra total son de nacionalidad española (24), de los cuales el 54,17 % (13)
son de HM y el 45,8 % (11) de MH. Procedentes
de otros países son el 25 % (8) de los cuales el
87,5 % (7) son de HM y 12,5 % (1) de MH. El
100 % de la muestra extranjera son nativos de
países latinoamericanos (2 de Ecuador, 2 de
Colombia, 1 de Perú, 1 de Paraguay, 1 de Cuba y
1 de Brasil).
NIVEL DE ESTUDIOS
El 37,5 % han cursado estudios primarios
(12), de los cuales el 67,67 % (8) son de HM y
37
Tabl a 1
Vari abl es s o ci o demo g ráfi cas del es tudi o actual
Razón sexo/género
Edad media
Estado civil
Solteros
Casados/pareja
Separación/Divorcio
Nacionalidad
Española
Latinoamericana
Nivel estudios
Primarios
Secundarios
Universitarios
HM
62,5% (20)
33,25
MH
37,5% (12)
34,83
To tal
32
33,84
58,8 %(10)
54,55% (6)
100% (4)
41,2% (7)
45,5% (5)
53,1% (17)
34,4% (11)
12,5% (4)
54,17%(13)
87,5% (7)
45,8% (11)
12,5% (1)
75% (24)
25% (8 )
67,67% (8)
50% (6)
75% (6)
33,33% (4)
50% (6)
25% (2)
37,5% (12)
37,5 % (12)
25% (8)
Nota. HM: grupo de Hombre a Mujer. MH: grupo de mujer a hombre.
el 33,33 % (4) de MH. El 37,5 % tienen estudios
secundarios (12), de los cuales un 50 % (6) son
de HM y el otro 50 % de MH. El 25 % restante
(8) tienen estudios universitarios, el 75 % de
HM (6) y el 25 % (2) de MH.
En segundo lugar se presenta un resumen de
los datos obtenidos en el primer estudio realizado
entre los años 2007-2009 (Tabla 2).
RAZÓN SEXO/GÉNERO
El 57 % de la muestra (19) pertenecían al
grupo de HM y el 42,42 % (14) al de MH.
Resultando una razón sexo/género de 1,36/1 a
favor del grupo de HM.
EDAD
La edad media para la muestra total fue de
33,69 años. Siendo la edad media para el grupo de
HM de 38,42 años y para el grupo de MH de
27,28 años.
CONVIVENCIA
El 24,2 % (8) de la muestra vivían en pareja,
correspondiendo el mismo porcentaje para cada
grupo (50 %). El 27,3 % (9) vivían solos, siendo
mas las personas de HM que viven solas (77,78
%) (7) que las de MH (22,22 %) (2).
38
NACIONALIDAD
El 81,8 % (27) de la muestra eran nativos de
España, el 15,2 % (5) procedían de Latinoamérica
y solo una persona (3 %) era originaria de Centro
Europa. Dentro de las personas nacidas en
España, el 59,26 % (16) era del grupo de HM y
el 40,74 % (11) del grupo de MH. El 60 % (3) de
los latinoamericanos pertenecían al grupo de HM
y el 40 % (2) al de MH.
NIVEL DE ESTUDIOS
El 57,6 % (19) tenían estudios primarios, de
los cuales el 63,16 % (12) eran del grupo de HM
y el 36,84 (7) del grupo de MH. Un 30,3 % (10)
habían realizado estudios secundarios, de los
cuales el 60 % (6) eran de HM y el 40 % (4) de
MH. El 12,1 % (4) cursaron estudios universitarios, de los cuales el 25 % eran HM y el 75 % (3)
de MH.
DISCUSIÓN
En la muestra actual la proporción razón
sexo/género de HM es mayor que la de MH
(1.6/1). Si comparamos con el estudio realizado
en la misma unidad entre los años 2007-2009
(Fernández y García-Vega, 2012) vemos que la
tendencia en estos años ha sido a aumentar la pro-
C. Med. Psicosom, Nº 119- 2016
Tabl a 2
Anál i s i s co mparati v o de ambo s es tudi o s
Razón sexo/género
Edad media
Estado civil
Solteros
Casados/pareja
HM
57%
(19)
38,42
HM
MH
62,5% 42,42%
(20)
(14)
33,25
27,28
MH
To tal
To tal
37,5%
33
32
(12) (1,36/1) (1,66/1)
34,83 33,69
33,84
77,78%
(7)
50%
(4)
58,8% 22,22%
(10)
(2)
54,55% 50%
(6)
(4)
100%
(4)
41,2%
(7)
45,5%
(5)
27,3%
(9)
24,2%
(8)
53,1%
(17)
34,4%
(11)
12,5%
(4)
59,26%
(16)
60%
(3)
54,17% 40,74 %
(13)
(11)
87,5%
40%
(7)
(2)
45,8%
(11)
12,5%
(1)
81,8%
(27)
15,2%
(5)
75%
(24)
25%
(8 )
63,16%
60%
(6)
25%
(1)
67,67% 36,84% 33,33% 57,6%
50%
40%
50% 30,3%
(6)
(4)
(6)
(10)
75%
75%
25% 12,1%
(3)
(2)
(4)
Separación/Divorcio
Nacionalidad
Española
Latinoamericana
Nivel estudios
Primarios
Secundarios
Universitarios
37,5%
37,5%
(12)
25%
(8)
Nota. HM: grupo de Hombre a Mujer. MH: grupo de Mujer a Hombre. Los datos del estudio actual se presentan sombreados
porción de HM. En el estudio actual no se refleja
que la razón sexo/género tienda a igualarse como
muestran otras investigaciones (Garrels, Kockott,
Michael, Preuss, Renter, Schmidt et al., 2000;
Olsson y Moller, 2003). Los resultados están
más acorde con investigaciones recientes realizadas en las unidades del Hospital Carlos Haya
de Málaga (Esteva, Gonzalo, Yahyaoui,
Domínguez, Bergero, Giraldo et al.. 2006)) y del
Hospital Clinic de Barcelona (Gómez,Trilla,
Godás, Halperin, Puig, Vidal et al., 2006) donde
la razón sexo/género es similar o incluso se distancia la tendencia a igualarse (Gómez, Esteva de
Antonio, Almaraz, Godás, Halperin, Soriguer y
Equipos de Identidad de Género de Andalucía y
Cataluña, 2011). Estos resultados pueden entenderse desde un punto de vista sociocultural. Los
estereotipos de feminidad continúan siendo
mucho más extremos y exigentes. Las personas
del grupo de HM tienen más necesidad de some-
C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016
terse a tratamientos hormonales y quirúrgicos y
por ello, solicitan más atención en las unidades
asistenciales.
La media de edad de las muestras para ambos
estudios se mantiene igual. Pero mientras que en
el primer estudio es mayor en el grupo de HM
que en el de MH, en el segundo estudio se
equipara para ambos grupos. Además, con
respecto al primer estudio, la edad del grupo de
HM desciende mientras que la del grupo de MH
aumenta. En el momento en que se realiza la
segunda investigación, la unidad esta en un
momento histórico distinto y los cambios
podrían ser explicados desde ese contexto. Cuando
se abrió la unidad dio cobertura a un importante
número de personas del grupo HM, que llevaban
tiempo tratándose fuera de los circuitos asistenciales normalizados. La disponibilidad de las
unidades asistenciales favorece que acudan a pedir
consulta a edades cada vez más tempranas y en
39
consecuencia, que no tengan que buscar soluciones en la autohormonación o en la realización
de tratamientos feminizantes que pongan en
riesgo su salud física (Fernández, 2010)..
Con respecto al estado civil de la muestra
estudiada, más de la mitad están solteros, seguido
de las personas que están casadas o tienen pareja y
el menor porcentaje corresponde a los que están
separados o divorciados. En ambos grupos (HM y
MH) predominan las personas que están solteras.
Por grupos, en el de HM están más solteros,
seguidos de los que están casados o en pareja y
por último, los que están separados o divorciados.
En el grupo de MH, la mayor parte están solteros
seguido de los que están casados o en pareja. El
perfil, por tanto, es similar en la muestra total
como por grupos. La diferencia fundamental está
en que en el grupo de MH no hay ninguna persona separada o divorciada. Las personas del
grupo de HM tienen más dificultades para continuar con sus parejas. La mayoría de las personas
con disforia de género, al igual que la población
general, son heterosexuales respecto al género
sentido (Bergero, Cano, Esteva, Giraldo,
Gornemann y Álvarez , 2001; Gómez, 2006), es
decir, sienten atracción por personas del mismo
sexo biológico pero sus preferencias relacionales
están más ligadas a su identidad o sentimiento de
feminidad o masculinidad. El nivel de satisfacción
y el ajuste de la pareja va a depender de lo que
cada parte de la relación valore como prioritario.
Las personas pertenecientes al grupo HM, al
igual que las mujeres biológicas, priorizan los
aspectos afectivos frente a los sexuales otorgados
por sus parejas, habitualmente varones.
La comparación de estos resultados con el
primer estudio resulta más complicada. Mientras
que en el estudio actual se ha utilizado la variable
estado civil, en el anterior fue recogida la variable
convivencia. Por este motivo solo es posible
comparar las categorías soltero y casado o en
pareja. Con respecto al primer estudio han
aumentado las personas que están casadas o en
pareja y sobre todo, ha aumentado la tendencia a
estar soltero. Además, en el primer estudio, en el
grupo de MH predominaban los que estaban casados o en pareja frente a los solteros, que en la
actualidad es la categoría predominante. Este
aumento de las personas que están casadas o
40
viven en pareja podría estar justificado por la progresiva normalización y aceptación social de las
distintas manifestaciones de género. Con respecto
al aumento de personas solteras, puede deberse a
la mayor diversificación de categorías recogidas
en el primer estudio como por ejemplo, vivir con
la familia de origen o extensa o estar interno en
instituciones penitenciarias. Estas personas se
incluirían en la categoría solteros en el estudio
actual.
La mayor parte de la muestra son españoles y
sólo la cuarta parte extranjeros. De los extranjeros la gran mayoría son de HM. Con respecto
al estudio anterior, ha disminuido el número de
peticiones de usuarios extranjeros, posiblemente
debido al descenso de la inmigración y a la apertura de más unidades para la atención a las personas con disforia de género dentro del territorio
español (Esteva, Gómez-Gil, Cruz, MartínezTudela, Bergero, Olveira et al., 2012). En ambos
estudios la muestra extranjera procede mayoritariamente de Latinoamérica.
Con respecto al nivel académico, han cursado
prioritariamente estudios primarios y secundarios
y en menor medida estudios universitarios.
Mientras que en el primer estudio destacaban el
número de personas que habían alcanzado solo
estudios primarios, en el segundo aumenta el
número de usuarios que tienen estudios secundarios y universitarios. Los que alcanzaron estudios
superiores son mayoritariamente del grupo de
HM, al contrario que en el estudio anterior donde
la mayoría de las personas eran del grupo de MH.
En general, ha aumentado el nivel educativo en la
muestra del estudio actual y sobre todo, del grupo
de HM. Las campañas de sensibilización e información llevadas a cabo en el contexto escolar,
junto con las políticas de promoción y de no discriminación por motivos de identidad de género,
previenen las conductas de rechazo y de acoso
escolar. Esto favorece que las personas que presentan distintas manifestaciones del género se
mantengan más tiempo en los programas formativos.
Podemos concluir, que en pocos años se ha
modificado el perfil sociodemográfico de las personas que solicitan consulta en la UTIGPA. En
primer lugar, ha aumentado la razón sexo/género
a favor del grupo de HM. La edad media se
C. Med. Psicosom, Nº 119- 2016
mantiene aunque las personas del grupo de HM
solicitan consulta a edades más tempranas. Son
más las personas que están casadas o con pareja.
Han disminuido las peticiones de consulta de
usuarios extranjeros y por último, ha aumentado
el nivel de estudios.
Aunque no se puede generalizar debido al
tamaño de la muestra, se puede considerar que la
sociedad va avanzando hacia una mejor aceptación
de las distintas manifestaciones del género favoreciendo una mayor integración social.
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41
CUADERNOS DE
ARTÍCULO
MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE
REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA
¿Vale la pena creer en la Gestión Clínica?
Is it worth believing in Clinical Management?
Vale a pena acreditar na Gestão Clínica?
Mário Ferreira Lourenço*
Recibido: 15/02/2016
Aceptado: 28/04/2016
Resumen
La Gestión Clínica (GC) es un concepto que ha surgido recientemente y que las organizaciones de salud no pueden ignorar. Más que una amplia gama de procedimientos administrativos,
la GC se basa en algunos pilares fundamentales que facilitan el camino hacia una filosofía de la
Gestión de la Calidad Total. El autor defiende que la gestión clínica debe de acercar los logros
reales del sistema a los mejores posibles (la efectividad a la eficacia).
Por mucho que cueste a nuestras rutinas hospitalarias, las organizaciones de salud deben de
ser consideradas como sistemas de producción, con entrada y salida de usuarios, al final del
proceso de atención, estos clientes deberán encontrarse sanos y satisfechos. Es necesario que
este proceso se haga con el menor costo, con menos residuos, con la mejor calidad y lo más
pronto posible.
Para ello debemos conocer mejor el sistema, eliminar los fallos estructurales y ser conscientes de que la gestión de cada unidad afecta las demás.
En este artículo, el autor no pretende ser panfletario, proclamando la bondad de las ideas y
haciendo caso omiso de las vulnerabilidades que sufren las organizaciones de salud y, sobre
todo, los servicios hospitalarios.
Se apuntan las amenazas reales que enfrenta la GC. Por desgracia, los profesionales se
detienen a mirar los cambios en la política de gestión de los servicios como un conjunto de edidas de ahorro meramente administrativas. Sin la participación consciente de los profesionales
no hay cambios en la práctica clínica.
Pal abras cl av e: sistemas de salud; cambio; gestión clínica; profesionales
*Coordenador de la Clínica de la Pareja del Hospital
Señora de la Oliveira - Guimarães – Portugal
Ex Profesor Invitado de la Universidad de Oporto
Fundador y primer Director del Departamento de
Psiquiatría y Salud Mental del Hospital Señora de la
Oliveira.
Correspondencia.
Rua do Fontenário, 24 Silva Escura
4475-826 MAIA – Portugal
[email protected]
42
CONFLICTOS DE INTERÉS:
Lo autor declara que no existen conflictos de interés.
FUENTES DE FINANCIACIÓN
No hay subsidios o subvenciones asociados con este
trabajo
C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016
Summary
The Clinical Management (CM) is a concept that has recently emerged and for which healthcare organizations cannot ignore. More than a wide range of administrative procedures the CM
is based on some fundamental pillars that facilitate the path to a philosophy of Total Quality
Management.
The author postulates that clinical management should bring real gains to the health system,
ie bring the effectiveness efficacy.
As much it costs to our hospital routines, healthcare organizations must be regarded as production systems, with input and output users. And at the end of the care process these customers
should find their self-healthier and satisfied. It is necessary for this process to be done at the
lowest cost, with less waste, with the best quality and as soon as possible.
This article is not intended pamphleteer, proclaiming the goodness of ideas and ignoring the
vulnerabilities that suffer health organizations and in particular hospital services.
The author points out the real threats facing CM. Unfortunately, the professionals do not stop
to look at the changes in the policy of service management as a set of merely administrative
measures to save money. Without conscious involvement of professionals no changes is possible
in clinical practice. Routines and demotivation spoil the exercise of Medicine where the quality
is present.
Keywords: health systems; change; clinical management; professionals
Resumo
A Gestão Clínica (GC) é um conceito que surgiu recentemente e relativamente ao qual as
rganizações de saúde não podem ignorar. Mais do que um vasto conjunto de procedimentos
administrativos a GC assenta em alguns pilares fundamentais que facilitam o caminho para uma
filosofia de Gestão pela Qualidade Total.
O autor postula que a gestão clínica deve trazer conquistas reais ao sistema de saúde, ou
seja, a efectividade à eficácia. Por muito que custe às nossas rotinas hospitalares, as organizações de saúde devem ser encaradas como sistemas de produção, com entrada e saída de utentes. E no final do processo de atendimento esses clientes deverão encontrar-se mais saudáveis e
satisfeitos. É necessário que este processo seja feito ao mais baixo custo, com o menor desperdício, com a melhor qualidade e o mais rapidamente possível.
ste artigo não pretende ser panfletário, apregoando a bondade das ideias e ignorando as vulnerabilidades que enfermam as organizações de saúde e, em particular, os serviços hospitalares.
O autor assinala as ameaças que enfrenta a GC. Infelizmente, os profissionais não deixam de
encarar as mudanças na política de gestão dos serviços como um conjunto de medidas meramente administrativas para poupar dinheiro.
Sem o envolvimento consciente dos profissionais não existirão mudanças nas práticas clínicas. As rotinas e a desmotivação estragam o exercício de uma Medicina onde a qualidade está
presente.
Pal av ras chav e: sistemas de saúde; mudança; gestão clínica; profissionais
C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016
43
INTRODUCCIÓN
El modelo biomédico de atención sanitaria,
cualquiera que sea la naturaleza de la organización
que la proporciona, es particularmente vulnerable
a los recortes presupuestarios, como resultado de
los cambios en los gastos es consistentemente
más alta que las variaciones del PIB (Justo,
2010).
Bajo las presiones financieras, nos estamos
moviendo para sistemas de salud culturalmente
sensibles, que incluyen la prestación de una atención adecuada a la población, así como los factores que influyen en la manifestación de una enfermedad en particular (Fried et al, 2010).
Una visión biopsicosocial es especialmente
importante en todas las enfermedades crónicas.
Cabe señalar que en 2010, un tercio de la población europea padecía al menos de una enfermedad
crónica (Alwan, 2011).
Además de la carga de la enfermedad en el consumo de los hogares y del producto interno bruto,
se estima que el gasto de la atención sanitaria,
dirigido a las enfermedades crónicas ocupa proporciones cada vez más grandes en los presupuestos
públicos y privados (Busse, 2010; Unit 2011).
Las enfermedades crónicas son el mayor desafío actual para los servicios de salud, con un evidente fracaso de los modelos de atención convencionales. Predominan condiciones de evolución
prolongada, a menudo con recaídas frecuentes y
resistentes a los medicamentos habituales, hospitalizaciones evitables y fallos en la continuidad
assistencial (Ham, 2010).
El cuidado clínico en situaciones de curso crónico requiere la participación de diferentes profesionales de salud y una buena coordinación entre
la atención primaria y la atención secundaria
(Escarrabill, 2003; Sapag et al, 2010; Clínicas
2012).
Las enfermedades mentales son un ejemplo
paradigmático de las condiciones médicas recurrentes. Este es el caso de la depresión, una entidad compleja con una evolución a menudo impredecible (Loh et al, 2007; Bengoa & Vasco,
2008).
En este artículo se busca sensibilizar a los
médicos y otros profesionales hacia una realidad
que en el pasado no estaba relacionado con la
44
práctica clínica: los problemas de gestión y financiación de las organizaciones sanitarias. Para ello
se argumenta que la esencia de la gestión clínica
pasa por establecer la homeostasis entre los resultados que en realidad se están consiguiendo (efectividad) y los que pueden lograrse (eficacia).
DESAFÍOS A LA ORGANIZACIÓN DE LOS
SISTEMAS DE SALUD
La sostenibilidad de los sistemas de salud
puede cuestionarse si no adoptamos formas de
analizar y mejorar del proceso de asistencia. Los
gastos de salud han crecido más rápido que el crecimiento económico general en los países desarrollados. Este hecho requiere la adopción de
medidas explícitas que se ocupen de la distribución de los recursos sanitarios. En los países
occidentales existe un gran debate sobre la necesidad de conciliar los métodos de establecimiento de
prioridades y la participación pública en la toma
de decisiones (Botelho et al, 2013).
La falta de recursos que caracterizaron los sistemas de salud en todo el mundo, ¿afecta al derecho a la salud?. Tiende a abrir el foso entre las
necesidades y los recursos disponibles para satisfacerlas.
Frente a estos desafíos debe mantenerse un
buen nivel de coordinación y coherencia del binomio salud-esperanza.
¿LA EFICACIA CLÍNICA ES UNA UTOPÍA?
En una perspectiva moderna un aspecto crítico
que influye en la degradación de las prestaciones
de cuidados se refiere a la no mejoría de los procedimientos. La estandarización de los procesos se
ha hecho poco a poco en el tratamiento de enfermedades en general pero no se ha demostrado su
impacto positivo en la eficácia clínica (Heiby,
2014).
La estandarización ayuda a explicar los estándares esperados, permite igualmente establecer
prioridades y así reducir la variación de ciertos
procesos y las prácticas clínicas y administrativas
análogas. Protocolos o circuitos clínicos, en gran
medida estimulados por los sistemas de acreditación se pueden desenvolver para mejorar la calidad
asistencial (Schiesari, 2014).
Lo que está en juego es el manejo integrado
de la enfermedad, la lucha contra la ineficacia clíC. Med. Psicosom, Nº 119- 2016
nica, evitando los efectos adversos asociados a la
medicación, la mejoría de la capacidad funcional
del paciente, permitiendo, cuando sea posible, su
pronto regreso al trabajo, la mejoría continuada
de la calidad de la atención y la satisfacción del
paciente. La política de gestión integrada de la
enfermedad permite alargar la calidad de la atención, mejorar la distribución de los riesgos, bien
como garantizar la sustentabilidad del sistema de
salud (Coelho et al, 2014).
La estandarización es uno de los aspectos clave
de la "gestión clínica" (GC). La Gestión Clínica
aparece como un modelo organizado de intervención en la práctica clínica de los profesionales de
salud y ayuda a cambiar el foco de atención de la
enfermedad a la persona paciente. La definición más
ampliamente utilizado de GC es la siguiente:
"El marco a través del cual las organizaciones
del NHS (Servicio Nacional de Salud) son responsables de mejorar continuamente la calidad de
los servicios y de defender de sus altos estándares
de atención mediante la creación de un entorno en
el que la excelencia en la atención clínica florecerá." (Scally & Donaldson, 1998).
Siendo cierto que la GC es un concepto que
merece ser recordado y usado en el día a día de
todas las organizaciones sanitarias.
Pero, ¿porqué hay que mantener este concepto
en las profundidades de nuestro hipocampo?. Si
somos capaces de recordar este concepto llegaremos a tener ganas de entender lo que significa y
en qué medida puede ayudar en nuestra práctica
clínica. La gestión clínica (GC) es algo más que
una herramienta de gestión. La GC permite organizar y ordenar los procesos de atención de
manera adecuada y eficiente, basada en la mejor
evidencia científica y con la participación de los
profesionales en la gestión de la toma de decisiones sobre el paciente. El objetivo último de la
GC es el de ofrecer a los pacientes los mejores
resultados posibles en nuestra práctica diaria
(efectividad), acordes con la información científica
disponible que haya demostrado su capacidad para
cambiar de forma favorable el curso clínico de la
enfermedad (eficacia), con los menores inconvenientes y gastos para el paciente y para la sociedad en su conjunto (eficiencia). La responsabilidad de la gestión racional de los servicios recae en
los gestores, de la misma manera que depende de
C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016
los médicos para tomar buenas decisiones clínicas
y de los enfermeros que prestan buenos cuidados.
Los cuidados de salud cuestan dinero y tienen que
ser gestionados de modo que su acceso sea universal y eficiente. Pero de hecho la GC no ha de
contemplarse únicamente, ni siquiera principalmente, como una solución al incremento de los
gastos sanitarios (Rabe et al, 2000; Peiró &
García-Altés, 2008).
¿QUÉ DEBILIDADES TIENE LA GESTIÓN
CLÍNICA?
El desarrollo de la GC está sujeto a amenazas
de distinta procedencia, como todo lo novedoso y
sobretodo si pone en cuestión lo establecido
(Naylor, 2013).
Estas dificultades se concentran en dos niveles
distintos: las rutinas laborales y los factores
humanos. Son dos realidades antiguas, que desgraciadamente hacen parte de los activos de las
organizaciones públicas y privadas de salud. Eso
no significa que se nos vaya a hacer caso, pero
por lo menos debemos hacer un esfuerzo de reflexión (Fitzgerald, 1994).
A la desmotivación de los profesionales, que
es muy fuerte en algunas áreas asistenciales de
mayor desgaste, como es el caso de la psiquiatría
y salud mental, se une su falta de preparación
para aprovechar las herramientas de GC
(Moorman & Matulich,1993). Las escuelas de
medicina no preparan los médicos para afrontar
los retos de la gestión organizacional, para pensar
cada opción terapéutica en términos de coste-efectividad, para aceptar la supervisión de su trabajo
clínico por otros colegas o auditorías externas,
que tratan de imponer lo que debe hacerse en cada
caso clínico (Palés Jorge & Rodríguez de Castro,
2006; American Medical Association, 2012).
Aunque prevalezca un discurso político en el sentido contrario, los servicios hospitalarios no
están programadas para aceptar el trabajo en
equipo, la delegación de tareas, la complementariedad de los roles y una visión holística del acto
médico, cada vez más impregnado por la tecnocracia, en el que el médico prefiere pedir múltiples
pruebas y análisis en lugar de mirar y tratar de
entender al paciente que está detrás de cada síntoma (Peduzzi & Ciampone, 2005).
45
En los hospitales sigue prevaleciendo una
organización en que los servicios están fragmentados. Su organización en servicios divide la asistencia a un determinado paciente dentro del
mismo proceso y es muy difícil obtener una relación funcional entre las distintas áreas de actividad (Carapinheiro, 1993).
La adecuada coordinación depende más del
voluntarismo de cada especialista que de la lógica
de funcionamiento o de la evidencia científica. La
cooperación no es visto como una necesidad,
incluso cuando supuestamente hay una articulación entre los diferentes niveles de atención, los
equipos multidisciplinarios son el modelo ideal
de trabajo, como en psiquiatría y salud mental.
Además, en la vida ordinaria de los hospitales
toda la actividad clínica se centra en el control de
síntomas (McKeown, 2014). Mediante la eliminación de todos los síntomas, que perturban al
paciente, estamos alimentando la expectativa de
que la enfermedad pueda entrar en proceso de
remisión. La psiquiatría y salud mental a menudo
no consigue responder a esa expectativa.
La evidencia muestra que ni siempre el psiquiatra puede programar oportunamente una consulta posterior y debe ser el GP a asegurar la continuidad de la atención al paciente, incluyendo la
supervisión de la toma de la medicación (Himmel
et al, 1996; Olfson et al, 2014). Una de las dificultades que van a suceder de inmediato tiene que
ver con la falta de complementariedad entre los
sistemas informáticos existentes en el hospital y
los que están disponibles en el ambulatorio. No
siempre el psiquiatra puede acceder a los registros
del ambulatorio o el médico de cabecera puede ver
lo que el psiquiatra escribió en el proceso clínico
del hospital. La disponibilidad de sistemas de
información fiables y actualizados es un requisito
previo a la buena gestión clínica (Detmer, 2000).
Hay varias consecuencias de esta falta de relación formal entre la actividad clínica desarrollado
en el hospital y la que se implementa en la atención primaria. Pero merece la pena resaltar la
extensión de la vinculación del paciente a la consulta del hospital con uno de los más importantes: el paciente permanece mucho tiempo conectado a la consulta de especialidad (Slade, 2002).
No existe un sistema de incentivos, positivos
o negativos, para estimular el interés por las
46
cosas bien hechas. No se promociona la capacidad
de iniciativa ni se permite la autonomía dentro de
la buena práctica y los objetivos institucionales.
Cualquier intento de cambiar la actividad clínica
está condenado al fracaso si se impone por las
jerarquías (los directores de servicio y las administraciones de los hospitales). Los médicos, los
profesionales de la salud en general, y los administradores tienden a tener personalidades opuestas, lo cual tiene implicaciones para las relaciones institucionales (O´Conner & Shewchuk,
1993).
A MODO DE CONCLUSIÓN.
Un poco como en los negocios, la actividad
clínica hoy en día debe aportar valor, es decir,
obtener los mejores resultados posibles.
En sanidad hay muchos conceptos cuyo uso
reiterado y en circunstancias varias los ha convertido en poco útiles para protagonizar un debate.
No es así con la gestión clínica que ha demostrado ser un paradigma creíble. Si se lleva a cabo
por los profesionales de salud (¡los administradores no deben ser los protagonistas del
proceso!),con el tiempo, será capaz de revolucionar la práctica clínica. La gestión clínica es un
modelo de administración de la actividad clínica y
de la gestión por la cual los profesionales sanitarios pasan de ser únicamente clínicos a encargarse
también de la gestión de los recursos que utilizan,
es decir, una forma de auto-gestión diaria que facilite la difusión de la innovación. Una versión
negativa de la gestión clínica es cuando se usa
como un mecanismo exclusivo de control de la
actividad y del uso del presupuesto, haciendo una
manipulación economicista de un modelo de
organización. Si algo de bueno ha traído la decisión política de disminuir el gasto en la sanidad
para los profesionales es que nos está obligando a
repensar el sistema que queremos para el futuro.
David Owen conocido político inglés y
médico, escribió un pequeño libro sobre el
Servicio Nacional de Salud (SNS) inglés. El
título es muy simbólico "Our NHS". De hecho,
sólo la participación directa y consciente de todas
las partes interesadas, los pacientes, los profesionales y la comunidad, puede conferir sustentabilidad al sistema de salud.
C. Med. Psicosom, Nº 119- 2016
AGRADECIMENTOS
El autor agradece al Dr. Máximo Fernández
Colón, eminente psiquiatra de la Delegación de
Coímbra del Instituto Nacional de Medicina
Legal, la supervisión de la traducción del texto al
español.
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C. Med. Psicosom, Nº 119- 2016
CUADERNOS DE
CASO CLÍNICO
MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE
REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA
Síntomas afectivos: Tristeza patológica
Affective symptoms: Pathological grief
1 Rosaura Ramos Soler, 2 Anna Soler i Roca
Recibido: 29/07/2015
Aceptado: 29/01/2016
Resumen
Se presenta el caso de un paciente de 61 años, varón, con sintomatología depresiva con posible origen en la pérdida de su mujer en 2013. Las exploraciones para valorar un posible duelo
prolongado se realizan en un Centro de Atención Primaria de Terrassa, tras la demanda de su
médico de familia que, tras considerar que el principal precipitante es el estrés laboral, no consideró necesaria la administración de fármacos para este caso.
Con tal de conseguir una primera información sobre caso usamos la entrevista clínica y aplicamos BDI-II, instrumento que también utilizaremos para el seguimiento del caso. En visitas
posteriores, también aplicamos los siguientes inventarios en pro a un análisis más detallado del
estado y evolución del paciente: ITRD “Inventario TEXAS revisado de duelo” e IDC
“Inventario de Duelo Complicado”.
Para la valoración de todos los datos se realiza un análisis funcional de las conductas-problema y determinamos un plan terapéutico sobre dichas conductas, siempre dentro de un marco
Cognitivo-Conductual; Utilizamos técnicas de psicoeducación para la ansiedad y duelo, además
de técnicas de activación conductual, entre otras si estas fuesen necesarias para la mejora clínica de nuestro paciente.
Al final de este trabajo se ofrece la discusión y conclusiones que se han podido extraer de
este caso.
Pal abras cl av e: Análisis funcional. Duelo prolongado. Duelo complicado. Episodio depresivo leve.
BDI-II. Inventario IDC. Inventario ITRD.
1 Psicóloga. Prácticas profesionales en CSMA del
Consorci Sanitari de Terrassa.
2 Psicóloga clínica. CSMA del Consorci Sanitari de
Terrassa.
Co rres po ndenci a: Rosaura Ramos Soler
C/Molí 36, bx 2ª
08110 Montcada i Reixac (Barcelona)
Email: [email protected]
C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016
49
Summary
It is reported the case of a 61 years old male patient with depressive symptomatology whose
beginning might be the lost of his wife in 2013. The study that assess the possibility of a prolonged grief took place in a Primary Health Care Center in Terrassa, after be requested by his
family doctor -who didn’t consider necessary to provide drugs to this case, after concluded that
the main trigger of the disorder was labour stress.
In order to obtain first information about the case we used the clinic interview and we apply
BDI-II, an instrument that we will also use while following of the case. On subsequence visits,
we will also use the following inventories to achieve a more accurate analysis about stage and
evolution of the patience: ITRD “Inventario TEXAS revisado de duelo” and IDC “Inventario de
Duelo Complicado”.
For the purpose of evaluate all the data, a functional analysis of the problem behaviours will
be made and, we will define the appropriate treatment plan according these behaviours, always
within a cognitive-behavioural setting; we use psycho education techniques about anxiety and
grief, behavioural activation techniques,... among others if it would be necessary for the process.
At the end of this assignment it is exposed the discussion and conclusions that were possible
to draw about this case.
Key wo rds : Functional analysis. Prolonged Grief. Complicated Grief. Mild depressive episode. BDIII. Inventory IDC. Inventory ITRD.
INTRODUCCIÓN
Es frecuente en nuestra práctica diaria encontrar
un cuadro de malestar anímico o tristeza que son
reactivos a situaciones de pérdida y resulta dificil
diferenciar tristeza que consideraríamos normal de
la patológica. La tristeza patológica (1) es una
variante anormal del estado de ánimo, en la que,
subjetivamente, la persona se siente triste, apenado, afligido, abatido, desanimado, sin interés por
sus ocupaciones ni por el entorno. Y objetivamente, la persona parece apagada y con escasa reactividad emocional, muestra tendencia al llanto,
tanto espontáneo como inducido. La atención al
entorno es escasa y principalmente centrada en su
tristeza. El discurso suele ser con un tono lineal y
breve, y a menudo suele expresar sentimientos de
culpabilidad. La autoestima suele ser baja.
Inhibición en la psicomotricidad, que afecta tanto a
los movimientos como a la expresión facial (aunque también existen depresiones agitadas). La persona se muestra más aislada, a menudo menos
comunicativo y tolerante, llegando al rechazo
pasivo de quienes les rodean. En los casos más
graves aparecen ideas y conductas suicidas.
Normalmente la calificación de la tristeza
50
como patológica se realiza en base a la proporción frente a un desencadenante, la duración y la
intensidad de las manifestaciones y la afectación
de la conducta de la persona. En general, atendemos a la medida en que su estado de tristeza distorsiona la actividad funcional del paciente en su
cotidianidad.
El duelo es un término que describe
todos los sentimientos, pensamientos y conducta
por los que pasa cualquier persona tras una grave
pérdida. Por lo tanto, suele ocurrir en consecuencia de la muerte de un ser querido, pero solo se
trata de duelo patológico cuando, después de una
pérdida grave, el estado de intensa tristeza se prolonga en el tiempo y muestra síntomas que son
los comunes para el diagnóstico de la depresión
mayor. De hecho, en el DSM IV(2) no era posible un diagnóstico de Tr. Depresivo Mayor si los
síntomas duraban más de 2 meses tras la muerte
de un ser querido. Actualmente, el DSM V elimina la exclusión por duelo, puesto que no se ha
de limitar solo a 2 meses (muchos autores refieren que la duración del duelo suele ser de 1 a 2
años) (3), y se disponen al estudio futuro del
“Trastorno por duelo persistente” con los criterios
específicos para su diagnóstico.
C. Med. Psicosom, Nº 119- 2016
PRESENTACIÓN DEL CASO
DATOS DEL PACIENTE
A.R.P. es un hombre de 61 años (23/05/1953).
Trabaja como mecánico Industrial. Viudo desde
2013 (actualmente vive solo), tiene 2 hijos varones
de 32 y 26 años, ambos casados, con los que tiene
buena relación, pero viven relativamente lejos
(Balsareny i Lleida). Sin nietos. El paciente visita
con regularidad a su madre (90 años), la cual vive
con su otro hijo, el hermano menor del paciente.
En cuanto a aficiones describe muchas, atletismo, gimnasio, piscina, caminar por la montaña, etc y también estudiar y aprender cosas en
materia de informática, dibujo, hidráulica, inglés,
etc. Se mantiene muy activo. Nos cuenta que
suele tener buena relación con la gente, aunque se
considera más bien tímido.
ANTECEDENTES MÉDICOS Y
PSICOLÓGICOS
Antecedentes personales:
- Migrañas con aura (de larga duración).
Mejora a partir de los 40 años y refiere a una pérdida de memoria como consecuencia de las migrañas. Esta sensación la tiene desde antes que falleciera su mujer, no considera que sea secundario al
proceso afectivo. Cuando precisa toma medicación para la migraña.
- Rotura del supraespinoso, operado en noviembre de 2013 (6 meses de baja). Recuperado.
- Asistió durante 2 o 3 meses a sesiones psicológicas, ya que el médico que le visitaba en
la recuperación del supraespinoso le vio muy
decaído, bajo de ánimos y sin ganas de nada.
En ese momento hizo el ejercicio de despedirse de su mujer por carta.
Antecedentes Familiares:
- Padre fallece por bronquitis (fumador).
- Madre padece de embolias de repetición. El
paciente refiere que no se encuentra muy
bien, que no habla mucho.
- No refiere ni se conocen psicopatologías.
HISTORIA DEL PROBLEMA:
Motivo de consulta:
El 20 de Enero de 2015 el paciente acude
voluntariamente a consulta psicológica, después
C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016
de haberse dirigido a su médico de familia, por
presentar un proceso de duelo por la muerte de su
mujer (hace 2 años). Al parecer este duelo no
evoluciona correctamente, pues el paciente dice
sentirse peor ahora, pasado el tiempo. Entre otras
cosas, le preocupa que cada vez le resulten menos
placenteras las cosas que le gustan, aunque las
sigue haciendo por rutina. Nos pide empezar
alguna terapia para empezar a sentirse mejor.
EVALUACIÓN INICIAL
Exploración clínica:
Vestimenta apropiada. Lenguaje y curso del
pensamiento normal. Sintomatología ansiosa
caracterizada por opresión en el pecho cuando
piensa en su esposa, palpitaciones, ligero hormigueo en la palma de la mano. Sintomatología
depresiva: refiere sentimientos de culpa, llanto
fácil, tristeza la mayor parte del tiempo, anhedonia e irritabilidad. Estrés laboral.
Inventario de Depresión de Beck (BDI-II)
La puntuación total obtenida en el cuestionario
(Puntuación Total=18), indica un valor que se
encuentra en el límite superior del rango de depresión
leve/moderada, 10 - 18 según la versión castellana.
EVALUACIÓN 21/04/2015
Inventario de Depresión de Beck (BDI-II)
La puntuación total obtenida en el cuestionario (Puntuación Total= 5), indica un valor que se
encuentra dentro del rango donde NO se detecta
sintomatología depresiva, 0 - 9 según la versión
castellana.
Inventario Texas Revisado de duelo (ITRD)
La puntuación de comportamiento en el
pasado (parte I) es de 28, en un rango de 8 – 40.
La puntuación de sentimientos actuales es de
(parte II) es de 31, en un rango de 13 – 65.
La puntuación de duelo TOTAL es de 59, y
se sitúa dentro de un rango de 21 – 105, lo que
describe una intensidad de duelo moderada.
Inventario de Duelo Complicado (IDC)
La puntuación es de 21.
En cuanto a probabilidad de padecer un duelo
patológico el punto de corte propuesto es de >25.
ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
El diagnóstico más ajustado para A.R.P. es el
de F32.00 Episodio depresivo leve, sin sín-
51
drome somático (descrito en el CIE10), consecuencia de un duelo prolongado.
Los síntomas que presenta el paciente no acaban de adaptarse a ningún perfil diagnóstico descritos en el DSM IV, al no cumplir estrictamente
con los criterios. Estaríamos tratando con una
sintomatología subclínica del trastorno depresivo.
No obstante hemos utilizado dicho manual
para tener en cuenta el diagnóstico diferencial:
- Duelo “normal” → El duelo se ha prolongado en el tiempo (más de 2 años y no mejora).
- Episodio depresivo mayor → El paciente
cumple solo 3 criterios de los 5 (o mas) necesarios para su diagnóstico. Por lo tanto no es posible hacer un diagnóstico de los 2 siguientes trastornos:
F32.x Trastorno depresivo mayor, episodio
único (296.2x)
TF33.x Trastorno depresivo mayor, recidivante (296.3x)
- Trastorno bipolar, fase depresiva → No
presenta episodios de características maníacas.
- F34.1 Trastorno distímico (300.4) → El
paciente no reune los criterios diagnósticos necesarios.
- Depresión secundaria a problemas somáticos y medicamentosos →No consta ni refiere a
ninguna enfermedad ni substancia que explique
los sintomas afectivos que presenta.
- F43.1 Trastorno por estrés postraumático
(309.81) → No cumple todos los criterios necesarios para su diagnóstico.
-Trastorno adaptativo: F43.20 Con estado de
ánimo depresivo [309.0] → Los síntomas no han
de responden a una reacción de duelo (criterio D)
- Simulación → se fingen los síntomas para
obtener beneficios materiales, laborales, legales o
de otro tipo.
DESCRIPCIÓN DE LA CONDUCTA
Conductas Problema:
Se describe sintomatología ansiosa caracterizada por: Sensación de opresión en el pecho, palpitaciones, sensación de hormigueo en la mano.
Intensidad: 7 ( rango de 0-10),
Frecuencia : cada vez que piensa en la mujer,
Duración: unos minutos .
Al mismo tiempo, se describe sintomatología depresiva caracterizada por: Insomnio (duerme
52
4 horas, se va despertando en la noche), llanto
(cada día), la creencia de que ya no puede esperar
gran cosa de la vida. Sentimientos de culpabilidad
y anhedonia.
Intensidad: 8 (rango de 0-10),
Frecuencia: diaria,
Duración: casi todo el día.
Finalmente, las conductas patológicas descritas respecto al duelo se caracteriza por: Guardar
bastantes cosas de la mujer en casa, visitar mensualmente el lugar dónde se encuentran cenizas de
su esposa, llevar foto de ella como fondo de pantalla en el móvil.
Intensidad: 7 (rango de 0 -10),
Frecuencia: a menudo,
Duración: todo el día.
Objetivos para cada una de las conductas
problemas a corto plazo
- Conocer las características de un duelo. (¿qué
síntomas puede estar produciendo el duelo?)
- Conocer el funcionamiento de la ansiedad. Y
cómo combatirla si fuese necesario.
- Tratar de deshacerse de objetos que el paciente
no usa, pues pertenecían a su mujer, y que
dificultan su avance en el proceso de duelo.
- Poner otro fondo de pantalla en el móvil para
enfrentarse a los hechos.
(Quizás estos dos últimos objetivos, en un
principio, harían aumentar la intensidad de los
síntomas ansiosos, pues el paciente quiere conservar el recuerdo de su mujer. Pero esto ha de
suponer un primer paso para enfrentarse a los
hechos. En un futuro proponer espaciar las visitas a la montaña donde están las cenizas de su
mujer).
- No ir a visitar tan seguido las cenizas de su
esposa.
- Seguir haciendo actividades de ocio que le gustan, como hasta ahora.
(Este último punto supone una fuente de
refuerzos positivos para el paciente y evita el aislamiento social y un empeoramiento en la anhedonia).
Objetivos del tratamiento a largo plazo
Recuperar la motivación y ganas por lo que le
gusta (deporte, montaña, amigos, etc). Dejar de
sentir ansiedad con el recuerdo de su difunta
esposa, enfrentándose a los hechos.
C. Med. Psicosom, Nº 119- 2016
Anál i s i s funci o nal
Ori g en y ev o l uci ó n: episodio de duelo por la muerte de su mujer, hace 2 años. Prolongado y con sensación
de malestar en aumento en el paciente.
Preci pi tante: problemas laborales.
Es tí mul o s
Pensamientos,
recuerdos.
imágenes,
Bastantes objetos de la mujer
en casa.
Foto de ella como fondo de
pantalla para el móvil.
Visitas periódicas a la montaña
donde se encuentran las cenizas
de su esposa.
Res pues ta
Co ns ecuenci as
Cognitiv a:
Pensamientos, imágenes, recuerdos, que se recrean en la pérdida
del ser querido.
Creencias negativos sobre el
futuro.
Culpabilidad.
Refuerzo Positivo; los objetos,
fotos, visitas a la montaña,
pensamientos,... le “acercan” a
su mujer lo que dificulta que se
enfrente al hecho de que ya
murió.
Fisiológica:
Anhedonia, llanto, insomnio,
sensación hormigueo en la
mano, sensación de opresión en
el pecho.
Conductual:
Conservar objetos de su difunta
mujer en casa.
Llevar fotografía en el fondo de
pantalla del móvil.
Visita las cenizas de su esposa el
día 22 de cada mes en la montaña
Plan terapéutico
- PsicoEducación sobre ansiedad.
- Técnica de activación conductual : actividad,
ocio, deporte, no dejar de hacer lo que hacía
y mantener las fuentes de refuerzo positivos
(el paciente ya lo hace bien).
- Exposición a la situación traumática(5): relato
de los hechos desde que ella enferma hasta su
muerte. De igual modo, traer la carta de despedida que le escribió cuando fue a la psicóloga hace 1 año, por primera vez. (enfrentarse a los hechos).
- Reestructuración cognitiva(5), cabe la posibilidad de llevarla a cabo si el paciente sigue
empeorando como hasta ahora había hecho.
Con esta técnica invitamos al paciente a
cuestionar los supuestos, creencias, y pensamientos automáticos que pueden estar
jugando un papel muy importante en este
proceso de duelo prolongado.
C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016
Pensamientos, imágenes y
recuerdos sobre un pasado
vivido con su esposa, valorado
por el paciente como mejor e
irremplazable, generan los síntomas depresivos.
Las expectativas de futuro que
esperaba junto a su mujer ya no
podrá ser. Ahora las creencias
negativas acerca el futuro le
genera los síntomas de ansiedad. (“no he de esperar nada más
de la vida”).
- Resolución de problemas y asertividad para el
tema laboral
- Técnica de relajación muscular progresiva de
Jacobson (Si fuera necesario).
EVOLUCIÓN DEL CASO
El paciente muestra al inicio de la terapia una
sintomatología leve. Aplicamos un BDI-II, como
medida pre y post tratamiento, valorando así el
cambio en el estado anímico del paciente.
Puntuación Total= 18 (depresión leve-moderada ).
En este momento el paciente refiere un Nivel de
Ansiedad de 6 en un rango de 0 – 10, y un Estado
Anímico de 6 en un rango de 0 – 10.
Con un seguimiento de periodicidad mensual
en las que el paciente ha aplicado las técnicas
prescritas, vemos que al cabo de 4 meses la sintomatología ansiosa se ha reducido. Al mismo
tiempo, el paciente parece estar más animado y
53
tiene ilusión por actividades nuevas de ocio. En
cuanto al estrés laboral toma decidiones que le
ayudan a estar mejor consigo mismo.
No obstante, todavía se describe sintomatología depresiva, como tristeza, llanto y cierta anhedonia (aunque no es ya a diario). Es por ello que
administramos las siguiente pruebas con objetivo
hacer un seguimiento del duelo del paciente:
- ITRD, con una puntuación Total de 59
(Intensidad de duelo moderada)
- IDC, con una puntuación Total de 21 (Baja
probabilidad de padecer duelo complicado)
- BDI-II, con una puntuación Total de 5 (No
sintomatología depresiva)
En una última, visita el paciente refiere tener
muchos planes de futuro, ilusiones y mejora general de la sintomatología ansiosa y depresiva con un
estado de ánimo de 7 (en un rango de 0 a 10) y se
acuerda con el paciente hacer una visita de seguimiento pasados 6 meses, de modo que si los cambios se mantienen se procedirá a tramitar el alta.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
A pesar de que la administración de los inventarios ITRD y IDC ha sido tardía para concretar el
estado basal del paciente, vemos que con la aplicación del BDI-II, una exhaustiva entrevista clínica y la elaboración de un diagnóstico diferencial
completo (con ayuda del DSM-IV) ha sido suficiente para dar con un diagnóstico de acuerdo a la
descripción y gravedad de los síntomas que presentaba A.R. No obstante, para futuros casos de
posible Duelo Complicado, sería de gran valor la
información que ofrece el conjunto de todos estos
inventarios al inicio, seguimiento y final de la
terapia, de tal manera que sea más gráfico ver
como el paciente va presentando mejoras y recuperando cierta serenidad en su día a día.
54
En este presente caso vemos que al paciente
A.R. la terapia Cognitivo-Conductual está resultando efectiva, puesto que la sintomatología
ansioso-depresiva debido al duelo complicado que
padecía ha ido a menos. Hace dos años del fallecimiento de su esposa, con la que tenía muy buena
relación, y es ahora cuando el paciente empieza a
tener algunas ilusiones nuevas y menos momentos de tristeza. Cabe destacar que la actitud del
paciente es bastante positiva y siempre está dispuesto a colaborar en el proceso terapéutico. Hace
mucho tiempo que está llevando a cabo conductas
por sí mismo que le hacen sentir mejor, aunque
muchas veces ha sentido que le cuesta encontrar
un placer tan intenso como antes por las cosas
que le gustan. Es por todo esto que podemos decir
que presenta un buen pronóstico y, si todo sigue
como hasta ahora, es posible que A.R. reciba el
alta antes de que termine este año.
BIBLIOGRAFIA
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Trastornos Mentales DSM-IV-TR. Barcelona:
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2 An ál i s i s y Mo di f i c ac i ó n de Co n duc t a,
2007, Vol. 33, N° 147 ¿Cuándo el duelo es patológico y cómo hay que tratarlo? Enrique
Echeburúa, Arantxa Herrán Boix Facultad de
Psicologla. Universidad del País Vasco.
3 Bel l o ch, Sandí n y Ramo s (2008). Manual de
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Comportamiento: Descripciones Clínicas y pautas para el Diagnóstico. Madrid: Meditor.
6 http:/ / www. i nfo co p. es
C. Med. Psicosom, Nº 119- 2016
CUADERNOS DE
ARTÍCULO DE DIVULGACIÓN
MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE
REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA
Cómo motivar a los adolescentes para el uso
correcto de los métodos anticonceptivos
How to motivate adolescents to use contraceptives effectively
Parera Junyent N1. López S2. Recibido: 16/04/2016
Aceptado: 09/06/2016
Resumen
La mayoría de los adolescentes usan métodos anticonceptivos en sus relaciones sexuales,
pero en ocasiones no los usan siempre o no los usan bien. El presente artículo pretende ayudar a
los profesionales sanitarios para buscar estrategias que motiven a los jóvenes a que usen métodos anticonceptivos, a usarlos siempre y a usarlos bien. Se aborda cómo orientar la entrevista
médica para que el/la adolescente se implique en la responsabilidad de su elección personal
para decidir cuáles y cómo usar los diferentes métodos anticonceptivos y de protección frente a
las infecciones de transmisión sexual. Se aborda cada uno de los métodos anticonceptivo y sus
particulares características para mejorar su cumplimiento.
Pal abras cl av e: Anticoncepción, adolescencia, preservativo, píldora.
Summary
Most of the adolescents use contraceptive methods in his sexual relationships, but sometimes
they don’t use them every time or they don’t use them correctly. The aim of this paper is to help
sanitary professionals to search strategies that help young people to use contraception every
time and correctly. This paper covers how to correctly focus the medical interview in order to
involve the adolescent in the responsibility of his personal election to decide which an how to
1Àrea de Ginecologia de la Infància i l’Adolescència.
Departament d’Obstetrícia, Ginecologia i Reproducció.
Hospital Universitari Quirón Dexeus. Barcelona.
2Psicóloga Clínica. ASSIR Dreta Barcelona. Institut
Català de la Salut i Parc de Salut Mar.
Co rres po ndenci a: Nùria Parera
Barcelona. Tel 932274700. Fax 932057966.
Correo electrónico [email protected].
C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016
55
use the different types of contraceptive methods and protection in front of sexual transmitted
diseases. It is covered, as well, every contraceptive method and his particular characteristics in
order to improve his compliance.
Key wo rds : Contraception, adolescence, condom, pill.
INTRODUCCIÓN
En nuestro medio, el embarazo de jóvenes
sexualmente activos suele ocurrir de manera
imprevista e involuntaria. La mayoría de estos
embarazos no responden a un deseo elaborado de
ser padres y en muchos casos se interrumpen
voluntariamente. En algunos casos se decide proseguir con el mismo a pesar de no ser buscado ni
deseado, por razones diversas. Existe también la
posibilidad minoritaria de que se busque el embarazo, como una forma de dar sentido a la propia
vida, ante dificultades para realizarse en otras
esferas vitales.
Se ha descrito que las mujeres que fueron
madres en la adolescencia tienen consecuencias
desfavorables en su futuro, principalmente a nivel
socio-económico y psicosocial. Así pues, en el
año 2006, el Centro de Investigaciones
Sociológicas del CSIC (Consejo Superior de
Investigaciones Científicas), en colaboración con
la FEC (Fundación Española de Contracepción)
realizó una encuesta a 9737 mujeres españolas
para conocer la influencia del embarazo en su biografía futura (Delgado, 2011). Entre las mujeres
que fueron madres en su etapa adolescente, se
observaba un menor uso de anticoncepción en la
primera relación coital (37,8 % frente a 80,8 %).
Estas madres adolescentes eran, en general, solteras no emancipadas, procedían de hogares con
mayor número de hijos, tenían mayor número de
hijos, mayor abandono de los estudios y menor
actividad profesional. También tardaban más en
incorporarse al mercado laboral, tenían trabajos
más inestables y mayor vulnerabilidad de las
parejas. Todo ello nos confirma una situación
social desfavorecida para las mujeres que fueron
madres en la etapa de la adolescencia.
Ciertos adolescentes no usan métodos anticonceptivos (MA), algunos utilizan métodos
poco eficaces (cálculo de los días fértiles, coito
interrumpido), y en los que utilizan métodos eficaces (preservativo, anticoncepción hormonal) el
56
método puede usarse inadecuadamente o no usarse
siempre (por ejemplo olvido de píldoras anticonceptivas o no uso del preservativo a lo largo de
todo el coito).
Pero, ¿cuáles son los motivos por los que los
jóvenes no utilizan o utilizan inadecuadamente
los MA?. Uno de los principales motivos es la
educación sexual inadecuada (en España la educación sexual en las escuelas no es obligatoria), en
muchas familias no se habla de sexualidad, y en
ocasiones los adolescentes reciben información
sobre sexualidad de fuentes que pueden estar sesgadas (amigos, medios de comunicación, internet). La edad también influye en el uso de MA,
ya que a mayor edad los jóvenes suelen ser más
conscientes de los riesgos y estar más motivados). En ocasiones pueden tener percepciones
ambivalentes respecto el embarazo (saber que no
les conviene en ese o momento pero en su fuero
interno desearlo como una confirmación de su fertilidad o una demostración de la incondicionalidad
de su afecto por la pareja, o de demostrarse su
capacidad de ser buenas madres o padres). La baja
frecuencia de controles sanitarios también puede
influir, ya que en general los adolescentes son
sanos y acuden poco a los profesionales de la
salud. También pueden tener dificultades en el
acceso a espacios y servicios sanitarios para jóvenes, empáticos con sus necesidades específicas,
donde se les puede prestar orientación en cuanto
al uso de los MA. Otro factor que influye en el
no uso o uso incorrecto de los métodos son las
ideas erróneas que puedan tener frente a ellos o la
mala tolerancia a los efectos secundarios que puedan causarles. Ejemplos de mitos falsos sobre los
MA serían: “la píldora produce esterilidad”, “la
píldora hace salir más vello”, “yo controlo muy
bien la marcha atrás”. Un factor importante es la
sensación de invulnerabilidad o baja percepción
del riesgo que en ocasiones acompaña a la adolescencia: “no voy a quedarme embarazada”, “a mí
no me pasará”, … También pueden influir la pre-
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sión de los amigos y de la pareja. Otra razón para
el no uso o uso incorrecto de los MA en la adolescencia es el coste económico, que para ciertos adolescentes puede suponer una barrera de utilización.
Así pues, es de gran importancia realizar un
correcto asesoramiento anticonceptivo en los
jóvenes, y los profesionales han de intentar motivarlos para un uso correcto y consistente de los
diferentes MA. El objetivo de este artículo es
buscar diferentes estrategias para ayudar a los adolescentes a conseguir que no se produzcan embarazos no deseados. Hay que recordar que los adolescentes están en la etapa más fértil de su vida,
por lo que son necesarios MA muy eficaces.
ESTRATEGIAS GENERALES PARA
MEJORAR EL CUMPLIMIENTO DE LOS
MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS
Se debe favorecer la autoestima de los jóvenes, “la persona es lo más importante”, reforzando el concepto de autocuidado, de cuidar su
cuerpo, sus relaciones y su futuro como madres y
padres. De ésta manera serán más responsables en
la prevención de embarazos no deseados y de
infecciones de transmisión sexual (ITS).
Los profesionales sanitarios que atienden a
adolescentes deberían proveerles de una información adecuada sobre los MA y la prevención de
las ITS. Esta información ha de ser objetiva y
basada en la evidencia científica, y no ha de estar
influida por ideas personales morales o religiosas.
Las consultas de anticoncepción orientadas a
los adolescentes deberían ser de fácil acceso, en
un horario adecuado para ellos y sin tener una
lista de espera muy larga (dentro de lo posible)
(Llopis, 2001).
Hay que garantizar la confidencialidad en los
temas de sexualidad y anticoncepción en los
menores de edad, a no ser que exista algún problema grave para la salud.
Debemos explicar las ventajas e inconvenientes
de los diferentes MA, con información objetiva
basada en la evidencia científica. Hay que dar información sobre cómo funcionan los diferentes MA, su
efectividad y sus efectos secundarios. Es muy importante corregir mitos e ideas falsas sobre los MA.
La información ha de ser clara y precisa, sin
usar palabras técnicas que los jóvenes no puedan
C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016
entender. El punto de partida es escuchar previamente su demanda: la manera en que ellos perciben sus necesidades y dificultades. También que
capten un verdadero interés del profesional en
comprenderles y ayudarles. De esta manera, la
información será mucho más eficaz.
También se pueden facilitar datos de sitios web
con información objetiva y contrastada sobre MA.
Son de ayuda modelos anatómicos, información
escrita, y también mostrar los diferentes MA.
En la elección del método anticonceptivo,
debemos ayudarles pero el profesional no debe ser
quien elija. Así se favorece el buen uso y la adherencia al método y se les implica en responsabilizarse sobre su sexualidad.
En la entrevista no debemos juzgar a los adolescentes, no debemos decidir por ellos, sino promover que analicen sus decisiones en la consulta
y la comunicación sobre temas anticonceptivos y
sexuales con su partenaire, si no acuden en
pareja. Si cometen algún fallo anticonceptivo, no
debemos juzgar a la persona (que siempre merece
nuestro respeto) sino la práctica que llevó al
error. Debemos potenciar sus habilidades para
encontrar estrategias de prevención en el futuro.
No hay que reñir ni emitir juicios negativos, sino
ayudarles a pensar. Hay que ayudarles a ser asertivos y potenciar su capacidad de tomar decisiones
y de mejorar en los aspectos preventivos. Se debe
mantener un buen vínculo con ellos, invitándoles
a volver a siguientes consultas si surgen dudas,
problemas o quieren cambiar de método. Hay que
dejar claras las pautas de visitas posteriores que se
precisen (Parera et al, 2013).
Debemos felicitarles si usan correctamente los
MA y ante las prácticas de sexo seguro (refuerzo
positivo). Hay que transmitir que les vemos capaces de resolver los problemas anticonceptivos y
potenciar las habilidades personales para encontrar
estrategias de prevención.
Es aconsejable aclarar y resumir periódicamente, para asegurarnos su comprensión y posibilitar que salgan otras dudas
Debemos recordar a los adolescentes que la el
consumo de ciertas drogas puede influir en su capacidad para usar correctamente o incluso en el no
uso de ciertos MA (Castelo Branco et al, 2014).
También es importante recordar que el hecho
de hablar sobre MA con la pareja o con los padres
57
(siempre que esto sea posible) facilita un mejor
uso de los mismos. En un estudio realizado en
adolescentes catalanes (Parera y Surís, 2004) se
demostró que las adolescentes que tienen buena
relación con sus madres tienen más posibilidades
de utilizar los MA correctamente.
La gratuidad de los métodos anticonceptivos o
la financiación parcial sería muy eficaz en los
adolescentes, por su menor poder adquisitivo.
Actualmente se pueden conseguir preservativos
gratuitos en ciertas entidades y consultas de contracepción. Además, algunos métodos anticonceptivos están total o parcialmente financiados por el
sistema sanitario nacional: algunos tipos de píldora, inyectable, implante, dispositivo intrauterino (DIU), anticoncepción de urgencia (AU).
ESTRATEGIAS PARA MEJORAR EL
CUMPLIMIENTO DE LOS DIFERENTES
MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS
ABSTINENCIA
Ciertos adolescentes escogen no tener relaciones
sexuales (RS) con penetración o esperar a ser mayores para tenerlas. Hay que explicarles que es tan normal tenerlas como no tenerlas. Se pueden enseñar
estrategias para decir “no” ante la presión de mantener relaciones si ellos no quieren (ser asertivos). La
abstinencia una opción respetable, común y aceptable (principalmente en la adolescencia precoz), y
hay otras maneras de demostrar afecto.
ALTERNATIVAS AL COITO
Las RS sin penetración ofrecen una alternativa al coito sin riesgo de embarazo. Hay que
reforzar positivamente a los jóvenes que decidan
usar este método, y también ayudarles a buscar
estrategias para decir “no” ante la presión de practicar el coito, si ellos no quieren.
MÉTODOS NATURALES
Los métodos naturales ofrecen una eficacia
anticonceptiva baja, en una época de elevada fertilidad como es la adolescencia, hecho que hay que
advertir a los jóvenes. Además, ciertas adolescentes tienen ciclos menstruales irregulares, con lo
que el cálculo de días fértiles llevaría a más errores contraceptivos.
58
COITO INTERRUMPIDO
Se trata de un método muy usado por los adolescentes, pero también hay que advertirles de su
baja tasa de eficacia, ya que aunque el varón retire
el pene de la vagina antes de la eyaculación, este
puede estar lubrificado con una pequeña cantidad
de líquido (el líquido pre seminal) que puede contener espermatozoides.
PRESERVATIVO MASCULINO
Hay que motivar a los adolescentes para utilizar el preservativo masculino como método anticonceptivo y de protección frente a las ITS (Coll
et al, 2001).
Su eficacia anticonceptiva es alta, pero menor
que la de los anticonceptivos hormonales y el DIU.
Hay que instruir a los adolescentes sobre su
uso correcto, no presuponiendo que lo sepan utilizar (tabla 1). Es recomendable aprender a manipular y colocar en modelos anatómicos. Animar a
los adolescentes varones a colocarse un preservativo antes de iniciar las RS.
Deberían llevar siempre uno consigo, ya que
uno de los principales argumentos para no usar el
preservativo es no poder disponer del mismo en
el momento del coito.
Debemos ofrecer estrategias de cómo proponerlo a la pareja, y soluciones prácticas para que
se motiven más a utilizarlo.
En los adolescentes que usan preservativo, hay
que preguntar sobre su uso en todos los coitos, su
colocación adecuada y a lo largo de todo el coito.
Debemos recordar a los jóvenes que si hay ruptura o retención pueden usar la AU y para ello es
imprescindible que comprueben su integridad finalizado el coito (Williams and Fortenberry, 2011).
PRESERVATIVO FEMENINO
Hay que motivar a los adolescentes para utilizar el preservativo femenino como método anticonceptivo y de protección frente a las ITS.
Su eficacia anticonceptiva es alta, pero menor
que la de los anticonceptivos hormonales y el
DIU.
Hay que instruir a los adolescentes sobre su
uso correcto, no presuponiendo que lo sepan utilizar (tabla 2). Es recomendable aprender a manipular y colocar en modelos anatómicos. Animar a
las adolescentes a colocarse un preservativo femenino antes de iniciar las RS.
C. Med. Psicosom, Nº 119- 2016
Tabl a1
No rmas de uti l i zaci ó n del pres erv ati v o
mas cul i no
Tabl a 2
No rmas de uti l i zaci ó n del pres erv ati v o
femeni no
• Utilizarlo en todos los coitos
• Utilizar preservativos homologados
• No utilizar preservativos caducados ni con
aspecto de estarlo (color oscuro de la goma,
cuarteamiento de la misma)
• No conservarlos cerca del calor
• Manipularlos con delicadeza (tener cuidado con
piercings, uñas, dientes)
• Colocarlo antes de la introducción del pene
erecto en la vagina
• Apretar el extremo superior del condón
• Desenrollarlo con cuidado cubriendo totalmente
el pene
• Después de la eyaculación retirar el pene de la
vagina lentamente
• Cerrar el preservativo con un nudo
• Comprobar su integridad
• No se pueden volver a utilizar
• Si se usan con crema espermicida aumenta la
eficacia
• No utilizar con vaselina ni aceites como lubrificantes. Si hay que usar lubrificantes, deben ser
acuosos (en el preservativo de poliuretano
pueden ser oleosos)
• Si se produce una ruptura o la retención de un
preservativo, valorar la utilización de anticoncepción de urgencia en las siguientes 48 a
120 horas
• Apretar la parte exterior del anillo interior
• Introducirlo al fondo de la vagina tan dentro
como sea posible
• Introducir el dedo en el interior para apretar el
anillo interior hacia el fondo vaginal
• Cubrir los labios con el anillo exterior
• Para retirarlo, torcer el anillo exterior para evitar que caiga el semen. Estirar con suavidad
• Tirarlo a la basura
• Los preservativos femeninos no se pueden volver a utilizar
• Si se produce una ruptura o la retención de un
preservativo femenino, valorar la utilización
de anticoncepción de urgencia en las siguientes 48 a 120 horas
Respecto al preservativo masculino, el femenino ofrece una protección adicional sobre la
vulva (protege parcialmente los labios), y está
controlado por la mujer.
Deberían llevar siempre uno consigo, ya que
uno de los principales argumentos para no usar el
preservativo es que no está disponible en el
momento del coito.
Debemos ofrecer estrategias de cómo proponerlo a la pareja, y soluciones prácticas para que
se motiven más a utilizarlo.
En las adolescentes que usan preservativo
femenino, hay que preguntar sobre su uso en
todos los coitos, su colocación adecuada y a lo
largo de todo el coito.
Debemos recordar a los jóvenes que si hay
ruptura o retención pueden usar la AU.
C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016
ANTICONCEPCIÓN HORMONAL
COMBINADA (AHC)
La AHC (compuesta por estrógenos y progestágenos) ofrece una altísima eficacia contraceptiva
si se usa correctamente. Es una de la medicaciones más inocuas y más estudiadas de la historia,
que además se usa en personas jóvenes (ya que
están en edad fértil), en las que hay menos contraindicaciones que las personas de mayor edad.
Hay que asegurar a las adolescentes que su uso
no influye sobre la fertilidad futura, y tampoco
protege más allá del ciclo en que se ha utilizado.
Su prescripción no requiere una exploración
ginecológica, hecho que en algunas ocasiones
frena a las adolescentes a solicitar estos MA.
La AHC tiene una serie de efectos beneficiosos no contraceptivos (tabla 3) que pueden ayudar
a la joven a motivarse más en un uso correcto y
consistente (Adams, 2001).
Respecto al aumento de peso, que preocupa
mucho a las adolescentes, hay que explicarles que
los AHC que se usan actualmente, al ser de baja
dosis tienen una influencia mínima sobre el peso.
Además, en los primeros años de la adolescencia
el cuerpo está desarrollando toda una serie de cambios que incluyen el aumento de peso.
En general se recomienda iniciar la AHC el
primer día del ciclo menstrual, de esta manera la
59
Tabl a 3
Efecto s benefi ci o s o s no co ntracepti v o s
de l a AHC
• Aumento de la regularidad menstrual
• Disminución del sangrado menstrual excesivo y
de la anemia ferropénica
• Disminución de la dismenorrea y del síndrome
premenstrual
• Disminución del acné
• Mejoría del hirsutismo
• Disminución de la enfermedad inflamatoria pélvica, embarazo ectópico y quistes de ovario
• Disminución del riesgo de cáncer de ovario y de
endometrio
protección anticonceptiva es inmediata. También
se puede iniciar en otros momentos del ciclo si se
tiene una seguridad razonable de que la joven no
está embarazada, informando que la protección
anticonceptiva se demorará 7 días.
Hay que explicar a las usuarias de los posibles
cambios en los primeros ciclos: pérdidas intermenstruales, sangrado prolongado, tensión
mamaria o náuseas, que se solucionarán con el
uso continuado. También debemos informar de
las medidas a adoptar en caso de olvidos y eventualidades que puedan ocurrir, y en la posibilidad
de uso de AU en caso de errores.
Si el método de AHC no se tolera, se puede
cambiar a otro, hasta conseguir el más adecuado
para la persona (se dispone de un amplio abanico
de posibilidades anticonceptivas hormonales).
También es de ayuda ofrecerles la posibilidad
de una consulta rápida si tienen dudas, y programar visitas de seguimiento en los primeros
meses para valorar el adecuado cumplimiento y la
aparición de efectos secundarios. Hay que facilitar
a las adolescentes la atención sanitaria, e indicarles que no deben parar el tratamiento sin comunicarlo. Una estrategia para asegurar el cumplimiento de estas citas serían llamadas telefónicas o
avisos a teléfonos móviles recordatorios. Si la
joven no acude a la cita, se le puede llamar para
preguntar el motivo, y esto estaría especialmente
indicado en casos de adolescentes con problemáticas especiales y de riesgo (García Cervera, 2013).
En las adolescentes usuarias de AHC se reali60
zará un control a los 3-6 meses del inicio de la
toma, para comprobar el uso correcto y aclarar
dudas.
Existen 3 tipos de AHC: píldora (administración diaria y absorción oral), parche (administración semanal y absorción transdérmica) y anillo
(administración mensual y absorción a través de
la mucosa vaginal).
PÍLDORA
Puede ser útil asociar la toma de la píldora a
una actividad cotidiana, por ejemplo: lavarse los
dientes, ir a dormir. También puede ser útil el uso
de sistemas de aviso para recordar el uso diario de
la píldora, por ejemplo, alarmas recordatorias o
en teléfono móvil.
Una estrategia muy útil en la adolescencia es
utilizar presentaciones con 28 píldoras, que incluyen píldoras sin medicación. Ello puede mejorar
el cumplimiento al disminuir los fallos por
demoras en el reinicio tras el descanso.
Si hay olvidos que no superan las 48 horas se
puede seguir normalmente el tratamiento; si las
superan hay que seguir con la medicación y usar
medidas anticonceptivas complementarias (preservativo) durante 7 días.
PARCHE
La AHC mediante parche semanal puede
suponer una estrategia para mejorar el cumplimiento al requerir menos recuerdo que la AHC
oral.
Pueden ser útiles como aviso el uso de pegatinas recordatorias de los parches, y también el uso
de alarmas semanales.
Si el parche se despega menos de 24 horas se
coloca uno nuevo, si son más se coloca otro y
hay que usar protección adicional 7 días. Si se
olvida cambiar en el día apropiado, tiene un margen de protección anticonceptiva de 48 horas a
partir del 2º parche. En los otros casos se debe
usar anticoncepción adicional 7 días.
ANILLO
La AHC mediante anillo mensual puede suponer una estrategia para mejorar el cumplimiento,
al requerir menos recuerdo que la AHC diaria o
semanal. Es el más confidencial de todos los
métodos combinados.
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Son de ayuda los modelos anatómicos para
que la adolescente vea cómo se coloca el anillo, y
también que pueda practicar ella misma la colocación y extracción. Puede ser útil el uso de pegatinas recordatorias de colocación y retirada, y de
alarmas.
Si se retrasa la retirada del anillo, la protección anticonceptiva está asegurada hasta una
semana. Si se produjera un retraso en la colocación tras el descanso, o una retirada durante el tratamiento de más de 3 horas, hay que usar anticoncepción adicional 7 días.
Si se compara el anillo con la píldora, ciertas
adolescentes lo consideran más fácil de recordar
que la píldora, y además ofrece un mejor control
del ciclo.
ANTICONCEPCIÓN HORMONAL CON SÓLO
GESTÁGENO (AHG)
Se trata de métodos con una eficacia anticonceptiva muy alta, hecho que ayuda a mejorar el
cumplimiento. Las jóvenes con dismenorrea
deben conocer que estos MA tienen una demostrada eficacia en la mejoría de este síntoma.
Los AHG pueden causar cambios en el patrón
de sangrado menstrual (sangrado infrecuente, amenorrea, sangrado excesivo, manchado intermenstrual). En el caso de que el método cause amenorrea, ello puede ser un refuerzo positivo en jóvenes que no quieran tener la regla.
Se debe dar información detallada oral y
escrita, y es muy importante asesorar en los posibles cambios del patrón menstrual. Aun así, las
adolescentes usuarias de AHG la suelen abandonar
más que las adultas.
Los AHG se pueden usar en forma de píldora
(toma diaria), inyectable intramuscular (trimestral), implante (trianual) y DIU (trianual o quinquenal).
En el caso de la píldora, se debe instruir a las
adolescentes sobre su uso correcto diario. Si hay
olvidos de más de 12 horas debe usarse anticoncepción adicional durante 2 días.
Respecto al inyectable, se deber recordar a las
jóvenes la administración cada 12 semanas, aunque hay cuatro semanas más de margen. Este
método es de interés en personas con problemas
de recuerdo, y en las adolescentes con problemas
psiquiátricos en tratamientos antipsicóticos que
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podrían disminuir el efecto anticonceptivo de otro
tipo de hormonas. A diferencia de otros MA,
puede producir una prolongada supresión de la
ovulación después de su interrupción, y puede
producir aumento de peso.
El implante anticonceptivo ofrece una altísima eficacia anticonceptiva y no requiere
recuerdo alguno, circunstancias muy indicadas en
las adolescentes. Requiere una sencilla intervención para colocarlo y retirarlo.
DISPOSITIVO INTRAUTERINO
El hecho de ser un método de larga duración,
no requerir recordarse de usarlo, y ofrecer una elevada protección anticonceptiva, son beneficios
que el profesional ha de enfatizar para conseguir
que las adolescentes tengan mayor motivación
para el inicio y continuidad en su uso (Cancelo et
al, 2014). La colocación y retirada del DIU deben
ser realizadas por un profesional, y la adolescente
precisa tolerar un examen ginecológico. Algunos
estudios indican que la colocación dolorosa y el
síncope vaso-vagal son más frecuentes en multíparas. Respecto a la incidencia de enfermedad
inflamatoria pélvica, se conoce que ésta es más
frecuente en personas que no tienen pareja estable
mutuamente monógama, factor que hay que valorar muy bien entre el colectivo adolescente
(Whitaker et al, 2010).
Existen dos tipos de dispositivos: de cobre y
de gestágeno.
El DIU de cobre puede tener una duración de 5
y 10 años. Puede aumentar la cantidad de sangrado menstrual y la dismenorrea.
El DIU de gestágeno (con presentaciones de 3
y 5 años), posee efectos beneficiosos de disminución de la dismenorrea y del sangrado menstrual.
DOBLE MÉTODO
La asociación del preservativo (masculino o
femenino) con cualquier método hormonal o con
el DIU es de especial interés en la adolescencia
(FSRH, 2010). Para mejorar un cumplimiento
correcto, hay que advertir a los adolescentes que
aunque la protección de los métodos hormonales
y el DIU en cuanto a anticoncepción es muy elevada, no lo es en cambio frente a las ITS. Contra
ellas el único método de protección es el preservativo. Además, éste ofrece protección adicional
61
en caso de errores de uso con la píldora, el parche,
el anillo o el inyectable. Muchos jóvenes utilizan
este método si están altamente motivados, pero
en ocasiones con el paso del tiempo tienden a
abandonar la doble protección. Hay que insistirles
en ella, sobre todo si hay cambios de pareja o no
hay una pareja estable.
ANTICONCEPCIÓN DE URGENCIA
Se debe recordar a las jóvenes la posibilidad de
uso de AU en caso de coitos no protegidos, ruptura de preservativo, expulsión de un DIU, errores
e incidencias con métodos hormonales (olvido de
píldora combinada más de 48 horas, píldora de
sólo gestágeno más de 12 horas, píldora con
vómitos y/o diarreas persistentes, olvido de parche más de 48 horas, retirada del anillo más de 3
horas o más de 7 días entre retirada y reinserción,
y toma de fármacos con interacciones) (Sociedad
Española de Contracepción, 2011).
Su eficacia anticonceptiva es menor a la de
los métodos hormonales y el DIU.
Es muy importante que conozcan dónde han
de acudir si necesitan AU: oficinas de farmacia,
centros de salud sexual y reproductiva, de planificación familiar, servicios de urgencias, centros de
salud, consultas de ginecología…
Asimismo han de conocer sus mecanismos de
acción, saber que no es un medicamento que
cause el aborto, que no tiene riesgos para su
salud, que no afecta a su fertilidad futura y que se
puede utilizar siempre que sea necesario (Harper
et al, 2008). Esta información objetiva ayuda a
que los jóvenes no tengan miedo a solicitar la
AU y a que la usen cuando sea necesario. Deben
conocer que la demora en la toma disminuye la
eficacia del método.
Las estrategias para mejorar el cumplimiento
de este método anticonceptivo consisten en la
facilitación al acceso al método (en ciertas comunidades autónomas se administra gratuitamente) y
en la venta en farmacias sin prescripción médica
(libre dispensación). Antes de la existencia de la
libre dispensación, o cuando las dificultades para
obtener la AU eran mayores, una opción posible
era que las jóvenes tuvieran una píldora para AU
en su poder, o dispusieran de una receta anticipada
(Parera y Suárez, 2014).
62
Existen en el mercado 2 métodos de píldora
para AU, con protección hasta 2 y 5 días después
del coito de riesgo.
CONCLUSIONES
Los adolescentes necesitan métodos anticonceptivos altamente eficaces por hallarse en la
etapa más fértil de su vida.
Es necesario mejorar la información y la educación que se facilita a los jóvenes en temas de
salud sexual y reproductiva y disminuir las dificultades para el acceso a los MA con el fin de
mejorar el cumplimiento y la continuidad de los
mismos y así disminuir el riesgo de embarazo en
esta etapa de la vida.
Hay que facilitar a los jóvenes el acceso a los
profesionales que les puedan asesorar en un
correcto uso de los MA, buscando estrategias para
que el uso sea consistente. El acceso debería ser
rápido y fácil, y la información objetiva y basada
en la evidencia científica. Los profesionales que
realizan asesoramiento anticonceptivo deben escuchar las demandas de los jóvenes y ayudarles sin
juzgarles, motivándolos a un uso correcto para
ser responsables en su autocuidado.
Los MA naturales y el coito interrumpido
ofrecen una baja eficacia anticonceptiva.
El preservativo es el único método que protege del embarazo y de las ITS.
Los MA hormonales y el DIU ofrecen una
elevada protección anticonceptiva.
El doble método posee una elevada protección
anticonceptiva y de las ITS.
La AU debe considerarse una “segunda oportunidad” y como tal debe ser considerado pues no
debe sustituir a los anticonceptivos eficaces de
uso regular.
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63
CUADERNOS DE
NOTICIAS SALUD MENTAL PERINATAL
MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE
REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA
V JORNADA DE SALUD MENTAL PERINATAL
Barcelona, junio 2016
Resúmenes de Ponencias y Comunicaciones
Gracia Lasheras1,3, Borja Farré-Sender2,3 , Elena Serrano4.
1
Psiquiatra. H. Universitario Quirón Dexeus (HUQD)
2
Psicólogo. HUQD
3
Sección de Salud Mental Perinatal y Reproductiva
4
Psiquiatra. Consulta del Dr. Carlos Chiclana Madrid
1. Prevención de la depresión perinatal a través de las TIC
A. Barrera
Palo Alto University. California
Palabras clave: Depresión perinatal, prevención, TIC
A pesar de que existen intervenciones eficaces para la prevención y tratamiento de las mujeres que
sufren depresión posparto (DP), menos de la mitad reciben atención psicológica. Los obstáculos que
impiden a las mujeres obtener los recursos psicológicos necesarios son diversos, por ejemplo,
económicos, dificultades en el acceso a los servicios, el estigma de la enfermedad mental, falta de
conocimiento sobre los síntomas de la depresión, barreras logísticas como el cuidado de niños o el
transporte. En los EE.UU., las mujeres con bajos ingresos y de comunidades marginadas están en
mayor riesgo de DP.
Las intervenciones basadas en la tecnología son muy adecuadas para las mujeres en el periodo perinatal, ya que son accesibles las 24 horas del día, se adaptan al ritmo de la usuaria, tienen un bajo coste
y mantienen la privacidad y el anonimato. Aunque ha aumentado el uso de la tecnología como un
medio para proporcionar recursos de salud, se han desarrollado muy pocos en el ámbito de la salud
mental perinatal. En la actualidad, las mujeres son más propensas a usar las intervenciones online
para los problemas de salud (Fox, y Rainie, 2002). Las mujeres embarazadas utilizan la tecnología constantemente, además, las mujeres más jóvenes son las más interesadas y las que utilizan más las tecnologías móviles (Larsson, 2009). Independientemente de la edad, la etnia o los ingresos, los mensajes
de texto (SMS) para madres deprimidas han conseguido gran aceptabilidad, ser un recurso factible y
de bajo coste para recibir información. Por último, hay muchos sitios web diseñados para las mujeres
en el periodo perinatal, pero muchos de ellos proporcionan información incompleta o inexacta
(Moore, y Ayers, 2011). Aunque hay un número creciente de aplicaciones móviles para el seguimiento
de la salud perinatal, pocos han sido probados empíricamente. Estos datos sugieren una oportunidad
para psicólogos y proveedores de salud materna para el diseño de dispositivos tecnológicos que permitan alcanzar e involucrar a las mujeres en periodo perinatal en el momento en el que están buscando
activamente más información sobre su salud y la de su bebé. Además, las tecnologías más sencillas (p.
ej., encuestas online) se pueden utilizar con eficacia para identificar las características de las mujeres
embarazadas o en el posparto, para recopilar información acerca de sus conductas de uso y sus preferencias tecnológicas, para proporcionar los recursos psicológicos que hayan sido informados por los
estudios empíricos, y para conocer las opiniones de las participantes sobre la manera de mejorar el
contenido de las intervenciones psicológicas por Internet.
64
C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016
A continuación se describen tres ejemplos de tecnologías sencillas que se han usado para recopilar
información y proporcionar recursos psicológicos a una comunidad internacional de mujeres en periodo perinatal. Los distintos estudios empíricos que se describirán tienen un objetivo común: diseñar,
examinar y proporcionar habilidades a mujeres en periodo perinatal para gestionar los cambios en su
estado de ánimo durante y después del embarazo. Para cada investigación, los criterios de inclusión
fueron únicamente: ser mayor de 18 años, de habla inglesa o española, y estar embarazada o en el
posparto.
La primera investigación se centró en el programa de prevención de la DP llamado "El Curso de
Mamás y Bebés por Internet (eMB)".El curso original (Mothers and Babies Course/Curso de Mamás
y Bebés; Muñoz, et al., 2007) consistía en una intervención grupal de 12 semanas basada en la terapia
cognitivo-conductual, la teoría del aprendizaje social, la formación para la gestión de la realidad, la
teoría del apego, y los aspectos socioculturales pertinentes a las diversas poblaciones. La intervención
está diseñada para ayudar a las mujeres embarazadas y en el posparto a desarrollar estilos de vida
saludables, para ellas y sus hijos recién nacidos. Cuando el eMB se diseñó y puso en marcha como un
ensayo controlado aleatorio de dos condiciones, no había tales programas disponibles para el
tratamiento o la prevención de la DP por Internet. En la actualidad, hay un mayor número de intervenciones por Internet que han demostrado potencial para la prevención la DP y efectos positivos
para el tratamiento de DP para madres deprimidas. Sin embargo, ninguno ha incluido mujeres de
habla española o con diversidad étnica. La página web que diseñamos era totalmente automatizada y a
disposición de las usuarias durante todo el embarazo y en el posparto. Mujeres embarazadas de 189
países, sobre todo de América Latina y España, cumplieron los criterios de inclusión y la mayor parte
llegaron a la web a través de búsquedas de palabras clave sobre el embarazo y palabras relacionadas
con la salud materna (Barrera, Kelman, y Muñoz, 2014). Tres cuartos de la muestra indicó un estado
de ánimo depresivo durante el embarazo y solo la mitad indicó haber buscado ayuda sobre su estado
emocional (Barrera, y Nichols, 2015). En una sub-muestra de mujeres que no cumplían los criterios
para la depresión mayor, pero que reportaron síntomas de depresión elevados durante el embarazo y
las cuales accedieron a los materiales de la intervención para la prevención (n=111), se encontró tras
los análisis una reducción en el riesgo de DP (Barrera, Wickham, & Muñoz, 2015). La diversidad
internacional de las mujeres inscritas en el ensayo sugirió la necesidad de adaptar culturalmente aún
más la intervención. Con este fin, todas las participantes inscritas fueron invitadas a proporcionar
información sobre el contenido de la intervención y de compartir aspectos que cambiarían, el contenido que les gustaría que se añadiera, y qué consideraciones culturales incluirían. Los análisis preliminares sugieren que a las mujeres les gustaría recibir recursos por Internet mientras todavía están
en el hospital, les gustaría ver una información más personalizada, e involucrar a sus parejas en el programa para que ellos también estén informados de las posibles dificultades asociadas a los cambios del
estado de ánimo durante el periodo perinatal.
La segunda investigación se llevó a cabo a través de la "Encuesta sobre el bienestar durante el
embarazo y postparto". Consistió en una colaboración internacional entre investigadores y psicólogos
en los EE.UU. y España. El objetivo de esta encuesta online fue analizar en una muestra de mujeres
internacional, culturalmente diversa y en periodo perinatal el uso de tecnologías así como conocer su
opinión y preferencias sobre los contenidos que incluirían en un programa de prevención para la DP y
el formato en el que desearían recibir cada uno de los contenidos elegidos. Las participantes (n=509)
fueron reclutadas utilizando Google AdWords y eran en su mayoría, embarazadas, casadas, y se identificaron étnicamente como Latinas. A pesar de que el reclutamiento no fue dirigido a las mujeres con
síntomas de depresión o ansiedad, alrededor de un tercio informó que sufrían de síntomas elevados.
Los resultados obtenidos sobre uso de tecnologías sugirieron que las mujeres poseen y utilizan varios
dispositivos tecnológicos y que la mayoría buscaron información sobre la salud en Internet. Por otra
parte, la mayoría de las mujeres también descargaron aplicaciones móviles, especialmente si eran gra-
C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016
65
tuitas y relacionadas con la salud (Osma, Barrera, y Ramphos, en prensa). Los análisis realizados sobre
los contenidos y formatos revelaron que los contenidos preferidos incluyen información sobre la atención prenatal, el desarrollo de su hijo recién nacido, y los cambios emocionales prenatales. Las
mujeres preferían, como su primera opción, recibir programas de intervención para la prevención por
medio de una cita individual con un psicólogo o un proveedor de salud mental, seguido de su dispositivo móvil o un ordenador/ o portátil; el formato de grupo era el método menos preferido. Por
último, las participantes indicaron que los contenidos que prefieren recibir con sus parejas se centran
en la comunicación sobre la crianza de los niños (Osma, y Barrera, en revisión). Esta encuesta online
sugiere que es posible utilizar una plataforma simple para recopilar información valiosa sobre características demográficas y salud mental perinatal que luego puede ser utilizada para el diseño y la
difusión de intervenciones psicológicas a través de dispositivos tecnológicos distintos.
Mi línea de investigación está motivada a partir de mi experiencia trabajando con inmigrantes latinas que residen en los EE.UU. y mi interés en la adaptación de intervenciones para satisfacer las
necesidades de las comunidades marginadas. A través de mi trabajo como psicóloga con las latinas de
EE.UU., he estado expuesta a los problemas experimentados por las mujeres inmigrantes, muchas de
las cuales dejaron atrás a sus hijos en su país de origen; para muchas de ellas, su dispositivo móvil es el
medio por el que están informadas y conectadas con sus familias, por lo que, tal vez esté medio también puede funcionar como un método para proporcionar los recursos que sea aceptado por las
mujeres, de bajo coste y de fácil acceso. De este planteamiento surge la tercera investigación.
El estudio de "Mamás y Bebés: BabyText" fue un proyecto piloto donde se adaptó la intervención
original a un breve programa de mensajería de texto. El objetivo del estudio piloto fue evaluar la
aceptabilidad y viabilidad del suministro de "consejos" para la gestión de los cambios en el estado de
ánimo. Los mensajes fueron enviados cada dos días durante ocho semanas a mujeres de habla inglesa
y española que estaban embarazadas o en el posparto (Inlow, Servin, y Barrera, 2016). Las participantes (n=10) fueron invitadas a indicar la utilidad de cada mensaje y proporcionar su opinión sobre
el programa, respondiendo a la mitad de todos los mensajes, y la mayoría los valoró como útiles. El
feedback cualitativo sugirió que el contenido de mensajes sobre el manejo del estrés fue muy deseado;
además, las participantes solicitaron contenido personalizado en función de su estado emocional, si
estaban embarazadas o en el posparto y su estatus socioeconómico. Los datos de este estudio piloto
actualmente se están integrando en la próxima versión del programa de mensajería de texto, que
esperamos implementar como un programa complementario en una clínica comunitaria.
En conclusión, las mujeres embarazadas y en el posparto están interesadas y usan la tecnología. Las
tecnologías, tal y como hemos visto, pueden ser un recurso útil y eficaz para reclutar a mujeres en los
programas de prevención, sin embargo, nuestro reto actual es mantener la adherencia de las mujeres
en las intervenciones online. Las herramientas basadas en la tecnología deben incluir las necesidades
y preferencias de las mujeres en periodo perinatal, mejorar su bienestar psicológico, y llegar a comunidades culturalmente diversas, incluso a las más marginadas- no sólo localmente sino también globalmente. A todos, les quiero animar a intentar algo nuevo y considerar la tecnología en su propio trabajo.
2. Hierro y gestación: cómo afectan los niveles de hierro en el neurodesarrollo del feto y del bebé
C. Hernández-Martínez, V. Arija, N. Aranda, J. Canals.
1Servicio de Pediatría, Hospital del Mar, Barcelona
Palabras clave: gestación, hierro, neurodesarrollo, descendencia.
Este equipo de investigación cuenta con una larga trayectoria en el área de nutrición y la salud
66
C. Med. Psicosom, Nº 119- 2016
mental y nos plantea la interesante pregunta de cómo el estado del metabolismo del hierro en la gestante puede afectar al neurodesarrollo de la descendencia.
Se conoce que el hierro es un elemento imprescindible para el desarrollo del sistema nervioso central (SNC) en el feto; está implicado en la formación de las sinapsis y la mielinizaión, de los ganglios
basales y del sistema dopaminérgico entre otros. Los requerimientos de hierro del durante la gestación
se incrementan muchísimo por aumento de las necesidades maternas y del feto. En este sentido, se
estima que la prevalencia de déficit de hierro es muy elevada, entre el 30-70 % de las gestantes. Una de
los principales destinos del hierro sería la síntesis de hemoglobina, quedando en un segundo plano el
dedicado a la formación del SNC del feto; esto implica el SNC va a ser más vulnerable al déficit de
hierro.
Diferentes estudios han asociado el déficit de hierro con complicaciones obstétricas, bajo peso para la
edad gestacional y con muerte perinatal. También con la alteración en el desarrollo cognitivo y emocional a
largo plazo de la descendencia. La mayoría de los estudios se han realizado en el contexto de anemia
por déficit de hierro. Pero ¿qué pasa antes de que se llegue al estado de anemia? El déficit de hierro
previo ¿afectaría también el neurodesarrollo?
En nuestro medio, en el que las mujeres reciben suplementación ¿qué pasaría si existiera un exceso
de hierro? Esta presentación puede ser relativamente frecuente ya que un 40 % de la población
mediterránea presenta una anomalía genética (gen de la hemocromatosis o HFE) que ante el mismo
aporte de hierro aumentaría los niveles. Se sabe que hierro es oxidante o hemoconcentración dificultaría el acceso del feto al oxígeno materno; de hecho, la hemoconcentración se ha asociado con bajo
peso al nacer, prematuridad y muerte gestacional.
Otro aspecto importante es determinar si el momento en el que se produce el déficit es relevante.
Por ejemplo, si se da coincidiendo con los primeros días de formación del SNC o con el proceso posterior de mielinización/ sinaptogénesis.
Para resolver estas preguntas de investigación se reclutaron 300 mujeres con sus respectivos bebés
en la Cohortes de DeFensas (ISCIII PI052462). Para la muestra del estudio se incluyeron 210 gestantes sanas, sin patología en el estado nutricional y 210 bebés sanos nacidos a término. A lo largo del
estudio se realizaron cuatro medidas: en el primero, segundo y tercer trimestre y en el postparto; en la
visita inicial se realizó el análisis genético y en todas las visitas se recogió una muestra de sangre, la historia clínica (incluidos síntomas afectivos), los hábitos y estilo de vida y el patrón de conducta alimentaria. En el postparto inmediato (48h) se evaluó además el comportamiento neonatal. La valoración
del estado del hierro de la madre incluyó medidas de hemoglobina, ferritina, transferrina y hierro
sérico. En función de estos parámetros se elaboró un gradiente desde el exceso de hierro o hemoconcentración (nivel 0; Hb=13g/L) hasta la anemia ferropénica (nivel 4, Hb=10,5g/L). Entre estos extremos
se incluyen tres niveles intermedios de déficit de hierro, de más a menos: nivel 1 o depleción de los
niveles de hierro, nivel 2 o alteración del hierro circulantes, nivel 3 o déficit de hierro.
El comportamiento neonatal se evaluó mediante la mediante la Escala del Comportamiento
Neonatal de Brazelton, que evalúa el nivel de alerta, la habituación, el tono motor, la capacidad para
autoregularse y las respuestas autonómicas entre otros aspectos.
Los análisis realizados se controlaron por las posibles variables de confusión: sociodemográficas,
historia clínica materna (gen HFE, exposición al tabaco..), perinatales (paridad, tipo de parto, edad
gestacional, peso del bebé..)
Según los resultados, dos tercios de las gestantes presentaron déficit de hierro nivel 1 al final del
embarazo, un 60% con nivel 2 y un 45% nivel 3. Asimismo, se realizó un análisis de regresión controlado de cada uno de los niveles de déficit de hierro y cada uno de las clústers de la escala de comportamiento neonatal en función del trimestre de gestación, encontrándose que el déficit de hierro, a
partir del nivel 1, afectaba a la respuesta del sistema autónomo en el feto (“se estresan más”); en el tercer trimestre, a partir del nivel 1, se alteraba la respuesta motriz, la vigorosidad, la irritabilidad, lo que
podría estar relacionado con los procesos de mielinización.
C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016
67
En cuanto al exceso de hierro, en el primer trimestre no se observó un aumento, pero sí en el
momento del parto en un 12 % de las gestantes (probablemente relacionado con la suplementación y
la presencia de gen HFE); en el neonato, este exceso de hierro se asoció con una disminución de la
capacidad de regulación del estado, de la calidad de la alerta, la vigorosidad y la resistencia.
En conclusión, este estudio señala que existe una elevada prevalencia de déficit de hierro en las
gestantes pero no detectada ni tratada, que afectará al neurodesarrollo del recién nacido. Respecto a la
hemoconcentración, la prevalencia es menor, pero su presencia se relaciona con déficits en el desarrollo del neonato; estos casos podrían originarse por la suplementación en mujeres gestantes con gen
HFE. De cara a la atención clínica, el mejor predictor del estado en hierro durante el embarazo serían
los valores de hemoglobina inicial.
En cuanto a las investigaciones futuras, en el momento actual se están realizando dos ensayos
clínicos con suplementaciones de hierro distinta en función de los niveles iniciales (bajas en hierro y
altas en hierro) empleando el parámetro de la hg. En la actualidad se han reclutado 800 gestantes y se
espera que en febrero de 2017 se realice la última evaluación. Es muy probable que podamos contar
con los resultados de esta interesante investigación en las próximas Jornadas.
3. Influencia perinatal de factores nutricionales y paracetamol sobre el neurodesarrollo
J. Julvez
Center for Resarch in Environmental Epidemiology (CREAL), Barcelona
Palabras clave: Factores nutricionales, paracetamol, neurodesarrollo.
El ponente representaba a un amplio grupo de investigación que estudia las variables ambientales,
incluida la nutrición, que pueden afectar al neurodesarrollo de la población general. Presentó los
resultados del Projecto INMA (infancia y medio ambiente), que incluye varias cohortes poblaciones
procedentes de diferentes lugares del estado español (Sabadell, Guipúzcoa, Valencia y Asturias) y una
muestra de 1600 gestantes de 12 semanas de gestación. Se muestran los resultados de dos estudios que
valoran el efecto sobre el neurodesarrollo de la descendencia: I. de la de ingesta de pescado y II. de
paracetamol durante el embarazo. Los artículos resultantes de estas investigaciones han sido aceptados
para publicación en revistas de prestigio internacional.
I.. Estudios del efecto del consumo de pescado durante el embarazo y posterior neurodesarrollo de la descendencia.
Se conoce que los omega-3, presentes en el pescado, son muy importantes para el neurodesarrollo
y en la vejez. En Estados Unidos, el límite de consumo de pescado se indica en 340g/semana por el
riesgo asociado de toma de mercurio; dado que el consumo de pescado en España es tan elevado, con
el presente estudio se pretende evaluar el efecto de la cantidad de pescado consumido durante el
embarazo sobre el neurodesarrollo de la descendencia.
Para ello se ha evaluado una muestra de 1600 pares de madres y niños, a las 12 semana de
gestación, a los 4 meses de edad y a los 4 años del niño. Con esta finalidad, se utilizaron cuestionarios
estandarizados de frecuencia alimentaria en las gestantes y cuestionarios de evaluación del nivel de
neurodesarrollo y síntomas de autismo adecuados a la edad (Bayley Mental Scale a los 4 meses y
McCarthy Cognitive Scale, Autism Spectrum Symptoms a los 4 años).
Los resultados evidenciaron que la relación entre la cantidad de pescado y el nivel de desarrollo
cognitivo y motor, siempre era positiva, mejor en dosis cercanas a las recomendadas por EEUU;
asimismo, los consumidores de pescado presentaron menos síntomas de autismo.
En un segundo análisis se estratificaron los resultados por el tipo de pescado, siendo el pescado
68
C. Med. Psicosom, Nº 119- 2016
azul grande el que presentaba efectos más positivos respecto al nivel de desarrollo en el neonato, en
contraste con las recomendaciones vigentes en EEUU. También el pescado blanco presentó efectos
beneficiosos, aunque de menor envergadura.
En cualquier caso los resultados de este estudio deben interpretarse con cautela y tener en cuenta
las limitaciones del estudio, como por ejemplo, la necesidad de un seguimiento de los hijos a más
largo plazo.
II. Efectos en la descendencia del uso del paracetamol durante el embarazo.
El interés del presente estudio radica en la discrepancia entre el elevado consumo del paracetamol
por las mujeres occidentales gestantes y su asociación con alteraciones cognitivas y de comportamiento en la descendencia. Asimismo, los estudios experimentales in vitro indican que el paracetamol puede alterar el funcionamiento del sistema cannabinoide, la diferenciación neuronal, de los
axones, la sinapsis y apoptosis neuronal; puede aumentar el estrés oxidativo y tener un efecto
androgénico.
Por otro lado, es un medicamento que no requiere receta médica y que está en la categoría B de la
FDA, es decir, recomendado durante el embarazo para dolor y la fiebre. De hecho, la mitad de las gestantes occidentales lo toman. En un estudio previo, ecológico, realizado en EEUU la prevalencia de
autismo era mayor en los estados donde había más consumo de paracetamol durante el embarazo. Sin
embargo, la fiebre secundaria a las infecciones virales y bacterianas durante la gestación, que se han
asociado con un mayor prevalencia de autismo y esquizofrenia, podría justificar este mayor consumo.
Para el estudio se emplea la misma población que en el previo y se incluyen 1500 pares de madres
e hijos. A las madres se les preguntó a las 12 semanas y a las 32 semanas de gestación sobre el consumo de paracetamol y se evaluó el efecto en el neurodesarrollo de los hijos al año y a los 4 años. Se
evaluaron los síntomas del trastorno por déficit de atención e hiperactividad mediante el ADHDDSM-IV, (versión padres y profesores) y el test del Continuous Performance Test (CPT) para la evaluación de atención sostenida, selectiva e impulsividad; asimismo, se empleó el Test del Síndrome de
Asperger en la Infancia (CAST) para la detección de síntomas de autismo.
Para el análisis de los resultados, la muestra se dividió en exposición y no exposición al fármaco,
controlando por posibles variables de confusión.
Respecto a los resultados un 43 % de las gestantes habían tomado paracetamol durante el
embarazo; los hijos de las madres expuestas presentaban un 41 % más de riesgo de presentar síntomas
de impulsividad y más errores por comisión (CPT). Dado el posible efecto androgénico del paracetamol, los resultados se estratificaron por sexo, siendo los niños varones expuestos lo que presentaron
más síntomas de autismo (CAST). No se observaron efectos a nivel de funcionamiento cognitivo ni
motor.
Se realizó un segundo análisis categorizando la exposición al paracetamol durante el embarazo en
ausente, esporádico y persistente y se mantuvieron los resultados previos; esta categorización permitió
señalar la presencia de dosis respuesta de la exposición a paracetamol durante el embarazo sobre el
neurodesarrollo de la descendencia.
En cualquier caso, estos resultados deben interpretarse con cautela y teniendo en cuenta las limitaciones del estudio, entre ellas: 1. que la información sobre las tomas de paracetamol son reportadas
por la madres (no es una medida fiable), 2. no es posible descartar si la indicación del paracetamol se
debe a la indicación por fiebre, 3. el desconocimiento del consumo de paracetamol más allá de la semana 32 y 4. las pérdidas en el seguimiento que incluyen mujeres jóvenes, inmigrantes, de bajo nivel
socioeconómico y educativo, fumadoras de tabaco y mujeres que con menor frecuencia dan lactancia.
En conclusión, se trata del primer trabajo prospectivo que estudia el efecto del paracetamol
durante la gestación sobre el neurodesarrollo del niño. Los resultados indican que el consumo de
paracetamol durante la gestación y una mayor frecuencia de exposición se relacionaría con una mayor
presencia de síntomas de impulsividad, dificultades atencionales y, en varones, síntomas de autismo.
C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016
69
Hasta el momento se desconoce si el efecto detectado se relaciona con la fiebre o con el paracetamol y
cuál de las dos exposiciones sería más perjudicial para el neurodesarrollo del futuro niño, por lo que
se requieren futuros estudios que determinen los posibles mecanismos implicados en esta asociación;
asimismo se plantea la posibilidad de buscar alternativas al paracetamol seguras durante el embarazo
para el tratamiento de la fiebre y el dolor.
4. El vínculo materno-infantil: el rol de los factores anteriores al parto en una muestra clínica
B. Farré-Sender1, A. Torres2, B. Palacios2, E. Roda2, A. Roca2, G. Lasheras1, M. Valdés3 y
2
Ll. Garcia-Esteve
1
Servicio de Psiquiatría y Psicología, H. Universiatrio Dexeus, Barcelona.
2
Programa de Psiquiatría Perinatal, Hospital Clínic, Barcelona.
3
Departamento de Psiquiatría y Psicología Clínica, Hospital Clínic, Barcelona.
Palabras clave: Vínculo materno-infantil, factores de riesgo prenatal, muestra clínica.
El vínculo materno-infantil (VMI) en el posparto constituye un elemento fundamental para el
futuro desarrollo social, emocional y cognitivo del niño. La salud y el bienestar de la madre juegan un
papel clave en la determinación de esta relación tras el nacimiento. Hoy en día, existen datos sobre
factores de riesgo en el posparto relacionados con las alteraciones del VMI, con especial atención a la
depresión posparto; sin embargo, los factores prenatales que amenazan la calidad de esta relación temprana entre la madre y el recién nacido no están claros.
Este estudio tuvo como objetivo examinar qué factores (demográficos, obstétricos, psicológicos,
psiquiátricos y psicopatológicos) predijeron mejor las alteraciones en el VMI en el posparto en una
muestra de mujeres con un trastorno psiquiátrico. Las participantes fueron 251 mujeres provenientes
de un servicio de psiquiatría perinatal público y los datos fueron recolectados en dos etapas: durante
el embarazo y a las 6-7 semanas después del parto, donde se midió el estado del VMI. Para la recogida
de datos durante el embarazo, fueron diseñados cuestionarios de datos cualitativos; las medidas cuantitativas se realizaron mediante cuestionarios validados. El VMI en el posparto se midió con el
Cuestionario Postpartum Bonding Questionaire (PBQ).
Según los resultados obtenidos mediante el modelo de regresión lineal, el STAI en el embarazo, el
ETI-e (presencia de traumas emocionales en la infancia), la historia de antecedentes psiquiátricos
familiares y los antecedentes de hospitalización psiquiátrica de la madre, permanecieron como los predictores más significativos de las alteraciones del VMI en posparto, y explicaron el 10.7 % de la varianza. Este estudio contribuye al conocimiento de los posibles factores prenatales que puede predecir
perturbaciones VMI.
5. Vínculo materno-infantil
S. Andrés Perpiñá
Servicio Psiquiatría y Psicología Infantil y Juvenil. Programa de Psiquiatría Perinatal.
Hospital Clínic, Barcelona.
Palabras clave: Vínculo materno-infantil
A principios del siglo XX algunos investigadores del ámbito de la etología, como Lorenz o Harlow,
70
C. Med. Psicosom, Nº 119- 2016
empiezan a hablar de la importancia de las relaciones tempranas en el desarrollo de las crías de algunas especies. A partir de estos estudios John Bolwby definirá la teoría del apego en humanos, afirmando
que establecer lazos íntimos es una necesidad biológica primaria, crucial para la supervivencia y desarrollo saludable del niño y que es independiente de la alimentación. Diferentes estudios con ratas han
demostrado como las conductas de cuidado materno (“bonding”) adecuadas hacen que las crías en la
vida adulta sean menos temerosas y mejores cuidadoras de sus propias crías (Nadal et al). Así, una de
las funciones principales del apego materno-infantil, es la regulación a la baja del estado de activación
del bebé. Se estima que las alteraciones en el vínculo se dan en un 3-7 % de la población general,
elevándose esta cifra hasta el 33 % cuando estudiamos a madres diagnosticadas de depresión postparto (Palacios et al, tesis doctoral). Esto no sorprende cuando pensamos en las conductas típicas de
una persona deprimida, caracterizadas por una menor comunicación vocal y visual, menor número de
sonrisas, mayor afecto negativo e interés por el entorno, conductas contrapuestas con las conductas de
bonding adecuadas en los humanos (miradas al bebé, contacto físico con este, sonrisas, calidez, sensibilidad y expresión verbal) ( Field et al 2006). Wan y Green (2009) proponen que la presencia de psicopatología materna, especialmente depresión en el embarazo o el postparto, antecedentes de la
madre de vínculo inseguro o de abusos o maltrato infantil o alteraciones del vínculo ya durante la
gestación, serían los principales factores de riesgo para establecer un vínculo inseguro madre-bebé. Se
presenta un proyecto de colaboración entre el Programa de Psiquiatría Perinatal y el Servicio de
Psiquiatría y Psicología Infantil y Juvenil del Hospital Clínic, donde se trabaja a nivel grupal con
madres que han sufrido algún tipo de psicopatología durante el embarazo y/o el posparto con el objetivo de mejorar la interacción madre-bebé, empoderar a la madre en la tarea de la crianza y disminuir
el impacto de la psicopatología materna en el desarrollo del niño.
6. La violencia de género y sus efectos sobre la depresión perinatal
1
A. Torres1, P. Navarro2, MJ Tarragona2, Ll. García-Esteve1
Programa de Psiquiatria Perinatal, Hospital Clínic Barcelona.
2
Regidora de Políticas de Género, Ayuntamiento de Terrassa
Palabras clave: Violencia de género, depresión perinatal
En esta ponencia se realizó una revisión de la victimización (tanto en la infancia como en la edad
adulta, refiriéndose ésta básicamente a la violencia de pareja [VP]) y su prevalencia, detección y asociación con la depresión en la etapa perinatal.
Existe un estudio de prevalencia de los abusos en la infancia realizado en la etapa perinatal (Plaza
et al., 2014) que halló unas prevalencias de abuso similares a las halladas en otros estudios con
población femenina. Concretamente, se halló una prevalencia de abusos en la infancia del 29,1 %
(13,1 % abusos físicos; 13,5 % abusos emocionales; 15,6 % abusos sexuales). En cuanto a la prevalencia de VP en la etapa perinatal, el estudio realizado en España halla una prevalencia en torno al 2 %
(Escribá-Agüir et al., 2012), con una mayor incidencia en los primeros meses posparto.
Plaza et al (2011) validó un cuestionario (versión corta y larga) para la detección en la etapa perinatal de los abusos en la infancia (Early Trauma Inventory, ETI; Bremner et al., 2007). También existe un
cuestionario diseñado específicamente para la etapa perinatal de detección de VP durante el embarazo
(Abuse Assessment Screen, AAS; McFarlane et al., 1992), que cuenta con una validación española
(Escribá-Agüir et al., 2016).
En general, las revisiones sistemáticas y metanálisis encuentran una asociación positiva entre las
experiencias de victimización y un mayor riesgo de presentar depresión en la etapa perinatal. Se ha hallado
una asociación consistente entre los abusos en la infancia y la depresión en el embarazo (Wosu et al.,
C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016
71
2015; Álvarez-Segura et al., 2014), aunque esta asociación no es tan clara con la depresión en el
posparto (Wosu et al., 2015). Existe también una asociación consistente entre la depresión en el
embarazo y la victimización por VP a lo largo de la vida, y la VP durante el embarazo (Howard et al.,
2013). También se ha hallado una asociación consistente, en estudios tanto transversales como
prospectivos, entre victimización por VP (a lo largo de la vida, y durante el embarazo) y depresión
posparto (Howard et al., 2013; Wu et al., 2012; Beydoun et al., 2012); el tamaño del efecto de la asociación entre VP y depresión perinatal es mayor si aquélla se produce en el embarazo.
En conclusión, existiría una asociación dosis-respuesta entre la victimización por VP y la depresión
perinatal (Ludermir et al., 2010; Shamu et al., 2016), con evidencias a favor de que las experiencias de
victimización se asociarían a una mayor cronicidad de la depresión perinatal (Blabey et al., 2009; Buist
et al., 2001).
7. Violencia de género: impacto sobre la descendencia
MJ Tarragona
Regidora de Políticas de Género, Ayuntamiento de Terrassa
Palabras clave: violencia de género, impacto descendencia.
Una aproximación a la violencia de género (VG) evidencia que este tipo de violencia afecta también a los/las menores que se encuentran en el entorno familiar. Tanto en un informe realizado por
Save the Children (2011), como en la macroencuesta de violencia contra la mujer realizada en 2011 en
España, se concluye que aproximadamente unos 800.000 menores (un 61,7 %), anualmente, están
expuestos a situaciones de violencia de pareja.
La exposición de menores a violencia de género es una forma de maltrato infantil, de tipo psicológico, que conlleva consecuencias tanto psicológicas, como de salud física, muy negativas. Entre
las primeras se encuentran diferentes síntomas de trastornos somáticos, retrasos en el crecimiento y
en el peso, alteraciones en el sueño y en la alimentación, y conductas regresivas. De igual modo, se
ha evidenciado en estos menores la interrupción del desarrollo cerebral normal y también, dependiendo de la edad de inicio y de su duración, incluso modificaciones considerables en algunas estructuras cerebrales (hipocampo, amígdala, cuerpo calloso y córtex cerebral) que pueden aumentar el
riesgo de mostrar conductas agresivas y violentas de tipo impulsivo. Asimismo, importantes efectos
neurobiológicos funcionales que junto con otros factores ambientales y genéticos, parecen desempeñar un papel relevante en el posterior desarrollo de diversas psicopatologías. A nivel de consecuencias psicológicas, varios metaanálisis (Chan y Yeung, 2009; Evans, Davies y DiLillo, 2008; Holt et al.,
2008; Kitzmann, Gaylord, Holt y Kenny, 2003; Wolfe, Crooks, Lee, McIntyre-Smith y Jaffe, 2003)
apuntan que los menores expuestos a violencia de género presentan un mayor riesgo de presentar
problemas interiorizados y exteriorizados, y de síntomas del síndrome postraumático. Además, se
estima que estos menores tienen entre dos y cuatro veces más posibilidades de exhibir este tipo de
problemas, comparados con otros menores no expuestos a VG. Asimismo, los trastornos de mayor
prevalencia que aparecen en dichos menores son la depresión, los trastornos de conducta antisocial y
oposicionista, el trastorno por déficit de atención/hiperactividad y el trastorno de estrés postraumático (TEPT). Finalmente, añadir que estudios longitudinales han relacionado la vivencia de
violencia de género con trastornos de personalidad (Tyrka et al., 2009), esquizofrenia (Veenema,
2009), consumo de drogas, conductas autolesivas y suicidas, somatizacion, y disociacion (Cicchetti,
2005).
72
C. Med. Psicosom, Nº 119- 2016
8. Unidades de neonatología: afrontamiento materno ante el ingreso hospitalario tras el parto
G. Lasheras1, R. Porta2, B. Farré-Sender1 , E. Capdevila2
Unidat de Salud Mental Perinatal y Reproductiva. S. Psiquiatría, Psicología y Medicina
Psicosomática. Hospital Universitario Dexeus, Barcelona.
2
Unidad de Neonatología, S. de Pediatría, H. Universitario Dexeus, Barcelona.
1
Palabras clave: Afrontamiento materno, neonatología, depresión posparto.
El periodo perinatal, desde el embarazo hasta el primer año de nacimiento, es una etapa que conlleva importantes cambios para la mujer y que exige esfuerzos adaptativos, desde biológicos hasta los
psicosociales. La salud de la madre durante este periodo recibe desde hace décadas una atención especial y concreta, dado que las condiciones en sí son únicas y diferentes a cualquier otro momento en la
vida de la mujer. Una de las patologías que más atención y estudio ha recibido es la depresión postparto (DPP), cuya prevalencia se sitúa en España alrededor del 10,15 % (Ascaso C et al., 2003) y en
nuestro Hospital en un 9,2 % (Lasheras G et al, 2014), dato obtenido desde la implementación de su
detección sistemática en el año 2013 y que actualmente se realiza de forma on line.
Uno de los mayores estresores perinatales para la madre es la salud del neonato, sobre todo si se
precisa su ingreso inmediato tras el nacimiento en la UCI y/o la Unidad de Neonatología (UN). Los
estilos de afrontamiento podrán modificar la precepción y adaptación al estrés, por lo que resulta
esencial su evaluación, así como determinar la influencia que puede generar sobre la eclosión de la
DPP. Según estudios previos, la prematuridad por sí misma no afecta al vínculo madre-hijo, pero sí la
DPP (Korja R et al, 2012). Sí se ha observado, sin embargo, que las madres ansiosas anticipan mucho
más la posibilidad de la muerte de su hijo, desarrollando mayores niveles de ansiedad que generará a
su vez evitación del contacto inicial con sus bebés prematuros (Evans T, 2012).
El presente estudio pretende profundizar en el distrés materno asociado al ingreso en UCI/UN
del neonato inmediatamente tras el parto; pretendemos averiguar cómo influye dicha situación en la
ansiedad materna, la DPP y el vínculo en la cuarentena, así como analizar la influencia del estilo de
afrontamiento que ha presentado la madre ante esta circunstancia sobre las variables psicopatológicas
descritas.
Nos planteamos realizar un estudio con los siguientes objetivos:
1. Determinar la presencia de ansiedad, DPP y alteraciones del vínculo materno-filial a las 6 semanas
tras el parto (cuarentena), en una muestra de mujeres cuyos hijos habían precisado ingreso en la
UN tras el parto.
2. Comparar si existen diferencias en dichas determinaciones respecto a una muestra de mujeres
cuyos hijos no han precisado ingreso en la UN tras el parto.
3. Analizar la influencia de las siguientes variables sobre la presencia de la DPP en nuestra población
a estudio:
I. Sociodemográficas (estudios, ocupación laboral)
II. Psicológicas (antecedentes psicopatológicos, estilos de afrontamiento del estrés)
III. Reproductivas (tipo de concepción: natural/ reproducción asistida)
IV. Obstétricas (paridad, tipo de embarazo, tipo de parto, tipo de lactancia)
V. Pediátricas (motivo del ingreso en UN, peso al nacer, prematuridad, gravedad del
neonato, días de vida inicio del método canguro, días hospitalización UCI, días hospitalización Neonatología)
Se utilizaron los siguientes instrumentos, aplicados de forma online a los cuarenta días del parto:
La Edinburgh Postnatal Depresión Scale (EPDS) para la detección de la DPP, el Parental Bonding
Questionnaire (PBQ) para evaluar las alteraciones del vínculo madre-bebé en el posparto, el Cuestionario
C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016
73
de Estrategias de Afrontamiento (CSI) para evaluar el uso de estrategias de afrontamiento, y el Clinical
Risk Index for Babies (CRIB) para cuantificar el riesgo vital y gravedad del neonato en las primeras 12
horas de vida.
El Grupo estudio (NEO) fue reclutado desde la UN a lo largo de 18 meses y estuvo conformado
por 173 madres que aceptaron participar, cumplimentando la evaluación online un total de 79
mujeres; se excluyeron los casos de muerte perinatal. El Grupo comparativo (GC) fue reclutado a lo
largo de los mismos meses mediante el protocolo de detección sistemática on line de la DPP y
alteraciones del vínculo instaurado en el nuestro hospital, que evalúa a las mujeres en la cuarentena;
se excluyeron aquellas cuyos hijos ingresaron en la UN tras el parto y las que sufrieron muerte neonatal; estuvo conformado por 289 madres que aceptaron participar, cumplimentando la evaluación
online un total de 140 mujeres.
Respecto a los resultados obtenidos, la cifra de DPP en el NEO fue del 16,9 % y en el GC del 16,4
%, sin diferencias significativas entre ambos grupos (p=0,892); las alteraciones del vínculo fueron del
1,3 % en el NEO y del 5,7 % en el GC, sin diferencias significativas entre ambos grupos (p=0,126).
Según el análisis bivariante, las variables que correlacionaron con la DPP en el grupo NEO fueron:
1. Cinco estilos de afrontamiento del estrés: La resolución de problemas (-,461**), el apoyo social (,288*), la reestructuración cognitiva (-,426**), la autocrítica (,482**) y la retirada social (,333**).
2. Tres variables pediátricas: La gravedad del neonato en las primeras 12h. de vida (,271*), los días de
hospitalización en UCI (,299**) y los días de hospitalización en la UN (,299**).
3. Presentaron una asociación débil: la primiparidad (p=0,66) y la presencia de ansiedad/depresión
durante el embarazo (p=0,67).
El análisis multivariante que incluía todas las variables anteriores con correlación significativa, concluyó que: la autocrítica explicaba el 23,2 % de la varianza de la DPP, seguida de la resolución de
problemas, los días de hospitalización en UCI y la primiparidad, y todas en conjunto explicaban el
44,9 % de la varianza de la DPP en nuestra muestra NEO.
En conclusión, las madres con hijos hospitalizados en UN no presentaron más DPP ni
alteraciones del vínculo en la cuarentena. Las variables asociadas a la DPP en esta población fueron el
estilo de afrontamiento autocrítico, el de baja resolución de problemas, mayor número de días de hospitalización del neonato en la UCI y la primiparidad. Mejorar os estilos de afrontamiento inadecuados en madres primíparas con largas estancias de sus bebés en la UCI, podría conducir a reducir la
DPP en esta población.
BIBLIOGRAFÍA
• Ascaso Terrén C, Garcia Esteve L, Navarro P, Aguado J, Ojuel J, Tarragona MJ. Prevalence of postpartum depression in Spanish mothers: comparison of estimation by mean of the structured clinical interview for DSM-IV with the Edinburgh Postnatal Depression Scale Med Clin (Barc). 2003
Mar 15; 120(9):326-9.
• Evans T, Whittingham K, Boyd R. What helps the mother of a preterm infant become securely
attached, responsive and well-adjusted?. Infant Behav Dev. 2012 Feb;35(1):1-11.
• Korja R, Latva R, Lehtonen L. The effects of preterm birth on mother-infant interaction and
attachment during the infant's first two years. Acta Obstet Gynecol Scand. 2012 Feb;91(2):164-73.
• Lasheras G, Farré-Sender B, Serra B. Detección in situ de la depresión postparto (DPP) y
alteración del vínculo materno-filial en el Hospital Universitario Quirón Dexeus. Resultados preliminares. Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de Enlace. 2014 Mar; 109:22-31.
9. De la alianza de salud mental materna de Reino Unido a la Iberoamericana
A. Gil-Sánchez
Centro de Salud Mental “Vicente Campillo”. Molina de Segura, Murcia
Las enfermedades mentales durante la etapa perinatal (embarazo y primer año después del
74
C. Med. Psicosom, Nº 119- 2016
nacimiento) impactan de forma muy significativa en la salud de las mujeres, sus hijos y sus familias.
Un informe económico del Reino Unido estima, sin contar con el incalculable sufrimiento humano
que generan, que son patologías muy costosas para la sociedad. Difundir este conocimiento, elaborando campañas en pro de una mejor atención, puede ser clave para generar un cambio significativo,
incluso en economías y culturas muy diferentes. La Alianza de Salud Mental Materna del Reino
Unido (UK Maternal Mental Health Alliance) ha demostrado que la colaboración de varias organizaciones que trabajan en diferentes sectores, con un interés común en este campo, puede mejorar significativamente el desarrollo de los servicios clínicos que atienden estas patologías.
La Sociedad Marce Española, haciéndose eco de esta iniciativa, quiere impulsar la creación de una
Alianza Iberoamericana de Salud Mental Materna (AISMMA), constituida por organizaciones que
de forma sinérgica trabajen para concienciar a la sociedad acerca de la importancia de la salud mental
materna, garantizar la formación de los profesionales implicados en su atención y solicitar a los gobiernos el desarrollo de políticas y estrategias nacionales e internacionales que aseguren que todas las
mujeres iberoamericanas que experimentan problemas de salud mental perinatal, reciban el cuidado
que ellas y sus familias necesitan, donde y cuando lo necesiten.
BIBLIOGRAFÍA
1. http://everyonesbusiness.org.uk/wp-content/uploads/2014/12/Embargoed-20th-Oct-Summary-ofEconomic-Report-costs-of-Perinatal-Mental-Health-problems.pdf
2. http://maternalmentalhealthalliance.org/
3. http://everyonesbusiness.org.uk/
Comunicaciones Libres
1. La atención recibida durante el proceso hospitalario en la pérdida perinatal: Aspectos que
interfieren en el proceso de duelo
H. Cachinero Moreno, A. Gual de Torrella Garcías, I. T. Figueras Uranga.
CSMA Hospital Universitari Mútua Terrassa.
Objetivo
Estudiar qué aspectos de la atención recibida durante el proceso hospitalario en la pérdida perinatal podrían facilitar o dificultar la elaboración del posterior duelo.
Material y método
La muestra se compone de 5 madres que han sufrido una pérdida perinatal entre las semanas 32 y
41 de gestación.
La metodología cualitativa utilizada ha sido el análisis de datos realizado a partir de la técnica
análisis de contenido de las transcripciones de entrevistas semi-estructuradas.
Resultados
Nuestros resultados reflejan que entre los factores que se relacionan con una mejor elaboración del
duelo destacan el trato empático de los profesionales sanitarios, el acompañamiento de los familiares
durante el proceso, la posibilidad de ver al bebé y quedarse con algún recuerdo. Por otro lado, como
C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016
75
factores interferentes en la elaboración del duelo destacamos desinformación, invalidación emocional
y la presión en la toma de decisiones.
Conclusiones
La atención recibida durante el proceso hospitalario en el contexto de pérdida perinatal repercutí,
tanto positiva como negativamente, en la elaboración del duelo. Conocer estos factores permitiría mejorar las intervenciones con estas madres durante el proceso hospitalario en una pérdida perinatal, de cara
a prevenir la aparición de sintomatología depresiva, ansiosa y del trastorno por estrés postraumático.
(Claramunt, M.A., 2009; Olza, I., 2012).
2. ¿Los estados ansioso-depresivos durante la gestacion tienen mayor riesgo de depresión post-parto?
MT Rubio Torres, C. Martínez Bueno, G. Labay Rodríguez, E. Vela Martínez, S. López
Martínez
Assir Dreta, Barcelona
Introduccion
Durante el embarazo y puerperio se producen una serie de cambios bioquímicos, psicológicos y
sociales que predisponen a una mayor vulnerabilidad para la aparición de trastornos en la esfera
psíquica de la mujer. La prevalencia de la depresión post-parto difiere de unos estudios a otros, pero
de forma general se sitúa entre un 10 y un 15-20 % de las puérperas, según diferentes autores.
Hay estudios publicados que hablan de la asociación que hay entre el estado emocional ansioso y
depresivo de la madre durante la gestación y la depresión post-parto en el puerperio, con la utilización
de escalas para su medición durante el embarazo y en el puerperio.
Objetivo
Demostrar la asociación entre los estados ansiosos durante el embarazo y la depresión en el postparto valorada mediante el Test d’Edimburg (EPDS).
Material y métodos
Diseño: Estudio descriptivo de cohortes prospectivo longitudinal.
Población: Gestantes con fecha de parto entre febrero y diciembre del año 2015.
Àmbito: cuatro centros de L’Assir de Barcelona ciudad.
Criterios de inclusión: gestantes atendidas entre la semana 28 y 35.
Tamaño de la muestra: Hasta la fecha actual hemos recogido una muestra de 200 mujeres.
Se pasó el cuestionario STAI de ansiedad en sus 2 versiones de estado y de rasgo. El cuestionario
de ansiedad de rasgo y estado STAI es un instrumento per investigar los fenómenos de ansiedad en
adultos “normales” (sin alteraciones psiquiátricas), mediante una autoevaluación de dos conceptos
independientes de la misma. También se pasó el cuestionario de depresión de Edimburgo (EPDS); en
la visita de cuarentena a las 5-6 semanas posparto se pasó el EPDS. Paralelamente se recogieron datos
referentes a variables personales , socio-demográficas y de morbilidad para definir el perfil de la
población atendida.
Resultados
Referente al STAI de Rasgo se obtuvo: 40 % con ansiedad baja, 45,5 % con ansiedad media, 12,4
% con ansiedad alta y un 2,1 % con ansiedad muy alta.
Con respecto al STAI de Estado se obtuvo: 33,1 % ansiedad baja, 53,1 % ansiedad media, 12,4 %
ansiedad alta y 1,4 % ansiedad muy alta.
76
C. Med. Psicosom, Nº 119- 2016
Se realizó el análisis estadístico aplicándose diferentes pruebas de muestras independientes: Levene
de calidad de varianzas, prueba t para la igualdad de las medias, obteniendo una puntuación media
del STAI-R (16,99 vs 23,85) que varía significativamente en los 2 grupos.
En los casos que además de ansiedad alta hay estado depresivo (EPDS superior a 11), un 25 % de
las gestantes con riesgo en el embarazo lo continúan siendo en el post-parto (prueba de Mcnemar significativa).
Con las gestantes analizadas hasta ahora se ha comprobado que aquellas que tienen una ansiedad
alta y muy alta, tienen una puntación en el EPDS superior a 9 estadísticamente significativa con aquellas gestantes que presentan una ansiedad baja o media.
Con los datos obtenidos con la muestra analizada podemos decir que los estados de ansiedad altos
durante la gestación pueden ser predictivos para un mayor riesgo de depresión post-parto.
Discusion
A la vista de estos resultados, podemos plantearnos de hacer un cribaje de ansiedad y depresión
durante el embarazo y, en función de los resultados obtenidos, realizar un seguimiento en el posparto
más adecuado, especialmente en mujeres con niveles altos de ansiedad durante el embarazo para
mejorar el estado emocional de la mujer y el vínculo con su hijo.
3. El tipo de apego materno-filial y la respuesta al estrés psicosocial mediada por el eje hipotálamohipofisario-adrenal (HHA): Una aproximación epigenética
F Cirera1, H Palma-Gudiel1, L Marquès-Feixa1, L De la Fuente2, E Amado3, F Crispi4,
E Eixarch4, L Fañanás1
1
Facultad de Biología, Universidad de Barcelona; Centro de Investigación Biomédica en Red
de Salud Mental (CIBERSAM);
Institut de Biomedicina de la Universidad de Barcelona (IBUB);
2
Universidad de Oviedo, Hospital Universitario Central de Asturias;
3
Hospital Universitario Puerta de Hierro de Madrid;
4
Fetal i+D Fetal Medicine Research Center, IDIBAPS y BCNatal. Hospital Clínic de Barcelona
El eje HHA es el sistema más primario de respuesta al estrés, que se desarrolla y empieza a funcionar alrededor del segundo trimestre del embarazo, aunque su plasticidad se mantiene especialmente a lo largo de los dos primeros años de vida. En este sentido, la exposición prenatal a factores de
riesgo como la ansiedad o la depresión maternal, y la exposición a experiencias adversas como negligencia, abuso o la pérdida de uno de los padres durante la primera infancia, serán específicamente relevantes para la desregulación del eje HHA del niño, impactando negativamente en la respuesta a
situaciones estresantes y aumentando el riesgo para desarrollar trastornos mentales o problemas comportamentales.
En este sentido, se ha descrito, tanto en humanos como en animales, que el tipo de cuidado de los
padres que proporciona un apego seguro en el niño, modera su respuesta al estrés, y, por el contrario,
niños con el tipo de apego inseguro se han relacionado con respuestas inadecuadas al estrés, temperamentos más irritables y más vulnerabilidad para la ansiedad, depresión, trastorno obsesivo-compulsivo
entre otros trastornos de personalidad. Así pues, se ha relacionado el tipo de apego del niño con la
reactividad de su eje HHA; sin embargo, los mecanismos biológicos que subyacen esta asociación no
están claros.
El objetivo de este trabajo es discutir esta relación a partir de los estudios más relevantes publicados en la literatura y proponer una hipótesis que permita entender esta condición biológica a partir
de mecanismos epigenéticos. Brevemente, se presenta un estudio multicéntrico en el que se examina
C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016
77
esta visión en una cohorte de diadas madre-hijo sanas atendidas en unidades de obstetricia del
Hospital Clínic de Barcelona, el Hospital Universitario Central de Asturias y el Hospital Universitario
Puerta de Hierro de Madrid (INTRAMURAL_PINT1512).
Acknowledgments:
Generalitat de Catalunya (grant number 2014SGR1636) and CIBERSAM.
4. Dimensiones de temperamento y carácter en las mujeres con depresión posparto y su relación
con variables clínicas
E. Gelabert1, A. Torres2, S. Subirà1, P. Navarro2, R. Martín-Santos2, LL. García-Esteve2
1
Departament de Psicologia Clínica i de la Salut. Universitat Autònoma de Barcelona.
2
Programa de Psiquiatria Perinatal i Gènere. Hospital Clínic. Barcelona
La relación entre la personalidad y la depresión es compleja; si bien existen numerosos trabajos
que estudian esta asociación, tanto en población general como clínica, existe muy poca literatura que
aporte información sobre el papel del temperamento y el carácter en la depresión posparto.
El objetivo de este trabajo fue evaluar las dimensiones de Temperamento y Carácter de Clonninger
(1998) en mujeres con Depresión Posparto (DPP), así como analizar su relación con diferentes variables clínicas, como la intensidad de la sintomatología ansiosa y depresiva, comorbilidad, presencia de
ideación suicida, tipo de episodio y edad de inicio del trastorno.
La muestra consistió en 92 mujeres que acudieron a una Unidad de Psiquiatría y Psicología
Perinatal de un Hospital General para ser evaluadas y recibir tratamiento. En la visita inicial se realizó
una entrevista semiestructurada para recoger información sociodemográfica, obstétrica y psicopatológica; se confirmó el diagnóstico clínico de DPP (SCID-I), se evaluó la intensidad del episodio depresivo
(EPDS y HRDS), de la ansiedad (STAI E) y la presencia de ideación suicida (ítem 3 HRDS). El
Temperamento y Carácter (TCI) se evaluaron después de la remisión de la sintomatología depresiva,
para minimizar el efecto del estado en la evaluación de la personalidad.
Los resultados muestran como todas las puntuaciones obtenidas en el perfil de Temperamento y
Carácter de las mujeres con DPP se encuentran en el rango medio, excepto las puntuaciones elevadas
en la escala Evitación del Daño (T=62,18, SD=11,29). Si bien las puntuaciones en la escala de carácter
Autotrascendencia se encuentran dentro del rango medio, destacan las bajas puntuaciones en la
subescala Espiritualidad (T=37,51, SD=10,37). La intensidad de la sintomatología depresiva y ansiosa
autoreportada se asoció con mayor Evitación del Daño (r= 0,237; p<0,05 y r=0,217; p<0,05), así como
con la presencia de comorbilidad psiquiátrica (65,8±13.2 vs. 59,8±10; t=-2,36; p<0,05). Mayores puntuaciones en Evitación del Daño y menores en Autodirección se relacionaron con edades de inicio del
trastorno más tempranas (ED: r= -0,334; P< 0,001 y AD: r=0,249, P<0,05) y trastornos recidivantes
(ED: 57,3±10,2 vs. 67,8±9,9; t=-5,02; p<0,001 y AD: 50,3±9,6 vs. 42,09±11,5; t=3,82; p<0,001).
Puntuaciones bajas en Autotrascendencia se relacionaron con la presencia de ideación suicida (AT:
44,8±9,5 vs. 39,7±9,6; t=-2,51; p<0,05).
Las conclusiones del trabajo apuntan a que determinados rasgos de Temperamento y Carácter se
asocian a diferentes características clínicas de las mujeres con DPP. Los resultados obtenidos son parcialmente concordantes con la mayoría de trabajos realizados en depresión en otro momento del ciclo
vital. Futuros estudios prospectivos, con mayor tamaño muestral y controlando algunos factores de
confusión serán necesarios para elucidar la relación entre Temperamento, carácter y variables clínicas
en la depresión posparto.
78
C. Med. Psicosom, Nº 119- 2016
5. Integracion de un programa de psiquiatría perinatal en un Hospital de Día Psiquiátrico
I. Irigoyen Recalde, V. Pérez Camo
Servicio de Psiquiatría. Hospital Clínico Universitario, Zaragoza
Objetivos
En enero de 2015 iniciamos un Programa de Psiquiatría Perinatal en el Hospital de Día
Psiquiátrico del Hospital Clínico Universitario de Zaragoza. En la primera fase de implantación se
atiende a mujeres afectas de patología mental grave (TMG), durante el embarazo, parto y postparto
cuando así lo requiera la severidad de éste o el riesgo de interferencia significativa en el desarrollo de
la gestación.
El acceso es supraespecializado, desde psiquiatras o psicólogos, con criterios protocolizados. Se
oferta desde intervención intensiva (hospitalización parcial o completa) a consultoría. Existe continuidad asistencial con los facultativos de referencia, posibilitando la toma de decisiones colegiada.
Material y método. Resultados
En este periodo se ha atendido a 11 mujeres: T. agorafóbico grave (1 caso), T. bipolar (1), T.
esquizoafectivo (1), T. de ansiedad generalizada (1), T. límite de la personalidad (2), Esquizofrenia (2),
T. obsesivo-compulsivo (1), Duelo grave por pérdida fetal (2). La mayoría a instancias de sus facultativos de referencia, dos mujeres lo solicitaron ellas mismas. Dos han precisado de hospitalización parcial y el resto abordaje ambulatorio.
Conclusiones
La acogida de los profesionales ha sido excelente, con acceso eficiente y rápido. La satisfacción
expresada por las mujeres es muy alto. La imposibilidad de incrementar los recursos es el principal
obstáculo para el paso a las siguientes fases del programa.
6. Revisión bibliográfica sobre los fundamentos neurocientíficos para el uso de la música en el
embarazo y parto
N. Risques Fernández, S. Sancho Esteban, X. Espada Trespalacios.
ASSIR Granollers, Barcelona
Objetivos
El objetivo principal de este trabajo es conocer si hay evidencia científica sobre los efectos de la
estimulación musical durante el embarazo y el parto.
Los objetivos secundarios serán describir los principales beneficios de la estimulación musical
tanto para la gestante como para su hijo.
Material y método
Revisión de las publicaciones disponibles, en la última década, en diferentes bases primarias:
MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Cuidatge y EnFisPo. Se han estudiado un total de 13 artículos.
Resultados
Los estudios demuestran que la estimulación musical en el embarazo tiene efectos en el bebé, relacionados con la plasticidad a largo plazo y el desarrollo cerebral, favoreciendo la neurogénesis.
La estimulación musical en el parto disminuye la ansiedad y el dolor. Tanto en el parto como en el
C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016
79
posparto, disminuye la tensión arterial y frecuencia cardíaca y respiratoria maternas, reduce el requerimiento analgésico y mejora los parámetros de frecuencia cardíaca fetal.
En el posparto disminuye la ansiedad, el dolor y las tasas de depresión postparto, y aumenta la satisfacción materna en relación a la experiencia del nacimiento.
También en el postoperatorio de cesárea, disminuye el dolor, la ansiedad y la demanda de analgesia.
Conclusiones
Los hallazgos evidencian que la música puede ser recomendada como opción, segura, fácil, no
invasiva y no farmacológica para aliviar el dolor, mejorar el bienestar materno fetal y el desarrollo cognitivo del bebé.
7. Vinculo materno-fetal y proceso de maternaje. implicaciones en el vinculo post-natal y el
desarrollo temprano
CP Roncallo, M. Sánchez de Miguel, E. Arranz Freijo, A. Etxaniz, FB Barreto.
Grupo de investigación Haezi. Facultad de Psicología. Universidad del País Vasco UPV/EHU
Objetivos
Desarrollar y llevar a cabo un modelo de intervención basado en la literatura científica, centrado
en el vínculo materno-fetal y el fortalecimiento de los recursos de la pareja como herramienta fundamental de promoción de la salud materno-infantil. Para tal fin se desarrollarán los siguientes objetivos
específicos:
1. Evaluar la calidad e intensidad del vínculo materno-fetal y su relación con el vínculo post-natal.
2. Conocer los factores asociados al parto y las condiciones de salud madre-bebé en el post-parto y
analizar su posible influencia en la calidad del vínculo madre-bebé.
3. Analizar la calidad del vínculo madre-bebé en el post-parto y su relación con el desarrollo psicológico del bebé.
4. Analizar las diferencias encontradas en relación al vínculo y el desarrollo infantil, entre el grupo
experimental y el grupo de control, a fin de conocer la pertinencia y eficacia del modelo de intervención planteado.
Diseno
Es una investigación experimental con grupo de control de asignación aleatoria, y un diseño longitudinal multivariante de medidas repetidas del vínculo madre- bebé y del desarrollo psicológico infantil.
Muestra
El acceso muestral será incidental no aleatorio, con la colaboración del Servicio Navarro de Salud
Osasunbidea y un Centro de Reproducción Asistida. Se prevé la participación de cerca de cien
mujeres voluntarias, embarazadas.
8. “Projecte Germans” Hospital Universitari Vall D’Hebron
ME Dip Pérez, E. Gargallo Monforte, J Perapoch López.
S. de Neonatología, H. Universitari Vall d’Hebrón, Barcelona
El “Projecte Germans” nace como un proyecto piloto en el hospital Universitario Vall d’Hebron
con el objetivo de acompañar a las familias con bebes hospitalizados y más hijos a su cargo.
Después de un año en que se realiza una investigación del estrés de los padres (escala PSS- NICU)
80
C. Med. Psicosom, Nº 119- 2016
el proyecto piloto es aceptado por el Hospital como un programa para las familias de Neonatología.
La familia se concibe como un sistema en donde el movimiento de alguna parte de ella, afecta al
todo. Este proyecto es una forma de abordaje psicológico, un acompañamiento emocional a las familias hospitalizadas.
El proyecto consiste en la simulación de una UCI Neonatal en donde los hermanas, las familia,
van a jugar a ser doctores, enfermeros cuidar y curar a los bebes. A través del juego simbólico, se
prepara al niño para visitar la UCIN junto con su familia. Integrar el momento actual desde el
lenguaje infantil, lúdico, sin el drama de la situación, ayuda a las familias a vivir esta situación con un
nivel más bajo de estrés. La madre se ve altamente beneficiada en el vínculo con su hijo mayor y con
el bebé recién nacido, liberando fantasmas de abandono a ambos hijos por lo que la situación
implica.
9. Revisión de la evidencia científica del porteo como recurso de crianza
S. Sancho Esteban; N. Risques Fernández; X. Espada Trespalacios
ASSIR Granollers, Barcelona
Objetivos
Portear es cargar a un bebé en un dispositivo portabebés y es una práctica creciente como alternativa de crianza con apego. El objetivo principal de este trabajo es conocer si hay evidencia científica
específica sobre el porteo y el objetivo secundario conocer sus beneficios y su relación con el
apego/vínculo.
Metodología
Revisión de las publicaciones disponibles en bases primarias, considerando relevantes artículos que
contengan en el título o abstract las palabras clave. Mediante gestor Mendeley y cuadro esquemático se
analizan los resultados de un total de 17 artículos.
Resultados
Estudios observacionales, experimentales y revisiones bibliográficas analizan los resultados del porteo en llanto, apego/vínculo, lactancia, carga, desarrollo postural y seguridad. La mayoría de los estudios son pequeños, la fuerza de la evidencia es limitada.
Un único estudio de muestra pequeña sugiere la evidencia de que el uso de portabebés tiene un
impacto positivo en el apego y la capacidad de respuesta de la madres desfavorecidas a nivel socioeconómico y cultural. Sin embargo, una falta de replicación de resultados impide una conclusión
firme.
Conclusiones
Son necesarios más estudios para establecer si medidas simples, como el uso de un portabebés ,
pueden favorecer una mejora en el apego/vínculo materno-filial en grupos desfavorecidos o con riesgo
de problemas mentales perinatales.
C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016
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CUADERNOS DE
NOTICIAS DE PSICOSOMÁTICA
MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE
REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA
Gemma Mestre e Iris Tolosa
PERSONALITY AND MENTAL HEALTH
Sensibilidad hacia la crítica, problemas interpersonales y depresión
Sensitivity to criticism differentially mediates the relationship between interpersonal problems and state and trait depression
Adam P. Natoli, Sharon M. Nelson, Ketrin J. Lengu and Steven K. Huprich
6 MAY 2016, DOI: 10.1002/pmh.1338
Gran cantidad de investigaciones han estudiado en profundidad la relación entre la depresión,
tanto estado como rasgo, y el funcionamiento interpersonal pobre. Algunos autores sugieren que un
mecanismo mediador de esta asociación podría ser la sensibilidad a la crítica, aunque no se han hecho
muchos estudios al respecto.
Mediante el presente estudio, los autores tuvieron como objetivo profundizar en estas variables. Se
evaluaron 414 estudiantes mediante el Beck Depression Inventory-II (Beck et al. 1996), a fin de
analizar la depresión estado, y el Depressive Personality Disorder Inventory (Huprich et al. 1996), para
medir la depresión rasgo. Asimismo, se les autoadministraron instrumentos para analizar la sensibilidad a la crítica y la presencia de problemas interpersonales.
Natoli y sus colaboradores hallaron que la sensibilidad a la crítica es un factor mediador significativo entre la depresión estado-rasgo y los problemas interpersonales. Asimismo, se observó una mayor
asociación entre la sensibilidad a la crítica y la depresión rasgo que entre esta variable y la depresión
estado.
Estos hallazgos resultan relevantes y deberían incluirse en la evaluación de la sintomatología depresiva llevada a cabo en la práctica clínica.
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C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016
JOURNAL OF PSYCHOSOMATIC RESEARCH
Asociación entre padres con trastornos de la conducta alimentaria y las conductas
alimentarias de sus hijos
Fathers and mothers with eating-disorder psychopathology: Associations with child
eating-disorder behaviors
Janet A. Lydecker and Carlos M. Grilo
Journal of Psychosomatic Research, July
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.jpsychores.2016.05.006
2016.
Volume
86,
Pages
63-69.
Existe poca literatura que sugiera una clara asociación entre los trastornos de la conducta alimentaria paternos y las dificultades alimentarias de los hijos.
El presente estudio pretendió examinar la asociación existente en las conductas alimentarias de los
hijos y las prácticas alimentarias parentales, comparando una muestra de padres (42 padres y 130
madres) que presentaban sintomatología propia de la anorexia nerviosa, bulimia nerviosa o trastorno
por atracón y un grupo de padres (n=172) sin sintomatología alimentaria.
Los autores hallaron que los padres con psicopatología en trastornos alimentarios fueron significativamente más propensos que los padres y sin esta sintomatología a reportar una mayor preocupación
por el peso de sus hijos, así como más vigilancia en la alimentación de éstos. Sin embargo, ambos grupos de padres no difirieron significativamente en la presión orientada a que sus hijos llevaran a cabo
todas las ingestas. Asimismo, no se observaron diferencias significativas en el índice de masa corporal
de los hijos.
Los hallazgos de la investigación en cuestión sugieren que existen determinadas diferencias significativas entre padres con y sin psicopatología en trastornos de la conducta alimentaria. Por tanto,
resulta relevante aumentar las intervenciones clínicas para pacientes con trastornos de la alimentación
que son padres, a fin de implementar estrategias de prevención, evitando que los hijos acaben presentando sintomatología alimentaria.
Son necesarias más investigaciones longitudinales y ensayos controlados que examinen en mayor
medida las dinámicas familiares y las actitudes hacia la comida presentadas por padres e hijos.
C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016
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JOURNAL OF SEX & MARITAL THERAPY
Empatía como factor mediador de las actitudes hacia la infidelidad en estudiantes
Empathy as a Mediator of Attitudes Toward Infidelity Among College Students
Jessica Shimberg, Lawrence Josephs & Laura Grace
Volume 42, Issue 4, pages 353-368, 2016.DOI: 10.1080/0092623X.2015.1053019
El presente estudio tuvo como objetivo examinar las actitudes acerca de la infidelidad entre los
estudiantes universitarios. Debido al aumento de las oportunidades sexuales y la normalización de las
relaciones sexuales ocasionales en los campus universitarios, existe una mayor probabilidad de que el
nivel de compromiso afectivo sea menor que para los individuos post-universitarios. Esta menor predisposición a implicarse en una relación afectiva puede contribuir a la infidelidad. Por tanto, los
autores quisieron examinar más de cerca el papel relativo de las características individuales en las relaciones de pareja.
La literatura ha demostrado que los individuos con ciertos rasgos de la personalidad, tales como el
narcisismo y un estilo de apego inseguro, son más propensos a cometer una infidelidad. Sin embargo,
no se ha estudiado en profundidad la interacción entre las actitudes sexuales y estos rasgos, así como
sobre los posibles mecanismos subyacentes que explican por qué algunas personas presentan mayor
capacidad para resistir la tentación de ser infiel y otras no.
Los autores hallaron que la empatía media parcialmente la relación entre el sexo, el narcisismo, el
estilo de apego y las actitudes hacia la infidelidad en una muestra de estudiantes universitarios. Por lo
tanto, aquellos estudiantes universitarios que presenten un apego seguro, reducidas puntuaciones en
narcisismo y elevados niveles de empatía serán más propensos a oponerse a la conducta sexual fuera
de sus relaciones de pareja, a pesar de que su nivel de compromiso sea relativamente bajo.
Se requiere una mayor cantidad de estudios a fin de profundizar en las actitudes y los rasgos implicados en las conductas sexuales de los jóvenes, entre ellas la infidelidad.
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C. Med. Psicosom, Nº 119- 2016
JOURNAL OF BEHAVIORAL MEDICINE
Intervenciones para reducir enfermedades de transmisión sexual y VIH
A synthesis of meta-analytic evidence of behavioral interventions to reduce
HIV/STIs
Judith Covey, Harriet E. S. Rosenthal-Stott, Stephanie J. Howell
Journal of Behavioral Medicine.June 2016, Volume 39, Issue 3, pp 371–385
Diversos países y entidades centran muchos esfuerzos para prevenir y disminuir el riesgo de enfermedades de transmisión sexual y VIH y potenciar el uso del preservativo. Muchas investigaciones
tratan de identificar los métodos más eficaces para intervenir dependiendo de la población, la cultura,
el género…
En el presente estudio, a través de un meta-análisis, evalúan el efecto de distintas intervenciones en
dicha área. Los moderadores más significativos y consistentes que encontraron que influían en las
intervenciones fueron: el hecho de relacionar el género o etnia del comunicador con el grupo al que
se dirige, la adaptación de la intervención al grupo al que se dirige, el uso de una teoría para sostener
el diseño de la intervención, proporcionando información sobre los hechos, presentando argumentos
para cambiar actitudes, y la proporción de habilidades para utilizar los preservativos y habilidades
interpersonales. La duración de la intervención y el hecho de que esta fuera llevada a cabo por expertos no fueron variables con efectos significativos.
La revisión pone énfasis en que es necesario invertir esfuerzos no únicamente en proporcionar formación y capacitación para cambiar las actitudes, sino también asegurando que el contenido es adecuado para el grupo y que éste está trasmitido por formadores del mismo sexo y etnia que el grupo
que recibe la intervención.
C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016
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PSYCHOSOMATIC MEDICINE
El impacto de los ataques terroristas en la salud pública
Short-Term Public Health Impact of the July 22, 2011, Terrorist Attacks in Norway:
A Nationwide Register-Based Study
Strand, Linn Beate PhD; Mukamal, Kenneth J. MPH; Halasz, Jozsef PhD; Vatten, Lars J. PhD; Janszky, Imre
PhD
Psychosomatic Medicine, June 2016 - Volume 78 - Issue 5 - p 525–531
doi: 10.1097/PSY.0000000000000323
Tras un evento tan impactante socialmente como puede ser un ataque terrorista, la sociedad se
sensibiliza y se generan cambios objetivos tanto en el estado psíquico de la población como en su
estado de salud general. A raíz de los ataques terroristas del 22 de julio de 2011 en Noruega, los investigadores del presente estudio trataron de analizar la incidencia de hospitalizaciones por esquizofrenia/psicosis, suicidios, infarto agudo de miocardio y nacimientos prematuros después del propio
ataque terrorista y compararon los datos con los periodos correspondientes a los tres años anteriores.
El número observado de las hospitalizaciones por esquizofrenia / psicosis fue un 14 % más alto
durante las primeras 4 semanas después del ataque terrorista. El índice de suicidios se incrementó en
un 45 % las primeras 4 semanas, un 163 % los 3 primeros días y un 105 % la primera semana. El
infarto agudo de miocardio también aumentó un 5 % las primeras 4 semanas. En cuanto a los
nacimientos, aunque hubo más las 4 semanas posteriores al ataque, no se observó mayor prevalencia
de nacimientos prematuros. Como conclusión se puede extraer que el artículo contribuye a la evidencia sobre las consecuencias en la salud que pueden aparecer tras un factor de estrés global como
pueden ser los ataques terroristas.
Debido al impacto que el terrorismo está teniendo hoy en día en nuestra sociedad es necesario
ampliar los estudios en esta área y las implicaciones de los mismos para prevenir y facilitar la intervención tras un suceso de este tipo.
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C. Med. Psicosom, Nº 119- 2016
NOTICIAS DE PSICOSOMÁTICA
INFANTO-JUVENIL
CUADERNOS DE
MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE
REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA
Self-Harm and Suicidality in Children Referred for Gender Dyspohoria.
Madison Aitken, Doug P. VanderLaan, Lori Wasserman, Sonja Stojanovski, Kenneth J.
Zucker.
Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2016.
Esta investigación trató de examinar las tasas de autolesiones y suicidios en niños
afectados clínicamente de disforia de género, realizando una comparación de éstos
con sus hermanos y los niños no remitidos. Se consiguió una muestra de 572 niños de conformidad
con el género, 425 hermanos, 878 niños derivados y 903 niños no remitidos. Se utilizó el cuestionario
Child Behavior Checklist (CBCL) para evaluar las autolesiones, las tendencias suicidas, así como también los problemas de comportamiento total y los problemas de relación entre iguales. También se
exploraron los predictores de autolesiones y tendencias suicidas.
Los resultados mostraron que los niños de conformidad de género y los niños derivados obtuvieron puntuaciones significativamente más elevadas que los hermanos e hijos no remitidos en
relación a la ideología autolesiva y a las tendencias suicidas, a problemas de comportamiento y de relaciones entre iguales.
Este estudio concluyó que, según el cuestionario CBCL a padres, los niños con disforia de género
muestran mayores niveles de autolesiones y tendencia suicida con la edad. Los profesionales de esta
publicación aconsejan que los médicos evalúen a los niños con disforia de género frecuentemente
para detectar la presencia de ideación y comportamiento suicida en, sobre todo durante la segunda
mitad de la infancia.
Moderators of intensive cognitive behavioral therapy for adolescent
panic disorder: the roles of fear and avoidance.
R. Meredith Elkins, Kaitlin P. Gallo, Donna B. Pincus and Jonathan S. Comer.
Child and Adolescent Mental Health 2016.
Este estudio exploró las funciones moderadoras del miedo y la evitación en el
tratamiento intensivo del Trastorno de Angustia adolescente con o sin Agorafobia
(PDA), con la finalidad de observar si la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) intensiva es más eficaz
que la TCC.
La muestra fue de 54 adolescentes con Trastorno de Angustia adolescente con o sin Agorafobia de
edades comprendidas entre los 11 y los 17 años, de los cuales 37 de ellos fueron destinados aleatoriamente a un tratamiento intensivo en TCC.
Se observó que el principal efecto de la TCC intensiva en el postratamiento de síntomas en PDA
no fue uniforme en todos los participantes. Por otra parte, los efectos del tratamiento fueron más largos en los adolescentes con sintomatología menor.
Esta investigación puntualiza que los adolescentes que sufren de PDA pueden beneficiarse más
realizando una TCC en un formato de tratamiento intensivo.
C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016
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Is there an association between eating behavior and attentiondeficit/hyperactivity disorder symptoms in preschool children?
Vasiliki Leventakou, Nadia Micali, Vaggelis Georgiou, Katerina Sarri, Katerina Koutra,
Stella Koinaki, Maria Vassilaki, Manolis Kogevinas and Leda Chatzi.
Journal of Child Psychology and Psychiatry 2016.
Esta investigación tiene como finalidad analizar la relación entre los comportamientos alimentarios y la sintomatología del TDAH en la infancia temprana.
Los padres de 471 niños de edad preescolar completaron un cuestionario de comportamiento alimentario infantil para evaluar la conducta alimentaria de los niños, y otro cuestionario con 36 preguntas donde se evaluaban los síntomas del TDAH de los niños a la edad de 4 años.
Los resultados probaron la existencia de asociación entre la capacidad de respuesta de los alimentos y el índice total del TDAH, así como también la impulsividad, falta de atención e hiperactividad.
Asimismo, los síntomas del TDAH se asociaron significativamente con el comer en exceso.
En conclusión, los resultados de este estudio aportan evidencia significativa de la relación entre los
comportamientos alimentarios y el aumento de sintomatología del TDAH en niños de edad preescolar.
Relations Between Nonverbal and Verbal Social Cognitive Skills and
Complex Social Behavior in Children and Adolescents with Autism
Carly Demopoulos, Joyce Hopkins, Jeffrey D. Lewine.
Journal of Abnormal Child Psychology 2016
La finalidad de este estudio fue examinar la relación entre las habilidades cognitivas sociales específicas y los comportamientos sociales complejos en el funcionamiento diario de niños y adolescentes con diagnóstico Trastorno del Espectro
Autista (TEA).
Los participantes fueron 37 niños y adolescentes de 6 a 18 años de edad (26 hombres y 11 mujeres)
diagnosticados de TEA. Para cuantificar el comportamiento social complejo de los padres, se realizó
una combinación lineal de 5 variables cognitivas sociales (adulto y niño, facial y vocal, afectan en el
reconocimiento y apreciación social).
Los resultados indicaron que la evaluación y la formación en la comprensión afectiva vocal debe
ser un elemento fundamental de las intervenciones en habilidades sociales para individuos con TEA.
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C. Med. Psicosom, Nº 119- 2016
NOTICIAS DE CONDUCTAS
ADICTIVAS COMPORTAMENTALES
CUADERNOS DE
MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE
REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA
Susana Jiménez Murcia, Vega González, Verónica Ferrer
II JORNADAS NACIONALES DE ADICCIONES COMPORTAMENTALES Y PATOLOGÍA DUAL
El pasado mes de junio se realizaron en Madrid las II Jornadas de
Adicciones Comportamentales y Patología Dual organizadas por la
Sociedad Española de Patología Dual (SEPD). En su programa se
incluían ponencias sobre todas las adicciones comportamentales y la
dependencia emocional. Se otorgó especial interés a las variantes clínicas relacionadas con las nuevas tecnologías de la comunicación - TIC(de incipiente interés por parte de los profesionales de la salud mental).
C OGNITIVE
FLEXIBILITY CORRELATES WITH GAMBLING SEVERITY IN YOUNG ADULTS .
Leppink EW1, Redden SA2, Chamberlain SR3, Grant JE4.
1University of Chicago, Department of Psychiatry & Behavioral Neuroscience, 5841 S. Maryland Ave., MC3077,
Chicago, IL 60637, USA. Electronic address: [email protected].
2University of Chicago, Department of Psychiatry & Behavioral Neuroscience, 5841 S. Maryland Ave., MC3077,
Chicago, IL 60637, USA. Electronic address: [email protected].
3Department of Psychiatry, University of Cambridge, Herchel Smith Building, Robinson Way, Cambridge, CB2
0SZ, UK; Cambridge and Peterborough NHS Foundation Trust (CPFT), Cambridge Road, Fulbourne,
Cambridge, CB21 5HH, UK. Electronic address: [email protected].
4University of Chicago, Department of Psychiatry & Behavioral Neuroscience, 5841 S. Maryland Ave., MC3077,
Chicago, IL 60637, USA. Electronic address: [email protected].
J Psychiatr Res. 2016 Jun 16;81:9-15. doi: 10.1016/j.jpsychires.2016.06.010.
El presente estudio evaluó la relación entre la compulsión y factores
neurocognitivos y clínicos en el comportamiento en los juegos de azar a
través de una muestra de 552 jugadores. Se encontraron correlaciones
positivas significativas entre los problemas con la flexibilidad cognitiva
y la gravedad del juego. Errores en la prueba Intra/Extra-Dimensional
Set Shift (IED) también mostraron una correlación positiva con las
puntuaciones de comportamiento compulsivo.
Así mismo, los resultados también mostraron la existencia de correlación significativa entre los errores del IED y la impulsividad.
Estos hallazgos sugieren que la flexibilidad cognitiva puede ser factor importante en la evaluación de los jugadores. Los resultados y análisis de este estudio apoyan esta posibilidad, pero las contribuciones exactas tanto de la impulsividad como de la flexibilidad cognitiva permanecen enredadas. En estudios futuros, sugieren los autores, sería ideal ser capaz de evaluar las relaciones
longitudinales entre los juegos de azar, la compulsividad, la impulsividad.
C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016
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I S S ENSATION S EEKING
A CORRELATE OF EXCESSIVE BEHAVIORS AND BEHAVIORAL ADDICTIONS ?
DETAILED EXAMINATION OF PATIENTS WITH
G AMBLING D ISORDER
AND
A
I NTERNET A DDICTION .
Müller KW1, Dreier M2, Beutel ME3, Wölfling K4.
1Department of Psychosomatic Medicine and Psychotherapy, Outpatient Clinic for Behavioural
Addictions, University Medical Centre, Johannes Gutenberg University Mainz, Untere Zahlbacher Straße
8, 55131 Mainz, Germany. Electronic address: [email protected].
2Department of Psychosomatic Medicine and Psychotherapy, Outpatient Clinic for Behavioural
Addictions, University Medical Centre, Johannes Gutenberg University Mainz, Untere Zahlbacher Straße
8, 55131 Mainz, Germany. Electronic address: [email protected].
3Department of Psychosomatic Medicine and Psychotherapy, Outpatient Clinic for Behavioural
Addictions, University Medical Centre, Johannes Gutenberg University Mainz, Untere Zahlbacher Straße
8, 55131 Mainz, Germany. Electronic address: [email protected].
4Department of Psychosomatic Medicine and Psychotherapy, Outpatient Clinic for Behavioural
Addictions, University Medical Centre, Johannes Gutenberg University Mainz, Untere Zahlbacher Straße
8, 55131 Mainz, Germany. Electronic address: [email protected].
Psychiatry Res. 2016 Jun 11;242:319-325. doi: 10.1016/j.psychres.2016.06.004.
Este estudio evaluó la búsqueda de sensaciones en una muestra
clínica de 251 pacientes con Trastorno de Juego, 243 pacientes con
adicción a Internet, 103 sujetos con un uso excesivo de internet (pero
no adictivo) y un último grupo formado por 142 controles sanos.
Los grupos clínicos fueron subdivididos según el tipo de conducta
adictiva: máquinas frente actividades de juego de alta excitación o juegos por Internet frente a otros comportamientos adictivos relacionados
con Internet.
Los resultados mostraron una disminución de las puntuaciones en
algunas subescalas de la búsqueda de sensaciones en los pacientes masculinos (grupos clínicos) en comparación con los controles sanos. No
hubo diferencias entre los pacientes con Trastorno del Juego y adicción a Internet. Así mismo, el tipo de
juego o actividad online no estaba relacionada con las diferencia en la búsqueda de sensaciones.
Los autores concluyen que la búsqueda de sensaciones puede ser un parámetro relevante a tener en
cuenta por el sistema sanitario.
90
C. Med. Psicosom, Nº 119- 2016
COMENTARIO DE LIBROS
CUADERNOS DE
MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE
REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA
El "Aprendizaje basado en problemas":
buscando alternativas a la clase magistral *
Todos hemos oído hablar de ellas, mal por supuesto, pero siguen con nosotros de una manera quizás
endémica y se repiten de manera inusual, incluso en entornos innovadores. Hablamos de las clases magistrales, una técnica que parece que nos persigue, que está presente y a la que recurrimos de forma invariable; a la vez, no deja de ser cierto que se cuestiona su eficiencia, tanto por los resultados como por el
tipo de evaluaciones que condiciona, especialmente en estudios superiores y universidad, entornos en los
que las variables capacitación y competencia van adquiriendo, poco a poco, aquel peso específico que es
necesario para interrelacionarnos. No es que desde el punto de vista legislativo se fomenten (se insten,
como ellos dicen) los avances, es que ya es una necesidad. O debería haberla.
El libro que en esta ocasión referenciamos (1) está en esta línea y las profesoras E. Briones y A.
Gómez-Linares de la Universidad de Cantabria nos presentan una metodología de trabajo en las clases universitarias que pretende fomentar la motivación, integrar los contenidos de diferentes asignaturas de manera transversal y acercar a los alumnos a la práctica y eficiencia profesional, en resumen, hacerles más
competentes. El "Aprendizaje basado en problemas (APB) pretende estimular el desarrollo de técnicas y
estrategias docentes innovadoras, la participación activa del estudiante, la creación de equipos que colaboren para mejorar la docencia y crear prácticas de referencia, entre otros objetivos; todo ello se experimentó siguiendo la metodología APB, concretamente para favorecer la adquisición de competencias de dos
asignaturas de Psicología en el grado de Magisterio.
De forma resumida, el APB consiste en el análisis de casos reales por parte de grupos de alumnos y a
partir de un cercano seguimiento tutorial. Se investigan los procesos que están en la base de las situaciones que se plantean, se proponen soluciones y se desarrollan unos informes. Puede parecer muy sencillo y así es si entendemos que en ello va implícita la identificación con la tecnología del aprendizaje y
de la eficiencia en conseguir unas competencias profesionales. Dicho de otra manera, la clase magistral
en muchas ocasiones no es necesario que se prepare; APB y otras de las nuevas estrategias exigen una
implicación "profesional" del docente.
El texto de Briones y Gómez-Linares está presentado de tal forma que sugiere un artículo de revista
científica, un caso clínico y por tanto se explican las distintas situaciones que se trabajaron con los alumnos, con los análisis, estudios, investigación y propuestas de intervención de cada uno de los casos,
referidos a situaciones escolares. Por supuesto que también se evaluó la experiencia con unos resultados
del 86 % según los informes de calidad de los trabajos realizados, lo que significa un amplio grado de satisfacción de alumnos y profesorado.
La recomendación: He ahí un texto que nos plantea un avance significativo respecto a prácticas
educativas tradicionales que necesitan de una evolución, de una eficiencia, independientemente de si es
bajo apremios legislativos o no. El APB es una técnica que permite entrar en esas nuevas tecnologías de
la educación y evaluar de manera mucho más estricta los resultados y las modificaciones a introducir
para mejorar la eficiencia. Dirigido a educadores en general, la experiencia se centra sólo con alumnos
universitarios y la verdad es que agradeceríamos experiencias similares aplicadas a las "angostas" realidades de la secundaria obligatoria y post obligatoria.
M. Agulló
Consejo de Redacción
(1) Briones Pérez E, Gómez-Linares A. Psicología para docentes. Guía y casos resueltos aplicando el
Aprendizaje Basado en Problemas (APB). Madrid: Ed Pirámide; 2016
C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016
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CUADERNOS DE
COMENTARIO DE LIBROS
MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE
REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA
La memoria humana:
aportaciones desde la neurociencia cognitiva
Son múltiples las ocasiones en nuestro día a día en las cuales la memoria resulta fundamental para
poder resolver las distintas actividades que realizamos. Desde la práctica clínica, los profesionales de la
salud mental podemos observar cómo ciertas patologías afectan los procesos de memoria. Han pasado
más de cien años desde que Ebbinghaus iniciara el estudio experimental de la memoria humana. Hasta el
día de hoy han surgido diferentes modelos y paradigmas que intentan explicar su complejo funcionamiento. Un ejemplo seria el modelo basado en esquemas de Bartlett (1932) donde se destaca el
importante papel que juegan los conocimientos y las experiencias previas en los sistemas de memoria.
En las décadas posteriores el estudio de la memoria se basó en otros marcos teóricos, pero es desde la
década de los años 90 cuando el estudio de la memoria se ha visto ligado a conocer los mecanismos neurofisilógicos que sustentan la misma. Los autores del manual que comentamos(1), Manzanero y Álvarez,
nos recuerdan que el estudio de la memoria esta obligatoriamente ligado a dos dimensiones fundamentales:
cognición y neuropsicología. A lo largo del libro los autores intentan esclarecer la relación entre ambas,
es decir, la conexión entre estructura y función. A su vez, nos plantean los diferentes problemas que surgen del estudio de la memoria, las preguntas sin resolver y las contradicciones con el ánimo de que los
lectores podamos desarrollar nuestras propias ideas y cuestiones al respecto. En la revisión de los fundamentos psicobiológicos de la memoria, Manzanero y Álvarez profundizan en las bases neurales de la
memoria y en cómo ésta se relaciona con otros procesos cognitivos como la conciencia, atención, percepción o el lenguaje. También nos recuerdan el concepto de plasticidad, propiedad que permite al cerebro
adaptarse a las presiones ambientales, a los cambios fisiológicos y a la experiencia. Describen asimismo
la arquitectura funcional de la memoria (memoria sensorial, operativa, a corto plazo y a largo plazo) y
detallan los diferentes modelos cognitivos de su funcionamiento que han surgido de los diferentes estudios
experimentale. Hablamos del modelo modal de Atkinson y Shiffrin (1968), el modelo de Broadbent
(1984) o el de memoria de Cowan (1988).
El importante papel que juega el contexto en la memoria o de cómo esta se relaciona con las emociones y se ve afectada por las mismas, es abordado convenientemente así como los trastornos de la
memoria que un profesional de la salud va a encontrar con mayor frecuencia, los déficits y las
alteraciones. Cómo reconocen los autores, del estudio de las alteraciones neuropatológicas obtenemos las
mayores fuentes de información del funcionamiento normal mnésico, lo cual conlleva consecuencias y
problemas, uno de los cuales consiste en determinar la línea que separa el olvido normal de un déficit anómalo de memoria. La memoria autobiográfica, aquellos recuerdos que van obligatoriamente acompañados
de un contexto personal, de entrada a la descripción de una de las principales aplicaciones de las investigaciones sobre memoria: la memoria de testigos. Se trata del desarrollo de procedimientos para la obtención
y valoración de los testimonios de víctimas y testigos de hechos delictivos, y de cómo una serie de factores que pueden influenciar la exactitud de las declaraciones e identificaciones de dichos testigos. Estos
factores pueden ser subyacentes al suceso (condiciones perceptivas, información especial, familiaridad y
frecuencia, y tipo de suceso), subyacentes al testigo (género, edad, discapacidad intelectual, expectativas y
estereotipos, ansiedad y emociones, implicación y consumo de drogas) y factores del sistema (cómo se
obtiene la declaración del testigo y la identificación de personas).
La recomendación: Un manual extremadamente útil para estudiar y conocer en mayor profundidad
el importante papel que juega la memoria en nuestras vidas y el estado de los conocimientos en el
campo de su estudio. Por su planteamiento, esta obra puede ser acertadamente utilizada como instrumento de enseñanza en el que además los autores consiguen la implicación activa por parte del lector
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C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016
planteando cuestiones y problemas aún no resueltos y promoviendo que éste adopte una visión crítica
ante las mismas.
M. Jiménez-Bonora
Psicóloga investigadora. Hospital Universitario Dexeus, Barcelona
Colaboradora del CR
(1) Manzanero, A.L., Álvarez M.A. “La memoria humana. Aportaciones desde la neurociencia cognitiva”.
Madrid. Ed. Pirámide (2015).
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COMENTARIO DE LIBROS
CUADERNOS DE
MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE
REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA
Mindfulness y compasión: la nueva revolución
He aquí una de las pocas obras sobre compasión escritas en castellano. Presenta el único modelo o
protocolo de compasión que está basado en los modelos de apego, uno de los constructos psicológicos
más productivos e interesantes desde el punto de vista diagnóstico y terapéutico (1).
Mientras que en los últimos años hemos ido constatando como la práctica del Mindfulnees ha ido generalizándose paulatinamente, formando ya parte de nuestro argot común, el término compasión como herramienta terapéutica pueda chirriar a mas de uno. El concepto de compasión, tal y como se trata en esta
obra, tiene que ver con la sensibilidad al sufrimiento de los otros y de uno mismo, pero también con el
compromiso de aliviar ese sufrimiento. Desde este punto de vista, la compasión se estructuraría en tres
pilares: i) Mindfulness o atención plena, que consiste en hacerse consciente del sufrimiento propio y de
los otros, sin juicios ni críticas; ii) humanidad compartida, que hace referencia a entender que el sufrimiento que experimentamos nosotros lo están experimentando miles de personas en este momento (tambien en el pasado y en el futuro), porque éste es consustancial a la naturaleza humana; iii) autocompasión, que implica afecto y comprensión hacia uno mismo cuando se experimenta sufrimiento, en lugar
de autocriticarse, culparse o negar el propio dolor. Cabe diferenciar la compasión de términos relacionados, pero diferentes, como autoestima, empatía, simpatía o altruismo. En este sentido, la lástima o la
pena, la indulgencia, la debilidad, o el egoísmo no son compasión, y su confusión con ésta, podría
generar rechazo.
Las terapias basadas en el mindfulness y compasión son complementarias. Su objetivo es diferente
pero ambas se potencian. En este sentido, los objetivos con los que podrían usarse ambas terapias serían
tanto clínicos, psicoeducativos o incluso espirituales. En particular, la eficacia de la compasión es alta en
el tratamiento de la ansiedad y la depresión, sugiriéndose la disminución de la autocrítica y las rumiaciones, así como una re-percepción de los sucesos vitales negativos y una mejora la regulación emocional, como sus factores mediadores. Una de las principales virtudes de esta obra es que incorpora el protocolo de terapia de compasión basada en los estilos de apego de las universidades de Zaragoza y Sao
Paulo. Éste presenta un formato estructurado en 8 semanas, pensado para hacerse en formato grupal. Las
bases sobre las que se estructura este modelo son: i) teoría del apego: se pretende fomentar un estilo
seguro de apego; ii) aportaciones de la tradición: se han rescatado algunas prácticas y bases teóricas de
tradiciones como el budismo tibetano; iii) aportaciones de otros modelos de compasión y de otras terapias.
Resulta interesante y, hasta cierto punto sorprendente teniendo en cuenta lecturas similares en este
ámbito, la presencia de un capítulo de posibles contraindicaciones de la práctica de Mindfulness y/o compasión. Éstas, serían: i) esquizofrenia o psicosis; ii) estructura paranoide de la personalidad; iii) experiencias traumáticas infantiles; iv) fases agudas de una enfermedad psiquiatrita y trastornos que cursan con
déficits cognitivos; v) personas hipercríticas/oposicionistas, o con baja motivación para el programa, o
con deterioro cognitivo grave.
En suma, los profesores Javier García Campayo y Marcelo Demarzo presentan en “Mindfulness y
compasión: la nueva revolución” la segunda parte de su exitoso libro “Mindfulness. Curiosidad y
Aceptación”, proponiéndonos la conexión con la compasión, mediante un protocolo atractivo y útil, para
desarrollarla y practicarla. El libro consta de una estructura inmejorable donde, en cada uno de los capítulos: i) se desarrolla el contendido concreto, incluyendo múltiples ilustraciones que facilitan la lectura; ii)
se incluye un cuadro resumen final, que destaca los aspectos nucleares de dicho capítulo y sintetiza lo
expuesto; iii) se propone un ejercicio práctico (p.e., práctica de la respiración compasiva, body scan compasivo). Además, en algunos capítulos del libro se hace referencia a recursos electrónicos que el lector
podrá utilizar libremente (p.e., enlace para la descargarse una escala de compasión). Todo ello permite
avanzar con facilidad en el descubrimiento del mundo compasivo.
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C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016
La recomendación: Se trata de un libro referente en el campo del Mindfulness y la compasión,
resultado del esfuerzo de dos autores con una amplia trayectoria investigadora en este ámbito. Escrito
de manera impecable, incluye un protocolo de intervención y material práctico y estructurado, que será
de gran utilidad para aquellos profesionales que quieran iniciarse o profundizar en el Mindfulness y la
compasión.
Daniel Vega
Consejo de Redacción
Psicólogo. Servicio de Psiquiatría.
Consorci Hospitalari de l’Anoia. Igualada
E-mail: [email protected]
(1)
García-Campayo J., Demarzo M. “Mindfulness y compasión. La nueva revolución”. Barcelona. Ed.
Siglantana (2015)
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COMENTARIO DE LIBROS
CUADERNOS DE
MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE
REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA
El acoso a un clic
En los últimos años, padres, docentes y otros profesionales hemos sido testigos del incremento del
acoso escolar en nuestro país. Y, ante el auge de las nuevas tecnologías también en la última década, este
acoso escolar o “bullying” ha salido de las aulas y se ha extrapolado también a Internet y redes sociales.
Si bien entendemos y normalizamos que los niños y jóvenes utilizan las llamadas nuevas TIC para
socializar (facebook, whatsapp, …) entre ellos y, por qué no, para compartir sus trabajos escolares con
otros compañeros o profesores, ¿qué sabemos sobre el bullying? Según un estudio realizado en el 2004
por la OMS (Organización Mundial de la Salud) un 24,8% de los niños españoles sufrían acoso escolar.
Si bien las cifras que aporta la OMS pueden ser sorprendentes, no lo son cuando nos adentramos en el
universo escolar. De ahí la importancia de hacer llegar a familias y docentes información y consejos para
abordar esta problemática que se agrava aún más si descubrimos las diferentes variantes de acoso a través
de la red descritas por José Antonio Molina del Peral y Pilar Vecina Navarro ¿Cómo actuar ante una
situación de acoso?.(1)
Los autores nos adentran de forma excepcional en las particularidades del bullying, sus variantes
(mobbing, sexting o grooming) y los factores de riesgo que influyen en la emergencia del acoso. Sin
dejar de lado el perfil de los acosadores, en el capítulo ¿Qué actores intervienen en el acoso? se describen
los perfiles de los otros agentes implicados en el bullying: acosados y espectadores a fin de considerar las
características psicológicas y sociales de todos los “actores” presentes.
Haciendo hincapié en la prevención a través de los padres, menores y profesores nos ofrecen pautas de
actuación indispensables frente a las NTIC (nuevas tecnologías), exponiendo de forma magistral estrategias a tener en cuenta por los profesionales.
La recomendación: un ejemplar imprescindible, para padres y profesionales, en el que sus autores
demuestran su experiencia presentando una visión global y dinámica del bullying, centrándose en todos
los factores y agentes implicados, sin pretender hacer juicio alguno y aportando soluciones desde el
conocimiento.
Verónica Ferrer Olives
Psicóloga
Consejo de Redacción
Hospital Universitari Dexeus
email: [email protected]
(1)
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Molina del Peral, J.A., Vecina Navarro, P. “Bullying, ciberbullying y sexting ¿Cómo actuar ante una
situación de acoso?”. Madrid. Ed. Pirámide (2015).
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CUADERNOS DE
COMENTARIO DE LIBROS
MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE
REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA
Psicooncología:
abordaje terapéutico en el superviviente
Las enfermedades oncológicas son una de las principales causas de muerte en los países desarrollados;
no obstante, cada vez se amplía más el repertorio de tratamientos y el aumento de la eficacia de las intervenciones, hace que se incremente de forma notable la tasa de supervivencia de quienes lo padecen. Ese
incremento de la esperanza de vida de las personas que sufren cáncer también hace necesario que se invierta
en la mejora de los protocolos en psicooncología en los supervivientes, que manifiestan dificultades y
necesidades específicas, distintas de las que se presentan en otras fases de la enfermedad. Por ello, la Guía
de tratamientos psicológicos eficaces en psicooncología (1), considerando esta nueva realidad, ofrece una
visión muy completa y estructurada sobre las principales estrategias y áreas de abordaje terapéutico que se
deben tratar en los supervivientes de cáncer.
Una vez superado el cáncer, los pacientes se enfrentan a una realidad desconocida, olvidada y con una
cierta presión social que les dice que ya no están enfermos, por lo que deben “recuperar” su vida y ponerse
en marcha de nuevo. No obstante, la persona que ha padecido cáncer en ocasiones puede encontrarse pérdida, desorientada, con dificultad para asumir los roles que desempeñaba anteriormente y suele ir acompañada de un cierto miedo e incertidumbre constante por la posible reaparición del indeseado cáncer. En
algunos de estos casos la persona puede seguir presentando alteraciones psicopatológicas que dificulten
aún más todo este proceso. De ahí que el manual aborde todos aquellos aspectos que puedan alterar la calidad de vida y el bienestar del paciente como pueden ser la sintomatología depresiva, la ansiedad, el
trastorno por estrés postraumático, alteraciones cognitivas, la fatiga, las alteraciones del sueño, la sexualidad e incluso el dolor. De cada temática se revisan algunos de los programas de tratamiento y técnicas
más comúnmente utilizados y con un mayor nivel de eficacia. Especial mención merecen tres de los capítulos del libro que se centran en cómo abordar la obesidad, el tabaquismo y el consumo de alcohol en los
supervivientes; una intervención en dichas áreas además de mejorar la calidad de vida del paciente disminuye el riesgo de enfermedad y de recidiva, por lo que a nivel terapéutico es fundamental abordar dichas
áreas cuando están alteradas. Finalmente, a modo de resumen, se ofrece al lector la posibilidad de consulta
de una completa tabla dónde aparecen todas las terapias utilizadas en cada área y el nivel de eficacia para
tratar cada una de las dificultades principales en concreto.
Destinado a los profesionales que deseen ampliar su conocimiento en psicooncología y concretamente
en la etapa de supervivencia, dónde tanto el paciente como el terapeuta se enfrentan a una nueva situación
y por tanto a diferentes objetivos y metas terapéuticas.
La recomendación: para profesionales que deseen descubrir lo que se acontece después de un proceso oncológico y saber cómo abordarlo teniendo en cuenta la eficacia de nuestras intervenciones.
Iris Tolosa Sola
Psicóloga
Hospital Universitari Dexeus. Barcelona.
Consejo de Redacción.
Email: [email protected]
(1) García-Torres, F., Alós Cívico, F.J., Pérez-Dueñas, C. y Moriana Elvira, J.A (2016). Guía de tratamientos psicológicos eficaces en psicooncología: alteraciones psicológicas y físicas. Madrid, España: Pirámide.
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CUADERNOS DE
FORO
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3ª Fase del FORO
“¿Hacia dónde va la Medicina Psicosomática?
Presentación del Foro
Manuel Álvarez Romero
Médico Internista. Presidente de las Sociedades Española y Andaluza de Medicina
Psicosomática. Director del Centro Médico Psicosomático. Sevilla.
En esta ocasión (Febrero 2016) hemos continuado el camino iniciado durante el
anterior Congreso (Madrid noviembre 2014) donde tras una Encuesta realizada a más
de 30 expertos en Psicosomática se llevó a cabo una Mesa de debate con análisis de
los datos (Ana Moreno. Psicóloga. Sevilla) y una Conferencia del Prof. González
Infante, Catedrático de Psiquiatría. Cádiz, que examinó la evolución del Arquetipo
Psicosomático a Paradigma.
En las I Jornadas SEMP “Psicosomática y Psicoterapia” (Madrid, febrero 2015),
se desarrolló la segunda fase del mismo Foro bajo el título: “¿Quienes ejercen o
pueden ejercer la Medicina Psicosomática?”. Un selecto número de miembro de la
SEMP y congresistas aportaron sus conocimientos y experiencias, y el Dr. Álvarez
Romero coordinó los trabajos en la sede la Fundación Jiménez Díaz. También en esta
ocasión Ana Moreno expuso las conclusiones de la Encuesta y el Prof. González
Infante argumentó los orígenes antropológicos de la Medicina Psicosomática.
Cauces actuales para la docencia psicosomática
Esteban Fernández Hinojosa
Médico Intensivista. Servicio de cuidados Críticos del Hospital Virgen del Rocío.
Sevilla.
No resulta fácil enumerar con precisión los lugares que desarrollan docencia específica en Medicina Psicosomática. Es nuestro deseo continuar elaborando una guía de
recursos docentes en la materia.
La Psicosomática como parte del Programa de Docencia en Psiquiatría está o ha
estado vigente en Facultades de Medicina: Granada, Zaragoza, Alicante, Complutense
(Madrid), Autónoma (Barcelona), etc.
La Sociedad Española de Medicina Psicosomática (SEMP) y la Sociedad Andaluza de
Medicina Psicosomática (SAMP) han desarrollado abundantes Seminarios, Cursos,
Jornadas, Sesiones Clínicas, etc. durante los últimos 10 años. En las webs de ambas
entidades se recogen los programas desarrollados.
Algunas Academias de Medicina y muy especialmente la R. Academia de Medicina y
Cirugía de Cádiz han manifestado un impulso en estas materias.
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CUADERNOS DE
AGENDA
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REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA
ACTIVIDADES CIENTÍFICAS
FECHA
16th European Symposium on suicide
and suicidal behaviour
8-10 Septiembre
2016
INFORMACIÓN
CIUDAD
www.esssb16.org/
OVIEDO
Viajes Halley, S.A.
Teléfono: 91 455 00 28
XIX Congreso Nacional de Psiquiatría
27-29 Octubre 2016
Fax: 91 549 93 48
E-mail: congresos@viajesha-
PALMA DE
MALLORCA
lley.es
Web: http://www.psiquiatriapalma2016.org
IX Congreso Internacional y XIV
Nacional de Psicología Clínica
7 th World Congress on Women’s
Mental Health
5th Annual Scientific Conference of
The European Association of
Psichoomatic Medicine. EAPM
19 ISPOG Congress 2019
th
C. Med. Psicosom, Nº 119 - 2016
17-20 Noviembre 2016
www.aepc.es
SANTANDER
6-9 Marzo 2017
Web: www.iawmh2017.org
Email:
[email protected]
DUBLIN
28 Junio al 1 Julio 2017
www.eapm2017.com
BARCELONA
9-11 Mayo 2019
Telf.:+82 2 2072 2387
Fax: +82 2 762 3599
Web:
www.kspog.org
E-mail:
[email protected]
SEOUL (KOREA)
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NORMAS DE PRESENTACIÓN DE TRABAJOS
1. La revista de Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de enlace publicará preferentemente trabajos (artículos originales, revisiones y casos clínicos en formato artículo) relacionados con las actividades investigadoras y clínicas del de la psicología clínica, psiquiatría y psicosomática. Siguiendo los modelos experimentales, tanto de origen biológico como –en el caso de las psicoterapias– los que han mostrado evidencia (v.g los
cognitivo-conductuales). Dichos trabajos pueden ser publicados en lengua española o inglesa.
2. Los trabajos deben ser remitidos para su publicación al Dr. J.M Farré i Martí, al e-mail: [email protected]
3. Los originales no deben haber sido publicados anteriormente o presentados simultáneamente a otra publicación. Los derechos de reproducción por cualquier forma y medio son de la Revista de Cuadernos de Medicina
Psicosomática y Psiquiatría de Enlace. Los autores deben declarar explícitamente si existen o no posibles conflictos de intereses y deben acompañar el manuscrito de todos los permisos correspondientes para reproducir
material previamente publicado que se va a incluir en el manuscrito.
4. La presentación de los trabajos ha de atenerse a las normas de publicación de la APA (American Psychological Association). Siendo algunos de los requisitos básicos:
a. Los trabajos tendrán una extensión máxima de 6000 palabras (que incluirá las referencias bibliográficas,
figuras y tablas), en páginas tamaño DIN-A4 y tipo de letra Times New Roman cuerpo 12, con interlineado de
1,5 por una cara, con márgenes de 3 cms y numeración en la parte superior derecha.
b. Los artículos pueden escribirse indistintamente en castellano e inglés. La primera página debe contener:
título en castellano, inglés y portugués (si los autores fuesen de lengua original portuguesa y así lo desearan).
Nombre, apellidos, profesión y lugar de trabajo de cada autor. Nombre y dirección del autor. Teléfono, Fax,
Correo electrónico de contacto. La segunda página ha de incluir un resumen en castellano, inglés y portugués
(si los autores fuesen de lengua original portuguesa y así lo desearan) (de no más de 250 palabras); y a continuación cuatro palabras-clave en castellano, inglés y portugués (si los autores fuesen de lengua original portuguesa y así o desearan).
c. Los manuscritos mantendrán, en la medida de lo posible, la estructura siguiente: Introducción, Método,
Resultados, Discusión/Conclusión (Discusión y Conclusión pueden emplearse en forma indistinta para el
mismo texto) y Referencias.
d. Las citas bibliográficas en el texto se harán con el apellido y años, entre paréntesis y separados por una
coma. Si el nombre del autor forma parte de la narración se pone entre paréntesis sólo el año. Si se trata de dos
autores se citan ambos. Cuando el trabajo tiene más de dos y menos de seis autores, se citan todos la primera
vez; en las siguientes citas se pone sólo el nombre del primero seguido de “et al” y el año. Cuando haya varias
citas en el mismo paréntesis se adopta el orden cronológico. Para identificar trabajos del mismo autor, o autores, de la misma fecha, sea añade al año las letras a, b, c, hasta done sea necesario, repitiendo el año.
e. Las referencias bibliográficas deben presentarse al final del artículo y ordenadas alfabéticamente por el nombre del autor (o primer autor en caso de que sean varios) siguiendo los siguientes criterios:
i. Libros: Autor (apellido, coma e iniciales de nombre y punto. En caso de varios autores, se separan con coma
y antes del último con una “y”), punto, año (entre paréntesis), punto, título completo en cursiva, punto, lugar
de edición, dos puntos, editorial, punto.
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C. Med. Psicosom, Nº 119- 2016
ii. Capítulos de libros colectivos o Actas: Autor (es) (apellido, coma e iniciales de nombre y punto. En caso
de varios autores, se separan con coma y antes del último con una “y”), punto, año (entre paréntesis), punto,
título del trabajo que se cita, punto, ”En” seguido de los nombres de los autores del libro (inicial, punto, apellido) seguido de “Eds.”, “Dir.”, o “Comps.” (entre paréntesis), coma, título del libro en cursiva y, entre paréntesis, la paginación del capítulo citado, punto, ciudad, dos puntos, editorial.
iii. Artículos de revistas: Autor (apellido, coma e iniciales de nombre y punto. En caso de varios autores, se
separan con coma y antes del último con una “y”), punto, año (entre paréntesis), punto título del artículo,
punto, nombre de la revista completo en cursiva, coma, volumen, número entre paréntesis, coma, página inicial y final separadas por un guión.
5. Comentarios de Libros: serán presentados formato word, con letra Times New Roman de tamaño 12 con
interlineado 1,5. Encabezado por el título y la correcta referenciación del libró en cuestión. Con una extensión
no superior a 800 palabras.
6. Caso clínico. Los manuscritos mantendrán, en la medida de lo posible, la estructura siguiente, además de
los ya indicados en el apartado 4 (excepto 4c):
• Identificación del paciente
• Análisis del motivo de la consulta
• Historia del problema
• Análisis y descripción de las conductas problema
• Establecimiento de las metas del tratamiento
• Estudio de los objetivos terapéuticos
• Selección del tratamiento más adecuado
• Selección y aplicación de las técnicas de evaluación y resultados obtenidos en esta fase
• Aplicación del tratamiento
• Evaluación de la eficacia del tratamiento
• Seguimiento: especificar si se realizó y en qué periodos
• Observaciones
7. A la recepción del trabajo se enviará acuse de recibo al autor principal, pasando directamente a evaluación
–externa “por refeeres”– para su posterior publicación. Una vez producida la aceptación definitiva de un trabajo
para su publicación (después de posibles modificaciones sugeridas) el autor principal recibirá acuse de aceptación. Los artículos serán publicados indistintamente en español y en inglés.
Conflicto de intereses
Todos los autores deben revelar cualquier conflicto de interés económico y/o personal con otras personas u
organizaciones que podrían influir indebidamente su trabajo (causando un sesgo). Ejemplos de posibles conflictos de interés: el empleo, propiedad de acciones, honorarios, testimonio de expertos pagados, las solicitudes de
patentes/registros y subvenciones u otras financiaciones. Si no hay conflictos de interés, por favor, indique lo
siguiente: “el/los autores no presentan conflicto de intereses”.
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