Download nº 114 Cuadernos de Medicina PSicosomática

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ÓRGANO OFICIAL DE LA
SOCIEDAD ESPAÑOLA
DE MEDICINA
PSICOSOMÁTICA (SEMP)
Y DE LA SOCIEDAD
MARCÉ ESPAÑOLA DE
SALUD MENTAL
PERINATAL (MARES) Y DE
LA SOCIETAT CATALANA DE
RECERCA Y TERÀPIA DEL
COMPORTAMENT/ SOCIEDAD
CATALANA DE INVESTIGACIÓN Y
TERAPIA DEL COMPORTAMIENTO (SCRITC)
INCLUIDO EN LAS BASES
DE DATOS BIBLIOGRÁFICOS
INTERNACIONALES:
PSICODOC E ISOC
EXCERPTA MÉDICA - LATINDEX MIAR - CARHUS - ULRICH S ERIH - DIALNET
Año 2
015
CUADERNOS DE MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA
DE ENLACE •
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CUADERNOS DE MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA
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CUADERNOS DE MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA
DE ENLACE •
CUADERNOS ESTÁ INCLUIDO EN LAS BASES DE DATOS BIBLIOGRÁFICOS INTERNACIONALES
PSICODOC E ISOC
(BASE DE DATOS DEL CSIC)
EXCERPTA MÉDICA – LATINDEX – MIAR – CARHUS
ULRICH’S – ERIH – DIALNET
CUADERNOS ES LA REVISTA OFICIAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA
PSICOSOMÁTICA (SEMP), DE LA SOCIEDAD MARCÉ ESPAÑOLA DE SALUD
MENTAL PERINATAL (MARES) y DE LA SOCIETAT CATALANA DE RECERCA I
TERÀPIA DEL COMPORTAMENT/SOCIEDAD CATALANA DE INVESTIGACIÓN Y
TERAPIA DEL COMPORTAMIENTO (SCRITC)
EDITA
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editorial
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COORDINA: MARISA PRIETO
ISSN Electrónico: 1695-4238
Edición Electrónica: www.editorialmedica.com • E-mail: [email protected]
twitter: @psicosomatica_c
Año 28 ! Nº 114 ! Abril - Mayo - Junio 2015
Redacción: I.U. Dexeus C/. Sabino Arana, 5-19- 3ª Planta. Consultas Externas Psiquiatría - 08028 Barcelona
Fotocomposición, Fotomecánica y Maquetación: Grupo Fotocomposición. Madrid.
Depósito Legal: M-31719-1986. Solicitado control O.J.D.
LA REVISTA CUADERNOS no se identifica ni se hace responsable de las opiniones de los autores de los trabajos. Autorizado por el Ministerio de Sanidad y Consumo S.V.R. nº 542
ADMINISTRACIÓN REVISTA CUADERNOS - C/. Gamonal, 5 - 5ª Planta - Nº 9 - 28031 Madrid - ESPAÑA
4
C. Med. Psicosom, Nº 114- 2015
contenido
Año 28 • Nº 114
Abril - Mayo - Junio 2015
Editorial
Un sin parar... J.M. Farré . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Editorial Invitada
Diagnóstico psiquiátrico en niños y adolescentes. ¿A qué se debe su aumento? Luisa Lázaro . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Notas Editoriales. J.M. Farré . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Artículos Originales
Programa de rehabilitación cardíaca: estudio de la eficacia del tratamiento psicológico sobre
el estado de ánimo. Cardiac rehabilitation program: study of the efectiveness the psychological
treatment on the mood. Mª José Martín Martín, Marina Vega Boada, Mª José Vázquez Laprea,
Felicitas García Ortun, Empar Álvarez Auñón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
Casos Clínicos
Comorbilidad entre trastorno de ansiedad generalizada y trastorno de pánico con agorafobia.
Caso clínico. Comorbidity between generalized anxiety disorder and agoraphobic panic disorder.
Single-case. Mireia Ribas Canturri y Yolanda Martínez Ortega . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Intervención cognitivo-conductual en un niño con TDAH. Cognitive-behavioral intervention on a
child with ADAH. Isabel Xandri Márquez, Isabel Moya Colacios, María Giró Batalla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
Artículos de Revisión
Una mirada sobre la psicología clínica en Unidades de Rehabilitación. UM OLHAR SOBRE A PSICOLOGIA
CLÍNICA EM UNIDADES DE REABILITAÇÃO. A glance at clinical psychology in Rehabilitation Units. Susana
Clara Morais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
Artículos de Divulgación
Soy yo, no el cáncer. I am not cancer. Ramón Bayés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Noticias de Psicosomática. G. Mestre e I. Tolosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Noticias de Salud Mental Perinatal..Gracia Lasheras, Borja Farré-Sender, Estel Gelabert,
Liliana Ferraz, Gemma Mestre, Ingrid Rovira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64
Noticias de Psicosomática Infanto-Juvenil. Anaïs Orobitg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Comentario de Libros
Manejando el dolor: la oportunidad psicológica José Carlos Mingote Adán, J.M: Farré . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
El rol importante de la familia en casos de bulimia. Katarina Gunnard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
Agenda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
6
C. Med. Psicosom, Nº 114- 2015
editorial
Un sin parar...
“C
uadernos...” ha entrado en un estado de hiperactividad que no solamente es el
reflejo de la valía profesional de su staff, sino también del entusiasmo del
Consejo de Redacción y Editorial que han constituido grupos de trabajo estables, cuyos frutos comienzan a notarse.
La Sección de Salud Mental Perinatal –bajo la advocación de la Sociedad que representamos, la MARES–, sigue con su paso firme ofreciéndonos sus resúmenes de artículos de
actualidad, algo impagable y que efectúa también la de Psicosomática Infanto-Juvenil
(SPMIJ), y que es un valor firme y original de nuestra publicación. Pero también nos ofrece
su resumen monográfico de la Jornada Anual de la MARES. Como cada año, se ha celebrado
en Barcelona, bajo la organización conjunta del H.U. Dexeus (Dra. Mª Gracia Lasheras), el
H. Clínic – Maternitat (Dra. Lluïsa García Esteve) y la Universidad Autónoma de Barcelona (profesora Susana Subirá), con un éxito total tanto científico como de asistencia masiva de público.
Por su parte, la SPMIJ sigue con su expansión. Se han incorporado los Profesores Amado Benito de la Iglesia (UCM), Lourdes Ezpeleta (UAB), Cristina Larroy (directora de la
Clínica de Psicología de la UCM), Javier Méndez, que retorna felizmente a Cuadernos (es
Catedrático de la Universidad de Murcia) e Inmaculada Moreno (Universidad de Sevilla). A
todos ellos nuestro agradecimiento y nuestra cálida bienvenida. Con este bagaje la Sección
que asesora el profesor Dr. José Toro y coordinan Miquel Agulló y Anaïs Orobitg tendrá un
impulso casi irresistible. No olvidemos que la SPMIJ, aparte su trabajo habitual de redacción
en Cuadernos, es una auténtica organización autónoma y extremadamente original que se
reúne regularmente con actividades docentes, fundamentalmente bibliográficas, que organiza la ponencia Marco de la Jornada Anual de Terapia del Comportamiento y estructura,
investigaciones como la que ha ganado el premio –Beca de la Asociación Española de
Sexualidad y Salud Mental (AESEXSAME)– sobre “Adolescencia y Sexo”. Cuadernos va
más allá de una publicación científica y es un auténtico foro de debate, ideas y actividades.
Las Secciones nuevas van configurándose. Así la de Conductas Adictivas Comportamentales (AC) ha coordinado la monografía “Adicción a las Nuevas Tecnologías”, Editorial
Siglantana. Barcelona, que acaba de publicarse y tienen muy avanzado un magnífico monográfico histórico sobre AC que esperamos con el máximo interés. Y en cuanto a la novedosa
Sección de Sexología y Salud Mental, asesorado por los veteranos –en el tema y en Cuadernos– Dres. López y Maideu, recupera un antiguo colaborador de Cuadernos –llegó a ser
nuestro subdirector en las primeras etapas– el Dr. Enrique Oller Ariño, angiólogo y referente
internacional en el estudio de la Disfunción Eréctil, y el Prof. A.L. Montejo. Se incorpora
María Contreras, psicóloga. Madrid. Ello permitirá (a su coordinador, el Dr. Carlos Chiclana)
poner en marcha sus brillantes ideas de redacción, pero también a semejanza de otras secciones, esponsorización de docencia e investigación. Hace poco el propio Dr. Chiclana dirigía
un curso “Habilidades básicas en el abordaje de la Sexualidad y su patología”, que es un
ejemplo de lo que decimos, ya que la sección se beneficiará de los acuerdos estables entre la
SEMP y la AESEXSAME, dos sociedades muy próximas a Cuadernos.
C. Med. Psicosom, Nº 114 - 2015
7
En otro orden de cosas, pronto volverá uno de nuestros apartados más solicitados por
ustedes, el de Líneas de Investigación. Daniel Vega y Verónica Ferrer, sus nuevos responsables, han elaborado documentos que agilizan la recepción de la información. Asimismo el
Dueto renueva su formato y su staff. Se ha retirado, por propia iniciativa, Enric Tomás, al
que desde aquí agradecemos profundamente su inestimable colaboración, y se incorpora
Helena Domínguez Cagnon, Periodista y Psicóloga, que con esta doble titulación asegura la
continuidad de la sección. En poco tiempo publicaremos el último Dueto de la anterior etapa
–con el Dr. Maideu–, y preparamos ya las nuevas conversaciones con personajes emblemáticos de nuestra doble historia, la profesional y la ligada a los datos sociológicos.
Habrán observado que la Sección de Artículos de Divulgación se enriquece con la
pluma extraordinaria del profesor Ramón Bayés, uno de nuestros más incondicionales apoyos
y valedores. Ahora ya es el turno de todos ustedes: envíennos artículos y animen a sus equipos para divulgar la conducta humana y la Psicosomática y la Salud Mental. Si reunimos
suficientes papeles, tenemos el compromiso de una editorial para publicarlos en forma de
una monografía, lo que sería una gran satisfacción para todos. La International Editorial
Board toma impulso gracias a la labor del profesor A. Lobo y de sus colaboradores, los Dres.
Katarina Gunnard y José Antonio Monreal. No ya por la ratificación de nombres absolutamente buques insignia en nuestro mundo (repasen la lista), y que han ratificado su apoyo y
compromiso con Cuadernos, sino por la renovación de la Redacción en Colombia gracias a la
presencia de la Dra. Diana Restrepo –a la que damos nuestra más cordial bienvenida–, así
como por la dupla chilena, Dres. Matías González y Marcelo Valdebenito. Nos constan contactos con Argentina, Costa Rica y México, con lo cual se iría ampliando la red que conformaría nuestra segunda advocación “Revista Iberoamericana de Psicosomática”. Portugal
cuenta con un magnífico trabajo de sensibilización por parte de la Dra. Susana C. Morais,
nuestra ya veterana corresponsal en Viseu. Los primeros artículos de origen portugués han
empezado a publicarse y pronto tendremos incorporaciones potentes en el Consejo Asesor;
Portugal y Brasil son dos países absolutamente de referencia, como hemos demostrado contando desde los primeros momentos con los profesores Graça Cardoso de Lisboa y Susana
Fortes de Rio de Janeiro.
Y un gran “fichaje” de última hora, el Dr. Salvador Ros, psiquiatra de un prestigio
indiscutible que además preside la Asociación Española de Psiquiatría Privada, con la que
esperamos colaborar en próximas ediciones. Bienvenido sea, privada y públicamente…
Y este es nuestro presente, procuraremos no perderlo y así prepararemos un futuro
sólido para una publicación que cuenta con nuestro compromiso y sensibilidad.
J.M. Farré
Editor
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C. Med. Psicosom, Nº 114- 2015
editorial invitada
Diagnóstico psiquiátrico en niños y adolescentes. ¿A qué se
debe su aumento?
E
n las últimas décadas estamos asistiendo a un aumento de los problemas de salud
mental en niños y adolescentes, que frecuentemente se asocian a alteraciones funcionales en el ámbito familiar, social y académico. Los trastornos mentales afectan en España
a cerca de un millón de menores de edad [1], siendo de enorme importancia identificar las
razones que se hallan detrás de esta tendencia.
Algunos de los trastornos que en los últimos años han originado más polémica sobre
su prevalencia, como el trastorno por déficit de atención con hiperactividad y los trastornos
del espectro autista, quedan actualmente agrupados en los trastornos del neurodesarrollo
[2]. Un estudio elaborado principalmente en países nórdicos con una cohorte de niños nacidos desde 1990 hasta 2007 muestra que el aumento de prevalencia para los trastornos neuropsiquiátricos ya referidos, y otros como el trastorno de Tourette y el trastorno obsesivocompulsivo, es atribuible a factores compartidos, no etiológicos, como la mayor disponibilidad de servicios de salud, la mayor conciencia de las dificultades neuropsiquiátricas
percibidas tanto por profesionales como por familiares, así como a la ampliación de los criterios diagnósticos de algunas de estas patologías [3]. No obstante, otros factores etiopatogénicos también pueden estar detrás del aumento de patología a edades tempranas.
El desarrollo del ser humano tiene lugar en base a la imprescindible interacción entre
factores genéticos y ambientales. La psiquiatría del desarrollo enfatiza la relevancia de esta
interacción en los mecanismos etiológicos de los trastornos mentales infantiles de larga evolución. En los últimos años se ha prestado mucha atención tanto a los factores genéticos,
fundamentándose en la elevada heredabilidad asociada con los trastornos mentales más graves, como a la epigenética, o a cómo el ambiente modela los genes, especialmente en los primeros años de vida. Los factores genéticos y ambientales interaccionan mediante mecanismos complejos, causando diferencias entre los individuos en su exposición y sensibilidad a
las influencias ambientales, cuyo estudio en psicopatología infantil se ha revitalizado en los
últimos años.
Un hecho importante a tener en cuenta en el aumento de los trastornos psiquiátricos
en población infantil tiene que ver con el aumento de factores de riesgo. De especial importancia son las influencias ambientales tempranas en forma de anomalías perinatales experimentadas por la madre y el niño durante el embarazo, parto y primeros días de vida. Aquí
caben factores como la mayor edad de los padres, la viabilidad de bebés cada vez más prematuros, la existencia de sustancias químicas ambientales como pesticidas, o las enfermedades
neonatales que pueden provocar cambios neuroquímicos en una temprana época del desarrollo. Además, en las primeras etapas de la vida, la calidad de la crianza tiene consecuencias
profundas y duraderas en diferentes aspectos del desarrollo. Así, una vinculación insegura
puede provocar una vulnerabilidad a posteriores factores de riesgo, los cuales facilitarán la
presencia de psicopatología en edades venideras.
Pero, además de los trastornos del neurodesarrollo propiamente dichos, también estamos asistiendo a un aumento en la adolescencia de otros trastornos mentales que tendían a
C. Med. Psicosom, Nº 114 - 2015
9
iniciarse mayoritariamente en los primeros años de la edad adulta, como los primeros episodios psicóticos y los trastornos afectivos. Si bien algunas de las razones podrían ser un adelantamiento en la edad de inicio de estos trastornos en las últimas generaciones –sobre todo
cuando existen familiares de primer grado con estos trastornos [4,5], o modificaciones en el
neurodesarrollo puberal con una disminución progresiva de la edad de inicio de la pubertad–,
otros guardan relación con cambios sociales como una menor supervisión y control familiar.
La familia es uno de los principales factores de riesgo para la aparición y desarrollo de trastornos emocionales, conductuales y cognitivos. Factores como la existencia de trastornos psiquiátricos en padres, incrementan la posibilidad de que el hijo desarrolle ese trastorno o sea
susceptible de padecer otra patología. Por otra parte, la conflictividad familiar con relaciones
agresivas entre padres provoca una influencia negativa en la salud mental de los hijos. Los
riesgos no residen tanto en la separación como en la conflictividad de la pareja: antes,
durante y después de la separación. Finalmente, algunas estructuras familiares pueden ser
también factores de riesgo, sobre todo si se asocian a una excesiva juventud de las madres, a
un menor nivel cultural y económico de las familias, o a una pérdida temprana de los progenitores. El incremento de uso de servicios sin duda puede relacionarse con mejoras en el sistema de servicios de salud y práctica clínica, pero también puede relacionarse con el
aumento de la proporción de estructuras familiares afectadas.
Además de los factores de riesgo para el inicio de psicopatología, también hay que destacar el aumento de las conductas de riesgo, manifestadas mayoritariamente en los adolescentes y que pueden tener un factor decisivo en la aparición de trastornos psiquiátricos: consumo de cannabis y otras sustancias, precocidad en las relaciones sexuales y percepción errónea de estas, dietas alimentarias restrictivas o dedicación excesiva a redes sociales. La
eclosión de nuevas tecnologías de información, aun siendo de enorme interés para los jóvenes, pueden ser también un factor de riesgo debido a la visualización de conductas violentas,
la proliferación de contenidos sexuales cada vez más explícitos o la difusión de procedimientos para enfermar (trastornos de la conducta alimentaria), por citar algunos de ellos.
No olvidemos, sobre todo en estos tiempos que nos toca vivir, factores como la pobreza
y la adversidad social, que unida a otros factores de riesgo pueden favorecer la negligencia o
maltrato y pueden asociarse a trastornos de la conducta perturbadora. En este punto es
importante tener en cuenta los factores protectores, que hemos visto disminuir en los últimos años, y que pueden contrarrestar o disminuir los efectos de exposición a la adversidad:
una cuidada crianza, la existencia cercana de abuelos o familia extensa que ayude al cuidado
de los menores, la espiritualidad o creencias de las familias o los valores de la comunidad.
Fomentar características personales como tenacidad, optimismo, autoeficacia y flexibilidad
cognitiva permitirán a los menores adaptarse a los cambios ambientales, y mitigar y superar
las secuelas psicológicas negativas en respuesta a la adversidad. Padres, profesionales y entidades relacionadas con la infancia han de ser conscientes de la importancia que tiene la promoción de los factores protectores y resistencia (resiliencia) en estas edades hasta la edad
adulta.
La mayor parte de los trastornos que aparecen en la edad adulta tienen su inicio en la
infancia y adolescencia. Realizar un correcto diagnóstico es tarea exigible a todos los profesionales que se dedican a la salud mental infantil. El sobrediagnóstico puede asociarse a la
estigmatización, con sus consecuencias psicológicas y a un tratamiento y medicalización a
10
C. Med. Psicosom, Nº 114- 2015
veces demasiado extendido en el tiempo, pero el infradiagnóstico también puede llevar a un
sufrimiento innecesario y a una demora en la atención profesional que dificulte la eficacia
del tratamiento en tiempos futuros. Se necesita el esfuerzo de todos los profesionales y el
acercamiento entre ellos para fomentar el consenso y definir intervenciones tan efectivas
como sea posible, y de acuerdo con lo que necesite no solo cada paciente, sino también sus
familias. Protocolizar el tratamiento, pero también intentar personalizarlo y hacerlo a
medida del paciente y familia, permitirá optimizar el resultado en esta importante etapa de
la vida.
Luisa Lázaro
Jefe de Servicio de Psiquiatría y Psicología Infantil y Juvenil
Institut Clínic de Neurociencias. Hospital Clínic. Barcelona
REFERENCIAS
1. El libro Blanco de la Psiquiatría del Niño y del Adolescente, patrocinado por la Fundación Alicia Koplowitz.
2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th Edition
(DSM-5). 2013, Washington, D.C.
3. Atladottir HO, Gyllenberg D, Langridge A et al., The increasing prevalence of reported diagnoses of childhood psychiatric disorders: a descriptive multinational comparison. Eur Child Adolesc Psychiatry, 2015,
24(2): 173-83. DOI 10.1007/s00787-014-0553-8.
4. Engström C, Thornlund AS, Johansson EL, et al. Anticipation in unipolar affective disorder.J Affect Disord.
1995 Oct 9; 35(1-2):31-40.
5. Mérette C, Roy-Gagnon MH, Ghazzali N, et al. Anticipation in schizophrenia and bipolar disorder controlling for an information bias. Am J Med Genet. 2000 Feb 7; 96(1): 61-8.
C. Med. Psicosom, Nº 114 - 2015
11
CUADERNOS DE
NOTAS EDITORIALES
MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE
REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA
El pasado !" de abril tuvo lugar la Recepci#n como Acad$mico Correspondiente de M$rito
del Ilmo% Sr% D% Manuel &lvarez Romero' Presidente de las Sociedades Espa(ola y Andaluza de
Medicina Psicosom)tica y editor honorario de nuestra Revista% Su Discurso de Ingreso vers#
sobre El paradigma Psicosom!tico" Una perspectiva Antropol#gica en la Medicina Actual
y fue presentado por el Ilmo% Sr% D% Jos$ Manuel Gonz)lez Infante' Acad$mico de N*mero y
Especialista en Psiquiatr+a%
El propio Dr% Manuel &lvarez Romero expres# en un escrito que nos remiti# el sentir de su
elecci#n: ,Deseo hacer part$cipe de esta distinci#n a todos los miembros de la SEMP" Y espero
que mi intervenci#n en el acto% as$ como el trabajo que realice en esta Academia% sirva para un
mejor conocimiento de la Medicina Psicosom!tica en su relaci#n con todas las disciplinas com&
prendidas en el !mbito de las ciencias de la salud-%
Cuadernos se honra con esta distinci#n' no solamente como #rgano oficial de la SEMP' que
el Dr% &lvarez preside' sino porque la siente como suya; el Dr% &lvarez lleva muchos a(os colabo
.
rando con entusiasmo y profundidad con Cuadernos' como miembro de nuestra familia editora%
Nuestra m)s sincera felicitaci#n%
PREMIO CASOS CL!NICOS "#$ edici%n&
Cuadernos de Medicina Psicosom'tica y Psiquiatr(a de Enlace' #rgano oficial de la
Sociedad Espa)ola de Psicosom'tica "SEMP&' invita a profesionales del )mbito a seguir
publicando casos cl+nicos%
Recordar que' cada dos a(os' la SEMP y Cuadernos conceden a trav$s de un jurado estable.
cido' un premio al mejor caso publicado en la revista% El premio est) dotado con *++! y la
inscripci%n al Congreso bianual de la SEMP' que tendr) lugar en Sevilla del !/ al 0! de
febrero de 01!"%
Bases del Premio:
Los manuscritos mantendr)n la estructura que se indica en las Normas de Publicaci#n de
Cuadernos 2apartado: Casos Cl+nicos3
Se cumplir)n las normas generales de publicaci#n de la revista%
Fecha l(mite de recepci%n de art(culos: ,- de septiembre #+,Las propuestas de publicaci#n deben enviarse a:
[email protected]
I IBERIAN MEETING OF SEXUALITY AND MENTAL HEALTH
11 y 12 de Septiembre de 2015
http://iberianmedsex.wix.com/i-iberian-meeting
Guimaraes, PORTUGAL
E-mail: [email protected]
12
C. Med. Psicosom, Nº 114- 2015
ARTÍCULO
CUADERNOS DE
MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE
REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA
Programa de rehabilitación cardíaca: estudio de la
eficacia del tratamiento psicológico sobre el estado
de ánimo
Cardiac rehabilitation program: study of the efectiveness the
psychological treatment on the mood
María José Martín Martín*, Marina Vega Boada*, María José Vázquez Laprea*,
Felicitas García Ortun**, Empar Álvarez Auñón***
Recibido: 05/02/2015
Aceptado: 16/03/2015
Resumen
En el presente trabajo se evalúa la eficacia del tratamiento psicológico sobre el estado de
ánimo de los pacientes que formaban parte del Programa de Rehabilitación Cardíaca.
El estudio se realizó con una muestra de 31 pacientes diagnosticados de cardiopatía isquémica que formaban parte del programa de Rehabilitación Cardíaca del Hospital Universitari
Mútua Terrassa y fueron derivados a Psicología por presentar sintomatología depresiva.
Para valorar el estado de ánimo se utilizó el Inventario de Depresión de Beck (BDI) que fue
administrado antes y después de la intervención psicológica. A su vez, se han analizado los
ítems del cuestionario de forma pormenorizada.
Los resultados muestran una disminución significativa de la sintomatología depresiva.
Pal abras cl av e: tratamiento cognitivo conductual, depresión, cardiopatía isquémica, rehabilitación
cardíaca.
Summary
In the present study we assess the effectiveness of psychological treatment on the mood of
patients who were part of the cardiac rehabilitation program.
*Servicio de Psiquiatría y Psicología Médica
**Servicio de Rehabilitación
***Servicio de Cardiología
Hospital Universitari Mútua Terrassa
08221 Terrassa, Barcelona
Co rres po ndenci a: María José Martín Martín
[email protected]
C. Med. Psicosom, Nº 114 - 2015
13
The study was conducted with a sample of 31 patients with ischemic heart disease that were
part of the program of cardiac rehabilitation in the Hospital Universitari Mútua Terrassa and
were referred to the psychology ward because of their depressive symptomatology.
To assess their state of mind we used Beck’s Depression Inventory (BDI) which was administered before and after psychological intervention. At the same time, the items in the questionnaire were analyzed in detail.The results show a significant decrease of depressive symptomatology.
Key wo rds : cognitive behavioral treatment, depression, ischemic heart disease, cardiac rehabilitation.
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades cardiovasculares son de las primeras causas de muerte en el conjunto de la población española (Instituto Nacional de Estadística
INE, 2013), siendo la principal causa en mujeres
y la segunda en hombres (Sociedad Española de
Cardiología SEC, 2012).
La Rehabilitación Cardíaca (RC) es un sistema terapéutico de carácter multidisciplinar que
tiene la finalidad de mejorar la capacidad funcional
de los pacientes afectados de cardiopatías y así disminuir su mortalidad y morbilidad. Se aplica desde los años cincuenta en Estados Unidos y ha obtenido hasta la actualidad buenos resultados. La
Organización Mundial de la Salud (OMS) en los
años sesenta definió los Programas de Rehabilitación Cardíaca (PRC) como “el conjunto de actividades necesarias para asegurar a los pacientes
del corazón, una condición física, mental y social
óptima que los pueda permitir ocupar por sus
propios medios un lugar tan normal como les sea
posible en la sociedad” (Bravo y Espinosa, 2002).
Según la National Heart, Lung and Blood Institute (2013) la RC es un programa multidisciplinar para ayudar a mejorar la salud y el bienestar
de las personas que padecen problemas de corazón.
Estos programas incluyen entrenamiento físico,
educación sobre cómo llevar una vida sana y asesoramiento para reducir el estrés y ayudar a volver
a llevar una vida activa. Por tanto, estos programas incluyen pautas de control de factores de riesgo, intervenciones a nivel psicológico y diferentes sistemas de entrenamiento físico.
La Sociedad Europea de Cardiología (2008) considera la RC una estrategia terapéutica útil, especialmente en la prevención secundaria de la cardio-
14
patía isquémica. Desde hace años, la Asociación
Americana de Cardiología conjuntamente con la
Asociación Americana del Corazón, recomiendan
los PRC como el tratamiento de elección para los
pacientes con cardiopatía isquémica (Balady et al.
2011, Levine et al. 2011, Smith et al. 2011a, Anderson et al. 2013, Fihn et al. 2014) con grado I
de recomendación en las Guías de Práctica Clínica
actuales.
Diversas publicaciones, de ensayos clínicos aleatorios sobre RC en pacientes con cardiopatía isquémica, demuestran que el programa ofrece varios
beneficios a nivel cardiológico como es el aumento del VO2 pico entre el 11 y el 36 % (Piotrowicz,
E. 2011), la reducción de la mortalidad total entre
el 20-30 % y la reducción de la mortalidad cardíaca del 30 % (Hammil et al. 2010; Goel, Lennon,
Tilbury y Squires Thomas, 2011; Heran et al.
2011; (Achttien, Staal, Van der Voort, Kemps y
Koers, 2013).
Entre los pacientes hospitalizados por cardiopatía isquémica hay una prevalencia del síndrome
depresivo de un 20 %. La presencia de depresión
durante la hospitalización por infarto se asocia a
un aumento significativo de riesgo de muerte durante el año siguiente (Smith et al 2011b). Además, la depresión postinfarto está relacionada con
mayor morbilidad y mortalidad (Thombs, Ziegelstein, Beck y Pilote, 2008).
En la revisión realizada por Hare, Toukhsati,
Johansson y Jaarsma (2013), acerca de los tratamientos para pacientes con cardiopatía y que presentan
depresión, se concluye que la depresión afecta directamente a la calidad de vida de los pacientes y
requiere de prevención, detección y tratamiento.
El metanálisis realizado por Rutledge, Redwine, Linke y Mills (2013) demuestra la eficacia
C. Med. Psicosom, Nº 114- 2015
de la RC en la reducción de la sintomatología
depresiva y de la mortalidad. En la misma línea,
en la revisión ya mencionada de Hare et al. (2013)
se concreta la eficacia de la terapia cognitivo conductual en los PRC.
Para Canales (2011a), el tratamiento psicológico tiene que formar parte del tratamiento de los
pacientes con afecciones cardíacas, ya que diversos
estudios muestran los beneficios obtenidos por
los pacientes.
Según Colquhoun et al. (2013), los pacientes
con patologías cardíacas y depresión responden a
la terapia cognitivo-conductual y al tratamiento
multidisciplinar, mejorando los síntomas depresivos y la patología cardíaca.
En el estudio de Fernández-Abascal, Martín y
Domínguez (2003) queda demostrado que la intervención conductual no se limita a trabajar los factores de riesgo, sino que favorece la adherencia al
tratamiento farmacológico. Las técnicas conductuales tienen como objetivo conseguir el mantenimiento de las funciones cardiovasculares y dotar
al paciente de las habilidades necesarias para realizar un adecuado afrontamiento del estrés.
En el Hospital Universitari Mútua Terrassa se
lleva a cabo un PRC para pacientes con cardiopatía isquémica en el que participan profesionales de
distintas disciplinas (cardiología, rehabilitación,
fisioterapia, psicología y enfermería).
La intervención psicológica que se lleva a cabo es de dos tipos. Por una parte, se realizan sesiones informativas grupales a las que también puede asistir algún familiar y, por otra, se hace tratamiento individual para aquellos pacientes que lo
requieran. Los pacientes que realizan tratamiento
psicológico individual son derivados a la psicóloga por la doctora especialista en rehabilitación
y, habitualmente, presentan sintomatología depresiva y/o de ansiedad. El tratamiento se centra en
reestructuración cognitiva, entrenamiento en relajación y activación conductual. El número de sesiones puede variar entre los casos, ya que está en
función de la evolución de cada paciente.
Este trabajo se ha realizado con la intención
de valorar la eficacia del tratamiento cognitivo conductual llevado a cabo en el PRC de nuestro hospital (Hospital Universitari Mútua Terrassa). Con
este objetivo, nos planteamos estudiar si hay diferencias en la sintomatología depresiva de los
C. Med. Psicosom, Nº 114 - 2015
pacientes con cardiopatía isquémica antes y después de la intervención psicológica individualizada. Además, nos interesó valorar de manera separada las puntuaciones de los factores del BDI
(somático y cognitivo), tal y como se apoya en los
múltiples estudios que han analizado la estructura
latente en una variedad de muestras tanto psiquiátricas como médicas.
MÉTODO
Muestra
La muestra está formada por 31 pacientes (9
mujeres y 22 hombres) con cardiopatía isquémica
que formaban parte del programa de rehabilitación
cardíaca y fueron derivados por la médica rehabilitadora a la especialista en psicología para tratamiento entre las fechas de mayo 2012 a mayo
2014.
Se incluyeron en el estudio los pacientes menores de 75 años con cardiopatía isquémica estable (pacientes que han sufrido angina o infarto de
miocardio). Se excluyeron aquellos pacientes con
enfermedades isquémicas en fase aguda (angor inestable, infarto en fase aguda o aneurisma de aorta).
Procedimiento
Todos los pacientes de la muestra realizaron
tratamiento psicológico, dado que formamos parte
del grupo de rehabilitación cardíaca y no podemos
privar de tratamiento a los pacientes que lo requieren; por tanto este estudio no dispone de grupo
control.
Al realizar intervención psicológica se trata de
un estudio cuasiexperimental tipo antes y después.
En la primera visita se recogieron los datos
sociodemográficos y se administró el Inventario
de Depresión de Beck (BDI) (Beck, Ward, Mendelson, Mock y Erbaugh, 1961), al finalizar la terapia se volvió a administrar el BDI.
El tratamiento psicológico fue de tipo cognitivo conductual, centrado en entrenamiento en técnicas de relajación, reestructuración cognitiva y
exposición para los pacientes que así lo requerían.
El tratamiento fue realizado por la psicóloga adjunta del servicio de psiquiatría y psicología clínica, especialista en psicología clínica.
15
Todas las visitas tuvieron una duración de
unos 30 minutos, las tres primeras visitas se realizaron con una periodicidad semanal espaciando
el tiempo entre ellas a medida que se producía una
evolución positiva en los pacientes. Dicha evolución positiva se evaluaba teniendo en cuenta básicamente la sintomatología depresiva que presentaban los pacientes a lo largo del tratamiento, basada en los criterios que establece el DSM IV TR.
Instrumentos
Se utilizó el Inventario de Depresión de Beck
BDI (Beck, Ward, Mendelson, Mock y Erbaugh,
1961). Se trata de un cuestionario autoadministrado que consta de 21 ítems de respuesta múltiple y que mide la severidad de la depresión. Además, es una de las herramientas de evaluación más
utilizadas para valorar estado de ánimo en investigación de pacientes que han sufrido un infarto de
miocardio (Thombs, Ziegelstein, Beck y Pilote,
2008b) y que nos permite diferenciar entre los
síntomas somáticos y cognitivos de la depresión
(Wang, Gorenstein, 2013).
Para la utilización de este cuestionario nos
basamos en que el BDI, por sí solo, es uno de los
cuestionarios más eficientes para detectar de manera temprana la depresión en pacientes con enfermedad coronaria (Ceccarini, Manzoni y Castelnuo-
vo, 2014). Otro motivo relevante es que el BDI
presenta una serie de cualidades que se adaptan a
la necesidad tanto clínica como investigadora de
nuestra unidad. Además, el BDI se ha convertido
en el instrumento más utilizado para evaluar la
depresión en el mundo. Así mismo, el BDI goza
de buenas propiedades psicométricas y presenta
características que favorecen su uso.
Teniendo en cuenta que la principal labor de
nuestra unidad es el trabajo clínico, la brevedad del
instrumento, la fácil aplicación, corrección e interpretación nos permite monitorizar los progresos de los pacientes y evaluar los resultados de la
terapia sin interrumpir nuestra principal labor
terapéutica.
Análisis de datos
Se ha realizado un análisis descriptivo y una
comparación de medias, con la prueba de T de Student para datos apareados, con el programa estadístico SPSS 19.
RESULTADOS
Los resultados que se muestran corresponden a
31 participantes, un 71 % son varones y un 29 %
son mujeres (22 hombres y 9 mujeres). La media
de edad era de 55 años. La franja de edad más fre-
Gráfi co 1
16
C. Med. Psicosom, Nº 114- 2015
cuente estaba entre los 51 y los 60 años. En cuanto a la condición familiar, 27 de los casos convivían en pareja e hijos si tenían. La mayoría de la
muestra concluyó los estudios obligatorios (15
casos) seguido de aquellos que completaron los
estudios secundarios (10 casos). EL 90 % de la muestra no tenía antecedentes psiquiátricos.
La media de visitas del tratamiento psicológico fue de 6,8; siendo lo más frecuente, los pacientes que necesitaron 5 visitas (10 casos) (Gráfico 1).
Los 31 participantes obtuvieron una puntuación media en el BDI previo a la intervención de
19,19, puntuación que indica depresión moderada,
con una desviación típica de 7,53 que indica
variabilidad en los puntajes. De los 31 participantes uno no acudió a la última visita por lo que no
respondió el BDI post. De los 30 participantes
que completaron el BDI posterior al tratamiento
la media fue de 8,78 y la desviación típica 5,88.
Estos resultados indican la no presencia de depresión (Tabla 1).
Analizando los ítems del BDI previo a la intervención, observamos que los pacientes puntuaron más alto en los ítems somáticos que en los
ítems cognitivos con una media de 1,05 y 0,65
respectivamente. El ítem cognitivo que más puntuó en la muestra fue pesimismo con una media
de 1,35 seguido de sentimientos de culpa con una
media de 0,81. El ítem menor puntuado fue pensamiento o deseo suicida que obtuvo un valor
medio de 0,32. El ítem somático que puntuó más
alto fue falta de interés en el sexo con una media
de 1,45. En segundo y tercer lugar destacaron los
ítems falta de energía y cansancio con una media
de 1,35 y 1,19 respectivamente (Tabla 2).
La prueba T de Student de medidas repetidas
nos permitió comparar el nivel de depresión antes
y después del tratamiento psicológico individual,
obteniendo con ella una t de 10,19 y un nivel de
significación <0,001. Estos resultados nos permiten concluir que el nivel de depresión de los
pacientes con cardiopatía isquémica se redujo
entre las medidas efectuadas al inicio del tratamiento individual y al final de este (Tabla 3,
Gráfico 2).
Gráfi co 2
DISCUSIÓN
Por razones éticas no podemos disponer de
grupo control, dado que se realiza tratamiento psicológico a todos los pacientes que son derivados
para esta finalidad.
Los resultados de nuestro estudio muestran
una clara reducción de la intensidad de los síntomas depresivos después de una intervención psicológica de tipo cognitivo conductual en pacientes con cardiopatía isquémica. Estos resultados
coinciden con numerosas investigaciones en las
que también se demuestra el beneficio de la terapia cognitivo conductual en pacientes con cardiopatía isquémica (Roest, Carney, Freedland, Martens, Denollet y de Jonge, 2013; Von Känel,
2012; Nickels, 2009; Dyer y Beck, 2007; García et
al., 2007; Suls, 2013).
En el metanálisis de Rutledge, Redwine, Lin-
Tabl a 1
C. Med. Psicosom, Nº 114 - 2015
17
Tabl a 2
Tabl a 3
ke, Mills (2013) se confirma la eficacia del conjunto de la RC y de la terapia psicológica en la
reducción de la depresión y el riesgo de mortalidad,
siendo la terapia cognitivo conductual la intervención psicológica más eficaz. También se desprende
18
de nuestro estudio el beneficio que aporta a los pacientes coronarios la intervención psicológica dentro
del programa de Rehabilitación Cardíaca, dado que la
mejoría del estado de ánimo favorece inevitablemente la desaparición de las ideas de suicidio.
C. Med. Psicosom, Nº 114- 2015
Los estudios que analizan la estructura latente
del BDI muestran que los pacientes coronarios
recogen una diversidad de estructuras factoriales
que podemos resumir en dos modelos más representativos. En primer lugar, el modelo bifactorial
extrae un factor somático y otro cognitivo. En segundo lugar, el modelo jerárquico o modelo de Ward
que identifica una dimensión general de depresión
y dos dimensiones de menor orden (somática y
cognitiva) (Thombs, Ziegelstein, Beck, Pilote;
2008, Del Pino Pérez, Ibáñez Fernández, Bosa Ojeda, Dorta González, Gaos Miezoso; 2012). En nuestro estudio, respecto a los dos factores establecidos, se observa que los pacientes obtienen puntuaciones más elevadas en el factor somático que
en el cognitivo.
La cardiopatía isquémica forma parte de las enfermedades llamadas “crónicas” (Canales, 2011c).
Según Velasco y Sinibaldi (2001a) estos pacientes tienen que aprender a convivir con la enfermedad, pero tanto ellos como su familia presentan pocas habilidades para llevar a cabo una vida normalizada. En ellos existen creencias irracionales acerca
de la recuperación y la vuelta a la normalidad que,
al ver que no se cumplen, puede conllevar pensamientos de vergüenza o culpabilidad. Esta idea de
culpabilidad queda plasmada en los resultados de
nuestro estudio (Tabla 2) donde se objetivan puntuaciones elevadas en el ítem sentimiento de culpa, siendo este el segundo con una puntuación
más elevada. La frustración resultado de no cumplir con unas expectativas de mejora puede verse
reflejada en las altas puntuaciones muestrales que
reciben los ítems pesimismo, auto-crítica y fracaso, ocupando estos la primera, tercera y cuarta posición en cuanto a puntuaciones más destacadas.
Los datos de nuestra investigación, así como la
literatura anterior, nos permiten concluir que la
intervención de un profesional puede ser de gran
ayuda para orientar determinadas expectativas y
creencias del paciente después de sufrir un infarto.
Más allá de lo que comentaban Velasco y Sinibladi (2001b) acerca de las creencias desadaptativas de los pacientes con enfermedad coronaria y
sus familiares (expectativas poco realistas de la recuperación), también es frecuente el error de creer
que realizar ejercicio físico después del accidente
cardíaco puede acarrear una muerte súbita o un
empeoramiento del estado de salud. Como resul-
C. Med. Psicosom, Nº 114 - 2015
tado, los pacientes restringen la actividad física,
mantienen la depresión y consecuentemente detienen la recuperación y aumentan el riesgo de desarrollar otros problemas de salud. Estas afirmaciones confirman la interrelación de factores en la
recuperación a la vez que subrayan la importancia
del trabajo en equipo que se lleva a cabo en los
PRC. Teniendo en cuenta estos factores interrelacionados, podemos concluir que eliminando ciertas creencias desadaptativas, se puede mejorar el
bienestar tanto físico como mental.
Existe comorbilidad entre sintomatología depresiva y enfermedad coronaria (Chavez, Ski,
Thompson; 2012, Elderon, Whooley; 2012). En
el trabajo de Musselman, Evans y Nemeroff (1998)
estimaron que solo el 25 % o menos de los pacientes cardíacos con depresión mayor estaban
diagnosticados y que, de éstos, la mitad recibían
tratamiento gracias a los factores que tenían en
común la depresión y la enfermedad coronaria,
como por ejemplo el insomnio o la fatiga, ambos síntomas somáticos. Coinciden estos datos
con los resultados obtenidos en nuestro estudio,
en el cual se observa que los pacientes sufren síntomas que son comunes entre ambas patologías
como son cambios en el patrón del sueño, falta
de energía y falta de interés en el sexo.
CONCLUSIONES
A partir de los resultados obtenidos en el presente estudio, y tal y como apunta la literatura,
podemos concluir que la terapia cognitivo conductual llevada a cabo dentro de un Programa de Rehabilitación Cardíaca es eficaz en el tratamiento
de pacientes que sufren depresión.
La mejora en la sintomatología depresiva que
aporta el tratamiento psicológico redundará en
diversos beneficios para el paciente como son la
disminución de la morbilidad y de la mortalidad,
además de una mejora en la calidad de vida.
No tenemos que olvidar que las enfermedades
coronarias siguen siendo la primera causa de muerte en España. Por lo tanto, se tendría que seguir
buscando la manera de realizar una adecuada prevención primaria y seguir invirtiendo en los programas de rehabilitación cardíaca para disminuir
la morbilidad, mortalidad y conseguir la recuperación de una vida normalizada.
19
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C. Med. Psicosom, Nº 114- 2015
CUADERNOS DE
CASO CLÍNICO
MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE
REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA
Comorbilidad entre trastorno de ansiedad
generalizada y trastorno de pánico con agorafobia.
Caso clínico
Comorbidity between generalized anxiety disorder and agoraphobic
panic disorder. Single-case
Mireia Ribas Canturri y Yolanda Martínez Ortega
Divisió de Salut Mental. Fundació Althaia, Xarxa Assistencial i
Universitària de Manresa.
Recibido: 03/12/2014
Aceptado: 26/03/2015
Resumen
En la práctica clínica es muy común la comorbilidad entre diversos trastornos, especialmente en los del grupo de ansiedad. El presente estudio de caso pretende estudiar las características psicopatológicas y clarificar el diagnóstico en una paciente de 31 años de edad con síntomas de pánico, agorafobia y ansiedad generalizada. Se realizó un análisis detallado de los
síntomas, las conductas problema y el análisis funcional, concluyendo que presentaba un trastorno de pánico con agorafobia y un trastorno de ansiedad generalizada comórbido. El tratamiento consistió en 12 sesiones de terapia cognitivo-conductual y entrenamiento en mindfulness. La paciente alcanzó los objetivos que se habían establecido a corto plazo y refirió una disminución del malestar y de las conductas problema. Aun habiendo abandonado el tratamiento a
la octava sesión, en el seguimiento a los 6 meses no cumplía criterios para ninguno de los trastornos. Los resultados hallados se limitan a un único caso, pero pueden ser de utilidad para
valorar las dificultades diagnósticas que aparecen en la práctica clínica, así como para ejemplificar la utilidad del abordaje psicológico en los trastornos de ansiedad.
Palabras clave: Comorbilidad, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de pánico y agorafobia.
Summary
Throughout clinical practice, comorbidity has proved to be very common among several
disorders, especially in anxiety disorders. The present survey aims to study the psychopathologi-
Co rres po ndenci a: Dra. Mireia Ribas Canturri
C/ Doctor Llatjós s/n
08240 MANRESA (Barcelona). España.
Correo electrónico: [email protected]
C. Med. Psicosom, Nº 114 - 2015
23
cal characteristics and clarify a 31-year-old patient’s diagnosis suffering from panic disorder,
agoraphobia and generalized anxiety disorder. A detailed analysis of symptoms, problem behavior, functional behavior was carried out concluding that it was a case of comorbid panic disorder with agoraphobia and generalized anxiety disorder. The treatment consisted of a 12-session
cognitive behavior therapy and mindfulness training. The patient reached the objectives set in a
short term period and reported a decrease in discomfort and of problem behaviors. In spite of
having stopped the treatment on the 8th session, six months later, she didn’t fulfill standards of
any of the previous disorders. The results simply state it to be a single-case study. However, they
can be of great use to value the diagnosis difficulties that can appear throughout clinical practice as well as to illustrate the utility of psychological performance in anxiety disorders.
Key wo rds : Comorbidity, generalized anxiety disorder, panic disorder and agoraphobia.
INTRODUCCIÓN
La comorbilidad entre trastornos mentales es
un fenómeno muy común. Respecto al trastorno
de pánico (TP) y el trastorno de ansiedad generalizada (TAG) existe aún cierta controversia. Estudios epidemiológicos y de familia señalan que se
trata de distintos trastornos, mientras que los expertos en la práctica clínica han confirmado mediante numerosos estudios que existe un grado elevado de coincidencias entre los dos trastornos en
términos de fenomenología, características de personalidad y efectividad del tratamiento farmacológico (Mavissakalian y Zamar, 2000).
Epidemiología
Según la Asociación Americana de Psiquiatría
(APA, 1994), la prevalencia anual y a lo largo de la
vida del TAG se ubica alrededor del 3-5 % respectivamente. Otros estudios muestran prevalencias
anuales de 3,1 % y a lo largo de la vida de 5,7 % (Kessler, Berglund, Demler, Jin, Merikangas y Walters,
2005; Kessler, Wai Tat Chiu; Demler y Walters,
2005). Estudios epidemiológicos recientes indican
que cerca del 3 % de la población ha sufrido a lo
largo de un año algún trastorno de ansiedad de elevada prevalencia como el TAG y el trastorno de
estrés postraumático (TEPT), (Sandin, Rodero,
Santed y García-Campayo, 2006). Se calcula que
entre el 67 %-93 % de los pacientes con TAG,
sea este o no el principal diagnóstico, presentarán
al menos otro problema asociado (Bados, 2009).
Se estima que el 37 % de las personas con TAG
24
presentó, a lo largo del mes anterior, algún otro
trastorno de ansiedad; siendo el TP, con o sin agorafobia, el segundo más prevalente (14 %) por
detrás de la fobia social (21 %), según hallazgos
de Hunt, Issakidis y Andrews (2002), citado en
Bados (2009).
Respecto a la prevalencia del TP, datos epidemiológicos obtenidos en distintos países encuentran una prevalencia anual entre el 1,5-3,5 % y, a
lo largo de la vida de 1,6 %-2,2 % (Botella, 2001).
Otros datos indican prevalencias anuales de 2,7 %
y a lo largo de la vida de 4,7% para este trastorno
(Kessler et al., 2005; Kessler et al., 2005). Se ha
observado que del 65 % al 88 % de los pacientes
con TP padecen también otros trastornos clasificados en el Eje I del DSM-IV (APA, 1994), siendo los más frecuentes otros trastornos de ansiedad
seguidos de los trastornos del estado de ánimo.
Estos últimos parecen aumentar a medida que la
evitación agorafóbica es más grave.
En un estudio de Mavissakalian y Zamar (2000)
en el que comparaban el comportamiento anterior, durante y después de la terapia de 71 pacientes con TP y 46 con TAG, encontraron que dos
terceras partes de los pacientes del grupo de TP
cumplía criterios de TAG. Sus resultados apuntaban a un mayor número de similitudes que de diferencias entre ambos grupos.
Tratamiento de elección para el TP
Desde la aparición del DSM-III (APA, 1980)
se han producido cambios centrales en el modo de
entender este trastorno, desarrollándose programas
C. Med. Psicosom, Nº 114- 2015
específicos de tratamiento (Botella, 2001). Con el
paso del tiempo se ha puesto de manifiesto que la
terapia cognitivo-conductual (TCC) especialmente diseñada para el TP es el tratamiento más eficaz, y suele incluir los siguientes componentes:
psicoeducación de la ansiedad y el pánico, reestructuración cognitiva, exposición, entrenamiento en
respiración y/o entrenamiento en habilidades de
afrontamiento. Los tratamientos bien establecidos
que han mostrado mayor eficacia son: el programa de tratamiento del control del pánico (TCP)
del grupo Barlow y la terapia cognitiva (TC) del
grupo Clark (Botella, 2001; Caballo, 2007). En ambos casos se trata de tratamientos manualizados
muy claros y estructurados en los que el clínico puede hacer pequeñas variaciones para adaptarlos a las
necesidades del paciente (Botella, 2001).
Tratamiento de elección para el TAG
Dentro del grupo de terapias validadas empíricamente, la TCC ha sido la que mejor eficacia ha
demostrado en los pacientes con TAG (Rodríguez,
2010). Ensayos clínicos han demostrado que la TCC
es un tratamiento eficaz en comparación con placebo, el no tratamiento, lista de espera y con la terapia de apoyo no directiva (Behar, Dobrow, Hekler, Mohlman y Staples, 2011). Además, las mejoras se mantienen un año después de la terapia. Sin
embargo, las tasas de respuesta son variables a lo
largo de los estudios (Borkovec y Ruscio, 2001).
La actual ampliación en la conceptualización del
TAG y su tratamiento ha dado paso a modelos basados en las terapias de tercera generación, integrando enfoques basados en la atención/aceptación
con los modelos cognitivo-conductuales existentes (Behar et al., 2011).
Beneficios del Mindfulness en los trastornos
de ansiedad
La atención plena o mindfulness (AP) ha sido
incorporada durante las últimas décadas dentro de
los tratamientos psicológicos, en especial de los
trastornos de ansiedad y depresión. Se trata de entrenar la consciencia metacognitiva; atender a la
calidad de la atención, con la finalidad de hacerse
consciente de las reacciones automáticas y los procesos psicológicos sobreaprendidos que, con frecuencia, contribuyen al desequilibrio emocional y
la conducta disfuncional (Miró et al., 2011).
C. Med. Psicosom, Nº 114 - 2015
Aunque todavía hacen falta más estudios aleatorizados y con grupos de control adecuados para
establecer la eficacia de la AP en este tipo de trastornos, Miró et al. (2011) en una revisión sistemática hallaron resultados prometedores.
Objetivos del estudio
La elevada comorbilidad entre los trastornos
de ansiedad, así como las similitudes entre algunos de ellos, dificulta en el ámbito clínico el diagnóstico de estos pacientes y, en consecuencia, su tratamiento y pronóstico.
El presente trabajo pretende estudiar las características psicopatológicas y clarificar el diagnóstico en una paciente con síntomas de pánico, agorafobia y ansiedad generalizada, así como exponer el
tratamiento que se planteó y los resultados obtenidos.
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Lucía era una mujer de 31 años que vivía con
su pareja desde hacía 7 años. Finalizó la enseñanza secundaria obligatoria (ESO). Trabajaba como
camarera en una cafetería desde hacía 1 año y medio,
y sabía que en un mes no le iban a renovar el contrato. Empezó a buscar trabajo activamente mientras ayudaba en el negocio familiar (bar-restaurante). En cuanto a las relaciones familiares, explicó tener buena relación con la parte materna. Por el contrario, apenas mantenía contacto con la familia paterna debido a la ausencia del padre durante su niñez.
Datos evolutivos y psicobiografía
No presentó dificultades en el desarrollo evolutivo. Tuvo una crianza monoparental por parte de
la madre, dado que el padre las abandonó antes de
que ella naciera.
Terminada la enseñanza obligatoria decidió trabajar debido a dificultades económicas familiares.
A lo largo de su historia laboral, Lucía trabajó como dependienta y como camarera. La paciente refirió haber tenido buena relación con los compañeros de trabajo y que en ningún caso le habían llamado la atención.
Antecedentes médicos personales
Tenía tendinitis en la musculatura adjunta al
omóplato derecho desde los 29 años y presente to-
25
davía en el momento de la consulta, por lo que realizaba tratamiento fisioterapéutico y farmacológico.
Antecedentes psiquiátricos personales
Explicó que a los 15 años había realizado 4-5
sesiones con psicología por iniciativa de la madre.
Al preguntarle por el motivo de consulta, dijo
“estaba rebelde, lo normal en una adolescente” y dio
algunos ejemplos como discusiones con la madre o
absentismo escolar. No disponía de informes.
Consumo de cánnabis en ámbitos lúdico-sociales de los 16 hasta los 22 años.
Antecedentes psiquiátricos familiares
La madre de Lucía recibió tratamiento antidepresivo durante 2 años a raíz de la separación de
su segunda pareja. La paciente sospechaba que su
padre tenía problemas de abuso de alcohol.
ANÁLISIS DEL MOTIVO DE LA
CONSULTA
Acudió a urgencias a los 31 años tras presentar una crisis de ansiedad mientras conducía. Desde urgencias fue derivada al Centro de Salud Mental de Adultos (CSMA) de la misma localidad por
presentar sintomatología ansiosa que le impedía
“hacer vida normal”.
Concretamente, Lucía explicó que durante el último mes había padecido ataques de pánico con taquicardia, dificultades para respirar, sensación de
mareo, presión en el pecho, parestesias y miedo a
perder el control. Las crisis duraban entre 10 y 15
minutos y se asociaban a situaciones agorafóbicas,
tales como hacer cola en el supermercado, quedarse sola en casa, viajar en coche, etc. Debido al temor
a experimentar más crisis, Lucía explicaba que evitaba dichas situaciones o bien intentaba afrontarlas,
pero se marchaba al experimentar malestar. Mencionó algunas conductas de seguridad que utilizaba al
intentar afrontar las situaciones (e.g. tomar valerianas, tener el coche siempre disponible, etc.).
Además experimentaba preocupaciones en torno a distintos ámbitos de su vida cotidiana: rendimiento y futuro laboral, salud propia y de sus allegados, el estado de sus relaciones sociales. Dichas
preocupaciones solían estar presentes a lo largo
del día, generándole un estado de ansiedad cons-
26
tante por lo que decía sentirse desbordada, con tensión muscular y sensación de un nudo en el estómago. La paciente consideraba que no podía manejar su tendencia a preocuparse en exceso.
Respecto al estado de ánimo, mostraba cierta
apatía, labilidad emocional e irritabilidad, así como presencia de pensamientos automáticos negativos (“no puedo más, nunca me sentiré bien, me
voy a quedar sola”, dijo).
También presentaba dificultades en la conciliación y mantenimiento del sueño. La paciente explicaba que le resultaba difícil relajarse, y que algunas noches se despertaba nerviosa y no conseguía volver a dormirse.
HISTORIA DEL PROBLEMA
Se identificó el inicio del problema hacía 2 años.
Inicialmente, la sintomatología se caracterizaba
por la presencia de crisis de ansiedad inesperadas.
Progresivamente aumentó la frecuencia de las crisis, y aparecieron conductas de evitación ante situaciones como quedarse sola en casa, viajar en coche, asistir a fiestas sin tener la posibilidad de marcharse, etc. Lucía evitaba dichas situaciones por
temor a experimentar los síntomas físicos de ansiedad. Así mismo, presentaba preocupaciones acerca de la familia, la salud y el trabajo, que le generaban un estado de ansiedad prolongado a lo largo
del día y una leve afectación del estado de ánimo
que se caracterizaba por irritabilidad y apatía.
Transcurrido aproximadamente un año, Lucía
empezó a presentar problemas de conciliación y
mantenimiento del sueño.
Durante los 6 meses anteriores a la primera
visita, las conductas evitativas habían disminuido,
pero habían aumentado las conductas de huida y de
seguridad. Seguía con el estado prolongado de ansiedad y preocupaciones desproporcionadas. También persistían los problemas de conciliación y
mantenimiento del sueño, que consideraba afectaban a su rendimiento y estado de ánimo.
ANÁLISIS Y DESCRIPCIÓN DE LAS
CONDUCTAS PROBLEMA
Análisis topográfico
La paciente presentó 3 tipos de conductas problema que se manifestaron en distintos contextos:
C. Med. Psicosom, Nº 114- 2015
evitación de situaciones agorafóbicas, el afrontamiento de las cuales le producía ataques de pánico
o malestar intenso; hiperpreocupaciones y tendencia a la catastrofización; y perturbaciones del sueño.
Las conductas problema se muestran en la Tabla 1.
Análisis funcional
Se identificaron, como antecedentes de las conductas problema, algunos rasgos de personalidad
de la paciente (tendencia a preocuparse, sobreexigencia, elevado sentido de responsabilidad), así
como variables contextuales que precipitaron el
inicio del problema (encontrarse en situación de
paro, elevado tiempo que pasaba sola, dificultades
para encontrar empleo). Los síntomas de las conductas problema se muestran en la Tabla 2.
Las consecuencias de las conductas problema
eran: sentimientos de indefensión, ansiedad anticipatoria, evitación de situaciones agorafóbicas, cierto grado de apatía, hipostenia, sentimientos de impotencia, labilidad emocional, disminución de las
AVD, problemas de sueño, aislamiento social, preocupación por su estado de salud y cómo este afectaba a su rendimiento y sus relaciones.
Para ilustrar mejor el funcionamiento y mantenimiento del problema se expone un ejemplo
que explicó la paciente:
“Siempre he sido una chica ansiosa, muy preocupada por los demás y responsable. Cuando me
quedé sin trabajo pasaba la mayor parte del tiempo pensando en si encontraría otro, tenía miedo
de que echaran a mi pareja, no pudiésemos pagar
el alquiler y nos echasen fuera del piso. A mi madre no podía pedirle dinero. Pensaba que discutiríamos, dejaríamos la relación y me quedaría sola.
Ya no veo a la mayoría de mis amigos porque
tengo miedo de ponerme nerviosa, otros viven
fuera del pueblo y me siento incapaz de conducir.
Además, en el trabajo los clientes me preguntan
cómo estoy, yo intento disimularlo, pero me hundo y siento que no puedo más”.
Diagnóstico diferencial y orientación diagnóstica (DSM-IV)
Para el diagnostico diferencial se revisaron los
principales trastornos de ansiedad y del estado de
ánimo.
Tabl a 1
Co nductas pro bl ema
Ans i edad ante s i tuaci o nes ag o rafó bi cas
Si tuaci ó n
Hacer cola
Asistir a fiestas, reuniones sociales
Viajar en coche
Quedarse sola en casa
Esperar a una cita sola
Intens i dad
Frecuenci a
Duraci ó n
6/10
8-9/10
8-9/10
7/10
6/10
> mitad de las ocasiones
Casi en todas las ocasiones
Casi en todas las ocasiones
> mitad de las ocasiones
Casi en todas las ocasiones
10 min
10 min
15 min
15 min
15 min
Preo cupaci ó n ex ag erada y tendenci a a l a catas tro fi zaci ó n
Situación
Familia
Amigos
Ámbito laboral
Salud propia y de los demás
Intensidad
Frecuencia
Duración
8/10
9/19
9/10
8/10
Cada día
Casi cada día
Casi cada día
Casi cada día
Semanas
1 mes
> 1 mes
> 1 mes
Intens i dad
Frecuenci a
Duraci ó n
7/10
8/10
Mitad de los días
< mitad de los días
45-90 min
30-60 min
Al teraci o nes del s ueño
Al teraci ó n
Dificultad de conciliación
Dificultad de mantenimiento
C. Med. Psicosom, Nº 114 - 2015
27
Tabl a 2
Sí nto mas as o ci ado s a l as co nductas pro bl ema
Fi s i o l ó g i co s
Co g ni ti v o s
Co nductual es
Si tuaci o nes ag o rafó bi cas
Presión en el pecho
Hiperventilación
Taquicardia
Parestesias
Sensación de mareo
Inquietud psicomotriz
Pensamientos relacionados con la
aprensión a la ansiedad
Pensamientos relacionados con la
duración de la ansiedad
Miedo a padecer un desmayo
Miedo a la evaluación social
Miedo a los ataques de pánico
Atención a los síntomas
Atención a las posibilidades de huir
Evitación
Huida
Conductas de seguridad
Renunciar a actividades
Preo cupaci o nes ex ag eradas y catas tro fi zaci ó n
Presión en el pecho
Irritabilidad
Tensión muscular
Labilidad emocional
Dificultad para relajarse
Indecisión
Rumiaciones
Pensamientos catastróficos sobre
situaciones presentes o futuras
Anticipación de situaciones
Valoraciones negativas de su
estado relacionadas con
preocupaciones
Llamar por teléfono
Asegurarse de las
necesidades o estado
de otras personas
Hablar siempre de los
temas de preocupación
Al teraci o nes del s ueño
Tensión muscular
Estado elevado de
activación
Irritabilidad
Presión en el pecho
Impaciencia
Rumiaciones sobre las
preocupaciones
Anticipación del estado al
día siguiente
Fobia simple: las conductas evitativas y de
ansiedad se relacionaban con más de una situación
fóbica.
Trastorno de hipocondría: Las preocupaciones
no solo se limitaban a la salud y no hacía comprobaciones relativas a la salud/enfermedad.
Trastorno obsesivo-compulsivo: Las preocupaciones no eran obsesivas y no realizaba ni compulsiones ni rituales.
Fobia social: Los miedos no estaban relacionados con las relaciones sociales, sino con la posibilidad de tener una crisis o de que pasase algo
catastrófico.
Trastorno depresivo mayor: No permanecía triste
la mayor parte del tiempo, sino ansiosa. La sintomatología anímica estaba presente, pero era leve y no
cumplía criterios para un diagnóstico de ese grupo.
28
Tomarse valerianas
Mirar la TV
Consultar la hora que es
La paciente presentaba sintomatología compatible con dos trastornos, TP y TAG. Se descartó
que los ataques de ansiedad fuesen resultado de
una exacerbación de los síntomas del TAG, y que
las preocupaciones solo se asociasen a las situaciones agorafóbicas. El diagnóstico multiaxial se
presenta en la Tabla 3.
ESTABLECIMIENTO DE LAS METAS DEL
TRATAMIENTO
Las expectativas hacia el tratamiento por parte
de Lucía consistían en reducir su estado de constante ansiedad y recuperar sus ocupaciones habituales (relaciones sociales, actividades de la vida diaria). Se consideraron también las variables identificadas mediante el análisis funcional, y se estableció
C. Med. Psicosom, Nº 114- 2015
Tabl a 3
Di ag nó s ti co mul ti ax i al DSM-IV
Eje I
Eje II
Eje III
Eje IV
Eje V
Trastorno de pánico con agorafobia (300.21).
Trastorno de ansiedad generalizada (300.02).
No existe afectación en este eje.
Tendinitis en el omóplato derecho.
Problemas relativos al grupo primario de soporte.
GAF: 65.
como meta general del tratamiento que la paciente
lograse llevar una vida activa con actividades variadas.
ESTUDIO DE LOS OBJETIVOS
TERAPÉUTICOS
A corto plazo los objetivos planteados fueron los
siguientes:
1. Reducir el tiempo de conciliación a un máximo de 30 minutos y el número de despertares nocturnos a la mitad.
2. Ampliar la diversidad y el número de actividades incorporando 1 de cada área: social, física, lúdica, de exterior y de aprendizaje.
3. Disminuir el estado de ansiedad a un malestar subjetivo máximo de 5/10.
4. Entender la preocupación como algo no necesariamente positivo.
5. Aprender a detectar los pensamientos automáticos y a distanciarse de ellos.
6. Eliminar las conductas de evitación, de huida
y las de seguridad en las situaciones agorafóbicas.
A largo plazo se planteó:
1. Normalizar el patrón de sueño tardando un
máximo de 20 minutos en conciliarlo y con despertares solo ocasionales.
2. Mantener la rutina de actividades variadas.
3. Reducir la ansiedad mantenida a lo largo del
día a un malestar subjetivo máximo de 3/10.
4. Entender los pensamientos automáticos
negativos como actividad mental.
5. Focalizar la atención hacia el presente ante
preocupaciones anticipatorias.
6. Realizar las conductas agorafóbicas con un
C. Med. Psicosom, Nº 114 - 2015
malestar subjetivo máximo de 3/10 y sin conductas de seguridad.
7. Exponerse a posibles situaciones agorafóbicas futuras si sucediesen.
SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO MÁS
ADECUADO
Se partió de la TCC, modelo que ha demostrado su eficacia en ambos trastornos (TP y TAG).
Se incluyeron los siguientes componentes de tratamiento: psicoeducación, activación conductual,
reestructuración cognitiva, autoinstrucciones, relajación (respiración y relajación progresiva) y exposición gradual en vivo (Bados, 2009). Además,
se incorporaron elementos de entrenamiento en
mindfulness.
El plan terapéutico consistió en 12 sesiones
de 45 minutos. El tratamiento se dividió en 2 fases. Una primera fase intensiva de 8 sesiones semanales con el objetivo de enseñar las técnicas a
la paciente y entrenarla en su aplicación. Una segunda fase de seguimiento, con 4 sesiones cada 2 meses, en la que se pretendía abordar los componentes entrenados en la primera fase e incidir en ellos
según sus necesidades y dificultades, con el fin de
generalizar las habilidades aprendidas. Los componentes de cada sesión aparecen en la Tabla 4.
Se ofreció a la paciente la posibilidad de realizar una visita con psiquiatra para valorar la necesidad de tratamiento farmacológico.
SELECCIÓN Y APLICACIÓN DE LAS
TÉCNICAS DE EVALUACIÓN Y
RESULTADOS OBTENIDOS EN ESTA FASE
Para la evaluación del caso se seleccionaron los
siguientes instrumentos:
Exploración psicopatológica
Durante la primera visita se procedió a realizar
la exploración psicopatológica que hizo posible
determinar la sintomatología y contexto que caracterizaba el cuadro clínico. Dicha sintomatología se ha especificado anteriormente en el apartado “Análisis del motivo de consulta”.
Se identificó la presencia de crisis de ansiedad,
estado ansioso prolongado a lo largo del día, preo-
29
Tabl a 4
Ses i o nes del tratami ento
Ses i ó n
Co nteni do
Tareas entre s es i o nes
Fas e i ntens i v a
1
2
3
4
5
6
7
8
Primera entrevista.
Psicoeducación en TCC.
Pautas de higiene del sueño.
Evaluación psicométrica.
Psicoeducación en el funcionamiento
de la ansiedad para ambos trastornos.
Activación conductual.
Relajación muscular progresiva.
Respiración diafragmática.
Reestructuración cognitiva del valor
de las preocupaciones.
Reestructuración cognitivas de las
consecuencias catastróficas.
Jerarquía de las situaciones
agorafóbicas. Autoinstrucciones.
Exposición interoceptiva. Explicación
de la exposición en vivo.
Resolución de dificultades y
motivación para continuar la
exposición en vivo.
Introducción al Mindfulness.
Detección y observación de los
pensamientos automáticos.
Mindfulness, escaneo corporal.
Autorregistro del sueño.
Autorregistro de los ataques de pánico.
Autorregistro de las preocupaciones.
Relajación muscular progresiva 15
minutos/día.
Respiración diafragmática 5 minutos/día.
Incorporar una nueva actividad durante
la semana.
Experimentos conductuales.
Exposición en vivo cada día.
Exposición en vivo cada día.
Detección de los pensamientos automáticos
mediante Mindfulness en respiración 15
minutos/día.
Escaneo corporal 20 minutos/día.
Fas e de s eg ui mi ento
9
10
11
12
30
Exploración psicopatológica del
estado actual.
Evaluación psicométrica.
Agregar las nuevas actividades
como rutinas.
Plantear la exposición a los ítems
más difíciles de la jerarquía.
Valoración del progreso a lo largo de
la terapia y validación del esfuerzo.
Planteamiento de los objetivos
después de la terapia.
Prevención de recaídas.
Evaluación psicométrica retest.
Según la principal dificultad u interferencia
en las AVD.
Exposición en vivo.
Concretar objetivos para el estilo de vida y
metas después de la terapia.
Seguir practicando las técnicas aprendidas
durante la terapia.
C. Med. Psicosom, Nº 114- 2015
cupaciones exageradas asociadas a la familia, situación laboral, amigos y salud, cierto grado de irritabilidad y apatía, y dificultades en la conciliación
y mantenimiento del sueño. Además se descartaron
alteraciones en la orientación, nivel de conciencia, sensopercepción, lenguaje y alimentación.
Autoinformes
Beck Depression Inventory-II, BDI-II (Beck,
Steer y Brown, 2011). Consta de 21 ítems con escala tipo Likert de 4 opciones de respuesta. La
adaptación española ha mostrado buenas propiedades psicométricas, buena consistencia interna, siendo similar los estudios realizados con la versión
original (Sanz, García-Vera, Espinosa, Fortún y
Vázquez, 2005). Mayores puntuaciones indican
mayor gravedad del cuadro.
State-Trait Anxiety Inventory, STAI (Spielberger, Gorsuch y Lushene, 1970). Evalúa ansiedad estado y ansiedad rasgo, consta de 40 ítems en formato de respuesta tipo Likert de 4 puntos. Proporciona puntuaciones percentiles.
Panic and Agorophobia Scale, PAS (Bandelow,
1995). Evalúa la gravedad del trastorno de pánico.
Consta de 13 ítems, en formato de respuesta tipo
Likert de 5 puntos, agrupados en 5 escalas: ataques de pánico, agorafobia, ansiedad anticipatoria,
discapacidad y preocupación por la salud. A mayor puntuación en cada una, se considera mayor
gravedad.
Generalized Anxiety Disorder Inventory, GADI
(Argyropoulos et al., 2007). Evalúa criterios DSMIV del TAG. Se utilizó la versión de 22 ítems, de
respuesta tipo Likert de 5 puntos. Se considera que
a mayor puntuación mayor gravedad de los síntomas.
Inventario Clínico Multiaxial de Millon – III,
MCMI-III (Millon, Davis y Millon, 1999). Consta
de 175 ítems que evalúan 11 patrones clínicos de
personalidad y 3 de la patología grave de la personalidad, además de diversos síndromes clínicos.
En todas la pruebas se obtuvieron puntuaciones elevadas, que indicaban la presencia de síntomas depresivos, ataques de pánico, ansiedad anticipatoria, agorafobia y ansiedad asociada a las preocupaciones. En el MCMI-III, las puntuaciones
más elevadas en las escalas de personalidad fueron
en la “Esquizotípica” y la “Paranoide”. Respecto
a las escalas clínicas, obtuvo puntuaciones eleva-
C. Med. Psicosom, Nº 114 - 2015
das en las escalas “Trastornos de ansiedad” y
“Trastorno distímico”. Sin embargo, los resultados
de las escalas de validez, con puntuaciones elevadas en las escalas de “Sinceridad” y “Devaluación”
así como puntuaciones bajas en “Deseabilidad”,
sugerían prudencia en la interpretación de los
resultados. En la Tabla 5 figuran las puntuaciones
obtenidas en los autoinformes.
Tabl a 5
Res ul tado s de l a ev al uaci ó n
Pruebas
Puntuaciones
BDI-II (PD)
46
STAI (PC)
Estado
70
Rasgo
99
PASS (PD)
23
GADI (PD)
72
MCMI-III (PREV)
1. Esquizoide
61
2A. Fóbica (evitativa)
65
2B. Depresivo
57
3. Dependiente (sumisa)
53
4. Histriónica
19
5. Narcisista
50
6A. Antisocial
52
6B. Agresivo-Sádica
59
7. Compulsiva (rígida)
47
8A. Pasivo-Agresiva (negativista)
62
8B. Autodestructiva (masoquista)
48
S. Esquizotípica
86
C. Límite (borderline)
60
P. Paranoide
76
A. Trastorno de ansiedad
105
H. Trastorno somatoformo
88
N. Trastorno bipolar
71
D. Trastorno distímico
101
B. Dependencia del alcohol
59
T. Dependencia de sustancias
59
R. Trastorno de estrés postraumático
61
SS. Pensamiento psicótico
68
CC. Depresión mayor
88
PP. Trastorno delirante
93
X. Sinceridad
87
Y. Deseabilidad social
40
Z. Devaluación
96
V. Validez
–
PD Puntuación directa; PC Puntuación centil; PREV
Prevalencia.
31
Autorregistros
Se utilizaron autorregistros sobre la frecuencia, duración e intensidad de las conductas problema, así como el contexto en que sucedían. En total se utilizaron 4 autorregistros distintos: ataques
de pánico, preocupaciones exageradas, problemas
de sueño y AVD. Los autorregistros se implementaron para establecer la línea base y obtener información acerca de la evolución a lo largo del tratamiento.
Observaciones durante las visitas
Durante las sesiones, se observaba la posible
presencia de sintomatología ansiosa y/o depresiva, el cumplimiento y dificultades en realizar
las tareas entre sesiones, y la percepción subjetiva de bienestar/malestar de la paciente.
APLICACIÓN DEL TRATAMIENTO
Se mantuvo el diseño del tratamiento de una
primera fase intensiva de 8 sesiones, a razón de una
sesión por semana. Se considera que hubo una buena adherencia al tratamiento, la paciente realizaba
los registros y decía seguir las indicaciones que se
le sugerían. A lo largo de las sesiones se mostró
colaboradora y comprometida. Sin embargo, después de la 8ªsesión, Lucía abandonó el tratamiento, sin llegar a realizar la fase de seguimiento.
EVALUACIÓN DE LA EFICACIA DEL
TRATAMIENTO
Los resultados que se comentan en este apartado corresponden a la finalización de la fase intensiva del tratamiento. Se obtuvieron a partir de
autorregistros, verbalizaciones de la paciente en consulta y observaciones de la terapeuta. No se dispone de datos cuantitativos de la evolución (medidas retest) debido al abandono del tratamiento.
Los autorregistros realizados mostraron una
disminución de las conductas de evitación (e.g. conducir, ir a fiestas, estar sola en casa y hacer cola).
Respecto a las situaciones agorafóbicas, para
reducir la ansiedad anticipatoria la paciente hacía
uso de la respiración diafragmática. Durante las exposiciones, Lucía experimentaba un malestar subjetivo variable de entre 5-7 sobre 10, pero no ha-
32
cía uso de conductas de seguridad. En las ocasiones en que había realizado conductas de huida,
regresaba rápidamente hasta que disminuía la ansiedad. A lo largo de la exposición y al finalizarla, se reforzaba ella misma con autoinstrucciones
positivas (“yo puedo hacerlo, lo he conseguido”,
decía).
En cuanto a las preocupaciones, fue capaz de
entenderlas como actividad mental y centrarse en
la tarea que estuviera realizando, reduciendo así el
tiempo que pasaba preocupada casi a la mitad. Ello
se vio favorecido también por el aumento del número de AVD instrumentales (e.g. ir a la piscina
3 veces por semana, ir a tomar café acompañada 2
veces a la semana, dedicar 1 hora al día a actividades de bisutería, realizar una actividad lúdica con
su pareja o una amiga 1 vez a la semana). Lucía
hacía uso de la práctica informal del mindfulness
ante preocupaciones. También utilizaba la relajación muscular progresiva los días que se sentía
más tensa.
El tiempo de conciliación del sueño se redujo
a 30 minutos. Los despertares nocturnos se afrontaban con una actitud de aceptación que facilitaba
la reconciliación.
A lo largo de las sesiones, Lucía verbalizó sentirse más motivada y vital, planteándose emprender proyectos laborales a corto y medio plazo.
La impresión clínica fue que Lucía aprendió y
practicó las estrategias entrenadas durante las
sesiones. Su actitud durante la terapia siempre fue
colaboradora y proactiva. La paciente alcanzó en
su mayor parte los objetivos planteados a corto
plazo, e incorporó nuevas actividades logrando un
estilo de vida más activo.
SEGUIMIENTO
Después de seis meses de finalizar la fase intensiva del tratamiento, se contactó telefónicamente con Lucía. Esta comentó que las mejorías clínicas se mantenían, de modo que no presentaba
los síntomas que motivaron la consulta o bien
estos no interferían en sus ocupaciones. Explicó
que cuando experimentaba algún síntoma de ansiedad o alguna preocupación desproporcionada,
seguía aplicando las estrategias entrenadas durante
el tratamiento. Comentó que reinició sus estudios
y se sentía capaz de afrontar nuevos estresores con
C. Med. Psicosom, Nº 114- 2015
mayor sensación de autoeficacia. Lucía ya no
cumplía criterios diagnósticos de TAG ni TP con
agorafobia, así que se acordó realizar una última
sesión para formalizar el alta de la institución y
pedir su consentimiento informado para la realización de este trabajo retrospectivo.
OBSERVACIONES
Para establecer el diagnóstico diferencial se
tuvo en cuenta el análisis de la sintomatología
ansiosa y de los dominios cognitivo-conductuales
relacionados con los síntomas. Buscar los mecanismos subyacentes a los trastornos en cada caso
puede ayudar a esclarecer el diagnóstico, cobrando
más importancia en los casos de comorbilidad donde la sintomatología se superpone. También consideraron las variables de vulnerabilidad y las precipitantes (e.g. las características de personalidad
y la situación de desempleo, etc.). Este planteamiento se ajusta a modelos teóricos transdiagnósticos,
que a partir del reconocimiento de los factores de
vulnerabilidad compartidos por los diferentes trastornos de ansiedad, tratan de dar cuenta de las comunalidades observadas entre estos trastornos (Tortella-Feliu, 2014). Todo ello nos llevó a concluir
que la sintomatología, a pesar de sus comunalidades, tenía entidad suficiente como para constituir
dos trastornos en sí mismos.
Aunque no se dispuso de medidas cuantitativas
retest que permitieran establecer de manera objetiva la magnitud del cambio respecto a su estado
inicial, los autorregistros que aportaba durante las
visitas, así como la información que aportó tras 6
meses de haber abandonado el tratamiento, posibilitó conocer la estabilidad psicopatológica y el
mantenimiento de los beneficios del tratamiento.
Estudios de abandono en la práctica clínica revelan porcentajes que oscilan entre el 30 y 35 % de
los casos con trastornos de ansiedad (Bados, 2009).
Sería bueno disponer de más estudios que analizasen los motivos de abandono del tratamiento y cómo se podría mejorar la adherencia en estos casos.
Trabajos sobre las variables predictoras de mejores resultados de tratamiento en pacientes con
diagnóstico de TAG destacaron la ausencia de trastornos comórbidos del Eje I, estar casado o vivir
en pareja, una relación marital no conflictiva y no
encontrarse con un nivel socioeconómico bajo.
C. Med. Psicosom, Nº 114 - 2015
También se halló que la presencia de TP y un
mayor número de diagnósticos comórbidos se
asociaban a peores resultados en los siguientes 6
meses (Bados, 2009). En un estudio se comprobó
que 5 sesiones de TCC pueden ser suficientes para aquellos pacientes con buen pronóstico, mientras que entre aquellos con mal pronóstico no
hubo diferencias entre 9 y 15 sesiones de media;
concluyendo que las características de los pacientes pueden tener una influencia más grande que la
duración de la terapia en cuanto a recuperación se
refiere (Durham et al., 2004). En el caso que aportamos, aun habiendo realizado la paciente únicamente 8 sesiones y presentando factores de mal
pronóstico (e.g. abandono terapéutico) esta logró
mantener los beneficios y que las conductas problema no interfiriesen en su vida diaria.
En cuanto al mindfulness, como componente
terapéutico en trastornos de ansiedad, algunos estudios mostraron que después de tres años de seguimiento, las personas mantenían la reducción
de los niveles de ansiedad alcanzados tras el entrenamiento en Reducción del estrés basado en la
atención plena (Miró et al., 2011). Sin embargo,
para dilucidar esta cuestión todavía harían falta
más estudios que confirmen estos resultados a largo plazo.
Las limitaciones del presente trabajo incluyen
el no disponer de datos cuantitativos longitudinales (retest), el hecho de haber realizado un tratamiento personalizado y no manualizado que dificulta la comparación con otros casos. Sin embargo, permite aportar una descripción detallada de la
fenomenología del caso, así como la contextualización de sus características particulares y el planteamiento de un tratamiento ajustado a las necesidades e idiosincrasia de la paciente.
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C. Med. Psicosom, Nº 114- 2015
CUADERNOS DE
CASO CLÍNICO
MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE
REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA
Intervención cognitivo-conductual en un niño con
TDAH
Cognitive-behavioral intervention on a child with ADAH
Isabel Xandri Márquez1, Isabel Moya Colacios2, Maria Giró Batalla3
Recibido: 03/12/2014
Aceptado: 23/04/2015
Resumen
Presentamos el caso clínico de un niño de 10 años diagnosticado con TDAH. Queremos
resaltar la intervención cognitivo conductual realizada dentro de un tratamiento multidisciplinar.
Se realiza una derivación del médico de cabecera a la unidad de salud mental por problemas
de conducta. La evaluación confirma el diagnóstico de TADH y se decide empezar el tratamiento farmacológico con metilfenidato y acordar varias sesiones con los padres.
Paralelamente se realiza una intervención cognitivo-conductual de 4 sesiones donde aplicamos
Mindfulness, Relajación Muscular Progresiva de Jacobson, Autoverbalizaciones Positivas y
Mejora de la Autoestima.
Al finalizar la intervención los padres deciden dejar la medicación y basarse en la dieta, ya
que según investigaciones marroquíes tan solo con una dieta específica puede reducirse la sintomatología y expresión del TDAH.
Pal abras cl av e: TDAH, intervención cognitivo-conductual, impulsividad, metilfenidato.
Summary
We present the case of a 10 years old boy diagnosed with ADHD, emphasizing the cognitive
behavioral intervention therapy performed within multidisciplinary treatment.
The patient is derived by his GP to the mental health unit for a study of his misconduct symptoms. As the study confirms the ADHD diagnosis, the methylphenidate treatment in being applie
1
Psicóloga especialista en psicología cognitivo-conductual y ciencias
forenses. Prácticas profesionales en USM Badia del Vallès
2
Psicóloga Clínica. USM Badia del Vallès
3
Psiquiatra. USM Badia del Vallès. Unitat de Salut Mental de Badia
Co rres po ndenci a: Isabel Xandri Márquez
Ausiàs Marc, 65
08010 Barcelona
[email protected]
C. Med. Psicosom, Nº 114 - 2015
35
as well as several sessions with parents. In parallel 4 sessions of cognitive behavioral therapy
are performed with mindfulness, Jacobson’s Progressive Muscle Relaxation, Positive self-statements and self-steem improvement activities.
After the intervention the parents decide to stop the medication relying only on a diet (according to Morocccan investigations the symptoms of ADHD can be reduced only with specific diet).
Key wo rds : ADHD, cognitive behavioral intervention, impulsivity, methylphenidate.
INTRODUCCIÓN
El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es una patología de alta prevalencia dentro del desarrollo neuropsicológico del niño
–que afecta al 3-7 % de niños en edad escolar (GPC,
2010), el 5 % en población general (APA, 2001)–
y que comprende un grupo de problemas relacionados con la falta de atención, la hiperactividad y
la impulsividad, generando una importante dificultad para realizar eficientemente las actividades diarias y académicas en todos los contextos.
Descrito por primera vez en 1845 en un libro
de relatos infantiles del psiquiatra H. Hoffman el
concepto ha ido evolucionando. Ha pasado de relacionarse con patologías orgánicas cerebrales con
conceptos como la “impulsividad orgánica” (Kahn
y Cohen, 1934) a corriente más biológica como el
estudio de Barkley (1997) que demostraron que los
hijos de progenitores con TDAH tienen un 50 %
de experimentar las mismas dificultades.
Hoy en día la evidencia nos guía hacia el entendimiento del TDAH como un trastorno de sintomatología y pronóstico heterogéneos y de etiología
diversa. La sintomatología básica afecta sobre todo a las funciones ejecutivas, moduladas por el área
prefrontal cerebral, de inhibición de respuesta, vigilancia, memoria de trabajo y planificación (O.
Papazian, et al., 2006).
No es de extrañar que el tratamiento del TDAH
se entienda de manera multidisciplinar. Desde que
Bradley (1937) usó por primera vez el Metilfenidato en niños con problemas conductuales secundarios a encefalitis viral este se ha convertido en
el tratamiento básico, junto con las pautas conductuales a los padres y en algunos casos los entrenamientos en habilidades del niño. Existe una
gran controversia sobre la sobrediagnosticación
36
del TDAH y la consecuente sobremedicación. A
nivel divulgativo nos bombardean con información pseudocientífica que incluso llega a negar la
patología, provocando la duda a la población de
padres preocupados por sus hijos incomprendidos.
DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO
H.G., varón de 10 años que estudia 5º de Primaria en un colegio de una ciudad dormitorio en
la periferia de Sabadell. El mediano de 5 hermanos y familia de origen marroquí con nivel socioeconómico bajo. Actualmente su padre está desempleado desde hace 5 años y su madre no trabaja
para cuidar de sus hijos.
Temperamentalmente muy demandante con buena salud durante el primer año de vida y con otitis
de repetición a partir del primer año. Empezó la
deambulación con 2 años, no gateó. Empezó a hablar a partir de P-5, anteriormente solo señalaba.
Control de los esfínteres a los 2-3 años.
La madre destaca cierta angustia de separación,
hasta los 9 años dormía con los padres. Y del primer año escolar destaca los constantes partes que
recibía por problemas de conducta.
Buena relación familiar y con muchos amigos.
Juega al fútbol y le gustan los videojuegos.
Siempre ha sido muy inteligente según sus
profesores.
MOTIVO DE CONSULTA
Derivado por el pediatra por trastorno de conducta, problemas de mentiras en casa, en escolarización
no acepta límites y últimamente roba a los padres.
Tiene problemas con los profesores, comenta que todos le tienen manía. La madre comenta que es como
si viviera en su propio mundo de mentira.
C. Med. Psicosom, Nº 114- 2015
EVALUACIÓN Y ORIENTACIÓN
DIAGNÓSTICA
A la exploración a través de entrevista clínica
con la madre, observación del niño e informe con
escalas a los profesores, impresiona la clínica de
TDAH; se busca confirmación a través de pruebas
psicométricas. Se administró el WISC-IV mostrando unos resultados dentro de la normalidad. CV=
108; RP=91; MT=91; VP=82; CI Total=91. También se administró el CPT de Conners con un resultado 99 % clínico para TDAH.
Tras la evaluación se diagnosticó: 314.01 (F90.2)
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad presentación combinada. (DSM-5).
CONDUCTAS PROBLEMA
Elevada actividad motora. No puede permanecer sentado durante una comida, precisa levantarse en clase y moverse constantemente. Se muerde
las uñas.
Elevada impulsividad. No respeta turnos, es contestón, en el fútbol se pelea con los compañeros y
en la actualidad ha empezado a darse verbalmente
con los profesores.
Conflictos en el colegio. Realiza ruidos que molestan a los compañeros, conducta desafiante con los
profesores. Recibe muchos partes y amonestaciones por parte de los profesores.
Otros. Olvida la agenda o prendas de vestir. No
anota los deberes.
OBJETIVOS A CORTO PLAZO
Aumentar la capacidad de concentración mientras realice actividades escolares.
Disminuir las conductas disruptivas en el colegio.
Redirigir la elevada actividad motora con nuevas actividades.
OBJETIVOS A LARGO PLAZO
Entrenar a los padres en técnicas conductuales
para el manejo de situaciones problemáticas en
casa.
Aprender técnicas de relajación, autoconocimiento y tolerancia a la frustración.
C. Med. Psicosom, Nº 114 - 2015
Facilitar el aprendizaje y estudio para poder asumir los objetivos escolares.
Disminuir la autoexigencia y aumentar la autoconfianza.
PLAN TERAPÉUTICO Y EVOLUCIÓN
DEL CASO
VISITA 1. Psicoeducación. Detectamos que la
madre de H.G. es muy exigente y esto provoca que
H.G. se sienta incompetente debido a sus fracasos.
Medicación: Se prescribe Rubifen 20mg 1-1-0.
VISITA 2. Padres y profesores coinciden en la mejoría conductual tras el inicio del tratamiento farmacológico. Acordamos 4 sesiones, 1 a la semana durante 1 mes, a solas con H.G. para trabajar relajación y autoverbalizaciones positivas.
SESIÓN 1. H.G. comenta que cuando se enfada nota tensión abdominal. Decidimos realizar mindfulness y relajación muscular progresiva de
Jacobson acentuando la zona abdominal. Acordamos que realizará el entrenamiento 3 veces al día.
SESIÓN 2. H.G. aparece muy motivado ya que
ha aplicado las técnicas de relajación con éxito.
Indica que detectó la tensión en el estómago en un
partido de fútbol, aplicó la técnica tensionando y
relajando donde notaba la tensión y consiguió jugar muy buen partido, recibiendo elogios del entrenador y sus compañeros. Le preocupa un examen
de inglés que tiene la semana siguiente y decidimos
trabajar a nivel cognitivo. Piensa que no lo hará
bien, que se bloqueará. Le animamos a que utilice
mindfulness justo cuando le den el examen y entrenamos la técnica.
SESIÓN 3. El examen fue un éxito, obtuvo la
segunda mejor nota de toda la clase. Empezamos
el entrenamiento en autoverbalizaciones positivas. Encuentra dificultades en la tarea, ya que
solo se le ocurren pensamientos negativos. Utilizamos a su superhéroe favorito, Spiderman, para
que se imagine que es quien le aconseja.
SESIÓN 4. Ha aparecido un nuevo personaje en
el diálogo interno de H.G., explica que cuando le
viene un mal pensamiento a la cabeza piensa que
es Venom, enemigo de Spiderman quien le habla,
e intenta darle la vuelta y convertirlo en positivo
tal y como aprendió en la sesión anterior.
Refuerzo de la aplicación de las técnicas aprendidas y le animamos a que siga utilizándolas.
37
VISITA 3. Control de la medicación e instrucción en pautas conductuales a los padres. Creación de un horario y establecer un sistema de puntos con premios.
VISITA 4. Seguimiento. Padres, profesores y el
propio H.G. están contentos con los resultados,
pero los padres muestran reticencia con el tratamiento farmacológico, ya que H.G. ha disminuido
de peso y se muestra desganado. Se decide realizar
control con enfermería.
VISITA 5. La madre acude sola indicando que
ha decidido finalizar el tratamiento farmacológico
por voluntad propia. Según estudios en Marruecos, los problemas atencionales y conductuales
son tratables a través de la alimentación. Solicita un
informe médico sobre la evolución y su decisión.
VISITA 6. Seguimiento. Han reaparecido algunas conductas impulsivas, pero indican que en general tiene más autocontrol. Quedamos pendientes de próximos seguimientos.
DISCUSIÓN
Los trastornos por déficit de atención, con o sin
hiperactividad, son un problema que afecta a niños
de todo tipo de culturas e incide en todos los contextos del menor. En el caso presente, H.G. había
podido seguir adelante en casa y en el colegio gracias a sus capacidades y a la guía de unos padres
implicados en la vida de su hijo, pero los efectos
del TDAH se hacen más evidentes conforme las
necesidades educativas se hacen más estrictas, llegando incluso a minar la autoestima del niño ya
que las dificultades añadidas le hacen pensar que
no es tan capaz como sus compañeros.
A H.G. la medicación le resultó muy beneficiosa y se lograron cambios verdaderamente significativos a nivel clínico y funcional, aun así los padres tomaron la decisión de retirarla y seguir trabajando en las capacidades de su hijo sin intermediarios
farmacológicos. Según explica la madre, existen
varios estudios árabes en los que gracias a una alimentación determinada se consigue apaciguar la
sintomatología y expresión del TDAH, y creemos
que sumado a una intervención cognitivo-conductual y un seguimiento de apoyo H.G. tiene muchas posibilidades de que el TDAH del que ha sido diagnosticado deje de afectarle en su día a día.
La vinculación respetuosa, abierta y no crítica rea-
38
lizada con la familia, permite el mantenimiento
de la intervención terapéutica a nivel cognitivoconductual y mantiene abierto el seguimiento evolutivo, con acuerdo familiar de valorar resultados
y replantear la reintroducción del tratamiento farmacológico si fuera necesario.
No hemos encontrado los estudios a los que se
refiere la madre de H.G. No obstante, en los buscadores de internet sí que aparecen escritos sobre cómo el Corán puede dar lugar a ciertas interpretaciones en referencia a cómo debe ser la alimentación
para prevenir o curar ciertas enfermedades. En uno
de los hadits1 más reconocidos, Shahih Muslim,
se indica que “hay una cura para cada enfermedad,
y cuando se aplica el remedio la enfermedad se cura con el permiso de Allah, el exaltado y glorioso”, y en sus distintas interpretaciones se habla
de alimentos para corregir la impulsividad u otros
problemas, ya sean conductas, trastornos o enfermedades.
La madre de H.G. comenta que la dieta que debe seguir es una dieta sana y variada, reduciendo
la ingestión de azúcares y grasas, y potenciando el
uso de frutos secos y dátiles.
En relación a estas pautas de alimentación sí
que hay numerosos estudios que investigan la posibilidad de una relación entre los hábitos alimentarios y la expresión fenotípica del TDAH. Algunas de las hipótesis que se barajan son la implicación de los ácidos grasos omega-3, el chocolate,
la leche, los huevos, etc. (L.J. Stevens et al, 2011).
Esta es una línea de investigación abierta y
que puede suponer un recurso extra a añadir a la
intervención de este trastorno. Además resulta
muy atractiva a los padres y cuidadores que, como
la madre de H.G., son reacios a dar un tratamiento
farmacológico a sus hijos como primera y única opción.
Nos gustaría que este caso fuera un referente y
un modelo a seguir de intervención multidisciplinar y sobre todo cognitivo-conductual. Es importante tener en cuenta todos los contextos en los
que se mueve el niño diagnosticado de TDAH, y
siempre focalizar los esfuerzos de la intervención
en las capacidades del niño y de su entorno.
1
Dentro del Islam, relatos trasmitidos oralmente
sobre la vida de los enviados de Dios, entre ellos el
profeta Muhammad. El conjunto de hadits constituyen los fundamentos de la sunna o pautas del comportamiento aceptadas por la mayoría de los musulmanes.
C. Med. Psicosom, Nº 114- 2015
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CUADERNOS DE
ARTÍCULO DE REVISIÓN
MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE
REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA
Una mirada sobre la psicología clínica en Unidades
de Rehabilitación1
UM OLHAR SOBRE A PSICOLOGIA CLÍNICA EM UNIDADES DE REABILITAÇÃO
A glance at clinical psychology in Rehabilitation Units
Susana Clara Morais
Recibido: 02/01/2015
Aceptado: 20/04/2015
Resumen
El presente artículo tiene como objetivo el reflexionar sobre la psicología clínica en
Unidades de Rehabilitación y revisar aspectos esenciales. Se hace una breve referencia a aspectos históricos y al estado actual de la psicología en el área de la rehabilitación. Se abordan también los aspectos psicológicos más relevantes en este dominio, así como las principales teorías
de ajuste a la incapacidad y las especificidades de actuación del psicólogo clínico en este contexto, destacándose particularmente los objetivos de su intervención en servicios de rehabilitación y las particularidades de las acciones psicoterapéuticas en este ámbito. Se enfatiza que la
actuación del psicólogo en este área se diferencia un poco de su actividad clínica en otros contextos de intervención, tanto por la naturaleza de la población estudiada, que abarca condiciones de salud incapacitantes y diversas enfermedades crónicas, como por la del trabajo, en equipos multi o interdisciplinares. Se hace alusión al lugar del psicólogo clínico en el equipo de
rehabilitación.
Pal abras cl av e: Psicología clínica. Rehabilitación.
Resumo
O presente artigo visa uma reflexão sobre a psicologia clínica em Unidades de Reabilitação
e revê os aspectos essenciais referentes a este tema. É feita uma breve referência a aspectos históricos e ao estado actual da psicologia na área da reabilitação. São também abordados os
Psicóloga clínica. Servicio de Medicina Física y de
Rehabilitación y Unidad de Dolor Crónico. Centro
Hospitalario Tondela-Viseu, E.P.E.
Co rres po ndenci a: Dra. Susana Clara Morais
Rua Mestre Álvaro Loureiro, Nº6, 2º direito, 3510-041
Viseu (Portugal)
E-mail: [email protected]
40
1
Este artículo está basado en la ponencia “A Interven ção da Psicologia Clínica em Serviços de Reabilitação”, incluida en una mesa sobre Psicología de la Salud
y presentada en el IX Congreso Iberoamericano de
Psicología y 2º Congreso de la Ordem dos Psicólogos
Portugueses, que tuvo lugar en el Centro Cultural de
Belém en Lisboa, del 9 al 13 de septiembre 2014.
C. Med. Psicosom, Nº 114 - 2015
aspectos psicológicos mais relevantes neste domínio, assim como as principais teorias de ajustamento à incapacidade e as especificidades de actuação do psicólogo clínico neste contexto,
dando-se particular destaque aos objectivos da sua intervenção em serviços de reabilitação e às
particularidades das acções psicoterapêuticas neste âmbito. Enfatiza-se que a actuação do psicólogo nesta área se diferencia um pouco da sua actividade clínica noutros contextos de intervenção, quer pela natureza da população envolvida, que abrange condições de saúde incapacitantes e diversas doenças crónicas, quer pela natureza do trabalho, em equipas multi ou interdisciplinares. É feita também uma alusão ao lugar do psicólogo clínico na equipa de
reabilitação.
Pal av ras -Chav e: Psicologia clínica. Reabilitação.
Summary
This paper aims a reflection on the clinical psychology in Rehabilitation Units and revises
the essential aspects with regards to this subject. A brief reference is made to historical aspects
and to the current state of psychology in the rehabilitation area. The most relevant psychological
aspects in this area are also broached, as are the main theories of adjustment to disability and
the specificities of the clinical psychologist’s actions within this context. Particular emphasis is
placed on the objectives of his/her intervention in rehabilitation services and on the particularities of psychotherapeutic actions within this scope. Also noteworthy, is that a psychologist’s
actions in this area differ somewhat from his/her clinical activity within other contexts of intervention. This is both due to the nature of the population involved –which covers disabling health
conditions and various chronic illnesses– as well as to the nature of the work, in multidisciplinary or interdisciplinary teams. The position of the clinical psychologist in the rehabilitation
team is also referred.
Key wo rds : Clinical psychology. Rehabilitation.
INTRODUCCIÓN
Actualmente la rehabilitación es encarada como
un proceso global que tiene como objetivo ayudar a
la persona a alcanzar su máximo potencial en los
aspectos: físico, psicológico, social, vocacional y educacional, teniendo en cuenta sus aspiraciones, proyectos de vida y las limitaciones que se derivan de su
déficit fisiológico o anatómico y del condicionamiento ambiental (DeLisa, Currie, & Martin, 2002).
La rehabilitación presupone un concepto holístico, envolviendo la participación de diversas especialidades, en la que el psicólogo está generalmente representado (DeLisa et al., 2002). A pesar
de los cambios que se han producido en los cuidados de salud, la contribución de la psicología para
mejorar la calidad de vida de los individuos con
enfermedades crónicas e incapacidad debe continuar mereciendo un enfoque adecuado en este ám-
C. Med. Psicosom, Nº 114 - 2015
bito para constituirse como un objetivo central.
El gran énfasis de la psicología sobre el ajuste
psicológico y social a la incapacidad es un componente esencial de los servicios de rehabilitación
de calidad (Rohe, 2002).
Hay datos que sugieren que los ajustes psicológicos son muy importantes en la modulación
del nivel de funcionamiento de las personas cuando estas se enfrentan a lesiones, trauma y dolor
(Prevedini, Presti, Rabitti, Miselli, & Moderato,
2011). En efecto, hay un conjunto de factores personales que deben ser tenidos en consideración
cuando se trabaja con pacientes que sufren de
incapacidad física, que median la adaptación del
paciente a la enfermedad crónica y a la adhesión al
tratamiento como, por ejemplo: la ansiedad, la depresión, la autoeficacia, el locus de control, los
estilos de “coping”, el soporte social, real o percibido, entre otros (Prevedini et al., 2011).
41
A partir de la experiencia de la autora, como
psicóloga clínica, trabajando en un Servicio de
Rehabilitación y en una Unidad de Dolor Crónico
de un Hospital Central, y de la revisión de la literatura referente a la psicología clínica en rehabilitación, se pretende con esta reflexión, hacer una
referencia a los aspectos psicológicos más relevantes en este dominio y una enfatización de los
objetivos y del importante papel de la psicología
clínica en este contexto tan específico de actuación.
LA PSICOLOGÍA EN UNIDADES DE
REHABILITACIÓN: APUNTE HISTÓRICO
Y SITUACIÓN ACTUAL
El campo de la psicología en el área de la rehabilitación fue inicialmente impulsado por las necesidades de rehabilitación de los veteranos que regresaban de las guerras mundiales, en la primera mitad del siglo XX. Fue después de la Segunda Guerra
Mundial cuando, atendiendo a las necesidades psicológicas de las personas con deficiencia física, se
produjo la aceptación de los psicólogos como
proveedores de servicios de salud mental (Rohe,
2002).
La psicología de rehabilitación fue reconocida
como una división de la American Psychological
Association (APA) en 1958 (Rohe, 2002). No
obstante, este área no ha ocupado un lugar central
en la psicología americana (Frank & Elliott, 2000).
Grzesiak y Hicok (1994) mencionan que la tarea
de delinear la historia de la psicoterapia con sujetos con incapacidad física de forma breve es difícil, sobre todo dada la escasez de literatura científica referente a ese tema, y apuntan algunos motivos para este hecho. Por un lado, los psicoterapeutas
que trabajan con esta población son generalmente
identificados con su área de formación (v.g., psicología clínica, psiquiatría), siendo secundariamente identificados con el área de la rehabilitación.
Además de eso, tradicionalmente, la psicología en
el área de la rehabilitación ha enfatizado procesos
somatopsíquicos y modelos ambientales/ecológicos en lo que respecta a las dificultades psicológicas reactivas de las personas con incapacidades congénitas y adquiridas. Por otro lado, la mayor parte
de la literatura, referente a la intervención en la rehabilitación física, se ha centrado en abordajes com-
42
portamentales por lo que la psicoterapia aplicada
a individuos con incapacidades físicas no ha presentado diferencias significativas relativamente a
intervenciones con individuos sin esas mismas incapacidades. Además de eso, aquellos autores consideran que en el abordaje de estos pacientes se han
desatendido aspectos importantes, como la personalidad premórbida y la psicopatología, existiendo
un enfoque casi exclusivo en otros aspectos, como por ejemplo, en los déficits existentes.
A pesar de lo que se ha mencionado anteriormente, la preparación y la práctica de los psicólogos en el área de la rehabilitación está cambiando
(Rohe, 2002). De hecho, este campo de la psicología ha crecido de forma significativa en las últimas décadas (Frank & Elliott, 2000). En este contexto, puede destacarse la contribución de la división de la psicología de la rehabilitación de la
APA, que busca desarrollar el conocimiento y encontrar soluciones para problemas relacionados con
la incapacidad y con el proceso de rehabilitación
(Rohe, 2002).
Existe una casuística diversa en los servicios
de rehabilitación que tradicionalmente han sido
objeto de intervención por parte de la psicología,
incluyendo pacientes que sufrieron lesiones medulares, amputaciones, traumatismos craneoencefálicos y accidentes vasculares cerebrales. Con el desarrollo de la psicología en este área, otras situaciones pasaron a ser también abarcadas por estos
cuidados, en esos servicios (Frank & Elliott, 2000).
Esas áreas incluyen el dolor, la esclerosis múltiple, la población geriátrica, los quemados, los pacientes con déficits sensoriales y también la rehabilitación infantil. La psicología de rehabilitación,
estando dedicada al estudio y a la aplicación del
conocimiento y técnicas de intervención psicológica a los individuos con enfermedades crónicas e
incapacitantes, abarca actualmente aspectos de la
psicología clínica, psicología de la salud, aconsejamiento, psicología social y políticas de salud
(Frank & Elliott, 2000).
ASPECTOS PSICOLÓGICOS
RELEVANTES EN EL ÁREA DE LA
REHABILITACIÓN
La mayor parte de los pacientes en unidades de
rehabilitación son confrontados con la percepción
C. Med. Psicosom, Nº 114- 2015
de pérdidas físicas, cognitivas y sociales permanentes. Ese descubrimiento viene muchas veces
acompañado por niveles considerables de ansiedad, rabia, disforia, duelo y miedo (Rohe, 2002).
No obstante, la fase aguda y la crónica conllevan
el enfrentamiento de tareas psicológicas diferentes
(Adams & Lindemann, 1974, como citados en
Grzesiak & Hicok, 1994). En algunas situaciones
agudas, la persona puede encontrarse con dos
posibilidades: la de mejorar o la de morir. En contrapartida, la persona con un problema crónico se
encuentra en un término medio entre esas dos hipótesis: no murió, pero tampoco está curada, lo
que está es diferente. El tener que lidiar con el hecho de que la vida va a continuar, pero de una forma muy diferente, requiere una gran adaptación para el individuo que se ha quedado recientemente
incapacitado (Grzesiak & Hicok, 1994).
La experiencia clínica sugiere que, teniendo en
cuenta la gravedad de las reacciones de esa población de pacientes, la misma se puede dividir en tres
grupos. Un tercio de los pacientes afronta bien su
situación, a través del recurso a estrategias previamente establecidas y con el apoyo de personas
próximas. Otro tercio tiene dificultad, pero a través de intervenciones terapéuticas casi mínimas,
consigue adaptarse a la crisis. El tercer grupo presenta grandes dificultades en encarar la situación.
Estos pacientes tienen, con gran frecuencia, historias de dificultades de ajuste, que pueden asociarse a abuso de substancias químicas, perturbación mental grave e incapacidad para lidiar con
ambientes estructurados (Rohe, 2002).
El proceso de afrontar la enfermedad/lesión traumática, que varía de persona a persona, depende de
un conjunto de condiciones, que incluyen la personalidad premórbida, el tipo de enfermedad o lesión, la edad en que ocurrió la lesión, la calidad
del sistema de apoyo, el significado de la deficiencia y de la incapacidad para el paciente, y aspectos
culturales.
Ducharme, Gill, Biener-Bergman, y Fertitta (1992),
al referirse al ajuste a la enfermedad/ lesión traumática en el sentido del afrontamiento de la situación con éxito, lo describen como una evolución
gradual del aprendizaje del individuo para vivir con
lo que se ha perdido, que conlleva una resolución
del sentimiento de pérdida a través del duelo, el
desarrollo de estrategias de “lucha” y una mejora a
C. Med. Psicosom, Nº 114 - 2015
nivel de las actitudes que validan el significado de
la “nueva” vida poslesión. Es común una reacción a la enfermedad y lesión en que se produzca
miedo y ansiedad, tristeza, lucha o negación, rabia, culpa, rechazo en participar activamente en la
rehabilitación, comportamiento impaciente y exigente y, eventualmente, aceptación. Es importante tener en consideración que la reacción de duelo,
en el sentido en que anteriormente fue referido,
posee un valor adaptativo. Contrariamente, la depresión, no siendo en sí misma (Cardoso 2004) una
consecuencia universal posdiagnóstico de enfermedad crónica/deficiencia, si estuviera presente
debe ser evaluada y tratada. En la línea de investigación coordinada por McIntyre (2004), la depresión aparece como el cuadro psicopatológico más
importante asociado a la enfermedad, particularmente a la de carácter prolongado. En los servicios de rehabilitación, las personas que experimentan depresión tienen frecuentemente menos
independencia funcional y movilidad cuando reciben el alta hospitalaria (Umlauf & Frank, 1983,
Richards, Kewman, & Pierce, 2000). En pacientes con lesión medular, el comportamiento depresivo ha sido asociado a estancias hospitalarias mayores y a menores resultados durante la rehabilitación (Malec & Neimeyer, 1983, en el manual de
Richards et al., 2000). En estos pacientes, la depresión también ha sido asociada a la ocurrencia
de complicaciones secundarias prevenibles, como
las úlceras de decúbito y las infecciones del tracto
urinario (Herrick, Elliot, & Crow, 1994). Los individuos con lesión medular, que no están hospitalizados y con sintomatología depresiva marcada,
pasan más días en la cama, salen menos días de casa y tienen más gastos médicos (Tate, Forchheimer, Maynard, & Dijkers, 1994, ídem en Richards
et al., 2000). Es importante tener en consideración la posibilidad de riesgo de suicidio en pacientes con depresión que están siendo tratados en
unidades de rehabilitación. Ducharme et al. (1992)
refieren que, en relación a las personas con deficiencias graves, se han identificado dos períodos
de elevado riesgo de suicidio: la fase diagnóstica,
en la cual la enfermedad y su pronóstico son inciertos, y la fase post-alta, en la cual el paciente
se enfrenta a un nuevo nivel de comprensión de
las consecuencias de la enfermedad e incapacidad.
A este respecto, puede referirse que cerca del 6 %
43
de las muertes tras un traumatismo vertebro medular están claramente relacionadas con suicidio,
siendo este valor varias veces superior a la tasa de
la población general (Staas, Formal, Freedman,
Fried, & Read, 2002). Además de la depresión, es
importante considerar también la posibilidad de
presencia de síntomas de ansiedad en los pacientes
en rehabilitación, o incluso, de un trastorno de ansiedad. Por ejemplo, Castillo y Robinson (1993,
citados en la monografía de Caplan & Moelter,
2000) presentaron una tasa del 11 % de trastorno de
ansiedad generalizada, entre individuos no deprimidos que sufrieron accidente vascular cerebral.
Otra cuestión que ha sido objeto de estudio es
la imagen corporal. La imagen corporal se ha definido como una representación mental o esquema
del propio cuerpo (Schilder, 1950, como citado en
Livneh & Antonak, 2007). Las enfermedades crónicas y las incapacidades, con su impacto en la apariencia física, capacidades funcionales, experiencia
de dolor y papeles sociales, se cree que alteran, o
incluso distorsionan, la imagen corporal del individuo y el autoconcepto (Bramble & Cukr, 1998,
como citados en Livneh & Antonak, 2007; Falvo, 1999, como citado en Livneh & Antonak, 2007).
En un estudio conducido por Jorge, Brumini, Jones, y Natour (2010), los individuos con artritis
reumatoide tenían una imagen corporal peor que
los individuos sin esa condición. Aunque en la literatura respectiva al tema no se reportan resultados conclusivos (Ben-Tovim & Walker, 1995), hay
autores que defienden que existen ciertas condiciones dolorosas y potencialmente incapacitantes o
susceptibles de generar deformidad, como la artritis reumatoide, que tienen un impacto negativo en
las actitudes del individuo en relación al cuerpo
(e.g., Skevington, Blackwell, & Britton, 1987, como citados en Ben-Tovim & Walker, 1995). A este
respecto, considero importante prestar atención a
las necesidades psicológicas de las personas con
condiciones de salud desfigurantes y/o incapacitantes. Se considera que la adaptación psicosocial
con éxito a la enfermedad crónica y a la incapacidad refleja la integración de los cambios físicos y
sensoriales en una imagen del cuerpo transformada y en la autopercepción (Livneh & Antonak, 1997,
citados en Livneh & Antonak, 2007).
Por su relación con la imagen corporal, cabe
aquí también hacer una referencia a la sexualidad.
44
La sexualidad envuelve un intercambio entre componentes fisiológicos y psicológicos, y la incapacidad y la enfermedad pueden tener un impacto
sobre cada una de esas áreas. El abordaje de la sexualidad, ampliamente definida, es una parte muy
importante de la rehabilitación.
En un artículo de revisión, Morais (2011) destaca que, de acuerdo con los conceptos actuales, la
experiencia de dolor y las respuestas a la misma
resultan de una compleja interacción de factores
biológicos, psicológicos y sociales. En la literatura sobre modulación del dolor los aspectos psicológicos han recibido una atención considerable.
En este contexto, hay un conjunto de dimensiones (v.g., el funcionamiento biopsicosocial total)
que se deben tener en consideración al optimizar
la probabilidad de éxito terapéutico.
Al ser evaluadas las cuestiones de ajuste, deben ser considerados también la familia y el sistema de soporte del paciente (Staas et al., 2002).
Hay que mencionar que el impacto familiar es,
además de emocional, con frecuencia, también físico y económico.
CRECIMIENTO POSTRAUMÁTICO EN
UNIDADES DE REHABILITACIÓN
En las unidades de rehabilitación se encuentran, con frecuencia, personas que son verdaderos
supervivientes a circunstancias traumáticas, como
por ejemplo, a accidentes, a lesiones físicas graves
(v.g., amputaciones, lesiones medulares) y al enfrentamiento con la muerte súbita de familiares. Hay
gran evidencia de que los acontecimientos traumáticos pueden producir consecuencias físicas y psicológicas negativas (Tedeschi & Calhoun, 1996).
A pesar de que los efectos negativos del trauma
han sido ampliamente estudiados, se le ha prestado menor atención a la posibilidad de que puede
ocurrir un impacto positivo en estas circunstancias. Existe bibliografía significativa que destaca
la posibilidad de ocurrencia de por lo menos algún cambio positivo en personas que fueron expuestas a intensos acontecimientos traumáticos,
derivados de su lucha con esas tragedias (Tedeschi
& Calhoun, 1996). Se trata de un “crecimiento
postraumático” que ha sido mencionado por personas que se enfrentaron a todo tipo de catástrofes
personales (Vaz Serra, 2003) y que, de acuerdo con
C. Med. Psicosom, Nº 114- 2015
Tedeschi y Calhoun (1996), se manifiesta generalmente: en un mayor aprecio por la vida y en un
sentido refinado específico de prioridades, como
lo son el perfeccionamiento de las relaciones interpersonales, una mayor fuerza personal, una apertura a nuevas posibilidades de vivir y en un desarrollo espiritual.
Cito a este propósito un ejemplo clínico. El
de una persona que se vio envuelta en una explosión en su casa y vivió directamente un traumatismo craneoencefálico de su esposa, fallecida dos
meses más tarde. El siniestrado, que sufrió también quemaduras graves de tercer grado, en la cara,
brazos y manos declaraba, pasados pocos meses:
“…ahora sé lo que es realmente importante en la
vida, antes pasaba el tiempo trabajando y no
tenía tiempo para nada, ni para la familia, ahora
sé que la prioridad son mis hijos… pienso que a
pesar de todo lo que ocurrió y de lo que sufrí que
hay que vivir la vida de una manera muy diferente…”.
A partir de la experiencia traumática, puede reorganizarse y sentirse estimulado para reorientar valores y objetivos (Fullerton & Ursano, 1997, como
citados en Vaz Serra, 2003). A pesar de las consecuencias psicológicas negativas que un acontecimiento traumático puede producir, como lo son las
resultantes de una lesión medular, cabe mencionar
que muchos de esos individuos afrontan bien su
lesión, experimentan un ajuste psicológico adecuado, reportan una buena calidad de vida y plantean cambios de vida positivos (Kalpakjian et al.,
2014). Es importante mencionar que el crecimiento no es un resultado inevitable del trauma, coexistiendo con sufrimiento personal (Tedeschi & Calhoun, 2004).
MODELOS DE AJUSTE A LA
INCAPACIDAD
Las teorías de ajuste a la incapacidad son numerosas, pudiendo ser agrupadas en un continuum
en el que en un extremo se encuentran las que
priorizan los eventos cognitivos internos, o sea,
el mundo mental y, en el otro, las teorías que enfatizan los eventos sociales y comportamentales
externos. La teoría de las etapas, que enfatiza los
eventos internos, es un modelo ampliamente defendido, pero que todavía no ha sido comprobado. De
C. Med. Psicosom, Nº 114 - 2015
acuerdo con dicho constructo, las personas que pasan por una crisis presentan una secuencia previsible y ordenada de respuestas emocionales. La
mayoría de las teorías de las etapas describe una
serie de tres a cinco pasos que comienzan con el
impacto y que terminan con alguna forma de adaptación. Los modelos alternativos que más destacan son el comportamental y el de las habilidades
de afrontamiento (Rohe, 2002).
El modelo comportamental de ajuste a la incapacidad prioriza la importancia de los factores externos en el ajuste de un individuo. En ese modelo
se le presta una mayor atención a los comportamientos observables y una menor atención a las
cogniciones del paciente. De acuerdo con el modelo comportamental, la persona con incapacidad
reciente se depara con cuatro tareas. El paciente debe permanecer en el ambiente de rehabilitación,
eliminar comportamientos incongruentes con la
incapacidad, adquirir comportamientos congruentes con la incapacidad y mantener el desempeño de
comportamientos adecuados a la incapacidad (Rohe,
2002).
El modelo de habilidades de afrontamiento, que
comprende siete tareas adaptativas principales y
siete habilidades de afrontamiento, enfatiza tanto
factores cognitivos como los eventos externos en el
ajuste a la incapacidad. Se basa en la teoría de la
crisis formulada originalmente por Lindemann (1944,
como citado en Rohe, 2002). De acuerdo con la teoría de la crisis, las personas necesitan un sentido de
equilibrio psicológico y social. Después de un acontecimiento traumático ocurre un estado de crisis y
desorganización. En el momento de la crisis, los patrones de comportamiento característicos del individuo no son eficaces para conseguir el equilibrio.
No obstante, el mencionado estado de desequilibrio es temporal y una nueva armonía es alcanzada
dentro de días o semanas (Rohe, 2002).
Cada una de esas teorizaciones formales desconfirmó la idea generalizada de que la principal
fuente de sufrimiento de la persona con deficiencia era la deficiencia en sí. Además de eso, la propia
práctica clínica vino a demostrar que, tras la desaparición de la incapacidad, algunas personas continuaban manifestando disfunción emocional (Rohe,
2002).
De una forma general, puede decirse que, aunque algunos teóricos hayan avanzado en las defi-
45
niciones de etapas de ajuste, cada persona tiende a
ajustarse a la incapacidad de una manera propia y
a su propio ritmo (Sipski & Alexander, 2002).
LA INTERVENCIÓN DE LA PSICOLOGÍA
CLÍNICA EN SERVICIOS DE
REHABILITACIÓN
El psicólogo clínico, en el área de la rehabilitación, ayuda al paciente a prepararse psicológicamente para una participación plena en el proceso
de rehabilitación (DeLisa et al., 2002). La acción
del psicólogo en servicios de rehabilitación puede
incluir: evaluación del funcionamiento emocional, personalidad, coping, capacidad intelectual,
realización académica, integridad neuropsicológica
e incorporación de los resultados de esa evaluación en el plan de tratamiento. El psicólogo
presta también intervención psicoterapéutica y
aconsejamiento, a pacientes y a sus familiares. Cuando es necesario da al equipo de rehabilitación recomendaciones para lidiar con el paciente. (Rohe, 2002;
Gadi & Cifu, 2003).
La psicoterapia puede tener un papel vital en el
alivio del sufrimiento de los pacientes con incapacidades (Langer, 1994). Debido a los períodos de permanencia cada vez más cortos de los pacientes internados en servicios de rehabilitación y a los problemas que enfrentan, que requieren una actuación a
tiempo, los psicólogos que trabajan en ese área utilizan muchas veces formas de terapia con duración
limitada, también conocidas como terapia breve (Butcher & Koss, como citados en Rohe, 2002). En este sentido y, a pesar de la existencia de una gran
diversidad de psicoterapias, esos psicólogos recurren
frecuentemente a la terapia cognitivo-conductual
(TCC) (Rohe, 2002). La TCC demostró ser una
intervención psicológica efectiva a la hora de ayudar
a los pacientes a abordar varias enfermedades crónicas (Dorstyn, Mathias, & Denson, 2011; Sharpe,
Sensky, Timberlake, Ryan, & Allard, 2003). De
hecho, la utilización de esta forma de psicoterapia
tiene muchas ventajas en programas de rehabilitación, por el hecho de ser estructurada, de ser de
duración limitada y de implicar la definición de
objetivos (Mehta et al., 2011). Además de eso, la
TCC puede disponerse individualmente o en grupo,
además de que es aplicable tanto en contexto ambulatorio como de internamiento.
46
Las formas alternativas de aplicación de la TCC
(e.g., teléfono, internet, videoconferencia) pueden
ser beneficiosas en relación a pacientes con dificultades en comparecer a las sesiones de terapia
en régimen de ambulatorio. A este respecto, pueden mencionarse las potenciales ventajas de la
terapia cognitivo-conductual en relación a otras
modalidades de tratamiento, en el abordaje de la
ansiedad y de la depresión en personas que sufrieron lesión medular. No son infrecuentes las dificultades de transporte para los tratamientos que
pueden ser un obstáculo para personas que sufrieron lesión medular. De este modo, el hecho de
existir la posibilidad de la TCC y poder ser aplicada en diferentes formatos puede permitir el darle
la vuelta a esa cuestión (Mehta et al., 2011).
Elliott y Kennedy (2004, como citados en Mehta
et al., 2011) evaluaron varias intervenciones para el
tratamiento de sintomatología depresiva, habiendo descrito efectos positivos de la TCC aplicada a
pacientes con lesión medular que presentaban sintomatología afectiva muy marcada. En el estudio
de revisión sistemática conducido por Mehta et
al., que tenía como objetivo examinar la evidencia que apoyase la eficacia de la TCC en la mejora del funcionamiento psicosocial en individuos
con lesión medular, los autores concluyeron que,
a pesar de algunas limitaciones patentes en muchos estudios (e.g., recurso a muestras pequeñas,
dificultad en la evaluación de la eficacia de cada
componente individual del programa, ausencia de
un seguimiento a largo plazo de los participantes),
esta forma de psicoterapia es una promesa importante en la mejora del funcionamiento psicosocial,
así como en la depresión, ansiedad, coping y ajuste poslesión medular. Sin embargo, consideran
que, como la TCC puede abarcar varios componentes diferentes, es importante que sean determinados en estudios futuros los elementos de esa forma de psicoterapia que, individualmente o en conjunto, sean más efectivos en el tratamiento de las
consecuencias emocionales de la lesión medular.
Más recientemente, la tercera generación de terapias cognitivo-conductuales (Hayes, 2004) como,
por ejemplo, la terapia de aceptación y compromiso, ha recibido una mayor atención y sido investigado su potencial contribución en el desarrollo de modelos que tengan como objetivo también ayudar a pacientes con enfermedades crónicas
C. Med. Psicosom, Nº 114- 2015
(Soto, Barrenechea-Arando, & Estruch, 2013; Veehof, Oskam, Schreurs, & Bohlmeijer, 2010). Puede citarse, a título de ejemplo, un estudio conducido por MacCraken, Vowles, y Eccleston (2005) en
que, tras la aplicación de un abordaje basado en la
terapia de aceptación y compromiso a pacientes
con condiciones de dolor crónico, durante 3 o 4
semanas, en un formato residencial o de internamiento inserido en un programa de tratamiento
interdisciplinar, se obtuvieron mejoras significativas de esos pacientes a nivel del funcionamiento
emocional, social, físico y de la utilización de los
cuidados de salud. Además de eso, la mayoría de
las mejorías se mantuvieron 3 meses después del
tratamiento. La gran parte de esos resultados positivos estaba correlacionada con mejoras de la
aceptación.
De una forma general, puede decirse que el proceso psicoterapéutico en personas con deficiencia
física no difiere mucho de aquel que es aplicado a
otros individuos (Grzesiak & Hicok, 1994). El
psicoterapeuta recurre a las técnicas que son consistentes con su estilo personal, formación teórica y principios relacionados con la práctica. En
este ámbito de intervención, sin embargo, puede
ser más necesario abordar cuestiones que envuelven trauma y pérdida (Grzesiak & Hicok, 1994).
A pesar de la importancia de la psicoterapia en
pacientes de rehabilitación, es importante referir
que está contraindicada en pacientes que la rechacen o en aquellos con dificultades de comunicación significativas. Además de eso, si las dificultades provienen de factores específicos del ambiente
de los pacientes (v.g., hospitalización prolongada,
intervenciones médicas desagradables, prejuicios,
equipo poco comprensivo), el foco de intervención del psicoterapeuta puede ser transferido del
paciente al medio ambiente (Rohe, 2002).
Otra intervención psicológica, también importante, que se utiliza en Servicios de Rehabilitación es el asesoramiento psicológico. Puede ser
útil y estar indicado, por ejemplo, en la adaptación a la enfermedad crónica y a la incapacidad
(v.g., en el ajuste a los cambios corporales y en
el ajuste a los cambios en el funcionamiento sexual); en el desarrollo de capacidades para resolver
problemas; en la confrontación con la fase terminal de determinadas enfermedades y la muerte (DeLisa et al., 2002). Trindade y Teixeira (2000) defien-
C. Med. Psicosom, Nº 114 - 2015
den que, a pesar de la existencia de varias perspectivas teóricas del aconsejamiento psicológico, la
perspectiva cognitivo-conductual es la más apropiada a los contextos de salud y enfermedad, adaptándose mejor al ritmo de la prestación de cuidados de salud, tanto en los centros de salud como en
los hospitales. De acuerdo con esos autores hay
varios objetivos del aconsejamiento psicológico
en salud, particularmente: poner a disposición ayuda en el sentido de dar respuesta a las necesidades
psicológicas de personas saludables y enfermas;
transmitir información personalizada; facilitar el
cambio de comportamientos relacionados con la
salud; identificar las principales preocupaciones
del individuo en relación a la salud y ayudarlo a
afrontarlas de forma eficaz; ayudar al individuo a
tomar decisiones informadas en el ámbito de determinadas circunstancias concretas de salud/enfermedad en que se encuentra; identificar dificultades
de comunicación y/o de relación con la y a implementar estrategias que permitan superar esas dificultades; el autoconocimiento y la autonomía, a
fin de contribuir al desarrollo personal; orientar hacia otros apoyos especializados, y promover el desarrollo de habilidades sociales. Con respecto a este último aspecto, es importante referir que hay personas con incapacidad reciente que no obtienen
ventajas con la aplicación de intervenciones psicoterapéuticas, pero que pueden beneficiarse con
el entrenamiento en habilidades sociales (Rohe,
2002). Por eso mismo, y conociendo aspectos que
sugieren que las interacciones sociales entre la persona con deficiencia y la que no tiene deficiencia
son complejas, ambiguas e imprevisibles, las intervenciones que mejoren las dificultades de interacción social pueden ayudar a reducir el sufrimiento
emocional, acelerar el proceso de reintegración a
la comunidad y neutralizar el riesgo de futuros problemas clínicos (Rohe, 2002).
EL LUGAR DEL PSICÓLOGO EN EL
EQUIPO DE REHABILITACIÓN
Los equipos de rehabilitación son generalmente multi o interdisciplinares. El modelo multidisciplinar, siendo análogo al modelo clásico de gestión en forma de pirámide, destaca la comunicación vertical entre supervisor y subordinados. Por
su lado, el modelo interdisciplinar, fue desarrolla-
47
do para facilitar la comunicación lateral entre los
miembros del equipo, siendo, por este motivo, teóricamente más adecuado a los equipos de rehabilitación (Melvin, 1980). El modelo de equipo interdisciplinar busca mejorar la comunicación e incentivar la sinergia de grupo, promoviendo de esta forma
un sentido de autoridad y responsabilidad mutuas
(Given & Simmons, 1977, citados en King, Nelson,
Heye, Turturro, & Titus, 2002; Spencer, 1969, citado en King et al., 2002; Walton & Dutton, 1969,
citados en King et al., 2002).
El equipo de rehabilitación posee una estructura propia en la oferta de recursos de cuidados de
salud, estando constituida por varios profesionales con diferentes formaciones (Rohe, 2002). Ese
equipo trabaja en conjunto en el sentido de evaluar e identificar problemas, establecer objetivos
terapéuticos e intervenir (Gadi & Cifu, 2003). El
diagnóstico del paciente y el contexto en el que el
mismo se encuentra (en régimen de ingreso o
ambulatorio) determinan el grado de estructura interdisciplinar, así como los miembros específicos
que componen el equipo (v.g., fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, logopeda, psicólogo, asistente social, enfermero de rehabilitación) (Gadi & Cifu, 2003).
El objetivo general del psicólogo clínico en el
área de la rehabilitación es contribuir para mejorar
los resultados obtenidos en la rehabilitación de los
pacientes (Rohe, 2002). Además de la actividad asistencial que el psicólogo desarrolla con los pacientes y sus familias, puede también desempeñar otras
funciones, particularmente en la promoción de la
cohesión del equipo, promoviendo o participando
en reuniones para mejorar la cooperación interdisciplinar.
CONCLUSIÓN
El objetivo de este artículo ha sido plantear
una revisión que es, a su vez, una reflexión sobre
la psicología clínica en el ámbito de las Unidades
de Rehabilitación. Aludidos a datos históricos con
referencia a los aspectos psicológicos más relevantes en este área y a las principales teorías del ajuste
a la incapacidad. También, por último, se ha pretendido definir el papel del psicólogo en unidades
de Rehabilitación. Se trata de un dominio que, a
pesar de las dificultades con que se ha enfrentado
48
desde la inclusión de los primeros psicólogos en
servicios de rehabilitación, se encuentra en pleno
desarrollo en las últimas décadas. Las reacciones
emocionales asociadas a la enfermedad crónica y a
las condiciones de salud incapacitantes son actualmente mejor entendidas, y la psicología clínica en
este dominio de intervención tiene hoy una aceptación más consensual. Sin embargo, a pesar de la
importancia que se viene dando a los aspectos psicosociales en pacientes de rehabilitación y de la
relevancia creciente de la psicología en este área,
se considera que esta problemática debe merecer
mayor centralidad. Se trata de un área donde ciertamente se producirá un gran incremento en la investigación y en la divulgación científica, como
viene siendo evidente en los últimos años.
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C. Med. Psicosom, Nº 114- 2015
CUADERNOS DE
ARTÍCULO DE DIVULGACIÓN
MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE
REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA
Soy yo, no el cáncer
I Am Not Cancer
Ramon Bayés
Recibido: 05/02/2015
Aceptado: 09/03/2015
Resumen
El artículo trata de delimitar, definir y valorar conceptos tan utilizados y controvertidos
como persona, sufrimiento, dignidad y conciencia, planteando un debate sobre ellos desde el
punto de vista de diferentes especialistas y del propio autor. Se sugiere la oportunidad de
ampliar dichos conceptos a especies no humanas.
Pal abras cl av e: Persona. Dignidad. Sufrimiento. Conciencia.
Summary
The article tries to delimit, define and evaluate concepts as used and controversial as person,
suffering, dignity and consciousness, raising a debate about them from the point of view of different specialists and the author himself. It is suggested that the opportunity to extend these concepts to non-human species.
Key wo rds : Person. Dignity. Suffering. Consciousness.
“No somos hijos de los dioses. Somos primos de los chimpancés”
Jesús Mosterín
Profesor emérito de la Universitat Autònoma de Barcelona
Co rres po ndenci a: Ramon Bayés Sopena
AlfonsXII, 32, àtic 1ª
08006 Barcelona
[email protected]
C. Med. Psicosom, Nº 114 - 2015
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Esta mañana, al navegar sin rumbo por Internet, el titular “Soy yo, no el cáncer” (Revista Rose,
2014), que ha aparecido en la pantalla de mi ordenador, ha llamado poderosamente mi atención al
recordarme otros momentos de mi vida en los que
frases similares me han conducido a cuestionar el
problema de mi identidad. Decía el malogrado director de cine François Truffaut: “No me gustan
los paisajes ni las cosas, quiero a las personas,
me atrae el interés por las ideas, por los sentimientos”. Siguiendo los pasos de Jenny Moix (2014)
en una nueva sección de esta misma revista, me
dispongo a interesarme por los míos.
Hace muchos años conocí personalmente a Lanza del Vasto, un discípulo de Gandhi que había participado en huelgas de hambre de varias semanas
en el curso de campañas de no violencia y, al preguntarle como resistía su cuerpo tanto tiempo sin
alimento, me dijo: «Es fundamental perseverar a
lo largo del ayuno en una idea clave: “Yo no soy
mi cuerpo”».
Recientemente, me sorprendió en un libro sobre cuidados paliativos (Gómez, 2014) la expresión apasionada que un enfermo con cáncer de lengua dirigía al médico que lo atendía: “¡Yo soy mucho más que mi enfermedad!, no me reduzca a
un diagnóstico”.
Anatole Broyard (1992), un crítico del New York
Times enfermo también de cáncer, ha escrito: “Tal
como encarga unos análisis de sangre y un escáner de mi estructura ósea, me gustaría que el médico me escanease a mí, que me palpase el espíritu además de la próstata. Sin este reconocimiento, no soy más que mi enfermedad”.
“Soy yo, no el cáncer” para mi representa en
este preciso momento mucho más que el título de
un proyecto cuyo objetivo específico es mejorar
la comprensión y la terapéutica del impacto y consecuencias de un diagnóstico de cáncer de mama
avanzado. Situado, junto al lema principal de la campaña europea “Yo, aquí y ahora” (Novartis Oncology, 2004) parece apuntar a una realidad esencial
del ser humano (Kabat-Zinn, 1990). O incluso, yendo todavía un poco más lejos, a la de todo ser vivo,
ya que, como señala Sebastiao Salgado (2014) tras
dedicar gran parte de su vida a fotografiar maravillosos rincones del Planeta, del Ártico a la Amazonia, con un respeto extremo por los seres que
lo habitan, comenta: “Descubrí que me habían con-
52
tado una mentira durante toda mi vida, diciéndome que somos la única especie racional. En
realidad, todas las especies tienen su propia racionalidad”. Palabras que, a su vez, me han hecho
revivir mis antiguas incursiones en los laboratorios de la universidad, junto al microbiólogo y amigo Ricard Guerrero, en el mundo del aprendizaje de
las bacterias (Bayés,1989); y a las palabras de Koshland (1977), cuando escribe que se observan en estos diminutos seres, fenómenos que en organismos
considerados “superiores” serían descritos como “juicio, memoria, elección, adaptación y discriminación”. En otras palabras, no estoy tan seguro como
parece indicar el título del artículo de Moix (2014)
que, de una manera diferente e incomprensible
para los humanos, un conejo no sepa que él es un
algo vivo al que nosotros llamamos conejo.
De vuelta al tema con el que he iniciado el artículo, Vicenta Almonacid, psicóloga clínica con
amplia experiencia en oncología, comenta (Revista Rose, 2014): “el diagnóstico de cáncer de mama avanzado se diferencia de otras fases de la enfermedad en que la paciente se enfrenta a una dolencia sin posibilidad de curación... Se trata de
un proceso complejo, difícil de asimilar y por
otra parte mucho más desconocido que el diagnóstico de cáncer de mama localizado, en el que
muchas mujeres parten de la premisa de que «se
puede curar»”.
La campaña “Yo, aquí y ahora” (Novartis Oncology, 2014) presenta los testimonios de diferentes
mujeres con cáncer de mama avanzado para mostrarnos sus estrategias individualizadas de afrontamiento de la enfermedad. A pesar de la relevancia
de este enfoque para los profesionales oncológicos, enfermas y familiares, y de mi interés por el tema, sin embargo, esta mañana, no es el cáncer ni
las estrategias de las enfermas lo que ha atraído
mi atención, sino la palabra “Yo”, la cual abre de
nuevo un antiguo camino que nunca he llegado,
ni posiblemente llegaré, a recorrer por completo:
¿qué es una persona? ¿cómo definir este “Yo”, cada “yo”, tenga cáncer o no?
Tal vez si consiguiéramos responder satisfactoriamente esta pregunta, podríamos aprender algo
más de nuestro ser en el mundo, tanto si somos
enfermos, cuidadores, profesionales sanitarios o
simples seres humanos que, una vez hecha su aparición en la Tierra, se limitan a pasar por la vida,
C. Med. Psicosom, Nº 114- 2015
con cáncer o sin él, e intentan en algún momento
entender algo de una verdad que, probablemente,
solo sea posible alcanzar en instantes privilegiados de epifanía, usando la terminología de James
Joyce o Virginia Woolf. La vida, para el hombre,
pero también para la mariposa, para el ciervo y para la rosa, es solo un regalo efímero en un mundo
bello y cruel regido, en gran medida, por las leyes
de la supervivencia del más apto y, dentro de la
sociedad humana occidental actual, por el capitalismo salvaje que sigue las directrices económicas
de Milton Freeman y la Escuela de Chicago.
“El hambre no existe fuera de las personas que
la sufren –escribe, por su parte, Caparrós (2015)
refiriéndose al contenido de su libro “El hambre”–
El tema no es el hambre, son las personas”. Las
personas individuales, no los grupos. Y, por cierto, una cabra o una planta –sea carnívora o no–
pueden también sentir y morir de hambre.
Quizás no haya mucho más por descubrir después de Darwin y los grandes pensadores y artistas
de todas la culturas; tal vez no importe de quién
proceda el regalo de la vida, ni siquiera de que exista
algún ser que se dedique a dar y quitar regalos u
observar desde su misterioso rincón silencioso cómo los regalos aparecen o desaparecen en la vida
de los seres vivos. Tal vez, la única pregunta sin respuesta sea la que le plantea una niña de 12 años
al Papa Francisco en una multitudinaria concentración católica en Filipinas: “Muchos niños son
abandonados por sus padres. Muchos de ellos acaban siendo víctimas y les han pasado cosas malas,
como adicción a las drogas o prostitución. ¿Por
qué Dios permite esto, incluso si los niños no tienen culpa?” (Reuters, 2015), la cual nos conduce
directamente a Dostoyevski cuando concluye que
el sufrimiento de los niños es lo que nos impide
tener fe en la existencia de Dios (Djermanovic,
2006).
Nadie vive para siempre, nadie ha vivido en un
pasado ni en un futuro. Solo podemos en algunos
casos retrasar la muerte; nunca eliminarla. La muerte forma parte de la vida. Somos seres en el tiempo que tienen su oportunidad aquí y ahora, individuos, únicos, irrepetibles y cambiantes, Yoes
susceptibles de padecer, deprimirse y alegrarse, confortar a los demás, y paradójicamente, también hacerles sufrir e incluso disfrutar con la violencia y
el padecimiento de otros miembros de su propia es-
C. Med. Psicosom, Nº 114 - 2015
pecie; de continuar aprendiendo siempre mientras
viven, construyendo, lamentándose o destruyendo, contando siempre con un proyecto de esperanza en la mochila –incluso el del suicidio– aunque,
a veces, el mismo se trunque para ellos de forma
súbita e inesperada.
A algunos, quizás a muchos de nosotros nos importa cada persona, cada yo, como sugiere la campaña del cáncer antes mencionada. Otros, en cambio, parecen priorizar los valores y el entorno emocional generados por su grupo, olvidando que los que
piensan, los que sienten, los que viven, los que sufren, es cada uno de los seres humanos que los constituyen. “Yo no quiero a los pueblos, amo a mis
amigos” expresa, en mi opinión con aguda claridad, la judía Hannah Arendt, a través de una excelente película en la que prioriza su pensamiento
crítico individual a una supuesta y esperada lealtad de su persona a la causa sionista (Margarethe
von Trotta, 2012).
Personalmente me siento en la penumbra, casi a oscuras; en este momento soy solo un ser humano confuso que se hace preguntas y se expone
al formularlas en el presente artículo. No pretendo intervenir en el debate que expertos en bioética, como Peter Singer (1999) o Adela Cortina
(2009) entre otros, han abierto a un nivel excesivamente elevado para mí; solo deseo, al escribir,
aclarar un poco mis propias ideas.
Tal vez la primera vez que inicié conscientemente este camino de búsqueda fue cuando hace
años, en la década de los ochenta, en unas Jornadas sobre cáncer de mama, una compañera de mesa redonda, la oncóloga Carmen Alonso, citó las
palabras de Eric Cassell (1982) “Los que sufren
no son los cuerpos, son las personas”, las cuales
–como el sorprendente e inesperado mandato explícito de Francesc Gomà en otro privilegiado momento de mi vida: “Tu misión en esta vida es dar
clases en la universidad” (Bayés, 2009a)– cambiaron el curso de la misma.
“Los que sufren no son los cuerpos, son las
personas” me tranquilizó e interrumpió temporalmente mi búsqueda, pero al transcurrir los días,
“¿Qué es una persona?” apareció otra vez en mi
cielo vacío y únicamente la lectura casual de un
texto de Gilbert Ryle (1949) me ayudó a dar un
nuevo paso en la resolución del enigma. La persona, mientras vive, es, esencialmente, una bio-
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grafía en curso, impredecible y cambiante. La persona, como cualquier otro ser, animal o vegetal,
es única e irreemplazable. No tiene res extensa,
La persona es un viaje. No pueden existir dos viajes iguales. Ni en los seres humanos ni en los demás seres. Ni siquiera en las montañas, los ríos o
las puestas de sol que amamos un día en nuestra
juventud. Es imposible.
Begoña Román (2014), una brillante filósofa actual, ha definido a la persona humana como sigue:
“la persona es un ser único (no hay dos exactamente iguales), complejo (con varias dimensiones, la biológica, la social, la psicológica, la espiritual), dinámico (porque es en el tiempo, tiene y
hace historia), en relación (intra, inter y transpersonal) y con anhelo de plenitud (en busca de sentido, como afirma Frankl)”.
Es, a mi juicio, una excelente definición que
incluye muchas facetas importantes de la persona,
pero ¿es suficiente?, ¿es completa? ¿es excesiva?
¿No podríamos escapar de una visión antropocéntrica y sintetizar diciendo que una persona es simplemente el viaje irrepetible de un ser vivo en
búsqueda, ansiosa, indiferente o tranquila, de su
plenitud? Y que son los individuos –cada indivi duo único, distinto y cambiante– los únicos que
son susceptibles de alcanzarla? Escribe, por ejemplo, Mosterín (Sampedro, 2006): “Las naciones
no existen. Existen los territorios y las poblaciones de distintas especies que viven en ellos,
incluida la especie humana...”.
Las especies animales no humanas, probablemente también poseen grados diversos de autoconsciencia (Pérez Acosta et al., 2001). Y, por tanto,
se puede postular que cada uno de sus miembros
podría, debería, ser considerado, en algunos aspectos –como mínimo, en lo que se refiere al dolor y
el sufrimiento– persona (The Cambridge Declaration on Consciounness, 2012) que merece respeto y que en ningún momento debería ser objeto
de indiferencia, tortura o crueldad. E incluso, si
nos atreviéramos a ir un poco más allá, siguiendo
a Jagdish Chandra Bose (1858-1937), tendríamos
que incluir también como seres dignos de respeto
a los individuos del mundo vegetal, los cuales, a
pesar de no poseer neuronas, pueden, hipotéticamente, ser seres susceptibles de padecer algún
tipo de dolor y sufrimiento. ¿Cómo sabemos si el
rosal sufre cuando cortamos una rosa o el olivo cen-
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tenario cuando es arrancado para que adorne la entrada de una entidad bancaria?
En resumen, en este momento –tal vez de exceso o desvarío– encuentro a faltar en la definición de Begoña Román dos cosas: la relación del
ser humano con su entorno no vivo y la posible dimensión autoconsciente, en una medida y forma
desconocidas, de cada uno de los seres vivos de las
especies no humanas que interactúan con él o entre ellas.
Kant, sin duda un gigante del pensamiento,
nos ha legado que “el hombre tiene dignidad y no
solo precio”, lo cual –como subraya Diego Gracia
(2013)– “es algo que suele olvidarse con inusitada frecuencia en los debates, en los que se opone, sistemáticamente dignidad a precio. El ser humano tiene precio. Lo que sucede es que no solo
tiene precio sino dignidad. Cabría ir algo más
allá de Kant y preguntarse si a los seres de la naturaleza no les sucederá algo hasta cierto punto
similar, de modo que tengan precio, pero no solo
precio sino también dignidad, bien que de una
forma cualitativamente distinta a la del ser humano. Solo así se explica que aquello a lo que el
desarrollo de la dignidad ha dado lugar, los
derechos humanos, se haya acabado aplicando
también a los animales y a la naturaleza como
un todo”. En esta línea me atrevo a sugerir que el
término “dignidad” comporta un estimable grado
de ambigüedad (De Sousa, 2002; Hottois, 2011)
y que, en el lenguaje cotidiano y bioético así como en la práctica clínica –tal vez no en el plano
político donde ha mostrado una notable utilidad
para combatir el sufrimiento desde las Constituciones de muchos países– podría sustituirse, sin
disminuir su innegable valor positivo, simplemente por “respeto” (Bayés, 2009b), lo cual podría
facilitar ampliar su ámbito de aplicación a los
miembros individuales de las demás especies.
Decía Jeremy Bentham (1781) que “un caballo
o un perro adultos son, más allá de toda comparación, animales más racionales, así como también con mayor capacidad de comunicación, que
un niño de un día, de una semana o, incluso, de un
mes. Pero supongamos que esto no fuera así: ¿de
qué serviría? El asunto no es ¿pueden razonar? Ni,
tampoco, ¿pueden hablar? Sino, ¿pueden sufrir?”.
En resumen, aun a riesgo de meterme en terrenos intelectualmente pantanosos, creo que tenemos
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una obligación moral hacia cada uno de los individuos de nuestro entorno, humanos o no, ya que
podemos influir en su desarrollo, plenitud y sufrimiento. Creo –otros defienden lo contrario– que
no somos reyes absolutos en un mundo que está
a nuestro servicio.
Una excelente película polaca reciente (Pieprzyca,
2013) que describe el transcurso de una vida familiar durante treinta años, desde la óptica de un
paralítico cerebral incapaz para comunicarse con
los demás humanos pero capaz de razonar, muestra el daño o confort que podemos administrar sin
apenas darnos cuenta a los individuos con los que
no tenemos canales de comunicación abiertos. ¿Qué
podemos saber del sufrimiento de los bebés, los
moribundos, los discapacitados, los enfermos de Alzheimer, los delfines o las begonias? Como señala
Jenny Moix (2014) más allá del título de su artículo: “Pensamos que es nuestra lógica la que
toma las decisiones, cuando quizás nuestra lógica se limita a justificar nuestros actos. Nos hemos olvidado de que somos animales, vamos de
racionales y quizás algún día nos daremos cuenta de que estamos haciendo el ridículo”.
¿Somos los seres humanos la única conciencia de la Tierra? Aunque últimamente empecemos a profundizar en el campo de la espiritualidad
compasiva hacia los enfermos que mueren en las
unidades de cuidados paliativos o cuya vida transcurre anónima en hogares olvidados o centros especiales y es, sin duda un gran avance en la historia de la atención humanitaria, en mi opinión, en
muchos otros aspectos que se consideran normalizados en el seno de culturas muy diversas (desde
la situación de los “intocables” de la India a las corridas de toros, las granjas industriales de gallinas ponedoras o la confección de ramos de flores para que
luzca la novia) actuamos con indiferencia o distanciamiento ante la posible sensibilidad de los demás
seres vivos que utilizamos en nuestro beneficio;
sin tener en cuenta en alguna medida, aunque sea
pequeña, su posibilidad de autoconciencia, tratándolos como simples armarios. Nos sentimos reyes
absolutos del mundo y nos llenamos la boca con la
importancia de la dignidad humana. Pero ¿hasta qué
punto lo somos realmente?
No podemos continuar mirando hacia otro lado. Según hacia donde dirijamos la vista encontraremos, como Sebastian Salgado (2014), la belleza
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y armonía del cosmos pero, casi al lado, nos veremos obligados a confrontar Auschwitz, Hiroshima, las purgas de Stalin, el genocidio de Ruanda,
los niños que mueren de hambre y enfermedad, y,
tal vez menos olvidadas de lo que pensamos, las
grandes matanzas de búfalos en los antiguos territorios indios, el abandono de mascotas, las luchas
de perros, la contaminación de los ríos, la exterminación sistemática de peces en todos los mares de
la Tierra, la deforestación de la Amazonia. ¡Cuántos “yoes” muertos, torturados, destruidos! ¡Cuánto sufrimiento ignorado, tolerado, desconocido!
Peter Singer (1999) nos recuerda que la tala de
bosques proporciona madera y trabajo, pero –incluso si no queremos tomar en consideración el
sufrimiento del árbol– al coste de influir negativamente en el cambio climático, disminuir la calidad del agua, impedir la vida de los animales que
precisan del bosque para desarrollarse, y negando
a los miembros de las generaciones humanas futuras el inmenso placer de andar algún día por sus
senderos y contemplar en toda su belleza, aunque
sea por una breve primavera, como florece la vida.
Y seguimos preguntando: ¿Qué sentido tiene
la existencia? Creo que me iré de esta vida sin haber entendido gran cosa de ella. ¡Cuánto silencio!
Me gustaría morir sintiéndome parte de un vínculo afectivo con los entornos y seres con los que
comparto y he compartido la vida, de un todo solidario que no he sabido percibir y que no he llegado siquiera a descubrir. Creo que para eso, para
fortalecer este vínculo y para intentar erradicar la
violencia, la superioridad y el miedo de todos y cada uno de los individuos vivos, debería servir la inteligencia humana.
Ramon Bayés
6 de febrero de 2015
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CUADERNOS DE
NOTICIAS DE PSICOSOMÁTICA
MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE
REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA
Sección a cargo de G. Mestre e I. Tolosa
Consejo de Redacción
THE JOURNAL OF SEXUAL MEDICINE
Personalidad, estrategias de afrontamiento y función sexual femenina
The Influence of Personality and Coping on Female Sexual Function: A Population
Survey
Cruixent C, C Vaccaro, Fellner A, Kleeman S & Pauls R.
J Sex Med 2015; 12: 109-115.
Se han llevado a cabo gran cantidad de investigaciones sobre las disfunciones sexuales femeninas
(DSF), aunque no se ha profundizado explícitamente en la relación existente entre estas y las influencias psicológicas, tales como los rasgos de personalidad o los mecanismos de adaptación, entre otros.
Los autores plantearon como objetivo central hallar la relación y el impacto de los rasgos de personalidad y las estrategias de afrontamiento en la función sexual femenina. Una muestra representativa de 506 mujeres completó mediante una página web distintos cuestionarios sobre función sexual femenina, como el Índice de Función Sexual Femenina (FSFI), el Índice de Personalidad de
Diez Ítems (TIPI) y la escala COPE.
Cruixent et al. hallaron una puntuación media total del cuestionario FSFI de 24,56 (SD 6,77),
con puntuaciones menores en el dominio de deseo.
Encontraron una relación entre la función sexual femenina y rasgos de personalidad, dado que
los sujetos con mayor tendencia a la introversión (r = 0,246; p <0,001), con puntuaciones reducidas
en la dimensión de búsqueda de novedad (r = 0,159; p = 0,008), y con mayor inestabilidad emocional (r = 0,244, P <0,001) presentaban una función sexual significativamente peor.
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Asimismo, la dimensión de la personalidad referida a la conciencia se asoció significativamente
con una mejor satisfacción, deseo y orgasmo (P=0,029, P=0,002, P=0,005).
En cuanto a las estrategias de afrontamiento, los autores hallaron una correlación significativa
entre las dificultades presentadas en la función sexual y el uso de estrategias de afrontamiento negativas, como la autoculpa, autodistracción y desconexión conductual (r = -0,298, p <0,001, r = -0,360,
p <0,001, r = - 0,398, P <0,001).
Los resultados sugieren la relevancia de una evaluación adicional de la personalidad y las estrategias de afrontamiento en aquellas mujeres que presenten quejas sobre su respuesta sexual, a fin de
mitigar las consecuencias negativas de estos dos factores relacionados.
Programa multidisciplinar para la dispareunia y el funcionamiento sexual
Impact of a multidisciplinary vulvodynia program on sexual functioning and dyspareunia
Brotto LA, Yong P, Smith KB & Sadownik LA.
J Sex Med, 2015;12:238–247.
Durante muchos años, los enfoques multidisciplinares, que integran los tratamientos psicológicos, físicos, y médicos, han demostrado ser eficaces para el tratamiento del dolor crónico. Aún así,
hasta la fecha, existen pocos datos empíricos para justificar la aplicación de este enfoque multidisciplinar hacia el tratamiento del dolor sexual crónico secundario a la vestibulodinia (PVD).
Este estudio tuvo como objetivo evaluar un tratamiento de 10 semanas (programa multidisciplinario de vulvodinia [MVP]) que integraba formación en habilidades psicológicas, fisioterapia del suelo
pélvico y el manejo médico de los resultados primarios de la dispareunia y el funcionamiento sexual,
incluyendo la angustia.
Un total de 132 mujeres con diagnóstico de PVD participaron en el programa MVP. De este
grupo, n=116 (edad media 28,4 años, desviación estándar 7,1) proporcionaron datos completos en la
evaluación post-MVP, y se obtuvieron datos completos de 84 mujeres hasta el período de seguimiento de 3 a 4 meses.
Se hallaron niveles elevados de evitación de la intimidad (38,1 %) y las actividades que provocaban excitación sexual (40,7 %), así como la tendencia a centrarse en la excitación y satisfacción sexual de su pareja. Tras el tratamiento, más de la mitad de la muestra (53,8 %) informó mejorías significativas en la dispareunia. Se redujeron significativamente los efectos de la dispareunia (P = 0,001)
y la angustia relacionada con el sexo (P <0,001), y se produjeron mejoras en la excitación sexual (P
<0,001) y el funcionamiento sexual global (p = 0,001). Asimismo, se hallaron mejoras estadísticamente significativas en el deseo sexual, la lubricación, la función orgásmica y la satisfacción sexual.
Éstas se mantuvieron durante el período de 2 a 3 meses de seguimiento.
Este estudio proporciona un fuerte apoyo a la eficacia de un enfoque multidisciplinario (psicológico, médico y fisioterapéutico del suelo pélvico) para la mejora de la sintomatología propia de la dispareunia y todos los dominios de la función sexual en mujeres con PVD. El estudio también pone
de relieve los beneficios de incorporar la educación sexual en las estrategias generales de manejo del
dolor para esta población
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JOURNAL OF PSYCHOSOMATIC RESEARCH
Tratamiento de reducción del estrés basado en Mindfulness, Síndrome de
Tourette y Trastorno de Tic Crónico
Mindfulness-based stress reduction for Tourette syndrome and chronic tic disorder:
A pilot study
Hannah E. Reese, , Zayda Vallejo, Jessica Rasmussen, Katherine Crowe, Elizabeth Rosenfield & Sabine Wilhelm.
Volume 78, Issue 3, March 2015, Pages 293-298.
Los autores de dicho estudio tuvieron como objetivo desarrollar un tratamiento de reducción del
estrés basado en Mindfulness (MBSR-tics) para el Síndrome de Tourette (ST) y el Trastorno de Tic crónico (CTD). Los objetivos específicos de dicho estudio piloto se centraron en determinar la viabilidad,
aceptabilidad y eficacia del tratamiento MBSR-tics aplicado en sujetos mayores de 16 años con diagnóstico de TS o CTD mediante un ensayo de 8 semanas.
La muestra se compuso de 18 sujetos entre 16 y 67 años. Se llevó a cabo un ensayo abierto no controlado de MBSR-tics y la intervención consistió en 8 clases de 2 horas semanales y un retiro
Mindfulness de 4 horas en la quinta o sexta semana del programa. Al inicio del tratamiento, al final de
éste y durante el mes de seguimiento se llevaron a cabo evaluaciones sintomáticas.
La MBSR-tics demostró ser una intervención viable y aceptable. Se produjo una mejoría significativa en la severidad de los tics y el deterioro consecuente. El 58,8 % de los sujetos fueron respondedores al tratamiento y los logros terapéuticos se mantuvieron durante el mes de seguimiento. Las mejoras en la severidad de los tics se correlacionaron con el aumento de los niveles de auto-reporte de atención plena.
Este estudio piloto proporciona soporte preliminar para la viabilidad, aceptabilidad y eficacia de
MBSR-tics para las personas mayores de 16 años con TS o CTD. Se requieren más ensayos controlados para ahondar en la temática en cuestión.
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Trastorno por Atracón y Comorbilidad Psiquiátrica
Comorbidity of mood and substance use disorders in patients with binge-eating
disorder: Associations with personality disorder and eating disorder pathology
Daniel F. Becker & Carlos M. Grilo.
7 February 2015 doi:10.1016/j.jpsychores.2015.01.016.
El trastorno por atracón (BED) se asocia con tasas elevadas de trastornos del estado de ánimo y
con el abuso de sustancias, pero la importancia de dicha comorbilidad es ambigua.
A fin de profundizar en dicha comorbilidad, los autores compararon la psicopatología del trastorno de la personalidad y del trastorno de la conducta alimentaria mediante cuatro subgrupos de
pacientes con diagnóstico de trastorno por atracón: sujetos con trastornos del estado de ánimo, sujetos con trastornos por uso de sustancias, sujetos con ambos trastornos, y grupo sin ninguno de ellos.
La muestra se compuso de 347 pacientes que cumplían los criterios diagnósticos DSM-IV para el
trastorno por atracón. Se utilizaron entrevistas semiestructuradas para evaluar trastornos de la personalidad y trastornos de la conducta alimentaria. Entre estos pacientes, 129 presentaban trastornos del
humor, 34 cumplían criterios de trastorno por uso de sustancias, 60 presentaban ambos trastornos, y
124 no cumplía criterios para ninguno de los dos.
Aunque los grupos no difirieron en el índice de masa corporal o la frecuencia de los atracones, sí
que difirieron en la psicopatología del trastorno de la conducta alimentaria, presentando mayor peso
y preocupaciones corporales el grupo con trastorno de estado de ánimo y el que presentaba ambas
comorbilidades. No se observaron diferencias intergrupales con respecto a las edades de inicio de conductas alimentarias específicas, pero se hallaron algunas diferencias en las edades de inicio del trastorno.
Los trastornos del estado de ánimo y del abuso de sustancias co-ocurren con frecuencia en los
pacientes con TCA. En comparación con anteriores trabajos, el grupo adicional de comparación (los
que presentan tanto los trastornos del estado de ánimo y el consumo de sustancias) y el grupo de control (los que no) proporcionaron una mejor discriminación en cuanto a la importancia de estas
comorbilidades.
Los autores sugieren que estos hallazgos deberían tenerse en cuenta para el tratamiento multidimensional del trastorno por atracón con comorbilidad psiquiátrica.
60
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JOURNAL OF BEHAVIORAL MEDICINE
Exposición al trauma y enfermedad coronaria
Trauma exposure and the subsequent risk of coronary heart disease among midaged women
June Lee May-Ling, Deborah Loxton & Deirdre McLaughlin.
February 2015, Volume 38, Issue 1, pp 57-65 Journal of Behavioral Medicine.
El objetivo del presente estudio fue examinar si la exposición al trauma en forma de una historia
de abuso o violencia física, mental, emocional o sexual predice la aparición de enfermedad coronaria
(CHD) en las mujeres. Asimismo, este estudio tuvo como objetivo secundario examinar los efectos de
la mediación, el estilo de vida y los factores relacionados con la salud en la relación abuso-CHD.
Los autores basaron su investigación en los datos obtenidos durante más de 15 años, a partir del
Estudio Longitudinal Australiano de Salud de la Mujer, un gran estudio de cohorte prospectivo. Se
incluyeron en la muestra todos aquellos participantes de la cohorte 1946-1951 que no habían informado de enfermedades del corazón en las encuestas 1 (1996) y 2 (1998) y que habían proporcionado
información sobre otras variables (n = 9.276).
Las mujeres que informaron de la exposición a un trauma al inicio del estudio presentaban 1,54
más probabilidades (95 % intervalo de confianza 1,29-1,83) para informar de la aparición de cardiopatía coronaria que las que no informaron de ningún evento traumático.
Los autores concluyen que la asociación entre el trauma y las enfermedades del corazón se explica
en gran medida por factores psicológicos, lo que sugiere una vía directa entre la exposición al trauma
y el riesgo de enfermedades del corazón. Sería necesario llevar a cabo más investigaciones en este
campo de estudio con el objeto de profundizar entre ambas variables.
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Terapia de Aceptación y Compromiso y Dolor Crónico
Internet-based guided self-help intervention for chronic pain based on Acceptance
and Commitment Therapy: A randomized controlled trial
Hester R. Trompetter, Ernst T. Bohlmeijer, Martine M. Veehof, Karlein M. G. Schreurs.
February 2015, Volume 38, Issue 1, pp 66-80 Journal of Behavioral Medicine.
A lo largo de los años se han llevado a cabo distintas investigaciones relacionadas con el abordaje
de la sintomatología propia del dolor crónico. Aun así, no se ha focalizado en exceso la atención en
las intervenciones psicológicas basadas en aceptación y su influencia en la reducción de carga de dolor
crónico.
Este ensayo controlado aleatorio evaluó una intervención de autoayuda guiada mediante Internet
basada en la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT). Un total de 238 pacientes con dolor crónico de la población general se asignaron al azar a la condición de ACT (n = 82), 79 a una condición
de control basada en escritura expresiva mediante Internet y 77 a una condición lista de espera. Los
participantes completaron medidas de evaluación al inicio del estudio, al finalizar el tratamiento y a
los 3 meses de seguimiento.
En el seguimiento, los participantes de la condición de ACT habían reducido la interferencia del
dolor en la vida diaria (resultado primario) en comparación con los participantes de la condición de
escritura expresiva (d de Cohen = 0,47). Los que se adhirieron a la Terapia de Aceptación y Compromiso (48 %) mostraron una mejoría superior en la depresión, la intensidad del dolor, la inflexibilidad psicológica y el catastrofismo del dolor (d: 0,28 a 0,60). El 28 % de participantes que recibieron
ACT mostraron mejoría general clínicamente relevante en la interferencia del dolor, así como en la
intensidad del dolor y la depresión (frente a escritura expresiva y la lista de espera).
Teniendo en cuenta estos resultados, los programas de ACT mediante Internet podrían ser una
modalidad de tratamiento prometedor para la sintomatología propia del dolor crónico, aunque se
necesitarían más estudios que confirmaran su efectividad y viabilidad.
Estrés y Entrenamiento
Effects of a 12-week endurance training program on the physiological response to
psychosocial stress in men: a randomized controlled trial
Sandra Klaperski, Bernadette von Dawans, Markus Heinrichs & Reinhard Fuchs.
December 2014, Volume 37, Issue 6, pp 1118-1133 Journal of Behavioral Medicine.
El presente estudio evaluó experimentalmente la hipótesis de adaptación a los fenómenos estresantes examinando si el entrenamiento de resistencia conduce a la reducción de la respuesta al estrés
fisiológico provocado por un estresor psicosocial.
Se asignaron aleatoriamente 149 hombres sanos a tres grupos distintos: uno de entrenamiento de
12 semanas de ejercicio, uno de entrenamiento en relajación, y un grupo control en lista de espera.
Antes y después de la intervención se evaluó la aptitud física de los grupos y se compararon sus respuestas fisiológicas al estrés mediante la prueba de esfuerzo Trier Social para Grupos en términos de
cortisol salival libre, frecuencia cardíaca (FC) y variabilidad de la frecuencia cardiaca (VFC); la muestra
final estuvo compuesta por 96 sujetos.
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La práctica de ejercicio físico redujo significativamente la reactividad al estrés en los tres parámetros. Sin embargo, el programa de relajación redujo sólo el cortisol, pero no la frecuencia cardíaca ni
la HRV reactividad. En el grupo control no se observó ningún cambio.
Los hallazgos sugieren que la hipótesis de adaptación a los factores estresantes es válida para el
parámetro cardiovascular, así como la reactividad al estrés endocrino.
JOURNAL OF SEX AND MARITAL THERAPY
Síndrome de Fatiga Crónica y Disfunciones Sexuales Femeninas
The Effect of Fatigue and Fibromyalgia on Sexual Dysfunction in Women With Chronic
Fatigue Syndrome
Alicia Blazquez, Eva Ruiz, Luisa Aliste, Ana García-Quintana & José Alegre.
DOI: 10.1080/0092623X.2013.864370
El síndrome de fatiga crónica está siendo estudiado cada vez más por investigaciones de gran interés. Aun así, hasta la fecha se han llevado a cabo pocos estudios que midan la relación existente entre
éste y las disfunciones sexuales.
Los autores profundizaron en la temática en cuestión, evaluando la disfunción sexual en mujeres
con síndrome de fatiga crónica, mediante el Inventario Golombok Rust de Satisfacción Sexual.
Asimismo, exploraron las correlaciones con la fatiga y otros síntomas.
La disfunción sexual fue mayor en los pacientes con síndrome de fatiga crónica (n = 615) sobre
todo en aquellas con mayor sintomatología neurovegetativa, fibromialgia concomitante, así como en
las que presentaban el síndrome de Sjögren, o síndrome de dolor miofascial (p <0,05).
Resulta relevante profundizar en dichas variables a fin de obtener más datos, esenciales para un
mejor abordaje de dichas dificultades sexuales vinculadas a la fatiga crónica.
C. Med. Psicosom, Nº 114 - 2015
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REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA
NOTICIAS DE SALUD MENTAL PERINATAL
Gracia Lasheras1,3, Borja Farré-Sender2,3, Estel Gelabert3,4, Liliana Ferraz3,4,
Gemma Mestre2,5, Ingrid Rovira3,6
1
Psiquiatra. H. Universitario Dexeus (HUD). Coordinadora de la sección
Psicólogo. HUD.
3
Sección de Salud Mental Perinatal y Reproductiva (SSMPR).
4
Psicóloga. Departament de Psicologia Clinica i de la Salut. UAB.
Colaboradora SSMPR.
5
Psicóloga. Consejo de Redacción. Colaboradora SSMPR.
6
Psicóloga. H. Clínic de Barcelona, sede Maternitat. Colaboradora
SSMPR.
2
1. La depresión no tratada en el primer trimestre del embarazo conduce a la depresión posparto: altas tasas de un estudio de seguimiento natural.
Untreated depression in the first trimester of pregnancy leads to postpartum depression: high rates
from a natural follow-up study.
Esra Yazici Tulay Sati Kirkan, Puren Akcali Aslan, Nazan Aydin, Ahmet Bulent Yazici.
Neuropsychiatric Disease and Treatment 2015:11 405–411
La depresión durante el embarazo ha demostrado ser un indicador de problemas de salud en el
puerperio. Este es un estudio de seguimiento natural que presenta los resultados de un grupo de
mujeres después del parto que experimentaron depresión durante el primer trimestre del embarazo.
Tras un screening de 463 mujeres embarazas, se seleccionaron 78 mujeres con diagnóstico de depresión, medida con la EPDS primero, y la SCID-I para confirmar el diagnóstico de depresión. Además,
se les administró el GHQ, una escala para medir el grado de funcionalidad (GAF) y otra medida de
percepción de soporte (familiar y amistades); todas ellas fueron derivadas a un centro psiquiátrico
para recibir tratamiento. Del total de mujeres, 78 fueron contactadas en el posparto y reevaluadas con
las mismas escalas. Los resultados revelan que las mujeres (N=21, el 28,7 %) que habían recibido tratamiento durante el embarazo no presentaron depresión en el posparto (0 %), mientras que el resto
(N=52, el 71,3 %), el 92 % (n = 48) presentaba un trastorno depresivo en el posparto (P>0,01).
Asimismo, los resultados en cuanto al grado de (dis)funcionalidad y el apoyo social percibido eran
peores para el grupo no tratado.
En conclusión, la depresión no tratada durante el embarazo es un importante predictor en la
depresión postparto. Este estudio natural de seguimiento presenta tasas muy llamativas de la depresión posparto en pacientes no tratadas durante el embarazo y asocia claramente las bondades de una
detección y tratamiento de la depresión durante la gestación.
2. Estudio piloto aleatorizado y de viabilidad de un tratamiento para la depresión
prenatal con seguimiento del bebe.
Feasibility study and pilot randomised trial of an antenataldepression treatment with infant
follow-up.
MilgromJ, Holt C, Holt, CJ, Ross J, Ericksen J, Gemmill AW
Arch Womens Ment Health 2015 Feb 24
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Existen pruebas sustanciales que vinculan la depresión prenatal, la ansiedad y el estrés con efectos
negativos sobre el desarrollo fetal, generando problemas duraderos en el desarrollo infantil. Sin
embargo, hay una escasez de investigación en programas de intervención diseñados para tratar la
depresión y la ansiedad, y no hay estudios que incluyan el impacto en el lactante. El objetivo de este
estudio era evaluar la eficacia de un tratamiento breve para la depresión y la ansiedad materna
durante el embarazo en una muestra de mujeres con diagnóstico de trastorno depresivo. Los autores
han desarrollado un tratamiento basado en terapia cognitivo-conductual para depresión y ansiedad
prenatal y lo han evaluado en un ensayo de viabilidad. Este procedimiento fue seguido por un ensayo
aleatorizado controlado (EAC) piloto, que recogía datos sobre la eficacia de la intervención breve y
datos de seguimiento en los lactantes. El estudio de viabilidad (n=25) produjo resultados prometedores para la adhesión, la aceptabilidad y la mejora de la depresión y la ansiedad (Inventario de Depresión de Beck eInventario de Ansiedad de Beck). El EAC (n = 54) de nuevo mostró un excelente
cumplimiento y aceptación, apoyando la eficacia del tratamiento. Se observaron reducciones importantes en la ansiedad durante el embarazo, y las mejoras en la depresión se mantuvieron a los 9 meses,
lo que representa un efecto largo moderado. Los resultados a los nueve meses en el lactante mostraron
varios efectos de moderados a fuertes, lo que favorece la intervención en ámbitos que incluyen la resolución de problemas, la autorregulación y la reactividad al estrés, que fueron independientes del
estado de ánimo materno postnatal.
En conclusión, el tratamiento de la depresión y ansiedad severa durante el embarazo con terapia
cognitivo-conductual ( TCC ) breve parece factible y de resultado significativo. Para detectar efectos clínicamente más significativos sobre el impacto en el lactante, son necesarios estudios con EAC más
amplios.
3. Tratamiento en grupo para la ansiedad perinatal: un estudio piloto.
Cognitive-behavioral group treatment for perinatal anxiety: a pilot study.
Sheryl M. Green, Erika Haber, Benicio N. Frey & Randi E. McCabe
Arch Womens Ment Health 2015 Feb. DOI 10.1007/s00737-015-0498-z
Los trastornos de ansiedad en el embarazo suelen ser más prevalentes que la depresión, y tan o más
comunes durante el período del posparto. La terapia cognitivo-conductual (TCC) es un tratamiento
psicológico bien establecido de la elección para la ansiedad; sin embargo, pocos estudios han examinado específicamente una intervención cognitivo-conductual dirigida a tratar la ansiedad perinatal.
Este estudio piloto examinó la eficacia de un programa de tratamiento cognitivo-conductual en
grupo (TCCG) adaptada específicamente para hacer frente a la ansiedad perinatal en 10 mujeres que
estaban, o bien embarazadas, o dentro de los 12 meses después del parto. Las participantes fueron
reclutadas de una clínica para mujeres en un hospital académico, con la ansiedad identificada como
su principal foco de la angustia. Después de una entrevista de diagnóstico que confirma un trastorno
de ansiedad primaria y la finalización de las medidas de evaluación, los participantes completaron un
programa TCCG de 6 sesiones durante 6 semanas. Los resultados evidenciaron una reducción estadísticamente significativa en la ansiedad, pero también de los síntomas depresivos después del programa TCCG (todos p <0,05). Las participantes también reportaron una alta aceptación y satisfacción
con este tratamiento para tratar su ansiedad perinatal. Estos hallazgos sugieren que la TCCG es un
tratamiento prometedor para la ansiedad experimentada durante el período perinatal.
El artículo presenta atractivos como la minuciosidad con la que se desarrollan las sesiones, la presentación de los casos con ejemplos y de las medidas. Su limitación principal es la baja muestra con la
que cuenta
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4. Estrés postraumático y trastorno de estrés postraumático después de la interrupción del embarazo y la pérdida de la reproducción: Una Revisión Sistemática.
Posttraumatic Stress and Posttraumatic Stress Disorder after Termination of Pregnancy and
Reproductive Loss: A Systematic Review.
Vilt Daugirdait, Olga van den Akker and Satvinder Purewal
Journal of Pregnancy Volume 2015, Article ID 646345, 14 pages
El estrés postraumático (EPT) y el trastorno de estrés postraumático (TEPT) después de la pérdida
reproductiva no se han identificado adecuadamente, a pesar de la creciente documentación centrada
en la relación entre los estados psicológicos adversos asociados con pérdidas reproductivas e interrupciones del embarazo.
El objetivo central de la presente revisión sistemática fue analizar las investigaciones sobre el estrés
postraumático y el trastorno de estrés postraumático tras la interrupción del embarazo, el aborto involuntario, la muerte perinatal, la muerte fetal, la muerte neonatal, y la fecundación in vitro (FIV).
Se revisaron las bases de datos electrónicas (AMED, British Nursing Index, CINAHL, MEDLINE,
SPORTDiscus, PsycINFO, PubMed, ScienceDirect), realizando búsquedas de artículos mediante las
directrices PRISMA, e incluyendo, finalmente, los datos de 48 estudios que cumplían con criterios de
calidad metodológica como un adecuado tamaño de la muestra, una elevada tasa de respuesta o el uso
de medidas validadas, entre otros.
Según los resultados, la prevalencia de EPT fue mayor que la del TEPT en cualquiera de las condiciones de pérdida fetal. La sintomatología propia en ambos casos (EPT y TEPT) disminuye con el
tiempo, es decir, el porcentaje de EPT y TEPT es más elevado durante las primeras semanas después
de la pérdida reproductiva y, en la mayoría de los casos, desciende significativamente con el tiempo.
La mayor edad gestacional de la pérdida se asocia con mayores niveles de EPT y TEPT. Generalmente,
las mujeres refieren más sintomatología propia del EPT o TEPT que los hombres, aunque algunos de
ellos también presentan sintomatología clínica de igual intensidad.
Asimismo, tanto las características sociodemográficas (menor edad, educación inferior, e historia
de traumas anteriores) como los factores psicosociales tienen una influencia relevante en el EPT y el
trastorno de estrés postraumático después de una pérdida reproductiva. La historia previa de problemas de salud mental y la psicopatología clínica durante el embarazo (ansiedad, depresión y dolor perinatal), también son factores de riesgo para la aparición de EPT o TEPT. Por tanto, las pacientes con
embarazos avanzados, una historia de traumas anteriores, de problemas de salud mental y perfiles psicosociales adversos, deben ser considerados como población de alto riesgo para el desarrollo de PTS o
TEPT tras una pérdida reproductiva.
La evidencia empírica sugiere que la efectividad de la terapia psicológica individual es reducida
para la reducción de EPT o trastorno de estrés postraumático, ya que el tiempo lo hace por sí mismo.
Por otro lado, la calidad de la relación de pareja actúa como factor protector para hacer frente a pérdidas reproductivas.
Se trata de la primera revisión sistemática basada en estrés postraumático y trastorno de estrés postraumático después de la pérdida reproductiva. Sería necesaria más investigación focalizada en la temática en cuestión que hiciera frente a las limitaciones presentes en dicho estudio, como la falta de registro, en algunos casos, de datos como el tipo de pérdida reproductiva o la edad gestacional (lo que
refleja la falta de investigación sobre la salud mental de las pacientes después de pérdida reproductiva)
o la dificultad para sacar conclusiones sobre las consecuencias a largo plazo.
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5. La función del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal durante la depresión perinatal.
Hypothalamic-pituitary-adrenal axis function during perinatal depression.
Gelman PL, Flores-Ramos M, López-Martínez M, Fuentes CC, Grajeda JP.
Neuroscience Bulletin. March, 2015. DOI:10.1007/s12264-014-1508-2
El funcionamiento anormal del eje hipotalámico-pituitario-adrenal (HPA) ha resultado ser un hallazgo patológico de gran relevancia en las mujeres embarazadas diagnosticadas de un trastorno depresivo mayor. Éstas presentan elevados niveles de citoquinas pro-inflamatorias de cortisol, hormonas
peptídicas del hipotálamo-hipófisis y catecolaminas, junto con reducidos niveles de dehidroepiandrosterona en el plasma.
Durante el embarazo, el equilibrio del TH2 junto con el sistema inmune y los factores de la placenta, ejercen en un papel crucial en el desarrollo del aloinjerto fetal a término. Cuando estos factores
se alteran, pueden generar una disfunción persistente del eje HPA que, consecuentemente, puede
conducir a una transferencia abierta de cortisol y toxicidad para el feto, a expensas de la reducción de
la actividad de 11!-hidroxiesteroide deshidrogenasa de tipo 2. Las modificaciones epigenéticas de la
placenta pueden contribuir también a la desregulación del eje HPA.
Los hallazgos conducen a los autores a concluir que resulta elemental detectar los trastornos afectivos en las mujeres embarazadas e implementar terapias centradas en la prevención de los efectos nocivos de los factores de estrés, a fin de promover el bienestar tanto madre como del bebé.
6. Asociación del abuso físico y sexual en la infancia con la violencia en el ámbito de
la pareja, mal nivel de salud general y síntomas depresivos en mujeres embarazadas.
Association of childhood physical and sexual abuse with intimate partner violence, poor general health and depressive symptoms among pregnant women.
Barrios YV, Gelaye B, Zhong Q, Nicolaidis C, Rondon MB, García PJ, Sánchez PA, Sánchez SE, Williams MA.
PLoS One. 10(1). Jan 2015.
El abuso en la infancia se ha asociado a consecuencias severas en la salud a lo largo del ciclo vital.
Algunos grupos de investigación han reportado como las mujeres víctimas de abuso en la infancia,
especialmente de tipo sexual, podrían tener un gran riesgo de revictimización en la edad adulta.
Además, estudios realizados en población europea y norteamericana sugieren una relación entre el
abuso infantil y el riesgo de violencia en el ámbito de la pareja (VP). A su vez, estas mujeres víctimas
de VP son más propensas a presentar síntomas psicopatológicos.
El objetivo del estudio fue examinar las asociaciones entre el abuso físico y sexual en la infancia y
el riesgo de la violencia de pareja (VP), así como con el estado de salud general y los síntomas de
depresión antenatal en una cohorte de mujeres embarazadas peruanas.
Para ello se obtuvo una muestra de 1521 mujeres embarazadas (antes de la semana 16 de gestación). Para evaluar la historia de abuso en la infancia, la VP y el estado de salud general percibido,
entre otras variables, se utilizaron entrevistas estructuradas, y los síntomas depresivos durante el embarazo se evaluaron con el PHQ-9. Se utilizaron procedimientos de regresión logística multivariante para
estimar la odds ratio ajustada (ORa) con intervalos de confianza del 95 % (IC95 %).
Los resultados mostraron cómo, alrededor del 70 % de las mujeres evaluadas, refirieron antecedentes de abuso físico o sexual antes de los 18 años. El porcentaje de mujeres que sufrieron abuso
físico o sexual por parte de su pareja en algún momento de su vida alcanzó el 39,1 %. La presencia de
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cualquier tipo de abuso en la infancia se asoció con ser víctima de VP en algún momento de la vida
(ORa 2,2; IC95 % 1,72-2,83). Concretamente, las mujeres con historia de abuso físico y sexual en la
infancia presentaron un riesgo mucho mayor de VP física y sexual (ORa 7,14; IC95 % 4,15-12,26), en
comparación con las mujeres que no reportaron ningún tipo de abuso infantil. La probabilidad de
sufrir, en el último año, abusos físicos y sexuales por parte de su pareja fue 3,33 veces mayor entre las
mujeres con un antecedentes de abuso físico y sexual en la infancia, en comparación con las mujeres
que no sufrieron abusos cuando eran niñas (95 %CI 1,60-6,89). Además, el abuso infantil se asoció
con una mayor probabilidad de un mal estado de salud percibida durante el embarazo (OR 1,32;
IC95 % 1,04-1,68) y con síntomas de depresión antenatal (ORa 2,07, IC 95 % 1,58-2,71).
En conclusión, el presente trabajo apoya estudios previos confirmando la elevada prevalencia de
abuso en la infancia y de VP, así como de su interrelación. El abuso sexual y físico infantil se asocia
con un mayor riesgo de VP, mal estado de salud general percibido y síntomas depresivos en el embarazo. La alta prevalencia de abusos en la infancia y sus efectos duraderos en la salud de las mujeres
hacen necesarios esfuerzos de salud pública para su prevención y manejo.
7. Actitudes maternas, depresión y ansiedad en mujeres multíparas embarazadas y
puérperas.
Maternal attitudes, depression, and anxiety in pregnant and postpartum multiparous women.
Sockol LE, Battle CL.
Arch Womens Ment Health. Feb 2015.
De acuerdo con el modelo cognitivo, las cogniciones desadaptativas pueden conferir un mayor riesgo a presentar respuestas emocionales y conductuales negativas en un contexto estresante. De este modo, las creencias disfuncionales sobre la maternidad podrían estar específicamente asociadas con la
depresión y la ansiedad durante el período perinatal. La escala de Actitudes hacia la Maternidad
(AToM) fue desarrollada para evaluar las creencias sobre la maternidad en madres primerizas, y sus
puntuaciones se han asociado a síntomas depresivos y ansiosos durante el embarazo y posparto, incluso después de controlar por otros factores de riesgo.
El objetivo de este estudio fue evaluar la fiabilidad y la validez de la escala AToM en una muestra
de mujeres multíparas. También se compararon los resultados con los de la validación inicial para
identificar posibles diferencias en los factores de riesgo para depresión y ansiedad y si esta asociación
estaba influenciada por la variable paridad.
Para ello se reclutaron a mujeres entre 18-45 años, embarazadas (2º o 3er trimestre de gestación) o
que hubieran dado a luz en los 6 meses previos, y con al menos un hijo/a anterior. Un total de 381
mujeres completaron todas las medidas de evaluación. Se evaluaron factores de riesgo cognitivos, como las actitudes maternas y sesgos cognitivos generales (AToM, DAS); factores interpersonales, como
el apoyo social percibido y la satisfacción marital (MSPSS, DYAD); síntomas psicológicos, como los
síntomas depresivos (EPDS) y de ansiedad (BAI, STAI). Se realizaron análisis de regresión múltiple
para evaluar las variables predictoras de los síntomas ansiosos y depresivos en las mujeres multíparas,
así como para evaluar el papel de la paridad y su interacción con otros factores en la predicción de la
sintomatología.
Los resultados mostraron como las actitudes maternas, evaluadas mediante la AToM, se asociaron
significativamente con los síntomas de depresión, incluso después de controlar por factores de riesgo
demográficos, cognitivos e interpersonales. Las actitudes maternas también se asociaron con síntomas
de ansiedad después de controlar los factores de riesgo demográficos, pero esta asociación no fue sig-
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nificativa después de considerar los factores de riesgo cognitivos e interpersonales. En comparación
con las mujeres primíparas del estudio de validación inicial de la escala AToM, las mujeres multíparas
reportaron niveles más bajos de apoyo social y de satisfacción marital. Las relaciones entre los factores
de riesgo cognitivos e interpersonales y los síntomas de depresión y ansiedad fueron comparables
entre las mujeres multíparas y primíparas.
En conclusión, la escala AToM se sugiere como medida fiable y válida para ser utilizada en mujeres
multíparas durante el embarazo y los 6 meses posteriores al parto. Los resultados del presente estudio
aportan mayor evidencia sobre el papel de las actitudes maternas como factor de riesgo de malestar
emocional, especialmente de síntomas depresivos durante el período perinatal, tanto en mujeres primíparas como multíparas. La evaluación de las actitudes maternas podría ser de ayuda a los clínicos
para identificar a mujeres vulnerables a desarrollar síntomas depresivos y ansiosos. Del mismo modo,
la adaptación de los tratamientos psicológicos actuales incluyendo el manejo de estas creencias,
podría aumentar su eficacia.
8. Efectos de los trastornos mentales perinatales en el feto y en el niño.
Effects of perinatal mental disorders on the fetus and child
Alan Stein, Rebecca M Pearson, Sherryl H Goodman, Elizabeth Rapa, Atif Rahman, Meaghan McCallum,
Louise M Howard, Carmine M Pariante.
Lancet, 2014; 384:1800-19
Los trastornos mentales perinatales están asociados a un incremento del riesgo a sufrir problemas psicológicos y del desarrollo en la infancia: sin embargo, estos problemas no son inevitables. El presente
artículo ha reunido la evidencia de otras publicaciones donde se asocian trastornos parentales y resultados en el feto/adolescente, en función del nivel de ingresos de los países de origen (altos – medios –
bajos ingresos). También evaluaron mecanismos que subyacen en la transmisión de problemas, el papel de las variables mediadoras (vínculos subyacentes entre la patología de los padres y los resultados
en la descendencia) y posibles moderadores (que cambian la fuerza de cualquier asociación). Mayormente, se han focalizado en depresión y ansiedad en el periodo perinatal, pero también evaluaron
la evidencia para trastorno bipolar, otras psicosis, trastornos de personalidad y trastornos de la alimentación, priorizando estudios longitudinales.
Resultados en la niñez, infancia y adolescencia: los estudios longitudinales han mostrado que la
depresión prenatal está asociada a mayor riesgo para el niño de sufrir problemas emocionales (internalizantes) y a sufrir una depresión clínica en la adolescencia. Madres con depresión postnatal incrementaban las dificultades de una regulación emocional temprana, juntamente con alteraciones en el comportamiento social. Los riesgos asociados a la depresión prenatal y postnatal son independientes para
cada una. Depresión y ansiedad son substancialmente comórbidas y muchos estudios han asociado la
ansiedad prenatal con síntomas internalizantes en la infancia y adolescencia. Asimismo, la depresión y
ansiedad prenatal y postnatal están asociados a conductas disruptivas externalizantes en la adolescencia (trastorno por déficit de atención e hiperactividad, conductas antisociales). Se ha observado que el
vínculo del cuidador, cuando este ha tenido una depresión prenatal, es desorganizado (una forma
insegura de vínculo). En cuanto al nivel de desarrollo cognitivo, se ha objetivado que la depresión prenatal de la madre se asocia a bajos niveles de inteligencia general del niño, aunque la persistencia de
depresión postnatal parece ser de relevante importancia. Una pobre salud mental materna perinatal,
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especialmente en mujeres con bajo nivel socioeconómico, está asociada a una insuficiencia ponderal y
retraso en el crecimiento del niño con efectos persistentes hasta los 5 años. En contraste, madres con
depresión crónica postnatal con un alto nivel de ingresos se asocia más a un sobrepeso infantil. En
madres con trastornos de la alimentación también se ve aumentado el riesgo de una mala alimentación de la descendencia, añadiendo preocupaciones al niño sobre la forma del cuerpo, insatisfacción
corporal y dietas restrictivas (sobre todo en niñas).
Tradicionalmente la salud mental de las madres ha recibido más atención en las consecuencias del
desarrollo de los hijos, pero el reconocimiento de la salud mental de los padres está aumentando. Esta
puede afectar directamente a la calidad de sus interacciones, o por la genética, o bien, de forma indirecta por el apoyo dado a sus parejas y al ambiente familiar. La depresión postnatal de los padres (y de
la madre) parecen tener efectos similares en los resultados de la conducta de los niños, mientras que
la depresión materna está más asociada a dificultades emocionales.
Factores mediadores y moderadores: un mediador es parte de la vía causal mientras un moderador se
refiere a la fuerza de asociación entre la exposición y el resultado, también denominado como la
modificación del efecto. Algunos de ellos son: 1. La programación materna (los cambios neurocognitivos
que preparan a la madre para responder al cuidado de sus hijos). 2. Tanto la depresión como la ansiedad prenatal están asociadas a una reducción de la responsabilidad en el cuidado, problemas de vínculo y riesgo de maltrato infantil. 3. Los trastornos mentales perinatales están asociados a un mayor conflicto en la relación parental, separaciones y a violencia doméstica, cuya exposición crónica afectará en la
descendencia. 4. La calidad de la crianza de los hijos es el :mediador más importante. Dos aspectos están asociados con el vínculo seguro: en primer lugar, interrupciones en la disponibilidad de los padres
y la capacidad de respuesta adecuada a las señales de apego, y en segundo lugar, la capacidad de los
padres para tratar a su hijo como un agente psicológico con pensamientos, sentimientos e intenciones. Otros potenciales moderadores importantes son: estatus socioeconómico, nivel de educación de
los padres, la calidad de la crianza y la edad de los padres. El sexo parece inconsistente: las niñas parecen ser más susceptibles a trastornos emocionales y los niños a una peor conducta y cognición.
Tratamiento y prevención: los esfuerzos deben ir directamente encaminados a mejorar la interacción
madre-hijo para potenciar mejores resultados, vista la evidencia del rol mediador que tiene la crianza.
Madres que recibieron psicoterapia en comparación con aquellas que no tuvieron tratamiento, se
plasmó en un mejor vínculo entre ellos y mayor nivel de juego con el niño. Un meta-análisis concluyó
que la intervención más efectiva para madres con depresión incluía masajes al niño, grupos de soporte, el video feedback o intervenciones con más de un componente. Las intervenciones psicológicas
en sociedades con menor nivel socioeconómicos mostraron efectos positivos en la crianza y en el desarrollo del niño. Viendo la importancia de la relación entre los padres, correlaciones entre los síntomas
de la madre y el padre, y la evidencia de que los padres pueden amortiguar el trastorno materno sobre
el niño, este enfoque inclusivo podría mejorar los resultados para toda la familia.
9. Desarrollo de los niños en edad preescolar tras la exposición a antidepresivos
durante el embarazo.
Child developmental outcomes in preschool children following antidepressant exposure in
pregnancy.
Galbally M, Lewis AJ y Buist A
Aust N Z J Psiquiatría. 2015 Feb 19. pii: 0004867415569800.
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C. Med. Psicosom, Nº 114- 2015
El objetivo del estudio fue examinar el desarrollo de niños en edad preescolar que estuvieron
expuestos a fármacos antidepresivos durante el embarazo y comparar éstos resultados con los obtenidos en los niños no expuestos.
Los autores llevaron a cabo un estudio prospectivo con una muestra de 20 niños expuestos a fármacos antidepresivos en el embarazo y 21 niños no expuestos, en condición de casos controles. La evaluación del desarrollo se llevó a cabo mediante la tercera edición de la escala Wechsler de Inteligencia
para Preescolar y Primaria, la Batería para la Evaluación del Movimiento en los Niños, el Inventario
de Clasificación Conductual del Funcionamiento Ejecutivo en edad preescolar, y la Lista de Conductas de los niños de un rango de edad comprendido entre el año y medio y los cinco años. Asimismo, la sintomatología depresiva materna fue evaluada mediante el Inventario de Depresión de Beck-II,
administrado durante el período de embarazo y en cuatro momentos temporales a lo largo de la lactancia y la primera infancia.
Según los resultados obtenidos, los niños expuestos a fármacos antidepresivos en el embarazo no
presentaron diferencias estadísticamente significativas en comparación con los niños no expuestos en
ninguna de las medidas de desarrollo infantil aplicadas. Encontraron puntuaciones ligeramente más
bajas en el desarrollo motor, con un pequeño tamaño del efecto, en dos escalas de la Batería para la
Evaluación del Movimiento en niños: equilibrio (d de Cohen=0,36); el objetivo y la captura (d de
Cohen =0,34).
Dicho hallazgo es consistente con investigaciones previas, en las que no se encuentra ningún efecto
negativo de los fármacos antidepresivos sobre la cognición ni la conducta de los niños. Asimismo, los
resultados resultan similares con estudios anteriores que detectaron una leve tendencia a un desarrollo motor inferior, en comparación con los niños no expuestos a estos fármacos.
Se requieren investigaciones futuras que focalicen su atención en el área del desarrollo motriz en
niños con rangos de edad superiores a los de este estudio, usando instrumentos de medida que faciliten una evaluación completa.
10. Exposición en el embarazo de Olanzapina, Quetiapina, Risperidona, Aripiprazol
y riesgos de malformaciones congénitas. Una revisión sistemática.
Pregnancy exposure to Olanzapine, Quetiapine, Risperidone, Aripiprazole and risk congenital malformations. A systematic review.
Zandra Nymand Ennis y Per Damkier
Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2015 Apr;116(4):315-20
La elección de un tratamiento antipsicótico durante el embarazo permanece sujeto a controversia,
y aunque algunos países no lo desestimen, no existe ninguna indicación autorizada para los antipsicóticos de segunda generación (SGA) durante el embarazo. El uso de este tipo de antipsicóticos ha crecido rápidamente en la última década, y una proporción considerable de pacientes tratados con ellos
son mujeres con edad fértil. La depresión es la indicación más común para el tratamiento farmacológico en mujeres embarazadas (63 %), seguido del trastorno bipolar (43 %) y dejando a la psicosis con
un 13 % como tratamiento indicado. Se estima que en Reino Unido, de 3000 a 4000 embarazadas
están expuestas a fármacos antipsicóticos cada año. Este cambio en el patrón de la prescripción puede
estar relacionado con las indicaciones de uso, el aumento de la incidencia de la enfermedad y la larga
duración del tratamiento. La discrepancia, por un lado, entre el aumento del uso clínico y exposición
durante el embarazo, y los datos insatisfactorios de seguridad reproductiva por otro, hacen de este
interés una gran preocupación.
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Los autores del artículo, con el propósito de actualizar los datos disponibles sobre la seguridad en
el primer trimestre de embarazo, han realizado una revisión sistemática para cuantificar la exposición
en el primer trimestre y el riesgo de malformaciones congénitas asociadas con cuatro SGA comúnmente prescritos: olanzapina, quetiapina, risperidona y aripiprazol. De un total de 1113 posibles referencias que encontraron, finalmente 12 estudios fueron elegidos, buscando las fuentes y los datos
sobre cada fármaco en el Registro de Nacimientos sueco. Los resultados de la exposición de estos fármacos durante el primer trimestre del embarazo fueron los siguientes:
Olanzapina: de 1090 mujeres embarazadas expuestas identificadas en la literatura, 38 niños nacieron con malformaciones, siendo un ratio de malformación del 3,5 %. El riesgo relativo estimado con
un IC del 95 % es de 1,0 (0,7-1,4).
Quetiapina: se informaron de 16 malformaciones en 443 embarazadas expuestas, una ratio de 3,6 %.
El riesgo relativo estimado con un IC del 95 % es de 1.5 (0,6-1,7).
Risperidona: hubieron 22 malformaciones de 432 mujeres expuestas embarazadas, con una malformación del 5,1 %. El riesgo relativo estimado con un IC del 95 % es de 1,5 (0,9-2,2).
Aripiprazol: 5 malformaciones sobre 100 mujeres embarazados fueron detectadas (el 5 %). El
riesgo relativo estimado con un IC del 95 % es de 1,4 (0,5-3,1)
Como tal, los datos de seguridad disponibles sugieren utilizar la olanzapina como fármaco de primera línea durante el embarazo en el primer trimestre, pues no está asociado a un mayor riesgo de
malformaciones congénitas. La exposición en el primer trimestre de quetiapina o risperidona no aparece estar asociado a un doble riesgo mientras que los datos de aripiprazol son escasos. Si bien los
datos recogidos solo hacen referencia a efectos malformativos, los resultados ofrecen cierta tranquilidad a los médicos que recetan SGA y a las mujeres embarazadas que reciben el tratamiento.
72
C. Med. Psicosom, Nº 114- 2015
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INFANTO-JUVENIL (SPMIJ)
CUADERNOS DE
MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE
REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA
Anaïs Orobitg1
1
Psicóloga. Consejo de Redacción (SPMIJ)
The possible involvement of genetic variants of NET1 in the etiology
of attention-deficit/hyperactivity disorder comorbid with oppositional defiant disorder
Lu Liu, Jia Cheng, Haimei Li, Li Yang, Qiujin Qian and Yufeng Wang.
Journal of Child Psychology and Psychiatry 2014.
Este estudio pretendió investigar la posible relación del gen transportador de
norepinefrina (NET1) para la comorbilidad del Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad
(TDAH) con el Trastorno Negativista Desafiante (ODD). Su muestra fue de 1815 casos de TDAH, de
los cuales 587 sujetos (32,3 %) presentaban ODD.
Los resultados indicaron que el gen NET1 estaba asociado con el TDAH y su comorbilidad con el
Trastorno Negativista Desafiante. Por tanto, resaltan la importancia de tener en cuenta la comorbilidad del ODD en los estudios genéticos para el TDAH. No obstante, mencionan que aún es necesario
ampliar la muestra y realizar el estudio con distintas poblaciones.
Characteristics of suicide notes of children and young adolescents:
An examination of the notes from suicide victims 15 years and
younger
Anne Freuchen and Berit GrØholt
Clinical Child Psychology and psychiatry 2015.
Se analizaron las notas de suicidio de las víctimas de 15 años o más, con el
objetivo de analizar el proceso que conlleva al suicidio en jóvenes adolescentes, así como también las
características de estos. La muestra fue de 42 jóvenes, 23 de los cuales aportaron notas de suicidio.
Los mensajes de estas notas se basaban en exponer la razón para el suicidio, expresar su amor y dar
instrucciones. Los resultados revelaron diferencias significativas entre los grupos que habían redactado
notas y los que no; los adolescentes que escribían notas mostraron más comportamientos suicidas que
los que no habían escrito notas.
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The relationship between self-Image and social anxiety in adolescence
Maria Di Blasi, Paola Cavani, Laura Pavia, Rosa Lo Baido, Sabina La Grutta and Adriano
Schimmenti.
Child and Adolescent Mental Health 2015.
Esta investigación pretende vincular la autoimagen negativa con problemas de
comportamiento y síntomas psiquiátricos en la etapa de la adolescencia. La muestra fue de 1305 estudiantes de secundaria de edades comprendidas entre los 14 y 19 años. Los resultados mostraron que una cuarta parte de los estudiantes obtuvieron altos niveles de ansiedad social, y
además, estos presentaban diferencias significativas en las subescalas de autoimagen, en comparación
del resto de estudiantes. Por tanto, la autoimagen negativa está altamente asociada con elevados niveles de ansiedad social.
Gestual communication in children with autism spectrum disorders
during mother-child interaction
Marilina Mastrogiuseppe, Olga Capirci, Simone Cuva and Paola Venuti.
Autism 2015.
El objetivo de este estudio fue investigar la comunicación gestual en niños
con trastorno del espectro autista (TEA) en el momento de la interacción espontánea de la madre y el niño. La muestra fue de 60 niños, de aproximadamente 24 meses de edad,
junto a sus madres. De estos 60 niños, 20 presentaban un trastorno del espectro autista, otros 20
niños padecían síndrome de Down y 20 niños más de desarrollo típico. Los resultados informaron
que existían diferencias significativas en el número total de gestos producidos entre el grupo de TEA,
el grupo de Síndrome de Down y el grupo de desarrollo típico. También se observaron diferencias
entre los tres grupos en la distribución de los tipos de gestos. Y finalmente, los resultados revelaron
correlaciones entre la producción gestual, el desarrollo cognitivo y las puntuaciones de gravedad del
autismo.
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C. Med. Psicosom, Nº 114- 2015
CUADERNOS DE
COMENTARIO DE LIBROS
MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE
REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA
Manejando el dolor: la oportunidad psicológica
He ahí una “obra coral”(1) , interdisciplinar, desde la perspectiva de la Psiquiatría y la Psicología
Psicosomática, centrada en la asistencia a la persona que consulta por dolor, dirigido a los profesionales sanitarios y a los pacientes que deseen
aprender a tratar el dolor agudo y prevenir que se
cronifique y se complique de forma indeseable.
Cuenta con la participación de psicólogos clínicos, Vicente Brox Campos y Manuel López Espino; internistas y geriatras, Ricardo Franco Vicario, Luis Domínguez Ortega, Diego Cebrián
Novella, Mercedes Ricote Belinchón, Almudena
Aerosa Sastre, Betty Davies Urizar y Sara Cabrera
García-Armenter; anestesiólogos, Alejandro Orth
Castro y Paloma Rubio Pascual; oncólogos, Vicente Valentín Maganto y Maite Murillo González;
psiquiatras, Enriqueta Ochoa Mangado y José
Carlos Mingote Adán; y Javier León Iglesias,
abogado (Doctor en Medicina y Presidente de la
Federación de Asociaciones de Fibromialgia, Síndrome de Fatiga Crónica y Sensibilidad Química
Múltiple) y también de pacientes-agentes que nos
refieren su experiencia personal de dolor.
Aunque numerosos estudios constatan la presencia de procesos dolorosos en la mayor parte de
los enfermos, hasta ser uno de los principales problemas de salud pública, también es evidente que
con frecuencia este problema asistencial se cronifica y se complica debido al empleo de pautas analgésicas ineficaces o incluso inexistentes, a pesar de
la disponibilidad de medios terapéuticos eficaces
para poder realizar un tratamiento adecuado. El dolor no se valora ni se trata de forma adecuada y
eficaz por insuficiencia de formación en algesiología de los profesionales sanitarios, a pesar del
gran arsenal terapéutico disponible. El aprendizaje
del tratamiento analgésico eficaz del dolor agudo
es una prioridad asistencial que puede realizarse de
forma sencilla, óptima y reproducible, además de
prevenir que llegue a cronificarse. El dolor crónico carece de sentido adaptativo e implica un sufrimiento personal capaz de mediar en diferentes
C. Med. Psicosom, Nº 114 - 2015
complicaciones médicas, psicológicas, familiares y
repercusiones económicas.
El libro nos ofrece orientaciones prácticas respecto a problemas concretos que se plantean en la
consulta diaria con una visión multidisciplinar,
tanto para realizar una valoración global como un
tratamiento integral de los pacientes con dolor agudo y crónico a lo largo del ciclo vital. Para ello se
precisa contar con conocimientos teóricos y habilidades técnicas, de comunicación e información al
enfermo. Para ello se presentan diferentes casos
clínicos que ejemplifican el manejo clínico de cada
tipo de dolor y según la experiencia de los pacientes, que con su generosidad nos hacen partícipes de
su experiencia personal. Existen algunos principios y reglas generales en el tratamiento analgésico que permiten establecer un plan terapéutico
individualizado, seguro y eficaz para cada situación
clínica y momento evolutivo de cada paciente.
Para expresar la filosofía del cuidado personal
que da sentido a todos los capítulos de la obra,
acudamos a este texto de Cochrane(2):
“Los alemanes soltaron en el barracón a un joven prisionero soviético. La sala estaba llena, y
le ubiqué en mi habitación, ya que estaba agonizante y chillaba, y yo no quería que despertara a
los demás pacientes. Le examiné. Tenía grandes
cavitaciones bilaterales y grave roce pleural. Pensé que esto último era lo que le causaba el dolor
y le hacía gritar. No tenía morfina, solo aspirina, y ésta no hacia ningún efecto”.
“Me sentía desesperado. Yo casi no hablaba ruso, y nadie sabía hablarlo en la sala. Al final, y
de forma instintiva, le senté en la cama y le abracé, y los gemidos pararon al momento. Murió apaciblemente entre mis brazos unas pocas horas después. No fue la pleuresía la que le hacía chillar de
dolor, sino la soledad. Fue una maravillosa lección sobre atención al moribundo. Me avergoncé
de mi error diagnóstico y mantuve la historia en
secreto”.
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La recomendación: No se trata de un libro
más sobre dolor. Es el resultado del esfuerzo común de especialistas diversos que se enfrentan a
los procesos dolorosos y a su calidoscopio de orígenes y repercusiones. Imprescindible para los
clínicos afrontar el día a día doloroso de sus pacientes. Para no agobiarse, gracias a las soluciones ambientales y de tratamiento que se nos
proponen.
José Carlos Mingote Adán
Consejo Asesor
Psiquiatra H. Universitario 12 de Octubre. Madrid
J.M. Farré
Editor
(1) Valentín, V. , Mingote, J. C. , López-Espino,
M. DOLOR. Asistencia Clínica. Manejo en el ámbito Médico-Psicológico. 2015. Ediciones Díaz de
Santos. Madrid.
(2) Cochrane AL. One Man’s Medicine. London:
BMJ (Memoir Club), 1989, p: 82. (Traducción de
J. Repullo).
El rol importante de la familia en casos de bulimia
Una persona que sufre bulimia realiza atracones y luego los compensa para evitar el aumento de peso, mediante conductas inapropiadas como vómitos auto inducidos, abuso de laxantes, diuréticos u otros medicamentos, ayuno, o ejercicio
excesivo. La persona con bulimia tiene una autoestima y evaluación de sí misma influida por la
forma de su cuerpo y el peso. El nivel de gravedad de la enfermedad varía en función de la frecuencia de dichas conductas inapropiadas, y oscila
de leve a extrema. Se estima que ente 1-4 % de mujeres padece de bulimia durante su vida. Probablemente, este porcentaje está subestimado debido al
hecho que muchas mujeres con bulimia nunca se
somete al tratamiento. La mayoría de casos de
trastornos de la conducta alimentaría empieza en
la adolescencia o la primera época de la edad adulta; 90 % de los casos son diagnosticados antes de
los veinte años. Los padres, por lo tanto, tienen un
papel crucial en prevenir y detectar estos tipos de
trastornos. La Bulimia genera una serie de consecuencias negativas tanto para el paciente como
para los familiares y personas cercanas. Resulta
relevante que los padres dispongan de la máxima
información posible sobre la sintomatología de
estos trastornos y asimilen ciertas pautas que les
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faciliten el abordaje de los TCA tanto la gestión
emocional.
Para tratar dichos factores, Idoia Dúo, María
Paz López, Judith Pastor y Ana Rosa Sepúlveda,
expone la intervención de los padres de la paciente con bulimia; pregunta por pregunta, situación
por situación, consejo por consejo(1).
El texto se dirige a los padres, ayudándoles a
entender el problema y a ser “co-terapeutas” de su
hija durante el tratamiento. Los capítulos están organizados de manera muy práctica por partes correspondiendo a los pasos de la detección y recuperación de bulimia en una adolescente.
Al principio nos introduce en la enfermedad;
su definición y sintomatología. Posteriormente,
se centran en la comprensión del problema y en
contestar los “por qué” de los padres, amén de los
factores de riesgo relacionados a la familia y como pasar a la acción. Finalmente, los autores añaden un caso clínico de una joven, escrito por la
madre.
He ahí un libro que, subraya, a parte de la importancia de ayuda profesional en esta enfermedad,
el rol nuclear de la familia. Contesta las posibles
preguntas de un familiar e incorpora varios ejemplos de aspectos y situaciones problemáticos y sus
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posibles soluciones. Una persona con una hija afectada por la bulimia, se sentirá identificada con las
situaciones que son auténticas y comunes. Mención especial a los capítulos de “pasar a la acción”
para que el familiar pueda actuar y ayudar con la
sensación de que alguien, en este caso el libro, le
está guiando y apoyando. Un libro que consigue ir
más allá y proporciona no solo conocimiento sino
empatía y soporte para los familiares que conviven
con una persona con esta difícil enfermedad.
La recomendación: Imprescindible como guía
y soporte para miembros de la familia afectada
por la bulimia. Un libro muy práctico, escrito en
un lenguaje directo y vivo, para prestar entendimiento, pautas de acción y apoyo familiar. Los
profesionales también agradecerán disponer de
C. Med. Psicosom, Nº 114 - 2015
una herramienta que complementará sus estrategias terapéuticas.
Katarina Gunnard
International Editorial Board
Doctora en Psicología.
Jefa de la Unidad de Trastornos de la
Conducta Alimentaria.
Servicio de Psiquiatría, Psicología y
Medicina Psicosomática.
Hospital Universitario Dexeus, Barcelona
[email protected]
www.psicodex.com
(1) Bulimia nerviosa: Guía para familiares. Idoia Dúo,
María Paz López, Judith Pastor, Ana Rosa Sepúlveda
Ediciones Pirámide, 2014.
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CUADERNOS DE
AGENDA
MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE
REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA
ACTIVIDADES CIENTÍFICAS
FECHA
INFORMACIÓN
CIUDAD
XVIII Congreso Nacional de Psiquiatría
24-26 Septiembre 2015
Viajes Halley
Telf.: 91 455 00 28
Fax: 91 549 93 48
E-Mail:
[email protected]
www.patologiadual.es/genero
15
IV Jornadas de Género de la SEPD
18-19 Noviembre 2015
www.patologiadual.es/genero
15
TOLEDO
29 Enero 2016
Verummedica
Telf.:
934362235/606443265
Fax: 93 450 99 77
Website:
www.verummedica.com
E-mail:
[email protected]
BARCELONA
19-21 Febrero 2016
www.semp.org.es
SEVILLA
10-12 Marzo 2016
C&Events Soluciones
Telf.:960 91 45 45
E-Mail: [email protected]
Website:
www.cevents.es
www.socidrogalcohol.org
ALICANTE
14-16 Abril 2016
Tilesa Kenesspain
Telf.:+34 913 612 600
Fax: +34 913 559 208
Website:
www.patologiadual.com
E-Mail:
[email protected]
MADRID
XVII Simposio sobre trastornos
Bipolares
46º Congreso de Sociedad Española de
Medicina Psicosomática
XLIII Jornadas Nacionales de
Socidrogalohol
XVIII Jornadas Nacionales de
Patología Dual
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SANTIAGO DE
COMPOSTELA
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NORMAS DE PRESENTACIÓN DE TRABAJOS
1. La revista de Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de enlace publicará preferentemente trabajos (artículos originales, revisiones y casos clínicos en formato artículo) relacionados con las actividades investigadoras y clínicas del de la psicología clínica, psiquiatría y psicosomática. Siguiendo los modelos experimentales, tanto de origen biológico como –en el caso de las psicoterapias– los que han mostrado evidencia (v.g los
cognitivo-conductuales). Dichos trabajos pueden ser publicados en lengua española o inglesa.
2. Los trabajos deben ser remitidos para su publicación al Dr. J.M Farré i Martí, al e-mail: [email protected]
3. Los originales no deben haber sido publicados anteriormente o presentados simultáneamente a otra publicación. Los derechos de reproducción por cualquier forma y medio son de la Revista de Cuadernos de Medicina
Psicosomática y Psiquiatría de Enlace. Los autores deben declarar explícitamente si existen o no posibles conflictos de intereses y deben acompañar el manuscrito de todos los permisos correspondientes para reproducir
material previamente publicado que se va a incluir en el manuscrito.
4. La presentación de los trabajos ha de atenerse a las normas de publicación de la APA (American Psychological Association). Siendo algunos de los requisitos básicos:
a. Los trabajos tendrán una extensión máxima de 6000 palabras (que incluirá las referencias bibliográficas,
figuras y tablas), en páginas tamaño DIN-A4 y tipo de letra Times New Roman cuerpo 12, con interlineado de
1,5 por una cara, con márgenes de 3 cms y numeración en la parte superior derecha.
b. Los artículos pueden escribirse indistintamente en castellano e inglés. La primera página debe contener:
título en castellano, inglés y portugués (si los autores fuesen de lengua original portuguesa y así lo desearan).
Nombre, apellidos, profesión y lugar de trabajo de cada autor. Nombre y dirección del autor. Teléfono, Fax,
Correo electrónico de contacto. La segunda página ha de incluir un resumen en castellano, inglés y portugués
(si los autores fuesen de lengua original portuguesa y así lo desearan) (de no más de 250 palabras); y a continuación cuatro palabras-clave en castellano, inglés y portugués (si los autores fuesen de lengua original portuguesa y así o desearan).
c. Los manuscritos mantendrán, en la medida de lo posible, la estructura siguiente: Introducción, Método,
Resultados, Discusión/Conclusión (Discusión y Conclusión pueden emplearse en forma indistinta para el
mismo texto) y Referencias.
d. Las citas bibliográficas en el texto se harán con el apellido y años, entre paréntesis y separados por una
coma. Si el nombre del autor forma parte de la narración se pone entre paréntesis sólo el año. Si se trata de dos
autores se citan ambos. Cuando el trabajo tiene más de dos y menos de seis autores, se citan todos la primera
vez; en las siguientes citas se pone sólo el nombre del primero seguido de “et al” y el año. Cuando haya varias
citas en el mismo paréntesis se adopta el orden cronológico. Para identificar trabajos del mismo autor, o autores, de la misma fecha, sea añade al año las letras a, b, c, hasta done sea necesario, repitiendo el año.
e. Las referencias bibliográficas deben presentarse al final del artículo y ordenadas alfabéticamente por el nombre del autor (o primer autor en caso de que sean varios) siguiendo los siguientes criterios:
i. Libros: Autor (apellido, coma e iniciales de nombre y punto. En caso de varios autores, se separan con coma
y antes del último con una “y”), punto, año (entre paréntesis), punto, título completo en cursiva, punto, lugar
de edición, dos puntos, editorial, punto.
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ii. Capítulos de libros colectivos o Actas: Autor (es) (apellido, coma e iniciales de nombre y punto. En caso
de varios autores, se separan con coma y antes del último con una “y”), punto, año (entre paréntesis), punto,
título del trabajo que se cita, punto, ”En” seguido de los nombres de los autores del libro (inicial, punto, apellido) seguido de “Eds.”, “Dir.”, o “Comps.” (entre paréntesis), coma, título del libro en cursiva y, entre paréntesis, la paginación del capítulo citado, punto, ciudad, dos puntos, editorial.
iii. Artículos de revistas: Autor (apellido, coma e iniciales de nombre y punto. En caso de varios autores, se
separan con coma y antes del último con una “y”), punto, año (entre paréntesis), punto título del artículo,
punto, nombre de la revista completo en cursiva, coma, volumen, número entre paréntesis, coma, página inicial y final separadas por un guión.
5. Comentarios de Libros: serán presentados formato word, con letra Times New Roman de tamaño 12 con
interlineado 1,5. Encabezado por el título y la correcta referenciación del libró en cuestión. Con una extensión
no superior a 800 palabras.
6. Caso clínico. Los manuscritos mantendrán, en la medida de lo posible, la estructura siguiente, además de
los ya indicados en el apartado 4 (excepto 4c):
• Identificación del paciente
• Análisis del motivo de la consulta
• Historia del problema
• Análisis y descripción de las conductas problema
• Establecimiento de las metas del tratamiento
• Estudio de los objetivos terapéuticos
• Selección del tratamiento más adecuado
• Selección y aplicación de las técnicas de evaluación y resultados obtenidos en esta fase
• Aplicación del tratamiento
• Evaluación de la eficacia del tratamiento
• Seguimiento: especificar si se realizó y en qué periodos
• Observaciones
7. A la recepción del trabajo se enviará acuse de recibo al autor principal, pasando directamente a evaluación
–externa “por refeeres”– para su posterior publicación. Una vez producida la aceptación definitiva de un trabajo
para su publicación (después de posibles modificaciones sugeridas) el autor principal recibirá acuse de aceptación. Los artículos serán publicados indistintamente en español y en inglés.
Conflicto de intereses
Todos los autores deben revelar cualquier conflicto de interés económico y/o personal con otras personas u
organizaciones que podrían influir indebidamente su trabajo (causando un sesgo). Ejemplos de posibles conflictos de interés: el empleo, propiedad de acciones, honorarios, testimonio de expertos pagados, las solicitudes de
patentes/registros y subvenciones u otras financiaciones. Si no hay conflictos de interés, por favor, indique lo
siguiente: “el/los autores no presentan conflicto de intereses”.
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AUTHOR GUIDELINES: CUADERNOS DE MEDICINA PSICOSOMATICA
Y PSIQUIATRIA DE ENLACE
1. “Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de Enlace” preferably publishes manuscripts that
include a focus on experimental and/or biological models as well as empirically proven therapies (e.g.: cognitive-behavioural therapy) in clinical psychology, psychiatry and/or psychosomatic medicine. The journal welcomes original research articles, meta-analyses and literature reviews, clinical cases in article format and letters
to the editor. Suitable manuscripts will be either in Spanish or English.
2. Manuscripts should be submitted through the following e-mail address: [email protected]. They
should be addressed to the attention of Dr. JM Farré i Martí.
3. Manuscripts are reviewed with the understanding that they are original, have not been published, and are
not under simultaneous review elsewhere. All authors must approve of the submission, and before publication, the corresponding author should secure permission to name anyone listed under acknowledgments. Most
manuscripts are sent to outside peer reviewers. The rights of reproduction in any form are property of
“Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de Enlace”. Authors must state whether potential conflicts of interest exist and in case of including previously published material in the manuscript, authors must
also include all corresponding permissions.
4. Manuscripts must comply with the publication standards of APA (American Psychological
Association). Being some of the basic requirements:
a. Papers should not be longer than 6000 words (including references, figures and tables) in DIN-A4 size.
The entire document should be in 12 point normal times New Roman, 1.5 spaced, with margins of 3 cm and
the page number placed at the upper right.
b. First page must contain: title in Spanish and English. Authors and affiliations; all names are listed
together and separated by comas. Affiliations should be keyed to the author's name with superscript numbers
and be listed as follows: Laboratory, Institute, Department, Organization, City, and Country. The Corresponding Author should be marked with an asterisk. Provide the exact contact address (this time including street
name and city zip code) and email of the corresponding author in a separate paragraph. The second page should
include an abstract in Spanish and English (maximum 250 words) with four key words also in Spanish and
English.
c. Manuscripts should be organized as follow: Introduction, Method, Results, Discussion/Conclusion and
References.
d. All citations in the text must be in the reference list and vice-versa. The references should only include
articles that are published or accepted. In-text citations should be called according to the surname of the first
author, followed by the year. For works by 2 authors include both surnames, followed by the year. For more
than two and less than six authors, include all authors at the first citation and in the following ones include
the first author followed by "et al.", followed by the year. For works of more than 6 authors include only the
surname of the first author, followed by et al., followed by the year. If the author's name is part of the narrative, only the year shall be bracketed. To identify works by the same author, or authors, of the same date, be
added to the year the letters a, b, c, as required, repeating the year.
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e. References should be listed at the end of the manuscript in alphabetical order conferring the first author
surname according to the following criteria:
i. Books: Author (Surname, coma, first letter of the name and full stop; in case of multiple authors, separate with coma and before the last with a "y"), full stop, year (in parentheses), full stop, full title in italics,
full stop, city of edition, colon, publisher, full stop.
ii. Chapters in collective books: Author(s) (surname, coma, first latter of the name and full stop; for multiple authors, separate with coma and before the last author add "y" or “&”) , full stop, year (in parentheses),
full stop, title, full stop, followed by the authors’ names of the book (first letter of the name, full stop, surname) followed by "Eds." (in parentheses), coma, book title in italics and in parentheses, chapter page, full
stop, city, colon, publisher.
iii. Journal articles: Author (surname, coma, first letter of the name and full stop; in case of multiple authors, separate with coma and before the last with a "y" or “&”), full stop, year (in parentheses), full stop, title
of the article, full stop, name of the journal in italics, coma, volume, number in parentheses, coma, first and
last page separated by a hyphen.
5. Book Reviews: will be submitted in .doc format and in 12 point normal New Roman Times with 1.5
spacing. Head title should be the book title followed by the book reference citation. Book reviews should not
exceed 800 words.
6. Case study. The manuscripts will maintain, as far as possible, the following structure, in addition to
those previously mentioned in paragraph 4 (except 4c):
• Patient Identification
• Analysis of the reason for consultation
• History of the problem
• Analysis and description of the problem behaviors
• Establishment of treatment goals
• Study of the therapeutic objectives
• Selection of the most appropriate treatment
• Selection and application of assessment techniques and results obtained in this phase
• Treatment implementation
• Evaluation of the treatment effectiveness
• Follow-ups: specify whether they took place and in what periods
• Remarks
7. Once the submission has been completed, the corresponding author will receive a confirmation email
and the manuscript will be forwarded to referees for external evaluation. Corresponding author will be periodically updated with the manuscript status (suggested review modifications and/or manuscript acceptance).
Conflict of interest
All authors must disclose any financial and personal relationships with other people or organizations that
could inappropriately influence their work (causing a bias). Examples of potential conflicts of interest include:
employment, stock ownership, honoraria, paid expert testimony, patent applications/registrations, and grants
or other funding. If there are no conflicts of interest then please state this: 'Conflicts of interest: none'.
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CARTAS AL EDITOR
CUADERNOS DE
MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE
REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA
Sección a cargo de J. Monreal, L. Ros y G. Mestre
Las cartas al Editor serán consideradas para publicación si van acompañadas de una carta
de presentación, indicando que son "para su publicación". Su objetivo debe ser comentar los artículos publicados en Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de
enlace. Límite de palabras = 500. Límite de referencias = 10. Las cartas deberán recibirse en un plazo de 6 meses desde la publicación del artículo. Aquellas que se reciban
después del plazo límite no serán consideradas para su publicación. Las cartas consideradas serán enviadas al autor principal del artículo para que las responda en nombre del
grupo, que tendrá la última palabra en el asunto. No se considerarán las cartas adicionales que discutan algún cambio publicado en las Cartas al Editor de la revista. Las cartas deberán incluir el título y el autor del artículo y el mes y año de publicación.
LETTERS TO THE EDITOR
Letters to the Editor will be considered for publication if they are accompanied by a cover
letter stating that they are “for publication”. Their purpose should be to comment on articles published in Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de enlace. Word
limit = 500. Reference limit = 10. Letters must be received within 6 months of the article’s publication. Letters received after the deadline will not be considered for publication; those considered will be sent to the article’s corresponding author to reply on
behalf of the group, wich will represent the final say on the matter. No additional letters
discussing an exchange published in the Journal’s Letters to the Editor will be considered. Such letters must include the title and author of the article and the month and year
of publication.
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