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ARADIOLOGIA
CTUALIZACION EN
Nuevos hallazgos experimentales sobre diagnóstico
imagenológico de tromboembolismo pulmonar
T
romboembolismo pulmonar es una entidad con
alto índice de morbilidad y mortalidad. Al tener
signos y síntomas tan inespecíficos los métodos más
utilizados, con mayor sensibilidad en el diagnóstico,
son los imagenológicos, con la angiografía pulmonar a
la cabeza como prueba de oro.
Por el carácter invasivo de la angiografía, las
complicaciones que acarrea y la mortalidad con una
tasa cercana a 0,5%, se han utilizado otras pruebas
como tomografía axial computadorizada helicoidal con
medio de contraste, angiografía por resonancia
magnética y gammagrafía pulmonar, pero hasta ahora
no han logrado superar su sensibilidad y especificidad.
La que más se ha utilizado por la amplia disponibilidad
en los diferentes hospitales es la tomografía helicoidal,
cuya sensibilidad para la detección de émbolos en las
diferentes ramificaciones de la circulación pulmonar
alcanza 90%. Aunque la sensibilidad es alta, hay que
tener en cuenta que el uso de medios de contraste trae
complicaciones tan severas como la falla renal.
La resonancia magnética, a pesar que utiliza medios
de contraste menos tóxicos y no expone al paciente a
radiación, no se dispone de ella en todos los centros
médicos. Además, es de suma importancia que
durante el examen el paciente esté en condiciones de
mantener la respiración por un periodo corto de
tiempo, pues de lo contrario, la técnica y la calidad de
la imagen no van a permitir un diagnóstico acertado.
Por esta última razón se ha planteado la hipótesis
sobre los beneficios que puede ofrecer resonancia
magnética en tiempo real, en la que se hace una
secuencia de reconstrucción con una proyección que
compensa el movimiento a través de una escanografía
radial (radial k- space scanning).
En un estudio publicado en febrero de 2003 en
American Journal of Respiratory and Critical Care
Medicine, el doctor Patrick Haage, del Departamento
de Radiología Diagnóstica de la Universidad de
Tecnología en Aachen, Alemania y colaboradores,
evalúan la técnica de resonancia magnética en tiempo
20
real en modelos animales para el diagnóstico de
tromboembolismo pulmonar y la comparan con otros
métodos, ya mencionados, que se han utilizado con el
mismo objetivo.
Los autores estudiaron 9 cerdos en quienes se había
inducido un tromboembolismo pulmonar de forma
artificial y que se encontraban bajo anestesia general e
intubación orotraqueal con un ventilador que
controlaba la respiración. A todos los animales se les
practicó una tomografía axial computadorizada
helicoidal con medio de contraste, angiografía por
resonancia magnética, resonancia magnética con
secuencia en tiempo real y los hallazgos fueron
comparados con los obtenidos con la prueba de oro.
Cada prueba fue evaluada en 2 oportunidades por 2
radiólogos diferentes.
Encontraron que todos los territorios vasculares
comprometidos por un émbolo fueron detectados por
medio de angiografía pulmonar; 51,2% se localizaron
en el lado derecho y 48,8% en el izquierdo. De los 43
émbolos que alcanzaron la circulación pulmonar
37,2% fueron encontrados en arterias lobares; el resto
fueron hallados en arterias segmentarias.
La sensibilidad de las imágenes por tomografía axial
computadorizada helicoidal y de la angiografía por
resonancia magnética fue 72,1% y 79,1%
respectivamente para el radiólogo #1 con una mediana
de 71% y 69,8% y 81,4% para el radiólogo #2, con
una mediana de 80,3%. El valor análogo para las
imágenes de resonancia magnética en tiempo real fue
97,7% para ambos radiólogos, lo que significa que
todos los émbolos en la circulación pulmonar a
excepción de 1 en arterias segmentarias en el lado
izquierdo fueron detectados. El valor predictivo
positivo para ambos fue 100%, es decir, no hubo falsos
positivos (figura).
Hay que tener en cuenta que los resultados no
pueden ser extrapolados y aplicados directamente en
la práctica clínica, pues estos fueron obtenidos a partir
de modelos animales, cuya anatomía pulmonar difiere
www.iladiba.com
VIOXX®†
INFORMACION ABREVIADA DEL PRODUCTO (APC-VOX-MF042001): Ingrediente activo: rofecoxib. VIOXX 12.5 mg, cajas de 7 ,
Registro Sanitario INVIMA M-012625, VIOXX 25 mg, cajas de 7 y 14
tabletas, Registro INVIMA M-012695, VIOXX 50 mg, Cajas de 4
tabletas, INVIMA 2002M-0001893. INDICACIONES: Tratamiento
agudo y crónico de los signos y síntomas de osteoartritis. Tratamiento
agudo y crónico de los signos y síntomas de artritis reumatoidea. Alivio
del dolor y como consecuencia de su uso, tratamiento de la
dismenorrea primaria.
de la de humanos; los vasos
sanguíneos en la circulación
pulmonar de los cerdos tienen un
tamaño y diámetro diferentes y
cuentan con una gran tronco
arterial pulmonar del que se
desprenden numerosas arterias de
pequeño calibre; la circulación
pulmonar en humanos es diferente
y en ella se encuentra un árbol
vascular de configuración
dicotómica.
Además los émbolos fueron
preparados a partir de un material
sintético, metil metacrilato.
En conclusión, según los
hallazgos del estudio experimental,
la resonancia magnética en tiempo
real es comparable con angiografía
pulmonar, mucho más sensible que
tomografía axial computadorizada
helicoidal y angiografía por
resonancia magnética para el
diagnóstico de tromboembolismo
pulmonar.
La prueba de oro hasta hoy,
angiografía pulmonar, con una
sensibilidad y especificidad entre
95% y 100%, presenta como
ventaja adicional la posibilidad de
iniciar tratamiento una vez hecho
el diagnóstico, con fibrinolíticos
inyectados por el catéter ya
posicionado en la arteria pulmonar.
A pesar de ofrecer ventajas
presenta complicaciones y hasta
riesgo de muerte; se calcula que
cerca de 20% de los pacientes se
rehusan al procedimiento por su
invasividad o por los efectos que
acarrea. Por lo último, en muchos
centros hospitalarios se ha venido
remplazando con otros métodos
también considerados buenas
alternativas diagnósticas: la
tomografía helicoidal, con mayor
disponibilidad que la angiografía
por resonancia magnética, aunque
la última con menos efectos tóxicos
y mayor sensibilidad partiendo de
una buena calidad de la imagen.
Por último, la resonancia en
tiempo real aporta nuevas
herramientas en el diagnóstico de
tromboembolismo, pues elimina el
movimiento como factor de error,
dejando de ser un limitante para
obtener una imagen de
inmejorable calidad. Lo último, de
especial importancia en pacientes
disneicos, un síntoma
predominante en pacientes con
tromboembolismo pulmonar, que
presentan dificultad en mantener la
respiración así sea por periodos
cortos de tiempo. Además, la
sensibilidad es comparable con la
de la prueba de oro.
Referencia:
American Journal of
Respiratory and Critical
Care Medicine
167: 729-734, 2003
DOSIFICACION: Osteoartritis: 12.5 mg una vez al día. Si es necesario,
aumentar a 25 mg una vez al día. Dosis diaria máxima recomendada:
25 mg. Artritis reumatoidea: La dosis recomendada es de 25 mg una
vez al día (esta es la dosis máxima). Alivio del dolor y como
consecuencia de su uso, tratamiento de la dismenorrea: 50 mg una
vez al día. Después 25 a 50 mg una vez al día. Dosis diaria máxima
recomendada: 50 mg. En pacientes con insuficiencia hepática
moderada (7-9 en la escala de Child-Pugh) no exceder una dosis
crónica de 25 mg/día. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad.
PRECAUCIONES: No se recomienda el tratamiento con VIOXX en
pacientes con enfermedad renal avanzada. Bajo condiciones de
perfusión renal comprometida, la administración de VIOXX puede
afectar la función renal. Los pacientes a mayor riesgo de este tipo de
respuesta son aquellos con una condición preexistente de función
renal significativamente disminuida, insuficiencia cardíaca
descompensada, o cirrosis. Debe tenerse precaución al iniciar
tratamiento con VIOXX en pacientes con deshidratación considerable.
Se ha observado retención de líquidos, edema e hipertensión en
algunos pacientes tomando VIOXX. Estos efectos parecen estar
relacionados con la dosis y se observan con frecuencia aumentada
con el uso crónico de VIOXX en dosis diarias superiores a 25 mg. La
posibilidad de retención de fluidos, edema o hipertensión debe
tomarse en consideración cuando se use VIOXX en pacientes con
edema pre-existente, hipertensión o insuficiencia cardíaca y se debe
iniciar VIOXX con la dosis más baja recomendada en estos pacientes.
VIOXX no es un sustituto de la aspirina en la profilaxis cardiovascular
debido a su falta de efecto sobre las plaquetas.
Aunque el riesgo de perforaciones del TGI superior, ulceras o
sangrado (PUSs) es menor en pacientes tratados con VIOXX que en
pacientes tratados con inhibidores inespecíficos de la ciclooxigenasa,
los médicos deben estar atentos a que pacientes individuales pueden
desarrollar PUSs independientemente del tratamiento, pacientes con
historia de PUS y pacientes mayores de 65 años parecen estar a
mayor riesgo de presentar PUS. Elevaciones de TSGP o TSGO
(aproximadamente tres o más veces el límite superior normal) han
sido reportadas en aproximadamente 1% de los pacientes en estudios
clínicos con VIOXX. Si un paciente tiene signos y/o síntomas que
sugieran disfunción hepática, o si ha tenido pruebas anormales de
función hepática, debería ser evaluado para ver si persistentemente
tiene pruebas hepáticas anormales. Si se detecta la persistencia de
pruebas hepáticas anormales (tres veces por encima del límite
superior normal), VIOXX deberá ser discontinuado. VIOXX debe ser
utilizado con precaución en pacientes que hayan experimentado
previamente ataques agudos de asma, urticaria o rinitis que hayan
sido precipitados por salicilados o por inhibidores inespecíficos de la
ciclooxigenasa. Ya que la fisiopatología de estas reacciones es
desconocida, los médicos deberán sopesar los beneficios potenciales
de prescribir VIOXX versus los riesgos potenciales. VIOXX puede
enmascarar fiebre, la cual es un signo de infección. El médico debe
estar enterado de esto cuando use VIOXX en pacientes tratados por
infección. EMBARAZO: Evitar usar VIOXX en los últimos meses del
embarazo. Sólo utilizar en los dos primeros trimestres del embarazo si
los beneficios potenciales sobrepasan los riesgos potenciales para el
feto. LACTANCIA: Descontinuar la lactancia o descontinuar el
medicamento. EFECTOS COLATERALES: En ≥2% de pacientes
tratados con VIOXX y a una incidencia mayor que con en pacientes
con placebo: edema de extremidades inferiores, hipertensión, pirosis,
dispepsia, molestia epigástrica, náusea, diarrea, mareo, cefalea.
Raramente, úlceras orales. Post-mercadeo: Hipersensibilidad,
sarpullido, urticaria, vasculitis, insuficiencia cardíaca congestiva,
hepatitis, ictericia, vómitos, trombocitopenia, ansiedad, meningitis,
aséptica, confusión, disminución en la agudeza mental, somnolencia,
alucinaciones, hiperestesia/paraestesia, alopecia, reacciones
dermatológicas severas incluyendo el Síndrome de Stevens-Johnson,
hipercalemia, nefritis intersticial, insuficiencia renal. INTERACCIONES:
Warfarina (o medicamentos similares): monitorizar los valores INR
cuando se inicia o cambia la terapia con VIOXX. Teofilina: monitorizar
adecuadamente las concentraciones plasmáticas de teofilina cuando
se inicia o se cambia la dosificación de VIOXX. Rifampicina: usar las
dosis más altas recomendadas de VIOXX. Metotrexato: VIOXX no
afectó las concentraciones plasmáticas de metotrexato en pacientes
recibiendo dosis únicas semanales de 7.5 a 20 mg para artritis
reumatoidea. Inhibidor de la ECA: puede ocurrir una pequeña
atenuación del efecto antihipertensivo. Potencialmente pueden existir
interacciones con otros medicamentos metabolizados por la enzima
CYP1A2 (por ejemplo amitriptilina, tacrina, y zileuton). Ha habido
reportes de elevación en los niveles plasmáticos de litio. VIOXX puede
ser usado con bajas dosis de aspirina. En estado de equilibrio, 50 mg
de VIOXX una vez al día no tuvo efecto sobre la actividad
antiplaquetaria de dosis bajas (81 mg una vez al día) de aspirina.
VIOXX no es un substituto de aspirina para la profilaxis cardiovascular,
porque no tiene efectos plaquetarios. Sin efectos clínicamente
importantes con: prednisona/prednisolona, anticonceptivos orales,
(etinil estradiol / noretindrona 35/1), o digoxina, antiácidos, cimetidina y
ketoconazol.